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Jennifer Menezes Pires

Relatório de Estágio Profissionalizante

em Medicina Comunitária

2010/2011

Abril , 2011

Jennifer Menezes Pires

Relatório de Estágio Profissionalizante

em Medicina Comunitária

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Medicina Comunitária

Trabalho efectuado sob a Orientação de:

Prof. Doutor Frey Ramos

Abril, 2011

TÍTULO

Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária.

RESUMO

Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) constituem o pilar de qualquer sistema de

saúde. A Medicina Geral e Familiar é uma disciplina académica e científica, bem como uma

especialidade clínica orientada para os CSP, com os seus próprios conteúdos educacionais,

investigação, base de evidência científica e actividades clínicas

No âmbito da disciplina de Medicina Comunitária do 6º ano do Mestrado Integrado

em Medicina, da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, foi realizado um estágio

que envolveu um módulo urbano e outro rural, ambos com duas semanas de duração.

Os objectivos a que se propõe este relatório envolvem reconhecer a importância dos

CSP no sistema de saúde, caracterizar das unidades de saúde (US) onde decorreu a residência,

descrever as actividades desenvolvidas e desenvolver um estudo epidemiológico

complementar no âmbito dos CSP.

As actividades realizadas englobaram a participação em consultas tuteladas e consultas

domiciliárias, a execução de procedimentos de enfermagem, a visita a instituições de CSP, a

frequência a seminários e congressos, a realização de diversos trabalhos, assim como a

caracterização das US, o estudo demográfico das populações abrangidas e a elaboração do

estudo complementar subordinado à caracterização da obesidade infantil nos meios urbano e

rural.

Este estágio revelou-se uma excelente oportunidade de aprendizagem de

conhecimentos teóricos e práticos, através de uma abordagem médica peculiar, centrada na

pessoa, na família e na comunidade, que permitiu também o desenvolvimento de

competências humanas e éticas.

TITLE

Professional Training Report in Community Medicine.

ABSTRACT

The Primary Health Care (PHC) is the mainstay of any health system. The Family

Medicine is an academic and scientific discipline, as well as a clinical specialty orientated to

the PHC, with its own educational content, research, scientific evidence and clinical activities.

In the scope of the discipline of Community Medicine of the 6th grade of Master in

Medicine of the Faculty of Medicine of Porto University, it was made a residence that

involved an urban and a rural module, both with two weeks’ duration.

The aims proposed by this report are to recognize the importance of PHC in the health

system, to characterize the health units which hosted the residence, to describe the activities

and to develop an additional epidemiological study in the scope of PHC.

The activities undertaken included the participation in consultations and household

visits, the performance of nursing procedures, visits to Primary Care institutions, attendance

to seminars and conferences, the achievement of several papers, as well as the

characterization of the health units, the demographic study of the populations concerned and

the development of an additional study underlying the characterization of childhood obesity in

urban and rural areas.

This stage proved to be an excellent learning opportunity for theoretical and practical

knowledge through a unique medical approach, focusing on the person, family and

community, which also led to the development of ethics and human skills.

Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária

Jennifer Menezes Pires Página 1

ÍNDICE

Lista de abreviaturas e siglas 2

Lista de figuras e tabelas 3

Introdução 4

Enquadramento 4

Delimitação do estágio 4

Motivação do projecto 4

Definição dos objectivos 5

Caracterização das Unidades de Saúde 6

Localização e modelos de organização funcional 6

Estrutura física 7

Recursos humanos, materiais e informáticos 8

Serviços disponibilizados 9

Estudo demográfico 11

Descrição das actividades 14

Seminários 14

Actividades nas Unidades de Saúde 14

Trabalhos elaborados 15

Outras actividades 16

Estudo complementar 17

Introdução 17

Objectivos 18

Métodos 19

Resultados 21

Discussão 26

Conclusão 29

Conclusões 30

Bibliografia 31

Apêndices



LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACES Agrupamento de Centros de Saúde

ARS Administração Regional de Saúde

CIAD Centro Integrado de Apoio a Deficientes

CSP Cuidados de Saúde Primários

CSSJ Centro de Saúde São João

EPE Entidade Pública Empresarial

FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

IDI Índice de Dependência de Idosos

IDJ Índice de Dependência de Jovens

IDT Índice de Dependência Total

IE Índice de Envelhecimento

IMC Índice de Massa Corporal

IOTF International Obesity Task Force

LPCC Liga Portuguesa Contra o Cancro

MAPA Monitorização Ambulatória de Pressão Arterial

MC Medicina Comunitária

MGF Medicina Geral e Familiar

OMS Organização Mundial de Saúde

RM Relação de Masculinidade

SAM Sistema de Apoio ao Médico

SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

SINUS Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde

UCSPVPA Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Vila Pouca de Aguiar

UP Universidade do Porto

US Unidades de Saúde

VPA Vila Pouca de Aguiar



LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura 1 Estrutura física das US. Página 7

Figura 2 Comparação da população do CSSJ e UCSPVPA. Página 11

Figura 3 Pirâmide etária da população do CSSJ. Página 11

Figura 4 Pirâmide etária da população do UCSPVPA. Página 12

Figura 5 Percentagem de população por grupo etário nas US analisadas. Página 12

Figura 6 Relação de masculinidade e índice de envelhecimento da população

do CSSJ, UCSPVPA e Portugal. Página 13

Figura 7 Índice de dependência de idosos, índice de dependência de jovens e

índice de dependência total da população do CSSJ, UCSPVPA e Portugal.

Página 13

Figura 8 Prevalência de excesso de peso e obesidade em meio rural e urbano. Página 22

Tabela 1 Número de utentes, recursos humanos, informáticos e materiais das

US. Página 8

Tabela 2 Ratio médico/utente. Página 9

Tabela 3 Características do atendimento dos utentes nas US contactadas. Página 10

Tabela 4 Comparação das populações infanto-juvenis avaliadas em meio

urbano e rural, quanto às características demográficas. Página 21

Tabela 5 Prevalência de excesso de peso e obesidade segundo faixa etária e

género. Página 22

Tabela 6 Percepção e preocupação parental relativamente ao peso dos filhos. Página 23

Tabela 7 Compreensão parental da problemática da obesidade infantil em

meio urbano e rural. Página 23

Tabela 8 Comunicação médica dos casos de excesso ponderal aos pais. Página 24

Tabela 9 Caracterização da actividade física e sedentarismo da população

infanto-juvenil, em idade escolar, em meio urbano e rural. Página 24

Tabela 10 Caracterização dos hábitos alimentares da população infanto-juvenil,

em idade escolar, em meio urbano e rural. Página 25

Tabela 11 Caracterização do incentivo parental para a adopção de estilos de

vida saudáveis, em meio urbano e rural. Página 25



INTRODUÇÃO

Enquadramento

O presente relatório foi elaborado no âmbito da unidade curricular “Projecto de

Opção” do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto (FMUP) e pretende descrever o estágio realizado na disciplina de

Medicina Comunitária (MC), no ano lectivo de 2010/2011.

Delimitação do estágio

O estágio decorreu de 25 de Outubro a 19 de Novembro de 2010, sendo que a valência

consistiu em dois módulos, cada um com duração de duas semanas. O módulo urbano foi

realizado no Centro de Saúde São João (CSSJ), de 25 de Outubro a 5 de Novembro de 2010,

sob orientação do Professor Doutor Frey Ramos e o módulo rural decorreu na Unidade

Cuidados de Saúde Personalizados de Vila Pouca de Aguiar (UCSPVPA), de 8 de Novembro

a 19 de Novembro de 2010 sob orientação da Doutora Teresa Passos Coelho.

Motivação do projecto

Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) constituem o pilar fundamental de qualquer

sistema de saúde. Em 1978, na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários realizada

em Alma-Ata, no Cazaquistão, na qual participaram 134 países e 67 organismos

internacionais, procurou definir-se este conceito. Na declaração resultante desta conferência,

ficou estabelecido que CSP são cuidados essenciais de saúde, baseados em métodos e

tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas

ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação

e a um custo que a comunidade e o país podem manter em cada fase de seu desenvolvimento,

no espírito de autoconfiança e autodeterminação [1].

Em Portugal não existe uma definição única e aceite por todos, mas, de um modo

geral, partilha-se o conceito apresentado na Declaração de Alma-Ata.

A Medicina Geral e Familiar (MGF) é uma disciplina académica e científica, bem

como uma especialidade clínica orientada para os CSP e com os seus próprios conteúdos



educacionais, investigação, base de evidência científica e actividades clínicas. Caracteriza-se

por ser normalmente o primeiro ponto de contacto com o sistema de saúde, proporcionando

um acesso aberto e ilimitado aos seus utentes e lidando com todos os problemas de saúde, em

todas as suas dimensões física, psicológica, social, cultural e existencial. Procura também

utilizar eficientemente os recursos de Saúde, coordenando a prestação de cuidados,

trabalhando com outros profissionais no contexto dos CSP e gerindo a interface com os

cuidados de saúde secundários e terciários. Envolve uma abordagem centrada na pessoa,

orientada para o indivíduo, a família e a comunidade, de modo a prestar cuidados

longitudinalmente consoante as necessidades do paciente e estabelecer uma relação ao longo

do tempo [2].

Actualmente verifica-se que o plano curricular do Mestrado Integrado em Medicina,

da FMUP é notoriamente hospitalar, dando especial ênfase aos Cuidados de Saúde

Secundários e acabando por menosprezar a real importância dos CSP, em geral, e da MGF,

em particular.

Este relatório surge portanto como uma oportunidade reafirmar a importância dos CSP

na formação médica e de valorizar as aprendizagens e prática clínica desenvolvida no decorrer

da disciplina de MC.

Definição dos objectivos

• Reconhecer a importância dos CSP no sistema de saúde.

• Caracterizar as Unidades de Saúde (US) onde decorreu o estágio, destacando

semelhanças e divergências a nível do número de utentes, recursos humanos,

informáticos e materiais, tipos de consultas disponíveis, referenciação a Cuidados de

Saúde Secundários e parâmetros demográficos da população abrangida.

• Descrever e valorizar as actividades desenvolvidas ao longo do estágio.

• Desenvolver um estudo epidemiológico complementar no âmbito dos CSP,

subordinado à caracterização da obesidade infantil em meio urbano e rural.



CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES DE SAÚDE

Localização e modelos de organização funcional

O CSSJ localiza-se na Rua Miguel Bombarda, na freguesia de Cedofeita, no concelho

do Porto. Este concelho, que abrange um total de 15 freguesias, apresenta uma densidade

populacional elevada, com cerca de 5100 habitantes/Km2 [3].

O CSSJ, conhecido como Projecto “Tubo de Ensaio”, resultou de um protocolo de

cooperação entre a Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte e a FMUP homologado

em 1998 [4], e integra actualmente o Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Grande

Porto IV – Porto Ocidental, pertencente à ARS Norte. Os principais objectivos deste projecto

foram assegurar a prestação de CSP a uma população até 20000 utentes sem base geográfica,

desenvolver projectos inovadores no âmbito da Administração de Saúde, da Administração

dos Serviços de Saúde e da prestação de Cuidados de Saúde e constituir um espaço de

formação pré e pós-graduada destinado aos estudantes de Medicina e aos profissionais dos

CSP [4,5].

Actualmente o CSSJ presta CSP a cerca de 20073 utentes inscritos.

A UCSPVPA situa-se na freguesia e concelho de Vila Pouca de Aguiar (VPA). Este

concelho abrange 18 freguesias e possui uma baixa densidade populacional, com

aproximadamente 34 habitantes/Km2 [3].

A UCSPVPA, que integra o ACES Trás-os-Montes II - Alto Tâmega e Barroso,

pertencente à ARS do Norte, presta cuidados personalizados à população inscrita, garantindo

a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos. Dentro do mesmo edifício

encontra-se ainda a Unidade de Cuidados na Comunidade de Vila Pouca de Aguiar,

pertencente ao ACES Trás-os-Montes II - Alto Tâmega e Barroso, e a Unidade de Cuidados

Continuados de Convalescença e de Cuidados Paliativos de Vila Pouca de Aguiar,

pertencente ao Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Entidade Pública

Empresarial (EPE). A UCSPSVPA possui duas extensões de saúde associadas, nas freguesias

de Pedras Salgadas e de Campo de Jales.

Actualmente a UCSPVPA assegura a prestação de CSP a cerca de 15965 utentes.



Rés-do-chão

14 gabinetes médicos

1 gabinete de Psicologia

1 gabinete de Saúde Pública

1 Sala de Observação

8 gabinetes de enfermagem

10 salas de administração

11 salas de espera

8 WC para funcionários

5 WC para utentes (masculino e feminino)

3 WC para utentes de mobilidade reduzida

1 Sala de Radiologia

1 Biblioteca

1 Sala de reuniões

3 Salas de arquivo

1 Bar

1 Lavandaria

7 Salas de arrumos

1 Capela

1 Cozinha

1 Garagem

1 Farmácia

1 Morgue desactivada

CSSJ

UCSPVPA

Cave

Salas de arquivo e arrumos pequenos

Pequena lavandaria

Bar

Back Office

Secretaria

Rés-do-chão

2 salas de enfermagem (tratamentos e

injectáveis)

Sala de espera para enfermagem

Principal recepção administrativa

WC para utentes de mobilidade reduzida

Pequena sala de esterilização

Piso 1 e 2

Sala de espera

Pequena recepção administração

WC para funcionários

WC para utentes (masculino e feminino)

Sala de enfermagem


Piso 3

Pequena sala de espera

Gabinete do director

Sala de reuniões/Biblioteca

WC para funcionários


Estrutura física

As estruturas físicas das US encontram-se sumariadas na Figura 1.

Figura 1: Estrutura física das US.



Recursos Humanos, Materiais e Informáticos

A tabela 1 sumariza as informações relativas ao número de utentes e aos recursos

humanos, informáticos e materiais das US. Relativamente aos recursos humanos constata-se

que a UCSPVPA apresenta um maior número de médicos especialistas em MGF, enfermeiros,

técnicos administrativos e auxiliares de apoio e vigilância. Destaca-se ainda a existência de

um médico especialista em Saúde Pública, um assistente social, dois técnicos de Radiologia e

um técnico de Cardiopneumologia em tempo parcial. Relativamente ao CSSJ destaca-se a

existência de dois psicólogos e um podologista. Ambas as US se encontram informatizados.

Ambas utilizam o Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde (SINUS), o Alert P1, o

Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE) e o Sistema de Apoio ao Médico (SAM).

O CSSJ utiliza adicionalmente o sistema HIGIA, onde procede aos registos clínicos, e o

DiabCare Data, empregado para o registo de dados dos diabéticos em vigilância.

Relativamente aos recursos materiais verifica-se que ambos possuem electrocardiograma,

sendo que o CSSJ possui ainda Monitorização Ambulatória de Pressão Arterial (MAPA), e a

UCSPVPA possui serviço de Radiologia.

