repaso de neumologia i
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TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PULMONARPULMONAR
MECANISMO DE ACCIONDE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS
ACCION BACTERICIDA PRECOZ:Destruye rápidamente a los Bk viables
de metabolismo activo y tornan al paciente en no infeccioso
ACCION ESTERILIZANTE:Destruyen los Bk de metabolismo
lento o intermitente, los llamados persistentes y durmientes
esterilizando el órgano afectado
ACCION DE PREVENCION
de aparición de
RESISTENCIA
CAVERNASCAVERNASCAVERNASCAVERNAS
MacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófago
CASEUMCASEUMCASEUMCASEUM
Extracelular
Intracelular
RápidaMultiplicaci
ón Ph alcalino o neutro
ModeradaMultiplicaci
ón (lenta) Ph ácido
EscasaMultiplicaci
ón (esporádica) SIN Multiplicaci
ónFIBROSISFIBROSISFIBROSISFIBROSIS
Bk de Bk de metabolismmetabolismo activoo activo
Bk de Bk de metabolismmetabolismo activoo activo
Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““persistentes”persistentes”
Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““persistentes”persistentes”
Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““durmientes”durmientes”
Bk de Bk de metabolismometabolismolento:lento:““durmientes”durmientes”
Extracelular
De acción Bactericida
R: bactericida
H: bactericidaE: bacteriostáticoS: bactericida
CAVERNASCAVERNASCAVERNASCAVERNASDestruyen Destruyen los los BK BK de de metabolis-metabolis-momo activoactivo
Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolis-metabolis-momo activoactivo
Isoniacida (H) es el fármaco antiTBC de acción bactericida > potente (inhibe la síntesis del ácido micólico de la pared celular)
RHES
Intracelular
De acción Esterilizant
eR: bactericida
P: bactericidaH: bactericida
Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““persistentes”persistentes”
Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““persistentes”persistentes”
Pirazinamida (Z) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el macrófago (inhibe la síntasa I de los ácidos grasos del mycobacterium)
MacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófagoRRPPHH
Extracelular
De acción Esterilizant
eR: bactericidaH: bacteriostático
Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““durmientes”durmientes”
Destruyen Destruyen los los BK BK de de metabolismometabolismo lentolento““durmientes”durmientes”
Rifampicina (R) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum (inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos al fijarse a la RNA polimerasa)
CASEUMCASEUMCASEUMCASEUMRH
LOCALIZACIÓN
de los BKIson(H)
Rifa(R)
Pira(pZ )
Etam(E)
Estrp
(S)
IC: macrófagosBk de metabolismo
lento “persistentes”
Bacte ricida
Bacte ricida
Bacte ricida(AE +++)
EC: cavernasBk de metabolismo
activo
Bacte ricida
(AB ++++)
Bacte ricida
Bacteriostático
Bacte ricida
EC: caseumBk de metabolismo
lento “durmientes”
Bacte ricida
(AE+++)
RHES
RRPPHH
RH
Bacte riostático
OF:OF: Como usted sabe, en el Como usted sabe, en el tratamiento de la tratamiento de la tuberculosis tuberculosis pulmonarpulmonar se usan varias drogas se usan varias drogas en combinación:la en combinación:la rifampicina, rifampicina, isoniacida y pirazinamidaisoniacida y pirazinamida producen producen alteraciones hepáticas,alteraciones hepáticas, que la que la rifampicinarifampicina produce produce reacciones pseudogripalesreacciones pseudogripales de de carácter autoinmune y tiñe la carácter autoinmune y tiñe la orina de color rojo-naranja, que orina de color rojo-naranja, que la la isoniacida isoniacida produce produce neuropatía neuropatía periféricaperiférica prevenible prevenible administrando vit B6, que eladministrando vit B6, que el. etambutol etambutol produce produce neuritisneuritis
TBC PULMONAR: fármacos antiTBCTBC PULMONAR: fármacos antiTBC
neuritis ópticaneuritis óptica y que la y que la estreptomicinaestreptomicina produce produce neuritis del VIIIneuritis del VIII par y par y alteraciones alteraciones renalesrenales;pero sólo una de ;pero sólo una de
las las siguientes es siguientes es bactericidabactericida únicamente únicamente extracelular. Señálela:extracelular. Señálela: A. Estreptomicina. A. Estreptomicina. B. Rifampicina. B. Rifampicina. C. Isoniazida. C. Isoniazida. D. Etambutol. D. Etambutol. E: Pirazinamida.E: Pirazinamida.
TBC PULMONAR: fármacos antiTBCTBC PULMONAR: fármacos antiTBC
De acción Bactericida(en la caverna)
R: bactericida
H: bactericidaE: bacteriostáticoS: bactericida
RHES
EN 08 :EN 08 :En el tratamiento En el tratamiento antituberculosoantituberculoso, la droga que actúa , la droga que actúa como como bacteriostáticobacteriostático en el en el “ Bacilo “ Bacilo en reposo”en reposo” y como y como bactericidabactericida de de fase multiplicación rápida es:fase multiplicación rápida es:
A. Etionamida. A. Etionamida. B. Etambutol.B. Etambutol.C. Pirazinamida.C. Pirazinamida.D. Isoniacida.D. Isoniacida.E. Estreptomicina.E. Estreptomicina.
TBC PULMONAR: fármacos antiTBCTBC PULMONAR: fármacos antiTBC
De acción Bactericida(en la caverna)
R: bactericida
H:bactericidaE: bacteriostáticS: bactericida
De acción Esterilizant
e(en el caseum)
R: bactericidaH: bacteriostáti
RHES RH
El Zorro y el Ratón son los animales más estériles”
RF es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum
PZ es el fármaco antiTBC de acción esterilizante> potente en el macrófago
RF es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum
PZ es el fármaco antiTBC de acción esterilizante> potente en el macrófago
ACCION ESTERILIZANTE:Destruyen los Bk de metabolismo
lento o intermitente, los llamados persistentes y durmientes
esterilizando el órgano afectado
RF y PZ son las drogas esterilizantes más importantes. RF y PZ son las drogas esterilizantes más importantes.
