relato de caso lean iov 2009

1

Mentalidade Enxuta no IOV / HRVP:Projetos da Certificação Yellow & Green Belt

Equipes Lean IOV / HRVPCarlos Frederico Pinto

2

Contexto IOV – HRVP 2009• A busca pela qualidade sempre foi uma das principais

forças do IOV• IOV é responsável pelo Serviço de Oncologia do HRVP

desde o início de suas atividades• Em 2007 o IOV obteve o

Certificado de Acreditação Plena pela ONA.• Em 2009 o HRVP obteve

Certificado de Acreditação pela ONA.• Em 2009 os Serviços de SJC e HRVP conquistaram o

Certificado de Acreditado com Excelência pela ONA.• Quais seriam os próximos passos?

3

Novos caminhos para a gestão da saúde• Como garantir que a qualidade de um processo

“bem” executado é Qualidade?• Qual o custo da Qualidade?• Como garantir que um “processo de melhoria” é

efetivamente “melhoria” e efetivamente “contínuo”, ou é somente mais uma variação no mesmo tema ?

São “10 anos de experiência” ou 1 ano repetido 9 vezes ?

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Qual o custo da qualidade?Compro fusca....

Requisitos de qualidade:• Itens de segurança obrigatórios Ok• Documentação Ok• Motor revisado (abaixo de 60.000km) Ok• Todo original Ok• Sem avarias na lataria Ok

5

Qual é o custo da qualidade?Ano 2000, 40.000kmR$ 36.000,00

Ano 77, 50.000kmR$ 7.000,00

6

O Custo da Baixa Qualidade (CdBQ)

Entre outras, pode também“ser definido como uma

estimativa dos custos totais de processo e procedimentos

eficientes porém ineficazes”.Juran Institute

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Categorias do CdBQ na Saúde• Excesso de utilização• Subutilização • Erro de utilização• Outros

– Desperdícios administrativos– Atrasos– Deficiências nos serviços oferecidos

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Exemplo de Excesso de Uso

• Das 110 milhões de prescrições de antibióticos por ano nos EUA, 40% são consideradas desnecessárias (US$17 gastos com resfriado comum)

• Há um crescente número de organismos resistentes a antibióticos (que custam ~US$ 5 bi por ano

para tratar)

9

Exemplo de Subutilização

McGlynn, NEJM 2003

10

Exemplo de Subutilização

McGlynn, NEJM 2003

11

Exemplo de Uso Errado• O IOM estima que 44 a 98 mil mortes por ano

ocorram relacionadas a Erro Médico em pacientes internados nos EUA– 50% passíveis de prevenção– 7.000 apenas relacionados a erro de medicação– Custo estimado de $17 a $29 bilhões de

por ano (direto e indireto)• 2 milhões de pacientes sofrem de

infecções adquiridas no hospital, levando a quase 90 mil mortes por ano (1/2 passível de prevenção)– Custo estimado de $6 a $18 bilhões por ano

Porque pensar enxuto na saúde?

13



14



15

Definição de MENTALIDADE ENXUTA:

O PROCESSO EM QUE UMA

ORGANIZAÇÃO CONTINUAMENTE

ELIMINA O DESPERDÍCIO

E CRIA VALOR

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Framework para Criação de Valor:MAPA DO FLUXO DE VALOR

Identifica o valor(Mapa Estado Atual)

Proposta de valor(Mapa Estado Futuro)

Entrega de valor(Plano Fluxo de Valor)

BrainstormingGembaVOC

Escopo

A35W2H

FluxogramasDiagrama de

afinidadesGembaKaizens

Nivelamento

5 porquêsSpaguettiHishigawa

Histogramas

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EVOLUÇÃO DO LEAN1980 1990 2000 2010

Manufatura

Serviços

Engenharia e Design de Produtos

ENTERPRISE

Do TPS ao LEAN em todas as Organizações

LEAN em ServiçosLEAN na Saúde

LEAN Design

Cadeia LEAN (Valor Máx)

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Jornada Lean no IOV - HRVP• 2007

Primeiros passos, contato: IHI durante processo de certificação ONA...

