RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALANSISTEM PERNAPASANNama: ................... No. RM: ..........................Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:........................... Analisa DataDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi /Rencana TindakanImplementasi/PelaksanaanEvaluasi (SOAP)

( ) Aktual( ) Risiko( ) PotensialSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif:Klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan dahak Sesak/sulit bernapasNyeri dada meningkat saat bernapas dan batukNyeri dada seperti tertusuk, menyebar keleher, bahu dan perutKelelahan/kelemahanDemam, menggigilSulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit tidur

Data objektif:Bernapas menggunakan otot bantu pernapasanKlien tampak sesak, sianosis, dan dipsneaGelisah, dipsnea, takipneaPenggunaan alat bantu nafasObservasi & palpasi dada, gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurunPerkusi dada: hipersonanEkspresi wajah meringisTD:

RR:Suhu:N:Problem:Bersihan jalan napas tidak efektifKerusakan pertukaran gasPola nafas tidak efektifNyeri (akut)Intoleransi aktivitasInfeksi perubahan status nutrisiGangguan istirahat tidurEtiologi:Ekspansi paru yang terganggu Kerusakan alveoliGangguan suplai O2BronkospasmePeningkatan produksi sekretInflamasi parenkim paruKelemahan fisikPenyakit kronisAnoreksia Adanya rasa sesak

Subjektif:Klien mengatakan bahwa dia tidak sesakKlien mengatakan dapat mengeluakan dahak dengan maksimal..........................................................................................................................................

Objektif:Tidak menggunakan otot bantu pernapasanTD: ,N: , RR:

Suhu:Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianosis.................................................................................................................................................

PENKES:Awasi TTVAjarkan teknik latihan nafas dalamAnjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali pakai untuk sputumAnjurkan berikan makan sedikit tapi seringAtur posisi semifowler/tinggikan bag kepala

Mandiri:Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....)Catat faktor risiko terjadiya infeksi Observasi warna/bau/karektiristik sputumAwasi masukan & pengeluaran BB secara periodikBerikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasanCiptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjungCatat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dllLakukan pengeluaran sputum ( lendir)Evaluasi tingkat toleransi aktivitasBerikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan posisi)

Kolaborasi:Kaji ulang foto toraksCek labor, AGDBerikan oksigen tambahan sesuai indikasiBerikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, analgetikKaji kapasitas vital/vol tidalKolaborasi dengan..............

DS: ....................................................................................................................................

DO:Klien tampak rileksKlien mampu melakukan secara mandiri teknik yang diajarkan perawat.......................................................................................

Analisa:Masalah teratasiMasalah teratasi sebagian.............................

Planing:Kontrol tanggal................Dirujuk ke........................Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...........................................) Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALANSISTEM KARDIOVASKULERNama: ................... No. RM: ..........................Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:........................... Analisa DataDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi /Rencana TindakanImplementasi/PelaksanaanEvaluasi (SOAP)

( ) Aktual( ) Risiko( ) PotensialSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif:Klien mengatakan dada terasa berdebar-debarKlien mengatakan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk oleh benda tajamBadan lemas, nafas sesak

Data objektif:

Perubahan TTV disritmia

TD: RR: Suhu: N:Skala nyeri:.........Gelisah, wajah tampak meringisEdema jaringan, perubahan warna kulit, dingin dan kusamNadi perifer tidak terabaPucat, berkeringatHaluaran urine < 30 ml/jamCapiler refil time > 3 detik

Problem:Penurunan curah jantungIntoleransi aktivitasKelebihan volume cairanPeerubahan perfusi jaringan periferGangguan integritas kulitGangguan rasa nyaman nyeri................................

Etiologi:Perubahan kontraktilitas miokard Ketidak seimbangan antara suplai O2, kelemahan umumIskemia jaringan miokardTirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringanInflamasi iskemik, pericardium, atau miokardiumPenghentian aliran darah arteri

Subjektif:Klien mengatakan dadanya tidak berdebar-debarKlien mengatakan nyeri berkurang..........................................................................................................................................

