renal tÜbÜler hastaliklar
DESCRIPTION
RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR. Tanım Akkiz ve konjenital nedenlere bağlı tübüler hücre disfonksiyonları. RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR. · Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin %20-40’ı · Akut böbrek yetmezliği nedenlerinin %10-20’si - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR
TanımAkkiz ve konjenital nedenlere
bağlı tübüler hücre disfonksiyonları
RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR
· Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin %20-40’ı
· Akut böbrek yetmezliği nedenlerinin %10-20’si
· İzole primer tübüler hastalıklar çok nadirdir. (insidensi bilinmemektedir.)
Renal tübüler hastalıkların teşhisi:– hastalığın az görülüyor olması – klinik bulguların spesifik olmaması nedeniyle zordur.
Kronik dehidratasyon, tuz kaybı Asidoz nedeniyle Büyüme geriliği görülür
Toplayıcı kanal
Proksimal TubulSolütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir.
Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik basınca bağlıdır.
Solütler: Na, K, HCO3, Ca, P, glikoz
Aminoasitler, peptitler
Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanal
Filtre edilen sodyumun
% 5-10‘u reabsorbe edilir.
Aldosteron duyarlı alan
İntestisyel ozmolarite
artar
Vazopressin varlığında su
reabsorbsiyonu
Vazopressin varlığında üre
reabsorbsiyonu
Henle kulpu
Vazopressine
duyarlı alan
Su
İntestisyel
ozmolarite artar
Filtre edilen sodyumun % 20-25’i
reabsorbe edilir.
Peritubuler Kapiller
Proksimal tubul hücresi
Tubuler lümen
Toplayıcı tubul hücresi
Peritubuller kapiller
Basolateral membran
Luminal membran
Luminal membran
Basolateral membran
Proksimal ve toplayıcı kanallarda HCO3 reabsorbsiyonu
Proksimal tubul hücresi
Peritubuller kapiller
Tubuler lümen
Toplayıcı tubul hücresi
Peritubuller kapiller ve
intestisyum
Proksimal ve toplayıcı kanallarda NH4 sekresyonu
Her NH4 sekresyonunda HCO3 üretilir ve peritübüler alana geçer.
Peritubuller kapiller
Proksimal tubul hücresi
Tubuler lümen
Toplayıcı tubul hücresi
Peritubuller kapiller
Sekrete edilen
Filtre edilen
Proksimal ve toplayıcı kanallarda titre edilebilir idrar asiditesi
Korteks
Medulla
Henle inen kolu
Henle kulpu Meduller toplayıcı kanalllar
•Meduller amonyum sirkülasyonu: NH4 henle kulpu çıkan kolundan reabsorbe edilir. İntrasellüler H+NH3 ‘ e disosiye olur. NH3 meduller interstisyuma difüzyonla geçer. Buradan pH’ ı küçük olan segmentlere difüze olur.
Renal Tübüler Hastalıklar
1.Tanım
2.Renal Tübüler Fonksiyonlar
3.Renal Tübüler Hastalıklar– Proksimal tübüler hastalıklar– Distal tübüler hastalıklar– Toplayıcı kanal hastalıkları
Renal Tübüler Hastalıklar1.Proksimal tübüler hastalıklar
Fanconi sendromu Dent’s hastalığı
Aminoasidüriler Hipofosfatemik rikets
Proksimal renal tübüler asidoz
2.Distal tübüler hastalıklar
Distal renal tübüler asidoz
Bartter sendromu Gitelman sendromu
Hiperprostaglandin E2 sendromu
3.Toplayıcı kanal hastalıkları
Nefrojenik diabetes insipidus
FANCONİ SENDROMU
Herediter veya akkiz nedenlere bağlı olarak gelişen global proksimal tübüler disfonksiyondur.
