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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Castro

Janeiro de 2015 a Maio de 2015

Ana Teresa Ferreira da Silva

Orientador: Dra. Maria Angelina Alves Castro Neves

_____________________________________

Tutor FFUP: Prof. Dra. Helena Vasconcelos

_____________________________________

Maio de 2015

UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária

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Declaração de Integridade

Eu, Ana Teresa Ferreira da Silva, abaixo assinado, nº 200706024, aluno do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração

deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou

partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores

pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas

palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de junho de 2015

Assinatura: ______________________________________


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Agradecimentos

Primeiro de tudo, um sincero agradecimento à Dra. Maria Angelina Alves

Castro Neves pela oportunidade de realização deste estágio. Com a certeza que

finaliza uma etapa importante do meu percurso académico.

Agradeço, assim, toda a disponibilidade, compreensão e carinho com que me

orientou e recebeu durante todo o Estágio.

Às Dras. Cármen Sousa, Marta Pereira e Ana Marques pelo apoio, boa

disposição e amizade que me proporcionaram, assim como, todos os

conhecimentos que transmitiram.

À Iolanda Paiva, à Maria José Soares, à Luísa Leal e ao Fernando Ramos um

grande obrigada por tudo o que me ensinaram e pelo sorriso com que sempre me

receberam.

Foi com enorme satisfação que partilhei estes últimos quatro meses com esta

equipa de profissionais onde recebi ótimos conselhos e conhecimentos que irão

contribuir para a minha aprendizagem e crescimento tanto pessoal como

profissional.

Obrigada por me permitirem fazer parte de uma equipa extraordinária, onde o

bom ambiente esteve sempre presente.

À minha família, nomeadamente aos meus pais e irmã Mariana por todas as

palavras de conforto e ânimo. Um obrigada por nunca deixarem de acreditar no

meu valor e por todos os dias me incentivarem a ser melhor. São sem dúvida o

meu pilar.

A todos os meus amigos que me acompanharam ao longo do curso, com a

certeza que ficarão para sempre na minha memória.

Assim, agradeço a todos que contribuíram para que no futuro seja uma boa

profissional e um ser humano melhor.


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Resumo

No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade

de Farmácia da Universidade do Porto o meu estágio foi realizado na Farmácia

Castro, em Gondomar. Este estágio, no final do curso, visa a integração dos futuros

farmacêuticos no mercado de trabalho e na realidade profissional existente em

farmácia de oficina, é nesta nova etapa que se inicia o contacto com os utentes e

com o quotidiano de uma farmácia comunitária. Neste contexto tive a oportunidade

de constatar a importância da intervenção farmacêutica no ato da dispensa

medicamentosa e também, de verificar que muitas das vezes o farmacêutico é o

primeiro profissional de saúde a quem as pessoas recorrem e confiam.

O presente relatório encontra-se dividido em duas partes.

Na primeira parte são descritas as atividades realizadas ao longo do período

de estágio e compreende: os aspetos legais a serem respeitados, o contacto e

proximidade com o utente da farmácia e ainda situações particulares que

ocorreram durante o estágio.

Na segunda parte será apresentada a minha contribuição para a farmácia.

Será definido risco cardiovascular e caracterizam-se os principais fatores de

risco de doença cardiovascular. Chamando a atenção para o fato das doenças

cardiovasculares continuarem a ser a principal causa de mortalidade na população

portuguesa, onde a prevenção tem um papel fundamental.

Seguidamente irei falar sobre a menopausa e as diversas alterações que

ocorrem no organismo da mulher durante a transição da fase reprodutora para a

fase não reprodutora.

Será abordada, também, a Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) e a

proteção hormonal na mulher. Durante décadas esta terapêutica que inclui

estrogénios (E) e progesterona (P) foi utilizada para tratar os sintomas da

menopausa, para prevenir a osteoporose e por prováveis benefícios na prevenção

da doença cardiovascular (DCV).

Apesar de parecerem distintos, estes dois temas relacionam-se já que após

a menopausa, o risco cardiovascular aumenta na mulher, provavelmente por

fatores hormonais.

O estágio torna-se assim, a melhor oportunidade de aprendizagem prática e

consolidação de conhecimentos teóricos adquiridos ao longo da nossa formação

académica, que nos leva a tomar consciência das responsabilidades profissionais e

éticas para com a comunidade.


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Índice Geral

AGRADECIMENTOS ……………………………………………………………

RESUMO …………………………………………………………………………

ÍNDICE GERAL ………………………………………………………………….

ÍNDICE DE FIGURAS …………………………………………………………..

ÍNDICE DE TABELAS …………………………………………………………..

ÍNDICE DE ANEXOS …………………………………………………………..

LISTA DE ABREVIATURAS …………………………………………………..

CRONOGRAMA …………………………………………………………………

Parte I- Descrição das atividade de estágio

1.Introdução ……………………………………………………………………………

2.Caraterização e Organização do Espaço Físico e Funcional da Farmácia

2.1.Enquadramento legislativo da farmácia comunitária em Portugal …………..

2.2.Localização da farmácia e horário de funcionamento…………………………

2.3.Espaço físico da farmácia………………………………………………………….

2.3.1.Espaço exterior …………………………………………………………

2.3.2.Espaço interior …………………………………………………………...

2.4.Recursos humanos………………………………………………………………

3.Gestão e Administração da Farmácia……………………………………………

3.1.Sistema Informático………………………………………………………………

3.2.Gestão de stock …………………………………………………………………

3.3.Aprovisionamento e Armazenamento……………………………………………

3.3.1.Seleçao dos fornecedores e realização da encomenda……………

3.3.2.Receção e conferência de encomendas………………………………

3.3.3.Devolução de produtos…………………………………………………..

3.3.4.Armazenamento…………………………………………………………

3.3.5.Prazos de validade………………………………………………………

4.Dispensa de Medicamentos……………………………………………………….

4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica………………………………………

4.1.1.Presrição médica - A Dispensa…………………………………………

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4.1.2.Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica especial……

4.1.3.Regimes de comparticipação de medicamentos……………………

4.1.4.Venda Suspensa…………………………………………………………

4.1.5.Faturação…………………………………………………………………

4.2.Medicamentos não sujeitos a receita médica e outros Produtos Farmacêuticos

…………………………………………………………………………………………….

4.2.1.Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde…………

5.Preparação de medicamentos……………………………………………………

6.Serviços e Cuidados de Saúde prestados na Farmácia……………………

7.A Farmácia, a Comunidade e o Ambiente………………………………………

8.Formação Contínua…………………………………………………………………

9.Considerações finais………………………………………………………………

Parte II- Apresentação dos temas desenvolvidos e Casos Clínicos

Contextualização………………………………………………………………………

1.Doenças Cardiovasculares - Risco Cardiovascular ………………………….

1.1.Avaliação do risco cardiovascular SCORE………………………………………

1.2.A importância da prevenção nas Doenças Cardiovasculares ………………...

1.3.Considerações finais ………………………………………………………………

2.Doenças cardiovasculares na Mulher – Terapia e Proteção

Hormonal………………………………………………………………………………

2.1.Estrogénios e os efeitos no Sistema Cardiovascular ……………………………

2.2.Terapia Hormonal de Substituição como prevenção das Doenças

Cardiovasculares …………………………………………………………………………

2.3.Considerações finais………………………………………………………………

3.Casos Clínicos………………………………………………………………………

A Intervenção Farmacêutica…………………………………………………………

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………

ANEXOS…………………………………………………………………………………

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Índice de figuras

Figura 1. Fatores de risco associados à Síndrome Metabólica: agregação de condições que

fazem a ligação da insulinorresistência à disfunção endotelial e à aterosclerose ………..

Figura 2. Frequência de cada componente da Síndrome Metabólica nos indivíduos do sexo

feminino e masculino……………………………………………………………………

Figura 3. Prevalência da Síndrome Metabólica por sexo e idade………………………

Figura 4. O algoritmo clínico do Risco Cardiovascular SCORE ....................................

Figura 5. Esquema dos efeitos dos estrogénios para a progressão da aterosclerose…….

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Índice de tabelas

Tabela 1. Exceções a constar nas receitas e sua justificação ………………………….

Tabela 2. Fatores de risco modificáveis e não modificáveis de Doença Cardiovascular ..

Tabela 3. Risco do SCORE para os países considerados de baixo risco…………………

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Índice de anexos

Anexo I Receita médica manual …………………………………………………………

Anexo II Receita médica eletrónica………………………………………………………

Anexo III Documento para faturação impresso no verso da receita e carimbo da Farmácia

Castro ………………………………………………………………………………………….

Anexo IV Fatura de um fornecedor……………………………………………………………

Anexo V Documento de requisição de estupefacientes e psicotrópicos………………………

Anexo VI Nota de devolução………………………………………………………………….

Anexo VII Ficha de preparação de manipulado, rótulo e etiqueta do PVP…………………

Anexo VIII Receita informática de psicotrópicos e respetivo documento …………………

Anexo IX Cartaz para a promoção de um coração saudável e autocolante + PIN ………….

Anexo X Folheto da Menopausa e a Mulher ………………………………………………….

Anexo XI Folheto sobre o AVC ……………………………………………………………

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Lista de Abreviaturas

AFP Associação de Farmácias de Portugal

AIM Autorização de Introdução no Mercado

ARS Administração Regional de Saúde

AVC Acidente Vascular Cerebral

BPF Boas Práticas de Farmácia

CNPEM Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos

DC Doença Coronária

DCI Denominação Comum Internacional

DCV Doença Cardiovascular

DM Diabetes Mellitus

DT Diretora Técnica

EEC Estrogénios Equino Conjugado

FEFO First Expired First Out

FIFO First In First Out

f.s.a faça segundo a arte

HERS e HERS II Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study

IDF International Diabetes Federation

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado

IMC Índice de Massa Corporal

MNSRM Medicamentos não sujeitos a receita médica


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MSRM Medicamentos sujeitos a receita médica

MPA acetato de MedroxiProgesterona

OMS Organização Mundial de Saúde

PNV Plano Nacional de vacinação

PVF Preço de Venda à Farmácia

PVP Preço de Venda ao Público

RAM Reações adversas a medicamentos

SM Síndrome Metabólica

SNS Serviço Nacional de Saúde

THS Terapêutica Hormonal de Substituição

WHI Women Health Initiative


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Cronograma

Nota:

Este cronograma não procurou ser um instrumento estático, mas apenas um guia que

procura evidenciar a evolução das atividades desenvolvidas ao longo do Estágio.


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1. Introdução

A farmácia comunitária, dada a sua acessibilidade à população, é uma das “portas de

entrada” no Sistema de Saúde. É um espaço que se caracteriza pela prestação de

cuidados de saúde de elevada diferenciação técnico-científica, que tenta servir a

comunidade sempre com a maior qualidade.[25] O principal objetivo da farmácia

comunitária passa então pela cedência de medicamentos em condições que possam

minimizar os riscos do seu uso e que permitam a avaliação dos resultados clínicos, de

modo a que possa ser reduzida a elevada morbilidade e mortalidade associada à incorreta

utilização dos medicamentos.[4]

Numa farmácia dos dias de hoje, de atmosfera profissional e calma, com áreas

definidas para funções específicas, equipamento atualizado e adaptado às necessidades

dos utentes e, claramente fundamental, uma equipa de trabalho de grande qualidade e

rigor profissional está criado o ambiente ideal para a promoção do primeiro bem essencial

à vida, a Saúde.

Com a evolução do conceito de saúde e da própria população em geral, o farmacêutico

tem cada vez mais um papel ativo na sociedade, a sua atividade não se cinge à mera

dispensa de medicamentos, mas sim a todo um desenvolvimento de bem-estar e qualidade

de vida dos indivíduos.

Assim, uma vasta rede de farmácias comunitárias, em Portugal, assegura o apoio

farmacêutico aos cidadãos, disponibilizando uma série de serviços que pretende abranger

as mais diversas áreas de interesse clínico, focando-se sempre nas necessidades e

interesses de quem os procura. Atendendo a este novo compromisso, o campo de ação do

farmacêutico inclui cuidados cada vez mais centrados no doente. Não restam dúvidas de

que o utente é a figura central na farmácia e é nele que encerra todo o trabalho, dedicação

e responsabilidade do farmacêutico. Mas, se por um lado o farmacêutico deve apostar no

interesse do público-alvo, por outro lado também deve ser conhecedor de diversas

matérias na área de gestão, para que possa contribuir para a subsistência da farmácia em

que se encontra, fator crucial nos tempos que correm.


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2. Caraterização e Organização do Espaço Físico e Funcional da Farmácia

2.1. Enquadramento legislativo da farmácia comunitária em Portugal

O Decreto de lei n.º 48 547, de 27 de agosto de 1968 regula o exercício da profissão

farmacêutica, quanto à preparação e dispensa de medicamentos ao público, limitando a

natureza dos produtos que podem fornecer e estabelecendo disposições que contêm

matéria nova, como sejam aquelas que dizem respeito à verificação do medicamento por

parte do farmacêutico e ao regime de aviamento de medicamentos quando se exija a

apresentação de receita médica.[2]

Por sua vez a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

(INFARMED) tem por missão regular e supervisionar os setores dos medicamentos,

dispositivos médicos e produtos cosméticos e de higiene corporal, segundo os mais

elevados padrões de proteção da saúde pública, e garantir o acesso dos profissionais da

saúde e dos cidadãos a medicamentos, dispositivos médicos, produtos cosméticos e de

higiene corporal, de qualidade, eficazes e seguros. Assegura portanto o cumprimento da

legislação no decorrer da atividade da farmácia de oficina.[12]

Grandes alterações no enquadramento legislativo da farmácia têm ocorrido

recentemente em Portugal. Algumas reformas visaram a liberalização e o aumento da

concorrência no setor através da possibilidade da venda de medicamentos não sujeitos a

receita médica (MNSRM) em locais que não as farmácias. Além disso deu-se uma

reorganização jurídica do setor que permitiu estender a propriedade das farmácias a

pessoas singulares ou sociedades comerciais em vez de manter a exclusividade de

propriedade aos farmacêuticos. Uma vez, que a atividade farmacêutica tem como figura

central o doente é de carácter fundamental que o exercício da atividade siga o código

deontológico farmacêutico que regulamenta a conduta ética da atividade farmacêutica de

forma a garantir uma boa prática profissional.

2.2. Localização da farmácia e horário de funcionamento

A Farmácia Castro está localizada na Rua Dr. Francisco Sá Carneiro, nº657, S.Cosme,

Gondomar. Localiza-se perto das Unidades de Saúde Familiar Sete Caminhos, Monte

Castro e Renascer o que reflete um fluxo acrescido de pessoas.

Assim sendo, são prestados cuidados de saúde a um grupo heterogéneo de utentes:

trabalhadores da zona, utentes ocasionais e utentes habituais, na sua maioria idosos,

muitas vezes, doentes crónicos, acerca dos quais a farmácia tem um conhecimento

particularizado em relação ao perfil clínico e terapêutico, disponibilizando-lhes um

acompanhamento farmacêutico e monotorização completos.

Tendo a população idosa polimedicada bastante predominância é essencial que os

profissionais de saúde utilizem um discurso acessível, para a fácil compreensão dos

utentes desta faixa etária e que sejam bons ouvintes, uma vez que muitos deles são

pessoas solitárias que procuram na farmácia um pouco da atenção que infelizmente não

recebem diariamente.


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O horário de funcionamento da Farmácia Castro é das 9h00 às 22h00 de segunda a

sexta-feira e aos sábados das 9h00 às 21h00.

Periodicamente, e de acordo com o calendário de serviço das farmácias da zona,

assegura o serviço permanente, funcionando em contínuo durante 24h e o atendimento é

realizado através do postigo a partir das 23h30.

2.3. Espaço físico da farmácia

A Farmácia Castro obedece a uma série de disposições inscritas na lei que prevêem as

características físicas de uma farmácia.

2.3.1. Espaço físico exterior da farmácia

O aspeto exterior da farmácia é característico e profissional, facilmente visível e

identificável.

Possui a inscrição “FARMÁCIA” e o símbolo característico, a “cruz verde” os quais

estão devidamente iluminados durante as noites de serviço da farmácia, possui uma placa

exterior com o nome da farmácia e da Diretora Técnica (DT); está disponível o horário de

funcionamento da farmácia, está exposta informação acerca das farmácias de serviço. Nas

diversas montras são expostos produtos sazonais, promoções e/ou novidades com

rotatividade de acordo com as principais tendências.[12]

De maneira a evitar a desordem no espaço de atendimento, a farmácia apresenta

ainda uma porta de acesso privado, situada nas traseiras do edifício, utilizada para a

movimentação dos funcionários e serviço de entrega de encomendas.

2.3.2. Espaço físico interior da farmácia

As farmácias devem dispor de instalações adequadas à prossecução da sua

atividade garantindo a segurança, conservação e preparação de medicamentos, assim

como assegurar a acessibilidade e privacidade dos utentes e respetivo pessoal.

As farmácias devem ter uma área útil total mínima de 85 m2 e segundo o DL

109/2014, de 10 de julho, devem dispor no mínimo das seguintes divisões: área de

atendimento ao público, gabinete de atendimento personalizado, laboratório, armazém e

instalações sanitárias.[31] A Farmácia Castro possuí, também, um quarto onde se

encontram os cacifos e uma cama para descanso dos elementos de equipa de trabalho

que efetuarem os serviços noturnos.

Área de atendimento ao público e de exposição

A área de atendimento ao público consiste num espaço bem iluminado, amplo, calmo e

profissional uma vez que é nesta zona que existe o primeiro contacto utente - profissional

de saúde. É também um espaço agradável (pela cuidada apresentação e organização dos

produtos, nomeadamente, de dermofarmácia e cosmética e ortopedia), permitindo a

circulação dos utentes enquanto aguardam pela sua vez. Está, igualmente, disponível um

aparelho de avaliação de peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC).

Apresenta seis balcões de atendimento cada um deles devidamente informatizado com as

respetivas caixas registadoras, leitores óticos de códigos de barras e dois terminais de

multibanco. Sobre os balcões encontram-se alguns folhetos informativos (de distribuição

gratuita), com notícias actualizadas, divulgações de campanha de saúde pública em curso

e ainda sobre temas de saúde que vão de encontro aos interesses dos utentes nas


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diversas alturas do ano. Imediatamente atrás dos balcões encontram-se alguns

expositores com produtos de puericultura, fitoterapia, higiente buco-dentária e outros, que

variam consoante as épocas do ano, adaptando-se às necessidades/interesses dos

utentes em cada uma delas. Sob estes expositores existem ainda gavetas onde são

armazenados por categorias outros produtos dispensados na farmácia. Na zona exterior

aos balcões encontram-se lineares laterais com produtos de dermocosmética,

devidamente organizados por gamas, produtos de cuidado e alimentação infantil e ainda

uma gôndola onde são colocados os produtos promocionais.

Na retaguarda encontra-se um corredor com as gavetas de medicamentos,

organizadas por ordem alfabética, um banco de apoio, e ainda, mais alguns expositores

com medicamentos de uso veterinário, material subjacente a despistes de glicemia e

colesterol, entre alguns outros produtos variados. A área de atendimento possui uma área

de entretenimento para as crianças. Finalmente, e com o objectivo de personalizar este

espaço, atribuindo algum conforto ao utente, existem algumas peças de decoração e mais

recentemente, uma zona dedicada à venda de perfumes.

Gabinete de atendimento personalizado

Na Farmácia Castro existem duas salas, um espaço destinado a garantir a

confidencialidade e privacidade dos utentes sempre que estes o desejarem. Uma das salas

destina-se sobretudo à realização de testes bioquímicos (colesterol total, triglicerídeos e

glicemia) e determinação da pressão arterial. Na segunda sala existe uma maca, destinada

à administração de injectáveis que não se encontram no Programa Nacional de Vacinação,

consultas de nutrição e aconselhamento farmacêutico a utentes que necessitem de um

atendimento mais personalizado, bem como à determinação dos parâmetros já referidos.

Escritório – Informação e documentação científica

No escritório da DT podemos encontrar uma biblioteca básica da farmácia acessível a

todos os colaboradores e na qual constam algumas publicações atualizadas. Podemos,

igualmente, encontrar a Farmacopeia Portuguesa 9.0 e o Prontuário Terapêutico 11 de

carácter obrigatório e ainda outras publicações adicionais. É neste local que são exercidas

as funções de gestão, administração contabilística, bem como as reuniões com os

delegados de informação médica e com os representantes dos laboratórios farmacêuticos.

Armazém

Após receção das encomendas os produtos podem ser arrumados num stock ativo é o

caso da arrumação nas gavetas deslizantes ou na área de exposição, no entanto, por falta

de espaço e por uma questão de organização existe um armazém onde são guardados

todos os excedentes recebidos e a partir do qual é feita uma reposição diária dos produtos

nos restantes locais, portanto no armazém encontramos o stock passivo da farmácia No

armazém todos os produtos estão devidamente organizados alfabeticamente e de acordo

com a sua forma farmacêutica.[34]

Ambas as áreas, incluindo o frigorífico, encontram-se sob controlo diário de temperatura e

humidade através de um termómetro e de um higrómetro, respetivamente.


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Área de receção de encomendas

Este local está reservado à receção e verificação de todas a encomendas, devolução de

produtos e arquivação de todos os documentos relacionados com a gestão das mesmas.

Para tal, apresenta-se como um espaço amplo com secretárias que se organizam em L, e

onde estão colocados computadores, leitores de código de barras, uma impressora, uma

impressora de etiquetas, uma fotocopiadora e outro material de escritório.

É ainda neste espaço que se procede à correcção das receitas e outra parte das

operações relacionadas com a facturação e gestão da farmácia. Nesta zona ainda,

encontra-se um frigorífico para o armazenamento dos produtos que necessitam de

refrigeração entre 2-8ºC, que estão organizados do mesmo modo do referenciado

anteriormente.

Laboratório

É o local onde são preparadas as formulações manipuladas solicitadas à Farmácia Castro.

Composto por um balcão que termina num lavatório e onde estão colocados alguns

instrumentos analíticos como a balança analítica, banho de água e unguator. Possui ainda

um armário superior onde estão guardados, ordenadamente, as matérias-primas, material

e dossiers de apoio e registo. O armário inferior é reservado a embalagens e a outro

material de apoio. Sempre organizado e limpo é um espaço adequado à correta

preparação de medicamentos manipulados de qualidade, reunindo, também, as condições

de temperatura e humidade necessárias.

Instalações Sanitárias

A farmácia possui uma instalação sanitária destinada aos profissionais que lá trabalham e,

em casos excecionais, aos utentes que pedem para a utilizarem.

2.4. Recursos Humanos

Os recursos humanos são fundamentais ao funcionamento da farmácia

comunitária. Constituem umas das principais bases para o sucesso e o bom

funcionamento de qualquer empresa.

A Dra. Angelina é a responsável máxima pelos atos farmacêuticos praticados na farmácia,

tendo sob sua orientação e responsabilidade um quadro de funcionários, desde

farmacêuticos a outro pessoal habilitado, os quais constituem uma equipa coesa e ativa na

prestação de cuidados de saúde. A Farmácia Castro cumpre assim o DL nº 307/2007[2], de

31 de agosto, que estabelece como regra que as Farmácias comunitárias disponham de

pelo menos 2 Farmacêuticos:

Dra Angelina Castro Neves - Proprietária / Dra. Técnica

Dra Carmém Sousa - Farmacêutica substituta

Dra Ana Marques - Farmacêutica adjunta

Dra Marta Pereira - Farmacêutica adjunta

Fernando Ramos – Técnico de Farmácia

Iolanda Paiva – Técnica de Farmácia

Maria José Soares – Técnica de Farmácia


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Luísa Leal – Enfermeira e Técnica de Farmácia

3. Gestão e Administração da Farmácia

3.1.Sistema informático

O sistema informático é uma ferramenta de máxima importância nas farmácias. Com o

avanço da tecnologia, também na farmácia se fez sentir a evolução, com o aparecimento

de softwares mais rápidos, simples e funcionais, como o Sifarma2000, usado atualmente

pela Farmácia Castro. Este é comercializado pela empresa Glintt, que se encarrega da

instalação e manutenção do sistema, atualizando-o diariamente.

Este programa informático possibilita o suporte e interligação de várias atividades

farmacêuticas, como a realização de diversos tipos de vendas, a gestão e receção de

encomendas, faturação da farmácia, gestão dos produtos e dos utentes, possibilitando o

acompanhamento dos mesmos através do registo da dispensa da medicação. É um

instrumento inovador vocacionado para o atendimento ao público, uma vez que cruzando

as principais características do medicamento com o perfil de cada doente este programa

permite ao farmacêutico aconselhar e acompanhar de modo mais seguro e efetivo o utente

em cada dispensa. Cada colaborador da Farmácia possui um código de acesso e todos os

estagiários têm um nº de utilizador e password definidos, contudo, estas credenciais

conferem um acesso limitado e restrito ao programa.

As tecnologias informáticas têm assim permitido cumprir o duplo desafio de

modernização dos processos internos e melhorar o serviço ao utente.

3.2. Gestão de stock

Uma gestão eficaz de stock e um correto aprovisionamento são o ponto de partida para

o bom funcionamento de uma farmácia quer a nível financeiro, quer de satisfação dos

utentes. Deste modo é essencial evitar níveis elevados de stocks uma vez que implicam

um maior empate de capital, bem como níveis baixos dado que estes podem levar à rutura

de stock.

Assim sendo, é importante ter em conta as informações do consumo médio do produto,

o espaço do armazém, a disponibilidade de capital e a margem de lucro, de forma a

responder em situações de falhas no fornecimento e a cobrir situações de fluxo sazonal.

Outro fator a ter em conta é a Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio, que transmite que a

farmácia deve ter em stock pelo menos três medicamentos do grupo dos cinco mais

baratos de cada grupo homogéneo, com a mesma dosagem, substância ativa e forma

farmacêutica.[3]

O software de gestão de stocks permite um controlo rigoroso do fluxo de entradas e

saídas nos stocks da Farmácia, através de múltiplas funcionalidades otimizadas e

integradas nas soluções do Sifarma2000. Este deve garantir a existência de todo um leque

de produtos em determinada quantidade, de modo a conseguir responder às necessidades

diárias de quem a frequenta.

Atualmente, o Sistema informático Sifarma 2000 é uma mais-valia na gestão de stock

uma vez que permite consultar o histórico de vendas e compras e determinar o stock

mínimo e máximo de cada produto, criando diariamente encomendas para os fornecedores

pré-estabelecidos.


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3.3. Aprovisionamento e Armazenamento

O atual contexto de crise, causado por sucessivas alterações do mercado, legislação

cada vez mais exigente e menor poder de compra do público em geral levou várias

farmácias a adotar medidas de redução de custos e eliminar desperdícios. Tem assim

grande importância um eficaz sistema de aprovisionamento.

3.3.1. Seleção dos fornecedores e realização da encomenda

Os produtos farmacêuticos existentes nas farmácias podem ser adquiridos através da

compra a distribuidores grossistas/armazenistas ou através da compra direta a laboratórios

ou representantes de gamas. A primeira situação oferece como vantagem o acesso aos

produtos em falta no menor período de tempo possível, o que permite à farmácia

responder de uma forma rápida e eficaz às necessidades dos utentes. É muito importante

uma consulta cuidadosa do histórico de vendas de cada produto, bem como a sua média

mensal de vendas de modo a que nunca haja falhas, nem produtos sem rotação, assim

podem sempre ser incluídos ou excluídos produtos da encomenda de acordo com as

necessidades da farmácia.

A escolha do fornecedor irá depender do tipo de produto pretendido, da incidência do

receituário, da época do ano, das condições de bonificações e descontos. Assim sendo, a

Farmácia Castro trabalha com três distribuidores grossistas: a Alliance Healthcare, a

Cooperativa dos Proprietários de Farmácia (Cooprofar) e a OCP Portugal.

Este método de aquisição de produtos é realizado quatro a cinco vezes por dia

informaticamente via Sistema Sifarma 2000. Sempre que sejam necessários

medicamentos de maior urgência ou sejam feitas reservas de produtos, estes são

normalmente confirmados e encomendados via telefone ou através do Sistema Sifarma de

forma instantânea. Por vezes, surgem ainda situações urgentes em que o produto se

encontra esgotado e é necessário a solicitação do produto às farmácias mais próximas.

Durante o meu estágio tive a oportunidade de me deparar com todas estas situações.

Felizmente fiquei surpreendida pela positiva relativamente à cooperação existente entre as

farmácias.

