rencontres régionales has 2012 (lille) - chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de...

Ensemble, améliorons la qualité en santé

Table ronde 3 Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et

de sécurité pour le patient

2 Ensemble, améliorons la qualité en santé

Président de séance

Jean-Pierre Triboulet, Responsable du service chirurgie

générale et digestive, CHU de Lille

Modérateur

Jean-Patrick Sales, Directeur de l’Evaluation Médicale

Economique et de Santé Publique, Haute Autorité de Santé

Olivier Bréhant, Chirurgien digestif, Clinique Ste Isabelle, Abbeville

Anne Guidat, Médecin gestionnaire des risques associés aux soins,

CHRU de Lille

Martine Hasse, Directrice adjointe, responsable de la gestion du risque,

direction de la stratégie, des études et de l’évaluation,

ARS Nord-Pas-de-Calais

Jacques Meurette, Médecin cancérologue, Clinique Saint Aimé

Michèle Morin-Surroca, Adjoint au Chef de Service,

Haute Autorité de Santé

Jean-Marc Regimbeau, Chef de service, chirurgie digestive et

métabolique, CHU d’Amiens

3

Les intervenants

Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient







Modérateur



Anne GUIDAT

Médecin coordinatrice des risques

associés aux soins, CHRU de Lille

5 Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient

La chirurgie ambulatoire -

introduction

6

01


Un patient

Une organisation

Une expertise

7

La production de soins

Un objectif :

La sécurité et la

permanence des soins


8

L’ambulatoire : notre idée du processus

Pendant

Avant

Après

Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient 8

9

L’ambulatoire : la réalité du processus

Pendant

Avant

Après

Contrôles

SFAR : 60 % de

recommandations

organisationnelles

PEC

Sélection

SFAR : 80 % de

recommandations

préopératoires


Définir les axes de

développement

10

02


•Quels actes ?

• Prise en charge maitrisée en per et postopératoire

Technique standardisée

Taux de complication faible

Complications compatible avec le retour au domicile

• Volume d’activité

• Évaluation financière

Tarification ambulatoire

Redistribution des ressources : lits et places, ressources humaines, …

Définir une procédure de transfert d’activité

11

Définir les axes de développement


Des actions de

préventions des risques

12

03


13

1/ Connaître les flux

Réhabilitation Validation

sortie

Cs Méd.

Traitant

Cs

Opérateur

Cs

Anesthésie Pré-adm

Accueil Préparation acte SSPI

Patient

Patient

sorti

(1)

(3)

(2)

(4)

(1) Le temps d’attente entre la Consultation de l’opérateur et celle de l’anesthésiste n’a aucune valeur ajoutée pour le patient sauf s’il y nécessité d’examen complémentaire.

(2) Le temps de transfert entre l’unité de chirurgie ambulatoire et le bloc opératoire n’a pas de valeur ajoutée pour le patient.

(3) Le temps de réhabilitation de 6h n’a pas de valeur ajoutée pour le patient après une intervention pour canal carpien, mais permet la surveillance adaptée d’une cholécystectomie ou thyroïdectomie.

(4) Le temps d’attente après la validation des critères du score d’aptitude à la rue n’a aucune valeur ajoutée pour le patient.


14

2/ Organiser les flux

Des patients

Des professionnels

Des fonctions supports

Tenir compte de l’architecture

La circulation de l’information (quels supports,

quels circuits,…)


Clé de voûte de la maîtrise du mode de prise en charge

ambulatoire

• Vers le patient

• Vers les autres professionnels de la structure

• Vers la médecine de ville

Quoi ? À qui ? Quels support ?

15

3/ Maîtriser l’information


Mettre en œuvre tous les moyens d’une bonne

compréhension

• Orale, Écrite, Visuelle

• Langue étrangère, handicap

Information précoce, répétée et précise

• Effets de l’anesthésie et de la chirurgie

• Ordonnance avec horaire de prise médicamenteuse

• Solution de recours, autres thérapeutiques

16

3/ Information au patient - partenaire

Concertation, partage et répétition de

l’information donnée


Une information préopératoire le plus précoce possible

Une information cohérente

• L’ensemble des informations données au patient

• Les moyens d’accès à une information complémentaire

• Des informations pragmatiques

• Document à la sortie du patient

Un système d’évaluation et de retour d’expérience

17

4/ Coordination avec la médecine de ville

Permanence et sécurité des soins


Actions en réduction des

risques

18

04


19

1/ Barrières de sécurité de la PEC

Sélection

• Liste des actes propre à l’UCA

• ASA 1,2,3 stable

• Âge > 3 mois

• Bonne compréhension

• Vérification des conditions de

retour Trajet

Accompagnant

Résidence postopératoire

Sortie

• Alimentation

• Miction

• Mobilité

• Score d’évaluation avant sortie

• Validation médicale

• Document à remettre

• Condition de retour

Prise en charge concertée et coordonnée,

anticipation des suites postopératoires


20

2/ Barrières de sécurité de l’organisation

★: les contacts pré et post opératoires : vérification de l’appropriation du

processus = maîtrise du risque propre du patient acteur de sa prise en charge

✪ : la visite pré anesthésique et pré opératoire : vérification ultime des

informations

: des check-lists à chaque étapes validant les informations de l’étape

précédente

Réhabilitation Validation

sortie

Cs Méd.

