renina y angiotensina

Dr. Alberto Mimenza AlvaradoMedicina Interna-Neurología-Neurofisiología

Renina y angiotensina

Sistema renina y angiotensina

• Importante en el control de la TA a corto y largo plazo• Hipovolemia y vasodilatación: liberan renina

• Renina: enzima que actúa sobre angiotensinógeno (sustrato de renina) para formar angiotensina 1, esta, por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) forma angiotensina II

• Angiotensina II produce aumento de la resistencia periférica total (también produce inhibición de la excreción de sodio y agua) contribuyendo a la regulación a corto plazo de la TA

Componentes del sistema de renina-angiotensina

• El volumen de renina liberado por los riñones es el principal determinante de la producción de angiotensina II (AT II)

• Renina: sintetizada, liberada y almacenada por las cél. yuxtaglomerulares


• Control de la secreción de renina– Dos vías renales y una en el SNC– 1era vía renal: mácula densa

• Aumento de NaCl por la mácula densa inhibe la liberación de renina, las disminuciones la estimulan

• Podría estar mediada por adenosina, – 2da vía renal: barorrecepetor renal

• Aumentos y decrementos en TA de vasos preglomerulares bloquean y estimulan la liberación de renina respectivamente

– 3er mecanismo: vía del receptor B adrenérgico• Mediado por liberación de NA a partir de terminales nerviosas

simpáticas posganglionares• La activación de receptores B1 adrenérgicos sobre las células

yuxtaglomerulares aumenta la secreción de renina


• El aumento en la liberación de renina produce aumento en la formación de ATII, que estimula a receptores AT1 en cels. yuxtaglomerulares para inhibir la liberación de renina (mecanismo de retroalimentación negativa de asa corta)

• La angiotensina también incrementa la TA por estimulación de receptores AT1


• Los aumentos de la TA bloquean la liberación de renina por:– Activación de barorreceptores de presión alta (que disminuye el

tono simpático renal)– Incremento en la presión de vasos preglomerulares– Reducción en la resorción de NaCl en los túbulos proximales

(natriuresis por presión) que aumenta la liberación tubular de NaCl a la mácula densa

• La inhibición de la liberación de renina debido a incrementos en la TA inducidos por ATII se denomina mecanismo de retroalimentación negativa del asa larga


• Angiotensinógeno:– Alfa 2 globulina, en el plasma y constituye el sustrato

para la renina

– Se sintetiza en hígado y se secreta a partir de este. Hormonas que estimulan su sintésis: glucocorticoides, hormona tiroidea, angiotensina II

– Anticonceptivos orales pueden incrementar la TA por incrementó en las concentraciones de angiotensinógeno


• Enzima convertidora de angiotensina (ECA, cininasa II, Enzima convertidora de angiotensina (ECA, cininasa II, dipeptidil carboxipeptidasadipeptidil carboxipeptidasa):– Convierte ATI en ATII

• Péptidos angiotensinaPéptidos angiotensina– ATI menos del 1% de potencia que ATII sobre músculo liso, ATI menos del 1% de potencia que ATII sobre músculo liso,

corteza suprarrenal y corazóncorteza suprarrenal y corazón– ATIII: igual de potente que ATII: ambas estimulan igual la ATIII: igual de potente que ATII: ambas estimulan igual la

secreción de aldosterona; ATIII sólo 10% más potente que ATII secreción de aldosterona; ATIII sólo 10% más potente que ATII para aumentar la TA y 25% más potente para estimular a la para aumentar la TA y 25% más potente para estimular a la médula suprarrenal.médula suprarrenal.


• Angiotensinasas:Angiotensinasas:– Peptidadas que participan en la desintegración y inactivación de Peptidadas que participan en la desintegración y inactivación de

péptidos angiotensinapéptidos angiotensina

• Sistema de renina-angiotensina local (tisular)Sistema de renina-angiotensina local (tisular)– Renina circulante de origen renal actúa sobre la angiotensina Renina circulante de origen renal actúa sobre la angiotensina

circulante de origen hepático para producir ATI en plasma;circulante de origen hepático para producir ATI en plasma;– La ECA plasmática y la del endotelio pulmonar convierten la ATI La ECA plasmática y la del endotelio pulmonar convierten la ATI

circulante en ATII desde donde se libera a la circulación para circulante en ATII desde donde se libera a la circulación para producir sus efectosproducir sus efectos

– Dos sistemas: intrínseco y extrínsecoDos sistemas: intrínseco y extrínseco


• Sistema de renina-angiotensina local (tisular)Sistema de renina-angiotensina local (tisular)– Extrínsecos: Extrínsecos:

• La ECA se encuentra en la cara luminal de las células del endotelio vascular en La ECA se encuentra en la cara luminal de las células del endotelio vascular en toda la circulación, y puesto que la pared vascular capta la renina circulante de toda la circulación, y puesto que la pared vascular capta la renina circulante de origen renal, la conversión de ATI, y la de esta última en ATII, puede ocurrir origen renal, la conversión de ATI, y la de esta última en ATII, puede ocurrir de manera primaria en la pared del vaso sanguíneo o en la superficie del de manera primaria en la pared del vaso sanguíneo o en la superficie del mismo, pero no en la circulación.mismo, pero no en la circulación.

• Muchos lechos vasculares producen ATI y II a nivel localMuchos lechos vasculares producen ATI y II a nivel local– Intrínsecos:Intrínsecos:

• Más controversial. Muchos tejidos (cerebro, hipófisis, vasos sanguíneos, Más controversial. Muchos tejidos (cerebro, hipófisis, vasos sanguíneos, corazón, riñones, y suprarrenales) expresan RNAm para renina, corazón, riñones, y suprarrenales) expresan RNAm para renina, angiotensinógeno y ECA o todosangiotensinógeno y ECA o todos

– Estos sistemas existen de manera independiente del sistema basado en hígado y Estos sistemas existen de manera independiente del sistema basado en hígado y riñonesriñones

– Estos sistemas locales no contribuyen mucho a las concentraciones circulantes de Estos sistemas locales no contribuyen mucho a las concentraciones circulantes de renina o angiotensina activas, pero contribuyen a las concentraciones de prorreninarenina o angiotensina activas, pero contribuyen a las concentraciones de prorrenina

• Vías alternas en la biosíntesis de vasopresinaVías alternas en la biosíntesis de vasopresina– Proteasas no renina: convierten angiotensinógeno en ATIProteasas no renina: convierten angiotensinógeno en ATI– Catepsina G, tonina: convierten de manera directa ATIICatepsina G, tonina: convierten de manera directa ATII– Enzimas procesadoras de ATI que no son ECA Enzimas procesadoras de ATI que no son ECA


• Receptores de angiotensinaReceptores de angiotensina– ATAT1: 1: receptores aclopados a proteína Greceptores aclopados a proteína G

– ATAT22: no acoplados proteína G: no acoplados proteína G

– Los efectos farmacológicos de la ATII parecen Los efectos farmacológicos de la ATII parecen estar mediados por receptor ATestar mediados por receptor AT11

– Receptor ATReceptor AT2 2 en tejidos fetales, distribución en tejidos fetales, distribución

más restringida en adultosmás restringida en adultos

Funciones del sistema de renina-angiotensina

• Cambios moderados en las conc. de ATII aumentan de manera aguda la TACambios moderados en las conc. de ATII aumentan de manera aguda la TA

Secundario a un aumento de la RPTSecundario a un aumento de la RPT

• Aumenta la contractilidad cardiaca (por apertura de los canales de CaAumenta la contractilidad cardiaca (por apertura de los canales de Ca++++) y de manera ) y de manera indirecta aumenta la FC (por facilitación del tono simpático, aumento en la indirecta aumenta la FC (por facilitación del tono simpático, aumento en la neurotransmisión noradrenérgica y liberación de catecolaminas suprarrenales), el neurotransmisión noradrenérgica y liberación de catecolaminas suprarrenales), el aumento rápido en la TA activa un reflejo barorreceptor que disminuye el tono simpático aumento rápido en la TA activa un reflejo barorreceptor que disminuye el tono simpático y aumento del tono vagaly aumento del tono vagal

• ATII puede aumentar, disminuir o no cambiar la contractilidad, FC, GC dependiendo del ATII puede aumentar, disminuir o no cambiar la contractilidad, FC, GC dependiendo del estado fisiológicoestado fisiológico

• ATII tiene una respuesta presora lenta que estabiliza la TA a largo plazoATII tiene una respuesta presora lenta que estabiliza la TA a largo plazo

• ATII altera la morfología del sistema cardiovascular, esto es, causa hipertrofia de células ATII altera la morfología del sistema cardiovascular, esto es, causa hipertrofia de células vasculares y cardiacasvasculares y cardiacas

Efectos de ATII

ATII

Resist.periférica alterada Función renal alteradaEstructura cardiovascular

alterada

I.- Vasoconstricción directaII.- Aumento de la neurotransmisión NA periférica A.- Aumento de liberación de NA B.- Disminución de la recaptura de NA C.- Incremento en la capacidad de respuesta vascularIII.- Aumenta la liberación de catecolaminas a partir de la médula suprarrenal