Quando se pretende encomendar grandes quantidades de um produto torna-se mais

vantajoso a nível económico (bonificações e/ou descontos) efetuar as compras diretamente

aos laboratórios ou ao seu representante. É elaborada uma nota de encomenda em

duplicado, sendo que a original pertence ao fornecedor e o duplicado é arquivado na

farmácia. Nestas situações é fundamental conciliar o espaço físico e capital financeiro

disponíveis.

Foi um serviço que eu não executei, contudo consegui compreender como funciona a

gestão da farmácia através da explicação da Dra. responsável pela realização de

encomendas.

3.3.2. Receção e conferência de encomendas

Desde o início do meu estágio participei ativamente neste processo, bem como no

armazenamento de encomendas, acabando por me tornar autónoma e responsável nesta

tarefa, o que foi vantajoso para adquirir destreza com o sistema informático e para

melhorar o meu conhecimento acerca dos mais variados produtos farmacêuticos, seus

nomes comerciais e caraterísticas.


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8

As encomendas são enviadas em contentores específicos de cada fornecedor, com a

identificação da farmácia de destino e nº do contentor sendo sempre acompanhas dos

originais e duplicados das respetivas faturas e/ou guia de remessa, nas quais constam

habitualmente: identificação do fornecedor (nome, morada, número de contribuinte);

identificação da farmácia (nome, morada, número de contribuinte); data; número da fatura;

número da encomenda; identificação dos produtos: Código Nacional Português (CNP),

nome comercial, forma farmacêutica, dosagem, quantidade pedida e enviada, Preço de

Venda à Farmácia (PVF), Preço de Venda ao Público (PVP), exceto nos produtos não

sujeitos a receita médica, Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) e preço total de custo

da encomenda para a farmácia e informação relativa ao produto no caso de não ser

enviado (“esgotado”, “aguardamos”, “em falta”, “retirado do mercado”, “não

comercializado”). (Anexo IV) No caso de existirem medicamentos que devem ser

acondicionados no frio estes devem ser guardados no frio o mais rapidamente possível,

aliás estes produtos vêm num contentor especial para assegurar as condições de

temperatura.

Procede-se então à leitura ótica de cada produto, onde é sempre analisada a validade,

o preço do produto (PVP e PVF), a integridade da embalagem, se a quantidade fornecida é

igual à encomendada, se existem bonificações associadas, se o preço requer marcação ou

se existe alguma reserva associada. De acordo com o DL nº 128/2013, de 5 de setembro é

obrigatório a indicação do PVP na rotulagem de todos os Medicamentos Sujeitos a Receita

Médica (MSRM) e alguns MNSRM. No caso dos produtos sem PVP estabelecido é

necessário preceder-se ao seu cálculo, tendo em conta o PVF, a margem de lucro da

farmácia e o IVA. Posteriormente, este valor é emitido em etiquetas autocolantes

juntamente com o CNP e nome do produto.

Em qualquer situação que se verifique a alteração do PVP de um produto que

exista em stock, é obrigatório proceder-se à sua remarcação. Por fim é confirmado o

número e data do documento bem como o preço final e são analisados os produtos em

falta.

Os medicamentos psicotrópicos/estupefacientes e benzodiazepinas estão sujeitos a

exigências específicas, estes têm de vir acompanhados de um registo de requisição que

deve vir juntamente com a fatura ou apenas no final do mês dependendo do fornecedor

escolhido. (Anexo V) Esta requisição chega em duplicado e deve ser assinada e

carimbada pelo Diretor Técnico da farmácia ou Farmacêutico responsável, o duplicado é

reenviado ao fornecedor como comprovativo da receção do produto e a original e é

arquivada na farmácia durante 3 anos. Informaticamente regista-se o número de requisição

que corresponde àquela entrada de estupefaciente e/ou psicotrópico na farmácia.

As matérias-primas e reagentes por se destinarem à preparação de manipulados,

são sempre acompanhados por um boletim de análise, onde figuram especificações

exigidas para poderem ser usadas na preparação dos manipulados, que cumpram as

exigências estabelecidas pela respetiva monografia disponível na Farmacopeia Portuguesa

ou nas Farmacopeias de outros Estados-membros da União Europeia. Por último, estas

devem apresentar a identificação da matéria-prima, o nº de lote, o fornecedor, as

condições de armazenamento, o prazo de validade e as precauções de manuseamento.

No final da receção as faturas são separadas em original e duplicado, sendo que o

duplicado é arquivado e o original é encaminhado para a contabilidade.


2015

9

3.3.3. Devolução de produtos Normalmente as devoluções decorrem de situações em que os produtos não estão

nas condições ideais, as embalagens estão deterioradas, produtos foram trocados,

produtos não foram encomendados ou o seu prazo de validade está prestes a expirar,

preços incorretos, notificação de produtos retirados do mercado pelo INFARMED. Assim

que se contacta o fornecedor para informar da reclamação/pedido de devolução, é emitida

uma nota de devolução, na qual consta: o nome comercial e apresentação dos produtos a

devolver, a quantidade, o motivo e o preço de custo para a farmácia. A nota de devolução

é impressa em triplicado, duas das cópias devidamente assinadas e rubricadas pela

pessoa que efetua a devolução são enviadas ao fornecedor e a outra é arquivada na

farmácia até regularização do processo. (Anexo VI) Posteriormente, se o pedido for aceite

o fornecedor/laboratório envia uma nota de crédito ou procede à troca do produto. Se o

pedido não for aceite, o produto retorna à farmácia e é contabilizado para quebras.

3.3.4. Armazenamento[34]

Um organizado armazenamento é essencial para reduzir o tempo necessário para a

procura de produtos, proporcionando um atendimento mais rápido e um maior foco no

utente. Há que ter em conta a forma de se obter um melhor atendimento mas também a

forma de se garantir a conservação e integridade de cada medicamento. A maioria dos

produtos requer um ambiente seco, fresco e arejado. Os produtos termolábeis como por

exemplo insulinas, a maioria das vacinas, alguns colírios, entre outros, devem ser

armazenados no frigorífico cuja temperatura é verificada diariamente e deve estar

compreendida entre os 2ºC e os 8ºC.

Independentemente dos produtos, todos são armazenados conforme a regra FEFO

(First Expired First Out) de modo a que os produtos com menor prazo de validade sejam os

primeiros a serem dispensados. Relativamente aos produtos sem prazo de validade estes

devem respeitar a regra FIFO (First In First Out), para que os produtos que se encontram

há mais tempo na farmácia sejam os primeiros a serem vendidos.

3.3.5. Prazos de validade O controlo dos prazos de validade tem como objetivo a verificação mensal dos

produtos em stock, por forma a retirar os produtos com prazo de validade a expirar. Uma

regra básica, que em muito pode facilitar esta tarefa, é a verificação das datas de validade

aquando da receção da encomenda. Os produtos de prazo de validade mais curto devem

ser os primeiros a ser dispensados e deve ainda considerar-se que não devem ser

dispensados produtos cuja validade possa expirar durante o período de tratamento de um

doente. Na Farmácia Castro, com o auxílio do sistema informático, é impressa uma

listagem de todos os produtos da farmácia cujos prazo de validade termine num prazo de

um mês. Todos esses produtos são imediatamente retirados do stock para posterior

devolução ao respectivo fornecedor/laboratório, que ao aceitar, emite uma nota de crédito.

A antecedência com que se têm de efetuar as devoluções devido à expiração do prazo de

validade varia de produto para produto, normalmente, todos os medicamentos têm de ser

recolhidos, um mês antes de a validade acabar, pelo que os produtos abrangidos pelo

protocolo da diabetes e os produtos de veterinária são cinco meses antes do prazo expirar.

O controlo do prazo de validade numa farmácia é fundamental para garantir segurança

à saúde dos utentes e, para além disso, a nível económico, uma deteção tardia de


2015

10

produtos fora de prazo, pode levar a uma impossibilidade de devolução, e assim a uma

perda do capital inicialmente investido.

4. Dispensa de medicamentos

A dispensa de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos, bem como a

prestação de serviços de saúde é a atividade mais visível do farmacêutico perante a

sociedade. Passa pela informação, esclarecimento e aconselhamento quanto à medicação,

responsabilização do utente e implementação de estilos de vida saudáveis.[27]

O farmacêutico deve conseguir transmitir toda a informação oral e escrita necessária

ao uso correto dos medicamentos, adequando a linguagem e transmitindo confiança na

informação fornecida.

Assim, é talvez, a função de maior relevo do farmacêutico. Esta dispensa passa por

todo um processo de grande responsabilidade e rigor que vai desde a validação da

prescrição médica ao aconselhamento acerca da posologia, interações terapêuticas,

cuidados especiais, duração de tratamento. No exercício da sua profissão, o Farmacêutico

como agente da saúde deve priorizar a orientação e o acompanhamento

farmacoterapêutico.

Segundo o estatuto do medicamento, DL nº 128/2013 de 5 de setembro, os

medicamentos podem ser classificados, quanto à dispensa ao público, em: MSRM ou

MNSRM. [7]

Durante o meu estágio, tive oportunidade de fazer atendimento numa fase mais

avançada, mas esta foi sem dúvida a tarefa que mais me realizou ao longo destes quatros

meses de estágio. No início senti-me um bocadinho apreensiva com a proximidade ao

utente e com o medo de errar, uma vez que é uma tarefa de grande responsabilidade e

complexidade mas em contrapartida foi a que aprendi mais. Aqui torna-se importantíssimo

ganhar a confiança do público e para isso, a experiência e o profissionalismo são

determinantes.

Ao logo do tempo fui-me integrando nesta realidade e a prática fez com que perdesse o

receio que senti no inicio. Sinto que aprendi muito com a interação farmacêutico-doente.

4.1 Medicamentos sujeitos a receita médica

Os MSRM são aqueles em que para serem dispensados necessitam de uma

prescrição médica, efetuada por quem tem autorização para prescrever. São considerados

MSRM, todos os medicamentos que traduzem um elevado risco para a saúde se utilizados

sem supervisão médica, usados de forma prolongada ou cuja atividade/reações adversas

necessitem de ser avaliadas. Também fazem parte deste grupo os medicamentos, que

contenham substâncias, que necessitam de mais estudos para determinar a ação e as

reações adversas e os medicamentos injetáveis.[11]

Atualmente, de acordo com o DL nº 128/2013, de 5 de setembro, a prescrição de

medicamentos deve ser efetuada via eletrónica e inclui obrigatoriamente a DCI da

substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia.[6] Esta

medida constituiu um incentivo para os utentes optarem por medicamentos genéricos, que

acarretam, geralmente, menos despesas para os próprios e para o Estado. [7] Desde

então, o paciente passou a poder escolher qualquer medicamento que pertença ao mesmo

grupo homogéneo, quer este seja de marca patenteada ou genérico de um variado leque

[3][11][25][26][27][28][29]


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11

de laboratórios. Nas situações em que o medicamento não seja comparticipado pelo

estado, em que não exista medicamento genérico ou quando apresentada uma justificação

técnica com as respetivas menções, o médico pode incluir na prescrição uma

denominação comercial, por marca ou indicação do nome do titular da AIM.

Relativamente à exceção a) e b) o farmacêutico só pode dispensar o medicamento

indicado na receita enquanto que no caso da exceção c) pode ser dispensado o

medicamento prescrito ou um outro medicamento equivalente ao prescrito desde que

apresente o mesmo PVP ou inferior.

4.1.1. Prescrição médica - A dispensa.

Uma receita médica é um documento através do qual são prescritos um ou mais

medicamentos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um

médico dentista ou por um odontologista.

A prescrição de medicamentos, incluindo manipulados e medicamentos contendo

estupefacientes e psicotrópicos tem de ser feita no modelo de receita médica aprovado

pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, na sua redação atual. Esta deve ser

efetuada preferencialmente de forma eletrónica. [8] (Anexo II) As receitas podem ser

prescritas manualmente em caso de falência informática; inadaptação do prescritor,

prescrição no domicílio ou se o médico prescrever apenas até um máximo de 40

receitas/mês. Contudo, a prescrição manual deve contemplar a vinheta respetiva à

identificação do prescritor. Caso a prescrição seja feita em instituições do Serviço Nacional

de Saúde (SNS) ou instituições com acordos com as administrações regionais, é

necessária a presença de uma vinheta identificativa do local de prescrição caso contrário

deverá conter carimbo de consultório. (Anexo I) Desta forma, todas as receitas passaram

a apresentar uma configuração semelhante e a diferente categoria a que pertencem, é

evidenciada pela presença de uma sigla no canto superior direito: RN-Receita Normal; RD

– Receita de Dispositivos (tiras e lancetas); RM – Receita Migrante e RE – Receita

Especial (estupefacientes e psicotrópicos).

Normalmente podem ser prescritos até 4 medicamentos diferentes numa receita, sendo

que apenas 2 embalagens podem ser prescritas para cada um, num total de 4

embalagens. No caso de medicamentos unitários, poderão ser prescritas até quatro

embalagens como é o caso das injeções Diprofos Depot® e ceftriaxona e nas receitas para

prescrição de dispositivos abrangidos pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da

Diabetes, não devem constar outro tipo de medicamentos. Nas receitas de medicamentos

manipulados comparticipados, também não devem aparecer outros medicamentos

prescritos, e deve aparecer inscrito “FSA” (faça segundo a arte) e “manipulado”. No que diz

respeito à data de validade, existem dois diferentes tipos de receitas: as não renováveis,

com validade até 30 dias e que geralmente contêm medicamentos destinados a

Tabela 1. Exceções a constar nas receitas e sua justificação

[7]


2015

12

tratamentos de curta/média duração, e as renováveis, com validade até seis meses após a

data de emissão, que podem ser passadas em triplicado, e que se destinam a medicação

de uso crónico, como por exemplo, para o autocontrolo da Diabetes mellitus. Juntamente

com a receita médica existe um guia de tratamento que deve ser destacado e entregue ao

doente.

A análise prévia da prescrição médica antes do ato de dispensa é muito importante

porque diminui a probabilidade de erro na dispensa do medicamento e devolução da

receita a partir do centro de conferências de receituário. O farmacêutico deve estar atento

a alguns aspetos imprescindíveis que devem constar na receita: número da receita,

identificação do doente e o seu número de beneficiário, identificação do local de prescrição

e do médico prescritor, identificação do regime de comparticipação a que pertence o

utente; identificação do medicamento (DCI da substância ativa, dosagem, forma

farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens e respetivo código),

posologia, identificação do despacho e exceções se aplicável, data de prescrição e

validade da receita e assinatura do médico prescritor. O campo da posologia, sempre que

possível, deve compreender, não só a dosagem a administrar e o respetivo intervalo de

administração, como também a duração da terapêutica. Em relação a receitas contendo

regimes especiais, é necessário verificar mais alguns parâmetros: para utentes abrangidos

pelo regime especial de comparticipação, concedido por despacho ou portaria, o respetivo

diploma deve ser inscrito, pelo médico, na receita ou junto dos respetivos medicamentos.

O farmacêutico pode recusar aviar uma receita sempre que houver suspeita de

fraude, quando alguns dos requisitos acima mencionados não forem cumpridos ou se a

receita estiver rasurada.

Após análise cuidada da receita o farmacêutico deve verificar a quem se destina,

confirmar sintomatologia, verificar a existência de contraindicações, efeitos adversos,

interações com outros medicamentos, e preocupações especiais na toma da medicação. É

importante também perceber se o utente vai iniciar a terapêutica ou se está a dar

continuidade a um tratamento.

Como atualmente a maioria das receitas médicas são prescritas por Denominação

Comum Internacional (DCI), nestas situações é muito importante questionar o doente,

aquando da dispensa, acerca da sua preferência por um medicamento de marca ou

genérico desde que tenha o mesmo Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de

Medicamentos (CNPEM)[28]. Para que diferentes fármacos tenham o mesmo CNPEM

devem cumprir os mesmos critérios obrigatórios: DCI; forma farmacêutica; dosagem e

número de unidades. Quando os critérios obrigatórios não são suficientes para caracterizar

o medicamento devem possuir o mesmo: tipo de embalagem/recipiente, quantidade em

volume/massa ou via de administração. Apesar de muitos destes critérios serem utilizados

na formação dos Grupos Homogéneos, o CNPEM acrescenta informação que responde a

necessidades de melhor identificação em agrupamentos de menor dimensão, bem como,

abrange substâncias ativas para os quais existem medicamentos genéricos

comercializados e não incluídos em Grupos Homogéneos.

O utente deve ser informado pelo farmacêutico acerca do medicamento com o

menor preço, que cumpra a prescrição, sendo muitas vezes necessário fazer uma

simulação de preços de modo a facilitar a escolha do doente. Talvez pela faixa etária dos

doentes que frequentam a farmácia, maioritariamente idosos, pude constatar que ainda

não entendem bem a diferença entre medicamento de marca e medicamento genérico o

que torna ainda mais difícil esta escolha, uma resposta frequente quanto questionava


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13

acerca da sua preferência no medicamento era “Quero o que está aí escrito”, sem

perceberem que o que o médico tinha prescrito era apenas a substância ativa.

Sempre que a receita não apresente dimensão da embalagem ou dosagem

prescrita é cedida a de menor dimensão e menor dosagem respetivamente.

É essencial que o doente seja esclarecido quanto à indicação e posologia do

medicamento também como forma de promoção de adesão à terapêutica. Então, como

estratégia indicação e posologia são escritas na embalagem do medicamento.

Relativamente aos antibióticos tive sempre o cuidado de reforçar a importância da sua

toma a horas corretas bem como a toma de toda a embalagem, mesmo que se

verificassem melhorias dos sintomas.

Após a transmissão de informação ao utente, finaliza-se a venda onde se procede à

impressão no verso da receita do documento relativo à faturação do organismo respetivo e

à entrega da fatura/recibo ou talão de venda ao utente. (Anexo III)

O aconselhamento farmacêutico

Durante o atendimento, uma das minhas preocupações foi transmitir de forma clara e

com uma linguagem adequada ao nível sociocultural do utente, toda a informação sobre o

esquema posológico de formal oral e escrita nas embalagens, explicar a indicação

terapêutica do medicamento, o modo de administração e os possíveis efeitos adversos e

interações que pudessem existir. Todas as situações em que me apercebi que o utente

não havia assimilado toda a informação, repeti as vezes necessárias até que ficasse

completamente esclarecido.

Inicialmente tentava perceber se a medicação prescrita seria para o utente em

questão ou para um segundo indivíduo, de forma a tentar perceber qual o grupo

populacional a que a medicação estava a ser dirigida, uma vez que é necessária uma

atenção especial aos idosos, crianças, grávidas, lactentes e a determinadas condições

fisiológicas como insuficiência, renal cardíaca, asma e diabetes. É necessário analisar se o

utente está a fazer a medicação pela primeira vez, ou se a prescrição corresponde a um

tratamento crónico, com o qual já está familiarizado. Em ambos os casos, o farmacêutico

deve garantir que o utente não inicia o seu tratamento sem estar informado da posologia,

interações, efeitos secundários relevantes, forma de administração e finalidade da toma.

Apesar da maioria do público-alvo estar bem informado acerca da sua medicação, na

Farmácia Castro contactei várias vezes com doentes idosos, os quais necessitam de

atenção redobrada neste aspeto, e fiz sempre questão de me disponibilizar para escrever

nas embalagens se assim o entendessem e tentava sempre perceber se estavam a

realizar a medicação corretamente.

Na realidade, compreendi que o farmacêutico é quem muitas das vezes está mais a

par do estado de saúde do doente, bem como da sua farmacoterapia, daí o seu papel tão

importante como promotor de saúde. Ao longo do estágio fui melhorando as minhas

capacidades ao nível de aconselhamento, mas sempre que pretendia ajudar o utente numa

área para a qual não me sentia preparado, recorria à restante equipa, a qual foi crucial no

esclarecimento das minhas dúvidas.


2015

14

4.1.2. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Especial

Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes encontram-se sujeitos a uma

legislação específica (DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, alterado pela Lei 13/2012, de 26 de

março), que obriga a um controlo bastante apertado desde a aquisição destes

medicamentos pela Farmácia, à sua dispensa ao público. Os psicotrópicos e

estupefacientes são substâncias extremamente importantes para a medicina e as suas

propriedades, desde que usadas de forma correta, podem trazer benefícios terapêuticos a

um número ampliado de situações de doença, algumas com elevada incidência na

população, contudo, podem constituir um risco para a saúde quando usados para fins

ilícitos. A nível nacional, e trimestralmente, o Infarmed controla os movimentos dos

psicotrópicos e estupefacientes de cada Farmácia, tendo estes uma dispensa e circulação

um pouco diferentes dos restantes MSRM.

Estes medicamentos apenas podem ser obtidos com uma receita especial que deve

estar de acordo com o modelo aprovado pelo INFARMED e totalmente preenchida. A

dispensa destes medicamentos requer no entanto o cumprimento de normas específicas:

por exemplo estas receitas não podem conter a prescrição de outros medicamentos.

Aquando da dispensa destes medicamentos é necessário preencher uma série de

informações que surgem no ecrã do computador, pois o sistema obriga ao registo dos

dados do médico prescritor, do utente e do adquirente sendo-lhe sempre pedido um

documento de identificação. Nas receitas só pode ser prescrito um tipo de substância, uma

dosagem, um número máximo de 4 embalagens e as mesmas apresentam uma validade

de 30 dias. No final do atendimento são impressos dois documentos de psicotrópicos que

são anexados à receita e a duas cópias da receita. (Anexo VIII) As fotocópias das receitas

e as requisições destes medicamentos são arquivadas. Estes registos são arquivados

durante um período de 3 anos. O processo de entradas e saídas é controlado e fiscalizado

pelo INFARMED. Todos os meses sai uma lista com os psicotrópicos vendidos, que deve

ser conferida com as receitas e documentos relacionados. Uma das cópias destas receitas

é enviada no fim do mês ao INFARMED, juntamente com uma cópia da listagem de saídas

de psicotrópicos na farmácia.

As benzodiazepinas são também sujeitas a controlo sendo necessário o envio do

balanço anual das entradas e saídas na farmácia, ao INFARMED.

4.1.3. Regimes de comparticipação de medicamentos

A atual legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos

através de um regime geral ou de um regime especial, o qual se aplica a situações

específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes. No regime

geral, a maioria dos medicamentos sujeitos a receita médica são comparticipados de

acordo com o escalão em que se inserem que por sua vez depende da sua classificação

farmacoterapêutica. Os regimes especiais de comparticipação aplicam-se a pensionistas e

a utentes com patologias especiais através de diplomas específicos de cada situação

como por exemplo Doença de Alzheimer, Artrite Reumatoide e Espondilite Anquilosante,

Dor oncológica moderada a forte, Psoríase entre outras.

Para além disto, existem várias entidades, subsistemas de saúde, que fazem a

comparticipação de uma parte do valor do medicamento, e são independentes do

organismo central, o SNS. Exemplo disso é a Caixa Geral de Depósitos – CGD, SAVIDA

trabalhadores e familiares EDP, entre outros. Os beneficiários podem entrar num regime

de complementaridade, em que são abrangidos por mais do que uma entidade e as


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15

comparticipações são aumentadas. São exemplo disso os pensionistas, isentos de taxas

moderadoras ou que sofram de patologias crónicas (as receitas possuem junto da entidade

a inscrição “R”, “RT” ou “RO”), ou os beneficiários abrangidos pelos despachos. Durante o

estágio, fui contatando com os diferentes subsistemas de saúde, assim como com os

códigos que lhes estão atribuídos, ao lidar com diversos beneficiários.[33]

Após a venda é impresso no verso da receita a respetiva comparticipação para

efeitos de faturação. O utente deve assinar o verso da receita onde declara ter recebido os

medicamentos constantes da receita e prestados os conselhos da sua utilização.

4.1.4. Venda Suspensa

Para algumas situações de doenças crónicas como a hipertensão, diabetes,

depressão entre outros em que os doentes têm a necessidade de fazer a medicação

diariamente e que, por determinados motivos, não lhes foi possível obter receita médica,

para que o doente não interrompa o tratamento, a Farmácia Castro permite a realização de

vendas suspensas aos utentes habituais. Nestas condições, o utente compromete-se a

posteriormente trazer a receita médica à farmácia.

A venda suspensa pode também ser utilizada em situações que o utente apresente

receita médica mas apenas necessite de aviar parte dela. Após o levantamento da restante

medicação, procede-se à regularização da receita.

4.1.5. Faturação

Na dispensa de MSRM o sistema informático agrupa as receitas do mesmo

organismo por lotes e série atribuindo um número sequencial a cada lote e receita. Cada

organismo pode ser constituído por um ou mais lotes, e cada lote conter no máximo 30

receitas, sendo que o último pode ter um número inferior. Diariamente as receitas são

corrigidas e organizadas por organismo e lote para que a farmácia seja reembolsada no

montante de comparticipação correspondente a cada organismo. Alguns parâmetros a ter

em conta durante a conferência de receitas são: verificar se o organismo da receita

corresponde ao organismo de comparticipação, verificar o número do utente, local de

prescrição, data de prescrição e respetiva validade, assinatura do médico prescritor,

verificar se o medicamento prescrito é igual ao medicamento dispensado e existência de

alguma exceção: a), b) ou c) e justificação caso alguma receita esteja escrita

manualmente. Cada receita conferida é assinada e carimbada por um dos farmacêuticos.

No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes, para o qual é necessário a impressão

do verbete de identificação do lote, relação resumo de lotes e fatura mensal.

Seguidamente procede-se ao envio do receituário para o Centro de Conferência de

Faturas (CCF) ou para a ANF, de acordo com a entidade responsável, respetivamente

SNS ou um dos outros organismos. A ANF efetua o pagamento do valor das

comparticipações às farmácias mais cedo do que o SNS, cobrando 1,5% desse valor. Na

Farmácia Castro o maior volume de receitas pertence ao SNS.

O CCF envia à farmácia um comprovativo de entrega de receituário, e

ocasionalmente, quando as receitas não cumprem os requisitos para fim de

comparticipação devolve-as à farmácia com o respetivo motivo de devolução.

Seguidamente, a farmácia corrige o erro, reenvia as receitas incluindo-as na faturação do

mês seguinte, ou assume o erro, tomando-o como prejuízo e emite uma nota de crédito ao

organismo no valor correspondente às receitas devolvidas. Quando a farmácia não aceita


2015

16

a devolução, as receitas são enviadas ao Serviço de Retificação de Receituário (SRR),

aguardando a sua resolução ou não.

Documentos contabilísticos

No dia-a-dia da farmácia existe uma elevada entrada e saída de produtos sempre

devidamente registados. Por exemplo sempre que é recebida uma encomenda, esta faz-se

acompanhar de uma fatura que deve ser arquivada. No final de cada mês é impresso um

resumo do fornecedor de forma a confirmar que todas as faturas debitadas para

pagamento foram efetivamente recebidas na farmácia. Outros documentos contabilísticos

que devem ser devidamente organizados e arquivados são as guias de remessa, nota de

devolução, notas de crédito e recibos necessários para o processo contabilístico da

farmácia.

4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica e outros

Produtos Farmacêuticos

Os MNSRM são todos os medicamentos que não são classificados como MSRM,

empregues com o intuito de tratar ou atenuar patologias ou alterações de saúde de

grandeza menor que são comercializados na farmácia, ou em locais devidamente

autorizados pelo INFARMED, sob o regime de preços livres. Esta classe de medicamentos

é, então, alvo de utilização sem prescrição médica, através da automedicação ou indicação

farmacêutica.

Automedicação [30]

A automedicação consiste na utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que

se destinem ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com

a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. Esta ação

enquadra-se numa tendência geral de crescimento da responsabilidade individual na

manutenção da sua própria saúde para a qual têm contribuído alguns fatores: dificuldade

em marcar uma consulta médica, publicidade nos media, experiência anterior com sucesso

e conselhos de familiares e amigos. Contudo, pode funcionar como alvo de consumo

abusivo, o que aumenta a probabilidade de ocorrerem efeitos secundários.

