relato de caso clínico contenção emergencial após...

RISSO VA; PROPOKOWISCH I; DUARTE MT; GUARÉ RO; FILHO MSH; MEDEIROS JMF

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Contenção emergencial após traumatismo dental com fratura óssea em bloco: uso de microparafusos

Dental trauma emergency with block bone fracture: contention using micro screws

Relato de caso clínico

Recebido em: Jun/2013Aprovado em: Dez/2013

Vladimir Aparecido RissoMestre - Professor responsável pela disciplina de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade São Francisco e doutorando pelo programa de pós-graduação da Unicsul

Igor PropokowischDoutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo, professor doutor da disciplina de Endodontia do Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp) e professor do programa de pós-graduação em Odontologia da Unicsul

Maurício Teixeira DuarteDoutor em Odontologia pela Unicsul, professor da disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Unicsul

Renata de Oliveira GuaréDoutora em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Unicsul e professora do programa de pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Unicsul

Miguel Simão Haddad FilhoMestre em Endodontia pela USP e professor assistente da disciplina de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade São Francisco e doutorando pelo programa de pós-graduação da Unicsul

João Marcelo Ferreira de MedeirosDoutor - Professor assistente nível III do departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté e professor do programa de pós-graduação da Universidade de Taubaté

Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente e enviado à Revista

Autor para correspondência:Vladimir Aparecido RissoRua Mário Borim, 500 - 8.o Andar, sala 84 Chácara Urbana – Jundiaí - SP 13.209-030 [email protected]

RESUMOTraumas dentários envolvem dentes anteriores, influenciando função e estética de crian-

ças e adultos jovens de diversas idades em diferentes especialidades odontológicas. Os dentes mais frequentemente envolvidos são incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores e incisivos centrais inferiores. A proposta deste trabalho foi apresentar caso clínico de trauma-tismo envolvendo fratura óssea em bloco. Após acidente o paciente foi atendido e ao exame clínico constatou-se fratura em bloco dos elementos dentais 42, 41, 31, 32 e avulsão do 33 com tecido gengival e mucoso dilacerados. Radiograficamente observou-se fratura horizontal do osso mandibular, avulsão dos dentes de seus alvéolos em bloco e diversos fragmentos ósseos. Seguiu-se cirurgia imediata, valendo-se de contenção emergencial com microparafuso e após 7 dias removeu-se a sutura. Realizou-se acompanhamento em 14, 21 e 28 dias e após 3 meses foi realizado tratamento endodôntico dos dentes 31, 32, 41 e 42. Os procedimentos realizados alcançaram êxito após a realização dos atendimentos.

Descritores: fraturas dos dentes; traumatismo múltiplo; fraturas mandibulares; ferimentos e lesões

ABSTRACTDental traumas involve anterior teeth, affecting both function and aesthetics of children

and young adults of different ages in different dental specialties. The teeth most frequently involved are the maxillary central incisors, lateral incisors and mandibular central incisors. The aim of this work is to present a clinical case of injury involving bone block fracture. After the accident, the patient underwent clinical examination, which revealed block fracture of dental elements 42, 41, 31, 32 and avulsion of 33 with laceration of the gingival and mucosal tissue. Radiographic results revealed horizontal fracture of the jawbone, tooth avulsion of its wells in the block and several bone fragments. Patient underwent immediate surgery using emergency containment with micro-screws, and suture was removed seven days after. Monitoring was performed at 14, 21 and 28 days and endodontic treatment of teeth 31, 32, 41 and 42 was performed 3 months after. All procedures were successful.

Descriptors: tooth fractures; multiple trauma; mandibular fractures wounds and injuries

RELEVÂNCIA CLÍNICAPossibilitar a resolução de casos de traumatismo dentário valendo-se de diagnóstico bem

elaborado, contenção como auxiliar da terapêutica cirúrgica preservando os dentes além de assegurar bom prognóstico do caso.

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Endodontia

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INTRODUÇÃOOs traumatismos dentais envolvem situações de urgência

e emergência odontológica que impõem ao profissional um atendimento rápido e eficiente. Apesar do pronto atendimento, na maioria das vezes é necessário acompanhar o paciente por um longo período.