Traitant

Cs

Opérateur

Cs

Anesthési

e

Pré-adm

Accueil Préparation acte SSPI

Patient

Patient

sorti

★

★

(✪)


Evaluation

21

07


22

Barrière de sécurité - évaluation

•Démarche qualité

• Interne :

Du processus : check-list à chaque étape

Des temps de passage

Des volumes d’activité

• Qualité des soins postopératoires

Des complications éventuelles

Avis des acteurs de la médecine de ville

Avis du patient

•Patient acteur : risque propre

•Analyse des risques évolutive – tableau de bord


Conclusion

23

08


Évaluer ce que vous savez faire

Étudier ce que vous pouvez faire

Organiser ce que vous voulez faire


Olivier BRÉHANT

Chirurgien digestif,

Clinique Ste Isabelle, Abbeville


Jean-Marc REGIMBEAU

Chef de service, chirurgie digestive et



Retour d’expérience :

CHU Amiens – Clinique Sainte Isabelle

Programmation opératoire


Un constat national

Comparaison internationale au niveau des pays de l’OCDE entre les taux

moyens d’actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire en 1997 et inscrits

sur une liste limitée mais significative d’actes chirurgicaux


Un constat local


• 1990 : Activité interdite – Circulaire CNAM 26/11/90

• 1992 : Décrets fondateurs de la chirurgie ambulatoire

• 1994 : Création de l’AFCA

• 1996 : Création de l’IAAS

• 1998 : La chirurgie ambulatoire est une priorité de santé publique

• 2005 : Circulaire « Document cadre » DHOS – UNCAM

• 2007 : Bréviaire de la MEAH

• 2009 : Abécédaire de Chirurgie Ambulatoire

• 2010 : Recommandations SFCD ACHBT

Une politique incitative



Comparatif des séjours des établissements d’Amiens de l’année 1997 – Analyse de GHM

Titre de session

31

Nécessité de mise en place d’une activité de

chirurgie ambulatoire digestive

Une évidence


Première priorité : se former


Les acteurs


La structure • Se greffer à une structure intégrée

Les soignants • Personnel UCA non formé à la chirurgie digestive • Personnel médical

Les patients • Nombre • Adhésion au programme

La communication • Mode • Relation ville hôpital

Les freins du développement


L’établissement • Volonté : DG, DSI, DAF, PU-PH • Enseignement : DUCA Bicêtre

La structure • Géographique UCA

– 6 places installées : 3*2 lits – Poste de soins – Salle de repos – Bureau

Bloc digestif : 2 salles Même bâtiment : structure sur 3 niveaux

• Expérience

Le personnel

• UCA, Hospitalisation, Bloc, Brancardage • Gestion des effectifs • Enseignement partagé

Les leviers du développement


Le règlement intérieur


Consultation chirurgicale préopératoire : • Sélection du patient, critères médicaux, critères ambu, remise des

informations, ordonnances postopératoires, RDV postopératoire

Consultation préanesthésie : • Eliminer des CI

Appel de la veille

Séjour dans l’unité de chirurgie ambulatoire

Appel du lendemain systématique • Questionnaire type, archivage

Le chemin clinique


1 jour par semaine le lundi sur 6 places

à partir du 6 janvier 2009

Dates importantes :

Mai 2009 : première évaluation

Mai 2010 : changement de structure

Evaluation annuelle

Début d’activité



Début d’activité

40

Activité croissante


Recherche clinique


Activité ambulatoire :

digestif (hernie), vasculaire, ortho,

ORL, stomato, ophtalmo, endoscopie

Changement d’activité


102 lits en chirurgie

• 67 lits en chirurgie complète • 6 lits en surveillance continue post opératoire • 29 lits en chirurgie ambulatoire

(service ouvert de 7h30 à 19h30 tous les jours sauf le week-end et les jours fériés)

32 postes d’hémodialyse (modalité hémodialyse en centre, autodialyse, unité de dialyse médicalisée)

