relazione introduttiva la prevenzione oncologica paola mantellini centro di riferimento regionale...
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Relazione introduttiva
La prevenzione oncologica
Paola Mantellini
Centro di riferimento regionale per la prevenzione oncologica - ISPO
• PREVENZIONE PRIMARIA = ELIMINAZIONE DELLE CAUSE DEL TUMORE
• PREVENZIONE SECONDARIA = DIAGNOSTICARE E CURARE UN TUMORE IN
FASE INIZIALE, OTTENENDONE LA GUARIGIONE
PREVENZIONE - Definizione
La persona che sospetta/teme di avere una malattia si rivolge al medico.
Il medico è tenuto a fare “tutto il possibile” per fare o escludere una diagnosi.
Il medico non è tenuto a garantire il miglioramento o la guarigione.
Premessa indispensabile: medicina dei malati
I servizi sanitari invitano una popolazione sana a sottoporsi ad un test per cercare un’eventuale malattia in fase pre-
clinica
Non è possibile né giustificato fare “tutto il possibile” per confermare o escludere una malattia pre-clinica a TUTTI i
sani.
I Servizi Sanitari devono garantire il miglioramento o la guarigione.
.
Premessa indispensabile: medicina dei sani
DIAGNOSI PRECOCE:
ANTICIPAZIONE DELLA DIAGNOSI IN FASE ASINTOMATICA
SCREENING:
DIAGNOSI PRECOCE ALL'INTERNO DI UN PROGRAMMA
ORGANIZZATO
DIAGNOSI TEMPESTIVA: RIDUZIONE DEL TEMPO CHE INTERCORRE TRA PRIMI SINTOMI
E DIAGNOSI CLINICA
PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING
Diagnosi precoce
Applicazione di un test ad una persona asintomatica con l'obiettivo di individuare la lesione in una fase precoce (neoplastica o pre-neoplastica)
Si propone di modificare la storia naturale della malattia, cioè evitare o posporre la morte per causa specifica e/o modificare la qualità della vita
Screening
Applicazione di una metodica di diagnosi precoce ad una popolazione asintomatica in un programma che ha di solito finalità di Sanità Pubblica
Gli obiettivi dello screening sono valutati come impatto del programma sulla popolazione (riduzione della mortalità o del tasso di casi avanzati)
Il test di screening non ha un significato diagnostico ma
consente di dividere la popolazione esaminata in
soggetti“NEGATIVI” e “POSITIVI”
al test,Questi ultimi sono destinati
ad essere sottoposti ad ulteriori accertamenti
diagnostici.
Il programma di screening costituisce un processo complesso:
• organizzato in varie fasi
• ciascuna fase è soggetta a controllo di qualità
• in cui sono coinvolti più specialisti (protocolli condivisi)
• bilancio effetti positivi/negativi
• importanza della valutazione dei costi
• aspetti etici
PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING
CONDIZIONI PER UNO SCREENING ONCOLOGICO
• Il tumore deve una lunga fase asintomatica? • Esiste un test capace di cogliere il tumore in quella
fase?• Esiste una terapia specifica che applicata alla fase
precoce del tumore cambi la prognosi della malattia?
• La somma dei benefici attesi dallo screening supera gli effetti negativi dello stesso?
Caratteristiche di un test di screening
sensibile
specifico
poco costoso
innocuo
accettabile
San
oPre
clin
ico
Sin
tom
ati
co
Sto
ria n
atu
rale
Tempo
Comportamento biologico
VALUTAZIONE DI IMPATTO DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICO
• Riduzione della mortalità: follow up lungo, lunghi periodi di implementazione e fasi di apprendimento prolungate, livelli di adesione
• End point surrogati: tasso di lesioni avanzate, carcinomi di intervallo
• Ricostruzione della storia di screening nei casi identificati all’interno dei registri tumori
• Nuove metodologie statistiche: modelli, incidence based mortality approach etc.
La somma dei benefici attesi dallo screening supera gli effetti negativi dello stesso?
EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING
• •Falsa rassicurazione – Falsi negativi/k di intervallo
• Prolungamento della fase clinica della malattia
• Sovradiagnosi – sovratrattamento
• Falsi positivi – ansia del richiamo
• Fastidio e dolore al test di screening
• Rischio radioattivo
EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING
Falsi positivi – ansia del richiamo
Studi mediante test psicometrici hanno evidenziato un forte stato di ansia connesso al richiamo
Azioni da mettere in campo:
• Formazione degli operatori • Test di screening di elevata qualità• Rapporto specificità/sensibilità • Controllo periodico dei risultati (% falsi positivi, VPP del test e tasso di identificazione)
EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING
Prolungamento della fase clinica della malattia
Conseguenza dell’anticipazione diagnostica
Sovradiagnosi
• identificazione di tumori a scarsa aggressività o di lesioni precancerose anticipazione diagnostica di forme evolutive in soggetti con mortalità competitiva per altre cause
EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING
Sovratrattamento
Adozione di una terapia che dovrebbe essere riservata a stadi più avanzati di malattia
Può verificarsi:
• Per sovradiagnosi • Per terapie chirurgiche non conservative • Per terapie sistemiche (RTterapie, chemioterapie) in stadi iniziali
Tali effetti sono in parte non eliminabiliControllo di qualità in ogni fase del programma
Presa in carico:
L’invito, alla base di uno screening attivo di popolazione,
costituisce un preciso impegno di responsabilità
Il programma di screening non si deve solo fare carico del
soggetto fino alla identificazione della malattia ma anche
verificare che altri (MMG, specialista) si adoperino per il
trattamento e che quest’ultimo sia quello idoneo e di
buona qualità
PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING
Evidenze di efficacia, questioni aperte
Necessità di attivare programmi di screening organizzato
• Tumore della mammella• Tumore della cervice uterina• Tumore del colon-retto
Non raccomandabile al momento lo screening di popolazione
• Tumore della prostata• Tumore del polmone
Tumore del colon-rettoItalia paese ad elevata incidenza
Tumore del colon-rettoItalia paese ad elevata mortalità
Negli USA è ormai evidente da tempo il trend in diminuzione
sia per quanto riguarda l’incidenza
che la mortalità
Crocetti et al. Eur.J.Cancer Prev., 2010
Seniori et al. JNCI, 2008
Kaplan-Maier
• Coorte degli screenati: 141 cancri, 78023 person-years, FUP medio 11.2 anni.• Coorte dei non screenati: 661 cancri, 285945 person-years, FUP medio 10.6
anni.