Resultado

Respuesta presora rápida

Mecanismo

I.-Efecto directo para aumentar la resorción de Na+ en el túbulo prox.II.- Liberación de aldosterona a partir de corteza suprarrenal (aumento de resorción de NA y mayor elimin. de K+ en la parte distal de la nefronaIII.- Hemodinámica renal alterada A.- Vasoconstricción renal directa B.-Aumento del neurotransmisión noradrenérgica en riñones C.- Aumento del tono simpático renal (SNC)

Mecanismo

Resultado

Respuesta presora lenta

I.- Efectos no mediados por factores hemodinámicos: A.- Expresión aumentada de protooncogenes B.- Incremento en la producción de factores del crecimiento C.- Aumento en la síntesis de proteínas de matriz celular (colag.)II.- Efectos mediados por factores hemodinámicos A.- Incremento de la poscarga B.- Aumento de la tensión de la pared (vascular)

Mecanismo

Resultado

Hipertrofia y remodelamientovasculares y cardiacos

Inhibidores del sistema renina-angiotensina

• Inhibidores de la ECA (IECA)Inhibidores de la ECA (IECA)– Inhibir la conversión de ATI en ATII activaInhibir la conversión de ATI en ATII activa– Atenúan la respuesta a la ATI, pero no a la ATIIAtenúan la respuesta a la ATI, pero no a la ATII– IECA: no actúan sobre otros componentes del sistema renina IECA: no actúan sobre otros componentes del sistema renina

angiotensinaangiotensina– Incrementan la conc. de bradicininas (que estimula la biosíntesis Incrementan la conc. de bradicininas (que estimula la biosíntesis

de PG) que también contribuyen a sus efectos farmacológicosde PG) que también contribuyen a sus efectos farmacológicos– Interfieren en la retroalimentación negativa de asa corta y larga Interfieren en la retroalimentación negativa de asa corta y larga

sobre la liberación de reninasobre la liberación de renina– Por tanto los IECA incrementan la liberación de renina y la tasa de Por tanto los IECA incrementan la liberación de renina y la tasa de

formación de ATIformación de ATI– Bloquean la conversión de ATI en ATII, la ATI se metaboliza por Bloquean la conversión de ATI en ATII, la ATI se metaboliza por

vías alternas, aumentando la producción de angiotensinavías alternas, aumentando la producción de angiotensina


• Farmacología IECAFarmacología IECA– Contienen sulfihidrilo (captopril, fentiapril, pivalotril, Contienen sulfihidrilo (captopril, fentiapril, pivalotril,

zofenopril, alacepril)zofenopril, alacepril)

– Contienen dicarboxilo (enalapril, lisinopril, quinapril, Contienen dicarboxilo (enalapril, lisinopril, quinapril, moexipril, ramipril, perindropril, indalapril, cilazaprilmoexipril, ramipril, perindropril, indalapril, cilazapril

– Contienen fósforo: relación con el fosinoprilContienen fósforo: relación con el fosinopril

– Muchos IECA son profármacos, son 100 a 1000 veces Muchos IECA son profármacos, son 100 a 1000 veces menos potentes que los metabolitos activos, pero con menos potentes que los metabolitos activos, pero con mejor biodisponibilidadmejor biodisponibilidad


• Farmacología IECA: difieren en tres propiedadesFarmacología IECA: difieren en tres propiedades

– PotenciaPotencia– Sí inhiben a la ECA de manera primaria o se convierten Sí inhiben a la ECA de manera primaria o se convierten

a un pro fármaco en un metabolito activoa un pro fármaco en un metabolito activo– FarmacocinéticaFarmacocinética

– Difieren en modo notable en su distribución en los Difieren en modo notable en su distribución en los tejidostejidos

– Todos son muy similares en cuanto sus indicaciones Todos son muy similares en cuanto sus indicaciones terapéuticas, perfil de efectos adversos y terapéuticas, perfil de efectos adversos y contraindicaciones similares.contraindicaciones similares.


