NODIAGNOSETUJUAN DAN CRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL EVALUASI

1Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien dan mencerna makanan ditandai dengan membran mukosa pucat, mengeluh asupan makanan menurun, kurang minat pada makanan.Setelah diberikan askep selama x 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil:NOC label :

Nutritional status

Intake nutrisi tercukupi (skala 5)

Intake makanan tercukupi (skala 5) Intake cairan tercukupi (skala 5) Energi adekuat (skala 5)

BB klien tetap/tidak terjadi penurunan berat badan (mencapai skala 5).

Nutritional Status : Food and fluid intake

Asupan makanan melalui oral tercukupi (skala 5)

Asupan cairan melalui oral tercukupi (skala 5) Intake dan output dalam 24 jam seimbang / not compromised (skala 5).

Kulit/membran mukosa klien lembab / not compromised (skala 5).

NIC Label:

Nutrition Managementa. Kaji adanya alergi makananb. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.c. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)d. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalorie. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisif. Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak

Nutrition Monitoringa. BB pasien dalam batas normalb. Monitor adanya penurunan berat badanc. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukand. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasie. Monitor mual dan muntahf. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Htg. Monitor kalori dan intake nutrisiNutrition management

a. Menghindari pemberian makanan yang dapat menyebabkan alergi

b. Memenuhi nutrisi sesuai dengan kebutuhan dalam tubuh klien

c. Makanan yang diberikan sesuai dengan jumlah kalori yang dibutuhkan klien.

d. Mengetahui perkembangan nutrisi klien

e. Memberikan keleluasaan keluarga untuk memberikan makan yang sesuai dengan hasil konsultasi dengan ahli gizi

f. glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar.

Nutrition monitoring

a. Mengkaji adanya penurunan berat badan klien

b. Mengetahui status perkembangan nutrisi klien

c. Mengetahui berapa energy yang habis untuk melakukan aktivitas sehari-hari

d. Mengkaji adanya kekurangan cairan

e. Memonitoring status keseimbangan cairan dalam tubuh klien

f. Kadar albumin menunjukkan status nutrisi klien

g. Untuk menghindari terjadinya kelebihan ataupun kekurangan intake dari kalori dan nutrisiS : klien mengatakan nafsu makannya meningkat.

O :

Kulit/membran mukosa klien lembab

BB klien tetap/tidak terjadi penurunan berat badan

Intake dan output cairan dalam keadaan normal

Klien mampu menghabiskan porsi makanan yang diberikan

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi

2Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan haus, membran mukosa kering, penurunan turgor kulit, peningkatan konsentrasi urineSetelah diberikan askep selama x 24 jam, diharapkan kekurangan volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil:NOC Label: Fluid Balance

Tekanan darah klien normal (skala 5)

Kecepatan nadi klien normal 60-100x/menit (skala 5) Turgor kulit klien normal (skala 5) Intake dan output dalam 24 jam seimbang (skala 5) Berat badan klien stabil (skala 5)NOC Label

Fluid management

a. Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada perubahan

b. Berikan cairan sesuai kebutuhan.

c. Catat intake dan output cairan.

d. Monitor dan Timbang berat badan setiap hari.

e. Monitor status hidrasi (suhu tubuh, kelembaban membran mukosa, warna kulit).Fluid management

a. Adanya perubahan TTV menggambarkan status dehidrasi klien. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri.

b. Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh.

c. Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti

d. Mengetahui berapa cairan yang hilang dalam tubuh

e. Mengetahui tingkat dehidrasi.S : klien mengatakan tidak begitu sering berkemih dan tidak begitu sering haus.

O :

Kulit/membran mukosa klien lembab

BB klien tetap/tidak terjadi penurunan berat badan

TTV dalam batas normal

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi

3Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam bergerak, keterbatasan rentang gerak.Setelah dilakukan askep selama ..x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik klien teratasi dengan KH:

Mobility

Keseimbangan normal (skala 5)

Kordinasi normal (skala 5)

Kekuatan otot normal (skala 5)

Kinerja posisi tubuh normal (skala 5)

Activity tolerance

Rentang nadi dan aktivitas normal (skala5)

Tekanan sistol dan diastole dengan aktivitas normal (skala 5)

Kecepatan berjalan kaki normal (skala 5) Aktivitas fisik meningkat (skala 5)Exercise therapy : ambulation

a. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

b. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

c. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

e. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

Exercise therapy : joint mobility

a. Tentukan keterbatasan gerakan sendi dan efek dari fungsi pada klien

b. Lakukan latihan ROM pasif maupun aktif.

c. Anjurkan klien/keluarga bagaimana melakukan latihan ROM pasif, dan aktif.

