Seminario debate AMASAP2 de marzo de 2009

Público y Privado en la gestión de los servicios sanitarios de la Comunidad de

Madrid

La necesaria reorientación de la gestión institucional en la sanidad pública de Madrid

José R. Repullo

jrepullo@isciii.es

1. Mercado versus Estado

2. Público vs privado en sanidad

3. Distintos ámbitos en el debate público privado

4. El debate en la sanidad pública de Madrid

índice

Mercado versus Estado 1

Fundamentos del debate Público - Privado

• Problema de eficiencia y de equidad• ¿Cómo producir y distribuir bienes y servicios

con mayor eficiencia?• Conseguir que los recursos escasos se asignen

a producir aquellas cosas más valoradas por los individuos y la sociedad

• Fallos de mercado y fallos del estado• En el ámbito de la sanidad diversas funciones y

dimensiones• Funciones de salud pública• Funciones de atención a las personas

• Existencia de Bienes Públicos • El mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el

consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta:– protección de la salud ambiental (fumigación mosquitos)

• Existencia de externalidades• Cuando el coste o el beneficio de los particulares afecta a otras personas El

estado debe intervenir– Epidemias, vacunaciones, etc.

• Incertidumbre en la aparición de la enfermedad, en su gravedad y coste o en la efectividad de las intervenciones.

• Esta incertidumbre lleva a crear seguros, pero introduce problemas como el riesgo moral y la selección adversa que impulsa la intervención del Estado

• Asimetría de información (y poder) entre médico y paciente (ausencia de soberanía del consumidor)

• Médico desempeña función de agente para aconsejar al paciente, pero crea monopolios profesionales que impulsan la regulación del Estado

• Los activos son específicos y tienden a los monopolios locales• escasa competición entre proveedores, poca libertad de “entrar y salir” que

impulsa la regulación del Estado

FALLOS DEL MERCADO en SANIDAD

Crecimiento del papel del Estado

• Tras la II Guerra Mundial la economía pública crece exponencialmente en servicios de bienestar social ligados a bienes preferentes

Condenables(ej: consumo drogas ilegales)

Preferentes(ej: educación, asistencia

sanitaria)Tutelares

Sociales (bienes públicos stricto sensu)

Públicos

Privados

Necesidades y bienes-servicios

• Déficit de conocimiento y predicción en entornos complejos y cambiantes

• Lleva a buscar más “inteligencia”: agencias de evaluación de tecnologías

• Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado• Lleva a intentar nuevas formas de gestión de corte empresarial dentro

del sector público

• Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos

• Lleva a la gestión contractual y ensayar cierta transferencia de riesgos a instituciones, directivos y empleados públicos

• Excesiva segmentación funcional – compartimentos• Impulsa el trabajo por procesos y proyectos

• Interferencia política• Impulsa buen gobierno y profesionalización de directivos

• Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales)

• Impulsa buen gobierno y nuevo profesionalismo

FALLOS DEL ESTADO

FALLOS DE MERCADO

Justifican la intervención pública

Ideología liberal cuestiona muchos de estos fallos

La izquierda los interpreta ampliamente

FALLOS DEL ESTADO

Cuestionan efectividad de intervención pública

La derecha los exagera

Ideología socialdemócrata les está prestando creciente atención

Preferencias ideológicas …

• La modernización del Estado no es una “cura de adelgazamiento” (pensamiento liberal)

• Término equívoco: gestión pública emprendedora … tercera vía … redes … modelos de profesionalismo

• Se plantea revisar la organización pública y rediseñarla para mejorar su desempeño

• Asumir los fallos del estado (y no sólo los fallos del mercado), y buscar soluciones o alternativas

Modernización?

www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/RAE95.pdf

Vicente Ortún. Gestión Pública, conceptos y métodos.

Revista Asturiana de Economía.1995; (4).

• “En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: – así, la nueva agenda de modernización de la gestión

pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

– En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.[i]

•[i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

Público vs privado en

sanidad 2

Paciente privado en

clínica privada

Accidente tráfico en Hospital público

Financiación

Privada

Paciente SNS en centro

concertado

Paciente SNS en Hospital

público

Financiación Pública

Provisión Privada

Provisión

Pública

De qué hablamos cuando hablamos? …Lo más sencillo:

Gestión de la provisión de servicios sanitarios públicamente financiados

DESAJUSTES DE LOS MODELOS EXTREMOS DE PROVISIÓN

• Modelos convencionales (burocracias administrativas)– poco apropiados para servicios públicos de gran

complejidad, variabilidad y ajuste a preferencia de los usuarios

• Modelos de privatización– importantes costes de transacción– regulación contractual dificultada por complejidad y

cambios tecnológicos (revisión permanente)– lógica lleva a que la oferta induzca más demanda y más

utilización

¿optamos por modelos intermedios?