O farmacêutico, uma vez que é certamente o profissional de saúde a quem o utente

recorre muitas vezes em primeiro lugar, torna-se um agente marcante na dispensa destes

medicamentos. Deste modo, durante a intervenção farmacêutica é fundamental que o

farmacêutico avalie o doente, selecione o tratamento adequado e o informe relativamente à

medicação, posologia, duração e cuidados a ter durante o tratamento. Durante esta

intervenção é essencial tentar perceber se o utente sofre de alguma patologia e se

pertence a um grupo de maior atenção, como as crianças, as grávidas e os idosos. Como

farmacêuticos devemos, então, estar conscientes e reconhecer o papel ativo do utente na

escolha do medicamento, mas, simultaneamente devemo-nos assegurar que o utente sai

da farmácia bem informado e com o medicamento que mais se adequa ao tratamento da

sua patologia. Assim, a Indicação Farmacêutica é o ato profissional no qual o farmacêutico

se responsabiliza pela seleção e dispensa de um MNSRM e/ou indicação de medidas não

farmacológicas, esta deverá ser sempre a primeira linha de tratamento. Também aqui,

sempre que o farmacêutico considere não se tratar de um transtorno menor, o doente

deverá ser encaminhado ao médico.


2015

17

Esta foi para mim a área mais difícil de todo o estágio, pois existe uma panóplia imensa

de MNSRM e o aconselhamento exige sempre uma grande responsabilidade. Senti que ao

longo do estágio cresci muito profissionalmente, ganhei mais confiança o que só se

consegue realmente com muita prática, de qualquer modo, pedia sempre a um dos

farmacêuticos a sua opinião verificando a concordância com o meu aconselhamento.

As situações mais habituais com que me deparei foram casos de febre (com menos de

3 dias), gripes e constipações, tosse, dor de garganta e rouquidão, rinorreia e congestão

nasal, alergias ligeiras, higiene oral e vaginal, candidíases orais e vaginais, herpes labial,

dores musculares, problemas cutâneos como picadas de insetos, dermatite das fraldas,

feridas, queimaduras, afeções oftálmicas e otológicas, contraceção de emergência,

hemorroides, diarreia e obstipação, hematomas e onicomicoses.

4.2.1. Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde

Medicação de uso veterinário

De acordo com o DL n-º 184/97, de 26 de julho, medicamento veterinário é todo o

medicamento destinado aos animais para o tratamento e prevenção das doenças e dos

seus sintomas. Os produtos de uso veterinário podem ainda ser divididos em: sujeitos a

receita médica, não sujeitos a receita médica e de uso exclusivo por médicos veterinários.

[16] Os produtos mais vendidos destinam-se sobretudo a animais domésticos: cães e

gatos. Verifiquei uma elevada procura de medicamentos antiparasitários contra pulgas e

carraças, nestes casos é muito importante questionar o utente acerca do peso do animal.

Foram vendidos também muitos anticoncecionais, aquando da dispensa devemos

perguntar se o medicamento é destinado à interrupção ou prevenção do cio. E também

foram dispensados antibióticos e antinfeciosos. A medicação para uso veterinário foi outra

área em que me deparei com imensas limitações pelo que a meu ver este tema deveria ser

mais abordado no nosso curso.[35]

Produtos de dermofarmácia, cosmética e higiene

Atualmente encontramos uma sociedade cada vez mais preocupada com a beleza e a

aparência pelo que esta área tem despertado um elevado interesse por parte da

população.

De acordo com o DL nº 115/2009, de 18 de maio, produto cosmético é “qualquer

substância ou preparação destinada a ser colocada em contacto com as diversas partes

superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas,

lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade

de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger,

manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais”. [23] É importante distingui-los

dos Produtos de Dermofarmácia que incluem formulações com função corretiva e que

apresentam compostos farmacologicamente ativos usados no tratamento de dermatoses,

afeções cutâneas, tais como: eczemas, psoríase, acne, entre outros. Importa ressalvar que

existem produtos que abrangem as duas funcionalidades.

A Farmácia Castro oferece aos seus utentes uma gama alargada de produtos de

diversas marcas. Deste grupo fazem também parte os produtos de higiene oral.

A maior procura foca-se em produtos: anti-queda de cabelo sendo que para este fim

existe diversas opções, desde ampolas, champôs e comprimidos; produtos para pele com

tendência acneica nestes casos é habitualmente aconselhada a utilização de um gel de


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limpeza, tónico e creme hidratante de utilização diária; produtos para peles atópicas, para

as quais existe normalmente um gel de banho e hidratante intensivo com formulações

hipoalergénicas adequadas; hidratantes faciais e corporais; produtos anti-rugas; champôs

e produtos para higiene dentária e bucal. As linhas dermocosméticas pediátricas são mais

um grupo de produtos cosméticos disponível para responder às necessidades especiais

dos bebés. Por vezes, os utentes procuram produtos em que os resultados sejam visíveis

quase imediatamente, é muito importante esclarecer que nenhum destes produtos tem

uma ação milagrosa e a sua aplicação deve ser contínua para que os resultados sejam

visíveis.

No aconselhamento destes produtos apercebi-me do restrito conhecimento nesta área

e da importância das formações promovidas pelas marcas para um melhor

aconselhamento farmacêutico.

Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial

Segundo o artigo 2º do DL nº 74/2010, 21 de junho “os suplementos alimentares são

géneros alimentícios que se apresentam sob a forma de produtos pré-embalados em

doses unitárias, destinados a uma administração diária. Têm como finalidade

complementar e/ou suplementar um regime alimentar normal, constituindo fontes

concentradas de nutrientes, isolados ou em associação ou outras com efeito nutricional ou

fisiológico.

Pude verificar que existe uma forte procura destes produtos, sobretudo, os destinados

ao aumento do rendimento físico e psíquico bem como os suplementos destinados à perda

de peso.

De acordo com o DL supracitado anteriormente consideram-se “géneros alimentícios

destinados a uma alimentação especial os géneros alimentícios que, devido à sua

composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos

alimentos de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e

comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo” designadamente:

indivíduos cujos processos de assimilação ou metabolismo se encontrem perturbados;

indivíduos que se encontrem em condições fisiológicas especiais; latentes ou crianças de

pouca idade em bom estado de saúde. Relativamente aos lactentes e crianças sabe-se

que o leite materno constitui, o alimento ideal nos seus primeiros meses de vida pois

fornece nas proporções adequadas todos os nutrientes necessários. No entanto por

diversas razões o aleitamento materno pode não ser suficiente sendo necessário introduzir

leites e farinhas.

A Farmácia Castro dispõe de uma vasta gama destes produtos sendo que os mais

solicitados são os destinados a alimentação infantil, nomeadamente leites (adaptados à

idade da criança, hipoalergénico (H.A) anti-regurgitação (A.R), anti-obstipante (A.O)

anticólicas (A.C), isentos de lactose. Mais tarde são introduzidas as farinhas, cujas

composições se adaptam às diferentes necessidades das crianças e estas podem ser

lácteas e não lácteas e com ou sem glúten Também se encontram boiões de frutas, carne,

legumes e sopas. As marcas existentes para este efeito são principalmente Nutriben® e

Novalac®. Na Farmácia Castro existem suplementos nutricionais orais hiperproteicos como

o Fortimel® ou Fresubin® e líquidos polieletrolíticos como o Miltina®.


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Produtos fitoterapêuticos

Os produtos fitoterapêuticos são utilizados com o objetivo de tratar ou prevenir doenças

baseando-se nas propriedades das plantas. Atualmente tem-se constatado um aumento da

procura destes produtos o que revela que cada vez mais as pessoas valorizam os efeitos

benéficos das plantas. No entanto, estes produtos não são isentos de efeitos adversos

pelo que o farmacêutico tem um papel preponderante na escolha do produto bem como no

alerta dos cuidados a ter durante a sua utilização, como é o caso do hipericão por ser um

indutor metabólico ou o sene utilizado como laxante que pode facilmente causar

habituação. Na Farmácia Castro estão disponíveis produtos fitoterápicos como: os Chás

Moreno® Bekunis® e Midro. No meu período de estágio os produtos que obtiveram maior

rotatividade foram raiz de valeriana indicada para insónias, nervosismo e ansiedade e sene

para a obstipação.

Produtos homeopáticos

De acordo com DL nº 128/2013 de 5 de setembro, o medicamento homeopático é

definido como “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou

matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na

farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num

Estado membro, e que pode conter vários princípios. Durante o meu estágio constatei que

os utentes ainda não confiam muito neste tipo de medicação.

Dispositivos médicos

Além dos medicamentos também os dispositivos médicos são importantes

instrumentos de saúde que englobam um vasto conjunto de produtos. Devem, no entanto,

atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações

farmacológicas, metabólicas ou imunológicas e por isto distinguindo-se dos medicamentos.

São utilizado em seres humanos para fins de: diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento

ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência; estudo, substituição ou alteração da

anatomia ou de um processo fisiológico; controlo da conceção.

Durante o meu período de estágio dispensei maioritariamente compressas

esterilizadas, artigos de penso, soro fisiológico, ligaduras e adesivos, seringas com e sem

agulha, sacos coletores de urina, material ortopédico, entre outros.

5. Preparação de medicamentos

Entende-se por medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado

oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Os

medicamentos manipulados são regulados pelo Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril.

Apesar da elevada oferta da indústria farmacêutica, quando esta não consegue responder

às necessidades especiais de alguns doentes é por vezes solicitada a preparação de

medicamentos manipulados. Desta forma é mais fácil a adaptação de um medicamento às

necessidades individuais do utente desde a sua composição, dose, à fórmula galénica

adequada, permitindo, assim, uma personalização da terapêutica. Permite ainda a

associação de substâncias não disponíveis no mercado e a preparação de medicamentos

com baixa estabilidade.

A Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho estabelece as boas práticas que devem ser

adotadas na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina, cujo

[4][17][18]


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objetivo é garantir segurança, qualidade e eficácia dos mesmos.[14] As BPF abrangem o

pessoal, instalações e equipamento, documentação, matérias-primas, materiais de

embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem. Quando a fórmula

qualiquantitativa vem inscrita na receita médica com a indicação “manipulado” ou a sigla

“f.s.a” trata-se de um fórmula magistral, no caso de ser preparado segundo as indicações

compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário trata-se de um preparado oficinal.

Existem materiais e matérias-primas obrigatórias em todos os laboratórios sendo que

todos os documentos relacionados com a manipulação (fichas de preparação, fichas de

registo de prazos de validade e movimento de matérias-primas e respetivos boletins de

análise) devem também ser guardados em capas de arquivo próprias. Antes de iniciar a

preparação do manipulado o farmacêutico deverá ler e interpretar cuidadosamente a

prescrição para se assegurar da segurança do medicamento no que respeita às dosagens

e à inexistência de incompatibilidades e interações que ponham em causa a acção do

medicamento e a segurança do doente. Posteriormente, deve determinar a técnica de

preparação e realizar os cálculos necessários. É também da sua responsabilidade,

assegurar que as matérias-primas estejam disponíveis, corretamente rotuladas, e com PV

em vigor, bem como restantes equipamentos, os quais devem apresentar-se em bom

estado de funcionamento e de limpeza. Devem ser seguidos os procedimentos adequados

para garantir que o produto final, além de possuir o teor em substância ativa pretendido,

satisfaça as exigências da monografia genérica sobre a fórmula farmacêutica que está

inscrita na Farmacopeia Portuguesa, salvo excepção justificada e autorizada.

Sempre que um medicamento manipulado é produzido, é elaborada uma ficha de

preparação que permanece, como já foi referido, arquivadas na farmácia.(Anexo VII) O

PVP é calculado segundo a Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho, com base no valor dos

honorários da preparação, no valor das matérias-primas e dos materiais de embalagem. A

comparticipação dos medicamentos manipulados é estabelecida pelo Decreto-Lei n.º 48-

A/2010, de 13 de maio, alterado pelo Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Depois

de preparado, o manipulado é correctamente acondicionado e no seu rótulo devem constar

informações relativas a: identificação da farmácia e do DT; nome do medicamento e

formula quantitativa; prazo de utilização e condições de conservação; nome do doente;

posologia, via de administração, instruções especiais e número do lote atribuído. O prazo

de utilização é atribuído de acordo com guidelines existentes ou segundo o protocolado no

Formulário Galénico Português.

Na farmácia Castro, a procura destes produtos é reduzida e limita-se essencialmente, a

fórmulas magistrais. Durante o meu estágio, tive oportunidade de preparar algumas das

formulações solicitadas, preencher a ficha de preparação, calcular o PVP, elaborar o rótulo

e registar as saídas das matérias-primas utilizadas durante a preparação, nomeadamente

solução de trimetoprim; solução hidroalcoólica de minoxidil a 5%; creme de ATL e

dipropionato de betametasona; solução alcoólica de ácido bórico. Reconstituí alguns

antibióticos, sobretudo xaropes destinados à população pediátrica, geralmente a estas

preparações extemporâneas basta adicionar água purificada em quantidade previamente

estabelecida e agitar. A baixa estabilidade de certas preparações após reconstituição

obriga à sua preparação apenas no momento da dispensa. Devem ser sempre dadas

informações de conservação e prazo de utilização destes medicamentos.


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6. Serviços e Cuidados de Saúde Prestados na Farmácia.

A facilidade de acesso das populações às farmácias favorecem a prática da farmácia

clínica e a concretização dos objetivos por ela propostos: promoção da saúde, prevenção

da doença, educação e informação do doente. A Farmácia Clínica, mais do que um

conceito, é uma prática essencial. A Farmácia Castro usufrui de um espaço devidamente

equipado que permite que muitos dos utentes mais fiéis sejam monitorizados

semanalmente ou diariamente no que diz respeito a diferentes parâmetros de saúde. Os

testes rápidos realizados permitem monitorizar situações já identificadas, ou detetar

precocemente desvios em alguns parâmetros fisiológicos. Contudo, estas informações não

devem ser utilizadas isoladamente para estabelecer o diagnóstico. O importante é interligar

esses valores com os conhecimentos farmacológicos e não farmacológicos adquiridos e

ser capaz de fazer um aconselhamento, não um diagnóstico.

A Farmácia Clínica foi uma das primeiras áreas com que tive oportunidade de contatar.

Foi aqui que comecei a desenvolver as minhas habilidades comunicativas e dei os

primeiros conselhos.

Determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos

Glicemia Esta determinação é essencial para o controlo e diagnóstico da Diabetes Mellitus. É

realizada através de uma amostra de sangue capilar. Nesta determinação é igualmente importante saber se o doente se encontra em jejum ou em período pós-prandial, uma vez que os valores de referência diferem.

Colesterol total e triglicerídeos Os parâmetros são medidos a partir de uma amostra de sangue capilar, no aparelho

Reflotron Plus®. Para a medição dos triglicerídeos em primeiro lugar perguntava se o utente se encontrava em jejum, de preferência de 12h, uma vez que este parâmetro varia significativamente com a ingestão de alimentos ao contrário do que acontece com o colesterol total.

Pressão arterial A pressão arterial não controlada está associada a um maior risco de doenças

cardiovasculares, particularmente o acidente vascular cerebral. Antes de medição da pressão arterial pedia sempre ao utente para descansar aproximadamente 10 minutos e perguntava se tinha ingerido álcool, café ou fumado nos últimos 30 minutos.

Peso, altura e índice de massa corporal Na zona de atendimento existe uma balança que permite fazer a determinação do

peso, altura e IMC. O índice de massa corporal permite classificar quantitativamente a obesidade. NOTA: Durante a determinação dos diferentes parâmetros bioquímicos ou fisiológicos questionava sempre o doente sobre os valores que era habitual obter e se fazia algum tipo de medicação. Quando os valores obtidos não se encontravam dentro dos intervalos de referência e não se tratava de uma situação alarmante, aconselhava-os a adotar medidas não farmacológicas, indicando quais os alimentos a evitar e quais os que deveriam dar mais destaque, bem como o incentivo para a prática de exercício físico adequado à condição fisiológica de cada indivíduo. Posteriormente recomendava a realização de uma


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nova medição e se os valores se mantivessem alterados aconselhava-os a consultarem o médico.

Administração de injectáveis De entre os diversos serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias

destacam-se: a administração de medicamentos e administração de vacinas não incluídas no Programa Nacional de vacinação (PNV) previstos pelo Decreto-Lei nº 171/2012 de 1 de agosto.

Os injetáveis podem ser administrados por farmacêuticos que possuam na sua formação o curso de administração de injetáveis e do curso de suporte básico de vida.

Na Farmácia Castro esta função estava à responsabilidade da enfermeira que faz parte da equipa técnica da farmácia. Além das vacinas são administrados outros injetáveis (IM e SC). Ao longo do período de estágio tive oportunidade de acompanhar a administração de alguns injetáveis como Relmus®, Voltaren® e Profenid® utilizados no tratamento de dores muscular.

7. A Farmácia, a Comunidade e o Ambiente.

VALORMED

Para além de muitos outros aconselhamentos, os farmacêuticos desempenham um papel importante na sensibilização para as boas práticas ambientais.

Na Farmácia Castro existe um protocolo com a Valormed. Consiste num projeto de sensibilização da população para a recolha de embalagens e medicamentos que já não utilizem ou que estejam fora de validade. Este material é encaminhado para inceneração evitando desperdícios e riscos para a saúde pública. Os medicamentos recebidos na farmácia são colocados num contentor, que ao atingir o limite de capacidade é selado com uma etiqueta própria, pesado e juntamente é preenchido um formulário (em que o original e triplicado são transportados junto com o contentor e o duplicado é arquivado na farmácia), sendo posteriormente recolhido pelo fornecedor aderente responsável que o encaminha para incineração. [23]

Recolha de seringas e radiografias A toxicodependência é o maior fator de disseminação do HIV, HBV, HCV e muitas

outras doenças. Na Farmácia Castro existem contentores para recolha de seringas. Desta forma, estamos também a garantir um correto tratamento das seringas usadas que deixam de ser colocadas no lixo comum ou nas ruas. Mais recentemente foi reiniciado o programa de troca de seringas nas farmácias aderentes que visa oferecer aos toxicodependentes um pack completo que inclui seringas, preservativos e outro acessórios úteis.

As radiografias com mais de 5 anos sem valor de diagnóstico podem ser deixadas na farmácia num saco destinado para o efeito. Estas serão recolhidas pela AMI ou instituição por ela ordenada. Com uma tonelada de radiografia consegue-se obter cerca de 10KG de prata que pode ser convertido em fundos para a AMI que leva a cabo várias ações de ajuda humanitária. Na Farmácia Castro muitos utentes estão sensibilizados para este facto e deslocam-se à farmácia com intuito de deixar as suas radiografias que já não são precisas.

Farmacovigilância

A farmacovigilância é a atividade de saúde pública que tem por objetivo a identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos associados ao uso dos medicamentos em comercialização, permitindo o seguimento dos seus possíveis efeitos adversos.

A farmacovigilância é uma responsabilidade partilhada por todos. O farmacêutico deve identificar reações adversas a medicamentos (RAM) e notificar o Sistema Nacional de


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Farmacovigilância (SNF) sempre que estas surjam. O SNF está implementado desde 1992 e é regulamentado pelo DL nº 176/2006 de 30 de agosto, sendo o INFARMED a entidade responsável pelo seu acompanhamento, coordenação e aplicação.[36]

Deve ser questionado o utente sobre: os sinais e sintomas da reação adversa, bem como a sua duração, gravidade e evolução; deverão ser dadas indicações de suspensão da toma do medicamento que possa estar a causar reação. Esta informação é depois sujeita avaliação científica, tratamento e processamento, no sentido de serem implementadas medidas de segurança adequadas para minimizar os riscos associados à utilização dos medicamentos.

Outros serviços- Consulta de Nutricão

Consoante marcação são realizadas consultas de nutrição na Farmácia Castro.

8. Formação Contínua

Todo o ramo da saúde está em constante evolução, daí ser extremamente importante, a participação em ações de formação.

Durante o estágio foi-me dada a possibilidade de participar em algumas formações, as quais apresentaram-se bastante úteis e essenciais no aconselhamento farmacêutico e na consolidação/revisão de alguns conceitos teóricos.

Foram algumas destas as ações: Curso Geral da Uriage

Apresentação da linha Santé 2015 - Pierre Fabre

“Sol e Pele: Saber conviver” - Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo

“Farmácia e o Aconselhamento à Mulher em Anticoncetivos” – Gedeon Ritcher

“Como Controlar a Asma” - Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia

Clínica


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9. Considerações finais

A oportunidade de estagiar na Farmácia Castro permitiu-me entender a dinâmica das

farmácias comunitárias. Após estes 4 meses de estágio reconheço a sua importância na

nossa formação académica como forma de consolidação dos conhecimentos adquiridos.

Neste contexto tive a oportunidade de constatar a dinâmica da intervenção

farmacêutica no ato da dispensa de medicamentos e aprendi a lidar com a

responsabilidade do exercício desta actividade quer ao nível do cumprimento de horários e

rotinas, mas também como profissional de saúde que lida diariamente com pessoas,

zelando sempre pela sua saúde e bem-estar. Foi muito bom perceber a confiança que os

utentes demonstram pelos farmacêuticos. É uma profissão muito gratificante.

Para concluir, o meu estágio foi sinónimo de aprendizagem, enriquecimento,

experiência e, acima de tudo, preparação onde não posso deixar de referir que tudo isto só

foi possível devido ao apoio incondicional de toda a equipa da Farmácia Castro. No

entanto é uma área em constante mutação, pois são lançados novos fármacos e a

legislação é frequentemente alterada. Assim é importante ter consciência que será sempre

necessário muito estudo, pesquisa e dedicação para que possa ser uma profissional tão

boa quanto aqueles que me ensinaram.


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Contextualização

A doença cardiovascular - que inclui doenças do coração e Acidente Vascular Cerebral

(AVC) – é considerada a principal causa de morte a nível mundial. É também uma das

principais causas de incapacidade e de perda de qualidade de vida, com custos

económicos consideráveis. [41]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) defende que uma ligeira redução da pressão

arterial, da obesidade, do nível de colesterol e do tabagismo permitirá reduzir

significativamente a incidência da doença cardiovascular na população. [37]

De acordo com a Fundação Portuguesa de Cardiologia, em Portugal, ocorreram 23

mil mortes devidas a doenças cardiovasculares no ano de 2012, das quais 16 mil por

acidente vascular cerebral e 7 mil por enfarte do miocárdio. Contudo, e mantendo as

tendências referenciadas, tem-se verificado um decréscimo progressivo destas doenças

como causa de morte na população portuguesa, permanecendo a sua posição de

destaque. A taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares é continuamente superior

à das doenças isquémicas do coração (incluindo o enfarte agudo do miocárdio). Esta

proporção é inversa em relação à maioria dos países europeus e mesmo mediterrânicos,

por razões não completamente esclarecidas. [37]

Existem diferentes fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento de

doenças cardiovasculares. Na generalidade, podemos distinguir entre fatores de risco não-

modificáveis e fatores modificáveis.

Acredita-se que vale a pena tomar uma atitude, mesmo que tardia, para melhorar a

qualidade de vida e promover a longevidade. Deste modo, mais fácil será o controlo da

doença com menos fármacos e, consequentemente, com menor custo do tratamento

diário.

A Federação Mundial do Coração através de uma comunidade com mais de 200

membros constituída por sociedades médicas e fundações de cardiologia com mais de 100

países lidera a luta mundial contra a doença cardíaca e AVC, com foco nos países de

médio e baixo rendimento. Sendo o objetivo primordial de, até 2025, reduzir em 25% a

mortalidade prematura por doenças cardiovasculares. Através de esforços coletivos, é

possível ajudar as pessoas de todo o Mundo a terem uma vida cardiovascular melhor e

mais longa. [46]

A nível europeu, esta patologia é considerada como causa de morte mais

significativa nas mulheres. A incidência de doenças cardiovasculares no sexo feminino tem

vindo a aumentar nos últimos anos, contrariamente ao que acontece nos homens. A idade

é um fator de risco importante para ambos os géneros. Não obstante, as mulheres são em

média dez anos mais velhas do que os homens quando se manifesta a doença

cardiovascular. Durante o período fértil, as mesmas encontram-se “protegidas” em relação

à doença coronária. No entanto, as mulheres jovens fumadoras, que tomam contracetivos

orais, têm um risco cardiovascular aumentado. [39][40]

Relembrando, também, que na mulher em idade da menopausa é frequente

surgirem em simultâneo diversos fatores de risco, que assumem particular importância se

a mulher for fumadora. [42]


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A presença dos estrogénios na mulher antes da menopausa e simultaneamente a

existência documentada de recetores de estrogénios nos cardiomiócitos e no tecido

vascular dos homens e das mulheres leva a crer na proteção hormonal óbvia que a mulher

beneficia contra eventos cardiovasculares. Por conseguinte, houve um grande entusiasmo

no uso da Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) como medida de prevenção contra

a doença cardíaca aterosclerótica. [41][43]

Contudo, nos últimos anos, vários estudos randomizados vieram contradizer a

hipótese do papel protetor dos estrogénios e demonstraram um aumento do risco

cardiovascular sobretudo no primeiro ano após o início da terapêutica, bem como, do

aumento simultâneo do risco do cancro da mama, da doença tromboembólica e do

acidente vascular cerebral donde resultou a alteração das recomendações no uso da THS.

[43][49]

Pelo exposto, achei que poderia ter um papel relevante no meu estágio ao alertar os

utentes da farmácia para as mudanças ou melhorias que podem fazer no dia-a-dia como

prevenção das doenças cardiovasculares. Reparei que uma grande percentagem dos

utentes eram medicados para um ou mais fatores de risco, assim, quis ter uma atitude

mais ativa junto destes e acompanha-los da melhor maneira promovendo “um caminho

para um coração mais saudável”. Decidi falar das Doenças Cardiovasculares e do Risco

Cardiovascular Global e numa segunda parte faço referência às Doenças Cardiovasculares

nas Mulheres, pois após a menopausa há um aumento significativo do número de

mulheres a sofrer um ou mais evento cardiovascular, sendo que a grande maioria surge de

forma silenciosa. Logo, nunca é demais alertar e informar a sociedade para não ignorarem

possíveis problemas. Deste modo, escolhi falar também um pouco desta etapa da vida da

mulher e nas mudanças que ocorrem no organismo bem como na Terapia Hormonal de

Substituição, quais as vantagens e os riscos associados. Identificar as mulheres de mais

elevado risco e tratá-las precocemente deve ser uma prioridade.

Ao longo do estágio, fui elaborando panfletos e um cartaz para afixar na farmácia. No

Dia Internacional da Mulher ofereci um panfleto sobre a “Mulher e a Menopausa”

juntamente com uma flor (Anexo X). Deste modo, cativei a atenção das mulheres de

diferentes faixas etárias e tive uma boa adesão. Muitas colocaram perguntas sobre o tema

as quais me prontifiquei sempre a responder. Elaborei, também, um panfleto sobre o AVC

e como é importante estar atento aos sinais de alerta, escolhi o Dia Nacional do Doente

com AVC (31 de Março) para o entregar aos utentes, os quais se mostraram sempre muito

curiosos e recetivos (Anexo XI). No mês de Abril, afixei na Farmácia um cartaz: “Siga um

caminho para um coração saudável”, nas diferentes áreas onde são prestados os cuidados

farmacêuticos. Como gesto simbólico, entreguei um autocolante a todos os utentes que

controlavam os seus valores de glicemia, colesterol, pressão arterial, etc. Sem dúvida, que

foi muito gratificante pois todos agradeceram e com pequenos gestos como este consegui

falar mais um pouco com estes utentes sobre as mudanças saudáveis que podem fazer e

até, mesmo, sobre a adesão destes à terapêutica (Anexo IX).


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1. Doenças Cardiovasculares – Risco Cardiovascular

As doenças cardiovasculares – doenças do coração e acidente vascular cerebral (AVC)

- continuam a ser a principal causa de mortalidade na população portuguesa, tal como em

todos os países europeus, apesar da tendência constante de decréscimo verificada nos

últimos anos. As mais frequentes são as relacionadas com a aterosclerose, onde se

verifica a progressiva deposição de placas de ateroma nas artérias. Desta deposição pode

resultar a obstrução e o impedimento da passagem do fluxo sanguíneo originando lesões

nos tecidos que são irrigados por essas artérias. Casos mais comuns surgem no cérebro

(AVC, acidente isquémico transitório (AIT)) e nas artérias do coração (insuficiência

cardíaca, enfarte do miocárdio e morte súbita). [53]

É importante realçar que a aterosclerose começa precoce e silenciosamente, muitas

vezes ainda em idade jovem, podendo manifestar-se numa fase mais tardia. Logo, é

preciso reforçar as medidas de prevenção e identificar o quanto antes as pessoas com

risco aumentado de DCV de maneira a intervir rapidamente na prevenção e/ou tratamento

da doença já estabelecida. [37] [41]

O risco cardiovascular é contínuo e multifatorial, dependendo essencialmente do

número de fatores de risco em presença. Através da avaliação global do risco é possível

implementar um conjunto de medidas populacionais e individuais coerentes e eficazes com

vista à prevenção. [46][52].