Os traumas dentários, normalmente envolvem os dentes ante-riores, influenciando a função e a estética do indivíduo, abrangendo as diversas especialidades odontológicas, acometendo crianças e adultos jovens entre diversas faixas etárias1,2,3,4 com maior preva-lência (2 a 3 vezes) no gênero masculino. Os elementos dentários mais frequentemente envolvidos são os incisivos centrais superiores (mais de 60% dos casos), seguidos pelos incisivos laterais superio-res e incisivos centrais inferiores.5 Nos jovens, as causas principais são acidentes automobilísticos, jogos e esportes em geral, além de agressões. Nos adultos os traumatismos ocorrem mais comumente devido ao envolvimento em acidentes de trânsito ou por violência interpessoal, brigas, brincadeiras, jogos e pancadas. Devido às diver-sidades de apresentação e complicações observadas nos traumatis-mos dentários, o Cirurgião-Dentista, na maioria das vezes, assume toda a responsabilidade técnica conduzindo todos os procedimen-tos envolvendo as diversas áreas das especialidades odontológicas e a necessidade e o tipo de contenção a serem utilizados.6,7,8,9

Na luxação extrusiva, o dente é deslocado parcial e axialmente para fora do alvéolo, com maior mobilidade que os adjacentes, ocorrendo, normalmente, sangramento do sulco gengival.10 É in-dicada a reposição do dente estruído, com contenção semirrígida por 2 a 3 semanas.

A contenção, seja ela rígida semirrígida, com ou sem parafu-sos nos casos de fraturas ósseas é um recurso que na maioria das vezes é utilizada. Objetivo do presente estudo é descrever o uso de contenção emergencial em clinica odontologia após traumatismo envolvendo tecido ósseo.

CASO CLÍNICOUm paciente de 24 anos de idade, gênero masculino, de cor

branca apresentou-se relatando ter sofrido acidente automobilís-tico há dois dias o qual foi atendido em pronto-socorro da ci-dade onde foi avaliado seu estado geral. Somente após 48 horas procurou assistência na clínica odontológica da Universidade São Francisco em Bragança Paulista. No referido acidente o paciente sentava-se no banco dianteiro do veículo como passageiro, sem cinto de segurança e, após a colisão, foi de encontro ao painel do veículo sofrendo trauma na região anterior da mandíbula.

Ao exame clínico observou-se fratura em bloco envolvendo os dentes 42, 41, 31, 32 e avulsão do 33 com tecido gengival e mu-coso dilacerados (Figura 1). Durante a palpação feita suavemente, referiu intensa sintomatologia dolorosa, mobilidade acentuada e perda total da função mastigatória, pelo nítido e acentuado des-vio da linha de oclusão e da linha mediana. Entretanto o retalho lingual apresentava-se preservado.

Ao exame radiográfico constatou-se fratura horizontal do osso mandibular, com avulsão dos dentes de seus respectivos alvéolos em bloco e diversos fragmentos ósseos. (Figura 2). Optou-se por

intervenção cirúrgica imediata, uma vez que neste bloco ósseo, poderia ocorrer processo de necrose com perda de toda região an-terior mandibular.

Após realizar antissepsia do paciente intra e extraoral com Di-gluconato de Clorexidina 0,12% (Perio Therapy, Bitufo Montagem e Comércio de Escovas Ltda, lote: 045052, validade: 27/01/2013) foi realizada anestesia troncular de bloqueio dos nervos mandibula-res, alveolar inferior, lingual e bucal, com complemento infiltrati-vo em região anterior com Lidostesin 3% (cloridrato de lidocaína a 30mg/ml e com Lenitartarato de norepinefrina 0,04mg/ml – DLA Pharmaceutical LTDA, Catanduva-SP, Brasil. lote 591362D, validade 21/05/2013) valendo-se de agulha gengival descartável curta calibre 30G marca Injex (Injex Industrias Cirúrgicas LTDA/Ourinhos-SP, Bra-sil, lote 132, validade 04/2017). Foi feita incisão em sulco vestibular (Figura 3), deslocado retalho total (Figura 4), com cuidado para não dilacerar, nem romper a região lingual (Figura 5), pois grande parte da nutrição do bloco ósseo viria desta região. Após a realização do debridamento e limpeza dos tecidos necróticos, foi reduzida a fratu-ra, e acomodação dos dentes em seus respectivos alvéolos, recons-trução e encaixe de fragmentos ósseos (Figura 6).