• 2008Primeiros MVF

• 2009Em busca da disseminação da culturaCertificação Interna White,

Yellow & Green Belts• 2010

Em busca da Sustentabilidade ...... Desdobramento da política

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Certificação Interna Y&G Belts

• Curso com 60+ horas de capacitação em ferramentas de gestão enxuta

• Projetos de conclusão com MVF + ROI– Equipe Gemba Infusão de QT– Equipe Shogun Guia de Tratamento– Equipe Poupatempo Faturamento– Equipe Xablau Triagem Enxuta

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Mapa de Fluxo de Valor 1: Infusão de Quimioterápicos HRVP

Equipe Gemba: • Evelin Marotta*,• Sheila Viana e • Fernanda Paim, • Camila Moraes, • Stela Maris

* lider da equipe

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Nivelamento da Agenda de Quimioterapia

Redução do Tempo de Ciclo (redução O/T)

Quais são as principais “entregas” do projeto?

•Indicadores;•Checagem do plano de Ação;•Reuniões de Follow – up;•Novo Mapa de Fluxo de Valor.

Como saberemos que esse projeto é um sucesso?

Paciente / Enfermagem / Farmácia / Liberação de Guias / Médico

Quem se beneficiará?

Pacientes (97% SUS) / ClienteQuem vai usar o produto?

Infusão de Quimioterápicos da EnfermagemQue produtos ou serviços esse projeto entregará?

ESCOPO DO PROJETO

Infusão de Quimioterápicos da EnfermagemNivelamento da Agenda de quimioterapiaNivelamento da Agenda de Quimioterapia no HRVP

Escopo

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PROJETO: Mapa de Fluxo de Valor da Infusão de Quimioterápicos da Enfermagem

AGENDA DE QUIMIOTERAPIA (97% SUS)• Outubro de 2007: 454 prescrições;• Outubro de 2009: 753 prescrições;

AUMENTO DE 60 %

ESPAÇO FÍSICOTaxa de ocupação das cadeiras : 88%Tempo de espera: 2 horas e 40 minutos

ENFERMEIRAS (Supervisão) : 2 (Total=3)ENFERMAGEM (Infusão) : 5 (Total = 6)

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Mapa de Fluxo de Valor do Estado Atual da Infusão de Quimioterápicos

24

Mapa de Fluxo de Valor do Estado Atual da Infusão de Quimioterápicos

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Diagrama de Causa e Efeito

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HistogramaQuantidade de Procedimentos realizados por períodos.

Figura 2: Nivelamento da Agenda Manha: 60%Tarde: 40%

Figura 1: Agenda Atual Manhã: 90%Tarde: 10%

MA NHA TA RDE0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

QUANTIDADE DE PROCEDIMENTOS POR PERÍODO

Coluna B

MANHA TARDE0

200

400

600

800

1000

1200

QUANTIDADE PROCEDIMENTOS POR PERÍODO

Coluna B

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Diagrama SpaghettiMovimentação da enfermeira para avaliar na recepção paciente para

sessão de quimioterapia.

Figura 1: 10 idas até a recepção Figura 2: 5 idas até a recepçãoRedução:50% do movimento

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Diagrama de Afinidade

29

Mapa de Fluxo de Valor do Estado Futuro Infusão de quimioterápicos

30

Mapa de Fluxo de Valor do Estado Futuro Infusão de quimioterápicos

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Soluções de curto e longo prazo

1 Evento

23

4 5

32

ROI EstimadosEstado Atual

Estado Futuro

Ganho emminutos

Benefício

Lead Time 1223 min 959 min -264 min 22%

Tempo de Valor Agregado 770 min 770 min 0 0%

Tempo de Oportunidade 453 min 189 min -264 min 58%

Tempo Ciclo Enfermeira 22 min 22 min 41%

TAKT Enfermeira 13 22 min OK < WIP

• Redução de WIP por ciclo = 9 minutos• Ciclos (processos) turno = 75 prescrições

– 9 X 74 = 666 min/60 min = 11 horas – Custo hora trabalhada = R$ 35,00– Desperdício ao dia = R$ 385,00– Desperdício ao mês = R$ 8.085,00– ROI Disponível 1º ano = R$ 97.020,00

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16. A3

34

Mapa do Fluxo de Valor 2:Guias de Tratamento

Equipe Shogun:• Melissa Shizue

Taciro de Freitas• Carlos Augusto

Simões Lopes*• José Antônio Filho• Elizangela Eugênio• Daniela Franco

Meneghetti Palma

* lider da equipe

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ESCOPO DO PROJETOQue produtos ou serviços esse projeto entregará?