São considerados fatores de risco cardiovascular as condições que surgem ligadas ao

seu aparecimento e desenvolvimento. Agrupam-se em fatores de risco modificáveis e não

modificáveis. Nos primeiros é possível atuar e corrigir enquanto os não modificáveis não

são passíveis de intervenção. Uma particularidade dos fatores de risco é que, pior do que

se adicionarem, eles potenciam-se, ou seja, agravam-se mutuamente. [37]

Tabela 2. Fatores de risco modificáveis e não modificáveis de Doença Cardiovascular [37]


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Neste contexto de risco cardiovascular e dos fatores que predispõem para as doenças

cardiovasculares é imperativo falar de Síndrome Metabólica (SM). Esta está associada a

um aumento do risco de diabetes mellitus tipo 2 e das doenças cardiovasculares

nomeadamente doença coronária e acidente vascular cerebral. [50]

Síndrome metabólica é, então, uma designação que não se refere a uma doença

específica, mas a um conjunto de fatores de risco que têm tendência para se agruparem

cuja base é a resistência insulínica: obesidade central (abdominal), triglicerídeos elevados,

colesterol HDL baixo, intolerância à glicose e hipertensão. [36][53][54] [56]

Contudo, não existe um único critério aceite universalmente para definir a SM. Seguindo a

definição da Federação Internacional da Diabetes (IDF), de maneira a chegar a um

consenso, tem-se sempre a obesidade central (perímetro da cintura igual ou superior a

94cm para o homem e a 80cm para a mulher, na Europa, com adaptações para outros

grupos étnicos), mais quaisquer duas das seguintes quatro condições: trigliceridemia igual

ou superior a 150mg/dL ou em tratamento específico para esta dislipidemia; colesterol HDL

inferior a 40mg/dL no homem e 50mg/dL na mulher ou em tratamento específico para esta

dislipidemia; pressão arterial igual ou superior a 130/85mmHg ou em tratamento anti-

hipertensor; glicemia em jejum igual ou superior a 100mg/dL ou diagnóstico de diabetes

tipo 2. [36]

É irrefutável a relação do excesso da adiposidade visceral com o desenvolvimento da

SM e com a ocorrência de eventos cardiovasculares na população contribuindo para a

morbilidade e mortalidade. Assim, pode-se falar num elo entre a obesidade abdominal e a

hiperinsulinemia. [57] Contudo, nos indivíduos geneticamente predispostos, essas

Figura 1. Fatores de risco associados à Síndrome Metabólica: agregação de condições que

fazem a ligação da insulinorresistência à disfunção endotelial e à aterosclerose.

Adaptada de [36] e [41]


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alterações surgem na sequência do defeito na secreção da insulina ou da diminuição da

tolerância à glicose.

O tecido adiposo deixou de ser apenas um reservatório energético e é considerado um

órgão com várias funções, entre elas, a função endócrina e esta está na base da

resistência insulínica. O adipócito recebe a influência de vários sinais, como a insulina,

cortisol e catecolaminas, e, em resposta, secreta uma grande variedade de substâncias

que atuam local e sistemicamente, participando da regulação de diversos processos como

a função endotelial, aterogénese, sensibilidade à insulina, hipertensão arterial e regulação

do balanço energético. Algumas dessas substâncias secretadas essencialmente pelo

tecido adiposo, como a leptina, adiponectina, cortisol, TNF-α, entre outras apresentam um

papel fundamental na sensibilidade tecidual à insulina. É um processo complexo onde

também o stress oxidativo, fatores vasculares, hereditariedade e fatores relacionados com

o estilo de vida intervêm. [52][53]

Pelo pressuposto, há interação entre os fatores ambientais e a predisposição genética

para acumular energia sob a forma de gordura no desenvolvimento da síndrome

metabólica. [56]

Dada a relevância da gordura visceral na determinação da SM, são necessários

métodos que no dia-a-dia permitam a avaliação da gordura intra-abdominal bem como da

distribuição da gordura corporal. As medidas antropométricas são sem dúvida as medidas

mais utilizadas na avaliação do estado nutricional dos indivíduos por serem as mais

práticas, de entre estas medidas a medição da circunferência da cintura é o método mais

comumente utilizado para a avaliação da gordura abdominal e o IMC para classificar os

diferentes graus de obesidade.

Em Portugal: A prevalência da SM é muito elevada, atingindo 27.5% da

população. [49]

A confirmação do impacto dos fatores de risco metabólicos, e da SM em particular, na

ocorrência de AVC, diabetes mellitus (DM) e doença coronária (DC) tornam óbvia a

necessidade de mudanças urgentes nas políticas para a saúde e no comportamento da

sociedade.

Os componentes mais frequentes são a elevação tensional; a obesidade e a

hipertrigliceridemia.

Nos homens é mais prevalente a elevação tensional, enquanto nas mulheres é

a obesidade abdominal.

No geral, a SM é mais frequente nas mulheres.

A idade constitui um fator de risco para SM em ambos os sexos, sendo a sua

influência mais potente nas mulheres. Nos grupos etários mais jovens, a SM

afeta mais significativamente os homens – abaixo dos 50 anos – depois há um

claro domínio do sexo feminino.


2015

30

1.1. Avaliação do risco cardiovascular SCORE (Systematic

Coronary Risk Evaluation)

Foram criadas escalas de avaliação do risco cardiovascular global, são instrumentos

que permitem quantificar o risco de um determinado indivíduo, resultante da presença

simultânea de vários fatores de risco cardiovascular. O SCORE (Systematic Coronary Risk

Evaluation) é o instrumento recomendado na Europa e no nosso país. [43]

Figura 2. Frequência de cada componente da Síndrome Metabólica nos indivíduos do sexo

feminino e masculino. Adaptada de [49]

Figura 3. Prevalência da Síndrome Metabólica por sexo e idade. Adaptada de [49]

Pevalê

ncia


2015

31

Figura 4. O algoritmo clínico do risco cardiovascular (risco CV). Adaptada de [58]

DCV - Doença cardiovascular (enfarte do miocárdio, síndrome coronário agudo, revascularização coronária ou

outro procedimento de revascularização arterial, acidente vascular cerebral isquémico, doença arterial

periférica)

DM - Diabetes mellitus tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de risco cardiovascular e/ou lesão dos órgãos -

alvo (tal como microalbuminúria)

FR - Fatores de risco vascular isolados, muito elevados, como sejam hipertensão arterial grave (de grau 3) ou

dislipidemia familiar

DRC - Doença renal crónica moderada a grave (taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1.73 m2). [58]

O objetivo da avaliação do risco cardiovascular é identificar grupos de indivíduos que

devem ser aconselhados e tratados com o intuito de prevenir a doença cardiovascular. Se

as medidas não farmacológicas, como mudanças do estilo de vida e dos hábitos

alimentares, não forem suficientes é necessário determinar qual a terapêutica a instituir e o

seu nível de agressividade. Serve igualmente para alertar e explicar o conceito de risco

cardiovascular aos indivíduos, incentivando-os a mudanças comportamentais preventivas.

Se o doente estiver consciente do risco que corre é mais fácil promover a adesão às

medidas terapêuticas propostas. [43]


2015

32

A tabela de risco do SCORE apresentada corresponde aos países classificados de

baixo risco, onde é considerado estar Portugal.

Através da avaliação dos diferentes parâmetros que constam nestas tabelas: pressão

arterial sistólica, valor do colesterol total, o consumo de tabaco, a idade e o sexo; pode-se

determinar o risco a dez anos de ter um evento cardiovascular fatal. [44]

Classificam-se os indivíduos em baixo, médio e alto risco, permitindo estabelecer e

aplicar estratégias de prevenção adequadas a cada grau de risco. [44] O valor obtido deve

ser sempre ponderado e o médico deve relacionar com outros fatores que não são tidos

em conta nas escalas.

Deste modo, o cálculo do risco global é essencial na prática clínica, sendo então, as

escalas utilizadas ótimos instrumentos para o diagnóstico médico. [58] [57]

Tabela 3. Risco do SCORE para os países considerados de baixo risco

Adaptada de [44]


2015

33

1.2. A importância da prevenção nas doenças

cardiovasculares

É sabido que os fatores de risco se potenciam e agravam uns aos outros, aumentando

igualmente o grau de risco cardiovascular. Assim as estratégias de prevenção passam pelo

controlo global em detrimento do individual. [36][40] Deste modo, avalia-se qual o grau de

risco de cada individuo através das escalas de risco e de outros fatores presentes e após

classificação em baixo, médio ou alto risco aplicam-se diferentes recomendações quer

farmacológicas quando necessário ou não farmacológicas, [53] que incluem a

implementação de hábitos saudáveis e a redução e controlo dos desvios encontrados em

cada fator de risco.[46]

Dentro das medidas comportamentais que contribuem para uma boa saúde

cardiovascular temos: a cessação tabágica e evitar fumar passivamente, redução do

consumo de sal, doces e gorduras na alimentação bem como do álcool, dando preferência

à dieta mediterrânica, controlo do peso, medição regular da pressão arterial, ser

fisicamente ativo e controlo dos valores de triglicerídeos, colesterol e de glicemia.[36]

Indiscutivelmente, a SM é frequente e está relacionada com um estado de obesidade.

A população jovem obesa está a aumentar, logo é de prever uma subida da prevalência da

síndrome metabólica. [50] É fundamental evitar a obesidade por várias razões conhecidas

através da adoção de estilos de vida que valorizem as escolhas alimentares saudáveis e a

prática de atividade física regular para perder peso ou evitar o excesso ponderal. Se esta

componente comportamental não se aplicar ou não for eficaz, teremos uma sociedade

jovem cada vez mais medicada e com morbilidades associadas.

1.3. Considerações finais

A prevenção das doenças cardiovasculares deve ser orientada no sentido de uma

abordagem global dos fatores de risco, tal como já foi dito. Esta prevenção deve ter em

conta três grupos distintos na sociedade: a população em geral, saudável e de baixo risco;

a população ainda sem manifestações de DCV, mas de elevado risco; e os indivíduos com

doença cardiovascular.

Por isso, as recomendações vêm dando ênfase às mudanças do estilo de vida numa

estratégia populacional, à avaliação global do risco e controlo simultâneo dos fatores de

risco presentes nos indivíduos de alto risco e num reforço do controlo dos fatores de risco

e vigilância apertada nos indivíduos com doença clínica. [37][41][45]

Uma estratégia global e direcionada à vigilância dos fatores de risco na população não

é eficaz sem o empenhamento das autoridades de saúde e dos profissionais que

trabalham junto desta. Por último, parte de todos os indivíduos a consciencialização de que

“prevenir é o melhor remédio”.


2015

34

2. Doenças Cardiovasculares na Mulher

Terapêutica e Proteção Hormonal

A doença cardiovascular é a principal causa de morte e morbilidade na mulher, sendo

responsável por 57% da mortalidade global, muito superior ao cancro da mama ou todos os

outros cancros em conjunto. Devido ao aumento do risco de doença coronária na mulher após

a menopausa, tem-se especulado acerca do papel cardioprotetor dos estrogénios. [40] [38] [37]

É importante definir menopausa e climatério. Onde menopausa corresponde à data da

última menstruação devido à falência ovárica definitiva. Após um ano de amenorreia dá-se o

diagnóstico definitivo e ocorre geralmente entre os 45 e 55 anos. Pode surgir mais cedo, no

caso da menopausa precoce ou pode ser induzida sendo assim designada por menopausa

precoce e menopausa induzida, respetivamente. No climatério há uma diminuição da função

ovárica, logo um declínio da produção de estrogénios (estradiol) pelos folículos ováricos. Este

compreende três fases (pré, peri e pós-menopausa) cuja individualização não é linear. Pré-

menopausa engloba toda a idade fértil até a menopausa, peri consiste no período de tempo

entre a pré-menopausa até um ano depois da menopausa e pós-menopausa cuja definição é o

que o próprio nome indica e inicia-se apos a última menstruação. [44][46]

Este período da vida da mulher está associado a um conjunto de sinais e/ou sintomas como

irregularidades menstruais, atrofia genito-urinária, instabilidade vasomotora que inclui

afrontamentos e sudorese noturna, alterações do sono e do humor, entre outros, que são

derivados da cessação de estrogénios no organismo da mulher. É neste sentido que surge a

Terapêutica Hormonal de Substituição, não com o objetivo de fazer a substituição hormonal

mas com a finalidade de restabelecer um novo equilíbrio, sendo muito eficaz no alívio dos

sintomas vasomotores e no tratamento dos sintomas resultantes da atrofia genito-urinária. [44][46]

Após a menopausa, é também comum, surgirem certas doenças como a osteoporose e as

doenças cardiovasculares, sendo que estas têm uma baixa incidência na mulher jovem. Pode-

se, então, falar numa proteção das hormonas femininas no sistema cardiovascular tendo como

base o efeito favorável dos estrogénios no perfil lipídico. Para além disso, a mulher após a

menopausa, pode desenvolver hipertensão arterial, fator de risco para a doença cardiovascular.

Também são fatores de risco: tabagismo, diabetes mellitus, dislipidémia, obesidade e história

familiar. [47] [48]

2.1. Os Estrogénios e os efeitos no Sistema Cardiovascular[50][55][56][43]

Os estrogénios atuam biologicamente através da sua ligação a pelo menos dois recetores

nucleares específicos existentes nos tecidos: α e β. Estes recetores estão, essencialmente,

distribuídos pelo Sistema Nervoso Central (SNC), ovário, útero, mama, fígado, vasos

sanguíneos, osso e miocárdio. É esta distribuição que define a variedade de ações dos

estrogénios, ações que podem ser desejáveis e indesejáveis no sistema cardiovascular e na


2015

35

progressão da doença aterosclerótica. O balanço dos efeitos dos estrogénios resulta dos

efeitos diretos e indiretos a nível vascular, na hemostase e no perfil lipídico.[50][47]

A diminuição progressiva de estrogénios no organismo da mulher promove um conjunto de

modificações. O aumento de peso e modificações na distribuição da composição corporal com

concentração de gordura na região abdominal são modificações bastante visíveis durante este

período. [59] Também as alterações no perfil lipídico decorrentes da deficiência estrogénica são

constantes e colocam as mulheres numa posição de risco para o desenvolvimento de doenças

cardiovasculares. Há, então, um aumento do Colesterol Total, do Colesterol das LDL e da

Lipoproteínaa e diminuição dos níveis do Colesterol das HDL criando um perfil altamente

favorável à aterogénese, principalmente quando associada a diabetes mellitus e hipertensão.

[48]Também a obesidade central pode contribuir para o desenvolvimento da dislipidemia. [59]

Em oposição e servindo de comparação, a mulher jovem com níveis elevados de estrogénios

apresenta um perfil lipídico favorável. Evidências demonstram que a terapêutica de reposição

hormonal após a menopausa tem um efeito benéfico sobre o metabolismo lipídico, diminuindo o

Colesterol Total e das LDL e a Lipoproteínaa e aumentando o Colesterol das HDL. Mas, em

contrapartida, leva também ao aumento dos Triglicerideos, um fator de risco independente na

mulher para a doença aterosclerótica. [59]

Os estrogénios evidenciaram uma ação benéfica a nível vascular especialmente ao nível

das coronárias que apresentam recetores para estas hormonas. [59] O efeito positivo passa

pelo relaxamento muscular, melhoramento da função endotelial e por os estrogénios terem um

papel vasodilatador ao estimularem a libertação de óxido nítrico, reduzirem a produção de

endotelina-1 (potente vasoconstritor) e por bloquearam os canais de cálcio. Desta forma,

explica-se o contributo dos estrogénios na vasodilatação. Também se constou que as mulheres

pós-menopáusicas a fazer THS tiveram um efeito benéfico na fibrinólise. Apresentam níveis

mais baixos de fibrinogénio, do inibidor do ativador do plasminogénio (PAI-I) e da atividade do

plasminogénio tecidular (tPA) e há um aumento do potencial fibrinolítico. Mas por outro lado, há

um aumento do fator VII, do fragmento da protrombina 1 e 2 (FP 1 e 2) e da fibrinopeptideo A, o

que promove a coagulação.[47][48][54]

Deste modo, e como já foi falado, os estrogénios têm um contributo positivo para a

prevenção e proteção da mulher à ocorrência de eventos cardiovasculares, contudo também

apresentam efeitos desfavoráveis sobre os biomarcadores do risco cardiovascular. [59] Então,

os efeitos benéficos destas hormonas sobre a progressão da aterosclerose passam pela

supressão da proliferação das células do interstício e do músculo liso; pela redução da

deposição das plaquetas e neutrófilos nas lesões arteriais; aumento dos níveis de prostaciclina;

redução dos valores de ACE (Angiotensin Coverting Enzym) e a homocisteína é 50% mais

baixa nas mulheres a fazer THS. Por outro lado, os efeitos negativos são: aumento dos níveis

de triglicerideos; promoção da coagulação; aumento do nível da Proteína C Reativa (PCR),

importante marcador da inflamação que está na base da aterogénese. [48]


2015

36

2.2. Tratamento Hormonal de Substituição como prevenção da

Doença Cardiovascular

A THS pode ser efetuada com progestativos isolados, estrogénios isolados,

estroprogestativos cíclicos ou contínuos e mais raramente androgénios. No geral, as

indicações para o uso desta terapêutica nas mulheres são: tratamento de sintomatologia

vasomotora como os afrontamentos, suores noturnos; tratamento de sintomatologia génito-

urinária (atrofia urogenital); tratamento de sintomatologia neuro-vegetativa como por

exemplo insónia, irritabilidade e alterações do humor; menopausa precoce e prevenção da

osteoporose. Como os benefícios dos progestativos no tratamento hormonal durante o

climatério estão limitados à proteção do endométrio, onde são eficazes e indispensáveis na

mulher com útero, e visto ainda serem necessários mais estudos sobre os potenciais riscos

destas hormonas a nível cardiovascular, ao falarmos de prevenção da DCV limitamo-nos à

terapêutica com estrogénios. Também alguns progestativos com uma maior potência

androgénica podem atenuar os efeitos benéficos dos estrogénios a nível do perfil lipídico e

sobre os vasos. Concluindo, não se deve dar preferência a estas moléculas em mulheres

com risco cardiovascular. [37][42][46]

Os estrogénios são eficazes no tratamento da síndrome vasomotora e atrofia urogenital

(estrogénios locais) trazendo muitos benefícios à mulher. São também indicados para a

prevenção da osteoporose. Os diversos tipos de estrogénios equivalem-se na eficácia

terapêutica, a dose deve ser personalizada e a mínima eficaz. [37]

Ponderando os riscos/benefícios da terapêutica com estrogénios nas doenças

cardiovasculares.

Como já foi referido, a mulher jovem tem uma baixa incidência de DCV em relação ao

homem, revelado pelo estudo de Framingham. E o fato destas doenças aparecer

tardiamente na mulher, cerca de 10 a 15 anos mais tarde coincidindo com a altura da

Figura 5. Esquema dos efeitos dos estrogénios para a progressão da aterosclerose.

Adaptada de [48]

PCR = Proteína C Reativa

Estrogénios e Aterosclerose


2015

37

menopausa, levam a acreditar no papel de proteção dos estrogénios. Posto isto, vários

estudos clínicos foram realizados, sendo os resultados, porém, contraditórios. [37] [48]

Apesar dos benefícios sugeridos pelos estudos observacionais, alguns deles indicando

até maior proteção nas mulheres com doença coronária estabelecida, tal não foi confirmado

pelos estudos randomizados. O estudo observacional com maior impacto foi o “Nurses

Health Study”, estudo realizado a um grupo de enfermeiras com idades compreendidas

entre e os 30 e 55 anos. Os resultados mostraram a redução para cerca de metade do risco

de DCV nas mulheres pós-menopáusicas que fizeram a terapia hormonal. As mulheres que

não apresentavam fatores de risco beneficiaram da medicação, mas este efeito positivo foi

maior nas mulheres com doença coronária. Para estudar se esta associação era causal e

se de fato, os estrogénios contribuiriam para a prevenção da DCV na mulher foi necessário

realizar estudos aleatorizados. [48][46]

De entre os estudos realizados, temos os estudos HERS e HERS II (Heart and

Estrogen/ Progestin Replacement Study) e o estudo WHI (Women Health Initiative). Os dois

primeiros revelaram a falta de benefícios da THS na mulher com risco cardiovascular

elevado, ou seja, na prevenção secundária da doença cardiovascular, sendo apoiados por

mais dois estudos que avaliaram o efeito da THS na progressão da aterosclerose, ERA

(Estrogene and Regreation of Atherosclerosis) e o estudo WAVE (Women’s Angiographic

Vitamin and Estrogen). [48] Nos estudos HERS e HERS II registou-se um inesperado

aumento de eventos no grupo de tratamento em comparação com o grupo placebo no 1º

ano. Prosseguindo-se o estudo houve uma gradual redução do número de eventos e após

dois anos o risco de doença coronária começou a diminuir. O WHI foi o estudo

randomizado de referência, tendo como um dos grandes objetivos avaliar o efeito da THS

na prevenção primária da DCV na mulher após a menopausa onde eram incluídas

mulheres saudáveis para o efeito. [46] Este estudo foi suspenso precocemente ao fim de 5,2

anos ao se ter verificado que os riscos eram superiores aos benefícios. Observou-se um

aumento do risco de eventos cardiovasculares, AVC, problemas tromboembólicos e cancro

invasivo da mama. Estes dois estudos utilizaram a mesma terapêutica: Estrogénios Equino

Conjugado (EEC) na dose de 0,625 mg e acetato de MedroxiProgesteronA (MPA) na dose

de 2,50 mg. Em paralelo, o estudo WHY teve outro braço em que a terapêutica foi só com

estrogénios e não mostrou redução nem agravamento da doença cardiovascular. [48]

Em jeito de conclusão, a THS não está indicada na prevenção secundária da DCV e a

prevenção primária da doença cardiovascular não constitui por si só indicação para o início

da THS. [46] Nas mulheres que iniciam THS até 10 anos após a menopausa não há

aumento do risco de DCV, este surge no primeiro ano de tratamento, começando a

decrescer desde então. Em relação ao AVC, como um síndrome clínico heterogéneo que

envolve múltiplos fatores fisiopatológicos não torna possível a obtenção de resultados

concordantes tanto nos estudos observacionais como randomizados. Assim não é possível

estabelecer o risco/benefício associado à THS. Porém, sabe-se que a incidência de AVC

aumenta com a idade, sendo prevalente a partir dos 55 anos como é o caso de outros

fatores de risco de trombose arterial na mulher. É importante reter que a THS não é

recomendada na prevenção primária e/ou secundária da doença coronária ou AVC. Ainda

assim, os estrogénios são recomendados para alívio de sintomas da menopausa,

afrontamentos e suores noturnos, mas devem usar-se nas doses mais baixas, durante o

mais curto espaço de tempo e só em mulheres sem doença cardíaca. Durante o tempo de


2015

38

utilização da THS deve haver um rastreio sistemático dos fatores de risco da doença

cardiovascular.

2.3. Considerações finais

Atualmente, a THS não tem lugar na prevenção da doença cardíaca na mulher. E as

mulheres com doença cardiovascular estabelecida ou que apresentam um risco elevado não

devem utilizar a terapia hormonal como esquema terapêutico. As que fazem THS para o alívio

dos sintomas da menopausa, a terapêutica deverá ter curta duração, aconselhando-se um

máximo de 5 anos e devem utilizar-se as doses mais baixas eficazes, tendo menos riscos se

utilizado na mulher em idade entre os 50 e 59 anos, logo após a menopausa. Em alternativa a

esta terapia tem-se a tibolona e os moduladores seletivos dos estrogénios (SERMS) mas

parecem também aumentar o risco cardiovascular e os fitoestrogénios apesar de terem um

efeito neutro necessitam de mais estudos. [46]

De uma certa forma, é importante a educação e a informação dos riscos/benefícios da

THS, em virtude de um terço da vida da mulher ser passada no período da menopausa,

primeiramente associada às respetivas manifestações agudas e, mais tarde, eventualmente às

doenças crónicas. Não nos podemos ainda esquecer dos custos de saúde, os resultantes da

inserção destas mulheres na sociedade ativa durante mais algum tempo. A THS deve ser

personalizada e ter sempre em atenção as patologias associadas (diabetes, hipertensão

arterial, dislipidemia, obesidade), bem como a histórias de neoplasias, principalmente o cancro

da mama.[48] [47]


2015

39

3. Casos Clínicos

Caso 1.

TR é uma mulher na casa dos 50 anos e encontra-se na menopausa. Na última consulta

com o médico queixou-se de afrontamentos e suores noturnos, bem como de inchaço das

extremidades inferiores. Os valores de tensão arterial encontravam-se ligeiramente acima dos

valores de referência nas últimas medições. O médico adotou pela seguinte estratégia

terapêutica: Activelle® e Moduretic®.

Abordagem ao perfil farmacoterapêutico

A principal indicação para terapêutica hormonal na menopausa é o alívio dos sintomas

menopausais, tais como sintomas vasomotores, alterações genito-urinárias e a prevenção de

osteoporose nas pacientes de risco.

A THS consiste na administração de estrogénios e progestagénios sintéticos. Existem

várias formulações disponíveis de THS: com estrogénios isolados; estrogénios combinados

com progestagénios; com gonadomiméticos (como a tibolona que combina propriedades

progestagénicas e estrogénicas com uma atividade androgénica fraca) e moduladores dos

recetores selectivos de estrogénios. A THS pode ser prescrita segundo um esquema contínuo

(diário ou sequencial) ou em esquema cíclico. Pode ser administrada sob a forma de

terapêutica local (cremes, anéis e óvulos) ou sob a forma de terapêutica sistémica

(comprimidos orais, sistemas transdérmicos, géis ou implantes).[43][45]

Para mulheres muito sintomáticas, com perfil risco-benefício favorável, são indiscutíveis as

vantagens da THS. Em mulheres histerectomizadas, a terapêutica deverá ser exclusivamente

estrogénica, apontando as recomendações para o seu uso nas doses mínimas eficazes,

durante o menor tempo possível. Em mulheres com útero intacto, recomenda -se a combinação

de estrogénio e progestagénio, para proteger o endométrio de hiperplasia e reduzir o risco de

adenocarcinoma endometrial. Como alternativa, e em algumas situações, aparecem

referências à utilização de tibolona, que é um esteróide sintético com ligeira atividade

estrogénica, progestagénica e androgénica, como já foi dito.[44]

O Activelle® (estradiol e acetato de noretisterona) consiste numa terapêutica de

substituição hormonal contínua combinada, há a associação diária de um estrogénio e um

progestativo, que é administrada sem pausas para sintomas de deficiência de estrogénios em

mulheres em menopausa há mais de um ano. Deve-se administrar oralmente um comprimido

por dia, de preferência à mesma hora todos os dias.

Na doente em questão, esta terapêutica tem como indicação o alívio da síndrome

vasomotora. Na maior parte das mulheres a sintomatologia cede espontaneamente passados 1

a 2 anos, mas em 20% dos casos pode persistir mais de 4 anos levando à necessidade de

tratamentos mais prolongados.

Quando a THS está contra-indicada, existem alternativas como antidepressivos (fluoxetina,

paroxetina e venlafaxina) ou agentes neuroendócrinos (clonidina, gabapentina). Por outro lado,


2015

40

e como terapia alternativa, surgem os fitoestrogénios sendo os mais relevantes as isoflavonas

da soja.

Antes de se iniciar uma terapêutica hormonal há uma avaliação prévia realizada pelo

médico. Onde é avaliada a história clínica da paciente: o estilo de vida; os fatores de risco para

doenças em geral; os fatores de risco para doenças mais prevalentes na pós-menopausa

(doença cardiovascular, osteoporose, cancro); realiza-se um exame físico completo, incluindo

exame ginecológico, mamário e avaliação de TA, avaliação do índice de massa corporal e

perímetro de cintura-anca. [44] Trata-se da altura ideal para alertar/encorajar a mulher para

mudança de estilos de vida (dieta, exercício, controle de peso, redução de stress, abstinência

de tabaco, limitação de ingestão de álcool e cafeína). São também realizados exames

complementares: laboratoriais; mamografia; densitometria óssea; ecografia ginecológica; e

outros exames de acordo com alguma patologia associada como cancro, patologia da tiróide,

risco de doença cardiovascular, entre outros.

