RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANNama Pasien : Ny. H Ruangan: HCU KemuningNo. Med.Rek: 13041340 Nama Mahasiswa: Rizki Juniar Eko SatrioNoDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

12345

1Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung akibat PPCM.ditandai dengan :DS : Pasien mengeluh sesak nafas.DO : K/u lemah GCS : 15 (E4M6V5) Kesadaran: Composmentis. TD : 150/80 mmHg, Nadi : 96 x/mnt. RR : 38 x/mnt. S : 36.50C. Terpasang O2 RM : 8 ltr/mnt. Posisi tidur head up 300.Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7 hari perfusi jaringan perlahan-lahan mendekati normal dengan kriteria :1. TTV dalam batas normal, TD : 130/90 mmHg, N : 88-96 x/mnt, R : 16-20x /mnt, S : 36.50C-37.50C.2. JVP : 5+2 cmH203. Tidak terdapat cyanosis4. Akral teraba hangat5. CRT < 2 detik6. Sesak hilang/berkurang7. Keseimbangan antara Intake dan output.8. Pasien dapat meminum obatnya secara teratur. 1. Pertahankan pasien agar tirah baring

2. Ukur parameter hemodinamik setiap jam seperti : tekanan darah, frekuensi nadi, CRT, JVP, dan adanya cyanosis.

3. Observasi ulang EKG untuk frekuensi dan irama serta bunyi jantung setiap jam.

4. Pertahankan pemberian Oksigen RM 8 ltr/mnt atau sesuai indikasi.1. Menurunkan kerja jantung yang dapat mengurangi pemenuhan suplai oksigen ke jaringan.2. Mengidentifikasi peningkatan kemampuan kontraktilitas jantung dan kemampuan perfusi jantung.

3. Depresi ST dapat terjadi karena peningkatan kebutuhanoksigen miokard, S1 dan S2 mungkin akan melemah karena menurunnya curah jantung.

4. Meningkatkan kesediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk mencegah hipoksia/iskemia.

12345

Tampak kebiruan pada bibir. JVP 5+3 cmH2O, akral teraba dingin, CRT > 3 detik Terdapat oedema pada kedua ektremitas. Intake : 1500 cc/hari Haluaran Urine : 500 cc/hari. Thorax Foto : Kardiomegali dengan bendungan paru. EKG : Sinus Rhythm, Iskemik anteroseptal. Diit Rendah Garam 1500 kkal/hari Furosemid 1 x 60 mg IV Metildopa 3x500 mg P.O.

5. Pertahankan pengukuran intake dan output secara akurat setiap jam.

6. Pertahankan pembatasan total cairan sesuai indikasi yaitu 1000 cc/hari.

7. Lanjutkan pemberian diuretic : Furosemid 1 x 60 mg P.O, antihipertensi : metildopa 3x500 mg P.O.5. Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium, dan penurunan haluaran urin terjadi jika curah jantung belum adekuat ke jaringan.

6. Peningkatan asupan cairan berlebihan dapat memperberat kerja jantung.

7. Obat diuretic dan antihipertensi dapat mencegah peningkatan kontraktilitas jantung berlebih yang dapat memperburuk kondisi kerja jantung.

12345

2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipertensi pulmonal akibat PPCM ditandai dengan :DS :Pasien mengeluh sesak nafas.DO : K/u lemah GCS : 15 (E4M6V5) Kesadaran: Composmentis. TD : 150/80 mmHg, Nadi : 96 x/mnt. RR : 38 x/mnt. S : 36.50C. Terpasang O2 RM : 8 ltr/mnt. Posisi tidur head up 300. Tampak penggunaan otot bantu pernafasan, Terdapat retraksi otot intercosta. Tipe pernafasan cepat dan dangkal, ekspansi paru < 1 cm. Terdapat ronchi di 1/3 lobus paru sinistra.Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7 hari pertukaran gas adekuat dengan kriteria:1. Keluhan sesak hilang/berkurang.2. TTV dalam batas normal, TD : 130/90 mmHg, N : 88-96 x/mnt, R : 16-20x /mnt, S : 36.50C-37.50C.3. Tidak terpasang oksigen.4. Tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan dan tidak terdapat retraksi otot intercostal.5. Ronchi hilang/berkurang6. Nilai AGD dalam rentang normal :PH7.35-7.45