• Situación actual: marco rígido de burocracias administrativas

• Parece razonable migrar hacia posición intermedia sin llegar al mercado: – redes y modelos de profesionalismo y gestión clínica– gestión pública más abierta y más emprendedora

• En línea con consenso político y técnico de finales de los años 90– LEY 15/1997, DE 25 DE ABRIL, SOBRE HABILITACION DE NUEVAS

FORMAS DE GESTION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Senda divergente desde hace cinco años en

Madrid– desconfianza en la gestión pública– creciente preferencia por externalización radical de la

provisión

www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias

+ ++ +++++++Perfil Costes Transacción

muy altaAltamediamedia bajaMensurabilidad

Mediamuy altaalta y variablemuy altaCambio tecnológico

Bajaalta o mediaalta y variablemuy altaIncertidumbre

media o bajaMuy alta o

altamuy alta o altamuy alta

Especificidad de activos

Serv. Generales

Serv. Centrales

Serv. Asistenciales

CentrosSanitarios

Dimensión de transacción

Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7

Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5

Distintos ámbitos en

el debate público privado 3

Macro: financiación y aseguramiento

• Financiación– Todos 1 punto del PIB (en cuanto se pueda)– Copagos … (insoportable levedad)– Gasto sanitario privado

• (el auténtico co-pago en la sombra)

• Aseguramiento– SNS sin cerrar la universalización– “Opting out” del mutualismo administrativo– Portabilidad de la póliza del SNS entre CCAA

Meso: centros sanitarios

• Grandes y medios hospitales públicos (existentes)– Gestión contractual?– Herramientas y atribuciones de gestión?– Profesionalización directiva?

• Medianos y pequeños centros y servicios (nuevos)– “Lanchas rápidas” – útiles para contagiar innovación?– Cristalización de dos redes y juegos no cooperativos– PFI verdadero nuevo modelo?– Concesiones administrativas: cuando el gestor

público renuncia a hacer gestión pública

Microsistemas clínicosunidades de producción

• Es el verdadero debate: integración y atención a la cronicidad

• Gestión clínica• Contractualización clínica• Integración de área• Gobierno clínico (conocimiento y talento)

¿Es la provisión privada más eficiente?

• Más barato no es más eficiente• A Igualdad de efectividad menor coste• Y además elementos de contexto

– Producción compleja y acoplada– Funciones de docencia e investigación– Características del paciente que permite discriminar

costes no recogidos en el case mix– Aspectos estratégicos y de medio plazo (“captura por

el proveedor” y demanda inducida por la oferta)

¿es fácil comparar distintas formas de gestión?

• Distintos prototipos de hospital– 211 camas en nuevos hospitales bajo formas

innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”.

• Distintas expectativas y misiones– Accesibilidad a la población local (nuevos)– Alta y media especialización (antiguos), junto con

docencia e investigación• Distintas “edades” y dotaciones de plantillas

– H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas– H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con

sedimentos de distintos períodos glaciares

indicadores por grupo de hospital

-

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

2007 GI 2007 GII 2007 GIII 2007 GIV 2007 GV

Est.Media

%Mortalidad

• Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1• Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1• Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden casos con cierta complejidad (1,3 de promedio) • Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas). Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio) • Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes complejos

PORCENTAJE ALTAS POR PESOS GRD (BD-CMBD España 2004)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

% Altas 2,25 21,38 21,30 16,87 15,00 6,42 4,16 3,26 3,25 1,40 0,95 0,55 0,60 0,09 2,53

de 0 a 0,24

de 0,25 a 0,49

de 0,5 a 0,74

de 0,75 a 0,99

de 1 a 1,24

de 1,25 a 1,49

de 1,5 a 1,74

de 1,75 a 1,99

de 2 a 2,24

de 2,25 a 2,49

de 2,5 a 2,74

de 2,75 a 2,99

de 3 a 3,24

de 3,25 a 3,49

de 3,5 y más

0,375moda

0,8mediana

1media

7,6100%100%total

1633,5%16%1,6 y más

666,5%84%<1,6

Est Med (días)

% estancias

% altasPESO

El debate en la sanidad pública de

Madrid 4

Antecedentes …

• Diputación (HG Marañón y psiquiátricos)• AISNA

– Especiales (mezcla con INSALUD: Princesa y Niño Jesús)