44

Ambulatoire Froid Urgence

n % n % n %

Vésicule 24 77 3 10 4 13

Paroi 36 77 9 19 2 4

Procto 23 74 2 6 6 20


Changement d’activité

45

Le développement de la chirurgie ambulatoire est actuellement

une priorité

Les indications ne cessent de s’élargir

La création d’une activité de chirurgie ambulatoire nécessite un

minimum d’investissement mais la progression rapide de

l’activité le justifie

Cette prise en charge permet de plus l’ouverture de nouveaux

champs pour la recherche clinique

Conclusions


Jacques MEURETTE

Chirurgien cancérologue, chirurgie

viscérale et générale, Clinique Saint-

Amé - URPS ML Nord-Pas-de-Calais


Transformation

d’un service d’hospitalisation

en service ambulatoire


…les soins postopératoires préalablement inclus dans

la dotation globale des hôpitaux publics ou dans les

honoraires du chirurgien exerçant dans les hôpitaux

privés sont externalisés vers la ville et facturés en plus.

Ce problème de substitution n’incite pas l’Assurance

maladie à développer ce mode de prise en charge.

Credes n°2 - janvier 1998

« Remboursement en cas de dépassements des quotas »


Juillet 2011

Une politique à poursuivre et amplifier : Conclusions partagées au niveau institutionnel, des ARS, des établissements et des professionnels mais pas à n’importe quelles conditions (conclusions de colloques : octobre 2010-18 mars 2011)

• La chirurgie ambulatoire est une chirurgie qualifiée et substitutive et pour des

actes pertinents

• L’organisation centrée sur le patient constitue un véritable saut qualitatif

• L’hospitalisation ambulatoire est appelée à devenir la référence

Changement de paradigme :

Ne plus seulement considérer des gestes ciblés inscrits dans les listes fermées souvent contestées et toujours en retard sur la pratique et étendre la chirurgie ambulatoire à toute l’activité de chirurgie et à l’ensemble des patients éligibles (instruction DGOS du 27 décembre 2010)


Autre changement de paradigme…

Le nombre de lits…

La tarification : du prix de journée… à l’activité


Clinique MCO

4 lits de médecine

33 lits de maternité

131 lits de chirurgie………131

19 postes d’ambulatoire….35

Il s’agit du nombre de lits « installés », ce qui ne correspond plus à rien


Activité 2011

9 800 séjours ambulatoires

7 200 séjours en hospitalisation

1 490 naissances

13 000 passages aux urgences

(11% conduisant à une hospitalisation)


• Service de 16 postes en rez

de chaussée

55

• Service de 19 lits au 1er étage.


La restructuration

Perte de lits

Grogne de certains

praticiens

Modification des

habitudes

Effet « domino »

de la restructuration

56

Amélioration de la

gestion des flux

Amélioration du confort

Redéploiement du

personnel.

Effet « domino »


Organisation pratique

Pas de bloc opératoire dédié

Programmation matin ou début d’après midi

Formation du personnel aux caractéristiques spécifiques à l’ambulatoire


Bloc opératoire… comme tous les blocs


Une salle de réveil……comme toutes les salles de réveil.


Un secteur d’hospitalisation…

…modifié…


Un secteur d’hospitalisation…

…modifié


Chambres à deux lits ou…

62

… chambre particulière


Des infirmières formées…

… spécifiquement à l’ambulatoire


Projets développés en 2011

• 35 lits d’ambulatoire répartis au RDC 16 lits et au 1er 19 lits

• Visite de conformité en janvier 2011

• Augmentation de l’offre des chambres particulières (19 chambres au lieu de 4)

• Réorganisation des services administratifs (3 ESA le matin au lieu de 2)

• Régulation des patients d’ambulatoire en interne (MA)

• Proximité du service avec le bloc opératoire

• 7.5 ETP IDE et 1 ETP ASD

• Confort hôtelier (peintures, lits,..)

• Mise en place d’une IDE accueil et des appels téléphoniques (la veille et le lendemain)

• Echelonnement des arrivées patients

• Travail sur la prise en charge et l’évaluation de la douleur chez l’enfant (AJ et AK- IDE accueil)

• Développement des animations enfants

• Travail en cours sur l’optimisation des temps d’hébergement et l’aptitude à la rue (à poursuivre)


Audits réalisés en janvier 2012

Circuit du patient de son arrivée aux admissions et

prise en charge au bloc opératoire (évaluation des ESA,

IDE, brancardiers, bloc)

Evaluation des temps d’hébergement (prescriptions

d’aptitude à la rue)

Audit sur les écarts de prise en charge (convocation,

arrivée, départ vers le bloc et respect des horaires au

bloc : à affiner )


Actions 2012

Augmenter le nombre d’interventions en ambulatoire en référence aux gestes marqueurs (et non marqueurs…)

Optimiser les lits => (actu 1 à 2 rotations / jour) => augmenter le nombre de rotations, réorganiser les locaux (box?) Déterminer des critères d’aptitude à la rue

Optimiser les plages opératoires (déséquilibre entre le lundi et les autres jours)