Tabela 1: Número de utentes, recursos humanos, informáticos e materiais das US.

CSSJ UCSPVPA

Nº de utentes 20073 15965

Recursos

Humanos

Médicos especialistas em MGF 10 11

Médicos especialistas em Saúde Pública 0 1

Enfermeiros 16* 18

Assistente social 0 1

Psicólogos 2 1

Podologistas 1 0

Técnico de Radiologia 0 2

Técnico de Cardiopneumologia 0 1*

Técnicos administrativos 6 12

Auxiliares de apoio e vigilância 2 15

Recursos

Informáticos Software

HIGIA, SAM, Alert P1,

SINUS, DiabCare Data, SAPE

SAM, Alert P1, SINUS,

SAPE

Recursos Materiais Electrocardiograma

MAPA

Electrocardiograma

Radiologia

Nota: * em tempo parcial.



Destaca-se ainda a existência de processos clínicos em papel na UCSPVPA, o que já

não se verifica no CSSJ, onde os registos clínicos são exclusivamente informatizados.

A partir da tabela 2 constata-se que a UCSPVPA apresenta um maior ratio

médico/utente, apresentando um maior número de médicos especialistas em MGF para um

menor número de utentes, comparativamente ao CSSJ.

Tabela 2: Ratio médico/utente.

CSSJ UCSPVPA

Nº utentes 20073 15965

Nº médicos especialistas em MGF 10 11

Ratio médico/utente 1/2007 1/1451

Ambas as US participam na formação pré-graduada de Medicina, Enfermagem e

Psicologia e na formação pós-graduada de MGF, estando o CSSJ envolvido adicionalmente

na formação pós-graduada de Pediatria.

Serviços disponibilizados

A tabela 3 sintetiza as características de atendimento aos utentes nas US que foram

contactadas durante o estágio.

Dados os diferentes modelos de organização funcional e exigências do meio onde se

localizam, as US apresentam horários de funcionamento distintos. Destaca-se na UCSPVPA a

existência de consulta aberta de MGF das 8h até às 22h de segunda a sexta-feira e das 9h às

20h aos fins-de-semana e feriados.

Ambas as US promovem as actividades características dos CSP. De salientar a

existência de Consulta de Podologia e de Cessação Tabágica no CCSJ, e a existência de

consulta de Hipocoagulação, de Cardiopneumologia, de Saúde Pública, de Saúde Escolar e de

Alcoologia na UCSPVPA.

Adicionalmente, o CSSJ realiza, através dos Serviços de Acção Social da

Universidade do Porto (UP), a prestação de cuidados médicos a estudantes e funcionários da

UP, e a UCSPVPA possui uma Unidade Móvel de Saúde.

Ambas as US referenciam doentes para outras instituições de saúde.



Tabela 3: Características do atendimento dos utentes nas US contactadas.

CSSJ UCSPVPA

Horário de

funcionamento

08h00 - 20h00, de segunda a sexta-feira

Consulta aberta de MGF:

- 08h00 - 22h00, de segunda a sexta-feira

- 09h00 - 20h00, aos fins-de-semana e

feriados

Outros serviços:

-08h00 - 20h00, de segunda a sexta-feira

Consultas

Consulta aberta de MGF

Consulta programada de MGF

Consulta a grupos de risco:

- Hipertensão arterial

- Diabetes

Consulta a grupos vulneráveis:

- Saúde Materna

- Saúde Infantil

- Planeamento Familiar

- Vigilância Oncológica

Consulta de Psicologia

Consulta de Podologia

Consulta de Cessação Tabágica

Consulta domiciliária

Consulta aberta de MGF

Consulta programada de MGF

Consulta a grupos de risco:

- Hipertensão arterial

- Diabetes

- Hipocoagulação

Consulta a grupos vulneráveis:

- Saúde Materna

- Saúde Infantil

- Planeamento Familiar

- Vigilância Oncológica

Consulta de Saúde Escolar

Consulta de Psicologia

Consulta de Saúde Pública

Consulta de Cardiopneumologia

Consulta de Alcoologia

Consulta domiciliária

Outros

serviços Cuidados médicos a estudantes e funcionários da UP Unidade Móvel de Saúde

Referenciação

Centro Hospitalar do Porto, EPE

Hospital Joaquim Urbano

Hospital da Prelada

Hospital Magalhães Lemos, EPE

Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco

Gentil, EPE

Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e

Alto Douro, EPE



Estudo demográfico

A figura 2 compara as populações que frequentam as US contactadas.

2100 1800 1500 1200 900 600 300 0 300 600 900 1200 1500 1800 2100

< 55 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 6465 a 6970 a 74≥ 75

Faix

a et

ária

(ano

s)

M

Nº absoluto de utentes

CCSJ UCSPVPA

Figura 2: Comparação da população do CSSJ e UCSPVPA.

A figura 3 representa a distribuição da população do CSSJ, segundo o programa

SINUS. A faixa etária predominante no sexo masculino é a dos 35 aos 39 anos enquanto que

no sexo feminino é a dos 75 ou mais anos.

1000 800 600 400 200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400

< 5

5 a 910 a 14

15 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59

60 a 64

65 a 6970 a 74

≥ 75

Fai

xa e

tária

(an

os)

m


Sexo Masculino Sexo Feminino

Figura 3: Pirâmide etária da população do CSSJ.



A distribuição etária da população da UCSPVPA, segundo o mesmo programa,

encontra-se apresentada na figura 4. A faixa etária predominante em ambos os sexos é a dos

75 ou mais anos.

1200 1000 800 600 400 200 0 200 400 600 800 1000 1200

< 5

5 a 910 a 14

15 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59

60 a 64

65 a 6970 a 74

≥ 75

Fai

xa e

tária

(an

os)

m


Sexo Masculino Sexo Feminino

Figura 4: Pirâmide etária da população da UCSPVPA.

A partir da análise da figura 5 constata-se que, apesar de predominar em ambas as US

a população em idade activa ou potencialmente activa (dos 15 aos 64 anos), verifica-se que na

UCSPVPA existe uma maior percentagem de idosos (> 64 anos) e uma menor percentagem

de jovens ( <15 anos) do que no CSSJ, o que aponta desde logo para um envelhecimento

populacional mais acentuado nesta área.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 15 15 - 64 > 64

Faixa etária (anos)

% d

e po

pula

ção

m

CSSJ UCSPVPA

Figura 5: Percentagem de população por grupo etário nas US analisadas.



A figura 6 representa a comparação da Relação de Masculinidade (RM) e do Índice de

Envelhecimento (IE) da população abrangida pelo CSSJ, pela UCSPVPA e de Portugal [3].

78,74

130,65

95,67

213,05

93,8117,6

0

50

100

150

200

250

RM IE

%

CSSJ UCSPVPA Portugal

Figura 6: Relação de masculinidade (RM) e índice de envelhecimento (IE) da população do CSSJ, UCSPVPA e Portugal.

Relativamente à RM, em ambas as populações abrangidas pelas US verifica-se a

predominância de indivíduos de sexo feminino, em concordância com o que se verifica em

Portugal [3], embora este predomínio seja mais acentuado na população do CSSJ, em que se

verifica uma RM de 78,74%.

Constata-se que em ambas as populações o IE é superior ao observado em Portugal

[3], sendo este valor muito superior na população abrangida pela UCSPVPA (213,05%),

traduzindo um envelhecimento populacional muito mais marcado.

A figura 7 apresenta o índice de dependência de idosos (IDI), o índice de dependência

de jovens (IDJ) e o índice de dependência total (IDT) da população abrangida pelo CSSJ, pela

UCSPVPA e de Portugal [3].

Constata-se que, em concordância com o envelhecimento populacional acentuado da

população abrangida pela UCSPVPA verificado anteriormente, o IDI é superior ao valor

correspondente da população do CSSJ e de Portugal [3].

27,01

20,66

47,66

36,18

16,99

53,16

26,722,8

49,4

0

10

20

30

40

50

60

IDI IDJ IDT

%

CSSJ UCSPVPA Portugal

Figura 7: Índice de dependência de idosos (IDI), índice de dependência de jovens (IDJ) e índice de dependência total (IDT) da população do CSSJ, UCSPVPA e Portugal.



DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES

O cronograma das actividades realizadas no decorrer da residência de MC encontra-se

no apêndice I.

Seminários

O início de cada módulo foi marcado pela participação em dois seminários, realizados

no Departamento de Clínica Geral da FMUP, onde foram abordados os seguintes temas:

• Organização da residência em MC, planificação das actividades e bibliografia

recomendada.

• Definição e organização dos CSP. Conceito de MGF.

• Principais motivos de consulta por patologia aguda e crónica em CSP.

• Programas nacionais de saúde.

• Cuidados na gravidez.

• Saúde da Mulher.

• Saúde infanto-juvenil.

• Rastreios: princípios fundamentais. Rastreios em vigor.

• Comunicação da má notícia.

• Cuidados paliativos na MGF.

Actividades nos Centros de Saúde

Módulo urbano

A orientação das actividades realizadas e a integração na dinâmica do CSSJ estiveram

a cargo do Professor Doutor Frey Ramos.

Verificou-se a oportunidade de participar em consultas tuteladas de diversas áreas,

nomeadamente de Consulta Aberta de MGF, Consulta de Saúde Adultos, Consulta de Saúde

Materna, Consulta de Saúde Infanto-Juvenil, Consulta de Planeamento Familiar e Consulta a

Grupos de Risco (hipertensos e diabéticos). Foi possível a participação activa na colheita de

histórias clínica e realização de exame objectivo, a realização de exame de rotina a grávidas e

crianças com menos de 24 meses, a avaliação do desenvolvimento de crianças e registo em



cartas de percentis, a avaliação das funções cardio-respiratórias em crianças, o estudo de uma

criança portadora de incapacidade crónica, o estudo de casos com problemas de saúde mental,

o estudo de casos de pessoas permanentemente incapacitadas de sair de casa, e o registo

informático dos dados colhidos, nomeadamente nos programas HIGIA e SAM.

Foi também possível colaborar em procedimentos de Enfermagem, nomeadamente

administração de vacinas e fármacos, pesquisa de glicemia capilar, realização de teste

Combur urinário em grávidas, colocação de MAPA, realização de electrocardiograma e

execução de pensos segundo técnicas assépticas, entre outros.

Módulo rural

As actividades realizadas no módulo rural tiveram orientação da Doutora Teresa

Passos Coelho.

Para além das actividades enunciadas para o módulo urbano, foi também autorizada a

realização de Consultas de Planeamento Familiar, a execução de exames de rastreio

oncológico (citologia cervico-vaginal), a observação de uma pequena cirurgia (remoção de

um lipoma no couro cabeludo) e a participação em Consultas Médicas Domiciliárias, que,

pela sua particularidade, permitiram vivenciar a prestação de cuidados num ambiente exterior

ao consultório médico.

Trabalhos elaborados

Em ambos os módulos foram elaborados os registos dos motivos de consulta,

diagnósticos, referências e retornos de outros cuidados de saúde, durante um dia de consulta

(apêndice II e III).

No módulo urbano foi também desenvolvida uma reflexão acerca do impacto da

criança doente na dinâmica familiar (apêndice IV), e um panfleto, no âmbito da Educação

para a Saúde, subordinado ao tema da Obesidade Infantil (apêndice V).

No módulo rural foi elaborado um algoritmo de avaliação da amenorreia secundária

(apêndice VI), e foi também realizada uma história clínica no âmbito de MGF (apêndice VII).

Os trabalhos elaborados permitiram abrir uma nova perspectiva acerca das

problemáticas encontradas nos CSP, bem como da importância do enquadramento familiar

para uma compreensão mais abrangente dos indivíduos e dos seus problemas de saúde.



Outras actividades

Nos dias 28 e 29 de Outubro de 2010 foi encorajada a participação nas “VII Jornadas

de Urologia do Norte em Medicina Familiar”. Foram abordados os problemas urológicos mais

frequentes no campo dos CSP, bem como as principais actualizações no que diz respeito ao

seu tratamento.

No dia 4 de Novembro de 2010 foi realizada uma visita ao Centro Integrado de Apoio

a Deficientes, no Porto, que pretendeu expor a dinâmica de funcionamento desta instituição.

Este centro abrange o Instituto de São Manuel, que promove a defesa dos direitos do cidadão

portador de deficiência visual e multideficiência, segundo uma planificação integrada dos

serviços de apoio que vão desde a infância até à idade adulta. Engloba também o Centro

Professor de Albuquerque e Castro, envolvido na publicação de imprensa em Braille.

Durante a realização do módulo rural foi possível visitar a Unidade Móvel de

Mamografia da Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC), estacionada junto à UCSPVPA, na

qual se procedia ao rastreio do cancro da mama, segundo o programa “Rastreio do Cancro da

Mama da Região Norte”, organizado pela ARS Norte, com cooperação da LPCC como

entidade executora do rastreio. Para o efeito, a LPCC procedia ao envio de um convite a todas

as mulheres entre os 45 e os 69 anos, residentes no concelho de VPA, com indicação da data

em que poderiam realizar a mamografia e o local onde se encontrava a unidade de rastreio.

Após a realização do exame, o resultado era posteriormente enviado pela LPCC para a

residência e para o médico assistente. No concelho de VPA, o programa teve início a 18 de

Novembro de 2010, com fim previsto para o início de Janeiro de 2011.



Estudo complementar

Face à oportunidade de contacto com populações de características distintas, procurou

desenvolver-se, ao longo de toda a valência de MC, um estudo complementar subordinado ao

tema “ Caracterização da obesidade infantil em meio rural e urbano”, que se apresenta de

seguida.

Introdução

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece actualmente que o excesso de

peso e a obesidade infantil atingiram proporções epidémicas na maioria dos países

industrializados, constituindo por isso um grande problema de Saúde Pública [6]. De facto,

verifica-se que a prevalência de excesso de peso e obesidade infantil e juvenil tem vindo a

aumentar a nível mundial a um ritmo preocupante [7-9]. Segundo a International Obesity

Task Force (IOTF), uma em cada 10 crianças tem excesso de peso e aproximadamente 30 a

45 milhões são obesas [10]. Segundo estudos realizados pela OMS, na Europa verifica-se

grande variabilidade na prevalência de excesso de peso e obesidade entre os diferentes países,

chegando a variar entre 5 a 30% aos 11 anos e entre 8 a 30% aos 15 anos [11].

As consequências da obesidade infantil e juvenil são variadas e incluem por exemplo,

o aumento do risco de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo II,

aterosclerose prematura, hiperlipidemia, alterações ortopédicas, perturbações do crescimento,

alterações cutâneas, alterações gastrointestinais e hepáticas, apneia do sono e alterações

psicossociais [12-14].

Sabe-se também que crianças obesas têm maior probabilidade de se tornarem adultos

obesos do que crianças normoponderais [15].