Atendimento ágil e satisfatório dos clientes (pacientes) e recebimento ágil dos serviços prestados.

Quem vai usar o produto?

Setores:

Faturamento, Guias, Recepção, Triagem e Paciente.

Quem se beneficiará? Setores Guias e Faturamento.

O Cliente / Paciente.Como saberemos que esse projeto é um sucesso?

Após aprovação, implantação e auditoria do Mapa do Estado Futuro.

Quais são as principais “entregas”do projeto?

• Maior Agilidade no atendimento ao clientes com redução do L/T da emissão de guias e

• Fluxo de caixa antecipado com redução dos atrasos nas entregas de guias

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Mapa do Estado Atual

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Análise dos problemas e soluçõesNão há no setor de guias um equipamento que atenda as

necessidades de envio para aprovação – Otimização do tempo do setor de Guias – Adquirindo uma multifuncional.A longo prazo – O setor de Guias além de receber equipamento adequado,

ganhará um local apropriado, otimizando o tempo. A junção da folha de sala com a guia está ocorrendo em setor que

não faz parte do processo de guias.A longo prazo – Melhora a qualidade de atendimento na Telefonia – Eliminando um

processo desnecessário.Quando há alteração no volume do medicamento e a guia já está

autorizada, perde-se a mesma e recomeça o processo de autorização – Diminuição do tempo do retorno financeiro.Problema inevitável, mas a implantação da curva A,B,C irá agilizar o

processoA saída do malote com as guias da Unimed não tem horário

definido.Agilidade no tempo do envio de guias.Padronização do horário do envio de malotes.

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Mapa do Estado Futuro 1ª Fase

39

Mapa do Estado Futuro 2ª Fase

40

Spaguetti Unimed

41

Spaguetti S/A e Bradesco

42

Spaguetti Policlin

43

1Ações Benefícios

2

3

4

Padronizar a saída do malote as 16.30hfluxo contínuo, agilizar o recebimento de parte das

guias.Instalar impressora multifuncional para o setor de guias

layout físico, redução da movimentação e do tempo do processo.

Transferir a operação de juntar as guias com as folhas de sala do setor da telefonia para o setor de guias

padronização e nivelamentoEliminar cadernos de protocolos

eliminar desperdício e repetição de processos.

Analisar custo do re-trabalho e custo financeiro no atraso do recebimento x custo do medicamento, conforme curva ABC –padronização e eliminação de desperdício.

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Benefícios

Convênio Unimed SJC UNIMED Interc SA e Bradesco

% % Estado Futuro

-50 20

19

45 m

-51

0

-34

-38

-6

Estado Atual

Estado Futuro

Estado Atual

Estado Futuro

Estado Atual

%

TEMPO DE CICLO TOTAL (horas)

199 132 131 64 87 -76

TEMPO DE OPORTUNIDADE (horas)

172 107 130 63’ 86 -77

TEMPO QUE AGREGA VALOR

27 h * 25 h * 46 m 46 m 45 m 0

* Os tempos relativos a criação de valor na UNIMED SJC sofrem distorção pois dependem de processamento externo pela própria UNIMED SJC (que leva pouco mais de 1 dia)

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Plano de açãoPLANOS DE AÇÃO: GRUPO SHOGUN

O QUÊ? POR QUÊ? ONDE? QUEM? COMO? QUANDO? QUANTO? STATUS

Não há no setor de guias um equipamento que atenda as necessidades para aprovação das guias

O colaborador perde tempo e o canal de comunicação não éeficaz

Setor de Guias

Colaborador de Guias

1-Propondo uma nova maneira de desenvolver a atividade, usando outra tecnologia; ou2-Alterando o lay-out físico; ou3-Propor informatização do sistema junto aos convênios

Aprovado pela Diretoria

1- R$ 700,002- se aprovado, fazer orçamento3- não tem valor

Aguardando

A junção da folha de sala com a guia estáocorrendo em setor que não faz parte do processo de guias

Atualmente quem faz esse trabalho é a telefonia, trata-se de um setor fora do processo

Telefonia Colaborador da

telefonia

1-Eliminando o setor da telefonia do processo e deixar essa responsabilidade para o setor de Guias;2-Eliminar do processo dois cadernos de protocolos;3-Diminuir o tempo de entrega de folha de sala, que implica no nivelamento do trabalho dentro de setor de enfermagem.