EN 04 :El fármaco ANTITUBERCULOSO que actúa mejor en las lesiones caseosas es:
A.- Gentamicina. B.- INH.C.- Ciprofloxacina.D.- Levofloxacina.E.- Rifampicina.
TBC PULMONAR: fármacos antiTBCTBC PULMONAR: fármacos antiTBC
De acción Esterilizante(en el caseum)
R: bactericidaH: bacteriostático
RH
FÁRMACO ANTITBC
EFECTOS ADVERSOS
- Neuritis óptica
- Hepatoxicidad- Colestasis-Neuritis -periférica- Hepatotoxicidad
- N y vómitos- Hiperuricemia
- Nefrotoxicidad
Etambutol (E)Etambutol (E)
Isoniacida (H)Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)Pirazinamida (Z)
Rifampicina (R)Rifampicina (R)
Estreptomicina (S)Estreptomicina (S)
TBC : tratamientoTBC : tratamiento
..
..SM: SM: En el tratamiento de la En el tratamiento de la tuberculosistuberculosis, la administración de , la administración de etambutoletambutol puede ocasionar el puede ocasionar el siguiente efecto adverso:siguiente efecto adverso:A. Interacción con anticoagulantes A. Interacción con anticoagulantes B. Hepatitis B. Hepatitis C. Neuritis ópticaC. Neuritis ópticaD. OtotoxicidadD. OtotoxicidadE. Interacción con anticonceptivosE. Interacción con anticonceptivos oralesorales
SM: SM: En el tratamiento de la En el tratamiento de la tuberculosistuberculosis, la administración de , la administración de etambutoletambutol puede ocasionar el puede ocasionar el siguiente efecto adverso:siguiente efecto adverso:A. Interacción con anticoagulantes A. Interacción con anticoagulantes B. Hepatitis B. Hepatitis C. Neuritis ópticaC. Neuritis ópticaD. OtotoxicidadD. OtotoxicidadE. Interacción con anticonceptivosE. Interacción con anticonceptivos oralesorales
TBC : tratamientoTBC : tratamiento
..
..EN 10: EN 10: En el tratamiento de laEn el tratamiento de latuberculosistuberculosis en un paciente con en un paciente con gota ¿Cuál de los fármacos no se gota ¿Cuál de los fármacos no se debe indicar?:debe indicar?:A. Isoniazida A. Isoniazida B. EtambutolB. EtambutolC. RifampicinaC. RifampicinaD. EstreptomicinaD. EstreptomicinaE. PirazinamidaE. Pirazinamida
EN 10: EN 10: En el tratamiento de laEn el tratamiento de latuberculosistuberculosis en un paciente con en un paciente con gota ¿Cuál de los fármacos no se gota ¿Cuál de los fármacos no se debe indicar?:debe indicar?:A. Isoniazida A. Isoniazida B. EtambutolB. EtambutolC. RifampicinaC. RifampicinaD. EstreptomicinaD. EstreptomicinaE. PirazinamidaE. Pirazinamida
Esquemas de tratamiento
Tratamiento ideal en todocaso inicial
2RHZ / 4(RH)2
Sin embargo la elevada tasa de resistencia inicial a la INH obliga añadir un cuarto fármaco a la fase inicial de tratamiento
2RHZE / 4(RH)
Esquemas de tratamientoEsquemas de tratamiento
NunCA TRATADO
2RHZE / 4(RH)2
PacienteNuevo
Esquema 1
Esquemas de tratamientoEsquemas de tratamiento
PS vigente
2RHZE / 4(RH)2
PacienteNuevo
Esquema 1
Esquemas de tratamientoEsquemas de tratamiento
ANTES tratado
2RHZE / 4(RH)2
PacienteNuevo
Esquema 1
2RHZE / 4(RH)2
PacienteNuevo
Esquema 1
Conducta en pacientes MULTITRATADOS y que actualmente presentan 3º episodio (2º recaida ó más ,2º abandono ó más)
EN 08:EN 08: Varón de 22 años desde hace 2 Varón de 22 años desde hace 2 meses se encuentra en meses se encuentra en tratamiento con tratamiento con esquema Iesquema I por por tuberculosis pulmonar,tuberculosis pulmonar, con evolución clínica radiológica con evolución clínica radiológica favorable y controles de baciloscopia favorable y controles de baciloscopia (+), al 1er y 2do mes de tratamiento. (+), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la ¿Cuál es la conductaconducta más adecuada más adecuadaA.- Agregar tres drogas al esquema I.A.- Agregar tres drogas al esquema I.B.- Agregar estreptomicina al esquema B.- Agregar estreptomicina al esquema I.I.C.- Continuar un mes más la primera C.- Continuar un mes más la primera fase.fase.D.- Continuar el tratamiento y solicitar D.- Continuar el tratamiento y solicitar elel cultivocultivo..
TBC: TBC: tratamientotratamiento
ENAM 05-BENAM 05-B :El esquema de elección para :El esquema de elección para el tratamiento de la el tratamiento de la tuberculosis tuberculosis pulmonarpulmonar en el adulto en el adulto no tratadono tratado previamentepreviamente es: es:
A. 2 HRSE /4R2H2 A. 2 HRSE /4R2H2 B. 2RHRZS/84R2H2E2 B. 2RHRZS/84R2H2E2 C. 2HRZ /4R2H2 C. 2HRZ /4R2H2 D. 2HRZE /4R2H2 D. 2HRZE /4R2H2 E. 2HRZE /7R2H2E. 2HRZE /7R2H2
TBC: TBC: tratamientotratamiento
SM :SM : Según el Programa Nacional de Según el Programa Nacional de TBC , a un paciente con TBC , a un paciente con TUBERCULOSISTUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le un tratamiento completo le corresponde:corresponde:
A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina.Pirazinamida, Estreptomicina.C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida.Pirazinamida.D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, KanamicinaPirazinamida, Kanamicina..