Por outro lado, nos adultos a obesidade associa-se a diabetes mellitus tipo II,

hipertensão arterial, osteoartrose, gota, dislipidemia, doença cardiovascular e doenças das vias

biliares [16]. Verifica-se também uma associação entre a obesidade e cancro do cólon, mama

(em mulheres pós-menopáusicas), endométrio, esófago e rim [17].

Deste modo, a obesidade determina custos elevados em saúde, principalmente em

virtude das doenças crónico-degenerativas que lhe estão associadas [18]. Estima-se que

Portugal despenda 3,5% do seu orçamento anual no tratamento desta doença [19].

A etiologia da obesidade é multifactorial. O mecanismo responsável pela acumulação

de tecido adiposo é complexo, e pode ser resultante de uma combinação de factores genéticos,



metabólicos, psicológicos, ambientais e comportamentais. No entanto estima-se que apenas 1

a 5% dos casos de obesidade sejam motivados por causas endógenas, sendo os restantes 95 a

99% motivados por uma causa exógena [20].

De facto, actualmente os hábitos alimentares e o sedentarismo são os principais

responsáveis pelo aumento da prevalência desta patologia [20]. Em Portugal tem-se verificado

uma substituição da dieta mediterrânica tradicional por alimentos pré-confeccionados, de

consumo rápido, com elevado teor calórico, ricos em ácidos gordos saturados e pobres em

hidratos de carbono complexos [21, 22]. Por outro lado, as crianças e adolescentes estão a

tornar-se mais sedentários [23, 24]. Num estudo efectuado em adolescentes portugueses,

33,5% considerava ter actividade física insuficiente e 8,5% apresentaram critérios de

sedentarismo [25].

Como problema emergente, a obesidade infantil tem sido alvo de numerosos estudos,

tanto a nível internacional como a nível nacional. Em Portugal, num estudo pioneiro realizado

com crianças portuguesas de idade compreendida entre os 7 e os 9 anos, no período de 1970 a

2002, a prevalência de excesso de peso e obesidade foi de 20,3 % e 11,3%, respectivamente.

[26]. Noutro estudo, publicado em Julho de 2010, em Portugal, pelos critérios da IOTF, a

prevalência de excesso de peso em crianças entre os 6 e os 9 anos de idade foi de 28,0% e a

de obesidade infantil de 8,9%, sendo que na região norte estes resultados foram de 28,1% e

7,8%, respectivamente [27].

Apesar da investigação crescente nesta área, mantêm-se diversos pontos de

controvérsia, nomeadamente no que diz respeito aos critérios de classificação, aos métodos de

avaliação mais adequados, aos factores de risco, às melhores formas de prevenção e de

tratamento.

Objectivos

Objectivos principais:

• Avaliar e comparar a prevalência de excesso de peso e obesidade infantil em meio

rural e urbano.

• Comparar a prevalência de excesso de peso e obesidade infantil segundo género e

faixa etária.



Objectivos secundários:

• Determinar a percepção e preocupação parental com o peso dos filhos.

• Determinar a compreensão parental da problemática da obesidade infantil, em meio

rural e urbano.

• Determinar a comunicação médica dos casos de excesso ponderal aos pais.

• Caracterizar hábitos alimentares e de actividade física nas crianças em idade escolar e

adolescentes, em meio urbano e rural.

• Determinar o incentivo parental para a adopção de estilos de vida saudáveis, nas

crianças em idade escolar e adolescentes, em meio rural e urbano.

Métodos

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado em dois períodos e locais

distintos:

- a caracterização da obesidade infantil no meio urbano foi realizada de 25 de Outubro

de 2010 a 5 de Novembro de 2010, no CSSJ, Porto.

- a caracterização da obesidade infantil no meio rural foi realizada de 8 de Novembro a

19 de Novembro, na UCSPVPA.

População em estudo

Trata-se de uma amostra de conveniência, em que foi solicitada a participação da

população infanto-juvenil, acompanhada pelos pais, que frequentaram as instituições acima

citadas nos respectivos períodos.

Para avaliação dos objectivos principais do estudo englobaram-se todas as crianças e

adolescentes (dos 0 aos 18 anos), que tivessem frequentado os centros de saúde nos períodos

acima mencionados, por qualquer motivo médico (consulta, vacinação, necessidade de

cuidados de enfermagem,…) e cujos pais tivessem concedido o seu consentimento informado

para recolha dos dados pessoais e informação antropométrica.

Para avaliação dos objectivos secundários, optou-se pela realização de um inquérito

parental, aplicado aos pais das crianças avaliadas. Relativamente à identificação e

caracterização dos hábitos alimentares e de actividade física, optou-se pela realização do

questionário apenas aos pais das crianças que já estivessem em idade escolar (≥ 6 anos), uma



vez que algumas das questões colocadas não poderiam ser aplicadas relativamente a crianças

com idade inferior.

Avaliação dos parâmetros antropométricos

As crianças, cujos pais aceitaram a participação no estudo, foram encaminhadas para o

serviço de Enfermagem, onde foram recolhidos os dados relativos à altura e peso.

Nas crianças com menos de 2 anos de idade foi utilizada, para avaliação do peso, uma

balança pediátrica mecânica, da marca Seca® em ambas as US, com escala em quilogramas e

graduação de 10 g, e para avaliação da estatura, uma escala de medição pediátrica, da marca

Seca® em ambas as US, em centímetros, com resolução de 1 mm. Em ambas as US, as

crianças com mais de 2 anos de idade foram avaliadas com uma balança de coluna mecânica,

com escala de medição associada, da marca Medicir® no CSSJ e da marca Seca® na

UCSPVPA, ambas constituídas por uma escala em quilogramas, com graduação de 0,1 kg e a

escala métrica com resolução de 0,5 cm. As medições antropométricas foram efectuadas uma

única vez em cada criança.

Definição de excesso de peso e obesidade

Para crianças com menos de 2 anos de idade, após a determinação do peso e estatura,

foi determinado o índice peso/estatura. Considerou-se excesso de peso quando o z-score do

índice peso/estatura para a idade e género calculado foi ≥ 2 e obesidade quando este valor foi

≥ 3, segundo as recomendações da IOTF e da OMS [28].

Para crianças com 2 ou mais anos de idade, após determinação do peso e altura, foi

calculado o Índice de Massa Corporal (IMC) segundo a fórmula: Peso (kg)/Estatura2 (m). As

definições de excesso de peso e obesidade foram baseadas nos valores internacionais de

percentis de IMC segundo idade e género divulgados por Cole et al [29] e aprovados pela

IOTF e pela OMS.

Questionário

A recolha de dados foi feita através de um questionário construído para o efeito

(Apêndice VIII). A primeira parte do inquérito foi aplicada a todos os pais que autorizaram a

recolha de parâmetros antropométricos, e pretendeu avaliar a percepção parental do peso dos

filhos, a compreensão parental da problemática da obesidade infantil e a comunicação médica

dos casos de excesso ponderal aos pais. A segunda parte do inquérito foi aplicada apenas aos

pais de crianças em idade escolar (≥ 6 anos) que receberam autorização para recolha de



parâmetros antropométricos, e pretendeu caracterizar a actividade física e hábitos alimentares

das crianças e adolescentes e incentivo parental para adopção de estilos de vida saudáveis.

Tratamento estatístico dos dados:

O conjunto dos dados recolhidos foi recodificado e analisado no programa SPSS 18®.

Resultados

Foram avaliadas 92 crianças e adolescentes, com idades compreendidas entre os 0 e os

18 anos de idade, 61 (66,3%) das quais residentes em meio urbano (CSSJ) e 31 (33,7%) em

meio rural (UCSPVPA), encontrando-se a comparação das características demográficas dos

dois grupos representadas na tabela 4.

Tabela 4: Comparação das populações infanto-juvenis avaliadas em meio urbano e rural, quanto às características demográficas.

Total Urbano Rural

Idade (M ± DP) 6,45 ± 5,45 6,72 ± 5,40 5,90 ± 5,59

Faixa etária

≤ 5 anos (%)

6 – 10 anos (%)

> 10 anos (%)

48,9

23,9

27,2

44,9

24,6

29,5

54,8

22,6

22,6

Género

Feminino (%)

Masculino (%)

58,7

41,3

60,7

39,3

54,8

45,2

Nota: M, média; DP, desvio-padrão

Constata-se que a idade média em ambos os grupos foi praticamente similar. De modo

semelhante, a faixa etária predominante foi a de idade inferior ou igual a 5 anos em ambos as

amostras e no que diz respeito ao género, predominaram os indivíduos do sexo feminino nos

dois grupos.



A prevalência global de excesso de peso foi de 17,4% e de obesidade 4,3%. A figura 8

compara a prevalência de excesso de peso e obesidade segundo o meio.

9,7

21,3

3,24,9

0

5

10

15

20

25

Rural Urbano

%

Excesso de peso

Obesidade

Figura 8: Prevalência de excesso de peso e obesidade em meio rural e urbano.

A prevalência de excesso de peso e obesidade segundo a faixa etária e género

encontra-se representada na tabela 5.

Tabela 5: Prevalência de excesso de peso e obesidade segundo faixa etária e género.

Faixa etária Género

≤ 5 anos 6 - 10 anos > 10 anos Masculino Feminino

Prevalência de excesso de peso 11,1% 22,7% 24,0% 18,4% 16,7%

Prevalência de obesidade 4,4% 9,1% 0,0% 2,6% 5,6%

Prevalência total de excesso ponderal

(excesso de peso e obesidade) 15,5% 31,8% 24,0% 21,0% 22,3%



A tabela 6 retrata a percepção parental do peso dos filhos, bem como a sua

preocupação relativamente ao mesmo.

Tabela 6: Percepção e preocupação parental relativamente ao peso dos filhos.

Estado ponderal

Normoponderal (n=72) Excesso de peso (n=16) Obesidade (n=4)

Percepção parental do peso dos filhos

Peso a mais

Peso normal

Peso a menos

6,9%

76,4%

16,7%

37,5%

62,5%

0 %

75%

25%

0%

Preocupação relativamente ao peso dos filhos

Sim

Não

36,1%

63,9%

37,5%

62,5%

100%

0 %

A tabela 7 sintetiza o grau de compreensão parental acerca da problemática da

obesidade infantil.

Tabela 7: Compreensão parental da problemática da obesidade infantil em meio urbano e rural.

Urbano (n=61)

Rural (n=31)

As crianças com excesso de peso têm maior probabilidade de serem, no futuro, obesos:

Concorda

Discorda

96,7%

3,3%

74,2%

25,8%

As crianças com excesso de peso têm maior probabilidade de desenvolver diabetes, hipertensão ou dislipidemia no futuro:

Concorda

Discorda

96,7%

3,3%

93,5%

6,5%



A tabela 8 pretende expor a comunicação e chamada de atenção do médico aos pais,

acerca do excesso ponderal dos filhos.

Tabela 8: Comunicação médica dos casos de excesso ponderal aos pais.

Estado ponderal

Normoponderal

(n=72) Excesso de peso

(n=16) Obesidade

(n=4)

Comunicação médica de casos de excesso ponderal aos pais

Sim 6,9% 12,5% 75%

Não 93,1% 87,5% 25%

A segunda parte do inquérito parental foi aplicada a um total de 47 pais (aqueles cujos

filhos se encontravam em idade escolar), 33 (70,2%) dos quais em meio urbano e 14 (29,8%)

em meio rural, e pretende caracterizar a actividade física e o sedentarismo (tabela 9), os

hábitos alimentares (tabela 10) e o incentivo parental para a adopção de comportamentos

saudáveis (tabela 11).

Tabela 9: Caracterização da actividade física e sedentarismo da população infanto-juvenil, em idade escolar, em

meio urbano e rural.

Urbano (n=33) Rural (n=14)

Nº de vezes que realiza 30 a 60 minutos de exercício por semana

≤ 2 72,7% 42,9%

≥ 3 27,3% 57,1%

Nº de horas por dia que despende com televisão, computador ou jogos de vídeo

≤ 1 54,5% 57,1%

≥ 2 45,5% 42,9%



Tabela 10: Caracterização dos hábitos alimentares da população infanto-juvenil, em idade escolar, em meio urbano e rural.


Nº de vezes que toma pequeno-almoço por semana Sempre 93,9% 100%

Local onde almoça habitualmente durante a semana

Casa 27,3% 57,1%

Cantina 69,7% 42,9%

Outro 3,0% 0%

Em casa consomem quantos dos seguintes alimentos habitualmente: pizza, hambúrguer, pré-cozinhados,

pré-fritos e batatas fritas

≤ 1 27,3% 57,1%

2 33,3% 28,6%

≥ 3 39,4% 14,3%

Quantas vezes as refeições tiveram por base alimentos da lista anterior, na semana precedente

0 30,3% 50%

1 -2 57,6% 50%

≥ 3 39,4% 0%

Numa semana, quantas vezes comem fruta à refeição

≤ 2 15,2% 0%

3 - 4 21,2% 14,3%

≥ 5 63,6% 85,7%

Numa semana, quantas vezes comem legumes à refeição

≤ 2 12,1% 0%

3 - 4 24,2% 14,3%

≥ 5 63,6% 85,7%

Tabela 11: Caracterização do incentivo parental para a adopção de estilos de vida saudáveis, em meio urbano e rural.


Incentivo parental para adopção de hábitos alimentares saudáveis

Não incentiva ou incentiva

pouco 15,2% 28,6%

Incentiva muito

84,8% 71,4%

Incentivo parental para actividade física

Não incentiva ou incentiva

pouco 21,2% 35,7%

Incentiva muito

78,8% 64,3%



Discussão

No presente estudo obteve-se uma prevalência global de excesso de peso de 17,4% e

de obesidade de 4,3%. Estas foram superiores em meio urbano (21,3% e 4,9%,

respectivamente) quando comparadas com aquelas encontradas em meio rural (9,7% e 3,2%,

respectivamente). Os resultados globais foram inferiores aos verificados a nível nacional

(28,0% e 8,9%, respectivamente, pelos critérios da IOTF) e da região norte (28,1 e 7,8%,

respectivamente, pelos critérios da IOTF) [27], provavelmente devido ao reduzido tamanho

amostral. No entanto, a maior prevalência de excesso de peso e obesidade em meio urbano

está de acordo com os resultados de outros estudos publicados que assinalam esta tendência

[30].

De notar que a prevalência conjunta de excesso de peso e obesidade foi superior na

faixa etária dos 6 aos 10 anos de idade (31,8%), o que corrobora o facto de se tratar de uma

idade-chave para o desenvolvimento de alterações do estado ponderal [20]. Verificou-se uma

maior prevalência de excesso de peso no sexo masculino (18,4%), no entanto a prevalência

conjunta de excesso de peso e obesidade foi superior no sexo feminino (22,3%).