Nada de gasto e sim economia

Aguardando

Quando háalteração no volume do quimioterápico e a guia já estáautorizada, perde-se a mesma e recomeça o processo de autorização

Quando o paciente vem fazer a QT e o volume não bate com o que estáautorizado é necessário refazer o processo de autorização, gerando atraso no recebimento

Setor de Guias

Colaborador de Guias

1-Realizar uma reunião com a gerência ADM para análise e viabilidade de implementação desta ação;2-Analisar com a gerência ADM a implantação da curva ABC no processo;3-Analisar custo do retrabalho e custo financeiro do atraso do recebimento X custo do medicamento perante curva ABC.


Nada de custo Aguardando

A saída do malote com as guias da Unimed não possuem horário definido

Atualmente não há um horário definido para envio do malote àUnimed

Setor de Logística

Adelmo/ Márcia

1-Conversar com o setor de guias para definir um horário melhor para saída do malote;2-Definir um melhor horário com o setor da logística;3-Após definição e aprovação do novo horário, padronizar junto aos envolvidos.


Nada de custo Aguardando

46

A3 do projeto

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Benefício – ROICusto ROI

É possível eliminar 12 horas de desperdício em recursos humanos por mês

R$ 30,00 a hora + R$4.000,00

É possível antecipar em 30 dias uma receita aproximada de R$ 25.000,00

R$ 625,00

(Juros + IOF)+ R$ 7.500,00

Investimento em equipamentos

(papel e toner/tinta já são consumidos)

Impressora multifuncional

- R$ 450,00

ROI no primeiro ano + R$ 11.050,00

• Dentro do setor de enfermagem outras 67 horas de espera (WIP)no preenchimento e revisão das “folhas-de-sala” poderão ser eliminadas ...

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Mapa de Fluxo de Valor 3: Faturamento

Equipe Poupatempo• Adelmo da Costa Teixeira• Elisângela Keli Romano• Márcia A Oliveira

Ambrósio• Marcelo Falótico

Taborda*

* lider da equipe

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ESCOPO DO PROJETO

Que produtos ou serviços esse projeto entregará?

Melhoria no Processo de Cobrança


Setor de faturamento

Quem se beneficiará? Recepção, telefonia, enfermagem, faturamento


Se o projeto oferecer melhoria e/ou redução de custo/tempo para o cliente ( cliente interno da enfermagem – faturamento) ele será um sucesso !!!!

Quais são as principais “entregas”do projeto?

• Enfermagem entregará folha de sala eletrônica com redução significativa do trabalho manual

• Auditoria de enfermagem será executada no inicio do processo, com redução de retrabalho e atraso

50

MFV Atual

Lead Time = 23hTempo de Valor = 35 minTempo Oportunidade = 22,4 h

51

Análise dos problemas

• Folha de sala é redigitada no faturamento, retrabalho• Pessoal do faturamento não

entende o que digita• 4 setores fazem a mesma lista

de checagem • Recepção não consegue

entregar as guias para serem anexadas em tempo hábil (falta informação do quanto éimportante a agilidade neste procedimento)

• Checagem do processo não educa/melhora e • ocorre em hora inadequada• gera desperdício de trabalho• gera desperdício de material• gera atraso

• Preenchimento pela enfermagem gera estoque

• Folha de sala induz a erros• Sistema não foi planejado• Inclusão da telefonia no

processo é inadequada

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Possíveis soluções

SOLUÇÕES – Kaizens

Faturamento busca as guias e FS, puxando o processo e adiantando o preenchimento

Informatização da FS, evitando retrabalho do faturamento. Incluir dados adicionais na FS digital que já apareçam para o

faturamentoChecagem da enfermagem diária, pequenas quantidades,

antes do processo de faturamento.Treinamento para as enfermeiras no preenchimento da FS