Em paralelo esta utente é medicada com Moduretic®, cujas substâncias ativas

hidroclorotiazida e cloridrato de amilorida, pertencem ao grupo de diuréticos tiazídicos e ao

grupo de medicamentos chamados de anticaliuréticos (agentes conservadores de potássio),

respetivamente. Foi prescrito com o intuito de reduzir o edema (inchaço das pernas, tornozelos

e pés) e para reverter os valores elevados de tensão arterial, provavelmente, causados pela

menopausa. A THS muitas vezes leva a um aumento da tensão arterial. Deste modo, o médico

ao prescrever este medicamento previne que os valores da tensão se agravem ainda mais.

Foram feitas medições para avaliar os valores da pressão arterial após o início da terapêutica,

tendo estes melhorado. Acompanhei esta utente durante o meu estágio, realizei as medições

da pressão arterial, conversamos sobre o que poderia fazer para melhorar os sintomas

vasomotores de que se queixava e apercebi-me que desta maneira a doente tinha aderido bem

à terapêutica instituída pelo médico.

Caso 2.

FV é um homem com mais de 70 anos com DM2 diagnosticado há mais de 20 anos. É

hipertenso e tem angina de peito estável. O perfil farmacoterapêutico visa contornar certos

fatores que possam agravar o estado do doente como prevenir ou reduzir a isquemia; manter a

tensão arterial dentro dos valores recomendados; controlar a glicemia e minimizar os sintomas.

Perfil farmacoterapêutico atual:

Zomarist® (Vidagliptina + Cloridrato de

Metformina 50/850mg)

Lisinopril 5mg

Amlodipina 5mg

Aspirina® (Ácido acetilsalisílico 100mg)

Clopidogrel 75mg

Concor IC® (Bisoprolol 2,5mg)

Nitro-Dur® (Nitroglicerina 9,6mg/24h (ST))

r® (Nitroglicerina 9,6mg/24h (ST))


2015

41


Numa primeira observação é notório que o utente serve-se de um número elevado de

medicamentos. É um dos casos, dos muitos a que tive contato na farmácia, onde se manifesta

a polimedicação no idoso. Nas últimas décadas, o número de idosos tem aumentado

significativamente nas sociedades ocidentais. A este facto está associada uma elevada

prevalência de doenças crónicas e, consequentemente, um aumento da polimedicação nesta

faixa etária. O idoso tem frequentemente instituídas terapêuticas farmacológicas complexas,

que podem conduzir à não adesão à terapêutica, prejudicando o resultado dos tratamentos.

Cabe assim, a nós, farmacêuticos intervir para maximizar a adesão à terapêutica. Ocupamos

uma posição ideal para o fazer, visto sermos o último profissional de saúde que contata com o

doente antes da toma da medicação.

Olhando agora para a terapêutica e às patologias associadas.

O Zomarist é utilizado para tratar a diabetes tipo 2. A diabetes tipo 2 é uma doença na qual

o pâncreas não produz insulina suficiente para controlar os níveis de glucose no sangue ou em

que o organismo não é capaz de utilizar a insulina de forma eficaz. O Zomarist contém duas

substâncias ativas com mecanismos de ação diferentes. A vildagliptina é um inibidor da

dipeptidil peptidase 4 (DPP-4), atua bloqueando a degradação das hormonas “incretinas” no

organismo. Estas hormonas são libertadas após as refeições e estimulam a produção de

insulina pelo pâncreas. Ao aumentar os níveis de hormonas incretinas no sangue, a

vildagliptina estimula o pâncreas a produzir mais insulina quando os níveis de glucose no

sangue são elevados. A vildagliptina não atua quando os níveis de glucose no sangue são

baixos. Reduz igualmente a quantidade de glucose produzida pelo fígado, aumentando os

níveis de insulina e reduzindo os níveis da hormona glucagon. A metformina funciona

principalmente através da inibição da produção de glucose e da redução da sua absorção no

intestino. Em resultado da ação das duas substâncias ativas, o nível de açúcar no sangue

diminui, o que contribui para controlar a diabetes tipo 2. Com o passar dos anos, as pessoas

com Diabetes podem vir a desenvolver uma série de complicações em vários órgãos do

organismo. Hoje, é possível reduzir os seus danos através de um controlo rigoroso da glicemia,

da tensão arterial e dos lípidos no sangue, bem como de uma vigilância periódica dos órgãos

mais sensíveis (olho, rim, coração, etc.).É necessário alertar as pessoas diabéticas, e em

especial às pessoas mais idosas para estas complicações que surgem de forma silenciosa e

muitas vezes já instaladas quando detetadas. Sempre que tive possibilidade de atender este

utente, perguntava-lhe como estavam os seus valores de glicemia, como se andava a sentir e

se tinha ido há relativamente pouco tempo ao oftalmologista e/ou médico.

A Hipertensão Arterial constitui um importante problema de saúde pública, é um

reconhecido fator de risco da doença cérebro e cardiovascular. Esta patologia constitui a maior

causa de mortalidade e de morbilidade com grave impacto social em Portugal. O principal

objetivo do tratamento do doente hipertenso é obter a longo prazo a máxima redução da

morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal. Tal poderá ser conseguido pela redução dos

valores elevados da TA e pelo tratamento dos fatores de risco modificáveis e de doenças

associadas.

A terapêutica de uma hipertensão, após a pesquisa de possíveis causas e fatores de risco,

deve começar por um fármaco único, em dose inicial baixa aumentando progressivamente até

obter o efeito desejado ou aparecimento de reações adversas evidentes. A escolha deve recair


2015

42

inicialmente nos diuréticos tiazídicos ou nos bloqueadores β-adrenérgicos. Os outros grupos de

anti-hipertensores englobam os bloqueadores da entrada de cálcio, os inibidores da enzima de

conversão da angiotensina II (IECA) e os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II.

Uma nota importante a referir, a adoção de estilos de vida saudáveis constitui um

componente indispensável da terapêutica de todas as pessoas com Hipertensão Arterial. As

medidas comportamentais são reconhecidamente eficazes, quer como medidas iniciais de

manutenção de valores adequados de pressão arterial, quer como adjuvantes no controlo de

doentes já com hipertensão e poderão, até, permitir reduzir o número ou as doses de anti-

hipertensivos necessários para o controlo adequado da PA.

Entre as alterações de estilos de vida encontram-se a restrição salina, a moderação do

consumo de álcool, outras alterações dietéticas como a ingestão de vegetais, de alimentos com

baixos teores de gorduras e altos teores de fibras, redução do peso, exercício físico regular e

cessação tabágica. Tentei sempre transmitir a este utente como é importante adotar uma

refeição saudável tanto para o melhor controlo da hipertensão como da diabetes.

A angina de peito é um tipo de dor ou desconforto no peito provocada pela redução do fluxo

sanguíneo para o músculo cardíaco. Quando as artérias estão mais estreitas ou existe uma

obstrução que impeça a chegada do sangue ao músculo cardíaco para satisfazer as

necessidades de oxigénio, pode produzir-se isquemia e, como consequência, dor. É uma

condição relativamente comum e pode ser estável ou instável. O tratamento tem como objetivo

prevenir ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. Há quatro tipos de fármacos

disponíveis: os beta-bloqueadores, os nitratos, os antagonistas do cálcio e os fármacos

antiplaquetários.

A terapêutica do doente consiste na combinação de Lisinopril, que sendo um IECA é o

tratamento de primeira linha no tratamento de hipertensão quando coexiste insuficiência

cardíaca e/ou diabetes. São também potentes vasodilatadores, podendo condicionar uma baixa

inapropriada da tensão arterial. Logo a dosagem deve ser a mínima possível. A Amlodipina,

pertence aos bloqueadores da entrada do cálcio chamados bloqueadores da 2ª geração. Estes

novos bloqueadores originam níveis plasmáticos mais uniformes e duradouros, impedindo

picos. Logo é possível uma manutenção mais prolongada e têm também um efeito

cardioprotetor, indispensável no doente em questão. O bisoprolol neste esquema terapêutico

surge para o tratamento de hipertensão e da angina de peito. Há que ter especial atenção pois

a utilização concomitante com os fármacos anti-hipertensores já referidos pode aumentar o

risco de hipotensão. Também, pode ocorrer intensificação do efeito hipoglicemiante em

associação com Insulina e antidiabéticos orais. E necessário o ajuste da dosagem terapêutica

caso o doente note algum sintoma do mesmo. Como é uma pessoa idosa é preciso alertar para

os sintomas que possam surgir para um estado de hipotensão ou hipoglicemiante.

Durante o período que o acompanhei, fiz algumas perguntas com o intuito de avaliar o seu

estado e adesão à terapêutica, qualquer sintoma estranho que possa ter surgido e controlamos

os valores da tensão arterial, sendo estes o de referência para pessoas diabéticas <130/80 mm

Hg e da glicemia capilar.

O tratamento da angina de peito tem como objectivo prevenir ou reduzir a isquemia e

minimizar os sintomas. Os nitratos, como a nitroglicerina, são fármacos vasodilatadores.

Podem ser administrados tanto os de ação curta como os de ação prolongada. É eficaz por via


2015

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sublingual e transdérmica. Dada a tolerância pelo uso contínuo de nitratos, a aplicação de cada

sistema transdérmico não deve ultrapassar um período de 8 a 10 horas. Os beta-bloqueadores

e os nitratos demonstraram reduzir a incidência de enfarte e de morte súbita, melhorando os

resultados a longo prazo nas pessoas com uma doença das artérias coronárias. A

administração de fármacos antiplaquetários, como a aspirina, é outro dos tratamentos

possíveis. As plaquetas são fragmentos de células que circulam pelo sangue e são importantes

para a formação do coágulo e para a resposta dos vasos sanguíneos às lesões. Mas quando

as plaquetas se acumulam nos ateromas da parede arterial, formam-se coágulos (trombos) que

podem estreitar ou obstruir a artéria e causar um enfarte. A aspirina une-se irreversivelmente

às plaquetas e não as deixa aderir às paredes dos vasos sanguíneos; por conseguinte, a

aspirina, em dose mínima por dia, reduz o risco de morte por doença das artérias coronárias. O

clopidogrel inibe fortemente a agregação plaquetária induzida pelo ADP e impede a ligação do

fibrinogénio às plaquetas ativadas.

Finalizando, ressalta-se a importância da abordagem multidimensional do idoso,

considerando que a comorbidade nesta população é mais regra do que a exceção. O idoso

assim como qualquer outra pessoa, deve ser tratado com respeito e muita atenção, tem direito

à vida e à saúde, e na maioria das vezes é portador de múltiplas patologias inclusive a

depressão. Envelhecer não é adoecer, porém, podemos tomar medidas para evitar ou retardar

o aparecimento de doenças e assim acrescentar uma melhor qualidade de vida.

Caso 3.

LM é uma mulher com cerca de 60 anos, antecedente de um AVC. A sua medicação

habitual é Lisinopril + Hidroclorotiazida 20/12,5mg; Amlodipina 10mg e Metformina 850mg.


Um AVC ocorre quando o fornecimento de sangue a uma parte do cérebro é impedido por

uma obstrução (AVC Isquémico) ou uma hemorragia (AVC hemorrágico). Desta maneira, ocorre

quando há algo de errado no fluxo sanguíneo - o sistema vascular de uma pessoa. As duas

causas principais são: estreitamento, revestimento, endurecimento ou enfraquecimento dos

vasos sanguíneos (artérias) e engrossamento do sangue.

As pessoas mais vulneráveis a um AVC são, por exemplo, os idosos e pessoas com certos

problemas de saúde como pressão arterial alta (hipertensão) e diabetes. Deste modo impõem-

se o controlo efetivo dos fatores de risco modificáveis neste tipo de doentes, principalmente o

controlo da Pressão arterial. Este é o principal, mas não o único, fator de risco de AVC, mas é

aquele cujo tratamento mais benefícios produz.

Após estas considerações é fácil perceber o perfil terapêutico da doente, como já sofreu um

AVC, a medicação assenta na prevenção e no controlo dos factores de risco para evitar uma

nova ocorrência. Faz uma associação entre dois anti-hipertensores, um diurético tiazídico,

hidroclorotiazida e um IECA, lisinopril. A amlodipina origina uma vasodilatação arterial e uma

redução da resistência periférica lenta e duradoira, visto a sua semi-vida ser de 30-50 horas,

permitindo a administração em toma única diária e não perdendo a sua eficácia mesmo nos

casos de esquecimento de uma toma. Os antagonistas do cálcio, nomeadamente a amlodipina,

quando usados em monoterapia, são particularmente eficazes na prevenção do AVC,

comparativamente a outros agentes hipotensores.


2015

44

Para além da idade, o controlo da pressão arterial é decisivo na redução da incidência do

AVC. A terapêutica deve ser individualizada, e na maior parte dos doentes é necessário o uso

de 2 ou mais medicamentos hipotensores.

A metformina, neste caso em especial, não tem como objetivo principal o tratamento da

diabetes tipo 2. Baseia-se nos prováveis efeitos metabólicos benéficos, nomeadamente, a

redução da glicemia e do peso corporal.

Esta senhora fazia o registo semanal dos valores da tensão arterial e pelo menos uma vez

por mês fazia o controlo da glicemia capilar e colesterol total. Consegui acompanha-la durante

o meu estágio e verifiquei que era uma utente obediente, tomava a medicação de forma

correta e realizava várias vezes por mês o controlo da pressão arterial, em certas alturas mais

que uma vez por semana.

Caso 4.

JJ é um homem com mais de 50 anos. Tem os triglicerídeos elevados e há cerca de seis

meses foi-lhe diagnosticado hipertensão arterial. O esquema terapêutico instituído pelo médico

com vista a diminuir os valores dos triglicerídeos e concomitantemente baixar a pressão arterial

foi: Fenofibrato 267mg e Ramipril 10mg.


As consequências dos triglicerídeos altos podem ser, entre outros, aterosclerose,

pancreatite e derrame cerebral (AVC). A aterosclerose é um processo patológico responsável

pela maior parte das doenças isquémicas. Na sua base, entre outros fatores, constam as altas

concentrações plasmáticas de colesterol, triglicerídeos endógenos, VLDL-C e LDL-C e as

baixas concentrações de HDL-C. Só quando são ineficazes as medidas dietéticas e a prática

do exercício físico, se justifica tentar corrigir a dislipidémia com terapêutica medicamentosa.Os

fibratos são uma classe de medicamentos de redução de lípidos Demonstrou-se que os

reduzem os triglicéridos plasmáticos (TG) e elevam o nível de colesterol de lipoproteínas de

alta densidade (HDL-C). O ramipril pertence ao grupo dos IECA. E provoca uma diminuição

acentuada da resistência arterial periférica. A administração de ramipril a doentes hipertensos

provoca uma redução da pressão arterial. O efeito anti-hipertensor torna-se evidente 1 a 2

horas após a administração de uma dose única por via oral. O pico do efeito observa-se 3 a 6

horas após a ingestão de uma dose única, por via oral, mantendo-se normalmente durante pelo

menos 24 horas. Sendo esta considerada uma vantagem pois facilita a adesão à terapêutica do

doente.

Acompanhei este doente e consegui instituir-lhe os hábitos para uma alimentação

saudável bem como a prática de caminhada pelo menos três vezes por semana. Verifiquei que

tinha aderido bem à terapêutica. Realizamos medições semanais da pressão arterial e

verifiquei que ao longo do tempo os valores de tensão estavam dentro dos parâmetros

esperados, tendo sido mantidos.


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A Intervenção Farmacêutica

Aumentar a adesão à terapêutica tem um impacto importante nos resultados de saúde.

E ninguém melhor que o farmacêutico para promover essa adesão junto dos doentes, visto

ser o último profissional de saúde a contatar com estes antes da toma da medicação.

Há várias razões que levam os doentes a terem uma fraca adesão à terapêutica. Das

quais, as mais frequentes são: o esquecimento, o receio dos efeitos adversos inerentes à

medicação, a desvalorização da efetividade do medicamento ou da doença, a interferência

da medicação com o quotidiano do doente e o fato de não perceber a necessidade da

terapêutica. Também uma má relação com o médico levam à falta de cumprimento da

medicação e/ou a falta de acesso quer por razões económicas, geográficas ou outras.

Assim, em particular para o farmacêutico, são primordiais as intervenções que facilitem

a comunicação e o aconselhamento ao doente. Como a automonitorização dos parâmetros

ligados à doença – glicemia, tensão arterial, colesterol, entre outros e a facultação de

memorandos ou outros métodos adaptados às condições individuais dos doentes.

Construir laços afetivos e emocionais com os utentes da farmácia também se torna

importante, no sentido de se criar um elo entre estes dois intervenientes. Deste modo, e ao

ganhar a confiança do doente, é mais fácil promover a adesão à terapêutica, motivando-o

para uma mudança comportamental. Há que ter sempre em mente que cada doente se

trata de um caso único, merecendo tratamento personalizado.

Os farmacêuticos devem eleger as estratégias mais adequadas para incentivar à

adesão e assim melhorar a saúde dos doentes da comunidade que servem.


2015

46

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Anexos

Anexo I - Receita médica manual


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52

Anexo II - Receita médica eletrónica

Anexo III – Documento para faturação impresso no verso da receita

e carimbo da Farmácia Castro


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Anexo IV – Fatura de um fornecedor


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Anexo V - Documento de requisição de estupefacientes e psicotrópicos


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Anexo VI – Nota de devolução


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Anexo VII – Ficha de preparação de manipulado, rótulo e etiqueta do

PVP


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Solução hidroalcoólica de minoxidil a 5%

Minoxidil 10g

Propilenoglicol 40g

Água destilada 20g

Álcool 96º 130g

Pesar cada um dos constituintes. Misturar o álcool a 96º, o propilenoglicol e a água.

Aquecer a mistura obtida em banho-maria, até uma temperatura entre 50 a 60º.

Dissolver o minoxidil na solução obtida. Transferir para uma embalagem com

doseador e rotular.

Esta solução é utilizada topicamente na alopécia androgenética. É o tipo de alopécia mais comum na nossa sociedade, e que afeta, de uma forma geral, um grande número de homens, apesar de também se poder manifestar nas mulheres. Foi demonstrado que o tratamento com minoxidil estabiliza a queda de cabelo na maioria dos indivíduos. Pensa-se que devido às suas propriedades vasodilatadoras ao atuar nos folículos pilosos aumenta a irrigação local e permite a oxigenação da área afetada. Assim, ajuda a revitalizar a raiz do cabelo, normalizar o ciclo do folículo, prolongando a fase anágena ou de crescimento Esta solução só deve ser aplicada com cabelo e couro cabeludo secos e o tratamento deve ser contínuo.


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Anexo VIII – Receita informática de psicotrópicos e respetivo documento


2015

59

Anexo IX – Cartaz para a promoção de um coração saudável e

autocolante + PIN


2015

60

De maneira a intervir socialmente e com um cariz informativo decidi elaborar o

cartaz apresentado com o objetivo de chamar a atenção dos utentes da farmácia

para as medidas que podem adotar no dia-a-dia para prevenir a Doença

Cardiovascular, visto que prevenir é o melhor remédio.

Também, decidi oferecer um autocolante, um gesto simbólico, a quem medisse a

pressão arterial, colesterol, glicemia, etc. Enquanto eu usava um pin alusivo ao

tema.

Autocolante

Pin


2015

61

Anexo X – Folheto da Menopausa e a Mulher (entregue no Dia

Internacional da Mulher)


2015

62

Anexo XI – Folheto sobre o AVC (entregue no Dia Nacional do

Doente com AVC)

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Centro Hospitalar de S. João, EPE

Novembro a Dezembro de 2014

Ana Teresa Ferreira da Silva

Letícia Vanessa Monteiro

Orientador: Dr.ª Ana Luísa Pereira

______________________________

Janeiro de 2015

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar |2015

2

Declaração de Integridade

Eu, Ana Teresa Ferreira da Silva, abaixo assinado, nº 200706024, aluno

do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia

da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na

elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um

indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho

intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de

trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou

redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte

bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de

__________________ de ______

______________________________


3

Agradecimentos

Os nossos sinceros agradecimentos a toda a equipa dos Serviços

Farmacêuticos do Centro Hospitalar de S. João, EPE, bem como à Comissão

de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela

oportunidade de realizarmos o estágio numa instituição de referência no nosso

país.

Ao Dr. Paulo Horta Carinha, por ter permitido a realização deste estágio

que contribuiu para a nossa aprendizagem e formação profissional.

À Dr.ª Ana Luísa Pereira, a nossa orientadora, pela disponibilidade,

compreensão, acompanhamento e dedicação demonstrados ao longo de todo o

período de estágio.

Aos restantes farmacêuticos pela boa disposição com que nos acolheram

durante os dois meses de estágio, apoio, disponibilidade e transmissão de

conhecimentos durante os setores com que contatamos. Todo o carinho com

que nos receberam tornou o nosso estágio numa experiência enriquecedora e

cativante, quer a nível pessoal como profissional.

A todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes

Operacionais e Assistentes Administrativos, um obrigada por toda a simpatia,

companheirismo e auxílio.

Por último, aos nossos amigos e família, especialmente aos nossos pais e

irmãs, pelo apoio incondicional que nos deram nesta fase final do nosso

percurso.

Sem dúvida que foram dois meses de aprendizagem tanto a nível pessoal

como profissional, dos quais recolhemos excelentes bases para evoluir no

futuro.


4

Lista de abreviaturas

AIM - Autorização de Introdução no Mercado

AO - Assistente Operacional

AUE - Autorização de Utilização Especial

BPC - Boas Práticas Clínicas

BPF - Boas Práticas de Fabrico

CA - Conselho de Administração

CCI - Comissão de controlo de infeção

CES - Comissão de Ética para a Saúde

CFLH - Câmara de fluxo de ar laminar horizontal

CFLV - Câmara de fluxo de ar laminar vertical

CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica

CHSJ - Centro Hospitalar de São João, EPE

DC - Direção Clínica

DCI - Denominação Comum Internacional

DIDDU - Distribuição Individual Diária de Dose Unitária

DL - Decreto-lei

DM - Dispositivo médico

EC - Ensaio Clínico

EMA - European Medicines Agency

FDA - Food and Drug Administration

FEFO - First-Expires, First-Out FF - Forma farmacêutica

FH - Farmácia Hospitalar

FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos


5

FTP - Ficha Técnica de Preparação

HD - Hospital de dia

IF - Indústria farmacêutica

INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP

JC - Justificação clínica

ME - Medicamentos estéreis

MM - Medicamentos manipulados

MN - Misturas nutritivas

N.º - Número

NOC - Normas de Orientação Clínica

NP - Nutrição parentérica

PE - Ponto de encomenda

PM - Prescrição médica

PV - Prazos de validade

RCM - Resumo das Características do Medicamento

SC - Serviço clínico

SF - Serviços Farmacêuticos

SGICM - Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento

TDT - Técnico de diagnóstico e terapêutica

UCPC - Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos

UEC - Unidade de Ensaios Clínicos

UFA - Unidade de Farmácia do Ambulatório

UMC - Unidade de Manipulação Clínica

UMME - Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis

UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis

UR - Unidade de Reembalagem


6

Índice

A. Introdução....................................................................................... 8

1.Organização e Gestão do HSJ ...................................................... 10

1.1.Centro Hospitalar São João ........................................................ 10

1.2.Serviços Farmacêuticos .............................................................. 10

1.3.Localização e espaço físico ........................................................ 11

1.4.Recursos Humanos e Comissões ............................................... 11

2.Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos, ............. 12

dispositivos médicos e produtos farmacêuticos ....................................... 12

2.1.Autorização de Utilização Especial ............................................. 14

2.3.Gestão de stocks de medicamentos ........................................... 14

2.4.Sistema informático .................................................................... 15

2.5.Indicadores de gestão, definição de ponto de encomenda,

emissão pedido de compra e nota de encomenda .................................... 15

2.6.Receção/conferência e armazenamento dos produtos ............... 16

3.Dispensa, distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e

produtos farmacêuticos ............................................................................. 16

3.1.Distribuição clássica/tradicional .................................................. 17

3.2.Reposição de stock por níveis .................................................... 17

3.3.Distribuição Individual Diária em Dose Unitária .......................... 19

3.4.Requisição individualizada/personalizada .................................. 20

3.4.2.2.Hemoderivados ........................................................................ 24

3.6.Hospital de Dia de Ambulatório .......................................................... 31

4.Produção e controlo de medicamentos ................................................. 33


7

Unidade de Manipulação Clínica ............................................................. 33

4.3.Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos ......................... 41

4.4.Unidade de Reembalagem ................................................................ 43

5.Unidade de Ensaios Clínicos ................................................................ 44

5.1.Circuito dos medicamento em EC ...................................................... 45

B.Conclusão ............................................................................................. 47

Parte II ..................................................................................................... 49

C.Referências .......................................................................................... 58

D. Anexos ................................................................................................ 61


8

A. Introdução

Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) constituem uma estrutura

importante, nos cuidados de saúde em meio hospitalar, onde a principal

preocupação é assegurar o bem-estar do doente.

Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são regulamentados pelo

Decreto-Lei nº44 204 de 2 de Fevereiro de 1962 que os define como

“Conjuntos de actividades exercidas em organismos hospitalares, ou serviços a

eles ligados para colaborar nas funções de assistência que pertencem a esses

organismos e serviços e promover a acção de investigação científica e de

ensino que lhe couber”, constituindo assim uma estrutura importante dos

cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar.[1]

A Farmácia Hospitalar é uma área multidisciplinar onde o Farmacêutico se

torna um elemento-chave da equipa de saúde e onde tem oportunidade de

integrar vários setores e exercer várias funções.

Seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e

dispositivos médicos;

Aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos;

Farmácia clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e prestação de

Cuidados Farmacêuticos;

Produção de medicamentos;

Análise de matérias-primas e produtos acabados;

Participação em Comissões técnicas;

Participação em Ensaios Clínicos;

Colaboração na prescrição e preparação da Nutrição Parentérica;

Informação de Medicamentos;

Desenvolvimento de ações de formação.

Enquanto profissionais de saúde, os farmacêuticos desempenham, um

importante papel na melhoria do acesso aos cuidados de saúde e na redução

do hiato entre o benefício potencial dos medicamentos e o seu valor real,


9

devendo integrar qualquer sistema de saúde abrangente. É o profissional

responsável pela validação e dispensa dos medicamentos a doentes internados

e em regime de ambulatório visando sempre a eficácia terapêutica e os custos

associados. Pode ainda desenvolver atividades ligadas à produção de

manipulados, integrar comissões técnicas do hospital e assegurar, sempre que

necessário, o apoio clínico aos diversos serviços.

O estágio em Farmácia Hospitalar constitui uma etapa importante na

formação profissional de um farmacêutico, uma vez que lhe dá a conhecer, na

prática, a importância das funções que pode desempenhar e as

responsabilidades inerentes a esta área.

Tem como objetivos consolidar os conhecimentos teóricos adquiridos;

adquirir novos conhecimentos, aptidões e competências práticas e

deontológicas no âmbito da farmácia hospitalar; permitir uma melhor perceção

das diferentes atividades do farmacêutico na Farmácia Hospitalar relativamente

à elaboração, controlo, e dispensa dos medicamentos aos doentes, ou seja,

assegurar que o estagiário fique apto a integrar os Serviços Farmacêuticos de

um hospital.

Deste modo, o estágio em Farmácia Hospitalar realizou-se nos Serviços

Farmacêuticos do Centro Hospitalar de S. João, EPE (CHSJ, EPE), no período

de 1 de Novembro a 31 de Dezembro de 2014, tendo a Dra. Ana Luísa Pereira

como orientadora.

O presente relatório tem como objetivo a descrição dos conhecimentos

técnico-científicos adquiridos, a metodologia usada nas atividades diárias bem

como o trabalho que acompanhamos durante o período de estágio nos

Serviços Farmacêuticos. Numa parte inicial é feita uma breve referência à

instituição que nos acolheu.


10

1.Organização e Gestão do HSJ

1.1.Centro Hospitalar São João

O CHSJ, EPE é o centro hospitalar de referência do norte do País visto

ser o maior desta região e o segundo maior a nível nacional. Presta assistência

à população dos distritos do Porto, Viana do Castelo e Braga abrangendo uma

população de cerca de 3 milhões de pessoas.

Compartilha as suas instalações com a Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto, dispondo de mais de 1100 camas e está organizado

segundo diversas especialidades médicas e cirúrgicas.