Fanconi Sendromu NedenleriHerediter Nedenler Akkiz Nedenler
1.Yenidoğan metabolizma hastalıkları
Cystinozis
Galaktozemi
Herediter fruktoz intoleransı
Tirozinemi
Wilson hastalığı
Lowe sendromu
Glikogenosis
Sitokrom-C enzim eksikliği
Piruvat karboksilaz eksikliği
Metokromatik lökodistrofi
Metilmalonik asidemi
Glikojen depo hastalığı Tip-1
2-Primer Fanconi Sendromu
Herediter
Sporadik
1.İntoksikasyonlarda ağır metaller, kurşun ,
kadmiyum
Tinercilerde
Diacrome zehirlenmesinde
2.Farmakolojik
Cisplatin
İfosfamid
Gentamisin
Streptozosin
Valporik asid
3.Protein metabolizma hastalıkları
Multiple myelom
Sjögren sendromunda
Hafif zincir proteinürisinde
Mezenşimal tümörlerde
Vitamin-D eksikliği veya rezistanlığı
durumunda
Fanconi Sendromu Klinik ve Metabolik Bulgular
Klinik Bulgular Metabolik Anomaliler
Rikets
Osteomalazi
Büyüme ve gelişme geriliği
Poliüri
Konstipasyon
Kaslarda güçsüzlük
Dehidratasyon
Hipofosfatemi
Hipokalemi
Asidozis
Hiperkalsiüri
FENa artmıştır.
Kaliürezis
Hipoürisemi
Hipokarnitemi
Fanconi SendromuTedavi
Asidoz
Hipokalemi
Hipofosfatemi
Hipovolemi
Aminoasidüri ve glukozüri
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
Normal glomerüler fonksiyonda serum anyon GAP’ı yükselmeden
hiperkloremik metabolik asidoz ile karakterizedir.
Renal Tübüler Asidozlar
• Proksimal renal tübüler asidoz: pRTA-Tip 2
• Distal renal tübüler asidoz: dRTA-Tip1
a.hiperkalemik b.hipokalemik
• Renal tübüler asidoz: RTA-Tip4
PROKSİMAL RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
•Proksimal tübüllerde yetersiz HCO-3
reabsorbsiyonuna bağlı olarak gelişir
•Diğer tübüler defektlerle beraber görülebildiği gibi (Fanconi) izole formları da tanımlanmıştır.
DİSTAL RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
•Distal tübüllerin ve toplayıcı kanalların yetersiz H+ iyon sekresyonuna bağlı olarak gelişen sekonder bir durumdur.
1.Erken çocukluk dönemindeki bulguları ile çoğunlukla herediterdir.
2.Renal skarın eşlik ettiği VUR sonucu görülebilir
3.Nefrotoksik ilaçlara bağlı olarak gelişebilir (amfoterisin)
Tip IV-RTA
• Aldosteron eksikliği veya aldosterona rezistansın neden olduğu
• hiperkaleminin eşlik ettiği
• hiperkloremik metabolik asidozdur.
Tip-4 RTA Etiyoloji
• Konjenital adrenal hiperplazi (hiperaldosteronizm)
• Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2
• Primer hipoaldosteronizm
• Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar)
• İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton)
pRTA dRTA
Büyüme geriliği Büyüme geriliği
Kusma Kusma
Anoreksia Anoreksia
Konstipasyon Konstipasyon
Kas güçsüzlüğü Kas güçsüzlüğü
Poliüri
Polidipsi
Rekurrent dehidratasyon
Nefrolitiyazis / Nefrokalsinozis
RTA da Klinik Bulgular
KLİNİK
dRTA semptomları pRTA’dan daha fazladır.
Nörosensoriyel işitme kaybı.
Vakaların %30-50’sinde hipokalemi görülür.
%50’de osteomalazi ve rikets gibi kemik bulguları vardır.
Hiperkalsiüri, nefrokalsinozis uzun süreli renal hasara hatta son dönem böbrek yetmezliğine sebep olabilir.
Anyon gapNormalde organizmanın anyon ve katyonları birbirine eşit kabul edilir.
Katyonlar: Na + K, Ca, Mg ( ölçülemeyen katyonlar) Anyonlar: Cl + HCO3 + Proteinler, SO4, PO4, Organik asitler ( Ölçülemeyen
anyonlar)
Anyon GAP= En büyük serum katyonları – En büyük serum anyonları
Anyon GAP= (Na + K) – ( Cl + HCO3)Anyon GAP= 12 +- 2 (ölçülemeyen anyonlar olarak kabul edilir.)