Checagem do faturamento focada na correções pequenas inconsistências

1

2

3

4

5

53

MFV Futuro

54

Análise de Benefício - ROI

Estado Atual Estado Futuro BenefícoTempo de Valor 8,5 horas 5 horas - 40%

Lead Time 29 horas 9 horas - 68%

Tempo de Oportunidade

20 horas 4 horas - 80%

A redução do Tempo de Oportunidade consistebasicamente na eliminação do “WIP”

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Plano de ação# O QUE QUEM PORQUE COMO RESULTADO N D J F M A

1 Submeter áaprovação da DE

Marcia Autorizar Reunião Pegar aprovação 10

2 Fazer reunião com Gerente de Relacionamento

Marcia Cristina

Mudar o processo de protocolo

Reunião Executar o Point Kaizenda Telefonia

02

2 Fazer reunião com Gerentes envolvidos

Marcia Cristina

Autorizar Reunião Pegar aprovação e solicitar envolv. das equipes

05

3 Submeter ao setor de TI , Gerente de Processos

CristinaAdelmoMarceloElisangelaMárcia

Fazer a solicitação,apresentar o projeto, definir cronograma

Reunião Definição de cronograma e exposição do projeto

10

4 Fazer reunião com Gerente de Enfermagem

Marcia Cristina

Antecipar auditoria de enfermagem no processo

Executar o Point Kaizenda Auditoria de Enfermagem

30

5 Colocar para teste o projeto ,

Marcia CristinaGerProjeto

Fase de teste Impantando nos setores e treinando

Verificar possiveisajustes

30

6 Encerrar o projeto Grupo LeanDEGerentes

Celebrar uma nova conquista, melhoria .

Reunião Melhoria conquistada 30

56

Plano de controle / ajuste

Padronizações executadas: Faturamento puxa o processo de informação;

Sugestão de checklist de auditoria : pelo líder e será mensal;

Planeje uma revisão dos resultados para ajustes – se necessário : após 4 meses da implantação;

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Estimativa de redução de custosSetor Horas/mês $

Enfermagem 33,3 R$ 1.165,50

Faturamento 27,25 R$ 354,00

Telefonia 8,3 R$ 107,90

ROI 1º mês R$ 1.627,65

ROI no primeiro ano R$ 19.531,80

São processadas 500 folhas de sala ao mêsNão foram estimados os custos relativos aoprocessamento eletrônico de FSs, que envolve diversos outros benefícios

59

Mapa de Fluxo de Valor 4: Triagem Enxuta

Equipe Xablau• Leonídia Altoé• Cristiane

Bittencourt• Critiane Marcílio • Henrique Zanoni*

* lider da equipe

60

ESCOPO DO PROJETO

Que produtos ou serviços esse projeto entregará?

DISPONIBILIZAR MELHOR ACESSO A QUIMIOTERAPIA, PADRONIZAÇÃO E CONTROLE


CLIENTES INTERNOS E EXTERNOS

Quem se beneficiará? ENFERMAGEM, RECEPÇÃO, MÉDICOS, SETOR GUIAS E PACIENTES NA TRIAGEM


AUDITORIA POSTERIOR E AVALIAÇÃO DE SATISFAÇÃO DOS CLIENTES

REDUÇÃO DOS TEMPOS DE ESPERA

CRIAÇÃO DE UM FLUXO CONTÍNUOQuais são as principais “entregas”do projeto?

• NIVELAMENTO DOS PROCESSOS ADMINISTRATIVOS E TÉCNICOS NO SETOR DE TRIAGEM PARA O PROCESSO DE QUIMIOTERAPIA

• CONTROLE VISUAL PARA MELHOR ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS NA TRIAGEM

Certificação Lean do IOV - USO INTERNO - REPRODUÇÃO PROIBIDA

61

MAPEANDO O PROCESSO


62

MAPEANDO O PROCESSO...