Foi inaugurado a 24 de Junho de 1959, cuja criação foi determinada pelo

Decreto-Lei (DL) n.º 22917, de 31 de Julho de 1943.

No ano de 2005, o Hospital São João passou a ser uma Entidade Pública

Empresarial (EPE) e posteriormente, por imposição legal, segundo o Decretolei

(DL) n.º 30/2011 de 2 de Março, juntou-se ao Hospital de Nossa Senhora da

Conceição em Valongo, nascendo assim o CHSJ. [2] O objetivo primário desta

fusão assenta fundamentalmente na necessidade de redução de custos tanto a

nível de recursos humanos como a nível das infraestruturas mas sempre com o

intuito de melhorar continuamente a prestação de cuidados de saúde.

A principal missão do CHSJ é assim, a prestação de cuidados de saúde

diferenciados com qualidade, eficiência e humanização; investigação e

desenvolvimento científico e tecnológico; formação pré e pós-graduada.

Atualmente, conta com 33 especialidades médicas e uma grande diversidade

de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. [3][4][5][6][7]

1.2.Serviços Farmacêuticos

Os SF do CHSJ possuem autonomia técnica e científica embora

respondam perante o Conselho de Administração do hospital. São orientados

pelo Diretor de Serviço, Dr. Paulo Horta Carinha e têm como missão assegurar


11

a satisfação das necessidades farmacoterapêuticas dos doentes, promovendo

a utilização racional dos medicamentos, garantindo a sua qualidade, segurança

e eficácia.

Deste modo, os profissionais de saúde pertencentes aos Serviços

Farmacêuticos (SF) são responsáveis pela implementação e monitorização da

política de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de

Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT).

(ANEXO I)

1.3.Localização e espaço físico

Os SF do HSJ compõe-se de várias unidades, nomeadamente a Farmácia

Central no piso 01 que funciona 24h por dia, a Unidade de Manipulação Clínica

(UMC) no piso 1, a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC)

que funciona junto ao Hospital de Dia (HD) de quimioterapia, a Unidade de

Farmácia de Ambulatório (UFA), localizada junto às consultas externas, e ainda

a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC), a funcionar no piso 01.

1.4.Recursos Humanos e Comissões

Os recursos humanos são a base de uma gestão de qualidade, dotados

em meios humanos adequados quer em número quer em qualidade. A equipa

de profissionais de saúde dos SF é constituída por Farmacêuticos, Técnicos de

Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes operacionais e Administrativos.

Os farmacêuticos dos SF participam também em Comissões Hospitalares,

sendo que as mais importantes são:

- A Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), constituída no máximo

por seis membros, sendo constituída 50% por médicos e 50% por

farmacêuticos. Tem como objetivo atuar como órgão de ligação entre os

serviços de ação médica e os serviços farmacêuticos; elaborar as adendas

privativas de aditamento ou exclusão ao Formulário Hospitalar Nacional de


12

Medicamentos (FHNM); emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a

incluir ou a excluir do Formulário Hospitalar; velar pelo cumprimento do FHNM

e suas adendas; pronunciar-se sobre a adequação da terapêutica prescrita aos

doentes; apreciar os custos da terapêutica e elaborar parecer de custos e a

lista de medicamentos de urgência que devem existir nos serviços de ação

médica.

- A Comissão de Ética para a Saúde (CES) tem composição

multidisciplinar e é constituída por sete membros designados de entre médicos,

enfermeiros, farmacêuticos, juristas, teólogos, psicólogos, sociólogos ou

profissionais de outras áreas das ciências sociais e humanas e cabendo-lhe

zelar pela observância de padrões de ética no exercício das ciências médicas,

por forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas, procedendo

à análise e reflexão sobre temas da prática médica que envolvam questões de

ética.

2.Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos,

dispositivos médicos e produtos farmacêuticos

A gestão dos produtos farmacêuticos é um processo crucial para garantir

o bom funcionamento dos SF e uma boa prestação de cuidados aos utentes.

Esta gestão passa pela seleção, aquisição e armazenagem, distribuição pelos

diferentes serviços clínicos culminando na sua administração ao doente.

A seleção dos produtos existentes num hospital é baseada no FHNM que

fornece as orientações necessárias quanto aos produtos que são necessários

de forma a assegurarmos o bom funcionamento do centro hospitalar. Apesar

destas orientações podem existir variações nas existências de cada hospital de

acordo com as necessidades que vão surgindo ao longo do tempo, dando

assim origem às adendas ao FHNM. Estas necessitam de uma autorização

prévia, sendo para isso necessárias a submissão de um relatório

fundamentando a necessidade de introdução de determinado produto junto da


13

Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP (INFARMED),

sendo avaliadas pelo Observatório do Medicamento que pode ou não submeter

a aprovação por parte da Comissão do FHNM.[8]

A aquisição dos produtos farmacêuticos envolve os serviços

farmacêuticos e o serviço de aprovisionamento. A seleção dos fornecedores e

emissão de encomendas é feita pelo serviço de aprovisionamento, no entanto

estas ações têm em conta as informações transmitidas pelo farmacêutico

responsável pela gestão.

Os procedimentos para aquisição de medicamentos a nível hospitalar são

os seguintes:

- Concursos públicos realizados pela Administração Central do Sistema

de Saúde, IP (ACSS), a qual disponibiliza um catálogo de aprovisionamentos a

partir do qual são adquiridos os medicamentos ao fornecedor com uma

proposta economicamente mais favorável. Este é um processo que permite

uma maior transparência dos procedimentos, uma vez que o caderno de

encargos bem como outras informações relevantes, estão disponíveis para

consulta, sendo o contrato adjudicado à melhor proposta. [9]

- Concurso por ajuste direto, no qual a entidade adjudicante contacta

diretamente uma ou várias entidades para apresentarem uma proposta. Este

tipo de procedimento é normalmente é utilizado em casos de produtos

exclusivos, tentando desta forma a obtenção de condições mais vantajosas

através da negociação direta.[10]

Para além destes procedimentos podem ainda ser realizados consursos

internos em caso de produtos/medicamentos/DM que não constem do catálogo

da ACSS. Estes requerem aprovação do Conselho de Administração (CA),

seguindo-se a autenticação pelo Secretário de Estado.


14

2.1.Autorização de Utilização Especial

Para além dos procedimentos já anteriormente referidos, o hospital pode

ainda adquirir produtos sem Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em

Portugal, mediante um formulário e respetiva justificação clínica no caso de

serem produtos não incluídos no FHNM e que mediante a avaliação do

INFARMED, é ou não concedida a AUE permitindo assim a importação do

produto.

A par das AUE de importação existem igualmente uma Autorização

Especial para medicamentos em curso de avaliação prévia. No caso dos

produtos de importação esta autorização é válida nos casos em que não existe

alternativa terapêutica no país em questão e pode ser subdividida em dois

casos:

- medicamentos de benefício clínico bem reconhecido nomeadamente

medicamentos pertencentes ao FHNM ou que possuam AIM num país da

União Europeia (UE);

- medicamentos que não têm AIM válida em nenhum país da UE mas que

se supõe atividade benéfica para a indicação em causa, devido a resultados de

ensaios clínicos iniciais, sendo por isso designados “Medicamentos com provas

preliminares de benefício clínico.[11];[12]

2.3.Gestão de stocks de medicamentos

A gestão de stocks num SF tem como principal objetivo assegurar a

disponibilidade dos produtos para dispensa aos diferentes serviços quando

estes são solicitados, mas tendo em conta o seu custo na tentativa de manter

um equilibrio entre as necessidades dos serviços clínicos e a correta gestão do

orçamento disponível, de forma a tentar que os custos com o imobilizado sejam

mínimos.


15

2.4.Sistema informático

Para um correto controlo do nosso stock é importante o conhecimento de

toda a movimentação dos produtos. Para tal o CHSJ utiliza uma aplicação

informátiva desenvolvida pela Glintt®, o Sistema de Gestão Integrada do

Circuito do Medicamento (SGICM), este sistema além de permitir consultar

todos os dados relativos ao circuito do medicamento, desde os níveis de stock,

criação de pontos de pontos de encomenda, detalhes da prescrição, permite

igualmente criar e consultar as fichas dos produtos, onde temos dados como o

Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM) que corresponde a um

código referente à família do medicamento, denominação comum internacional

(DCI), dosagem, forma farmacêutica e via de administração. [13] Estas fichas de

produto podem ainda incluir o preço médio global, laboratório fornecedor, grupo

farmacotreapêutico, condições de conservação e estabilidade do produto.

2.5.Indicadores de gestão, definição de ponto de

encomenda, emissão pedido de compra e nota de encomenda

No CHSJ os diferentes produtos estão parametrizados segundo quatro

indicadores de gestão, o stock mímino e máximo, stock de segurança e o ponto

de encomenda, tendo sido definido o Ponto de Encomenda como 15 dias de

consumo. No entanto existem exceções a estes indicadores, como são o caso

dos agentes biológicos que estão definidos para serem pedidos semanalmente,

os corretores de volémia que estão parametrizados bissemanalmente e os

antídotos que apresentam um stock fixo.

Tendo em conta os indicadores de gestão referidos, o sistema informático

gera diariamente uma listagem dos produtos que atingem o ponto de

encomenda, esta mesma listagem é conferida por um assistente administrativo

que procede à elaboração de um pedido de compra. Este pedido de compra vai

ser validado pelo farmacêutico responsável pela gestão e posteriormente

enviado ao Serviço de Aprovisionamento que emite a respetiva nota de


16

encomenda, que será enviada aos fornecedores. No caso dos estupefacientes

e psicotrópicos o seu pedido é feito em separado dos restantes produtos,

requerendo o envio de um formulário específico para o efeito.

2.6.Receção/conferência e armazenamento dos produtos

A receção dos medicamentos e produtos farmacêuticos é feita no

armazém situado no piso 02. As encomendas devem vir acompanhadas de

guia de transporte e/ou fatura e são rececionadas por um TDT com auxilio de

um AO.

Após a conferência e se tudo estiver em conformidade os produtos são

inseridos no sistema informático por parte dos técnicos administrativos dos SF.

O armazenamento dos medicamentos é feito por ordem alfabética de DCI,

obedecendo ao príncipio “First-Expire, First-Out” (FEFO).

Os medicamentos que não requerem condições especiais de

conservação encontram-se em local próprio com humidade e temperatura

controladas e ao abrigo da luz. Relativamente aos medicamentos que

necessitam de condições especiais de conservação, estes são armazenados

de acordo com a especificidade: os medicamentos de frio são armazenados no

Kardex® de frio, os citotóxicos são armazenados na UCPC, os estupefacientes

e psicotrópicos são alocados num cofre de acesso restrito e os produtos

inflamáveis em local específico devido aos riscos que acarretam.

3.Dispensa, distribuição de medicamentos, dispositivos

médicos e produtos farmacêuticos

A dispensa e distribuição de medicamentos é a atividade dos SF como

maior foco e na qual o farmacêuticos tem um papel mais ativo. Estas atividades

compreendem uma série de etapas que se iniciam com a prescrição médica

(PM) e culminam na receção dos produtos nos respetivos serviços clínicos. O

farmacêutico tem um papel importante neste circuito, garantindo a correta


17

prescrição de acordo com as Normas de Orientação Clínica (NOC) e as

indicações terapêuticas dos produtos. Após a validação farmacêutica

procedese à dispensa e distribuição, sendo que no CHSJ coesxistem diversos

tipos que podem inclusivamente coexistir dentro do mesmo serviço clínico.

Assim sendo podemos ter uma distribuição clássica/tradicional nos

serviços em que não existe ainda PM eletrónica ou em serviços onde a

urgência e a variabilidade dos tratamentos impossibilita a implementação do

sistema de distribuição individual diária. Nestes casos teremos uma reposição

de stock por níveis e requisições individualizadas/personalizadas. Nos serviços

que dispõem de PM eletrónica, podemos ter reposição de stock por níveis

associada a um sistema automatizado (Pyxis®), distribuição individual diária

em dose unitária (DIDDU) ou até mesmo as duas em simultâneo.

Para além destas metodologias existe ainda a dispensa e distribuição de

medicamentos sujeitos a legislação especial como são o caso dos

estupefacientes e psicotrópicos e hemoderivados que são sujeitos a

distribuição em circuito especial.

3.1.Distribuição clássica/tradicional

Na via tradicional, a distribuição não é realizada por doente, mas sim por

serviço, sendo que o farmacêutico não tem acesso às prescrições antes da

medicação ser administrada, estando por isso limitado ao acesso informático

dos pedidos de reposição de stock, ocorrendo somente uma validação posterior

desta mesma lista, o que constitui a principal limitação deste sistema de

distribuição.

3.2.Reposição de stock por níveis

Neste tipo de distribuição, os serviços clínicos possuem um stock de

medicamentos fixo e controlado, stock esse definido mediante um estudo de

consumos médios do serviço em questão e acordado entre o farmacêutico,


18

diretor do serviço e o enfermeiro-chefe, sendo estes stocks repostos

semanalmente. Neste caso o farmacêutico consegue de alguma forma

controlar os gastos, no entanto a nível do acto farmacêutico no que toca a

prevenção de erros de medicação, prevenção de interações a ação está

limitada uma vez que os pedidos de reposição são feitos somente após a

administração da medicação.[14]

Na tentativa de ter um melhor controlo neste processo de dispensa de

medicamentos, foi introduzido no CHSJ um sistema de distribuição

semiautomático, o Pyxis®.

3.2.1.Pyxis Medstation®

O Pyxis consiste num sistema semiautomático de armazenamento e

dispensa de medicamentos, composto por um conjunto de armários

controlados eletronicamente e que são constituidos por módulos com gavetas,

colunas e frigorífico, permitindo assim uma melhor gestão dos medicamentos,

uma vez que os módulos estão organizados por níveis de segurança máxima,

média e mínima de acordo com o tipo de medicação que aí está armazenada.

Este sistema permite a rastreabilidade dos produtos uma vez que é feito

um débito por doente e para retirar a medicação é necessária uma identificação

do utilizador através do número mecanográfico e impressão digital, sendo que

apenas farmacêuticos, TDT e enfermeiros podem aceder ao mesmo.[15]

No CHSJ existem 16 sistemas Pyxis® implementados, todos eles ligados

a uma consola central localizada no armazém central dos SF. A reposição

destes sistemas é feita de uma forma diária por um TDT de acordo com os

stocks mínimos e máximos definidos previamente para cada serviço.

Além da medicação existente no Pyxis® podemos ainda ter alguma

medicação distribuída num circuito extra-Pyxis®, medicação esta que não

estando normalmente armazenada no sistema Pyxis® do serviço em questão

pode eventualmente ser necessária a determinado doente e por isso é enviada


19

num saco devidamente identificado com o nome do doente e cama aquando da

reposição.

3.3.Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

O sistema de distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU)

abrange, como o nome indica, a disponibilização de medicamentos em dose

individualizada e em dose unitária, sendo que a primeira consiste na

quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual,

devidamente identificada com informações como DCI, dosagem e prazo de

validade, enquanto a dose unitária corresponde à dose de medicamento

prescrita para um doente específico, a ser administrada de uma só vez, a

determinada hora. A medicação é enviada para um período de 24h, com

excepção dos fins de semana em que é dispensada medicação para 48h.

A utilização deste sistema de distribuição tornou-se obrigatória por

imposição legal do despacho conjunto de 30 Dezembro 1991 n.º 23 – II Série

Diário da República 28 Janeiro 2002, e tem como intuito o uso racional do

medicamento, diminuição dos erros associados ao uso do medicamento e os

custos.

O processo inicia-se com uma prescrição médica eletrónica que é

validada pelo farmacêutico, sendo a medicação posteriormente preparada por

um TDT e colocada em módulos identificadas com o nome do serviço em

questão, módulos estes com diversas gavetas individualizadas e devidamente

identificadas com nome e cama do doente.

Para que os medicamentos possam ser dispensados por este sistema de

distribuição é necessário que obedeçam a certas características, sendo que o

requisito essencial é que se apresentem na forma individualizada. Para tal, a

operação de individualização pode ser realizada manualmente, ou com recurso

a métodos semiautomáticos usando o Fast Dispensing System ®(FDS) e a

Grifols®. Estes dois equipamentos destinam-se à reembalagem de


20

medicamentos, sendo que o primeiro é um sistema automático, enquanto que

no segundo a reembalagem é feita de forma semi-automática.

A preparação da medicação é feita com recurso a sistemas

semiautomáticos como o Kardex® e o Kardex® de frio que são equipamentos de

armazenamento rotativo vertical, nos quais se armazenam normalmente os

produtos com maior rotatividade. Neste caso o sistema agrupa todos os

doentes por medicamento agilizando a preparação de uma forma rápida e

eficaz. Para além do Kardex® recorre-se igualmente ao FDS® para a preparação

da medicação, bem como a um sistema de “picking”, no qual se efetua

manualmente a preparação da medicação, que se encontra em gavetas

organizadas por ordem alfabética de DCI, sendo este um recurso utilizado nas

alterações terapêuticas, quando existe a necessidade de acrescentar mais

medicação ou a sua retirada.

A entrega da medicação aos diferentes serviços é feita por um AO em

horários definidos.

Estes sistemas de distribuição apesar de terem equipamentos

semiautomáticos requerem um maior espaço físico , uma maior quantidade de

materiais de distribuição e reembalagem e mais recursos humanos.

3.4.Requisição individualizada/personalizada

Este tipo de distribuição destina-se à dispensa de medicamentos sujeitos

a circuitos especiais e a doentes de serviços com distribuição clássica. Dentro

dos medicamentos neste sistema incluem-se anti-infeciosos, citotóxicos,

imunomodeladores, medicamentos extra-formulário, entre outros.

3.4.1.Antibióticos

Os anti-infeciosos estão sujeitos a um controlo mais rigoroso, apesar de

não se regerem por uma legislação especial, com o intuito de promover um uso

racional destes fármacos, não só pelo que os anti-infecciosos representam em


21

termos económicos no orçamento hospitalar, mas principalmente pelos

resultados para a saúde pública, diminuindo significativamente o

desenvolvimento de estirpes microbianas resistentes.

O farmacêutico tem, assim, a responsabilidade em programas de controlo

da infeção, contribuindo deste modo para identificar e reduzir os riscos de

infeção e resistências.

Os anti-infeciosos são abrangidos por uma distribuição individualizada,

que leva a uma aproximação ao doente por parte do farmacêutico. De uma

maneira geral, os antibióticos devem ser suspensos ao fim do sétimo dia

completo de tratamento, exceto nos Serviços de Urgência, Hospital de Dia de

Hematologia e Hospital de Dia Polivalente, em que é dispensada apenas a

quantidade suficiente para 24 horas. Deve ser fornecida a quantidade

necessária do fármaco tendo em conta a impossibilidade de reutilização após

reconstituição ou diluição, particularmente no caso da neonatologia.

No CHSJ existem vários tipos de anti-infeciosos: anti-infeciosos de

prescrição livre; anti-infeciosos de prescrição justificada, em que é necessário

justificar a sua utilização, como a amoxicilina/ácido clavulânico 2.2 g indicado

geralmente na pneumonia por aspiração; anti-infeciosos de uso restrito em que

é necessário autorização da Direção Clínica para a sua utilização, de que é

exemplo a ceftazidima 1,0g via intraperitoneal, que é uma via de administração

não incluída no RCM. Ou seja, os antibióticos com uso off-label (utilizados fora

das indicações aprovadas no RCM) implicam parecer da CES e autorização do

CA.

Estas listas surgiram com o intuito, como já foi referido, de controlar a sua

dispensa evitando assim o uso indiscriminado e o consequente aumento das

resistências bacterianas.

A distribuição dos antibióticos pode ser efetuada pelo sistema de DIDDU

ou através do sistema Pyxis®, onde a prescrição é feita informaticamente e

necessita da validação do farmacêutico. Contudo, nos serviços que não

possuem estes sistemas de distribuição é necessário uma prescrição


22

individualizada, através do modelo 271, também designado “Folha de

Requisição de Antimicrobianos”. (ANEXO II)

No caso de a prescrição seguir um suporte de papel, no Centro de

Validação o farmacêutico responsável valida, após interpretação da prescrição

em questão, quando garantida a conformidade da requisição, nomeadamente,

após verificação da identificação do serviço, do doente, do tipo de tratamento

(Tratamento, Profilaxia ou Antifúngico), infeção, antimicrobiano pretendido e JC

válida, da identificação do fármaco (DCI, forma farmacêutica, posologia,

duração do tratamento e via de administração), e verificação da assinatura

legível do médico prescritor, respetivo número mecanográfico, e assinatura do

diretor de serviço. Também é verificada a sua conformidade com as NOC do

CHSJ, assimo como na PM electrónica.

Após validação, é necessário efetuar os devidos registos de consumo dos

antimicrobianos, sendo efetuados ao doente, exceto nos casos de HD de

ambulatório e consultas que é efetuado em modo de ambulatório e do serviço

de urgência, no qual se efetua um consumo ao serviço. Posteriormente, os

antimicrobianos são preparados e enviados para os serviços

requisitantes.[16];[17]

3.4.2.Medicamentos sujeito a circuito especial

Estes medicamentos, pelas suas caraterísticas requerem um maior

controlo por estarem sujeitos a legislação específica. A estes circuitos

pertencem medicamentos como estupefacientes e psicotrópicos,

hemoderivados e medicamentos de ensaios clínicos (EC) que serão abordados

posteriormente.

3.4.2.1.Estupefacientes e psicotrópicos

A dispensa e distribuição deste tipo de medicação obedece à lei nº

18/2009, assim a sua dispensa obriga ao preenchimento de um impresso de


23

acordo com as indicações legais exigidas, impresso esse referente ao modelo

nº 1509 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (INCM).)[18] (ANEXO III)

A dispensa destes medicamentos pode ser feita mediante distribuição

personalizada ou por reposição de stock por níveis, uma vez que nos Pyxis

existe stock de estupefacientes. No caso da reposição de stock por requisição

individualizada/personalizada, é preenchido o modelo 1509 após uma PM

eletrónica ou manual feita ao doente com a designação da medicação por DCI,

dosagem, forma farmacêutica, via de administração e posologia. No ato de

validação farmacêutica é necessária a verificação dos seguintes parâmetros no

modelo 1509, a identificação do serviço que solicita o fármaco, apenas um

fármaco por requisição, com a designação do medicamento po DCI, a

dosagem, forma farmacêutica, identificação do doente, com o respetivo nome e

número da cama, a quantidade por toma, a rúbrica do enfermeiro que

administrou, a assinatura do médico e respetivo número mecanográfico.

Após esta verificação e estando tudo em conformidade é preenchida a

quantidade a dispensar e a requisição é assinada pelo farmacêutico

responsável com o respetivo número mecanográfico, sendo feito então o débito

informático da medicação ao serviço requisitante, com exceção da metadona e

dos pensos transdérmicos em que o débito é feito doente. No caso dos pensos

transdérmicos é necessária a JC e a autorização do diretor clínico, enquanto

que na metadona é necessária uma confirmação da dosagem atual do doente

por parte do Centro de Atendimento a Toxicodependentes (CAT).

As requisições consistem num papel autocopiável, sendo que a cópia

permanece no serviço de destino enquanto que o original é arquivado nos SF.

Todas as requisições são numeradas de forma sequencial e essa numeração é

registada, com especial atenção ao registo das requisições de metadona que é

feito num documento somente para esse efeito.

Posteriormente a todo o processo de validação e registo, são impressas

as guias de distribuição por serviço e entregues a um TDT que fica responsável

pela preparação da medicação, medicação essa conferida pelo farmacêutico


24

responsável e só depois enviada para os serviços por parte de um AO.

Aquando da entrega da medicação aos respetivos serviços, o AO recolhe a

assinatura do enfermeiro responsável pela receção.

No CHSJ este tipo de medicação é armazenada num cofre de acesso

restrito, estando organizada por ordem alfabética de DCI de acordo com o

critério FEFO, sendo feita uma contagem diária de toda a medicação que foi

movimentada no próprio dia.

3.4.2.2.Hemoderivados

Os medicamentos derivados do plasma humano são produtos preparados

industrialmente pela indústria farmacêutica a partir do plasma de dadores

saudáveis, nos quais se incluem proteínas plasmáticas como a albumina,

fatores de coagulação, colas biológicas e imunoglobulinas de origem humana

(polivalentes ou direcionadas), essenciais na terapêutica de diversas doenças.

Dadas as suas características especiais e natureza destes medicamentos

que, por serem derivados do plasma humano acarretam risco biológico, tornase

necessário garantir a sua segurança, evitando possíveis contaminações

transmitidas por via sanguínea, bem como controlar a sua distribuição. Desta

forma, estes são sempre acompanhados de um Certificado de Autorização de

Utilização do Lote (CAUL) emitido pelo INFARMED.

O Despacho conjunto n.º1051/2000 (2.ª série) publicado no DR n.º251 de

30 de Outubro de 2000 estabelece um procedimento uniforme de registo de

todos os atos de requisição clínica, distribuição aos serviços e administração

aos doentes de medicamentos derivados do plasma humano. Assim, o seu

cumprimento tem como objetivo a identificação e registo de medicamentos

Hemoderivados administrados aos doentes, como metodologia adequada à

investigação de eventual relação de causalidade entre a administração

terapêutica destes e a deteção da doença infeciosa transmissível pelo sangue.

Consequentemente, a distribuição de Hemoderivados segue um sistema de


25

distribuição personalizada, a qual consiste em distribuir a medicação por

doente e para um período de tempo estabelecido.

Deste modo, todos os procedimentos têm de ser registados num modelo

de registo oficial, a requisição modelo 1804 INCM (ANEXO IV), o que torna

mais fácil a rastreabilidade da medicação dispensada e leva a um maior

controlo desta.

É constituído por duas vias, “ViaFarmácia” e “ViaServiço”, com vários

campos de preenchimento, nomeadamente quadro A, que concerne à

identificação do doente e do médico prescritor; quadro B, requisição/justificação

clínica, de preenchimento obrigatório pelo médico prescritor; quadro C,

preenchimento pelo farmacêutico, em relação ao hemoderivado prescrito, onde

se regista o número sequencial anual, identifica-se o hemoderivado, quantidade

cedida, lote, laboratório fornecedor e número de certificado do INFARMED

(CAUL). No final o Farmacêutico regista o seu número mecanográfico, data e

assina o impresso. Por último, existente apenas na

“ViaServiço”, quadro D, que é preenchido pelo enfermeiro responsável e onde

consta o registo de administração do fármaco.

Aquando da cedência do hemoderivado, o Farmacêutico dispensa o

mesmo devidamente acondicionado e identificado com o nome do doente,

cama e serviço ao qual se destina e procede ao seu débito no sistema

informático. O auxiliar do serviço requisitante levanta o hemoderivado nos SF e

assina a folha de requisição no respetivo campo. O original fica arquivado nos

SF e o duplicado, segue, juntamente com o hemoderivado, para o serviço onde

fica arquivado no processo clínico do doente.

O farmacêutico hospitalar no âmbito do departamento de hemoderivados

é responsável por organizar, coordenar e supervisionar a dispensa e

distribuição de todos os medicamentos dispensados, bem como registar e

controlar essa mesma dispensa através do perfil farmacoterapêutico do doente.

Periodicamente, deve verificar os stocks dos medicamentos provenientes do

plasma humano existentes nos armazéns avançados e central.[19]


26

3.4.2.3.Medicamentos extraformulário

Como já foi referido a medicação a ser utilizada no hospital é definida pelo

FHNM, que pode sofrer alterações mediante adendas. Assim, para se

introduzirem novos medicamentos deve ser preenchido um pedido com JC,

bem como uma requisição no caso da prescrição de um medicamento

extraformulário, que posteriormente é submetido a autorização pela Direção

Clínica (DC), que são depois enviados à CFT que pode ou não autorizar.

3.5.Unidade de Farmácia de Ambulatório

A Farmácia de Ambulatório é a face mais visível da Farmácia Hospitalar

ao utente. Esta vertente resulta da necessidade de prestar cuidados

farmacêuticos aos doentes que precisam de um controlo, apoio e vigilância

mais próximos devido ao tipo de medicação que lhes foi prescrita.

Além disso certos medicamentos são apenas comparticipados a 100% se

dispensados pelos SFH. Este regime proporciona ainda outras vantagens como

a diminuição dos riscos (infecções nosocomiais), dos custos associados ao

internamento hospitalar e a possibilidade de o doente continuar o tratamento

em ambiente familiar.