TBC: TBC: tratamientotratamiento
DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL
INSUFICIENCIACARDIACA
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
Capilarespleura parietal
II
IIII
IIIIII
Lugares donde se forma el líquido pleural
Espacio intersticial pulmonar
Cavidad peritoneal
GRAD P. HIDROSTGRAD P. HIDROST
GRAD P.ONCOTICAGRAD P.ONCOTICA
-5 -5
+5+5
ParieParietaltal
+3+355
+2+299
35-29= +6
El liquido pleural se forma El liquido pleural se forma sólo en la pleura sólo en la pleura PARIETALPARIETAL
30
34
VisceVisceralral
GRAD P. HIDROSTGRAD P. HIDROST
GRAD P.ONCOTICAGRAD P.ONCOTICA
-5 -5
+5+5
ParieParietaltal
VisceVisceralral
+2+299
+2+299
24
34
29 –29 = 0
El liquido pleural se forma El liquido pleural se forma sólo en la pleura sólo en la pleura PARIETALPARIETAL
EstomasEstomas
El liquido pleural se El liquido pleural se reabsorve sólo en la pleura reabsorve sólo en la pleura PARIETALPARIETAL
Se encuentranSe encuentransólo en la sólo en la pleura parietal,pleura parietal,comunican loscomunican loscapilarescapilareslinfáticos con ellinfáticos con elespacio pleuralespacio pleural
Se encuentranSe encuentransólo en la sólo en la pleura parietal,pleura parietal,comunican loscomunican loscapilarescapilareslinfáticos con ellinfáticos con elespacio pleuralespacio pleural
INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA
FORMACIÓN DEFORMACIÓN DELÍQUIDOLÍQUIDO
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
El derrame pleural se produce cuando hay un desequilibrio entre la formación y reabsorción
El derrame pleural se produce cuando hay un desequilibrio entre la formación y reabsorción
Subpulmonar Obturación del A. costodiafragm
Derrame masivo
11 22
4433Signo del menisco
1. Derrame subpulmonar Líquido pleural < 300ccAparenta un hemidiafragma elevadoSolicitar un RX lateral,se observará el líquido en la parte inferior
Derrame pleural según el volumen de líquido Derrame pleural según el volumen de líquido
2. Obturación
costodiafragmática
Líquido pleural > 300 cc
Borramiento del ángulo costo diafragmático
3. Signo del menisco . Liquido pleural > 1000cc. El borde superior del derrame es cóncavo y asciende hacia la cara lateral
4. Masivo. Liquido pleural >4 l. No soplo pleural ,no egofonía. Desplaza el mediastino hacia el lado contralateral
INSUFICIENCIACARDIACA
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
Capilarespleura parietal
II
IIII
IIIIII
Espacio intersticial pulmonar
Cavidad peritoneal
.Aum Phidrost
.Dism Poncót
. Aum Pintersticial subpleural
. Aum Pcavidad peritoneal
TRASUDADOFisiopatología
TRASUDADOFisiopatología FORMACIÓN
DELÍQUIDO
FORMACIÓNDELÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
En el CAPILARpleuraparietal
.IC derecha
.SVCS
II
Produce un incremento delpasaje de líquido a la cavidad pleural.
.ICD
TRASUDADOTRASUDADO Presión hidrostáticaPresión hidrostática
INSUFICIENCIACARDIACA
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
.Carencial .CirrosisII
.S nefrótico
Produce un incremento delpasaje de líquido a la cavidad pleural.
TRASUDADOTRASUDADOEn el CAPILARpleuraparietal
Presión oncóticaPresión oncótica
INSUFICIENCIACARDIACA
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
IIIIII
TRASUDADOTRASUDADOEn el espacio INTERSTICIALpulmonar
Cuando la Presión intersticial subpleural es > Presión de la cavidad pleural el líquido pasa a la cavidad pleural.
P intersticial pulmonarP intersticial pulmonar
INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA
TRASUDADOTRASUDADOEn la cavidadPERITONEAL
TRASUDADOTRASUDADOEn la cavidadPERITONEAL
P cavidad peritonealP cavidad peritoneal
INSUFICIENCIACARDIACA
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
II
IIII
IIIIII
TRASUDADOTRASUDADOEn la cavidadPERITONEAL
Cuando la P peritoneal es > P intrapleural el líquido pasa al espacio pleural a través de los poros del diafragma
P cavidad peritonealP cavidad peritoneal
INSUFICIENCIACARDIACA
REABSORCIÓNREABSORCIÓNDE LÍQUIDODE LÍQUIDO
INSUFICIENCIACARDIACA
II
IIII
IIIIII
TRASUDADOTRASUDADOEn el capilarlinfáticode la pleura PARIETAL
ABSORCIÓNDELÍQUIDO
ABSORCIÓNDELÍQUIDO
El derrame pleural se produce al obstruirse el drenaje linfático a nivel de la pleura parietal
Obstrucción linfáticaObstrucción linfática
SM: SM: El El TRASUDADO PLEURALTRASUDADO PLEURAL se se produce por: produce por:
A.- Aumento de la presión capilar A.- Aumento de la presión capilar sistémica.sistémica.
B.- Disminución de la presión capilarB.- Disminución de la presión capilar pulmonar.pulmonar.C.- Aumento de la presión osmótica delC.- Aumento de la presión osmótica del plasma.plasma.D.- Aumento de la presión intrapleural.D.- Aumento de la presión intrapleural.E.- Disminución de la presión E.- Disminución de la presión
intrapleural.intrapleural.
Derrame pleuralDerrame pleural : : fisiopatología fisiopatología
..