• Farmacología IECA: Farmacología IECA:

– Se eliminan predominantemente por riñones Se eliminan predominantemente por riñones ( excepto fosinopril y espirapril)( excepto fosinopril y espirapril)

– La función renal alterada disminuye la dep. La función renal alterada disminuye la dep. plasmática, por lo que debe ajustarse las dosis plasmática, por lo que debe ajustarse las dosis en IRen IR


• Captopril (capotena)Captopril (capotena)– Único IECA con una mitad sulfihidrilo (Aprobado por Único IECA con una mitad sulfihidrilo (Aprobado por

la FDA)la FDA)

– Se absorbe por vo con rápidez, biodisponibilidad de Se absorbe por vo con rápidez, biodisponibilidad de 75%75%

– Conc. plasmática máxima en 1 hr, T1/2: 2 hrsConc. plasmática máxima en 1 hr, T1/2: 2 hrs

– Eliminación orina (40-50%) como captopril, resto Eliminación orina (40-50%) como captopril, resto como dímero disulfurocomo dímero disulfuro

– Dosis 6.25 a 150 mg/dDosis 6.25 a 150 mg/d

– Antes de los alimentosAntes de los alimentos


• Enalapril (enaladil)Enalapril (enaladil)– Sufre hidrólisis por estearasas en hígado para producir Sufre hidrólisis por estearasas en hígado para producir

ac. dicarboxílico original activo, enalaprilat (inhibidor ac. dicarboxílico original activo, enalaprilat (inhibidor muy potente de la ECA)muy potente de la ECA)

– Bien VO, biodisponibilidad de 60%Bien VO, biodisponibilidad de 60%– Conc. plasmática máx. en 3-4 hrsConc. plasmática máx. en 3-4 hrs– T1/2 de 1.3 hrs, por su enlace estrecho con la ECA t1/2 T1/2 de 1.3 hrs, por su enlace estrecho con la ECA t1/2

plasmática de 11 hrsplasmática de 11 hrs– Eliminación renal, como enalapril intacto o como Eliminación renal, como enalapril intacto o como

enalaprilatenalaprilat– 2.5-40 mg vo/d2.5-40 mg vo/d


• Enalaprilat (IV)Enalaprilat (IV)– 0.625 a 1.25 mg IV durante 5 minutos cada 6 hrs0.625 a 1.25 mg IV durante 5 minutos cada 6 hrs

• Lisinopril (prinivil, zestril) Lisinopril (prinivil, zestril) – Análgo lisina del enalaprilatAnálgo lisina del enalaprilat– Activo por sí sóloActivo por sí sólo– Se absorbe de manera variable e incompleta (30%) por Se absorbe de manera variable e incompleta (30%) por

víavía– T1/2 plasmática 12 hrs, se elimina intacto por riñonesT1/2 plasmática 12 hrs, se elimina intacto por riñones– No se acumula en tejidosNo se acumula en tejidos– 5-40mg/d5-40mg/d


• BenazeprilBenazepril– Se transforma en benazeprilat, más potente in Se transforma en benazeprilat, más potente in

vitro que captopril, enalaprilat o lisinorpilvitro que captopril, enalaprilat o lisinorpil– Se absorbe rápido, incompleta (37%)Se absorbe rápido, incompleta (37%)– Se metaboliza x completo a bezanaprilat que se Se metaboliza x completo a bezanaprilat que se

excretan en orina y bilisexcretan en orina y bilis– T1/2 plasmática: 10-11hr.T1/2 plasmática: 10-11hr.– Se acumula en pulmonesSe acumula en pulmones– 5-80mg/d5-80mg/d


• Fosinopril (monopril)Fosinopril (monopril)– Se transforma en fosanaprilat, más potente que el Se transforma en fosanaprilat, más potente que el

captopril, menos que enalaprilatcaptopril, menos que enalaprilat– Absorción lenta e incompleta (36%) por vo, no se Absorción lenta e incompleta (36%) por vo, no se

afecta por alimentosafecta por alimentos– Metabolismo 75% a fosinoprilat y al conjugado Metabolismo 75% a fosinoprilat y al conjugado

glucorónido de fosinoprilat, excretados por orina y bilisglucorónido de fosinoprilat, excretados por orina y bilis– Las conc. Plasmáticas de fosinoprilat se alcanzan en 3 Las conc. Plasmáticas de fosinoprilat se alcanzan en 3

hrs. Fosinoprilat tiene T1/2 efectiva plasmática de hrs. Fosinoprilat tiene T1/2 efectiva plasmática de 11.5hrs11.5hrs

– 10-80mg/d 10-80mg/d


• Quinapril (Accupril)Quinapril (Accupril)– Quinaprilat (igual de potente que benazeprilat)Quinaprilat (igual de potente que benazeprilat)

– Se absorbe con rapidez, los alimentos afectan poco su Se absorbe con rapidez, los alimentos afectan poco su absorción oral (60%)absorción oral (60%)