d. Dorong klien melakukan ambulasi.

e. Bantu dalam gerakan sendi secara teratur dengan memperhatikan batasan-batasan rasa sakit, daya tahan, dan mobilitas sendi.Exercise therapy : ambulation

a. Untuk mengetahui seberapa kemampuan mobilisasi klienb. Untuk mengecek adakah perubahan TTV selama klien beraktivitasc. Untuk melatih ekstremitas pasien agar tetap bisa bergerakd. Melatih klien agar bisa mandirie. Agar pasien bisa bermobilisasi secara bertahapExercise therapy : joint mobility

a. Untuk mengetahui sejauh mana keterbatasan klien dalam bergerak

b. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas secara teratur

c. Agar keluarga/klien dapat melakukan ROM secara mandiri

d. Peningkatan aktivitas secara bertahap akan menurunkan keletihandan meningkatkan ketahanan.

e. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas secara teratur tanpa menimbulkan rasa sakit.S : klien mengatakan mampu menggerakkan bagian ekstremitasnya.

O :

Klien mampu melakukan ROM

Klien mampu berjalan walau dengan kecepatan yang masih lambat

Kekuatan otot klien meningkat

A : tujuan tercapai sebagian.

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi

4Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi ditandai dengan pengungkapan masalah.Setelah diberikan asuhan keperawatan selama. x 24 jam, diharapkan informasi tentang penyakit pasien terpenuhi dengan kriteria hasil:

Noc Label :

Knowledge : Disease Process

Pasien dan keluarga dapat menyebutkan proses penyakit (skala 5)

Pasien dan keluarga dapat menyebutkan penyebab dan factor resiko penyakit (skala 5)

Pasien dan keluarga dapat menyebutkan tanda dan gejala penyakit (skala 5)NIC Label :

Health Educationa. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

b. Identifikasi faktor internal dan eksternal yang dapat mempengaruhi persepsi kesehatanc. Mengajarkan strategi yang dapat dilakukan untuk melawan kebiasaan hidup tidak sehat dan lebih memberikan saran untuk mencegah atau merubah kebiasaan

Teaching-disease process

a. kaji pengetahuan awal klien mengenai penyakitnya.b. Jelaskan patofisologi penyakitnya dan bagaimana itu bisa berpengaruh terhadap bentuk dan fungsi tubuh.c. Deskripsikan tanda dan gejala penyakit yang diderita klien.d. Diskusikan terapi pengobatan yang diberikan kepada klien.e. Diskusikan perubahan gaya hidup yang dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan atau mengontrol proses penyakit tersebut.Health Education

a. Mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

b. Mencegah terjadinya persepsi kesehatan yang buruk

c. Agar klien mengetahui cara hidup sehat dan pentingnya menjaga kebersihan

Teaching-disease process

a. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakitnya.b. Klien mengetahui penyebab perubahan fisiologis pada tubuhnya.c. Klien dan keluarga dapat mengetahui tanda dan gejala penyakitnya sehingga dapat mengetahui jikalau salah satu keluarga klien mengalami salah satu gejala dari penyakit tersebut.d. Klien dan kelurga mengetahui terapi yang dijalani untuk penyembuhan penyakit tersebut.e. Mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit tersebut.S : klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit hepatitis

O :

Klien dan keluarga mampu menjabarkan tanda dan gejala penyakit DM Klien dan keluarga mampu mendeskripsikan pengertian penyakit DM Klien mampu menjelaskan gaya hidup sehat yang harus dijalani untuk mencegah terjadinya komplikasi.

A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi

P : Lanjutkan health promotion pada keluarga

5Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis diabetes mellitus.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x24 pasien dapat terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria hasil :

NOC Label:

Tissue integrity: skin and mucous membranes

Perfusi jaringan normal

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Wound healing: primary and secondary jaringan

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang.

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka.NIC Label:

Wound care

a. Monitor karakteristik, warna, ukuran, cairan, dan bau lukab. Bersihkan luka dengan normal salin.c. Rawat luka dengan konsep steril.d. Ajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan perawatan lukae. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda & gejala dari infeksi.f. Kolaborasi pemberian antibiotik.

Wound carea. Untuk mengetahui adakah tanda-tanda infeksi dari luka

b. Untuk menjga kebersihan luka

c. Agar luka tidak terinfeksi

d. Agar pasien dan keluarga bisa melakukan perawatan secara mandiri

e. Agar apabila ada tanda-tanda infeksi, asien dan keluarga bisa langsung melaporkan pada perawat

f. Untuk mempercepat proses penyembuhan S : klien tidak mengeluh panas badan.

O :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

A : tujuan tercapai dan masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

3. Rencana Asuhan Keperawatan dan Evaluasi