Metabolik Asidoz-1
1) Anyon GAP’ın arttığı (organik) metabolik asidoz: Anyon gap Bikarbonat Klor: normal
a) Laktat Birikimi: O2 nin yetersiz taşınımı veya yetersiz utilizasyonu
b) Ketoasid üretiminin arttığı: DM’ ta ve alkol kullanımında
c) Toksin ve ilaçlara bağlı: Metanol (asidoz+ozmolar gap artar), etilen glikol, salisilat
d) Üremi: Asidoz (Amonyum sekresyonu azalıyor, amonyum retansiyonuna bağlı anyon gap düşüyor)
2)Hiperkloremik metabolik asidoz:
a)Anyon GAP= ( Na ) - ( Cl + HCO3 ) = 12+2 olması durumunda kan gazlarına bakılarak hiperkloremik metabolik asidoz olduğu doğrulanır. ( Yeni doğan metabolizma hastalığında anyon gap yüksek saptanır)
Metabolik Asidoz-2
TANI- 1• Hiperkloremik metabolik asidoz
kan pH<7.35 AGAP=(Na)-(Cl+HCO3)
Anyon GAP < 16 UAGAP=(Na+K)-(Cl+HCO3)
İdrar AGAP Negatif
Ekstrarenal asidoz
pRTA
Pozitif
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
Tanı-2 Renal Tübüler Asidoz
İdrar pH<5.5 İdrar pH>6.0 Sekretuar dRTA
Serum K
yüksek yüksek değil
Tip-4RTA pRTA veya dRTA
FeHCO3
>%15 <%15 ve (U-B) pCO2<20 mmHg
pRTA dRTA
TEDAVİ• Alkali tedavi 3 meq/kg/gün, bölünmüş dozlarda
başlanır.• Hipokalemi tedavisi için K tuzları• Tip IV RTA tedavisi etiyolojiye göre yapılır.
– Renal patoloji varsa alkali tedavi ve diyetten potasyum kısıtlaması
– Aldosteron eksikliği mineralokortikoidlerle yapılır
– Psödohipoaldosteronizm genelde diyete sodyum klorur ilavesi ile tedavi edilir.
Bartter Sendromu
Hipokloremik, hipokalemik
metabolik alkaloz ile karakterizedir.
Bartter Sendromu
• Neonatal bartter sendromunda NKCC2 veya ROMK kodlayan genlerde mutasyon vardır.
• Klasik Bartter sendromunda CIC-Kb klor kanalını kodlayan gende mutasyon vardır.
Bartter Sendromu Klinik ve laboratuar
Prematurite
Hayatı tehdit edecek düzeyde elektrolit dengesizliği
Polihidramnios
Hipokalemik metabolık alkaloz
Normal kan basıncı (Plazma renin – Aldosteron düzeyi artmış)
İdrarda klor ve potasyum atılımı artmıştır.
iperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir.
ipomagnezemi ve hipokalsiüri olabilir.
Gitelman Sendromu
Distal tübüllerdeki tiazid sensitif Na+,Cl- kotransportunu ( Cl kanal
kotransportu NCCT) kodlayan gendeki mutasyona bağlı olarak
gelişir.
Gitelman Sendromu
Genellikle asemptomatiktir. Biyokimyasal olarak;• Hipokalemik metabolik alkaloz• Hipomagnezemi ve hipokalsiüri ile
karakterizedir.
· Bartter ve Gitelman’ın ortak özelliği serumda klor azalmış, İdrarda Cl>10 mEq/L artmıştır.
· Tanı için kistik fibrozis ve kronik kusmalara bağlı klor kaybı olan ekstrarenal nedenlerin eliminasyonu gereklidıriçin yeterlidir.
Hiperprostoglandin E2 Sendromu
Polihidroamnios, prematurite, büyüme geriliği, hiperkalsiuri ve nefrokalsinozis ile karakterizedir.