A dispensa de medicamentos é feita a doentes do CHSJ de forma

totalmente gratuita para qualquer patologia que esteja abrangida, pela

legislação em vigor, bem como outras de autorização genericamente ou

casuisticamente pelo CA.(ANEXO V)

O Farmacêutico da UFA encontra-se numa posição crucial, sendo suas

funções assegurar a adesão dos doentes à terapêutica. É assim, o elo final da

cadeia uma vez que não existem intermediários na toma do medicamento pelo

utente.


27

3.5.1.Localização e espaço físico

A UFA do HSJ está estrategicamente localizada nas Consultas Externas

do Hospital, facilmente acessível e funciona todos os dias úteis (2ª a 6ª feira)

das 9 às 17 horas, sem fecho para almoço. O sistema de atendimento é

organizado por senhas, sendo dada prioridade a grávidas ou mães com

crianças ao colo, doentes com deficiências locomotoras, bombeiros e

funcionários do HSJ. Encontra-se em vigor um circuito alternativo de dispensa

aos doentes de ambulatório, que funciona nos dias úteis das 17 às 20 horas e

aos sábados das 8 às 20 horas, sendo feito mediante um agendamento prévio.

É constituída por uma sala de espera, zona de atendimento com cinco

gabinetes de atendimento individualizados que visam assegurar a

confidencialidade e privacidade. Apresenta ainda uma zona de

armazenamento, gabinete administrativo e zona reservada para a devolução de

medicamentos.

3.5.2.Gestão dos medicamentos na UFA

A dispensa de medicamentos na UFA do HSJ tem de garantir que todos

os doentes têm acesso à medicação com a máxima brevidade possível. Assim,

é necessário ter-se em conta fatores como a seleção, a compra, o

armazenamento, a conservação, o prazo de validade e a dispensa dos

medicamentos.

Quanto à seleção de medicamentos, esta é efetuada tem em

consideração a sua qualidade, segurança, eficácia e economia (custo de

aquisição, armazenamento, prazo de validade e consumo mensal do

medicamento). O ponto de encomenda (PE) é definido por políticas de

utilização do medicamento (CFT, FHNM, guidelines terapêuticas e número de

doentes em tratamento), sendo a sua gestão realizada informaticamente após

avaliação das saídas dos medicamentos, tendo por objetivo assegurar que não

ocorra rutura de stocks. A reposição de stocks é realizada de forma a não

haver rutura do produto, e tendo em consideração fatores como a rotatividade,


28

o PV e o espaço de armazenamento. Esta gestão e aquisição de produtos são

realizadas duas vezes por semana (terça e sexta-feira), pelos serviços de

gestão no armazém central dos SF, constituindo desta forma os stocks físicos

ideais de acordo com o consumo.

De dispensa quase exclusiva desta unidade, os medicamentos de

“Gestão da UFA”, assim designados, possuem um circuito próprio, que envolve

apenas o sector de receção de encomendas e a UFA (armazém 20), fazendo-

se acompanhar pelo “guia de receção de mercadorias”, e que por si só inere

um controlo rigoroso por parte do farmacêutico, de forma a evitar a imobilização

desnecessária de stocks de medicamentos que maioritariamente possuem um

valor económico elevado.

O armazenamento dos medicamentos na UFA é organizado de acordo

com a ordem alfabética da DCI do medicamento, sendo adotado o sistema

FEFO relativamente à dispensa. A temperatura do local encontra-se dentro do

intervalo de 20 a 22ºC, controlada por aparelhos de ar condicionado, de modo a

assegurar as condições necessárias à preservação dos medicamentos. Estes

podem estar armazenados em armários ou frigoríficos (as temperaturas variam

entre 2º e 8ºC, sendo este intervalo controlado por um sistema automático com

alarme incorporado no caso de ocorrer algum desvio ao intervalo pré-definido).

Existe também uma arca congeladora com termoacumuladores. O

armazenamento depende, igualmente, do seu uso ou características especiais,

e dentro destes por grupo farmacoterapêutico.

A UFA tem ainda à disposição o sistema de dispensa automatizado

CONSIS® que permite, entre outras vantagens, aumentar a eficiência do

serviço, a segurança da dispensa, a racionalização do stock existente, a

otimização do atendimento ao doente, a maximização do aproveitamento do

espaço, a diminuição do número de deslocações do farmacêutico ao longo do

dia, bem como o incremento da qualidade do atendimento prestado. Este

possui interface com o SI implementado no hospital (SGIM) e quando a


29

prescrição inclui medicamentos presentes no CONSIS, eles são

automaticamente dispensados por este aparelho.

Como desvantagens deste sistema inclui-se o facto de não contabilizar o

stock armazenado, reposto ou dispensado, e de o armazenamento ser

condicionado pelo formato e tamanho das embalagens primárias. Toda a

medicação existente no Consis® também existe nos armários, uma vez que

pode ser necessário dispensar uma quantidade que não seja possível perfazer

com um número inteiro de embalagens.

Na UFA são dispensados medicamentos aos doentes provenientes da

consulta externa, do Hospital de Dia (HD) e de Hemodiálise do CHSJ, desde

que fundamentados com prescrição médica (PM). Também é disponibilizada a

medicação aos doentes externos ao CHSJ seguidos em consultas particulares

de especialidade, acompanhados da respetiva PM e cujos centros prescritores

estejam registados no site da Direção-Geral da Saúde (DGS), segundo o

Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro.

A grande maioria dos medicamentos fornecidos na UFA tem base em

diplomas legais que sustentam a sua dispensa (patologias abrangidas pela

legislação em vigor são publicadas no site do INFARMED em Medicamentos de

uso humano para utilização em ambulatório – Dispensa exclusiva em Farmácia

Hospitalar). A legislação define as condições de fornecimento, regulamentando

a especialidade prescritora, o SC, o responsável pelo encargo financeiro e a

patologia.[20]

Sendo o CHSJ um centro de referência nacional para patologias graves,

pode ser considerada a dispensa de medicação em situações não

contempladas na legislação. Assim, e perante pedido de dispensa que careça

de autorização pelo CA, sendo medicação legislada ou não legislada, de

acordo com as NOC do hospital, este é enviado à DC acompanhado do parecer

farmacêutico.

Medicamentos off-labbel necessitam de autorização da DC para serem

dispensados e do prévio parecer favorável da Comissão de Ética.


30

Durante o ato de dispensa, o farmacêutico deve efetuar a validação da

PM, verificando sempre se a identificação do doente está correta e se a PM

está de acordo com a política do medicamento instituída, considerando que

para as PM associadas ao Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro, é

exigido modelo materializado da PM com aposição da vinheta médica, sendo

comum também a PM informática.

Este inicia-se pela identificação, número do processo e número do doente

(ND) que abre a ficha do doente no acto da dispensa com os seus dados

pessoais e histórico das anteriores prescrições. A validação da PM é também

realizada pelo mesmo programa informático, e é necessário ter-se em conta os

seguintes aspetos: tipo de episódio, SC, data da próxima cedência e grupo de

patologia, para além da habitual confirmação da FF, dose, via de

administração, posologia e enquadramento legal.

Na dispensa de medicamentos injetáveis também é feito o registo do lote

com o respectivo PV, proporcionando uma farmacovigilância mais eficiente.

Na primeira cedência de medicação, ao doente apenas lhe é entregue

medicação para um mês, de modo a que o farmacêutico consiga perceber se o

doente aderiu à terapêutica e se surgiram ou não efeitos secundários

decorrentes desta. Confirmando-se o cumprimento da adesão na segunda

visita, poderá ser dispensada medicação para dois ou três meses para

patologias autorizadas pelo CA, embora na maioria das situações a cedência

seja mensal, ou então até à data da próxima consulta (desde que inferior a um

mês). Quando a terapêutica é nova para o doente, cabe ao farmacêutico

esclarece-lo, acerca do seu modo de utilização, devendo a informação prestada

ao doente ter em conta as suas necessidades e características.

Aquando da dispensa, imprime-se uma guia que acompanha a

medicação do doente, funcionando também como uma orientação da toma da

medicação, adicional à explicação fornecida pelo farmacêutico no atendimento.

A UFA dispensa igualmente colírios fortificados e colírios

imunossupressores não comercializados em farmácia comunitária e, por isso,


31

preparados na Unidade de Manipulação Clínica. Está estabelecido, entre as

duas unidades, a preparação de todos os colírios no mesmo dia, de forma a

rentabilizar o tempo e o produto. Assim, na UFA existe uma lista onde são

registados os colírios necessários para a semana seguinte, que é enviada à

UMC. Às quartas-feiras de manhã, todos os colírios são preparados na UMC e

à tarde os doentes deslocam-se à UFA para levantá-los. A sua dispensa em

ambulatório requer a autorização da direção clínica (DC) e o preenchimento

individual de uma ficha de colírios, onde o registo deve constar o nome, o

número de processo e o contacto telefónico do doente.

Em Pediatria são normalmente necessários MM, nomeadamente

suspensões orais e papéis medicamentosos, que têm de ser preparados na

UMC. À semelhança do que acontece com os colírios, existe uma lista onde

vão sendo inscritos os doentes e os respetivos medicamentos. Essa lista é

enviada semanalmente para a UMC, onde está feito o agendamento para a

próxima preparação. Outros processos de dispensa, nomeadamente de

talidomida, é efetuada avaliando as características do doente caso a caso e

tendo em conta fatores como a idade e a intenção de engravidar. É

aconselhado aos indivíduos do sexo masculino sujeitos ao tratamento com

Talidomida o uso do preservativo, uma vez que esta também interfere na

espermatogénese e está diretamente relacionada com malformações

resultantes deste processo.[21]

3.6.Hospital de Dia de Ambulatório

A organização e estruturação dos HD inclui um espaço físico próprio,

dotado de recursos técnicos e humanos qualificados, de modo a fornecer

cuidados de saúde de forma programada a doentes em ambulatório, por um

período não superior a 24 horas.

Este tipo de administração tem de ser devidamente justificada pelo médico

e obrigatoriamente autorizada pela DC. Esta pode ser por tempo ilimitado, por


32

um período finito e, neste caso, deve vir expresso na justificação. Uma vez

terminado o tempo estipulado da autorização, o médico deve voltar a avaliar o

doente e, se necessário, a autorização é renovada. As autorizações serão

arquivadas para consulta futura e confirmação sempre que necessário.

As salas de tratamento dos Hospitais de Dia polivalente têm um número

limitado de vagas de administração de terapêutica, sendo necessário elaborar

um agendamento da administração aos doentes. Assim, os serviços de

enfermagem procedem à elaboração deste agendamento e enviam ao Centro

de validação as prescrições dos vários tratamentos com o respetivo dia do

agendamento. Todas as prescrições rececionadas são arquivadas por data de

agendamento, de acordo com a especialidade.

Diariamente, retiram-se as prescrições agendadas para o dia seguinte,

assegurando que as prescrições dos doentes agendados pela enfermagem

(apenas na sala polivalente) estão coincidentes.

Dois dias antes da data agendada, o Farmacêutico procede ao débito dos

fármacos, por cada doente, em modo Ambulatório e imprime a guia de

transporte. De seguida coloca tudo no local do serviço do dia, para a

medicação ser preparada pelos TDT. Isto é feito com antecedência para o

doente, assim que chegar ao HDI, não precisar de estar à espera da

medicação. No entanto, no dia anterior à administração, o Farmacêutico

contacta o HDIA Ambulatório para confirmar se não houve alterações ao

agendamento.

A dispensa dos medicamentos para o Hospital Dia de Ambulatório é

efetuada na véspera do agendamento do tratamento do doente, à exceção dos

medicamentos com conservação no frio, que se efetua no dia do agendamento

às 8 h pelo AO.

De salientar que, aquando a validação da prescrição, no campo designado

por “Grupo” deverá ser selecionada a patologia base que deu origem à PM,

contemplando desta forma o diagnóstico principal do doente. Apesar de ser

responsabilidade do médico esse preenchimento, não é de carácter obrigatório,


33

cabendo ao farmacêutico, no ato da dispensa, efetuar esse preenchimento de

forma a poder concretizar o ato de cedência do medicamento.

Sempre que o doente não efetue o tratamento agendado, a enfermagem

devolve aos SF os respetivos medicamentos não administrados,

acompanhados por uma nota de serviço.

No HD do CHSJ, salvo raras exceções, toda a prescrição médica é

efetuada manualmente, através do modelo 1806 (ANEXO VI).

4.Produção e controlo de medicamentos

Unidade de Manipulação Clínica

No CHSJ existem as condições necessárias para produção de alguns

produtos, nomeadamente em serviços como a Pediatria, Neonatologia e

Oncologia que são serviços nos quais existe uma maior necessidade de

personalização da terapêutica, um pouco devido às lacunas no que toca às

formas farmacêuticas produzidas pela indústria.

O setor da farmacotecnia é composta por diferentes unidades,

nomeadamente a Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMME),

a Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMMNE), a

Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos (UCPC) e a Unidade de

Reembalagem (UR).

A preparação de medicamentos nas unidades de manipulação funciona

com base nas Boas Práticas de Fabrico (BPF) que é regulada pela portaria nº

594/2004 de 2 Junho de forma a tentar conseguir garantir a reprodutibilidade e

controlo da qualidade dos produtos finais.

4.1.Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis

Esta unidade de Manipulação de Medicamentos Manipulados Não

Estéreis (UMMNE) é fundamental nos SF do CHSJ uma vez que garante a


34

preparação de Medicamentos Manipulados (MM) para diversos serviços do

hospital, especialmente o serviço de Pediatria e de Neonatologia, que exigem

características farmacológicas diferentes das encontradas na indústria

farmacêutica (IF), bem como personalizar a terapêutica, promover a associação

de substâncias ativas não disponíveis como medicamentos industrializados, e

ainda, o preenchimento de nichos não ocupados pela IF quando se tratem de

especialidades farmacêuticas descontinuadas ou medicamentos órfãos.

Está dividida em áreas contíguas relativamente à zona de preparação de

MM e de acordo com a FF a preparar, incluindo as FF orais líquidas, orais

sólidas e FF sólidas e semi-sólidas e por fim, a zona de quarentena bem como,

sala de pesagens, de lavagem do material, armazém e uma área destinada à

validação farmacêutica.

Em termos de documentação, é de caráter obrigatório: a lista de

substâncias utilizadas como matérias-primas (MP) para a preparação de

medicamentos manipulados, a lista de fornecedores autorizados, o arquivo de

boletins analíticos de todas as matérias-primas com a respetiva ficha de

segurança do produto em língua portuguesa, referindo para cada uma o

respetivo fornecedor. Todas as MP, aquando a sua receção, devem

permanecer em “quarentena” até ser efetuado o seu controlo/aprovação pelo

farmacêutico diretor dos SF ou seu legal substituto.

Se a MP cumpre com os requisitos exigidos, é considerada aprovada e

coloca-se uma etiqueta verde fluorescente com a indicação “Aprovada”, onde

deve estar inscrita a data de receção.

As MP são armazenadas por ordem alfabética, em local adequado. A

utilização é feita de acordo com a regra FEFO. MP inflamáveis ou corrosivas

são armazenadas separadamente das outras, em prateleiras junto ao chão,

também por ordem alfabética.

A organização da preparação de MM é realizada através de um plano

semanal das prescrições que são passíveis de serem programadas. Existe um

plano de produção, sendo primeiro preparada a medicação urgente, depois a


35

medicação para o ambulatório, seguindo-se a medicação solicitada para o

próprio dia e por fim, a medicação agendada para outros dias.

O processo de preparação de um MM inicia-se com a prescrição e

respetiva validação farmacêutica. Após a validação, o farmacêutico gera

informaticamente a ficha técnica de preparação (FTP) (ANEXO VII) do MM e

respetivos rótulos (ANEXO VIII) na qual deve constar nome do medicamento,

FF, concentração, lote, data de fabrico, composição qualitativa e quantitativa,

número de lote das matérias-primas utilizadas na preparação, técnica de

preparação, tipo e capacidade do material de embalagem, prazo de utilização,

parâmetros de garantia de qualidade e local para as assinaturas do TDT que

preparou e do farmacêutico que validou a atividade deste. Já se encontram

informaticamentes criadas FTP pré-definidas para determinado manipulado,

cuja impressão é necessária para a sua execução. Estas FTP estão também

disponíveis num Dossier, designado Dossier de Urgência, no qual o profissional

da UMMNE recorre, principalmente em situações de impossibilidade ao acesso

informático, nomeadamente, de corte de energia. São impressos dois rótulos,

sendo que um deles é anexado à ficha técnica e o outro é colado no material

de embalagem primária. Nestes devem constar o nome do doente e do serviço

clínico, da substância ativa (quantidade e concentração), prazo de validade,

data de preparação e condições de armazenamento. Após validação da

preparação efetua-se o débito do medicamento de acordo com o tipo de

pedido, doentes internados, doentes em ambulatório, reposição de Pyxis®,

satisfação de pedido ou reposição direta.

A preparação de MM só pode ser realizada pelo farmacêutico ou sob a

sua supervisão e controlo, incluindo pesagens e medição de volumes, devendo

da mesma forma supervisionar o correto acondicionamento e rotulagem do

medicamento preparado e portanto, o TDT responsável pela preparação bem

como o farmacêutico que supervisionou rubricam a FTP. Aquando da

preparação e/ou no final da mesma são efetuados os registos parametrizados

na FTP.


36

Antes de iniciar a manipulação, o operador deve assegurar que a área de

trabalho se encontra limpa e que se encontram disponíveis todos os

documentos, matérias-primas, equipamentos e materiais de acondicionamento

necessários à preparação.

O produto semi-acabado deve satisfazer os requisitos estabelecidos na

monografia genérica da FP para a respetiva FF cujos ensaios se encontram

parametrizados na FTP.

A atribuição dos prazos de validade para estes manipulados é efetuada,

na generalidade dos casos, segundo o Formulário Galénico Português.

4.2.Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis

A Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME) é responsável

pela manipulação de preparações estéreis, salvo quando se tratam de

medicamentos citotóxicos ou substâncias consideradas perigosas. O objetivo

desta unidade é preparar e dispensar misturas nutritivas (MN) e medicamentos

estéreis (ME) seguros e eficazes para serem administrados ao doente. Para tal,

os manipulados requerem cuidados especiais de assépsia a nível de

procedimentos, equipamentos e instalações técnicas. Todo o trabalho efetuado

na UMME obriga a um vestuário específico, adaptado à natureza da

preparação, nomeadamente farda, proteções plásticas para calçado e touca.

Na área de manipulação acresce o equipamento individual de proteção, que

engloba máscara, bata e luvas estéreis.

As formulações estéreis exigem manipulação em ambientes controlados e

obrigatoriamente sob supervisão farmacêutica, de forma a minimizar os riscos

potenciais de contaminação microbiológica e erros de preparação bem como,

garantir a proteção do meio ambiente e simultaneamente a redução de custos.

É constituída por várias áreas fisicamente separadas, inclui um centro de

validação farmacêutica, onde é feita a receção, validação das PM/requisições,

elaboração das ordens de preparação, impressão das técnicas de preparação e

rótulos e registo das PM. Existe ainda uma sala de apoio, onde se encontra


37

uma câmara de fluxo de ar laminar vertical (CFLV), destinada à preparação de

soro autólogo, e onde se procede à preparação e seleção dos materiais

necessários às formulações, bem como a sua passagem através do transfer

para a sala assética após a correta desinfeção com álcool a 70º. Na sala de

apoio, procede-se ainda à rotulagem do produto acabado.

Na sala assética são preparados os ME e nutrição parentérica (NP), em

condições de assepsia e com um risco mínimo de contaminação. Para tal, esta

dispõe de duas câmaras de fluxo de ar laminar horizontal (CFLH) de classe

100, a qual projeta um fluxo de ar filtrado por filtros HEPA (High Efficiency

Particulate Air), através da superfície de trabalho, em direção ao operador,

proporcionando a proteção do produto, uma bancada em inox onde se coloca o

material e o transfer para passagem das formulações para a sala de apoio.

Ambas as salas, assética e de apoio, apresentam pressão positiva, ar

condicionado e filtrado adequadamente, bem como as respetivas antecâmaras,

onde se encontram máscaras, toucas, protetores de calçado e se procede à

lavagem assética das mãos.

Todo o material e MP utilizados na UMME deverão constar na

Farmacopeia Portuguesa, Europeia ou em documentação científica

compendial. Aquando da receção as MP são colocadas em quarentena, até

que o farmacêutico responsável pela unidade confirme o respetivo boletim de

análise e se este corresponde ao que está descrito na monografia; o

cumprimento das condições de acondicionamento e conservação e a correta

rotulagem das embalagens; assim como a ficha de dados de segurança, se for

exigível pela MP. Depois de analisados e confirmados estes parâmetros, é

colocada uma etiqueta verde com a designação “APROVADA” e a data da

receção, assim a MP fica apta a ser utilizada.

A equipa de preparação de ME é constituída por um farmacêutico

hospitalar e 3 TDT, em regime de rotatividade, sendo que um deles se encontra

na sala de apoio a preparar o material necessário e a rotulagem e outro na sala

assética a prestar apoio à preparação no exterior da câmara. São efetuados


38

turnos de manipulação a cada 2h30 min. Durante todas as etapas da

preparação de MM estéreis é adotado o método de dupla verificação, através

da confirmação dos volumes medidos, pelo segundo elemento da equipa.

O serviço da unidade tem em conta as necessidades diárias, sendo

planeado de acordo com a seguinte ordem de prioridade: preparação de

injetáveis para Hospital de Dia; Bolsas nutritivas necessárias para os serviços

de internamento e ambulatório, Preparação de colírios e de outros

medicamentos estéreis. Este agendamento da produção deve ficar registado na

agenda anual da UMME pelo farmacêutico. Todas as etapas de manipulação

são registadas em impresso próprio. É essencial possuir um registo e arquivo

de toda a documentação inerente às preparações efetuadas, de forma a

garantir um padrão de trabalho, uniformização dos manipulados e rastreio,

segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, este arquivo deverá ser

guardado no mínimo três anos.[22];[23]

4.2.1.Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição

Parentérica

Na UMME são preparadas bolsas nutritivas para adultos, bolsas para

pediatria e bolsas nutritivas para neonatologia, podendo estas ultimas serem

individualizadas ou padronizadas. As bolsas nutritivas para neonatologia

padronizadas poderão ser ainda do tipo A, B1, B2 ou C. Na UMME ainda é feita

a aditivação de bolsas tricompartimentadas, segundo uma prescrição médica.[24]

Sendo esta uma terapêutica que envolve médicos, enfermeiros

nutricionistas e farmacêuticos. O farmacêutico desempenha um importante

papel de elo de ligação e cooperação com os restantes profissionais de saúde,

bem como em todo o processo incluindo a prescrição, a preparação e o

acompanhamento de resposta do doente à terapêutica.

A terapêutica nutricional é instituída após a avaliação nutricional do

doente, resultando numa PM enviada aos SF, fornecendo macro e


39

micronutrientes para 24h. Os pedidos para a preparação de NP podem constar

de uma PM online ou requisição em papel.

O médico, ao prescrever, identifica a bolsa nutritiva atribuída ao doente,

assim como a quantidade de solução de lípidos a perfundir, sendo que esta

solução vai à parte das bolsas, e cuja validade é apenas de 24h, de modo a

assegurar a estabilidade microbiológica. [25]

A UMNNP está dividida em áreas bem diferenciadas e equipadas, às

quais o acesso está apenas autorizado a membros da equipa de manipulação e

aos assistentes operacionais. Para o acesso à sala de preparação é necessário

o uso de equipamento específico que inclui túnica, calças, protetores de

calçado, touca, máscara e bata esterilizada, como já foi referido anteriormente.

Para garantir a preparação de MN com segurança, eficácia e estabilidade

é necessário cumprir procedimentos padronizados de forma a controlar e

erradicar possíveis erros na preparação e dispensa destas aos doentes.

Antes de proceder à manipulação, o farmacêutico procede à sua

validação, ou seja, confere se os nutrientes prescritos se encontram nas

quantidades estipuladas pelas guidelines e pela idade e situação clínica do

doente. O farmacêutico deve ainda verificar se existem incompatibilidades entre

os componentes da MN e se a via de administração (periférica ou central) se

adequa a esta, a qual está dependente de fatores como a concentração dos

nutrientes, a osmolaridade, período de tempo que o doente irá fazer este tipo

de nutrição e a sua situação clínica.

• Nas bolsas individualizadas (ANEXO IX), tendo em conta a PM e a

estabilidade físico-química da bolsa nutritiva, o farmacêutico decide

quanto à preparação de uma mistura ternária (contendo aminoácidos,

glucose e lípidos) ou binária, excluindo-se os lípidos que poderão ser

administrados por sistema em Y após confirmação da

estabilidade/compatibilidade. Perante incompatibilidade detetada, este

deve contactar o médico/nutricionista. Em decorrência do número

elevado de compostos que constituem a bolsa, grande é a possibilidade


40

de interação entre estes, o que pode resultar em produtos indesejáveis,

como por exemplo, precipitados e ocorrência de separação de fases,

quando submetidos a temperaturas elevadas ou adicionados numa

sequência indevida. Assim, a ordem de adição dos componentes da

formulação deve ser cuidadosamente definida, a fim de evitar

incompatibilidades potencialmente fatais. A precipitação do cálcio e do

fósforo pode ser evitada utilizando-se o fósforo orgânico. Desta maneira,

a sequência de adição na preparação de bolsas individualizadas é: em

simultâneo, solução de glucose e solução de aminoácidos; eletrólitos:

solução de fosfato (glicerofosfato de sódio); iões monovalentes;

oligoelementos; iões bivalentes (exceto a solução de cálcio); vitaminas;

solução de cálcio (gluconato de cálcio) e lípidos.

No caso das bolsas nutritivas para neonatologia, podem ser também

preparadas bolsas padronizadas (ANEXO X), as quais são misturas binárias

acompanhadas sempre que necessário de uma emulsão lipídica em seringa

opaca juntamente com vitaminas, quando prescrita. O enchimento da bolsa é

efetuado em bomba de enchimento semi-automático.

Relativamente às bolsas nutritivas tricompartimentadas, com três

compartimentos individualizados, incluindo solução de glucose, de aminoácidos

e emulsão lipídica, podem, posteriormente, ser aditivadas com oligoelementos,

vitaminas ou outros nutrientes, sempre segundo prescrição médica e avaliação

da estabilidade e compatibilidade prévia.

Após validação, o farmacêutico transcreve para a ficha farmacoterapêutica

a PM, em que identifica a técnica de preparação com o nome do doente,

médico prescritor e SC, data de preparação e administração, validade da MN,

composição qualitativa e quantitativa e n.º de lote da mesma, obtendo-se assim

a ordem de preparação. Estas fichas devem ser arquivadas em dossier próprio

por SC, procedendo-se em seguida ao preenchimento da Ficha Técnica de

Preparação (FTP) e do respetivo rótulo (Anexo XI), com o nome do doente,


41

serviço clínico, número sequencial da bolsa e data de administração para

colocação no exterior dos sacos. A cópia do rótulo deve constar no verso da

técnica de preparação para arquivo.

O farmacêutico assina todas as FTP e rótulos elaborados, os quais devem

ser confirmados por um segundo farmacêutico. O farmacêutico deve ainda

considerar um aumento do volume total prescrito destinado à purga do sistema

de administração.[26]

4.3.Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos

A UCPC do CHSJ é uma unidade satélite dos SF que se localiza numa

área contígua ao Hospital de Dia de Quimioterapia, existindo por isso ligação

entre a área de preparação e a área de administração dos fármacos. O espaço

é constituído por diferentes áreas: a zona negra, que é uma zona que engloba

o guichet 1 e o guichet 2, sendo que no guichet 1 se procede à validação das

PM, elaboração das ordens de preparação que são os rótulos (Anexo XII) e é

ainda nesta zona feito um registo da hora de entrada da PM com identificação

do doente e número de preparações por doente numa folha de registos.

Os rótulos elaborados com base na prescrição incluem fármacos por DCI,

dose, via de administração, soro de diluição e volume e ainda as informações

acerca das estabilidade e condições de armazenamento.

No guichet 2 é feita uma nova validação por parte de outro farmacêutico e

é feita a preparação de todo o material e dos medicamentos necessários à

preparação.Nesta zona é necessária a utilização de proteção nomeadamente

bata reforçada e luvas de nitrilo.

Para além da zona negra, temos a zona cinzenta que corresponde à zona

de desinfeção prévia à entrada na sala limpa ou sala branca, e onde se veste o

equipamento de proteção individual (bata impermeável reforçada, máscara

PF3, touca, luvas de nitrilo, protetores de calçado). Esta zona, juntamente com

a sala branca (onde se manipulam os citotóxicos numa câmara de fluxo laminar

vertical) compõem a sala Misterium ®.