– AISNA puros

• Fundaciones clásicas años 90– Alcorcón

• Empresa pública legislación CAM– Fuenlabrada

Trasferencia INSALUD

• Se mantienen en paralelo redes y personal• Impacto de OPE especialistas:

– Consolidación a escala de estado de régimen estatutario (Estatuto Marco 2002)

• LOSCAM 2003 no resuelve la dualidad– Crea marco de convergencia supra-institucional (ente

público)– Pero hacienda y función pública no permiten en la

práctica autonomía en gestión económica, financiera y de personal

Y nuevos esquemas de gestión institucional de hospitales tras 2003

• Modelo “PP-Madrid”1. PFI – concesión de obra pública

– Obra– Servicios generales

2. + empresa pública para servicios clínicos

• Modelo “PP-Valencia” en Valdemoro:– concesión administrativa tipo ALZIRA

Madrid como auténtico parque temático de formas de gestión

Los PFI como concesión de obra pública

• OBRA: – financiar, construir, equipar y, eventualmente, mantener el

hospital• No parece un negocio económico muy rentable para el erario público

– dinero privado es caro– beneficio empresarial adicional.

– No se accede a “know how”• cuadros técnicos de empresas fichados apresuradamente del sector

público• funciones que venían realizándose en INSALUD Y SRS

– Dos ventajas:• eludir los controles de endeudamiento• realizar con mayor rapidez la obra civil

– Ajuste temporal a ciclo político: inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones

– se acaban pagando las inversiones y también se acaban pagando las prisas.

Los PFI como concesión para la gestión de servicios no clínicos

• EXTERNALIZACIÓN– Se obtienen ventajas en la externalización cuando…

• Existen muchas empresas que pueden concurrir• La tecnología no es demasiado específica ni cambiante• Hay suficiente información e indicadores para controlar la

cantidad y calidad de servicios a través de contrato y de supervisión

– Y se plantean peligros cuando ..• Nos acercamos a las competencias esenciales (actividad

asistencial)

Externalización selectiva versus en bloque de servicios generales

• Modelo tradicional de gestión de los hospitales– externalización selectiva– discriminar en función de la idoneidad de las empresas según

su cualificación

• Modelo PFI Madrid– incrementa la cadena concesional

• con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción.

– ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlos rentables?

– Riesgo: descremen los servicios y se merme la calidad final– Probables litigios entre gerente de la empresa pública y el de la

contrata (aux admin, celadores - TIGAS)

Privatización de la provisión

• Valdemoro y posiblemente en los 4 nuevos hospitales prometidos para esta legislatura

• Supone negación radical de la gestión pública– Abandonando las competencias esenciales al sector

comercial

– Debilidad de indicadores como para transferir riesgo a proveedores

• Demasiado fácil generar cantidad a costa de calidad• Factible y muy rentable favorecer la demanda simple y

barata e inhibir la compleja y cara• Y pérdida de control estratégico del contratador público …

Privatización y problemas estratégicos

• No efectiva trasferencia de riesgos (por la naturaleza pública del contratador)– La quiebra supone un riesgo político inasumible

• Ej: tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde el año 1983: rescate con dinero público

– Efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria

• entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas. – inflacionarios, exigiendo más dinero por cada nuevo

requerimiento de servicio– retardatarios para desarrollar innovaciones al precisar que estén

formalizadas en los modelos contractuales.

Gestión de los cambios

• Problemas del Servicio Madrileño de Salud– lugares a donde conducen las políticas– falta de pericia y la imprudencia de los

navegantes• gestión coyuntural y, con frecuencia, temeraria• Ej: salud pública, salud mental, atención primaria,

PFI de grandes hospitales anunciadas en el RITZ

Mala gestión de cambios y moral colectiva

• Trabajadores: sensación de inseguridad e incertidumbre

• Directivos sanitarios sin capacidad de informar y gestionar los procesos de cambio– Nadie da la cara por el sistema, salvo el gabinete de

prensa y el propio Consejero• Modelo cortesano exacerbado en el

nombramiento de directivos (en relación a otras CCAA)– Incluso jefes de servicios clínicos pasan a ser cargo

de confianza (libérrima designación): Leganés y (concursos de nuevos hospitales?)