Derrame pleuralDerrame pleural : : etiología etiología
SM :SM :La causa más frecuente de derrameLa causa más frecuente de derrame pleural pleural trasudativotrasudativo es: es: A. Tuberculosis pleural A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumónico C. Derrame paraneumónico D. Pleuritis reumatoide D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lúpicaE. Pleuritis lúpica
SM :SM :La causa más frecuente de derrameLa causa más frecuente de derrame pleural pleural trasudativotrasudativo es: es: A. Tuberculosis pleural A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumónico C. Derrame paraneumónico D. Pleuritis reumatoide D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lúpicaE. Pleuritis lúpica
II
EXUDADOEXUDADO
. TBC. TBC
. . ParaneumóniParaneumónicoco
. NM. NM
. ETC. ETC
. Digestivo. Digestivo
. Fármacos. Fármacos
. TEP ++-. TEP ++-
. Sd . Sd MeigsMeigs+-+-
. . QuilotóraxQuilotórax
EXUDADOEXUDADO
Hay un aumento de la permeabilidad capilar ,pasando al espacio pleural líquido y proteinas
P oncótica intrapleural
P oncótica intrapleuralEn el
espaciointrapleural
EXUDADOEXUDADOEn el espaciointrapleural
P hidrostática intrapleural
P hidrostática intrapleural
Se produce atelectasia y mayor pasaje de líquido al espacio pleural
NM pleuralNM pleural
Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico diagnóstico
OF:OF: Paciente de 42 años que acude a la Paciente de 42 años que acude a la consulta por consulta por disneadisnea , ,dolor pleurítico dolor pleurítico y y bajabaja de peso de peso : La RX de tórax muestra una : La RX de tórax muestra una radiopacidad completaradiopacidad completa del campo del campo pulmonar derecho .pulmonar derecho .La La traquea y eltraquea y el mediastino mediastino están en la líneaestán en la línea mediamedia. ¿Cuál . ¿Cuál es el es el diagnósticodiagnóstico más probable? más probable?
a.Tuberculosisa.Tuberculosis b.Carcinoma pulmonarb.Carcinoma pulmonar c.Hemotóraxc.Hemotórax d.Cuerpo extrañod.Cuerpo extraño e.Tumor endobronquial e.Tumor endobronquial benignobenigno
DERRAME PLEURALSintomatologíaSintomatología
DisneaDisnea Dolor Dolor pleuríticpleuríticoo
Tos Tos secaseca
IMÁGENEIMÁGENESS
¿El signo del menisco es también semiológico?
IMÁGENEIMÁGENESS
¿El signo del menisco es también semiológico?
IMÁGENEIMÁGENESS
¿El signo del menisco es también semiológico?
El signo del menisco es sólo radiológico
REAL APARENTE
Los rayos que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar.
dcdce f
PULMÓN
. Si se sospecha en un . Si se sospecha en un exudadoexudado de causa a de causa a determinardeterminar
Indicaciones deTORACOCENTESIS
EN EDEMA GENERALIZADOEN EDEMA GENERALIZADO . Fiebre y dolor pleur. Fiebre y dolor pleurííticotico. Derrame es unilateral izquierdo. Derrame es unilateral izquierdo. Si el derrame no disminuye con el diur. Si el derrame no disminuye con el diurééticotico
CRITERIOS DE LIGTHCRITERIOS DE LIGTH
. Prot lpl /prot . Prot lpl /prot ssééricas ricas > 0.5> 0.5
. LDH l. LDH lppl / LDH l / LDH sséérico rico > 0.6> 0.6
. LDH lpl . LDH lpl >2/3 >2/3 LDH LDH serser
. . ColesterolColesterol l lííq plq pl > 60 > 60 mg/dlmg/dl S:54 E:92 VPP:93 VPN:50S:54 E:92 VPP:93 VPN:50
. . Alb ser – Alb lpl Alb ser – Alb lpl <= 1.2<= 1.2 S :87 E:92 VPP:96 VPN: 77S :87 E:92 VPP:96 VPN: 77
S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96S:98 E:89 VPP: 93 VPN: 96
. Si es >1.2 . Si es >1.2 FALSO (+)FALSO (+)
¿Falsos (+)?
1.- 1.- Varón de 70 años presenta desde Varón de 70 años presenta desde hace 2 semanas hace 2 semanas tos , fiebre y dolor tos , fiebre y dolor torácicotorácico. En el examen físico se . En el examen físico se encuentra signos de encuentra signos de derrame pleuralderrame pleural en HTD .Rx de tórax: derrame pleural .en HTD .Rx de tórax: derrame pleural .¿Cuál es la conducta más adecuada? : ¿Cuál es la conducta más adecuada? :
a. Demostrar si es exudado o trasudadoa. Demostrar si es exudado o trasudado b. Iniciar antibióticoterapiab. Iniciar antibióticoterapia c. Realizar biopsia pleuralc. Realizar biopsia pleural d. Solicitar ECG y pruebas hepáticasd. Solicitar ECG y pruebas hepáticas ee. Tratar con diur. Tratar con diuréético de asa tico de asa
CASO CLÍNICO:Diagnóstico
Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico diagnóstico
SM:SM: Varón de 17 años, contacto de Varón de 17 años, contacto de TBC,TBC, acude por dolor progresivo en acude por dolor progresivo en hemitórax derechohemitórax derecho desde hace 10 días desde hace 10 días y sensación y sensación de alza térmica.de alza térmica. La La radiografía de tóraxradiografía de tórax muestra derrame muestra derrame pleural y el líquido: pleural y el líquido: ProteínasProteínas 5 gr/dl 5 gr/dl (serico7 gr/dl), (serico7 gr/dl), DHLDHL 300 mgr/dl ¿Qué 300 mgr/dl ¿Qué tipo de líquidotipo de líquido es y cuál es la es y cuál es la conductaconducta más adecuada?más adecuada?
A.- Exudado / buscar etiología.A.- Exudado / buscar etiología.B.- Trasudado / buscar etiología.B.- Trasudado / buscar etiología.C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo.C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo.D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo.D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo.E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje.E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje.
Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico etiológico diagnóstico etiológico
SM:SM: En el examen del líquido pleural de un En el examen del líquido pleural de un paciente se encuentra que la relación de paciente se encuentra que la relación de las las proteínas delproteínas del líquido pleural líquido pleural /proteínas séricas</proteínas séricas< 0.5 y el LDH 0.5 y el LDH del del líquido pleural/ LDH séricolíquido pleural/ LDH sérico < 0.6 ¿Cuál de < 0.6 ¿Cuál de los siguientes los siguientes diagnósticosdiagnósticos es más es más probable? probable?
a.a.MesoteliomaMesotelioma b.b.TBCTBC c.c.NeumoníaNeumonía d.d.LESLES e.e.Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico
Leucoc Glucosa
PH
7.3-7.4
ADA
<45 U/L
TG
Paraneumónico
PMN < 60 < 7.2 > 45
TBC LINFOC
pmn *
< 60 < 7.2 > 70 < 110
Empiem
PMN < 40 < 7.0 > 45
Cáncer LINFOC < 60 < 7.2 > 45 < 110
A Reum
LINFOC
pmn *
< 15-60 < 7.2 > 45 < 110
Quilotór
LINFOC < 60 < 7.2 > 45 > 110
INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA
Derrame por AR y TBC pleural
““La La ArtritisArtritis de de CeliaCelia se comse comíía a todo sutodo suAZUUcarAZUUcar (glucosa)(glucosa)””
““El hEl hADAADA no no puede volar puede volar porqueporquese cse comomiióó todo todo elel azazúúcarcar (glucosa)(glucosa)”” A.A.ReumatoideReumatoide
.Glucosa.Glucosa < 15-< 15-660 mg/dl0 mg/dl
TBCTBC ..ADA > 70 U/lADA > 70 U/l.G< .G< 660 mg/dl0 mg/dl
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS
ParaneumónicoEmpiemaPAGTEPTBC pleural y AR *
BASÓFILOSBASÓFILOSLeucemia
LEUCOCITOSPMN
LEUCOCITOSPMN
EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS
ViralPor drogas
N malignaTEPCoagulopatías
HEMATÍESHEMATÍES
Para que el líquido sea de color rojo deben haber más de 5 000 hematíes / mm3El líquido pleural traumático se reconoce porque coagula
Amilasa en el liq pleural AMILASA elevadaAMILASA elevada..Pancreatitis Pancreatitis aguda 15% ++aguda 15% ++ y crónica +y crónica +(amilasa pancreática)(amilasa pancreática).Cáncer.Cáncer.Rotura de esófago.Rotura de esófago(amilasa salival)(amilasa salival)
BIOPSIA pleural
NM pleuralCitología 60-95Bx 70%Toracoscopía 95%
TBC pleuralBx 75%
TBC pleuralTBC pleural
44.- Respecto a la .- Respecto a la pleuritis tuberculosapleuritis tuberculosa señale la afirmación CORRECTA: OFseñale la afirmación CORRECTA: OF a.a.La sensibilidad del Bk en el lLa sensibilidad del Bk en el líquidoíquido pleural es 50%pleural es 50% b.b.La prueba de Mantoux (-) la excluyeLa prueba de Mantoux (-) la excluye c.c.Cuando es reciente en el líquido pleuralCuando es reciente en el líquido pleural predominan los PMN.predominan los PMN. d.d.Es un trasudado.Es un trasudado. e.e.La células mesoteliales en líquido La células mesoteliales en líquido
pleural sonpleural son abundantesabundantes
INSUFICIENCIACARDIACA
DERRAME neoplásico
LinfedemaLinfedemaEdema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
La causa > frecuenteLa causa > frecuente
es laes la enfermedadenfermedad
metastásica(75%)metastásica(75%)
. CA de . CA de pulmón pulmón (70%)(70%)
. Mama (25%). Mama (25%)
. Linfoma (20%). Linfoma (20%)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSi la Si la citología y Bxcitología y Bx ciega son negativas ciega son negativasdebe realizarse una debe realizarse una toracoscopía diagnósticatoracoscopía diagnóstica
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSi la Si la citología y Bxcitología y Bx ciega son negativas ciega son negativasdebe realizarse una debe realizarse una toracoscopía diagnósticatoracoscopía diagnóstica
OF:OF: ¿Cuál es el ¿Cuál es el tumor primario tumor primario que más que más frecuentemente produce frecuentemente produce derrame derrame pleuralpleural??
Derrame pleural neoplásicoDerrame pleural neoplásico
OF:OF: ¿Cuál de los siguientes ¿Cuál de los siguientes tumores tumores pulmonarespulmonares invade más invade más frecuentemente la frecuentemente la pleurapleura? ?
OF:OF: ¿Cuál de los siguientes ¿Cuál de los siguientes tumores tumores pulmonarespulmonares invade más invade más frecuentemente la frecuentemente la pleurapleura? ?
Rpta.-AdenocarcinomaRpta.-AdenocarcinomaRpta.-AdenocarcinomaRpta.-Adenocarcinoma
INSUFICIENCIACARDIACA
Mesotelioma
LinfedemaLinfedemaEdema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
Entre 60 y 70 aEntre 60 y 70 aññosos Historia de exposiciHistoria de exposicióónn
a a asbestoasbesto Dolor torDolor toráácico ,disneacico ,disnea
ppéérdida de peso rdida de peso Hipoglicemia (raro)Hipoglicemia (raro)
OAHPOAHP(raro)(raro) En estadios avanzadosEn estadios avanzados
Infiltra el Infiltra el pericardiopericardio
TRATAMIENTOTRATAMIENTOLa La cirugía radical, quimioterapiacirugía radical, quimioterapia y y radioterapiaradioterapia no han demostrado eficacia. no han demostrado eficacia.
TRATAMIENTOTRATAMIENTOLa La cirugía radical, quimioterapiacirugía radical, quimioterapia y y radioterapiaradioterapia no han demostrado eficacia. no han demostrado eficacia.