– Se metaboliza a Quinalaprilat, eliminación renalSe metaboliza a Quinalaprilat, eliminación renal

– Conversión disminuida en pacientes con alt. hepáticaConversión disminuida en pacientes con alt. hepática

– T1/2 terminal 25 hrs, por alta afinidad del fármaco a la T1/2 terminal 25 hrs, por alta afinidad del fármaco a la ECA hísticaECA hística

– 5-80mg/d 5-80mg/d


• Ramipril (Altace)Ramipril (Altace)– RamiprilatRamiprilat– Se absorbe bien vo, alimentos afectan poco su Se absorbe bien vo, alimentos afectan poco su

absorción (50-60%)absorción (50-60%)– Metabolismo a ramiprilat y metabolitos inactivos Metabolismo a ramiprilat y metabolitos inactivos

(glucorónidos de ramipril y ramiprilat), excreción renal(glucorónidos de ramipril y ramiprilat), excreción renal– Ramiprilat: cinética de eliminación trifásica: T1/2: 2 a Ramiprilat: cinética de eliminación trifásica: T1/2: 2 a

4.9 a 18 y más de 50 hrs = debida a distribución extensa 4.9 a 18 y más de 50 hrs = debida a distribución extensa en todos los tejidos (vida media inicial), depuración de en todos los tejidos (vida media inicial), depuración de ramiprilat libre desde el plasma (vida media ramiprilat libre desde el plasma (vida media intermedia) y disociación de ramiprilat desde la ECA intermedia) y disociación de ramiprilat desde la ECA hística (vida media terminal)hística (vida media terminal)

– 1.25 a 20 mg/d1.25 a 20 mg/d


• Espirapril (Renomax)Espirapril (Renomax)– Es un profármaco que se transforma mediante esterasas Es un profármaco que se transforma mediante esterasas

hepáticas en espiraprilat (inhibidor de la ECA que in hepáticas en espiraprilat (inhibidor de la ECA que in vitro es igual de potente que lisinopril)vitro es igual de potente que lisinopril)

– Biodisponibilidad oral (espiraprilt) del 50% Biodisponibilidad oral (espiraprilt) del 50%

– Se elimina igual que fosinoprilat por vía renal e hígadoSe elimina igual que fosinoprilat por vía renal e hígado

– La conversión de espirapril en espiraprilat se encuentra La conversión de espirapril en espiraprilat se encuentra reducida en pacientes con alt. hepáticareducida en pacientes con alt. hepática

– T1/2 terminal es de 35 hrsT1/2 terminal es de 35 hrs

– 3-6mg/d3-6mg/d


• Moexipril (Univasc)Moexipril (Univasc)– Es un profármaco cuya act. antihipertensora se debe a Es un profármaco cuya act. antihipertensora se debe a

su metabolito desesterificado moexiprilatsu metabolito desesterificado moexiprilat

– Moexipril se absorbe de manera incompletaMoexipril se absorbe de manera incompleta

– Biodisponibilidad del 13% (igualque moexiprilat)Biodisponibilidad del 13% (igualque moexiprilat)

– Alimentos disminuyen su biodisponibilidadAlimentos disminuyen su biodisponibilidad

– T1/2 de eliminación 2 a 9 hrsT1/2 de eliminación 2 a 9 hrs

– 7.5-30 mg/d7.5-30 mg/d

Uso de los IECA• HipertensiónHipertensión

– Disminuyen la RVS y la TA media, diastólica y sistólicaDisminuyen la RVS y la TA media, diastólica y sistólica– La disminución de la TA se acompaña de desviación a la izq. de la curva renal-La disminución de la TA se acompaña de desviación a la izq. de la curva renal-

natriuresis y de una disminución de la resistencia periférica totalnatriuresis y de una disminución de la resistencia periférica total– Dilatación arteriolar sistémica, aumenta la adaptabilidad de arterias de gran calibreDilatación arteriolar sistémica, aumenta la adaptabilidad de arterias de gran calibre– No hay alteración de barorrecpetores, ni de reflejos cardiovasculares, respuestas a No hay alteración de barorrecpetores, ni de reflejos cardiovasculares, respuestas a

cambios posturales y ejerciciocambios posturales y ejercicio– Reducen pero no cambian mucho la secreción de aldosterona. Sólo retienen potasio Reducen pero no cambian mucho la secreción de aldosterona. Sólo retienen potasio