Relativamente à percepção parental do peso dos filhos e à sua preocupação

relativamente ao mesmo, verificou-se que a maioria dos pais de filhos com excesso de peso

(62,5%) subestima o peso dos filhos e não se encontra preocupada com o mesmo. Segundo

alguns autores a percepção que os pais têm do excesso de peso dos filhos pode estar

relacionada ao seu próprio estado de saúde ou ao estado de saúde familiar [31]. Noutros casos

os pais não entendem o excesso de peso dos filhos como um problema ou risco para a saúde

[32]. Outros autores sugerem que os pais podem não compreender o significado de “excesso

de peso” e a relação existente com outras patologias [33]. Verificou-se também que por vezes

são influenciados pelo facto de as suas crianças serem estigmatizadas pelo excesso de peso e,

como tal, evitam reconhecer este problema nos filhos [34]. Também é possível que, dadas as

recentes tendências de aumento do tamanho corporal da população em geral, tenha aumentado

o limiar para o qual os pais reconhecem o excesso de peso infantil [35]. Alguns estudos

defendem a existência de variáveis capazes de influenciar as percepções parentais relativas ao

excesso de peso dos filhos, como o género, a etnia, o nível socioeconómico e cultural dos pais

[35, 36], no entanto tal não foi avaliado neste trabalho.

No que diz respeito ao grau de compreensão parental acerca da problemática da

obesidade infantil, constatou-se que 25,8% dos inquiridos em meio rural discorda do facto de

as crianças com excesso de peso terem maior probabilidade de serem obesas no futuro. Estes



resultados poderão demonstrar um menor grau de informação acerca da temática em meio

rural, que poderá estar relacionada com discrepâncias socioeconómicas e educativas, no

entanto tal não foi avaliado neste estudo.

Relativamente à comunicação e alerta do médico acerca do estado ponderal dos filhos,

verificou-se que a maioria dos casos de excesso de peso (87,5%) não foram comunicados aos

pais, o que poderá traduzir uma inadequada avaliação estaturo-ponderal, falta de informação

acerca dos critérios de classificação de excesso de peso e obesidade, ou ainda existência de

uma comunicação ineficaz entre os profissionais de saúde e os pais.

Relativamente à prática de exercício físico, constatou-se que em meio urbano 72,7%

da população infanto-juvenil avaliada despendeu 2 horas ou menos por semana na prática de

30 a 60 minutos de exercício físico, contra 42,9% em meio rural, o que traduz desde logo

maior taxa de sedentarismo em meio urbano. Segundo as recomendações da OMS, seria ideal

realização de 60 minutos de actividade física por dia [38]. O número de horas despendido

com televisão, computador ou jogos de vídeo foi praticamente similar nos dois grupos, com

54,5% em meio urbano e 57,1% em meio rural a despenderem uma hora ou menos, por dia,

nesse tipo de actividades. Um estudo sugere que o risco de obesidade aumenta em 12% por

cada hora despendida a ver televisão, e diminui em 10% por cada hora de actividade física

moderada ou intensa realizada por dia [39]. Noutro estudo verificou-se que o risco para as

crianças apresentarem excesso de peso, por cada hora que passavam por dia a ver televisão,

era de 1,06, independentemente da idade e sexo da criança e etnia e nível educacional dos pais

[40].

Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado uma associação entre dietas

inadequadas, com consumo excessivo de gorduras e pobreza em legumes e vegetais, e o

aumento do peso corporal [41]. No que diz respeito à caracterização dos hábitos alimentares,

constatou-se que a maioria da população avaliada em meio urbano durante a semana almoça

na cantina, enquanto que em meio rural o faz em casa. De realçar também o maior consumo

de pizza, hambúrgueres, pré-cozinhados, pré-fritos e batatas fritas em meio urbano, sendo que

39,4% consumiram 3 ou mais refeições que tiveram por base estes alimentos na semana

anterior ao inquérito. Constatou-se também um maior consumo de frutas e legumes às

refeições (87,5%) no grupo residente em meio rural. Estes resultados apontam para hábitos

alimentares mais saudáveis em meio rural.

Relativamente ao incentivo parental para a adopção de hábitos alimentares saudáveis e

para a prática de exercício físico, verificou-se que existe um maior incentivo no grupo

residente em meio urbano.



O presente estudo apresenta diversas limitações resultantes da sua metodologia. A

primeira delas, e a mais importante, prende-se com o reduzido tamanho amostral, que poderá

não traduzir uma representação fidedigna das populações estudadas. Este facto condicionou

toda a análise estatística, não se tendo obtido resultados estatisticamente significativos para

nenhum dos parâmetros avaliados.

Para ultrapassar esta limitação poderia, por exemplo, ter-se alargado o período de

estudo, de modo a obter uma maior amostra, no entanto, manter-se-ia o problema da sua

representatividade. Também se poderia ter procurado realizar um estudo observacional e

transversal baseado na recolha dos dados antropométricos registados nos programas

informáticos nas US, embora, neste caso, não fosse possível efectuar o inquérito parental.

Verificou-se também que a faixa etária predominante foi a de idade inferior ou igual a

5 anos, o que poderá traduzir uma maior afluência deste grupo às US comparativamente às

outras faixas etárias, devido a avaliações médicas e imunizações mais frequentes neste grupo,

e que pode ter condicionado um enviesamento dos resultados do estudo.

Por outro lado o estudo encontra-se também limitado pelo uso de um questionário não

validado e pela utilização de instrumentos de medição de peso e altura não estandardizados e

que variaram entre as US.

Outra limitação relaciona-se com a caracterização da actividade física, sedentarismo e

hábitos alimentares. Relativamente aos hábitos alimentares, o mais correcto teria sido a

quantificação exacta da ingestão de alimentos durante um dia normal. No que diz respeito à

actividade física e sedentarismo, teria sido importante caracterizar e quantificar o tipo de

actividade física realizada, especificar os motivos no caso de não realizarem e discriminar o

número de horas despendido especificamente com televisão, computador e jogos de vídeo.

Idealmente, os parâmetros em estudo na segunda parte do inquérito teriam sido

relacionados com o estado nutricional das crianças e adolescentes em idade escolar avaliados,

no entanto, como já foi mencionado anteriormente, devido ao reduzido tamanho da amostra,

tal não foi possível, tendo-se optado por uma caracterização segundo o meio.

A escolha dos critérios de definição para excesso de peso e obesidade poderá ser outro

ponto controverso deste estudo. De facto, existem actualmente numerosos critérios de

classificação de excesso de peso e obesidade infantil. Neste estudo, para crianças com 2 ou

mais anos de idade foram adoptados os valores estabelecidos internacionalmente por Cole e

colaboradores, que relacionam os pontos de corte do IMC do adulto (excesso de peso se IMC

≥ 25 kg/m2 e obesidade se IMC ≥ 30 kg/m2) com os percentis de IMC para crianças e

adolescentes, de acordo com idade e género. Este critério de classificação é actualmente



defendido pela IOTF e pela OMS, sendo frequentemente utilizado em estudos de

investigação, uma vez que se torna menos arbitrário do que outras definições e pode facilitar

comparações directas de obesidade infantil e juvenil a nível mundial e nacional [20]. Nas

crianças com idade inferior a 2 anos, utilizam-se geralmente cartas de percentis do índice

peso/estatura, uma vez que não existem cartas de percentis do IMC para esta faixa etária.

Segundo as recomendações da OMS e da IOTF considera-se excesso de peso quando o z-

score deste índice é superior ou igual a 2 e obesidade quando superior ou igual a 3 [28].

Conclusão

Apesar das limitações, os objectivos foram globalmente alcançados.

Os resultados obtidos corroboram, de um modo geral, aqueles já encontrados na

literatura. De facto, verifica-se uma maior prevalência de excesso de peso e obesidade

infanto-juvenil em meio urbano, o que estará muito provavelmente relacionado com a maior

prevalência de sedentarismo e hábitos alimentares inadequados observados nesta área, apesar

de tal inferência não ter sido possível neste estudo dado o reduzido tamanho da amostra.

Dois pontos importantes nos resultados deste estudo foram a elevada taxa de

subestimação parental dos casos de excesso de peso e a sua sub-comunicação aos pais pelo

médico assistente. Estudos adicionais poderão ser necessários para esclarecer os motivos que

estão na base destes dois aspectos.

No combate a esta epidemia, surgem, portanto, como pontos fundamentais a promoção

de uma alimentação equilibrada e da prática de exercício físico regular, intervenção essa que

não deve ser restrita às consultas de saúde infantil e a acções de educação para a saúde em

US, mas que deve também envolver acções educativas nas escolas, tanto para os filhos como

para os pais e encarregados de educação, assim como a oferta de alimentação saudável e

disponibilidade de meios físicos para a prática de actividades físicas nas escolas.

Devem procurar realizar-se regularmente consultas de monitorização do crescimento

das crianças e adolescentes, e, se necessário, disponibilizar o apoio de equipas

pluridisciplinares envolvendo médicos assistentes, pediatras, enfermeiros, psicólogos,

nutricionistas e endocrinologistas.



CONCLUSÕES

O estágio profissionalizante de MC revelou-se uma excelente oportunidade de

aprendizagem de conhecimentos teóricos e práticos, através de uma abordagem médica

peculiar, centrada na pessoa, na família e na comunidade, que permitiu também o

desenvolvimento de competências humanas e éticas.

A oportunidade de vivenciar a MGF em contexto rural e urbano foi um ponto

fundamental neste estágio, uma vez que permitiu abrir novas perspectivas acerca das

discrepâncias existentes nas características e necessidades das suas populações, assim como

das diferenças nos CSP existentes em cada meio.

O enquadramento em equipas multidisciplinares, o exercício de aptidões técnicas,

assim como o desenvolvimento da autonomia, foram também aspectos de grande relevância,

afigurando-se como capacidades indispensáveis para o início da prática médica que se

avizinha.

Os trabalhos realizados durante o estágio permitiram uma reflexão aprofundada acerca

de algumas das patologias e problemáticas encontradas no contexto dos CSP, realidades

completamente distintas daquelas encontradas a nível hospitalar.

O estudo complementar desenvolvido evidenciou a importância da epidemiologia a

nível dos CSP. Neste contexto, trata-se de uma ferramenta essencial para prevenção da doença

e promoção da saúde, uma vez que permite o desenvolvimento de estudos de causalidade

acerca de factores de risco potencialmente modificáveis, fornecendo uma base sólida de

conhecimento para a prevenção primária de inúmeras patologias. Por outro lado, ao permitir a

comparação de diferentes populações, evidencia a necessidade de intervenções particulares e

específicas, adaptadas às características e problemas de cada comunidade.

Os objectivos deste relatório foram globalmente atingidos e o impacto pedagógico e

pessoal do estágio foi marcado. Este relatório reflecte o empenho desenvolvido ao longo de

todo o estágio e reafirma a importância dos CSP no currículo médico.



BIBLIOGRAFIA

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APÊNDICES

Apêndice I Cronograma das actividades desenvolvidas na valência de MC.

Apêndice II Registo dos motivos de consulta, diagnósticos, referências e retornos de

outros cuidados de saúde, durante um dia de consulta – Módulo urbano.

Apêndice III Registo dos motivos de consulta, diagnósticos, referências e retornos de

outros cuidados de saúde, durante um dia de consulta – Módulo rural.

Apêndice IV Reflexão relativa a um caso clínico: O impacto da criança doente na

dinâmica familiar – Módulo urbano.

Apêndice V Panfleto no âmbito da Educação para a Saúde: Obesidade Infantil –

Módulo urbano.

Apêndice VI Fluxograma: Algoritmo de avaliação da amenorreia secundária – Módulo

rural.

Apêndice VII História clínica de um paciente no âmbito da MGF – Módulo rural.

Apêndice VIII Questionário utilizado no estudo complementar.

Apêndice I – Cronograma das actividades desenvolvidas na valência de MC

Módulo urbano – Centro de Saúde São João

Data 25/10/10 26/10/10 27/10/10 28/10/10 29/10/10

Actividades

Manhã Seminário Consulta Enfermagem

VII Jornadas de

Urologia do Norte

em MGF

VII Jornadas de

Urologia do Norte

em MGF

Tarde Consulta Enfermagem Consulta

VII Jornadas de

Urologia do Norte

em MGF

-

Data 01/11/10 02/11/10 03/11/10 04/11/10 05/11/10

Actividades

Manhã

Feriado

Consulta Enfermagem Visita ao CIAD Consulta

Tarde Enfermagem Consulta Consulta -

Módulo rural – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Vila Pouca de Aguiar

Data 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10

Actividades

Manhã Seminário Consulta Consulta Consulta Consulta

Tarde - Consulta Consulta Enfermagem Consulta

Data 08/11/10 09/11/10 10/11/10 11/11/10 12/11/10

Actividades

Manhã Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta

Tarde Enfermagem Consulta

domiciliária

Planeamento

familiar Enfermagem Consulta

Apêndice II – Registo de um dia de consulta – Módulo urbano

Apêndice III – Registo de um dia de consulta – Módulo rural

Apêndice IV – Reflexão – Módulo urbano

REFLEXÃO RELATIVA A UM CASO CLÍNICO: O IMPACTO DA C RIANÇA

DOENTE NA DINÂMICA FAMILIAR

S. J. M. T., sexo masculino, 3 meses e 19 dias de idade, apresenta-se no dia 27 de

Outubro de 2010, acompanhado pela mãe, na consulta de saúde infanto-juvenil para

avaliação do crescimento estaturo-ponderal e desenvolvimento psico-motor.

Situação social e familiar:

• Habitação em ambiente urbano, sem saneamento básico, com utilização de água

de poço.

• Família nuclear: mãe, 22 anos, saudável, desempregada, e pai, 23 anos, saudável,

operário fabril.

Antecedentes pessoais:

• Gravidez: I gesta, I para, vigiada, tentativa de interrupção voluntária de gravidez

com misoprostol.

• Parto eutócico, às 38 semanas, na Maternidade Júlio Dinis, APGAR 9/10, peso

2850 g (P10), comprimento 49 cm (P25), perímetro cefálico 33 cm (P10).

• Icterícia neonatal, tendo efectuado fototerapia de D2 a D7.

• Internamento na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais da Maternidade Júlio

Dinis, no D1 por convulsões neonatais, associadas a instabilidade glicémica, com

necessidade de bólus de soro glicosilado e fluidoterapia até D6. Em D11 iniciou

recusa alimentar parcial, associada a vómitos, sendo que duas uroculturas

realizadas revelaram isolamento de E.coli, tendo por isso efectuado 10 dias de

ampicilina e gentamicina e posteriormente efectuado profilaxia com trimetoprim.

• Recorre ao Serviço de Urgência, com 27 dias de vida, por quadro de

irritabilidade que evoluiu para quadro convulsivo, associado a hipoglicemia. Foi

internado no Serviço de Pediatria do Hospital Maria Pia para esclarecimento

etiológico e vigilância da evolução clínica. O resultado do estudo analítico

revelou valores de glicose, ACTH, cortisol, hormona de crescimento, T4 livre e

TSH muito diminuídos. A RM crânio-encefálica revelou ectopia da neurohipófise,

hipoplasia da haste pituitária e quiasma óptico de espessura diminuída. A

ecografia abdominal demonstrou uma ligeira ectasia piélica no rim direito. Foi

portanto estabelecido o diagnóstico de Panhipopituitarismo Congénito e de

Ectasia piélica direita. A evolução clínica foi favorável, tendo tido alta médica

cerca de 1 mês depois.