Área Única

• El “Power Point”: documento “Libre Elección y Área Única de Salud” – Hablemos de “presunta política” (ojala sea sólo

presunta)

• Poca cortesía con los trabajos en curso de la Comisión de Estudio de los Sistemas de Gestión de los Servicios Sanitarios Públicos

• Importantes riesgos y problemas en esta iniciativa

Libre elección sí …pero

• Detrás del discurso de libre elección de médico general y pediatra el ciudadano no va a encontrar mejoras substanciales… – respecto a lo que el sistema sanitario le ofrece

actualmente en atención primaria (desde 1993)

• El aumento de capacidad de elección fuera de la zona básica, tiene ventajas pequeñas y costes muy grandes: – se separa la atención médica de consulta de la de

visita domiciliaria y salud comunitaria• ¿y el concepto clave de la integración?

La libre elección de hospital peor concebida y dibujada

• Cada año los “contratos programa” determinan las zonas que le corresponderán a cada hospital– presupuesto capitativo según la población

• Pacientes “deciden” hospital, servicio y eventualmente especialista – preferencias, tiempos de demora y encuestas de

satisfacción…• Hospital elegido recibe un pago por parte del

hospital de su zona de residencia– facturación inter-centros, o “dinero sigue a paciente”– ¿complejidad , laboriosidad y costes de todas estas

transacciones…?

Extinción de las áreas y de las gerencias de atención primaria

• Fin del concepto de Áreas de Salud– modelo que en 1986 estableció la Ley General de

Sanidad

• En vez de 11 gerencias de área…– Algo muy grande (ente centralizador y estandarizador)– Y casi 200 entes muy pequeños (Centros de salud

con director)– ¿capaz de desarrollar respuestas adaptadas a la

enorme diversidad de situaciones y problemas que la sanidad genera en cada ámbito y territorio?

• filosofía de un traje único para todos / taylorismo y estandarización

• se abandona es la senda de las nuevas y viejas buenas ideas de integración, profesionalismo y trabajo en redes.

¿y las ingentes necesidades informativas para este modelo?

• Necesidades informáticas, informativas, económicas y de gestión de este modelo …– frases optimistas y fechas temerarias– ¿Julio próximo los datos de la historia clínica de

primaria y especializada puedan estar disponibles y “sigan al paciente”?

• ¿por qué no empezar haciendo esta innovación en la que todos coincidimos, y cuando la tengamos ya vemos cómo seguimos adelante?

¿En el sentido contrario que los Primary Care Trust?

• Reino Unido– centros de salud son cooperativas médicas– desde los años 90 han ido juntando sus

estructuras de gestión (Primary Care Groups y Trusts)

– Hoy abarcan unidades gestoras para poblaciones de 100.000 habitantes

• bastante equiparables a nuestras gerencias de atención primaria (aunque los médicos emplean a los gestores para que les gestionen)

La palabra clave es integración, no sólo elección

• El Área Única tiene una conceptualización pobre, improvisada y profundamente desorientada

• A nivel internacional lo que realmente preocupa es cómo integrar niveles y servicios en torno a pacientes (en especial los crónicos y frágiles)

• En Madrid domina una imagen de la asistencia como bazar caótico y desarticulado– pacientes van picoteando de un proveedor a otro– mimetizando modelos de consumidor y valores de

mercado.

La zonificación no niega la elección del paciente, sino que la

puede perfeccionar• Planificación y organización territorial tiene sus

problemas y rigideces. • Pero en Madrid no se ha defendido como medio para

“encuadrar” a la población (disciplinar la demanda)• Sí como instrumento para organizar la oferta

– Estructurar racionalmente y articular el conjunto de centros, servicios y profesionales que deben coordinarse entre sí para dar respuestas integradas y a lo largo del tiempo a las necesidades de los pacientes.

• Abandonarlo nos aleja– de la Ley General de Sanidad– y de los modelos de Organizaciones Sanitarias Integradas

Sugerencia ante la idea del área única

• Pongamos primero– LA INFORMACIÓN SIGUE AL PACIENTE

• Y si lo conseguimos, entonces pensemos si tiene sentido lo del – DINERO SIGUE AL PACIENTE

Epílogo• Entre la jerarquía burocrática y la competición de

mercado existen otros esquemas de gestión pública– fuerte componente integrado– Profesionalismo– autonomía y descentralización– gestión contractual– rendición de cuentas a través de modelos avanzados de

buen gobierno.• Rediseñar el SERMAS

– integración y la competencia técnica (no fragmentación y la competitividad empresarial)

– Innovación pero anclada en valores de propiedad y gestión pública

¿Posible rectificar y confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y

social por el bien de nuestros conciudadanos?