Metabolik alkalozis
Hipokalemi
Distal tübüllerde akımın artmasına bağlı tuz kaybı gelişir.
Hipokalemi prostoglandin sentezini stimule eder kompansatrik olarak renin-aldosteron artışı görülür.
Tedavi• K+ replasmanı gereklidir (3 mEq/kg/gün veya daha çok). • Bartter sendromunda K+ tutucu diüretikler kullanılabilir
(spironolaktan). • Prostoglandin sentez inhibitörleri (2 mg/kg/gün
indometazin, 30 mg/kg/gün ibuprofen) Bartter sendromunda kullanılır. .
• Gitelman sendromunda hipomagnezemi tedavisi yapılmalıdır. Buda hipokalseminin düzelmesinde etkilidir.
Nefrojenik Diabetes İnsipitus
• X’e bağlı geçiş• Vazopresin reseptörünü kodlayan gende
mutasyon vardır.• AQP2 kodlayan gende mutasyon vardır.
• Yenidoğan döneminde poliüri polidipsi, uykusuzluk, rekürren kusmalar ve konstipasyon ile kendini gösterir.
LABORATUVAR
1. Hipernatremi, plazma ozmolaritesi artmıştır.
2. İdrar sodyumu düşüktür.
3. Vazopressin uygulamasıyla idrar konsantrasyonu düzelmez.
4. Hidroüreteronefroz
5. Serebral kalsifikasyon
TEDAVİ
1. HCTZ (2-4 mg/kg) ile Amiliroid kombine edilebilir veya
2. HCTZ ile İndometazin (2mg/kg) kombine edilebilir.
Renal Tübülopatilerin Tanısı
Büyüme gelişme geriliği olan her hastalarda düşünülmelidir. İdrar ve plazma biyokimyasal değerlerinin doğru
yorumlanması ile konur. – Plazmadaki biyokimyasal analizler: Na, K, Üre, Kreatinin, HCO3
-, Cl-, Ca+2, PO4
-, Mg
– İdrarda idrar elektrolitleri (Na+, K+, Cl-, Ca+, PO4) aminoasit, glikoz, kreatinin.
Böbrek USG: Renal anatomi ve nefrokalsinozis yönünden değerlendirilir. Nefrokalsinozis varsa rikets yönünden değerlendirilmek üzere el bilek grafisi alınması uygun olur.
Renal Tübüler Fonksiyonların
Değerlendirilmesi1-Proksimal tübüller: • Aminoasidüri, glukozüri, proteinüri ve idrar elektrolitleri• Tübüler fosfor reabsorbsiyonu sık kullanılan bir indekstir.• İdrarda retinal binding protein, mikroglobulin 2, 1) ve
enzimlerin (N-asetil glukozaminidaz (NAG), Alanin amino peptidaz( AAP)) belirlenmesi proksimal tübüler hasar veya disfonksiyonunun spesifik göstergeleridir.
• 2-Distal Tübüller:• Renal konsantrasyon yeteneği ile idrarı asidifiye
etme yeteneğinin değerlendirilmesi ile ortaya konabilir.
• İdrar pH:4.6-8 arasında • İdrar dansitesi:1016-1022 (Sabah ilk idrar) • Osmolarite: İdrarı konsantre etme yeteneği 50-1400
mosm/kg/H2O gibi geniş bir dağılım içinde değişebilir
Renal Tübüler Fonksiyonların
Değerlendirilmesi
İdrar konsantrasyon defekti başlıca iki tiptir:
• İzostenüri: Kronik böbrek yetmezliği, orak hücreli anemi böbrek hastalığı gibi durumlarda böbrek idrarı ancak plazma osmolaritesi kadar konsantre edebilir.
· Hipostenüri: Diabetes insipitus, renal meduller hastalıkla ilgili diabetes insipitus. Obstrüktif üropati, meduller kistik hastalıklarda karşımıza çıkar. Burda idrar osmolaritesi plazmanınkinden ve genellikle de 250 mosm’den daha aşağıdadır.
.