Medicação habitual:

• Hidrocortisona 1,3 mg 3id, levotiroxina 25 µg/dia, hormona de crescimento 0,15

mg por via subcutânea, de 2ª a 6ª feira.

Na consulta a mãe refere que o lactente não tem apresentado sintomatologia de

relevo, com desenvolvimento psico-motor adequado para a idade. O Boletim de Vacinação

encontra-se actualizado, tendo realizado adicionalmente a Prevenar 13®. Ao exame físico

apresenta peso 6130g (P10-25), comprimento 38 cm (P<5) e perímetro cefálico 43 cm (P75).

Verifica-se que o lactente apresenta reflexo vermelho duvidoso e criptorquidia bilateral.

São explicitados os conselhos e recomendações próprias para a idade. O doente é

referenciado para cirurgia pediátrica e oftalmologia pediátrica, mantém consulta de

endocrinologia pediátrica e aguarda consulta de nefrologia pediátrica.

A doença crónica na infância apresenta uma prevalência bastante elevada com

implicações para o desenvolvimento da própria criança e também para a dinâmica familiar,

sendo caracterizada pelo seu curso demorado, progressão, necessidade de tratamentos

prolongados e pelo seu impacto na capacidade funcional da criança.

Estimativas sobre a sua prevalência na infância indicam que entre 15 a 18% da

população infantil americana pode sofrer de alguma forma de disfunção crónica, incluindo

condições físicas, deficiências no desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem e doença

mental.

A doença e a hospitalização da criança afectam a vida familiar de variadas maneiras,

dando origem a mudanças psico-emocionais, nos relacionamentos e na dinâmica familiar. Na

criança, o aparecimento de uma doença crónica, obriga quase sempre os progenitores a alterar

os planos que projectaram para o seu futuro. É, assim, natural que o diagnóstico de uma

doença grave possa fazer submergir a respectiva família numa crise emocional que afecta

profundamente todos os seus elementos. A desorganização sofrida pela família após o

diagnóstico surge frequentemente na fase de expansão ou de consolidação do seu ciclo vital,

comprometendo a vida quotidiana dos seus membros.

Assim, a doença crónica deve ser encarada como factor de stress que afecta o

desenvolvimento normal da criança e que, por conseguinte, atinge também as relações dentro

do sistema familiar. De facto, face a uma criança cronicamente doente, a família depara-se

com a necessidade de visitas constantes ao médico, administração de terapêutica,

reincidências e hospitalizações, ao longo do desenvolvimento e crescimento da criança, além

do peso constante de um eventual agravamento do quadro clínico. Os recursos psicológicos

dos progenitores, da própria criança e a estrutura familiar interagem e podem contribuir para a

adaptação da criança. Por vezes o desajustamento da criança doente pode estar mais

relacionado com o modo como a família lida com a situação do que com os comportamentos

da criança em si. O suporte familiar e as competências de cada membro da família são

importantes fontes de informação e influenciam o modo com a criança irá lidar com a doença.

A contextualização do stress familiar associado à doença crónica, especialmente o parental,

deve considerar as características dos pais e a percepção que eles possuem relativamente à

doença do filho.

No entanto, é necessário ter em conta que as diferentes respostas que as famílias

experienciam em relação ao stress são também influenciadas pela rede de apoio social que

possuem. Por exemplo, o isolamento social da família em que um dos membros é portador de

doença crónica é um acontecimento relativamente frequente, que pode deixar o doente e a

respectiva família mais vulneráveis a transtornos emocionais, perpetuar o estigma da doença e

criar problemas para encarar a própria doença. Isto pode ocorrer por diversas razões, entre

elas a natureza da própria doença, o estigma social ou até o facto da família evitar falar sobre

o assunto.

Outro aspecto muito importante a ter em consideração nos casos de crianças

cronicamente doentes é a relação mãe-criança. De facto os primeiros anos de vida da criança

constituem uma etapa fundamental para o seu desenvolvimento físico e emocional. Segundo

Bowlby, o vínculo criado com mãe constituirá a base para as relações futuras da criança.

Todavia, quando o bebé não corresponde às expectativas da mãe, nomeadamente devido a

uma doença crónica, esta poderá não conseguir responder às necessidades do filho, e o

desenvolvimento do vínculo afectivo entre eles pode assim ficar ameaçado. Quando esta

interacção entre a mãe e a criança é inadequada, a criança tem maiores riscos de atrasos e

dificuldades no desenvolvimento, limitações sociais, cognitivas e linguísticas. Para

Wasserman, o fantasma do bebé saudável pode também interferir na adaptação da família,

especialmente se o processo de luto não for resolvido adequadamente.

Por outro lado, mães e pais procuram uma explicação clara sobre a doença do filho e

sobre as suas consequências e sentem-se, geralmente, frustrados quando isso não é possível.

Podem até mesmo questionar a sua competência genética, o que conduz a sentimentos de

culpa. A auto-estima dos progenitores pode ficar substancialmente diminuída.

Após o primeiro impacto há famílias que se conseguem reorganizar criando sistemas

de coping para lidar com o stress, no entanto, outras, perante uma realidade demasiado

dramática, podem apresentar um desajustamento face à criança, adoptando atitudes variadas:

de superprotecção, de negação, de fuga ou de agressividade. Se a família já é disfuncional, o

impacto do diagnóstico e internamento terá certamente repercussões maiores.

Assim, e tendo em atenção que os pais, pelo vínculo afectivo de proximidade que

possuem com os filhos, também ficam doentes, os médicos assistentes, como prestadores de

cuidados directos a estes utentes, devem ter a sensibilidade adequada para lidar com estas

situações. Devem por isso estar atentos a alguns dos sentimentos que poderão eventualmente

ser manifestados pelos pais:

• Negação e descrença, que já poderiam apresentar na fase aguda da doença;

• Raiva, que podem direccionar contra a criança, cônjuge, técnicos de saúde e até

contra si próprios;

• Culpabilidade pela doença do filho, sentindo que falharam no papel de pais e

sentindo-se inseguros para cuidar do filho doente. A culpa é quase sempre uma

resposta universal para os pais. No caso da família ter mais filhos, além daquele

que está doente, os pais podem também culpabilizar por não darem o apoio

necessário aos outros filhos.

• Frustração e perda de controlo, resultantes da falta de informação relativamente à

situação clínica do seu filho, de estabelecer e cumprir regras hospitalares, ou ainda

a sensação de serem recebidos hostilmente ou de questionar incessantemente os

médicos e técnicos de saúde;

• Depressão, que pode surgir após a agudização da doença, acompanhada de

exaustão física e mental, além da preocupação com as despesas que a doença

acarreta, sobretudo se se tratar de uma família com dificuldades económicas;

• Medo e ansiedade, relacionados com o prognóstico da doença, procedimentos,

tratamentos e sequelas que a criança possa vir a manifestar;

• Impotência e desamparo.

• Constrangimento.

A adaptação às mudanças decorrentes da doença e hospitalização infantil exigem da

família novas formas de organização e requerem o desenvolvimento de capacidade para lidar

com stress, ansiedade, dificuldades e incertezas existentes quando a vida familiar se encontra

dividida entre o lar e o hospital, bem como a promoção e manutenção do bem-estar do

sistema familiar.

Para isso, e com a ajuda de uma equipa multidisciplinar, que inclui o médico

assistente, a família deve aprender a desenvolver determinadas competências, nomeadamente:

• Conhecer e aceitar a doença;

• Gerir a doença e apoiar a criança na sua doença;

• Adquirir segurança para cuidar da criança doente;

• Lidar com a solidão e isolamento;

• Lidar com os procedimentos médicos;

• Gerir recursos financeiros limitados;

O apoio médico, psicológico e social dado a estas famílias pode, em muito, ajudar a

evitar disfuncionalidades ou mesmo ruptura entre os seus membros, bem como prevenir o

aparecimento de novas doenças.

Neste caso, estamos perante uma criança com uma doença crónica, com prognóstico

incerto, inserida numa família que vive em situação de precariedade social e cuja estrutura

não se encontra ainda estudada.

Seria então importante fazer uma avaliação clínica familiar, utilizando ferramentas

como o genograma, a psicofigura de Mitchel, o círculo familiar de Thrower, de modo a

avaliar a dinâmica familiar, as relações inter-familiares e o grau de funcionalidade da

família, assim como a avaliação de factores de risco familiares. De igual modo, seria

necessário averiguar a existência de uma rede de apoio social, que possa proporcionar apoio

material e afectivo a esta família carenciada.

Face à precariedade habitacional, deveria também procurar enquadrar-se esta

família num programa de apoio à habitação social.

Deveria avaliar-se o tipo de sentimentos experienciados pelos pais, tendo especial

atenção aos da mãe da criança, que, pela tentativa de interrupção voluntária da gravidez,

poderá estar a vivenciar profundos sentimentos de culpa, que poderão reflectir-se

eventualmente em manifestações psicossomáticas.

Outro ponto determinante, seria estudar o vínculo afectivo entre a mãe e o filho, uma

vez que, se este estiver comprometido, poderá acarretar o risco de dificuldades no

desenvolvimento da criança.

Assim, será determinante uma abordagem familiar precoce, de uma equipa

multidisciplinar, que englobe, no mínimo, o médico de família, o psicólogo e o assistente

social, de modo a limitar o desenvolvimento de disfuncionalidades e a evitar o aparecimento

de outras doenças nos restantes membros da família.

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Apêndice V – Panfleto – Módulo urbano

Apêndice VI – Fluxograma – Módulo rural

ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA

Negativo Positivo

A amenorreia pode ser definida, de um modo geral, como ausência de ciclos

menstruais transitória, intermitente ou permanente, de origem hipotalâmica, hipofisária,

ovárica, uterina ou vaginal.

Por amenorreia primária subentende-se ausência de menarca aos 16 anos, na presença

de crescimento normal e de caracteres sexuais secundários, ou ausência de menarca aos 14

anos na ausência de caracteres sexuais secundários.

A amenorreia secundária é a ausência de ciclos menstruais por mais de 3 ciclos ou

por mais de 6 meses, em mulheres com menstruações previamente normais.

A amenorreia pode afectar até um terço das mulheres em idade reprodutiva, sendo a

amenorreia secundária mais comum do que a primária e constituindo, por isso, um motivo

muito frequente de consulta.

Face a este tipo de situação, os médicos assistentes devem procurar colher uma

história clínica detalhada e realizar um exame objectivo exaustivo, uma vez podem surgir

achados que indiciem alguma patologia subjacente (tabela 1).

Achados Associações História clínica

• Exercício físico, perda ponderal, doença crónica, consumo de drogas

Amenorreia hipotalâmica

• Menarca e história menstrual Amenorreia primária vs secundária • Quimio ou radioterapia prévia do SNC Amenorreia hipotalâmica • Radioterapia pélvica prévia Falência ovárica prematura • Stress psicossocial, história nutricional Anorexia ou bulimia nervosa • Actividade sexual Gravidez

História familiar • Padrão de distribuição do pêlo púbico Síndrome de insensibilidade aos

androgéneos • Infertilidade Múltiplas causas • Menarca e história menstrual (mãe e irmãs) Atraso constitucional da

puberdade Exame objectivo

• Parâmetros antropométricos Atraso constitucional do crescimento e puberdade

• Índice de massa corporal Síndrome do ovário poliquístico • Alterações dismórficas (baixa estatura, aumento do espaço

intermamilar) Síndrome de Turner

• Estádios de Tanner Amenorrreia primária vs secundária

• Palpação tiroideia Doença tiroideia • Septo vaginal transverso, hímen imperfurado Obstrução das vias genitais • Distribuição do pêlo púbico, aparência dos órgãos genitais

externos Síndrome de insensibilidade aos androgéneos

• Virilização, hipertrofia do clitóris Tumor secretor de andrógeos Revisão por aparelhos e sistemas

• Anosmia Síndrome de Kallmann • Dor abdominal cíclica, alterações mamárias Obstrução das vias genitais,

agenesia mulleriana • Galactorreia, cefaleia ou alterações visuais Tumor hipofisário • Hirsutismo ou acne Síndrome do ovário poliquístico • Sinais e sintomas de hiper ou hipotiroidismo Doença tiroideia • Sintomas vasomotores Falência ovárica prematura

Tabela 1: Achados da história clínica e exame objectivo que se associam a algumas causas

de amenorreia

A causa mais comum de amenorreia secundária é a gravidez. Após a exclusão de uma

eventual gravidez, e se não houver indícios na história clínica ou no exame físico que possam

apontar para alguma causa, deve, geralmente, proceder-se ao doseamento da THS e da

prolactina.

Se se verificar apenas alteração dos valores de TSH, deverá procurar estudar-se a

função tiroideia, uma vez que uma doença tiroideia estará provavelmente subjacente.

Se estivermos perante um aumento do valor da prolactina isolado, deverão estudar-se

causas de hiperprolactinemia (quadro 5).

Se os níveis de TSH e prolactina estiverem dentro dos valores considerados normais,

deverá proceder-se ao teste da progesterona, que consiste na administração, por exemplo, de

10 mg de acetato de medroxiprogesterona por dia, por via oral, durante 7 a 10 dias, ou na

administração parentérica de 200 mg de progesterona em dose única, e permite avaliar a

patência das vias genitais e detectar estrogénio endógeno. A hemorragia de privação ocorre

geralmente 2 a 7 dias após a realização do teste da progesterona, e sugere que estamos

perante um hipogonadismo normogonadotrófico (quadro 1). Se o teste for negativo, não se

verificando hemorragia de privação, significa que estamos perante a presença de obstrução

das vias genitais ou estrogenização inadequada. O teste do estroprogestativo permite

diferenciar entre os dois diagnósticos. Este teste consiste, por exemplo, na administração oral

de 2 mg de estradiol, durante 21 dias, seguido por 10 mg de acetato de medroxiprogesterona

por dia, por via oral, durante 7 a 10 dias. Um teste estroprogestativo negativo, em que não se

verifica hemorragia de privação, geralmente aponta para uma obstrução das vias genitais

(quando 2). Um teste positivo indica a presença de alteração no eixo hipotálamo-hipófise-

ovários.

Os níveis de gonadotrofinas podem posteriormente ser úteis para determinar a origem

das alterações. Níveis de FSH ou LH elevados sugerem alterações ováricas, isto é,

hipogonadismo hipergonadotrófico (quadro 3). Níveis normais ou diminuídos de FSH ou LH

sugerem alterações hipofisárias ou hipotalâmicas, ou seja, hipogonadismo hipogonadotrófico

(quadro 4). Uma RMN da sela turca permite excluir um tumor hipofisário. Uma RMN

normal sugere uma causa hipotalâmica.