Um ponto importante a destacar é que o bloco não ficaria es-tabilizado somente com sutura. Naquele momento optou-se pela colocação de dois parafusos para fixação de enxertos ósseos em região vestibular (Figura 7), mais inferior que os ápices dos dentes, para que apresentassem a função de contenção do bloco através de amarrilha com fio de nylon 5.0 (Monofilamento Preto ClasseII/Shalon Fios Cirúrgicos São Luis de Montes Belos-GO, Brasil, lote: 30, validade: 04/2014) onde o mesmo foi trançado entre dentes e parafusos de enxerto, imobilizando todo o bloco. Optou-se pelo fio de nylon, pois sua retirada no pós-operatório seria mais fácil e teria menor acúmulo de biofilme (Figura 8).

Como conduta pós-operatória, prescreveu-se antibiótico a base de Amoxicilina 500mg (Medley Indústria Farmacêutica Ltda/Campinas-SP, Brasil, lote: 12030060, validade: 01/2014) com do-sagem de uma cápsula de 8 em 8 horas durante 14 dias, Nime-sulida 100mg Nisulid (Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A/São Paulo-SP, Brasil, lote: 1112635, validade: 11/2014 ), um compri-mido de 12 em 12 horas durante 5 dias e Paracetamol 750mg (Eurofarma/São Paulo-SP, Brasil, lote: 199381, validade: 10/2012), um comprimido de 6 em 6 horas em caso de dor e bochechos com solução de Digluconato de Clorexidina a 0,12% após as refeições, até a remoção das suturas (Figura 9).

Após sete dias removeu-se a sutura, clinicamente o pós-ope-ratório estava satisfatório e realizou-se exame radiográfico (Figura 10). Foi realizado pós-operatório de 14, 21 e 28 dias. Após 3 meses foi encaminhado para tratamento endodôntico (Figura 11).

Um isolamento absoluto especial para este caso, rigorosamen-te colocado, envolveu todos os dentes, obedecendo aos princípios fundamentais para a sua correta adaptação, evitando-se assim, todas as formas de entrada de saliva no campo operatório.11,12

O acesso à câmara pulpar feito por palatino dos dentes 31, 32, 41 e 42, simultaneamente, complementado com o esvazia-mento da câmara pulpar e penetração desinfetante permitindo a tomada da odontometria com a escolha do primeiro instrumento




endodôntico. Nesse caso em que o tecido pulpar não havia ainda sucumbido à ação da necrose pulpar, pode-se removê-los integral-mente em único bloco após o corte cirúrgico no comprimento de trabalho no terço apical de cada dente. Seguindo essa abordagem endodôntica institui-se o protocolo do Preparo Químico-Cirúrgico utilizando o sistema rotatório ProTaper.11

Na sequência medicação intracanal a base de Hidróxido de Cálcio P.A. 500mg (Art Pharma Farmácia de Manipulação/Jundiaí--SP, Brasil, lote: manipulação, validade: 27/09/2012) por um longo período, até a consolidação da fratura e remoção da contenção realizando trocas de curativo conforme preconiza Andreasen.7

Levando em conta os aspectos químicos e biológicos, a con-clusão da terapia endodôntica, na realidade, com a obturação dos canais radiculares, foi instituída após o restabelecimento completo da função mastigatória dos dentes.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃOO tratamento das fraturas dentoalveolares dependendo do

tipo de traumatismo e de sua severidade, inclui reimplantes den-tários, sutura dos tecidos moles, reposicionamento do dente ou fragmento ósseo.13 Para o sucesso desta reposição há necessidade de uma contenção por um período de tempo e com estabilidade. Neste trabalho há a apresentação de contenção, com sucesso, uti-lizando microparafusos, pela dificuldade da estabilização do caso.