42

O farmacêutico seleciona os componentes necessários às preparações

para a manipulação, isso é enviado para a sala limpa e envia-os para a sala

limpa através de um Transfer. No interior da sala limpa encontram-se três TDT,

dos quais dois manipulam os citotóxicos na CFLV e o terceiro elemento serve

de apoio de forma a evitar que os operadores interrompam a manipulação. Este

último elemento tem também a função de validação dos procedimentos de

manipulação.

Uma vez terminada a preparação esta é novamente enviada para o

guichet 2 na zona negra através do Tranfer e aí é conferida pelo farmacêutico e

rótulada para posteriormente ser recolhida pelos enfermeiros para

administração no HD de Quimioterapia, ou ainda para serem transportadas

para os diferentes serviços, transporte esse que é feito em malas térmicas

devidamente identificadas e exclusivamente para esse efeito.

A UCPC está organizada de forma a proteger o operador. A sala limpa

onde decorre a manipulação tem uma pressão negativa relativamente ao

exterior de forma a evitar que o ambiente exterior seja contaminado, assim

como também tem um controlo da temperatura e humidade relativas que

ajudam a garantir a estabilidade e integridade das preparações. Como já foi

referido a manipulação é feita numa CFLV que permite uma melhor proteção do

operador devido ao fluxo de ar vertical, bem como a presença de filtros High

Efficiency Particulate Air (HEPA).

No que toca aos operadores, estes têm de ter formação de acordo com as

guidelines existentes para a manipulação de citotóxicos por forma a minimizar

os riscos associados à exposição. Na eventualidade de ocorrência de algum

acidente é necessária a existência de um kit de derramamento que permita

uma atuação rápida e de acordo com o regulamentado. De uma modo geral

este kit de emergência é constituído por sinais de perigo para identificar a zona,

bata protetora descartávle, óculos de proteção, máscara, dois pares de luvas

de proteção, protetores para calçado, pó absorvente para líquidos, material

absorvente descartável, pá para recolha de resíduos, contentor de plástico


43

impermeável, saco para recolha do material contaminado, instruções de

utilização.

4.4.Unidade de Reembalagem

De forma a colmatar falhas que existem ao nível das apresentações

farmacêuticas e para responder às necessidades do sistema DIDDU, o CHSJ

deparou-se com a necessidade de reembalagem dos medicamentos. Assim

para satisfazer essas mesmas necessidades, existe uma Unidade de

Reembalagem ,localizada numa área individual junto à Unidade DIDDU. Nesta

unidade são reembaladas formas farmacêuticas sólidas, recorrendo-se para

isso a dois equipamentos, o FDS® e a Auto-Print Unit dose Systems Griffols®.

O FDS® é um sistema automático que permite a reembalagem e dispensa

de medicamentos orais com identificção do medicamento por DCI, dosagem,

forma farmacêutica, prazo de validade, lote de fabrico e código de barras

interno, identificação do doente e hospital.Este equipamento tem cassettes

parametrizadas para determinados medicamentos de acordo com a dosagem e

marca comercial e elvam em consideração a forma, tamanho e o coeficiente de

salto dos medicamentos. Este sistema tem a vantagem de permitir a

reembalagem em grandes quantidades de uma forma rápida e eficaz, no

entante não é possível a reembalagem de medicamentos fotossensíveis,

citotóxicos, termolábeis e higroscópicos.

Além do FDS® a Unidade de Reembalagem tem igualmente a Griffols®

que é um sistema semiautomático que permite a reembalagem de formas

sólidas ou fracionadas, sendo que neste caso é necessária uma manipulação

utilizando-se equipamento como luvas e máscara, bem como a limpeza e

desinfeção frequente do equipamento. Este tipo de procedimentos é mais

moroso no entanto tem também a vantagem de permitir a reembalagem de

medicamentos fotossensíveis.

De acordo com o método de reembalagem, se o medicamento é ou não

mantido dentro do blister, pode haver necessidade de adequação do prazo de


44

validade, sendo que no caso de se manter o blister mantém-se a data de

validade, enquanto que após a remoção do blister a validade de utilização não

é superior a 6 meses.

Este setor dos SF está ao encargo dos TDT.

5.Unidade de Ensaios Clínicos

A Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) do CHSJ é uma unidade localizada

no armazém central dos SF, que se rege pelo Decreto-lei nº 21/2014 de 16 de

Abril que regulamenta as boas práticas clínicas na condução dos ensaios

clínicos (EC). Este Decreto-lei define EC como sendo “ qualquer investigação

conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos

clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais

medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou

mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, distribuição,

metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais a fim

de apurar a respetiva segurança ou eficácia”.[27]

A UEC trabalham três farmacêuticos com formação adequada na área.

Esta unidade dispõe de um espaço físico próprio, de acesso restrito, com

condições de humidade e temperatura controladas, estando o espaço dividido

em diferentes zonas, como a zona de trabalho, a zona de atendimento, as

zonas de armazenamento de documentação referente aos EC e a zona de

armazenamento de medicação conforme as condições de conservação.

A maioria dos ensaios a decorrer neste hospital são de fase II e III. A este

nível os farmacêuticos são responsáveis pelo armazenamento, controlo e

dispensa dos medicamentos em ensaio clínico, bem como instruir e

acompanhar o doente relativamente à boa utilização dos mesmos.

A realização de um EC pressupõe várias etapas. Inicia-se normalmente,

com uma visita de qualificação, em que é estabelecido um contato por parte do

promotor do ensaio com o CHSJ. Nesse contato é solicitada toda a informação

necessária acerca do ensaio, de forma a permitir que os SF avaliem a sua


45

capacidade para responder às exigências do EC. O ínicio do EC propriamente

dito requer a autorização de várias entidades, nomeadamente da Comissão

Ética para a Investigação Clínica (CEIC), Concelho de Administração (CA) do

INFARMED, da Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e dos CA

dos centros de investigação envolvidos, no caso o CHSJ. Subsequentemente à

obtenção de todas as autorizações necessárias é realizada um reunião com a

presença do promotor do ensaio, os investigadores envolvidos e o farmacêutico

da UEC. Nesta reunião são estabelecidos todos os procedimentos do EC e

entregue um dossier do mesmo, no qual constam documentos como o

protocolo, contatos dos intervenientes no ensaio, brochura do investigador,

RCM (no caso de ser um medicamento já comercializado), as diferentes

autorizações, os procedimentos específicos da farmácia, entre outros.[28]

Toda a documentação referente ao EC é mantida na UEC mesmo após o

seu encerramento por um período mínimo de cinco anos. [28]

Relativamente à inspeção, esta compete ao INFARMED e pode ser feita

em qualquer momento do ensaio, com ou sem aviso prévio.

5.1.Circuito dos medicamento em EC

Como já foi referido anteriormente o circuito do medicamento em EC é da

responsabilidade do farmacêutico, sendo que estes medicamentos são

fornecidos de forma gratuita ao CHSJ.

Aquando da receção, o farmacêutico verifica a medicação, integridade,

quantidades, lotes, prazos de validade e condições de transporte adequadas às

precauções de conservação da medicação. Estando todas estas verificações

conformes, a medicação é armazenada de acordo com a sua especificidade,

seja em armário à temperatura ambiente, frigorífico ou congelador. O

farmacêutico faz igualmente o preenchimento dos formulários relativos à

receção do medicamento experimental. Todos os locais de armazenamento

estão equipados de “dataloggers” que permitem a monitorização da

temperatura de forma a garantir a integridade da medicação em questão.


46

No caso de haver alguma inconformidade aquando da receção, ou mesmo

durante o armazenamento, caso ocorra alguma alteração nas condições de

armazenamento, a medicação é colocada em quarantena e é feita uma

comunicação ao promotor do ensaio e ao investigador principal.

A medicação de EC é rotulada em língua portuguesa e a sua dispensa é

feita mediante uma requisição em formulário específico. O farmacêutico faz o

registo da medicação dispensada num formulário específico, registando o

número de lote e prazo de validade das embalagens atribuídas ao doente e

identifica as embalagens dispensadas. Cabe ao farmacêutico instruir o doente

relativamente ao modo de administração e aos cuidados a ter. Estas

embalagens são posteriormente devolvidas à UEC, sendo feita uma contagem

da quantidade devolvida e o seu registo, permitindo a verificação da adesão à

terapêutica. Adesões inferiores a 80% ou superiores a 120% devem ser

reportadas.

O farmacêutico é responsável pelo controlo de toda a movimentação de

medicação existente na UEC, verificando-se periodicamente o stock existente

bem como as validades que são verificadas trimestralmente, sendo que estas

validades podem ser estendidas por indicação dos promotores uma vez que

durante o estudo a medicação pode ser reavaliada e demonstrar estabilidade

superior à previamente estipulada.

Mesmo após o encerramento do EC, caso o investigador considere

necessária a continuação da terapêutica, o promotor deve disponibilizá-la

gratuitamente ao doente até à sua introdução no mercado. Assim sendo esse

medicamento considerado “de uso compassivo” será dispensado na UFA,

mediante comunicação ao INFARMED.

No que toca a auditorias aos EC, estas são da competência do INFARMED,

incidindo sobre o promotor e/ou centro onde está a decorrer o ensaio, podendo

igualmente ser solicitadas pela EMA e FDA. Estas auditorias podem ser realizadas

antes, durante ou mesmo após conclusão do ensaio, sem qualquer aviso prévio,


47

sendo o resultado posteriormente comunicado através de um relatório escrito pela

entidade competente.

B.Conclusão

As experiências vivenciadas durante estes dois meses de estágio

mostraram-nos a importância do SF no suporte da terapêutica medicamentosa

e no circuito do medicamento de qualquer hospital. Deu-nos, também, a

oportunidade de integrar uma equipa multidisciplinar, mostrando o papel, nem

sempre visível mas insubstituível, do Farmacêutico Hospitalar.

Este estágio proporcionou-nos a consolidação e interiorização de

conhecimentos científicos e técnicos, mas também o sentido de rigor e

responsabilidade exigidos na execução das diferentes tarefas atribuídas ao SF.

Visto que a nossa formação académica como Farmacêuticos abrange várias

valências numa perspectiva muito generalizada, um aprofundamento nesta

área de Farmacêutico Hospitalar vem colmatar esta falha de formação.

Percebemos que o FH realiza o exercício da sua profissão na plenitude

das suas competências, dado que é interveniente em várias áreas: gestão,

dispensa e distribuição de medicamentos e de produtos farmacêuticos,

farmacologia, farmacotecnia, garantia de qualidade, farmacovigilância, política

de utilização dos medicamentos e EC.

O Farmacêutico, a fim de melhorar a terapêutica instituída ao doente

conferindo-lhe qualidade e segurança, deve investir na atualização dos seus

conhecimentos, com o recurso a formações e no diálogo com os diversos

profissionais de saúde.

Durante o estágio tivemos a oportunidade de desenvolver vários trabalhos

que nos foram propostos de modo a enriquecer o nosso conhecimento. O fato

de sermos integradas nas visitas clínicas permitiu-nos um maior contato com os

doentes, dando-nos uma perspetiva da importância de um bom relacionamento


48

entre todos os profissionais de saúde, de modo a melhorar a qualidade,

segurança e eficácia dos tratamentos.

Esta etapa do nosso percurso será, sem dúvida, uma mais-valia para o

futuro, quer devido ao espírito de trabalho de equipa que nos foi transmitido

quer às competências que tivemos a oportunidade de adquirir.[28]


49

Parte II

Ao longo dos dois meses de estágio tivemos oportunidade de contatar

com as mais diversas atividades que decorrem no quotidiano dos SF no CHSJ,

das quais falaremos resumidamente de seguida.

Distribuição Individual diária em Dose Unitária

Apesar de este ser um serviço ao encargo dos TDT, tivemos oportunidade

de contatar com esta realidade durante 2 dias, tendo oportunidade de integrar

as tarefas associadas a este serviço, nomeadamente a preparação das malas

individuais de medicação para cada serviço, preparação de armários de

emergência, conferência e devolução de medicamentos. Não obstante ao fato

de estas atividades não serem da competência do CHSJ, consideramos

importante este enquadramento na medida em que facilita a nossa perceção de

todo o processo desde a validação até à distribuição pelos serviços.

Mala com Gavetas de DIDDU de um Serviço

Kardex®

Armazém da SDIDDU


50

Reembalagem

Durante um dia integramos a equipa responsável pela reembalagem, o

que nos permitiu perceber o seu funcionamento bem como contatar

diretamente com os diferentes equipamentos existentes, tendo inclusivamente

feito a reembalagem de medicação. Desta forma foi-nos permitido de uma

forma muito direta perceber as vantagens e as limitações inerentes a esta

unidade.

Pyxis®

Pelo período de um dia participamos na reposição de stocks por níveis,

preparando a medicação e visitando os diferentes serviços, onde nos foi

explicado e demonstrado o funcionamento do Pyxis®, tendo-nos sido

inclusivamente permitida a reposição de determinados medicamentos sempre

com supervisão

FDS e Máquina de Reembalagem ( respectivamente )


51

Centro de validação farmacêutica

Durante um período de quatro semanas integramos a equipa responsável

pela validação farmacêutica, sendo que durante este período de tempo tivemos

oportunidade de validar e preencher as requisições de forma autónoma,

sempre com supervisão posterior, no que toca a hemoderivados, psicotrópicos

e estupefacientes e anti-infeciosos. No que toca aos estupefacientes e

psicotrópicos tivemos ainda oportunidade de auxiliar na preparação e

verificação da medicação para cada serviço, bem como a contagem diária da

medicação de cofre.

Todas as tarefas que executamos durante este período de tempo,

permitiram-nos desenvolver autonomia na sua realização, aprendendo com os

nossos erros e melhorando as nossas competências.

Organização e gestão dos serviços farmacêuticos

Foi-nos dada a oportunidade de aprender como são realizadas a seleção,

aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos no CHSJ.

Permitiramnos acompanhar a realização de um pedido de compra e perceber

quais são os parâmetros a considerar. Devido à falta de disponibilidade, tendo

em conta toda a logistica da gestão, a nossa aprendizagem foi essencialmente

teórica, no entanto consideramos que ficamos bem esclarecidas a este nível.

Mala de Transporte para Pyxis Imagem ilustrativa de um Pyxis MedStation


52

Ensaios Clínicos

Passamos um dia na UEC, permitindo-nos perceber a dinânima desta

unidade e o papel do farmacêutico na mesma. Além de uma explicação em

torno de todo o processo que envolve os ensaios clínicos, assistimos a

devoluções de medicação, tendo feito o seu registo com supervisão da

farmacêutica responsável. Devido ao curto período de tempo em que estivemos

alocadas a este serviço não nos foi possível maior intervenção a nível prático,

no entanto esta foi uma área que nos despertou bastante interesse devido às

suas caraterísticas.

Hospital de Dia em Ambulatório

Ao longo de uma semana efetuamos o débito por doente em Hospital de

Dia de Ambulatório, sendo a validação e o débito feitos de uma forma

autónoma com um conferência final por parte da farmacêutica responsável.

Unidade de Farmácia de Ambulatório

Ao longo de uma semana tivemos a oportunidade de conhecer a realidade

da UFA no CHSJ. Devido à elevada afluência de doentes neste serviço, a

nossa intervenção foi de uma carater mais observacional, tendo-nos sido

esporadicamente permitido o atendimento de alguns utentes sempre com

auxílio e supervisão direta de uma farmacêutica que nos explicou

detalhadamente todo o procedimento do ínicio ao fim de um atendimento e do

funcionamento da unidade.

Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos

Durante uma semana integramos a UCPC e nesse período de tempo

tivemos uma abordagem teórica sobre os medicamentos citotóxicos e a sua

preparação. Para além disso foi-nos dada a oportunidade de elaborar

rótulos/ordens de preparação a partir de PM, sempre com verificação posterior

por parte de um farmacêutico. Foi-nos igualmente possível ajudar na seleção

de fármacos para as preparações. Dado o risco associado a este tipo de


53

medicamento não foi possível participarmos na manipulação, foi-nos somente

possivel a observação a partir da sala cinzenta. Tivemos igualmente

oportunidade de estar presentes na sala de administração de tratamentos e

observar a forma como é feito apesar disso não fazer parte das competências

do farmacêutico.

Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis

Durante dois dias integramos a equipa da UMMNE, tendo ficado com a

perceção que o papel do farmacêutico nesta área se baseia na supervisão, no

entanto foi-nos dada a oportunidade de acompanhar o trabalho do TDT,

inclusivamente de fazer algumas preparações com supervisão do farmacêutico

responsável, nomeadamente suspensões pediátricas.

Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis

Por um período de três dias acompanhamos o papel do farmacêutico

hospitalar na manipulação de medicamentos estéreis, sendo que a nossa

participação foi somente a nível teórico, sendo que tivemos oportunidade de

observar o procedimento de validação, a realização de fichas de preparação

das bolsas e respetivos rótulos. Foi-nos igualmente dada a analisar a

preparação duma bolsa de nutrição parentérica de forma a percebermos as

conversões e os cálculos feitos. Mais uma vez não tivemos oportunidade de

entrar na sala assética, pudemos unicamente observar toda a preparação a

partir da sala de apoio onde o TDT que serve de apoio nos foi explicando todo

o processo, tendo sido observada a preparação quer de bolsas parentéricas

quer de colírios.

Cálculos efetuados na UMC, no âmbito da conversão de unidades de uma

prescrição médica:


54

Prescrição médica:

Aminoácidos

9.5g

Glucose 43.5g

Lípidos 2.4g

Água destilada

esterilizada

150 mL

Fosfato 3 mmol

Potássio 6 mmol

Sódio 16.2 mmol

Oligoelementos 2.8 mL

Magnésio 0.8 mmol

Vitaminas 1.5 mL

Cálcio 2.45 mmol

Volume total 430 mL

As soluções disponíveis

nos SF são as seguintes:

Aminoácidos 10%

Glucose 5%, 10%, 30%,

50%

Lípidos 20%

Glicerofosfato de sódio

Cloreto de potássio 7,5%

Cloreto de sódio 20%

Sulfato de magnésio 20%

Gluconato de cálcio 10%

De acordo com a PM:

1. Aminoácidos: 9,5g

Segundo o FHNM: 100 mg/mL de aminoácidos

100 𝑚𝑔 −1 𝑚𝐿 9500 𝑚𝑔 −𝑥 𝑥=95 𝑚𝐿

2. Lípidos: 2,4g

Segundo o FHNM: 200 mg/mL de lípidos

100 𝑔 −500 𝑚𝐿 2,4 𝑔 −𝑥 𝑥=12 𝑚𝐿

3. Água destilada esterilizada: 150mL

4. Fosfato: 3 mmol

Segundo o FHNM: 1 mmol/mL de glicerofosfato de sódio

1 𝑚𝑚𝑜𝑙 −1 𝑚𝐿 3 𝑚𝑚𝑜𝑙 −𝑥 𝑥=3 𝑚𝐿


55

5. Potássio: 6 mmol

Segundo o FHNM: 1 mmol/mL de cloreto de potássio 7.5%

1 𝑚𝑚𝑜𝑙 −1 𝑚𝐿 6 𝑚𝑚𝑜𝑙 −𝑥 𝑥=6 𝑚𝐿

6. Sódio: 16,2 mmol

A solução de glicerofosfato de sódio contém 2 mmol/mL de sódio, logo no volume de 3

mL contém 6 mmol de sódio. Assim: 16,2 – 6 = 10,2 mmol

Segundo o FHNM: 3,4 mmol/mL de cloreto de sódio 20%

3,4 𝑚𝑚𝑜𝑙 −1 𝑚𝐿 10,2 𝑚𝑚𝑜𝑙 −𝑥

𝑥= 3 𝑚𝐿 7. Oligoelementos: 2,8 mL

8. Magnésio: 0,8 mmol

Segundo o FHNM: 0,8 mmol/mL de sulfato de magnésio 20%, logo: 𝑥=1 𝑚𝐿

9. Vitaminas: 1,5 mL

10. Cálcio: 2,45 mmol

Segundo o FHNM: 0,223 mmol/mL de gluconato de cálcio 10%

0,223 𝑚𝑚𝑜𝑙 −1 𝑚𝐿

2,45 𝑚𝑚𝑜𝑙 –𝑥

𝑥=10.99 𝑚𝐿

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡� � 𝑙 (𝑒𝑥𝑒𝑐𝑡𝑜 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑒)=285,29 𝑚𝐿

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙−𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 (𝑒𝑥𝑐𝑒𝑡𝑜 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑒)= 144,71 𝑚𝐿

11. Glucose: 43,5 g


56

Segundo o FHNM: 300 mg/mL de glucose 30%

0,3 𝑔 −1 𝑚𝐿

43,5 𝑔 −𝑥

𝑥=145 𝑚𝐿

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙=430.29 𝑚𝐿

Visita médica aos serviços

Esta é uma atividade que não se aplica a todos os serviços do CHSJ, no

entanto em alguns casos o farmacêutico tem a possibilidade de participar nas

visitas e nas reuniões dos serviços clínicos, tendo assim oportunidade de

conhecer melhor o estado do doente e assim ser mais eficiente com as

validações das PM. Durante o nosso estágio tivemos oportunidade de assistir

às visitas clínicas dos serviços de nefrologia e pneumologia.

Trabalhos de pesquisa

Durante os dois meses de estágio foram-nos propostos alguns trabalhos

de pesquisa, nomeadamente na UFA e na UCPC em que fizemos trabalhos de

pesquisa relacionados com medicamentos de dispensa nessa unidade.

Na UMMNE e UMME foram-nos propostos trabalhos de pesquisa e análise de

casos clínicos.

Também tivemos a oportunidade de presenciar apresentações realizadas no

âmbito dos Serviços Farmacêuticos.


57


58

C.Referências

[1] Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962. Regulamento geral da

Farmácia hospitalar. Legislação Farmacêutica Compilada.

[2] Ministério da saúde. Decreto-Lei n.º 30/2011 de 2 de Março

[3] ARS Norte: Instituições – Hospitais. Acessível em:

http://portal.arsnorte.min-

saude.pt/portal/page/portal/ARSNorte/Institui%C3%A7%C3%B5es/Hospitais acedido

a 05/01

[4] Gomes, RM (2009). Hospital de S. João - 50 anos de Sonho e Resistência.

Hospital de São João, Porto.

[5] MINISTÉRIO DA SAÚDE: São João. Acessível em: http://portalchsj.min-

saude.pt/pages/2 (acedido a 7 de Janeiro de 2015)

[6]MINISTÉRIO DA SAÚDE: Hospitais EPE. Acessível

em:http://www.hospitaisepe.min-saude.pt/ (acedido a 10 de Janeiro de

2015)

[7]CENTRO HOSPITALAR DO PORTO: Hospital de dia. Acessível em:

http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0G0E (acedido a 8 de Janeiro de 2015)

[8] Despacho n.º 13885/2004 de 25 de junho. Diário da República, 2.ª série

– N.º 164. Ministério da Saúde. Lisboa.

[9] Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde. Acessível em:

http://www.catalogo.min-saude.pt/caps/publico/default.asp (acedido a 15

de Janeiro de 2015)

[10] INSTITUTO DA CONSTRUÇÃO E DO IMOBILIÁRIO, I.P.: Base

contratos públicos online. Acessível em: www.base.gov.pt (acedido em 12 de Janeiro

de 2015).

[11] INFARMED: Deliberação 105/CA/2007, de 1 de abril. Acessível em:

https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_

HUMANO/AUTORIZACAO_DE_INTRODUCAO_NO_MERCADO/AUTORIZACAO_DE_U

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http://portal.arsnorte.min-saude.pt/portal/page/portal/ARSNorte/Institui%C3%A7%C3%B5es/Hospitais%20acedido%20a%2005/01







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59

[12] Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de agosto. Diário da República, 1.ª

série – N.º 167. Ministério da Saúde. Lisboa.

[13]INFARMED. Deliberação n.º103/CA/2007, de Março de 2006.

Regulamento do Código Hospitalar Nacional de Medicamentos (CHNM).

Acessível

em:http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_U

SO_HUMANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CODIGO_HOSPIT

ALAR_NACIONAL_MEDICAMENTO (acedido a 12 de Janeiroro de 2015)

[14] Miranda P, Pinto M, Pereira R, Ribeiro E, Ferreira F, Carvalho A et al

(2012) Reposição do sistema semi-automático Pyxis® num Hospital Central

Universitário: avaliação do número de unidades repostas. In A. Cruz, A. Cunha, A. I.

Oliveira, Â. Jesus, C. Pinho, M. Santos, P.Correia, R. F. Oliveira (Org), Livro De

Actas Do VIII Colóquio De Farmácia (pp. 85-100). Apresentado no VIII Colóquio de

Farmácia, Vila Nova de Gaia: Área Técnico – Científica de Farmácia - Escola

Superior de Tecnologia da Saúde do Porto.

[15] Manual de Procedimentos Gerais de Serviços com Armazéns

Avançados Pyxis,

(2008). Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E.

[16] Carinha P. Manual de Procedimentos de Distribuição de Antibióticos.

Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E.

[17] Comissão de Antimicrobianos 2003-2005 (2004). Manual de

Antimicrobianos do Hospital de S. João. Grupo de Infeção e Sepsis do Hospital de

S. João.

[18] Portaria n.º 981/98 de 8 de junho. Diário da República, 2.ª série – N.º

216. Ministério da Saúde. Lisboa.

[19]Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos para Dispensa

de Hemoderivados.


60

[20] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_US

O_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAM

ENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_excl

usiva_em_Farmacia_Hospitalar. (acedido a 8 de Janeiro de 2015)

.

[21] Unidade de Farmácia Ambulatório do CHSJ, EPE. Manual de

Procedimentos.

[22] Unidade de Manipulação Clínica (2009). Manual de Procedimentos da

Unidade de Manipulação Clínica. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São

João E.P.E.

[23] Unidade de Manipulação Clínica. Manual de integração na Preparação de

Medicamentos Estéreis. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E.

[24] Serviços Farmacêuticos CHSJ, E., Manual de Procedimentos da Unidade

de preparação de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica.

[25]Lourenço, RN (2014). Unidade de Manipulação Clínica - UPMNE. Serviços

Farmacêuticos do Hospital S. João, EPE.

[26] Ministério da Saúde. Lei n.º 21/2014, de 16 de Abril. Diário da

República. 1ª Série, n.º 75, 2450-2465

[27] Diretiva 2001/20/CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 4 de

abril. Jornal Oficial das Comunidades Europeias N.º 121, Parlamento Europeu e

Conselho. Luxemburgo.

[28] Decreto-Lei n.º 102/2007, de 2 de abril. Diário da República, 1.ª série

–- N.º 65. Ministério da Saúde. Lisboa.


61

D. Anexos

Anexo I: Áreas de funcionamento dos SF do CHSJ®

Áreas Funcionais dos Serviços

de e Gestão aprisionamento

medicam ent os e produtos

Dispensa e distribuição de

medicamentos

Reposição de stock por

níveis

Ind ividual diária em

dose unitária

Requisição

individualizada

Circuitos especiais

Ambulatório

Pyxis®

Ant i - infeciosos

Estupefacientes/

Psicotrópicos

Hemoderivados

Outros

Preparação e garantia de qualidade

de medicamentos

Manipulação Clínica

Preparação de

citotóxicos

Reembalagem

Estéreis

Não estéreis

Ensaios clínico s

Farmacovigilância/Informação

sobre os medicamentos


62

Anexo II: Modelo n.º 271 do CHSJ- Folha de Requisição de Antimicrobianos


63

Anexo III: Modelo n.º 1509- Folha de requisição de psicotrópicos e estupefacientes


64

Anexo IV: Modelo n.º 1804- Requisição de hemoderivados


65

Anexo V: Medicamentos de uso humanos de dispensa exclusiva em

Farmácia Hospitalar


66


67

Anexo VI: Modelo 1806 - Regime de Prescrição de Hospital de Dia


68

Anexo VII: Ficha Técnica de Preparação MMNE e respetivo rótulo


69


70

Anexo VIII: Modelo de Requisição de Bolsas Nutritivas (Individualizadas)


71

Anexo IX: Técnica de preparação da BN


72

Anexo X: Composição das Bolsas Padronizadas de Neonatol


73

Anexo XI: Rótulo identificação de bolsa de Neonatologia

Anexo XII: Rótulo em vigor na UCPC do CHSJ