Sintetizando, após gravidez, doença tiroideia e hiperprolactinemia terem sido eliminadas

como potenciais diagnósticos, as restantes causas de amenorreia secundária são classificadas

como hipogonadismo normogonadotrófico, hipogonadismo hipogonadotrófico e

hipogonadismo hipergonadotrófico, estando cada uma associada a etiologias específicas.

Bibliografia: Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82.

Hipogonadismo normogonadotrófico:

• Síndrome do ovário poliquístico • Administração de androgénios exógenos • Doença de Cushing • Acromegalia • Tumor secretor de androgénios (ovárico

ou supra-renal) • Hiperplasia adrenal congénita não

clássica

Quadro 1: causas de amenorreia secundária

por hipogonadismo normogonadotrófico

Obstrução das vias genitais:

• Síndrome de Asherman • Estenose cervical


por obstrução das vias genitais

Hipogonadismo hipergonadotrófico:

• Falência ovárica pós-menopausa • Falência ovárica prematura:

o Auto-imune o Quimioterapia o Radiação pélvica o Galactosemia o Genética o Síndrome de deficiência 17-

hidroxilase o Idiopática


por hipogonadismo hipergonadotrófico

Hipogonadismo hipogonadotrófico:

• Anorexia ou bulimia nervosa • Tumor do sistema nervoso central • Doença crónica:

o Doença hepática crónica o Insuficiência renal crónica o Diabetes mellitus o Imunodeficiência o Doença inflamatória intestinal

• Depressão severa • Stress psicossocial • Radiação craniana


por hipogonadismo hipogonadotrófico


por hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia:

• Prolactina ≤ 100 ng/mL: o Alteração do metabolismo: - Falência renal - Falência hepática o Produção ectópica - Broncogénica - Gonadoblastoma o Amamentação o Estimulação mamária o Hipotiroidismo o Medicação: - Anticoncepcional oral - Antipsicóticos - Antidepressivos - Anti-hipertensores - Bloqueadores H2 - Opiáceos - Cocaína

• Prolactina > 100 ng/mL: o Síndrome da sela turca vazia o Adenoma hipofisário

Apêndice VII – História Clínica – Módulo rural

COLHEITA DA HISTÓRIA

A presente história clínica engloba-se nas actividades desenvolvidas durante a valência

rural da prática clínica de Medicina Comunitária, que decorreu de 8 a 19 de Novembro de

2010, tendo sido colhida e elaborada por Jennifer Menezes Pires, aluna do 6º ano do Mestrado

Integrado em Medicina, da Universidade do Porto.

Data e hora da recolha da informação: 12 de Novembro de 2010, 17h15

Local: Centro de Saúde de Vila Pouca de Aguiar

Fontes de informação: entrevista clínica com a utente e consulta do processo clínico

da mesma.

Fiabilidade da informação: Informação aparentemente fiável e fidedigna. A utente

mostrou-se cooperante e disponível, tendo, no entanto alguma dificuldade em recordar datas

de alguns eventos.

A entrevista clínica decorreu num gabinete médico, com ambiente calmo e de

privacidade, sem ocorrência de interrupções, permitindo estabelecer-se uma relação de

confiança e empatia.

IDENTIFICAÇÃO

Nome: M.D.

Sexo: feminino

Idade: 39 anos

Raça: caucasiana

Naturalidade: Pensalvos, Vila Pouca de Aguiar

Residência: Lagobom, Vila Pouca de Aguiar

Estado civil: casada

Profissão: funcionária administrativa em fábrica de explosivos

ANTECEDENTES PESSOAIS

Doenças da infância

Desconhece doenças da infância.

Doenças da idade adulta

2003: Hipertensão Arterial.

Tuberculose óssea.

2004: Depressão reactiva.

Hospitalizações e cirurgias prévias

14/09/1988: parto eutócico de L.P.

30/07/1991: parto eutócico de R.F.

2000: aborto espontâneo, submetida a curetagem uterina.

03/07/2004: parto eutócico de recém-nascido nado-morto.

08/08/2007: artroplastia total da anca esquerda.

14/09/2009: revisão da artroplastia total da anca esquerda.

Traumatismos e acidentes

Nega traumatismos ou acidentes de relevo.

Alergias

Desconhece alergias alimentares ou medicamentosas.

Antecedentes transfusionais

Nega transfusões prévias

Antecedentes ginecológicos

Menarca aos 10 anos.

Ciclos menstruais regulares, com interlúnios de 28 dias e cataménios de 4 dias, com

fluxo menstrual abundante no primeiro dia e escasso nos restantes.

Coitarca aos 17 anos, tendo tido apenas um parceiro sexual. Iniciou contracepção

hormonal oral aos 17 anos, interrompendo para engravidar. Mudou de método contraceptivo

em 2004, após o parto de um recém-nascido nado-morto, sendo que desde então utiliza o

preservativo masculino. Nega a utilização de outros métodos contraceptivos.

Nega metrorragias, coitorragias, leucorreia, dor pélvica crónica ou antecedentes de

doenças sexualmente transmissíveis.

Submetida anualmente a exame citológico cervico-vaginal, tendo realizado o último

em Setembro de 2010, aguardando o resultado.

Antecedentes obstétricos:

4 gesta, 3 para, 1 aborto, 1 nado-morto, 2 filhos vivos:

• 1988: 1ª gestação, desejada, vigiada, que decorreu sem intercorrências. Parto

eutócico às 40 semanas de gestação, de feto do sexo masculino, com APGAR ao

primeiro minuto de 9 e aos 5 minutos de 10, com peso de 5120 g, comprimento de

48 cm e perímetro cefálico de 36 cm.

• 1991: 2ª gestação, desejada, vigiada, que decorreu sem intercorrências. Parto

eutócico às 39 semanas de gestação, de feto do sexo masculino, com APGAR ao

primeiro minuto de 9 e aos 5 minutos de 10, com peso de 3250 g, comprimento de

45 cm e perímetro cefálico de 35 cm.

• 2000: 3ª gestação, desejada, vigiada, que culminou em aborto espontâneo, de feto

de sexo feminino, com 12 semanas de gestação, tendo sido submetida a curetagem

uterina.

• 2004: 4ª gestação, não planeada, vigiada desde as 16 semanas de gestação, que

culminou em parto eutócico de recém-nascido nado-morto, de sexo feminino, com

29 semanas de gestação, com peso de 1370 g, com suspeita de malformação fetal

por oligoâmnios marcado.

CUIDADOS DE SAÚDE HABITUAIS

Alimentação

Duas refeições diárias, almoço e jantar, com predomínio de consumo cozidos e

grelhados, preferência por peixe e vegetais, consumo salino moderado e restrição de

fritos, gorduras e açúcar.

Tabaco

Nega hábitos tabágicos.

Álcool

Nega hábitos alcoólicos.

Drogas

Nega consumo de qualquer tipo de drogas.

Actividade física

Nega prática de exercício físico regular.

Plano de vacinação

Plano de vacinação actualizado. Não efectuou vacina antigripal.

Terapêutica habitual

- Perindopril 2 mg + Indapamida 0,625 mg

- Amitriptilina 50 mg

- Diclofenac 100 mg

- Naproxeno 500 mg

- Omeprazol 20 mg

GRAU DE AUTONOMIA

Actualmente a doente é autónoma e independente, não apresentando limitações no que

respeita às actividades diárias ou à mobilidade.

HISTÓRIA SOCIAL E PROFISSIONAL

Escolaridade

A utente completou a 4 ª classe de escolaridade.

Profissão actual

Em 2008, encontrou emprego como funcionária numa fábrica de explosivos no

concelho de Vila Pouca de Aguiar. Encontra-se desde há cerca de um ano com baixa

por Incapacidade Temporária para Actividades Profissionais.

Profissões prévias

Aos 9 anos foi trabalhar como “criada” numa família residente em Coimbra, onde

permaneceu durante 5 anos.

Aos 15 anos regressou a casa, ajudando nas tarefas da lida da casa e na agricultura.

Após o casamento, aos 17 anos, permaneceu em casa como doméstica, dedicando-se

adicionalmente ao cultivo de legumes e criação de animais domésticos, para consumo

próprio.

Em 2001, concluiu um curso profissional de jardinagem, patrocinado pela

Câmara Municipal de Vila Pouca de Aguiar, tendo posteriormente ficado a

trabalhar como funcionária da Câmara Municipal com o cargo de auxiliar de

manutenção de jardins e espaços públicos, durante cerca de 7 anos.

Habitação

Vive em moradia própria, em zona salubre, com 3 assoalhadas, electricidade,

aquecimento central, água do sistema de abastecimento público e saneamento

básico pertencente à rede pública.

Possui terreno adjacente à moradia, no qual se dedica ao cultivo de legumes e

criação de animais domésticos.

Estrutura familiar

O agregado familiar é constituído pela utente, marido e respectivos filhos,

constituindo, assim, uma família nuclear.

Relações sociais

Fora do seio familiar, a doente não apresenta relações sociais.

HISTÓRIA FAMILIAR

Avó materna: Lucinda, faleceu aos 60 anos por cancro do estômago.

Avô materno: Pedro, desconhece idade e motivo de falecimento.

Avós paternos: não conheceu, desconhece idade e motivo de falecimento.

Pai: Alberto, 65 anos, problemas osteoarticulares que não sabe especificar.

Mãe: Margarida, 58 anos, antecedentes de Hipertensão Arterial e cancro do cólon.

Irmãos:

Ana Maria, 37 anos, sem antecedentes patológicos de relevo.

António Manuel, faleceu aos 35 anos, em França, após acidente de trabalho.

Lucinda, 33 anos, residente em França, sem antecedentes patológicos de relevo.

Paulo Jorge, faleceu aos 7 anos, após atropelamento.

Céu: 23 anos, sem antecedentes patológicos de relevo.

Luís Miguel: 20 anos, sem antecedentes patológicos de relevo.

Filhos:

Luís Filipe, 22 anos, sem antecedentes patológicos de relevo.

Rafael, 19 anos, sem antecedentes patológicos de relevo.

Marido: Augusto, 41 anos, com emprego temporário como funcionário numa oficina de

automóveis, alcoólico, antecedentes de esplenectomia após acidente de viação e dislipidemia.

BIOPATOGRAFIA

M.D. nasce a 9 de Agosto de 1971 em Pensalvos, no concelho de Vila Pouca de

Aguiar, filha primogénita de Alberto e Margarida, que viriam a ter ainda 6 outros filhos. A

gravidez foi desejada, sendo que o parto eutócico decorreu sem intercorrências, com auxílio

de uma parteira.

A mãe era doméstica e o pai dedicava-se à agricultura e pecuária. Refere que a família

era pobre, vivendo numa habitação em meio rural, com condições precárias, com duas

assoalhadas, sem electricidade, água proveniente de um poço, sem saneamento básico e com

aquecimento feito através de lareiras. Menciona que a família tinha grandes dificuldades

económicas, tendo chegado a passar fome. No entanto refere-se à infância como a época mais

feliz da sua vida, destacando o bom relacionamento com os pais e com os 4 irmãos mais

novos, Ana Maria, António Manuel, Lucinda e Paulo Jorge.

Refere que apesar das dificuldades foi sempre uma criança saudável. Frequenta a

escola até à 4ª classe de escolaridade, ajudando ainda os pais na lida da casa, cuidando dos

irmãos mais novos e auxiliando nalgumas tarefas relacionadas com a agricultura e pecuária.

Devido à difícil situação financeira da família, com cerca de 9 anos, é enviada pelos

pais para Coimbra, para servir de “criada” numa família abastada. No entanto, refere ter sido

um período complicado, uma vez que para além das saudades da família, se sentia muitas

vezes humilhada pelos seus patrões.

Regressa a casa aos 15 anos, após a morte do irmão mais novo, Paulo Jorge, com 7

anos, subsequentemente a um atropelamento. Refere que a família ficou muito abalada com o

acontecimento. Por decisão dos pais, permaneceu então no lar familiar auxiliando os pais na

educação dos irmãos.

Aos 16 anos conhece o actual marido, Augusto, então com 18 anos, tendo namorado

com ele durante cerca de um ano. Augusto era já divorciado, com um filho, Flávio Filipe, com

cerca de um ano de idade. Refere que na altura o achava educado, bem parecido e numa

situação financeira muito favorável, uma vez que provinha de uma família abastada.

Nessa altura, em 1987, a sua mãe dá à luz a sua irmã Céu, subsequentemente a uma

gravidez não programada.

Casa-se com 17 anos, tendo saindo de casa dos pais para viver juntamente com o seu

marido, em moradia própria, localizada em Lagobom, no concelho de Vila Pouca de Aguiar,

pertencente aos sogros, em zona salubre, com 3 assoalhadas, electricidade, aquecimento

central, água do sistema de abastecimento público e saneamento básico pertencente à rede

pública, na qual vive até hoje.

Logo após o casamento, começa a ser vítima de violência física e psicológica por parte

do marido e dos sogros, que são seus vizinhos. Depara-se também com os problemas de

alcoolismo do marido.

Engravida pouco após o casamento, sendo que a gravidez decorreu sem complicações.

Dá à luz Luís Filipe a 14 de Setembro de 1988.

Em 1990 a sua mãe teve uma nova gravidez não planeada, dando à luz o seu irmão

Luís Miguel.

Em 30 de Julho de 1991, nasce o seu segundo filho, Rafael.

Os maus-tratos físicos e psicológicos mantiveram-se, chegando a ter de ser assistida,

por diversas vezes, no Serviço de Urgência do Centro de Saúde de Vila Pouca de Aguiar.

Refere que seus dois filhos, apesar de nunca terem sido vítimas de abuso físico ou

psicológico, assistiram numerosas vezes aos conflitos entre ela e o marido, o que poderá ter

tido influência no seu mau aproveitamento escolar. Foi aconselhada pelos seus pais e irmãos a

iniciar um processo de divórcio, no entanto refere que sempre manteve a esperança que o

marido mudasse de comportamento.

Em 2000, decide engravidar novamente, uma vez que desejava ter uma menina. No

entanto a gestação culmina num aborto espontâneo, pelas 12 semanas de gestação, tendo sido

submetida a curetagem uterina. Refere que ficou muito triste com o acontecimento, pelo que

tomou a decisão de utilizar um anticoncepcional oral para não voltar a engravidar.

Em 2001, conclui um curso profissional de jardinagem, patrocinado pela Câmara

Municipal de Vila Pouca de Aguiar, e fica posteriormente a trabalhar como funcionária da

Câmara Municipal com o cargo de auxiliar de manutenção de jardins e espaços públicos,

durante cerca de 7 anos. Refere que este emprego a ajudou a passar menos tempo em casa,

próxima do marido, e lhe revelou que podia ser uma mulher independente. Considera que foi

um passo muito positivo, e relembra com agrado os colegas, com quem mantinha muito bom

relacionamento.

Em Janeiro de 2003, numa consulta de rotina, é-lhe diagnosticada Hipertensão Arterial

e inicia terapêutica anti-hipertensiva.

