renal değerlendirme
DESCRIPTION
Renal değerlendirme. Fonksiyonel durum: Serum kreatinin düzeyi (Scr) CrCl= (140-yaş)Xağırlık (kg)/72XScr Kadınlar için sonuç 0,85 ile çarpılacak Proteinüri Spot idrar protein/kreatinin oranı İdrar sedimentinin mikroskobik incelemesi Morfolojik değerlendirme Renal USG, direkt karın grafisi. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Renal değerlendirme
• Fonksiyonel durum: Serum kreatinin düzeyi (Scr)– CrCl= (140-yaş)Xağırlık (kg)/72XScr– Kadınlar için sonuç 0,85 ile çarpılacak
• Proteinüri – Spot idrar protein/kreatinin oranı
• İdrar sedimentinin mikroskobik incelemesi• Morfolojik değerlendirme
– Renal USG, direkt karın grafisi
ABY’de klinik yaklaşım
• Kronik-Akut böbrek yetmezliği ayrımı
• Etiyolojiye yönelik ayırıcı tanı
• Prognostik faktörlerin değerlendirilmesi
• Sıvı-elektirolit tedavisi
• Etiyolojiye yönelik özgün tedavi
• Destek tedavisi
• Renal replasman tedavisi
Kronik böbrek yetmezliği lehinde bulgular
• Noktüri, poliuri, ödem öyküsü
• Üremik kemik hastalığının radyolojik görüntüsü
• Band keratopati veya konjiktival kalsifikasyon varlığı
• Bilatarel küçük böbrek
• Carbamylated Hb
ABY etiyoloji
• Prerenal (renal kan akımında azalma)• Vasküler sorunlar (atheroembolizm,
tromboembolizm, kolesterol embolileri, renal ven trombozu)
• Küçük damar ve glomerul hastalıkları• Akut intertisiyel nefrit • Akut tubuler nekroz • Uriner obstruksiyon
Tanı
• Öykü ve FM
• Volum durumu
• Morfolojik bilgi: Direkt karın, USG
• Fonksiyonel testler
• İdrar sedimenti
• Sintigrafi, anjiografi
• Biyopsi
Yorum Prerenal Renal
U Na Na retansiyonu <20mEq/l >40mEq/l
U Osm Konsantrasyon >500mOsm <300-500
U/P Cre Konsantrasyon >40 <20
FE urik asit
Proksimal tubul absorb
<%12 >%20
FE Na veya RFI
Na retansiyonu ve konsantrasyon
<%1 >%3
• FE Na =(UNaXPcr)/(UcrXPNa)X100
• RFI=(UNaXPCr)/UCr
Prerenal akut böbrek yetmezliği
• MAP<80mmHg ise
• MAP<80-90 ve otoregulasyon bozukluğu*– *Otoregulasyon bozukluğu: İleri yaş,
atheroskleroz, diabet, ACEI veya NSAI kullanımı, renal arter darlığı
• Renal vazokonstruksiyon– Norepinefrin, endotelin, PG sentez inhibisyonu,
endotoksin, radyokontrast ajanlar
Akut tubuler nekroz
• Uzamış ciddi hipovolemi, hipotansiyon veya renal vazokonstruksiyona bağlı iskemik hasar
• Endojen nefrotoksinler (Rabdomyoliz, Hemoliz, Tumor yıkım sendromu, myleoma)
• Nefrotoksik ilaçlar ve diğer kimyasallar (Aminoglikozidler, radyokontrast ajanlar, amfoterisin, cisplatin, calsinörin inhibitörleri vs)
ATN pathogenesis
• Proksimal tubulus S3 ve henlenin çıkan kalın kolunda hücre hasarı sonucu tubuler disfonksiyon
• Hücre ölümü ve adhezyon moloküllerinin yer değiştirmesi
• Tubuler obstruksiyon
• Glomeruler filtratın geri kaçışı
Tedavi
• Profilaksi
• Volum regulasyonu
• Elektirolit balansı
• Renal replasman tedavisi
• İyileşmenin hızlandırılması
Profilaksi (Hipovolemi)
• Volum replasmanı• Dopamin• Mannitol• Loop diüretikleri• Kalsiyum antagonistleri• Anti ICAM-I• PGE• Endotelin reseptör antagonistleri
Risk grupları (Radyokontrast nefrotoksisitesi)
• Scr>1,5mg/dl veya CrCl<60ml/1,7m2 olan böbrek yetmezlikli olgular
• Böbrek fonksiyonu bozuk diyabetik olgular
• İleri evre kalp yetmezliği olguları
• Yüksek doz iyonik ajan kullanımı
• Myeloma olguları
Radyokontrast ajanlar
• İyonik radyokontrast ajanlar (1500-1800mOsm
• Non-iyonik radyokontrast ajanlar (600-850mOsm)
• Non-iyonik isoosmolar radyokontrast ajanlar (iodinaxol 290mOsm)
Klinik özellikler
• Kreatinin’de artış hemen başlar.