quienes tienen trastorno de la función renal, quienes tienen trastorno de la función renal, – Sólo controlan la TA en 50% de los pacientes con TA leve a moderadaSólo controlan la TA en 50% de los pacientes con TA leve a moderada– 90% se controlan con tiazidas90% se controlan con tiazidas– Mejoran el efecto de remodelación cardiaca, reducen la incidencia de cardiopatía en Mejoran el efecto de remodelación cardiaca, reducen la incidencia de cardiopatía en

hipertensos:hipertensos:• Por ausencia de efectos metabólicosPor ausencia de efectos metabólicos• Regresión de la hipertrofia del VIRegresión de la hipertrofia del VI• Prevención del remodelamiento después de un IAMPrevención del remodelamiento después de un IAM• Propiedad de ATII para incrementar la emigración proliferación e hipertrofia celular en Propiedad de ATII para incrementar la emigración proliferación e hipertrofia celular en

sist. cardiovascularsist. cardiovascular• Sistema renina angiotensina locales (hísticos) pueden participar en la fisiopatología de la Sistema renina angiotensina locales (hísticos) pueden participar en la fisiopatología de la

enf. cardiovascularenf. cardiovascular

Uso de los IECA• Disfunción sistólica del VIDisfunción sistólica del VI

– Su uso evita o retrasa la aparición de ICC, disminuye la muerte Su uso evita o retrasa la aparición de ICC, disminuye la muerte súbita e infarto cardiaco, disminuye la hospitalización y mejora la súbita e infarto cardiaco, disminuye la hospitalización y mejora la calidad de vidacalidad de vida

– Los efectos son benéficos con la disfunción sistólica graveLos efectos son benéficos con la disfunción sistólica grave– Probablemente secundario a un estado hemodinámico más Probablemente secundario a un estado hemodinámico más

favorablefavorable• La inhibición de la ECA reduce la poscarga y la tensión diastólica de La inhibición de la ECA reduce la poscarga y la tensión diastólica de

la pared, índices de trabajo y volumen sistólico, disminución de FCla pared, índices de trabajo y volumen sistólico, disminución de FC• Disminuye la resist. renovascular y aumenta el FSRDisminuye la resist. renovascular y aumenta el FSR• Aumenta natriuresis, disminuye el volumen excesivo de líquidos Aumenta natriuresis, disminuye el volumen excesivo de líquidos

corporales, venodilatación,corporales, venodilatación,• Disminución de la PAP y cuña pulmonar, volúmenes y presiones de Disminución de la PAP y cuña pulmonar, volúmenes y presiones de

llenado de AI y VI, disminuyendo la precarga y TAD de la paredllenado de AI y VI, disminuyendo la precarga y TAD de la pared• En la ICC disminuyen la dilatación ventricular, pueden revertir el En la ICC disminuyen la dilatación ventricular, pueden revertir el

remodelamiento ventricular por cambios en la precarga/poscargaremodelamiento ventricular por cambios en la precarga/poscarga• Disfunción diastólica????Disfunción diastólica????

Uso de los IECA• Infarto de miocardioInfarto de miocardio

– Reducen la mortalidad general Reducen la mortalidad general

• Falla renal progresivaFalla renal progresiva– Retardan la pérdida de la función renal en pacientes con nefropatía Retardan la pérdida de la función renal en pacientes con nefropatía

diabéticadiabética– Vigilar en pacientes con deterioro de la función renal, debido a la Vigilar en pacientes con deterioro de la función renal, debido a la

hiperpotasemiahiperpotasemia– Efectos benéficos porEfectos benéficos por

• Dilatación de arteriolas aferentes y disminución de la presión capilar Dilatación de arteriolas aferentes y disminución de la presión capilar glomerularglomerular

• Incrementan la selectividad para la permeabilidad de la membrana de Incrementan la selectividad para la permeabilidad de la membrana de filtraciónfiltración

• Debido a que ATII es un factor de crecimiento, las disminuciones de Debido a que ATII es un factor de crecimiento, las disminuciones de cifras intrarrenales de la misma atenúan más el crecimiento de células cifras intrarrenales de la misma atenúan más el crecimiento de células mesangiales y la producción de matrízmesangiales y la producción de matríz

Efectos adversos de los IECA

• Pocos efectos metabólicosPocos efectos metabólicos

• No alteran las conc. de calcio o ácido úricoNo alteran las conc. de calcio o ácido úrico

• Mejoran la resistencia a la insulinaMejoran la resistencia a la insulina

• Disminuyen las conc. de colesterol y Disminuyen las conc. de colesterol y lipoproteínalipoproteína