Em Fevereiro de 2003 inicia quadro insidioso de lombalgias e coxalgia da anca

esquerda, que inicialmente eram de intensidade moderada e que progressivamente se foram

tornando cada vez mais intensas, associadas a perda ponderal e suores nocturnos. Por

persistência da sintomatologia durante mais de 6 meses, recorre ao médico assistente para

estudo da situação. A 25 de Agosto de 2003 é submetida a um Raio-X da coluna lombo-

sagrada e articulações sacro-ilíacas, que revela osteólise extensa a nível do colo, região

intertrocantérica e região subtrocantérica do fémur esquerdo. A 27 de Setembro de 2003 é

submetida a uma TAC que confirma a presença de uma lesão lítica com diâmetro crânio-

caudal de cerca de 9 cm, na região interapofisária do fémur esquerdo, tendo sido orientada

para o Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, com

suspeita de tuberculose óssea ou tumor ósseo. Não apresentava alterações no Raio-X

pulmonar e a pesquisa de Bacilo de Koch na expectoração foi negativa. Realizou uma

primeira biópsia da zona da lesão no fémur esquerdo, cujo resultado foi perdido, tendo tido

necessidade, por isso, de realizar uma segunda biópsia, cujo resultado nunca foi

compartilhado com a doente nem com o médico assistente. A doente refere que foi um

período de grande ansiedade, relativamente ao eventual diagnóstico, e também de grande

frustração, devido aos erros cometidos e problemas de comunicação entre os profissionais de

saúde.

Em Novembro de 2003 inicia o tratamento para a tuberculose com isoniazida,

rifampicina, pirazinamida e etambutol, com duração prevista de um ano.

A 22 de Março de 2004, após uma amenorreia de 4 meses, realiza um teste de gravidez

e descobre que está grávida. Refere que utilizava um anticoncepcional oral como meio

contraceptivo, não tendo sido informada da diminuição do seu efeito quando associado à

terapêutica antituberculosa. De início encara esta gravidez não planeada com alguma

preocupação, no entanto fica muito feliz e cria grandes expectativas a partir do momento em

que lhe é dado a conhecer que está grávida de uma menina.

A 3 de Julho de 2004, com 29 semanas de gestação, inicia espontaneamente trabalho

de parto, que culmina em parto eutócico de recém-nascido nado-morto com suspeita de

malformação fetal por oligoâmnio marcado. Este acontecimento terá sido responsável pela

Depressão Reactiva que a utente desenvolveu de seguida. Refere que ficou muito abalada e

que ainda hoje não conseguiu ultrapassar o luto desta criança.

Após a conclusão a terapêutica antituberculosa, mantinha as queixas álgicas e não se

verificou melhoria do ponto de vista imagiológico. O diagnóstico de tuberculose óssea nunca

foi confirmado à doente nem ao seu médico assistente, não lhes tendo sido fornecido qualquer

informação sobre o diagnóstico definitivo.

A 8 de Agosto de 2008 é submetida a artroplastia total da anca esquerda. No entanto,

subsequentemente a esta cirurgia, o membro inferior esquerdo fica com menos 13 cm que o

membro contra-lateral, associando-se a dores intensas, báscula da bacia e escoliose

compensatória. Refere que este facto afectou de sobremaneira a sua imagem corporal, auto-

estima e capacidade de trabalho.

Ainda em 2008, encontra emprego como funcionária numa fábrica de explosivos no

concelho de Vila Pouca de Aguiar, em que exerce funções administrativas.

Em Março de 2009, o seu irmão, António Manuel, falece com 35 anos,

subsequentemente a um acidente de trabalho, em França, onde residia.

A 14 de Setembro de 2009 é submetida a uma revisão da artroplastia total da anca

esquerda, mas mantém lombalgia e coxalgia de grande intensidade após a cirurgia,

encontrando-se com incapacidade temporária para actividade profissional desde então.

Em Janeiro de 2010, os seus filhos, que concluíram ambos o 9º ano de escolaridade,

partem para a Suíça, realizar um estágio remunerado, no ramo da hotelaria. Refere que

durante esse período aumentaram o número de agressões por parte do marido.

Os filhos regressam em Agosto de 2010, permanecendo em casa desde então. A utente

refere sentir-se mais protegida quando os filhos vivem em casa, e teme que eles saiam de casa

definitivamente.

Em conclusão, podemos resumir a biopatografia da doente através da seguinte representação esquemática:

AVALIAÇÃO FAMILIAR

Genograma e Psicofigura da Mitchel

O genograma consiste no registo gráfico da composição da família, contendo pelo

menos três gerações seguidas ou sequenciais. Dá um panorama rápido da posição do

indivíduo na família e os principais acontecimentos da vida familiar.

A utente nega história de malformações congénitas, cromossomopatias, doenças

genéticas ou metabólicas.

Legenda:

?

Carcinoma

gástrico ? ?

Alcoolismo

Esplenectomia

Tuberculose óssea

Hipertensão arterial

Problemas osteoarticulares

Cancro do cólon

Hipertensão Arterial

Acidente Acidente

A Psicofigura de Mitchel, que faz parte do genograma, consiste na representação

gráfica das relações familiares.

M.D. é vítima de violência física e psicológica da parte do marido, Augusto. Refere

que “devia ter tido coragem para o deixar quando era nova” (sic), mas acreditava que ele

mudaria de comportamento quando tivessem filhos. Posteriormente, quando ainda não

trabalhava, “não lhe podia fazer frente porque ele era o sustento” (sic) dos seus filhos, e

mesmo quando arranjou emprego “o dinheiro não dava para nos alimentar aos 3” (sic). Refere

sentimentos de ódio e raiva em relação ao marido, chegando a dizer que “o amor acabou no

dia do casamento” e que “o único prazer da vida dele é bater-me e humilhar-me em frente a

toda a gente” (sic). Considera-o uma pessoa sem sentimentos, revelando que não demonstrou

quaisquer sentimentos de tristeza ou pesar perante o seu aborto espontâneo e da sua filha

nada-morta.

Mantém com os dois filhos, Luís Filipe e Rafael, uma relação muito fusional, de amor

e protecção mútua “eles são a minha luz” (sic). Deram-lhe muito apoio e reconforto ao longo

de todas as etapas da sua doença e no desenlace das duas últimas gestações “o que tinha sido

de mim sem eles” (sic). No entanto, sente que, por vezes, não lhes dá espaço para poderem

viver a sua juventude, transbordando-os com os seus problemas conjugais e problemas de

saúde. Refere sentir-se muito triste com a perspectiva de eles saírem de casa definitivamente.

Ambos os filhos entram frequentemente em conflito com o pai, sobretudo quando este

agride M.D., no entanto Augusto nunca violentou directamente os filhos, acalmando-se

geralmente quando estes tentam proteger a mãe. A utente refere mesmo que “o Augusto gosta

mesmo muito deles” (sic).

Relativamente à restante família, M.D. mantém laços profundos de amor e amizade,

considerando-se muito próxima dos seus pais e de todos os seus irmãos, especialmente da sua

irmã Ana Maria, que encara como sua confidente.

Mantém com os sogros uma relação de intensa hostilidade, pelos abusos físicos e

psicológicos a que a submeteram, e por incitarem o marido a maltratá-la. Acredita que esta

agressividade resulta do facto de que eles não queriam que o filho casasse com ela, por a

considerarem de classe social inferior.

Ciclo de vida familiar de Duvall

O ciclo de vida familiar de Duvall define as 8 etapas pelas quais a família passa

durante a sua evolução. É importante o médico identificar a entrada para uma nova fase, de

modo a apoiar e ajudar os seus elementos nessa transição.

Neste caso, a família de M.D. encontra-se na estádio VI do ciclo de vida familiar de

Duvall, com os filhos a iniciar a sua emancipação e saída do lar familiar, uma vez que foram

ambos trabalhar, durante um período de 6 meses, para a Suíça, no ramo da hotelaria.

Fase Descrição Familiar

I: Família inicial Casal sem filhos

II: Família com filhos pequenos Filho mais velho nascido há menos de 30 meses

III: Família com filhos em idade pré-escolar Filho mais velho entre 30 meses e 6 anos

IV: Família com filhos em idade escolar Filho mais velho entre 6 e 13 anos

V: Família com filhos adolescentes Filhos entre os 13 e os 20 anos

VI: Família com filhos adultos jovens Os filhos saem de casa

VII: Família de meia-idade Entre a saída do último filho e a reforma

VIII: Família a envelhecer Desde a reforma até à morte dos dois progenitores

Círculo familiar de Thrower

O Círculo Familiar de Thrower é a representação gráfica do valor que têm para o

indivíduo as pessoas (familiares, amigos, etc.) ou a alguns objectos e seres que lhe são

próximos.

Para tal, o entrevistador desenha um círculo grande que representa a família, e pede

ao entrevistado para desenhar outros círculos que representam a sua própria pessoa e os

diferentes membros da família e, se necessário outros objectos que tenham importância vital

no sistema.

Da representação elaborada pela doente, constata-se a forte relação existente entre

M.D. e os seus filhos, assim como o bom relacionamento que mantém com os pais e os

irmãos. Oralmente, refere que tem uma relação mais próxima com a sua irmã Ana Maria, mas

ao desenhar decide englobar todos os seus irmãos no mesmo círculo.

Relevante é o grande afastamento do marido, Augusto, e dos sogros, que foram

excluídos do círculo familiar, manifestando para com eles sentimentos de grande hostilidade.

Ao elaborar este esquema, M.D. observa com tristeza que não tem amigos fora do

círculo familiar, que associa ao isolamento social resultante da atitude possessiva do marido e

também à limitação física originada pela sua doença e respectivas cirurgias.

M.D.

Rafael

Luís

Filipe

Irmãos

Pais

Augusto

Sogros

Dinâmica familiar de Minuchin

Esta representação avalia o elo emocional e o apoio que os elementos da família se

dão entre si. A família ideal será uma família funcional, coesa. As famílias disfuncionais,

moderadas ou gravemente, podem ainda ser aglutinadas, quando existe uma ligação

excessiva que impede a individualização dos seus membros, ou dispersas, quando existe uma

ligação baixa que impede a colaboração e a comunicação dentro da família.

A partir da observação do Círculo familiar de Thrower elaborado pela utente, podemos

verificar que estamos perante uma família claramente disfuncional. Temos por um lado um

núcleo emaranhado, composto pela utente e pelos seus filhos, em que parece não haver lugar

para individualização dos seus elementos, e, por outro, um afastamento marcado do marido e

sogros, que compromete uma comunicação e colaboração dentro da família, prejudicando a

dinâmica familiar.

Índice de Graffar adaptado

Trata-se uma classificação social, que se baseia em 5 critérios: profissão, nível de

instrução, fontes de rendimento familiar, conforto do alojamento e aspecto do local onde

vive. A pontuação total identifica a posição social e económica da família.

Pontos Profissão Instrução

Fonte de

rendimento

principal

Tipo de habitação Local de

residência Pontuação

Estrato

social

1

Grandes industriais e

comerciantes, gestores de

topo de grandes empresas

e administração pública,

profissionais liberais

Doutoramento

Mestrado

Licenciatura

Propriedade Luxuosa Bairro

elegante 5 a 9

Classe

Alta

2

Médios industriais,

comerciantes e

agricultores, dirigentes de

quadros técnicos das

empresas e administração

Bacharelato

Curso Superior

Altos

vencimentos,

honorários

Espaçosa e confortável Bom local 10 a 13

Classe

Média

Alta

3

Pequenos industriais e

comerciantes,

encarregados e operários

qualificados

Curso

complementar/geral

do liceu

Vencimentos

fixos

Bem conservada, com

cozinha e WC,

electrodomésticos

essenciais

Zona

antiga 14 a 17

Classe

Média

4

Pequenos agricultores,

operários semi-

qualificados, escriturários

Escolaridade

obrigatória

Remunerações

incertas

Com cozinha e WC

degradada, sem

electrodomésticos

essenciais

Bairro

social 18 a 21

Classe

Média

Baixa

5 Trabalhador

indiferenciado

Sem escolaridade

obrigatória Assistência Imprópria

Bairro de

lata 22 a 25

Classe

Baixa

Esta família soma uma total de 18 pontos e encontra-se portanto dentro da

classificação de Classe Média Baixa.

APGAR Familiar de Smilkstein

Trata-se de um instrumento que quantifica a percepção que o doente tem do

funcionamento da sua família. É constituído por cinco questões que avaliam a adaptação

intra-familiar, a comunicação, o crescimento, o afecto e a dedicação à família. O doente

selecciona uma das três respostas às questões colocadas, sendo o resultado final obtido a

partir da soma das pontuações atribuídas a cada uma das respostas. Uma pontuação global

de 7 a 10 sugere uma família altamente funcional, de 4 a 6, uma família com moderada

disfunção, de 0 a 3, uma família com disfunção acentuada. Assim, a sua aplicação precoce

permite ao médico uma detecção precoce dos problemas familiares.

Parâmetro avaliado Questão Quase sempre

(2 pontos)

Algumas vezes

(1 ponto)

Quase nunca

(0 pontos)

Adaptação

Estou satisfeito com a ajuda que recebo da

minha família sempre que alguma coisa me

preocupa

X

Comunicação

Estou satisfeito pela forma como a minha

família discute assuntos de interesse comum e

partilha comigo a solução do problema

X

Crescimento

Acho que a minha família concorda com o

meu desejo de encetar novas actividades ou de

modificar o meu estilo de vida

X

Afecto

Estou satisfeito com o modo como a minha

família manifesta a sua afeição e reage aos

meus sentimentos tais como irritação, pesar e

amor

X

Dedicação Estou satisfeito com o tempo que passo com a

minha família X

O APGAR desta família é de 3 pontos, englobando-se portanto na classificação de

família com disfunção acentuada.

Linha de vida de Medalie

A linha de vida de Medalie lista as ocorrências que sucedem a um indivíduo num

período determinado da sua vida familiar e o impacto que tiveram, correlacionando

cronologicamente os acontecimentos vitais e os problemas de saúde.

Etapa/Crise Data Problemas

Foi trabalhar com criada em Coimbra 1980 Ansiedade

Morte do irmão Paulo Jorge 1986 Luto

Casamento

Muda de casa 1987 Inicio de violência conjugal

Nascimento do 1º filho 1988

Nascimento do 2º filho 1991

3ª Gravidez: aborto espontâneo 2000 Luto

Arranja emprego como auxiliar de

manutenção de jardins e espaços

públicos

2001

2003 Tuberculose óssea


4ª Gravidez, não planeada: Nado-morto 2004 Luto

Depressão Reactiva

Arranja emprego como funcionária

administrativa numa fábrica de

explosivos

2008

Artroplastia total da anca esquerda

Membro inferior esquerdo fica com menos 13

cm que o membro contra-lateral, associando-se

a dores intensas, báscula da bacia e escoliose

compensatória

Morte do irmão António Manuel 2009 Revisão de artroplastia total da anca esquerda

2010 Lombalgia e coxalgia

Escala de readaptação social de Holmes e Rahe, para unidade de crise

A utilização desta escala permite que a partir da valorização de determinadas

situações de crise se possa, de forma sumária, avaliar as dificuldades a que um indivíduo ou

família estiveram sujeitos e determinar a probabilidade de vir a desenvolver uma doença

psicossomática.