PCO232-42 mmHg

PO280-108 mmHg

HCO322-28 mEq/L

TCO222-29 mmHg

Base excess-2 s/d + 3 mEq/L

Saturasi O295-99 %

1. Pertahankan posisi tidur semi fowler / head up 300 dengan meninggikan bagian kepala.

2. Latih pasien untuk melakukan batuk efektif per shift.

3. Pertahankan pemberian Oksigen RM 8 liter/mnt atau sesuai dengan intruksi dokter.

4. Kaji ulang suara nafas, catat bila terdapat suara nafas tambahan setiap jam.5. Kolaborasi ulang dengan dokter untuk memeriksakan AGD1. Menurunkan konsumsi oksegen/kebutuhan dan memaksimalkan ekspansi paru.2. Membuka jalan nafas dan mengurangi hipertensi pulmonal sehingga memaksimalkan asupan oksigen.3. Memaksimalkan pemenuhan oksigen ke jaringan untuk mencegah hipoksia dan iskemik.4. Suara nafas tambahan dapat mengidentifikasi adanya kongesti paru.5. Mengidentifikasi pemenuhan kebutuhan oksigen ke jaringan sehingga memudahkan intervensi selanjutnya.

12345

Hasil AGD : 17 April 2013 :PH7.451

PCO225.1

PO273.9

HCO317.2

TCO233.1

Base excess-4.6

Saturasi O295.4

Thorax Foto : Kardiomegali dengan bendungan paru.

3Resiko terjadinya gawat janin berhubungan dengan penurunan curah jantung akibat PPCM, ditandai dengan :DS : -DO : G3P2A0, 38-39 minggu Lingkar perut 110 cm, TFU : 33 cm, letak anak: 4/5 Puki, DJJ : 140-146x/mnt, kontraksi (+)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari gawat janin tidak terjadi dengan kriteria:1. Kondisi janin dalam batas normal : DJJ dalam batas normal: 140-150 x/mnt.2. Janin lahir dengan selamat.

1. Observasi ulang keadaan ibu dan janin: DJJ, pergerakan janin dan frekuensi kontraksi. 2. Observasi TTV : Tekanan darah, frekuensi nadi, Respirasi dan Suhu setiap jam.

3. Kolaborasi dengan dokter kandungan untuk terminasi kehamilan secara operasi SC. 1. Adanya pergerakan dan DJJ janin menunjukan tingkat perkembangan kondisi janin.2. Mengidentifikasi perkembangan ibu dan janin untuk memudahkan intervensi selanjutnya.3. Meminimalkan resiko terjadinya perburukan kondisi kerja jantung akibat dari peningkatan kerja jantung yang terjadi saat persalinan secara normal.

12345

4Intoleran aktifitas berhubungan dengan penurunan curah jantung akibat PPCM, ditandai dengan :DS :Pasien mengeluh setiap pasien bergerak untuk berubah posisi tidur, sesak nafas dirasakan bertambah berat.DO : K/u lemah GCS : 15 (E4M6V5) Kesadaran: Composmentis. TD : 150/80 mmHg, Nadi : 96 x/mnt. RR : 38 x/mnt. S : 36.50C. Terpasang O2 RM : 8 ltr/mnt. Posisi tidur head up 300. Rentang gerak terbatas Pasien tampak selalu dibantu oleh keluarga.44

44

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7 hari pasien dapat melakukan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria :1. Pasien dapat menggerakan ektremitas atas dan bawah sesuai dengan kemampuan.2. Pasien tidak mengeluh sesak nafas saat beraktifitas ringan.

1. Rubah posisi pasien minimal 2 jam sekali (terlentang, miring). 2. Latih rentang gerak aktif dan pasif pada semua ektremitas sesuai dengan toleransi/kondisi pasien, dan berikan waktu istirahat diantara waktu beraktifitas.3. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukannya sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan, cegah terjadinya kelelahan yang berlebihan.

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan untuk keberhasilannya.

1. Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan. 2. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

3. Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.4. Meningkatkan rasa kepercayaan diri pasien sehingga pasien dapat termotivasi untuk lebih menghargai usaha yng telah dilakukannya.