DDERRAME PLEURAL neoplásicoERRAME PLEURAL neoplásico
1.-1.-VVararóón de 69 an de 69 añños os ,,fumadofumadorr pesado pesado ,,trabaja en fábrica de tubos de trabaja en fábrica de tubos de
fibrocementofibrocemento , ,consulta por consulta por dolor dolor tortoráácicocico derecho, tipo punzada derecho, tipo punzada ,,disneadisnea progresiva, progresiva, tos secatos seca, , ppéérdida de 6 KGrdida de 6 KG en en dos meses dos meses .E.Examen fxamen fíísico : FC=88 xsico : FC=88 x’’ , , FR=22 XFR=22 X’’, P.A 140/80, T, P.A 140/80, Tªª=36=36ººCC E Edema dema facial facial ,,IGYIGY bilateral bilateral HTD:HTD:matidez 2/3matidez 2/3 inf inf..yy MV abolidoMV abolido. RC. RC de baja intensidad de baja intensidad RX RX TTóórax:rax: derrame pleural. derrame pleural. TACTAC derrame derrame pleural y pericpleural y pericáárdicordico .S .Se realize realizóó toracocentesis evacuadotoracocentesis evacuadorra a .La .La evolucievolucióón n fue fue desfavorabledesfavorable.Luego de 15 d.Luego de 15 díías as fallecifalleciÓÓ. El diagn. El diagnóóstico esstico es::
(SMP )(SMP )
a.a. Infarto pulmonarInfarto pulmonar b.b. Trombosis de cava superiorTrombosis de cava superior c.c. Mesotelioma pleuralMesotelioma pleural d.d. Tuberculosis pleurTuberculosis pleuroo–– pulmonar pulmonar e.e. Linfoma Linfoma
DDERRAME PLEURAL neoplásicoERRAME PLEURAL neoplásico
INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA
EMPIEMA
L pleural lechoso
CENTRIFUGACIÓN
+ -
PSEUDOQUI LOTÓRAX
SobredananteTRANSPAREN TE
SobredananteTRANSPAREN TE
QUILOTÓ RAX
SobredananteLECHOSO
SobredananteLECHOSO
.Colesterol >60mg/dl.TG <110mg/dl.TG
>110mg/dl
INSUFICIENCIACARDIACA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Derivación pleuroperitonealDerivación pleuroperitoneal *Evitar drenaje torácico prolongado*Evitar drenaje torácico prolongado
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Derivación pleuroperitonealDerivación pleuroperitoneal *Evitar drenaje torácico prolongado*Evitar drenaje torácico prolongado
ETIOLOGIA . Iatrogenia quirúrgica >>
. Tumores mediastinales
ETIOLOGIA . Iatrogenia quirúrgica >>
. Tumores mediastinales
Se rompe el conductotorácico y se acumula quiloen el espacio pleural
Se rompe el conductotorácico y se acumula quiloen el espacio pleural
DIAGNÓSTICO
. TC de mediastino
. Linfangiografía
DIAGNÓSTICO
. TC de mediastino
. Linfangiografía
QUILOTÓRAX
EN:EN: ¿Cuál es la causa más frecuente de ¿Cuál es la causa más frecuente de un un derrame pleuralderrame pleural que tiene una que tiene una concentración de concentración de triglicéridos triglicéridos que que supera los supera los 110 mg/dl110 mg/dl??
aa.-Tumor mediastinal.-Tumor mediastinal bb- Tuberculosis- Tuberculosis cc.-Derrame paraneumónico.-Derrame paraneumónico dd.-Embolia pulmonar.-Embolia pulmonar ee.-Insuficiencia cardiaca.-Insuficiencia cardiaca
Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico etiológico diagnóstico etiológico
EN 04-BEN 04-B :De las entidades citadas, ¿Cuál :De las entidades citadas, ¿Cuál es la es la causacausa más común de más común de QUILOTÓRAXQUILOTÓRAX? ?
A.- CarcinomaA.- CarcinomaB.- LinfomaB.- LinfomaC.- Iatrogenia quirúrgicaC.- Iatrogenia quirúrgicaD.-Traumatismo torácicoD.-Traumatismo torácicoE.- CongénitaE.- Congénita
Derrame pleuralDerrame pleural : : diagnóstico etiológico diagnóstico etiológico
INSUFICIENCIACARDIACA
Además....Además.... Si la hemorragia es > 200ml/hr hay Si la hemorragia es > 200ml/hr hay que realizar una que realizar una TORACOTOMÍATORACOTOMÍA
Además....Además.... Si la hemorragia es > 200ml/hr hay Si la hemorragia es > 200ml/hr hay que realizar una que realizar una TORACOTOMÍATORACOTOMÍA
ETIOLOGIA
. Traumatismo >>
. Neoplasias malignas
. TEP
ETIOLOGIA
. Traumatismo >>
. Neoplasias malignas
. TEP
TRATAMIENTO
. Tubo de drenaje torácico
(permite monitorear el
sangrado)
TRATAMIENTO
. Tubo de drenaje torácico
(permite monitorear el
sangrado)
HEMOTÓRAX
Líquido HEMÁTICO conHTO > 50% sangre periférica
Líquido HEMÁTICO conHTO > 50% sangre periférica
INSUFICIENCIACARDIACA
LinfedemaLinfedemaEdema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
HIDROTÓRAX*HIDROTÓRAX*
ASCITIS*ASCITIS*
TUMOR OVÁRICO benignoTUMOR OVÁRICO benigno
* Se resuelven después de * Se resuelven después de
extirpar el tumorextirpar el tumor
Sindrome de MEIGS
MIR:MIR: Mujer de 32 años presenta Mujer de 32 años presenta ascitisascitis moderada y moderada y derrame pleuralderrame pleural derecho. derecho. No tiene fiebre y el líquido pleural y No tiene fiebre y el líquido pleural y ascítico son trasudados .El PPD es ascítico son trasudados .El PPD es negativo y la negativo y la citologíacitología pleural y pleural y peritoneal son negativas en una peritoneal son negativas en una primera determinación ¿Cuál es el primera determinación ¿Cuál es el procedimiento diagnósticoprocedimiento diagnóstico más más adecuado?adecuado?: :
a.Biopsia hepática con agujaa.Biopsia hepática con aguja b.Biopsia pleural con agujab.Biopsia pleural con aguja c.Repetir citología pleural y peritonealc.Repetir citología pleural y peritoneal d.Hacer ecografía abdominald.Hacer ecografía abdominal e.Repetir PPD después de 8 semanase.Repetir PPD después de 8 semanas
Derrame pleural neoplásicoDerrame pleural neoplásico
TORACOCENTESIS terapéutica: TORACOCENTESIS terapéutica: complicacionescomplicaciones
OF: OF: MMujer de 55ujer de 55 años con diagnóstico de años con diagnóstico de hipertiroidismohipertiroidismo e e ICIC, acude por , acude por derrame derrame pleural en el pleural en el HTD masivoHTD masivo. Exámenes . Exámenes auxiliares: auxiliares: AGA AGA : PaO2 :70 mmHg. Se le : PaO2 :70 mmHg. Se le realizó una realizó una toracocentesistoracocentesis drenándose 1 drenándose 1 500 cc en 1 hora, luego de lo cual500 cc en 1 hora, luego de lo cual se se intensificó la intensificó la disneadisnea ,se asoció ,se asoció dolordolor torácicotorácico y y hemoptisishemoptisis.¿Cual es la .¿Cual es la complicación más probable?complicación más probable?