Objektif:Klien tampak tenangTD: ,N: , RR:

Suhu:Kulit hangat.................................................................................................................................................

PENKES:Pantau TTV dan irama jantung sebelum dan sesudah beraktivitasAjarkan teknik relaksasi jika nyeri meningkatBerikan lingkungan yang tenang dan anjurkan banyak istirahat.Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepalaAnjurkan klien untuk konsul kembali apabila merasakan nyeri................................................................

Mandiri:Amati warna kulit, kelembaban dan masa pengisian kapiler, adanya pucat dan sianosisTimbang BB..................................................................................................................................

Kolaborasi:Berikan O2 tambahan dan pengobatan sesuai indikasiCek labor, elektrolit, monitor EKGImplementasikan program rehabilitasi jantungKonsul dengan ahli giziBerikan oksigen tambahan sesuai indikas..........................................................................................................................Kolaborasi dengan.................................

DS: ....................................................................................................................................

DO:Klien tampak rileksKlien mampu melakukan secara mandiri teknik yang diajarkan perawat.......................................................................................

Analisa:Masalah teratasiMasalah teratasi sebagian.............................

Planing:Kontrol tanggal................Dirujuk ke........................Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...........................................) Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALANSISTEM REPRODUKSINama: ................... No. RM: ..........................Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:........................... Analisa DataDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi /Rencana TindakanImplementasi/PelaksanaanEvaluasi (SOAP)

( ) Aktual( ) Risiko( ) PotensialSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif:Klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarangKlien mengatakan pusingKlien mengatakan konstipasiKlien mengatakan cemas terhadap.....................................Klien mengatakan nyeri pada...........................................Klien mengatakan nafsu makan berkurangKlien mengatakan ada benjolan pada payudara

Data objektif:G:......, P:..........., A:......., H:.....TD:......RR:.......Suhu:....N:.......Gravid.........mg, HPHT:.........Riwayat persalinan:NormalSCSiklus haid:TeraturTidak teraturJenis kontrasepsi yang digunakanIUDSuntikImplant Pil Terdapat luka di area......................................

Problem:Ganggguan harga diriPerubahan eliminasiDisfungsi seksualAnsietasNyeriKerusakan integritas kulitPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKerusakan mobilitas fisikKurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan......................................................................Etiologi:Perubahan feminitas Trauma mekanisEdema jaringan localPerubahan fungsi pola respon seksualAncaman kematianPerubahan gambaran diriProsedur pembedahanPengangkatan bedah kulitMual/muntah ketidakmampuan mencerna makananKetidaknyamananKurang/salah informasi...............................

Subjektif:Klien mengatakan menerima perubahan citra tubuhEliminasi/BAK kembali normalTidak cemas Kulit elastis, lembabKlien mengatakan mual/ muntah berkurang..........................................................................................................................................

Objektif:Menerima situasi secara nyataKlien tampak tenangTD: ,N: , RR:

Suhu:Prosedur/prognosis & program terapi dipahami.................................................................................................................................................

PENKES:Pantau TTVAjarkan teknik latihan nafas dalamAnjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

Mandiri:Perhatikan pola berkemih & awasi haluaran urine warna, kejerihan urine, bauBerikan lingkungan perhatian, keterbukaan penerimaan untuk pasienKaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitasLihat bekas insisi dan ganti balutanGunakan teknik aseptic bila mengganti balutan Diskusikan dengan lengkap prosedur dan harapan pada masa datang

Kolaborasi:Berikan pengobatan sesuai indikasi.....................................................................................................................................Kolaborasi dengan.....................................

DS: ....................................................................................................................................

DO:Klien tampak rileksKlien mampu melakukan secara mandiri teknik yang diajarkan perawat.......................................................................................

Analisa:Masalah teratasiMasalah teratasi sebagian.............................