• Çoğu non-oligoürik seyreder.
• Tipik olarak iyileşme 5.güne kadar başlar.
• Diyabetiklerde ve zemin Scr>4mg/dl olanlarda kalıcı böbrek yetmezliği gelişebilir.
Korunma
• Alternatif görüntüleme yöntemlerini tercih etmek
• İlaç dozunu düşük tutmak
• Non-iyonik düşük osmolar ajanları kullanmak
• Volum açığı, NSAI ve dipiridamol kullanımından kaçınmak
• Hidrasyon
Yüksek riskli hastalar için öneriler
• Non-iyonik düşük osmolar ajan seçimi ve etkili minumum dozu kullanmak.
• NSAI ilaç hiç vermemek, diüretikleri ve dipridamolu 1-2 gün önce, dopamini işlemden 1-2 saat önce kesmek
• İşlemden 24 saat önce NAC 2X600mg po başlamak
• İşlemden 12 saat önce başlayıp 12 saat sonrasına değin 1-2 ml/kg/sa %09 veya %045’lik NaCl ile iv hidrasyon (Yüklenme riski varsa furosemid eklenebilir)
• İşlemden 1-2 saat önce düşük doz kalsiyum antagonisti verilebilir
• İşlem sonrası diürez ve böbrek fonksiyonlarını yakından izlemek
Aminoglikozid nefrotoksisitesi risk faktörleri
• Tedavi süresi
• Tedavi dozu
• Renal iskemi varlığı
• Kullanım şekli
• Sepsis ve diğer nefrotoksik ajanların varlığı
• Karaciğer hastalığı
• Sefalosporinler (Sefalotin)
Aminoglikozid nefrotoksisitesi klinik seyir
• Çoğu non-oligoürik
• Tedavinin 5.gününden sonra kreatinin artışı
• Fonksiyonel testler ve idrar sedimenti ATN ile uyumlu
• Kreatininin normale dönmesi irrevezible nefron kaybı olmadığı anlamına gelmez
Aminoglikozid nefrotoksisitesi korunma
• Riskli hastalarda alternatif antibiyotiklerin kullanımı
• Her hasta için dozun kilo ve GFR’a göre hesaplanması
• Tedavi süresinin maksimum 10 gün ile kısıtlanması
• Günlük dozun tek injeksiyon ile verilmesi• Eş zamanlı NSAI, radyokontrast ve amfoterisin B
kullanılmaması
Sıvı-elektirolit dengesi
• Oligourik dönem: Hipervolemi, hiperkalemi, metabolik asidoz (artmış AG), hipo-hipernatremi, hiperfosfatemi, hipokalsemi
• Poliurik dönem: Hipovolemi, hipokalemi, metabolik asidoz (artmış veya normal AG), hipo-hipernatemi, hipomagnezemi
Renal replasman tedavisi
• Stabil ve non-oligourik hastalar konvansiyonel olarak izlenebilir
• Unstabil ve katobolik hızı yüksek hastalarda erken başlanması önerilir
• Stabil hastalarda intermittan hemodiyaliz unstabil hastalarda devamlı yöntemler tercih edilir
• Periton diyalizi hemodiyaliz uygulanmasına engel varsa katobolik hızı düşük hastalar için yeterli olabilir
Prognoz
• ATN’de mortalite %40-60• Kötü prognoz işaretleri
– Erkek cins– Oligouri– Mekanik ventilasyon– Akut myokard infaktüsü– Akut stroke veya nöbet– Kronik immunosupresyon