a.a.HidroneumotóraxHidroneumotóraxb.b.HemotóraxHemotóraxc.c.Edema agudo pulmonar bilateralEdema agudo pulmonar bilaterald.d.Edema agudo pulmonar unilateralEdema agudo pulmonar unilaterale.e.Fístula broncopleuralFístula broncopleural
OF:OF: Mujer de 72 años consulta por Mujer de 72 años consulta por insuficienciainsuficiencia cardiaca cardiaca descompensada.En la radiografía de descompensada.En la radiografía de tórax se observa tórax se observa cardiomegaliacardiomegalia, , congestión pulmonar e congestión pulmonar e imagen nodularimagen nodular a a nivel del lóbulo medio.¿Cuál es la nivel del lóbulo medio.¿Cuál es la causacausa más probable de este nódulo?: más probable de este nódulo?:
a. NAC lobara. NAC lobar b. Derrame cisuralb. Derrame cisural c. Atelectasiac. Atelectasia d. E pulmonard. E pulmonar ee. . Fístula A-venosaFístula A-venosa
Derrame pleural: diagnósticoDerrame pleural: diagnóstico
INSUFICIENCIACARDIACA
Criterios:Criterios:....Leucocitos >25 000/mm3Leucocitos >25 000/mm3..PH PH <7.0<7.0 .LDH .LDH >1000 U/l>1000 U/l..Glucosa <40 mg/dl Glucosa <40 mg/dl
Es el derrame infectado con PUS francaEs el derrame infectado con PUS franca
Se debe sospechar si:Se debe sospechar si: . Persiste la fiebre luego de 5 días de . Persiste la fiebre luego de 5 días de antibioticoterapiaantibioticoterapia. Si la toracocentesis es frustra. Si la toracocentesis es frustra
EMPIEMAEMPIEMA
“ El método M.P. Ema te convierte en Ph D en menos de 7 días por sólo 25 000 dólares ”
SM: Mujer de 64 años ingresa por SM: Mujer de 64 años ingresa por NACNAC , , presenta un evolución desfavorable ,con presenta un evolución desfavorable ,con fiebre persistente fiebre persistente asociándose un asociándose un derrame pleural en ½ inferior dederrame pleural en ½ inferior de HTIHTI. El . El líquido extraído es de líquido extraído es de aspecto lechosoaspecto lechoso , , con un con un PH PH ::6.96.9 , LDH : 200 , , LDH : 200 , Glucosa : Glucosa : 30mg/dl30mg/dl y Gram : negativo ¿Cuál es el y Gram : negativo ¿Cuál es el diagnóstico más probable?diagnóstico más probable?
a.a. Pseudoqilotórax Pseudoqilotórax b.b. Quilotórax Quilotórax c.c. Derrame paraneumónico estéril Derrame paraneumónico estéril d.d. Empiema Empiema e.e. Absceso pulmonar Absceso pulmonar
EMPIEMAEMPIEMA
EN 03 : EN 03 : El diagnóstico bioquímico del El diagnóstico bioquímico del EMPIEMA PLEURALEMPIEMA PLEURAL se realiza a los se realiza a los siguientes criterios EXCEPTO:siguientes criterios EXCEPTO:
A.- DHL menor de 1000 mg %.A.- DHL menor de 1000 mg %.B.- Glicemia menor de 40 mg %.B.- Glicemia menor de 40 mg %.C.- PH menor de 7,20.C.- PH menor de 7,20.D.- Proteínas mayor de 3 g %.D.- Proteínas mayor de 3 g %.E.-E.- Gran celularidad a predominio deGran celularidad a predominio de polimorfonuclearespolimorfonucleares
EMPIEMAEMPIEMA
Algoritmo: Manejo de empiemaColección pequeña
Toracocentesis repetidas
Colección mod-severa :Tubo de drenaje
pleural Si está TABICADO: Decorticación
MULTILOCULADO Toracotomía con
decorticación +fibrinolíticos
Algoritmo: Manejo de empiema
EMPIEMAEMPIEMA : : TratamientoTratamiento
OF: OF: Mujer de 64 años ingresa por Mujer de 64 años ingresa por NACNAC , , presenta un evolución desfavorable ,con presenta un evolución desfavorable ,con fiebre persistentefiebre persistente
asociándose un asociándose un derrame pleural en ½ derrame pleural en ½ inferior de HTIinferior de HTI. . El líquido extraído es de El líquido extraído es de aspecto lechosoaspecto lechoso , con un , con un PH PH ::6.96.9 , LDH : , LDH : 200 , 200 , Glucosa : 30mg/dlGlucosa : 30mg/dl y Gram : negativo y Gram : negativo ¿Cuál sería la ¿Cuál sería la actitud actitud más adecuada? más adecuada?