63

Mapa do Estado Atual

Certificação Lean do IOVUSO INTERNO

REPRODUÇÃO PROIBIDA

64

Mapa de Fluxo do Estado Atual

TAKT = 10 minutos atendimento de 6 pacientes hora(somente 1 colaborador disponível o tempo todo)

SP

AG

UE

TTI

65

FERRAMENTAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

ANÁLISE DE DEMANDA EMOVIMENTAÇÃO


66

SPAGUETTI TRIAGEM ATUAL


67

Histograma de consultas

• Análise do volume de consultas por hora e tempo TAKT

• TAKT atual da triagem pós consulta = 10 min, ou

• Capacidade de atendimento de 6 pacientes/hora

SEXTA

0

2

4

6

8

10

128 HS

9 HS

10 HS

11 HS

12 HS

13 HS

14 HS

15 HS

QUINTA

2

4

6

8

10

0

8 HS

9 HS

10 HS

11 HS

12 HS

13 HS

14 HS

15 HS

16 HS

17 HS

QUARTA

2

4

6

8

10

8 HS

9 HS

10 HS

11 HS

12 HS

13 HS

14 HS

15 HS

16 HS0 17 HS

TAKT

TAKT

TAKT

68

MAPA DO ESTADO FUTURO

69

• AGREGAR INFORMAÇÕES

– Guia autorizada segue fluxo do paciente

– MOVIMENTAÇÃO / RETRABALHO

• MELHORAR A QUALIDADE DA INFORMAÇÃO

– Agregar informações para a triagem nas entregas pós-consulta (gera muita movimentação)

– Padronizar as entregas (check list, prescrição, TISS, receitas, relatórios)

MOVIMENTAÇÃO / RETRABALHO / PADRONIZAÇÃO

• NIVELAMENTO DAS PÓS CONSULTA

– Redução do TAKT após melhorar qualidade da informação

SOLUÇÕES PROPOSTAS1

2

3


70

SPAGUETTI TRIAGEM FUTURO


71

Evolução Clínica

TriagemSinais Vitais

dor/constipação

Pós-consultaprocedimentos

EVOLUÇÃO EGUIA UNIFICADAS

• Redução do consumo de uma folha de papel a cada 4 utilizadas

• Todas as informações associadas a consulta contidas num único documento !!!!

• Simulação da unificação TAKT = 5 minutos !!!

72

Benefício e ROI (Estado Futuro)• Redução do tempo de ciclo total

– Redução 50% do TAKT pós consulta com eliminação de movimento e retrabalho

– Redução do “WIP” pós consulta com nivelamento e fluxo contínuo para PACIENTES pós consulta

Tempo em minutos

Demanda por dia

Minutos por dia

TAKT Estado Atual

9 33 297TAKT Estado Futuro

5 33 165Redução do TAKT

44% 132

R$ 13.860,00ROI no primeiro ano

R$ 1.155,00Mês

R$ 55,00Por dia

R$ 25,00RH médio por hora

ANÁLISE ECONÔMICA


73

A3


74

Estimativa de ROI no Primeiro AnoYellow & Green Belt IOV

Equipe GembaInfusão de QT

R$ 97.020,00

Equipe ShogunGuia de Tratamento

R$ 11.050,00

Equipe PoupatempoFaturamento

R$ 19.530,00

Equipe XablauTriagem Enxuta

R$ 13.860,00

SUB TOTAL R$ 141.460,001000 Horas de capacitação (18 colaboradores)Custo balanceado da hora R$ 50,00 + R$ 450,00 impressora multifuncional

-R$ 50.450,00

ROI NO PRIMEIRO ANO R$ 91.010,00

75

2010 ????

• White Belts• Equipes LEAN• Sustentabilidade• Disseminar a cultura • Administração Visual• Desdobramento da estratégia

76

Qual a aparência de uma Organização Lean?

Necessidade

A mais alta qualidade Os custos mais baixosO lead-time mais curto

Menor perda

Desenvolvimento Lean de produtos

Envolvimento dosMembros das

Equipes

Parcerias comFornecedores

Manutenção Produtiva Total

Mapeamento doFluxo de Valor

Desdobramento daEstratégia

Gerenciamento Visual A3 - 5S

Trabalho Padronizado

Dispositivos àProva de Erro

Nivelamento deDemanda Solução de

Problemas Entrega

JITSistema Lean Thinking , Dennis, 2007

77

Sempre haverá um desperdício a ser eliminado e um problema a ser

resolvido...

79

Qual é o custo da qualidade?

relato de caso lean iov 2009

Business