A primeira visita do paciente ao consultório após o trauma deve estar focada na aparatologia de sustentação dos dentes Sheroan.14 Já a segunda visita, recomendada por Trope15 e Wong16 entre 7 e 10 dias após a visita de urgência deve estar focada na prevenção ou na eliminação do potencial irritante do canal radi-cular. Trope15 e Flores17 indicam a contenção semirrígida, nesses casos. A necessidade de contenção foi apontada pela maioria dos profissionais. No presente caso houve demora (48 horas) no pron-to atendimento. Este fator por si só quase inviabilizou a redução da fratura e comprometeu a irrigação sanguínea. Entretanto, o uso do microparafuso associado ao fio de nylon possibilitou esta estabilidade, complementando toda a contenção dentária com re-sina e fio ortodôntico.

O uso da contenção semirrígida permite que dentes traumati-zados tenham alguma mobilidade, associando função à mastiga-ção à neoformação de vasos sanguíneos e de fibras.

Reconhece-se o deslocamento parcial do elemento dentário do alvéolo como extrusão dentária Andreasen7 quando se observa radiograficamente, imagem sugestiva de aumento do espaço pe-riodontal. Nestes casos, o dente deve ser cuidadosamente reposi-cionado, usando-se, para isso, pressão axial digital sobre o bordo incisal. A anestesia local em geral é necessária. A radiografia deve ser tomada com o intuito de verificar o posicionamento dentário. Quando o dente estiver reposicionado, verificam-se a oclusão e a necessidade do seu ajuste. Uma contenção semirrígida deve ser feita por um período de 30 dias, Flores17 e removida, caso não haja indícios de alterações clínica e radiográfica. Cuidados relaciona-dos à dieta (deve ser pastosa), ao teste de vitalidade e ao repouso mastigatório, bem como um acompanhamento clínico e radiográ-fico (após 2 e 4 semanas, 8 semanas, um ano e cinco anos) estão

FIGURA 1Deslocamento e o desnível dos quatro incisivos inferiores

FIGURA 2Exame radiográfico periapical mostrando extrusão dentária

FIGURA 3Incisão


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Endodontia

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FIGURA 4Deslocando o retalho

FIGURA 5Manutenção da região óssea lingual

FIGURA 6Acomodação dos dentes, reconstrução e encaixe de fragmentos ósseos

FIGURA 7Colocação de dois parafusos para fixação de enxertos ósseos na região vestibular

FIGURA 8Amarrilha com fio de nylon trançando dentes e parafusos de enxerto

FIGURA 9Pós-operatório e remoção das suturas




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FIGURA 10Exame radiográfico

FIGURA 11Tratamento endodôntico após 3 meses

inseridos nos protocolos de atendimento. Sinais de necrose pulpar podem ser constatados através de respostas negativas do teste de sensibilidade, por descoloração da coroa e rarefação óssea apical, indicando a necessidade de tratamento endodôntico. Neste caso específico o paciente nos procurou após dois dias do acidente, au-mentando a preocupação e necessidade de curetagem óssea após acesso cirúrgico da fratura para remoção de coágulos e tecidos necróticos envolvidos na ferida. Após a reposição verificou-se que houve ajuste entre as peças ósseas, no entanto para mantê-las em posição e a ausência de outros meios de contenção é que se fez

opção pelo microparafuso e fio de nylon.Com relação à escolha do hidróxido de cálcio como medicação

intracanal por ser uma base forte o que promove liberação de íons cálcio e hidroxila determinando uma alcalinidade na área de ação in-vertendo o pH do meio, agindo como cicatrizante e antibacteriano.

Os procedimentos realizados no paciente neste caso em parti-cular alcançaram êxito após a realização dos atendimentos subse-quentes nas diversas especialidades. Graças às diversidades de apre-sentação e complicações nos traumatismos dentários, é o cirurgião dentista responsável tecnicamente por todos os procedimentos en-volvendo as diversas áreas das especialidades odontológicas inclusi-ve a necessidade da escolha correta do tipo de contenção.

APLICAÇÃO CLÍNICAOs especialistas em endodontia devem empregar soluções

para conservar os dentes portadores de traumatismos em função da adequação e da relação reimplante e tratamento endodôntico com ações previsíveis de manutenção e conservação dos dentes envolvidos no acidente.


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