0.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0 5 10 15analysis time
Screened
Not Screened
Cumulative Hazard Estimates
Su tutto il periodo riduzione di
incidenza del 22%
Dopo il catch-up riduzione del 40%
• Il modesto incremento di incidenza, per effetto dell’invecchiamento della popolazione assume un peso importante in termini assoluti (+34% negli ultimi 15 anni)
• La complessiva riduzione di mortalità, assieme all’aumento dell’incidenza, determina un forte aumento dei casi prevalenti (in Toscana oltre 37.000 donne con cancro della mammella e circa 20.000 soggetti con cancro del colon-retto)
• Ciò si traduce in un aumento significativo e obbligato dei costi assistenziali
Fattori genetici ( 5-10% )
Fattori ambientali
alimentazione
malattie infiammatorie croniche
età
polipi adenomatosi
Carcinoma del colon-retto
FATTORI DI RISCHIO
• Eccesso di Peso• Dieta • Alcool• Attività Fisica• Fumo• Terapia Ormonale• FANS
•Test per la ricerca del sangue occulto fecale (FOBT)
•Test endoscopici
•Colonscopia virtuale?
•Dna fecale?
•Capsula endoscopica?
•Robotica?
Test attuali e potenziali nello screening dei tumori colorettali
ISPO 2010
Ricerca del Sangue occulto nelle feci
scoprire il tumore in stadio precoce
diminuire la mortalità
Obiettivo
scoprire la lesione pretumorale
diminuire l’incidenza
Obiettivo
Esami Endoscopici
Screening del carcinoma colo-rettale Test disponibili
ISPO 2010
Tra i FOBT, quelli immunochimici
presentano un migliore bilancio
sensibilità/specificità ed un miglior
rapporto costo/beneficio rispetto al test al
guaiaco
Test attuali e potenziali nello screening dei tumori colorettali
ISPO 2010
Rationale dello screening con rettosigmoidoscopia
Sottoporre a rettosigmoidoscopia, una volta nella vita, la popolazione di età compresa fra i 55 e i 64 anni potrebbe essere efficace in quanto:
• il 90% dei CCR compare dopo i 55 anni • il 65% dei cancri sono distali: asportando i polipi si può ipotizzare che il 70% dei cancri invasivi distali fra i 55 e i 75 anni e il 50% di quelli che compariranno negli anni successivi siano prevenibili • un 25-30% dei carcinomi prossimali può essere prevenuto sulla base di una pancoloscopia in soggetti con adenomi villosi, > 1 cm, con displasia grave o multipli
Complessivamente, ci si può aspettare una diminuzione dell'incidenza del cancro colo-rettale e successivamente della mortalità intorno al 45%
Atkin W.S. et al Lancet 1993
COLONSCOPIA COME TEST DI SCREENING
L’efficacia della colonscopia nella riduzione di incidenza da cancro colo-rettale non è stata studiata in studi randomizzati
Solo evidenze indirette
Protezione fino a 10 anni con un singolo test ?
Studio recente ….
La colonscopia ha un’elevata sensibilità per il cancro colorettale (gold standard) ma…
Miss rate circa 4-5%, ma molto più alto per i polipi soprattutto inferiori ai 10 e 5 mm (oltre il 25%) Problema di qualità
Accettabilità. rischi
Nello Studio Score3 adesione all’invito scarsa (26,5%)
Screening colo-rettale
In sintesi, le raccomandazioni individuano due test di screening:
•Ricerca del sangue occulto fecale, con forte indicazione all’uso dei test immunologici
•Rettosigmoidoscopia
La colonscopia non è un test di screening primario, ma:
esame diagnostico di II livello nei soggetti + allo screening esame per la diagnosi precoce nell’ambito del rapporto individuale paziente-medico sorveglianza dei soggetti ad alto rischio valutazione della colonscopia come test di primo livello solo in ambito di studi pilota
ISPO 2010
Melanoma
L’incidenza e la mortalità crescono all’aumentare dell’età; il melanomacutaneo è un tumore importante anche nelle classi d’età più giovani, infattioltre il 50% dei casi viene diagnosticato entro i 59 anni.Come in molti paesi occidentali si è osservato nel corso degli ultimi anniun aumento notevole dell’incidenza: in Italia è quasi raddoppiata nel giro di dieci anni, mentre la mortalità è sostanzialmente stabile. Per quanto riguarda la sopravvivenza relativa a 5 anni, che si attesta attorno all’87%, si osserva un graduale incremento nel corso del tempo. Il trend dell’incidenza mostra un incremento di circa il 5% medio annuo, mentre la mortalità rimane stazionaria.