Planing:Kontrol tanggal................Dirujuk ke........................Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...........................................) Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALANSISTEM INTEGUMENNama: ................... No. RM: ..........................Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:........................... Analisa DataDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi /Rencana TindakanImplementasi/PelaksanaanEvaluasi (SOAP)

( ) Aktual( ) Risiko( ) PotensialSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif:Klien mengatakan nyeri pada area.......................................Klien mengatakan tidak mampu untuk bergerakKlien merasa kebas/kesemutan....................................................................................................

Data objektif:Skala nyeri:...................TD:.....RR:......Suhu:......N:.......Keadaan luka: kering, basah, ada pusLuas luka:...................cmAdanya tanda infeksi: rubor, kolor, tumorWajah tampak meringisTakikadia (syok, ansietas, nyeri)Anoreksia, mual/muntahEdema jaringan

Problem:Kekurangan volume cairanBersihan jalan tidak efektifRisiko tinggi infeksiNyeri Perubahan perfusi jaringanKerusakan mobilitas fisikKerusakan integritas kulitEtiologi:Penurunan aliran darahKerusakan kulit/jaringanPertahanan primer tidak adekuat

Subjektif:Klien mengatakan bahwa sudah bis menelanKlien mengatakan sudah bisa bergerakMengatakan sakit pada daerah yang cedera sudah bekurang...............................................................................................................

Objektif:Skala nyeri:..............TD: ,N: , RR:

Suhu:Klien tampak rileks.................................................................................................................................................

PENKES:Pantau TTVAnjurkan latihan gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakitDorong dan dukung orang terdekat pada latihan rentang gerakInstruksikan dan bantu mobilitas

Mandiri:Perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputumTimbang BBTingkatkan ekstremitas luka bakar secara periodikKaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian kapiler pada ekstremitasGanti balutan dan bersihkan area yang terbakarBersihkan jaingan nekrotik yang lepas dengan gunting forcepPeriksa luka tiap hari, catat perubahan penampilan, bau dan kuantitas drainase....................................................................

Kolaborasi:Berikan pengobatan sesuai indikasiPeriksa laboratoriumKolaborasi dengan..............

DS: ....................................................................................................................................

DO:Klien tampak rileksKlien mampu melakukan secara mandiri teknik yang diajarkan perawat.......................................................................................

Analisa:Masalah teratasiMasalah teratasi sebagian.............................

Planing:Kontrol tanggal................Dirujuk ke........................Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...........................................) Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALANSISTEM Nama: ................... No. RM: ..........................Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:........................... Analisa DataDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi /Rencana TindakanImplementasi/PelaksanaanEvaluasi (SOAP)

( ) Aktual( ) Risiko( ) PotensialSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif:Klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan dahak Sesak/sulit bernapasNyeri dada meningkat saat bernapas dan batukNyeri dada seperti tertusuk, menyebar keleher, bahu dan perutKelelahan/kelemahanDemam, menggigilSulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit tidur

Data objektif:Bernapas menggunakan otot bantu pernapasanKlien tampak sesak, sianosis, dan dipsneaGelisah, dipsnea, takipneaPenggunaan alat bantu nafasObservasi & palpasi dada, gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurunPerkusi dada: hipersonanEkspresi wajah meringisTD:

RR:Suhu:N:Problem:Bersihan jalan napas tidak efektifKerusakan pertukaran gasPola nafas tidak efektifNyeri (akut)Intoleransi aktivitasInfeksi perubahan status nutrisiGangguan istirahat tidurEtiologi:Ekspansi paru yang terganggu Kerusakan alveoliGangguan suplai O2BronkospasmePeningkatan produksi sekretInflamasi parenkim paruKelemahan fisikPenyakit kronisAnoreksia Adanya rasa sesak

Subjektif:Klien mengatakan bahwa dia tidak sesakKlien mengatakan dapat mengeluakan dahak dengan maksimal..........................................................................................................................................

Objektif:Tidak menggunakan otot bantu pernapasanTD: ,N: , RR:

Suhu:Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianosis.................................................................................................................................................