• En general bien toleradosEn general bien tolerados

Efectos adversos de los IECA• HipotensiónHipotensión• Tos (5-20%) más frecuente en mujeres, Tos (5-20%) más frecuente en mujeres,

aparece semanas o meses después de haber aparece semanas o meses después de haber iniciado el txiniciado el tx– Probablemente secundario a acumulación de Probablemente secundario a acumulación de

bradicininas en pulmón o PG. Desparece al bradicininas en pulmón o PG. Desparece al suspender el IECAsuspender el IECA

• Hiperpotasemia: en pacientes con IRC o en Hiperpotasemia: en pacientes con IRC o en quienes toman ahorradores de potasio, BB, quienes toman ahorradores de potasio, BB, AINESAINES

Efectos adversos de los IECA• IRA: ATII al constreñir las arteriolas eferentes, ayuda a conservar la IRA: ATII al constreñir las arteriolas eferentes, ayuda a conservar la

FG la cuando la perfusión renal se reduceFG la cuando la perfusión renal se reduce– Los IECA favorece la IRA en pacientes con estenosis bilateral de la art. Los IECA favorece la IRA en pacientes con estenosis bilateral de la art.

renalrenal– Reduce la FG en pacientes con ICC grave o en quienes han recibido tx Reduce la FG en pacientes con ICC grave o en quienes han recibido tx

con diuréticoscon diuréticos

• Teratogenicidad: no teratógenos en el primer trimestre, sí en segundo Teratogenicidad: no teratógenos en el primer trimestre, sí en segundo y tercer trimestre = pueden favorecer oligohidramnios, hipoplasia de y tercer trimestre = pueden favorecer oligohidramnios, hipoplasia de bóveda craneal y pulmonar, retraso de crecimiento, y muerte fetalbóveda craneal y pulmonar, retraso de crecimiento, y muerte fetal

• Exantema cutáneo: OcasionalExantema cutáneo: Ocasional

• Proteinuria: se han relacionado con esta , (proteínuria de más de 1 Proteinuria: se han relacionado con esta , (proteínuria de más de 1 gr/d)gr/d)

Efectos adversos de los IECA• Edema angioneurotíco: 0.1 a 0.2% caracterizada por Edema angioneurotíco: 0.1 a 0.2% caracterizada por

inflamación de nariz, garganta, glotis, labios, lengua.inflamación de nariz, garganta, glotis, labios, lengua.– Sec. a acumulo de bradicininas, inducción de autoanticuerpos Sec. a acumulo de bradicininas, inducción de autoanticuerpos

específicos para tejido, inhibición del inactivador de la específicos para tejido, inhibición del inactivador de la complemento 1 esterasa.complemento 1 esterasa.

• Disgeusia: más común con captoprilDisgeusia: más común con captopril

• Neutropenia: Infrecuente, pero graveNeutropenia: Infrecuente, pero grave– Predomina en vasculapatías de la colágena o enfermedad del Predomina en vasculapatías de la colágena o enfermedad del

parénquima renalparénquima renal• Glucosuria: mecanismo desconocido, infrecuente y Glucosuria: mecanismo desconocido, infrecuente y

reversiblereversible

• Hepatotoxicidad: colestásica. Mecanismo desconocidoHepatotoxicidad: colestásica. Mecanismo desconocido

Antagonistas no péptidos de los receptores de AT II

• Se dividen en tres grupos:Se dividen en tres grupos:– Los que bloquean de manera selectiva los Los que bloquean de manera selectiva los

receptores de ATreceptores de AT11

– Los que antagonizan de manera selectiva a los Los que antagonizan de manera selectiva a los receptores ATreceptores AT22

– Los que muestran antagonismo equilibrado de Los que muestran antagonismo equilibrado de ambos subtipos del receptor de ATIIambos subtipos del receptor de ATII

• Útiles los antagonistas selectivos de Útiles los antagonistas selectivos de receptores ATreceptores AT11


• Bloquean la unión de agonistas y antagonistas de la ATII Bloquean la unión de agonistas y antagonistas de la ATII a los receptores ATa los receptores AT11 en membranas de diversos tejidos en membranas de diversos tejidos

• In vitro, inhiben los efectos contráctiles de la ATII en In vitro, inhiben los efectos contráctiles de la ATII en todas las preparaciones de músculo liso vascular e in vivo todas las preparaciones de músculo liso vascular e in vivo los bloqueadores de los receptores de ATlos bloqueadores de los receptores de AT1 1 evitan y evitan y revierten todos los efectos conocidos de la ATII:revierten todos los efectos conocidos de la ATII:– Respuestas presoras rápidasRespuestas presoras rápidas– Respuestas presoras lentasRespuestas presoras lentas– Efectos estimulantes sobre el sistema nervioso simpático periféricoEfectos estimulantes sobre el sistema nervioso simpático periférico– Todos los efectos en SNC centralTodos los efectos en SNC central– Liberación de catecolaminas Liberación de catecolaminas – Secreción de aldosteronaSecreción de aldosterona– Los efectos directos e indirectos de la ATII sobre riñonesLos efectos directos e indirectos de la ATII sobre riñones– Todos los efectos que favorecen el crecimiento Todos los efectos que favorecen el crecimiento