Quando um indivíduo obtém mais de 300 pontos por ano na escala de avaliação de

readaptação social, terá 80% de probabilidade de adoecer de algum tipo de doença física ou

psíquica. Quando tiver entre 200 a 300 pontos terá 50% de probabilidade de adoecer, e entre

150 e 200 pontos verifica-se maior incidência de doenças.

Na aplicação da escala, constatou-se que M.D. vivenciou o falecimento do irmão e a

realização da cirurgia de revisão da artroplastia total da anca esquerda, no último ano, o que

totaliza 116 pontos e se traduz numa probabilidade reduzida de vir a desenvolver uma doença

psicossomática.

AVALIAÇÃO DE RISCO FAMILIAR

Critérios de Risco Familiar de Imperatori

Segundo os Critérios de Risco Familiar de Imperatori estamos perante uma família de

médio risco, uma vez que dois factores de risco estão presentes. De facto, trata-se de uma

família com dinâmica da relação alterada, em que ambos os filhos estiveram sujeitos a

insucesso escolar, e em que um membro, neste caso o pai, alcoólico e abusador, altera as

relações inter-familiares.

Famílias vulneráveis:

I. Famílias compostas por pais jovens e filhos pequenos que moram todos num quarto

alugado.

II. Famílias cuja dinâmica de relação esteja alterada e que em, pelo menos, metade dos

seus filhos estejam sujeitos a insucesso escolar.

III. Famílias que solicitam em excesso os cuidados do centro de saúde.

IV. Famílias cujos membros, na sua totalidade ou na sua maioria, compartilhem um factor

de risco comum (fumadores, obesos ou alcoólicos).

V. Famílias nas quais um membro seja centro da atenção dos outros, e que, por isso, altere

as relações intra familiares (deficiente mental ou físico que não é aceite, pai alcoólico, etc.).

VI. Famílias que, pelos seus antecedentes familiares, estejam sujeitas a um risco mais

elevado de padecer de determinado tipo de doenças embora essas doenças não estejam presentes na

actualidade.

Resultado:

• Alto risco: ≥ 4 items presentes.

• Médio risco: ≥ 2 items presentes.

• Baixo risco: ≤ item presente.

Critérios de Risco Familiar de Segóvia e Dreyer

Segundo os Critérios de Risco Familiar de Segóvia e Dreyer estamos perante uma

família de médio risco, com uma pontuação de 3 pontos, uma vez que se verifica que o chefe

de família tem um emprego temporário e que temos uma situação de alcoolismo por parte do

pai.

Factores de risco

1 ponto 2 pontos

Morbilidade crónica Alcoolismo

Invalidez Droga

Hospitalizações frequentes Desnutrição

Mãe analfabeta Ausência de um dos pais

Mãe solteira Pais analfabetos

Chefe de família desempregado APGAR familiar < 4

Ausência temporária de um dos pais Filho grande deficiente

Chefe de família com emprego temporário Chefe de família preso

Morte de pai ou mãe Filho com carência afectivas graves

Resultado:

• Alto risco: ≥ 6 pontos.

• Médio risco: ≥ 3 pontos.

• Baixo risco: ≤ 2 pontos.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Motivo da consulta

Prorrogação da incapacidade temporária para actividade profissional.

Avaliação pelo método SOAP

• Subjectivo

A doente refere lombalgias e coxalgia da anca esquerda, de grande intensidade, que

agravam com a marcha, mas que também surgem esporadicamente em repouso e que chegam,

por vezes, acordar a doente durante a noite.

Refere também período de grande ansiedade e nervosismo, devido aos episódios de

violência conjugal.

• Objectivo

Doente consciente, colaborante, orientada no tempo e no espaço.

Idade aparente superior à idade real. Aspecto cansado.

Parâmetros antropométricos:

Peso: 67 kg

Altura: 1,65 m

IMC: 24,6 kg/m2

Parâmetros vitais:

Temperatura axilar: 36,1 ºC

Frequência cardíaca: 60 bpm

Frequência respiratória: 16 cpm

Tensão Arterial: 135/90 mmHg

Pele e faneras:

Pele e mucosas coradas e hidratadas, sem sinais de icterícia ou cianose.

Presença de cicatriz com aproximadamente 15 cm na face externa da coxa

esquerda.

Cabeça e pescoço:

Crânio de conformação normal, sem dismorfias, assimetrias ou tumefacções

visíveis. Pescoço simétrico, de conformação normal.

Movimentos amplos do pescoço.

Ausência de adenomegalias palpáveis. Tireóide não palpável.

Tórax:

Configuração normal, simétrica, sem alteração das relações dos diâmetros

antero-posterior/transverso.

Ausência de tumefacções visíveis.

Mamas simétricas e de conformação normal.

Auscultação cardíaca:

S1 e S2 presentes em todos os focos auscultatórios e de intensidade normal;

sem S3 e S4; sem sopros, sons adicionais ou atrito pericárdico audíveis.

Auscultação pulmonar:

Sons respiratórios audíveis, bilaterais, simétricos e de intensidade normal, tal

como a transmissão dos sons vocais. Ausência de ruídos adventícios e atrito

pleural. Relação inspiração/expiração normal.

Abdómen:

Ruídos hidroaéreos presentes em todos os quadrantes abdominais, de

intensidade, timbre e frequência normais. Ausência de sopros. Timpanismo

generalizado. Sem dor à palpação superficial ou profunda. Ausência de

tumefacções palpáveis ou hérnias. Bordo inferior do fígado não palpável.

Bordo inferior do baço não palpável.

Dorso e membros:

Escoliose da coluna lombar.

Mobilidades activa e passiva conservadas nos membros superiores e inferiores.

Membros inferiores simétricos e de igual comprimento. Dor à mobilização

activa e passiva da articulação coxo-femural esquerda.

Sem edemas periféricos.

• Avaliação

Lista de problemas

Problemas activos Problemas passivos

Lombalgia e coxalgia esquerda


Violência Conjugal

Depressão Reactiva

Luto patológico da última gravidez

Luto do irmão Paulo Jorge

Aborto espontâneo

Luto do irmão António Manuel

• Plano

Requisição de estudo analítico de rotina para monitorização de hemograma, função

renal, função hepática, alterações lipídicas e marcadores inflamatórios.

Aconselhamento sobre hábitos alimentares saudáveis.

Aguarda consulta de reavaliação por Ortopedia no Centro Hospitalar de Trás-os-

Montes e Alto Douro, agendada para 6 de Dezembro de 2010.

Manutenção da terapêutica instituída:

- Perindopril 2 mg + Indapamida 0,625 mg

- Amitriptilina 50 mg

- Diclofenac 100 mg

- Naproxeno 500 mg

- Omeprazol 20 mg

Preenchimento de documento administrativo para Incapacidade Temporária para

Actividade Profissional, com duração de 30 dias.

Disponibilização de apoio psicológico, no centro de saúde.

REFLEXÃO FINAL

Após a análise desta história clínica constatamos que estamos perante uma família

disfuncional, imersa na violência conjugal, que acaba por dominar as relações inter-

familiares: o marido, alcoólico, e esposa mantêm entre si relações de hostilidade, enquanto

aos filhos cabe a função de proteger a mãe e entrando para isso em conflito com o pai. Esta

situação acaba por submergir todos os elementos da família, sendo que marido e esposa

acabaram por desenvolver grandes dificuldades em estabelecer relações sociais fora do círculo

familiar enquanto os filhos acabaram por ser empurrados para o insucesso escolar.

Esta é apenas uma das muitas realidades que podem decorrer da violência doméstica,

que hoje, mais do que nunca, deve ser encarada como um crime público, um problema sócio-

cultural e um problema de saúde pública.

De acordo com Amália Nunes, no seu artigo “Violência doméstica – o papel do

médico de família”, para além da detecção atempada de casos de violência doméstica,

compete ainda ao médico assistente:

• tratar as lesões físicas.

• avaliar as repercussões psicológicas da violência e apoiar psicologicamente a vítima,

mostrando disponibilidade, ajudando a aumentar a auto-estima e a descobrir estratégias para

lidar com a agressão.

• avaliar a segurança da vítima e dos filhos e elaborar com a vítima um plano de segurança; o

acesso fácil a dinheiro e documentos pessoais e dos filhos para a eventualidade de fuga, o ter

à mão telefones da polícia, de familiares ou amigos ou a combinação de códigos com

familiares e amigos para comunicar em caso de agressão, o esconder armas ou munições

existentes em casa são exemplos de medidas de segurança a ter presentes.

• proceder ao registo clínico completo e pormenorizado das lesões e patologias observadas e

elaborar um atestado médico quando solicitado pela vítima.

• fornecer informação sobre os recursos disponíveis na comunidade.

• referenciar a outros especialistas ou instituições, nomeadamente, serviços sociais, serviços

jurídicos e serviços de acompanhamento de vítimas de violência doméstica.

• encaminhamento de agressores quando o problema for expresso por estes; terapias

cognitivo-comportamentais parecem ser uma opção adequada.

Sempre que possível o médico não deverá trabalhar isoladamente neste tipo de

situações, pelo que a procura activa de outros parceiros que na comunidade trabalhem nesta

área se torna necessário; o trabalho em rede é imprescindível. Também na prevenção primária

da violência familiar o médico tem um papel importante a desempenhar:

• participando com outros profissionais em acções de educação para a saúde onde o problema

de violência seja abordado.

• procedendo ao encaminhamento de adolescentes e jovens da sua lista para grupos ou

actividades onde a aprendizagem da negociação na resolução de conflitos seja estimulada.

• informando os seus utentes da transmissão a violência entre as várias gerações.

• identificando e orientando indivíduos potencialmente agressores (deficiente auto-controlo,

fraca resistência à frustração, problemas de alcoolismo e antecedentes de maus tratos na

infância).

BIBLIOGRAFIA

• Caeiro, R. Registos clínicos em Medicina Familiar. Instituto de Clínica Geral da zona sul.

1991

• Coelho, P. Violência conjugal: violência física conjugal nas mulheres que recorrem aos

cuidados de saúde primários. Rev Port Clin Geral 2005; 21:343-51

• Nunes, A. Violência doméstica – o papel do médico de família. Rev Port Clin Geral 2003;

19:141-7.

• Ferrão, A. Violência familiar. Rev Port Clin Geral 2003;19:133-7

Apêndice VIII – Questionário do estudo complementar

PROJECTO DE OPÇÃO

Mestrado Integrado em Med icina

A presente recolha de dados enquadra-se no âmbito do Projecto de Opção do

Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e

pretende avaliar a obesidade infantil, através da recolha de dados antropométricos da

criança e pela resposta a um questionário parental de escolha múltipla.

Solicita-se portanto a participação de todas as crianças e adolescentes (dos 0 aos 18

anos) e respectivos pais, que frequentem a Unidade de Saúde, qualquer que seja o motivo

(consulta, vacinação, necessidade de cuidados de enfermagem, …).

Os dados colhidos são anónimos e confidenciais.

Data: _____/_____/_________

Consentimento: Sim_____; Não_____

Dados da criança:

• Iniciais do nome: ________________________

• Sexo: M_____; F______

• Data de nascimento: _____/_____/_________

• Escolaridade: _________________

• Altura: _________ cm

• Peso: _________ Kg

Obrigado pela colaboração!

Questionário Parental

Mais uma vez relembramos que os dados recolhidos são confidenciais e serão

utilizados apenas no âmbito do estudo “Caracterização da obesidade infantil nos meios

urbano e rural”, Projecto de Opção do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de

Medicina da Universidade do Porto.

Assinale com um X a resposta que melhor indicar a sua opinião.

1. Eu sinto que o meu filho/a tem:

Bastante peso a mais

Algum peso a mais

Peso normal

Algum peso a menos

Peso muito inferior ao normal

2. Actualmente, sinto-me preocupado com o peso do meu filho/a.

Concordo totalmente

Concordo um pouco

Concordo

Discordo um pouco

Discordo totalmente

3. As crianças com excesso de peso têm maior probabilidade de serem, no futuro, adultos

obesos?

Concordo totalmente

Concordo um pouco

Concordo

Discordo um pouco

Discordo totalmente

4. As crianças com excesso de peso são mais susceptíveis de desenvolverem diabetes,

hipertensão ou excesso de colesterol?

Concordo totalmente

Concordo um pouco

Concordo

Discordo um pouco

Discordo totalmente

5. O médico alguma vez lhe disse que o seu filho tinha excesso de peso?

Sim

Não

Não sei

As próximas questões referem-se aos hábitos alimentares e de actividade física do

seu filho/a. Responda apenas se o seu filho estiver em idade escolar, isto é, se frequenta a

escola .

6. Quantas vezes por semana o seu filho/a realiza entre 30 a 60 minutos de exercício físico?

Não faz

1 a 2 vezes

3 a 4 vezes

5 a 7 vezes

Mais de 7 vezes

7. Quantas horas por dia, em média, o seu filho/a despende a ver televisão e a jogar jogos de

vídeo ou computador?

Menos de 1 hora

1 hora

2 horas

3 horas

4 horas ou mais

8. Quantas vezes por semana o seu filho toma pequeno-almoço?

Nunca

1 a 2 vezes

3 a 4 vezes

5 a 6 vezes

Todos os dias

9. Normalmente onde almoça o seu filho durante a semana?

Casa

Cantina da escola

Bar da escola

Restaurante

Noutro local

10. Em sua casa comem os seguintes alimentos? (indique todos os que consome)

Pizza

Hamburguers

Refeições pré-cozinhadas

Pré-fritos

Batatas fritas

11. Na última semana, quantas vezes as refeições tiveram por base alimentos da lista anterior?

Nenhuma

1 a 2 vezes

3 a 4 vezes

5 a 6 vezes

Todos os dias

12. Numa semana, quantas vezes o seu filho come fruta à refeição?

Nenhuma

1 a 2 vezes

3 a 4 vezes

5 a 6 vezes

Todos os dias

13. Numa semana, quantas vezes o seu filho come legumes à refeição?

Nenhuma

1 a 2 vezes

3 a 4 vezes

5 a 6 vezes

Todos os dias

14. Em que medida incentiva o seu filho a adoptar hábitos alimentares saudáveis?

Não incentivo

Incentivo muito pouco

Não incentivo muito

Incentivo muito

Estou sempre a incentivar

Fim do inquérito!

Obrigado pela sua colaboração!

15. Em que medida incentiva o seu filho a ser fisicamente activo?

Não incentivo

Incentivo muito pouco

Não incentivo muito

Incentivo muito

Estou sempre a incentivar

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