PENKES:Awasi TTVAjarkan teknik latihan nafas dalamAnjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali pakai untuk sputumAnjurkan berikan makan sedikit tapi seringAtur posisi semifowler/tinggikan bag kepala

Mandiri:Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....)Catat faktor risiko terjadiya infeksi Observasi warna/bau/karektiristik sputumAwasi masukan & pengeluaran BB secara periodikBerikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasanCiptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjungCatat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dllLakukan pengeluaran sputum ( lendir)Evaluasi tingkat toleransi aktivitasBerikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan posisi)

Kolaborasi:Kaji ulang foto toraksCek labor, AGDBerikan oksigen tambahan sesuai indikasiBerikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, analgetikKaji kapasitas vital/vol tidalKolaborasi dengan..............

DS: ....................................................................................................................................

DO:Klien tampak rileksKlien mampu melakukan secara mandiri teknik yang diajarkan perawat.......................................................................................

Analisa:Masalah teratasiMasalah teratasi sebagian.............................

Planing:Kontrol tanggal................Dirujuk ke........................Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...........................................) Ttd dan nama perawatNama: ................... No. RM: ..........................Usia/Tgl Lahir: ................... Tgl/Jam:........................... SistemtubuhAnalisa DataDiagnKliena keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi /Rencana TindakanTgl,ParafNama

( ) Aktual( ) Risiko( ) PotensialSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....jam, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Sistem pernapasanData subjektif:Klien mengatakan dadanya terasa sesakKlien mengatakan tidak dapat mengeluarkan dahak dengan sempurnaSesak/sulit bernapasNyeri dada meningkat saat bernapas dan batukNyeri dada seperti tertusuk, menyebar keleher, bahu dan perutKelelahan/kelemahanDemam, menggigilSulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit tidur

Data objektif:Bernapas menggunakan otot bantu pernapasanKlien tampak sesak, sianKlienis, dan dipsneaGelisah, dipsnea, takipneaPerubahan TTV....Penggunaan alat bantu nafasObservasi & palpasi dada, gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurunPerkusi dada: hipersonanEkspresi wajah meringis

Problem:Bersihan jalan napas tidak efektifKerusakan pertukaran gasPola nafas tidak efektifNyeri (akut)Intoleransi aktivitasInfeksi perubahan status nutrisiRisiko traumaGangguan istirahat tidurEtiologi:Ekspansi paru yang terganggu Kerusakan alveoliGangguan suplai O2BronkKlienpasmePeningkatan produksi sekretInflamasi parenkim paruKelemahan fisikPenyakit kronisAnoreksia Adanya rasa sesak

Subjektif:Klien mengatakan bahwa dia tidak sesakKlien mengatakan dapat mengeluakan dahak dengan maksimal..........................................................................................................................................

Objektif:Tidak menggunakan otot bantu pernapasanTTV dalam batas normal....Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianKlienis.................................................................................................................................................

Mandiri:Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag kepalaAjarkan latihan nafas dalamCatat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dllLakukan pengeluaran sputum ( lendir)Evaluasi tingkat toleransi aktivitasAwasi TTVTentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....)Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan pKlienisi...)Catat faktor risiko terjadiya infeksi Observasi warna/bau/karektiristik sputumAnjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali pakai untuk sputumAwasi masukan & pengeluaran BB secara periodikBerikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasanBerikan makan sedikit tapi seringCiptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjungAjarkan teknik relaksasi & napas dalam

Kolaborasi:Kaji ulang foto toraksCek labor, AGDBerikan oksigen tambahan sesuai indikasiBerikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, analgetikKaji kapasitas vital/vol tidalKolaborasi dengan..............

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP: NO. MR:NAMA:TANGGAL MASUK:RUANG:UMUR:JK: ( )Pria ( ) WanitaKELAS:

TGL/JAMNO DX KepIMPLEMENTASI/PELAKSANAANNamaTTD Perawat

PAGISOREMALAM