Dossier complet à l’entrée

• Qualité de prise en charge des patients Diminuer les temps d’attente pour les patients entre l’arrivée et le départ au bloc =>

échelonner les arrivées de tous les patients, toutes spécialités confondues

Améliorer l’information et anticiper le retour au domicile avec les médecins traitants

(courriers en amont de l’intervention, consignes de sortie, ordonnances,…)

• Informatisation du dossier patient

• Mise en place HM 2nd semestre 2012 (prescriptions et dossier de soins infirmiers)


Selon les spécialités…

Spécialité 0 nuit 1 nuit 2 nuits ou +

Ophtalmo 499 97 41

Chir gene 161 82 1156

Orthopédie 633 104 889

ORL-Stomato 1148 95 246

Urologie 147 17 267

Chir gyneco 347 80 874

Chir vasculaire

27 16 26

Chir plastique 163 89 198

Divers 13 13 36

67

3733 3138 563

3701


Les variations…

Inter-spécialités

Intra spécialités

Selon le type d’exercice

Selon le chirurgien…

Selon l’anesthésiste…

IL Y A ENCORE DU GRAIN À MOUDRE…


Actions « syndicales » 2012

Complément de rémunération pour les praticiens

Absence d’incitation positive en faveur de l’amélioration

de la pertinence des soins ni pour les praticiens ni pour

les établissements (publics et privés)


Merci de votre attention

Martine HASSE

Directrice adjointe, responsable de

la gestion du risque, direction de la

stratégie, des études et de l’évaluation,




La Chirurgie Ambulatoire

• Vecteur de qualité et de sécurité pour

le patient

• La contractualisation, un levier du

développement

• L’un des 10 thèmes nationaux

de gestion du risque

Comment les ARS accompagnent les établissements

dans le développement de la chirurgie ambulatoire ?

• « la chirurgie ambulatoire »

• =

• à décliner en région


Comment ?

• Diagnostic :

réalisé par des professionnels du terrain

• Communication :

journée régionale le 05 avril 2012


• Taux 17 gestes marqueurs :

83 % = cible

• Taux global :

41,1 % cible 52 % en 2016

PMSI 2011

La Chirurgie ambulatoire en région Nord – Pas-de-Calais


Un levier du développement : la contractualisation

Négociation d’un taux cible pour chaque

établissement à partir du potentiel de

substitution


Etablissement

Finess

Territoire de Santé

Etablissement Moyenne

régionale

Taux des 18 gestes marqueurs MSAP 72,38% 82,75%

Taux des 20 autres gestes marqueurs MSAP 38,72% 45,02%

Taux des 38 gestes marqueurs MSAP 63,77% 74,10%

Taux Global 2011 (ATIH) 22,90% 41,10%

Potentiel de substitution 1 56,64% 38,92%

Taux de séjours faits en UCA 2 83,14% 54,39%

Part de marché chirurgie ambulatoire

dans le territoire 3 14,46%

Evolution du taux global année N-1 / N (en points) 2,10 1,30

L’outil : fiche spécifique développement de la chirurgie ambulatoire


Situation de l'établissement selon 7 indicateurs :

Taux des 18 gestes marqueurs MSAP

Taux des 20 autres gestes marqueurs MSAP

Taux des 38 gestes marqueurs MSAP

Taux Global 2011 (ATIH) Potentiel de substitution 1

Taux de séjours faits en UCA 2

Taux de marché chirurgie ambulatoire

dans le territoire 3

Etablissement

Moyenne


• Taux de chirurgie ambulatoire sur les 38 gestes

• Détermination de la cible 2016

• Cible théorique

• Cible négociée


Objectifs

• Progresser ensemble

• La région à 52 % en 2016


Merci de votre attention


Olivier Bréhant, Chirurgien digestif, Clinique Ste Isabelle, Abbeville

Anne Guidat, Médecin gestionnaire des risques associés aux soins,

CHRU de Lille

Martine Hasse, Directrice adjointe, responsable de la gestion du risque,

direction de la stratégie, des études et de l’évaluation,


Jacques Meurette, Médecin cancérologue, Clinique Saint Aimé

Michèle Morin-Surroca, Adjoint au Chef de Service,

Haute Autorité de Santé

Jean-Marc Regimbeau, Chef de service, chirurgie digestive et


82

Les intervenants








Modérateur



Rapport complet Synthèse Questions/réponses

Le socle de connaissances HAS ANAP


Prochaine Publication

Recommandations

organisationnelles

HAS - ANAP

Février 2013








Modérateur



Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt

avec les industries de santé en rapport avec le thème de

la présentation (loi du 4 mars 2002)

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet

de la HAS, espace Rencontres régionales

www.has-sante.fr


87

La Haute Autorité de Santé vous remercie

d’avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr


88

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