• Farmacología clínica:Farmacología clínica:

– Losartán: biodisponibilidad oral de 33% y se absorbe con rapidezLosartán: biodisponibilidad oral de 33% y se absorbe con rapidez– Antagonista competitivo de ATAntagonista competitivo de AT11, vida media breve, vida media breve– 14% de una dosis de oral de losartán se convierte a metabolito del 14% de una dosis de oral de losartán se convierte a metabolito del

ác. 5- carboxílico (EXP-3174), antagonista no competitivo de los ác. 5- carboxílico (EXP-3174), antagonista no competitivo de los receptores ATreceptores AT11 10 a 40 veces más potente que el losartán, con vida 10 a 40 veces más potente que el losartán, con vida media de 6 a 9 hrs.media de 6 a 9 hrs.

– No se considera profármaco, por que los efectos son por losartán y No se considera profármaco, por que los efectos son por losartán y el metabolitoel metabolito

– Después de 50 mg de losartán, la [ ] plasmática máxima media de Después de 50 mg de losartán, la [ ] plasmática máxima media de este es una hora y 3 hrs para EXP-3174.este es una hora y 3 hrs para EXP-3174.

– 4-7% de losartán aparece sin cambios en orina y como EXP-31744-7% de losartán aparece sin cambios en orina y como EXP-3174– Debe disminuirse la dosis en pacientes con deterioro hepáticoDebe disminuirse la dosis en pacientes con deterioro hepático


• Usos terapéuticosUsos terapéuticos– HASHAS– Eficacia igual que enalaprilEficacia igual que enalapril– Efecto uricosúricoEfecto uricosúrico

• Efectos adversos:Efectos adversos:– No tos, no edema angioneuróticoNo tos, no edema angioneurótico– Hipotensión en pacientes con cifras de renina Hipotensión en pacientes con cifras de renina

aumentadas e hiperpotasemia en pacientes con IR o con aumentadas e hiperpotasemia en pacientes con IR o con ahorradores de potasioahorradores de potasio

– Teratógenos (segundo trimestre del embarazo)Teratógenos (segundo trimestre del embarazo)– Cefalea, molestias GI,Cefalea, molestias GI,

Perspectivas

• Inhibidores de renina:Inhibidores de renina:1.- Anticuerpos contra renina1.- Anticuerpos contra renina

2.- Análogos del prosegmento de la prorrenina2.- Análogos del prosegmento de la prorrenina

3.- Análogos del pepstatín3.- Análogos del pepstatín

4.- Análogos del angiotensinógeno (investigación 4.- Análogos del angiotensinógeno (investigación fase II)fase II)

– Efecto: reducir la actividad de renina en plasma Efecto: reducir la actividad de renina en plasma y así las conc. de ATI, ATII y aldosteronay así las conc. de ATI, ATII y aldosterona

Perspectivas• Inhibidores dobles de ECA y endopeptidasa Inhibidores dobles de ECA y endopeptidasa

neutra:neutra:

– Efecto: desintegrar el péptido natriurético auricular Efecto: desintegrar el péptido natriurético auricular (PNA)(PNA)

– IECA: útiles en hipertensión con cifras normales o altas IECA: útiles en hipertensión con cifras normales o altas de renina, menos eficaces en HAS con aumento de de renina, menos eficaces en HAS con aumento de volumen y renina baja o ausente. volumen y renina baja o ausente.

– Debido a que la expansión de volumen es un potente Debido a que la expansión de volumen es un potente estímulo para la secreción cardiaca de PNA (potente estímulo para la secreción cardiaca de PNA (potente hormona hipotensora), la inhibición de la hormona hipotensora), la inhibición de la endopeptidasa neutra puede disminuir la TA en endopeptidasa neutra puede disminuir la TA en hipertensión con expansión de volumenhipertensión con expansión de volumen

Perspectivas

• Tratamiento con genes para la HASTratamiento con genes para la HAS

– Objetivo: anular el sistema renina-angiotensinaObjetivo: anular el sistema renina-angiotensina

renina y angiotensina

Documents