a.a. Mantener el tratamiento y Mantener el tratamiento y toracocentesis entoracocentesis en
24 hr.24 hr. b.b. Cambiar de antibióticos Cambiar de antibióticos c.c. Colocar un tubo de drenaje pleural Colocar un tubo de drenaje pleural d.d. Broncoscopía urgente Broncoscopía urgente e.e. Indicar diuréticos Indicar diuréticos
La presión delLa presión delespacio pleuralespacio pleural
es mayor dees mayor de706mmHg706mmHg
La suma deLa suma deTodas lasTodas laspresionespresiones
parciales en elparciales en elcapilar pleuralcapilar pleurales 706mmHges 706mmHg
PH2O: 47 PCo2: 46PH2O: 47 PCo2: 46PN2: 573 PO2: 40 PN2: 573 PO2: 40
¿¿Por quPor quéé no hay aire en no hay aire en el espacio pleural?el espacio pleural?
NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX : : diagnósticodiagnóstico
SM: SM: Varón de 17 años ,previamente sano, Varón de 17 años ,previamente sano, presenta bruscamente presenta bruscamente dolor torácico y dolor torácico y disneadisnea. En el examen físico se le . En el examen físico se le encuentra polipneico , encuentra polipneico , timpanismo ytimpanismo y ausencia del mv en HTDausencia del mv en HTD . El . El diagnósticodiagnóstico probable es: probable es:
a.a. Hernia diafragmática Hernia diafragmática b.b. Enfisema localizado Enfisema localizado c.c. Neumotórax Neumotórax d.d. Neumonía Neumonía e.e. Atelectasia Atelectasia
NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX : : diagnóstico y tratamientodiagnóstico y tratamiento
ENAM 09: Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?: A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural B. Traqueostomía C. Toracotomía D. Drenaje torácico E. Vía endovenosa
ENAM 09: Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?: A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural B. Traqueostomía C. Toracotomía D. Drenaje torácico E. Vía endovenosa
EPOC
INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA
EPOCTabaquismo es el FR más importante Es la 4º causa de muerte en USA
Tabaquismo es el FR más importante Es la 4º causa de muerte en USA
.Disnea
.Tos productiva crónica.Aumento del diámetro AP.Sibilantes, roncantes
.Disnea
.Tos productiva crónica.Aumento del diámetro AP.Sibilantes, roncantes
Cuadro clínico
Progresiva y no es totalmente reversibleLa elastasa contribuye a la destrucción del pulmónObstrucción de Vs aéreas pequeñas, B crónica y enfisema
Progresiva y no es totalmente reversibleLa elastasa contribuye a la destrucción del pulmónObstrucción de Vs aéreas pequeñas, B crónica y enfisema
VEF 1 < 80% prdVEF/CVF<70%NO reversibles con broncodilatadores
VEF 1 < 80% prdVEF/CVF<70%NO reversibles con broncodilatadores
Diagnóstico
Inflamación de las vías aéreas
EPOC : diagnósticoEPOC : diagnóstico
OF: OF: ¿Cuál de los siguientes ¿Cuál de los siguientes hallazgos hallazgos NO NO es un signo de es un signo de enfermedad pulmonar obstructiva enfermedad pulmonar obstructiva crónica crónica (EPOC),(EPOC), obligando su obligando su detección a descartar otros detección a descartar otros procesos?: procesos?:
A. Espiración alargada.A. Espiración alargada.B. Cianosis.B. Cianosis.C. Acropaquias.C. Acropaquias.D. Disminución del murmullo D. Disminución del murmullo
vesicular.vesicular.E. Edema periféricoE. Edema periférico.
EPID , NM pulmonar e infección supurativa crónica
EPOC : diagnósticoEPOC : diagnóstico EN 07 : En un paciente con EPOC la prueba de función pulmonar muestra…… A.- Disminución de CVF y VEF 1 normal. B.- Disminución del VEF 1 aumento de CVF. C.- Disminución del VEF 1 y CVF. D.- Aumento del VEF 1 y CVF. E.- Aumento del VEF 1 y diminución del VR
EN 07 : En un paciente con EPOC la prueba de función pulmonar muestra…… A.- Disminución de CVF y VEF 1 normal. B.- Disminución del VEF 1 aumento de CVF. C.- Disminución del VEF 1 y CVF. D.- Aumento del VEF 1 y CVF. E.- Aumento del VEF 1 y diminución del VR
I. Leve
.Tos .Tos productivproductiva crónicaa crónica
Además:Además:Disnea deDisnea deesfuerzoesfuerzo
Además:Además:.Limitació.Limitaciónnde la de la actividadactividaddiariadiaria
EPOC según la severidad (estadíos)
..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%..VEF1 VEF1 >=80% >=80% prdprd
II. Moderado
..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%50< = 50< = VEF1VEF1 < 80% prd< 80% prd
III. Severo
Además:Además:.Reducc .Reducc capacidad capacidad para para ejercicioejercicio.Exacerba.Exacerbarecurrenterecurrente
..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%30< = 30< = VEF1VEF1 < 50% prd< 50% prd
..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%VEF1VEF1 < 30%< 30%
IV. Muy severo
VEF1 >=30con IRC oIC
VEF1 >=30con IRC oIC
Obstrucción bronquial: severidadObstrucción bronquial: severidad
OF:OF: Un paciente fumador presenta Un paciente fumador presenta en la en la ESPIROMETRÍA forzadaESPIROMETRÍA forzada un un volumen espiratorio forzado en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo primer segundo (FEV1(FEV1)) de 31% de 31% del predicho, una capacidad vital del predicho, una capacidad vital forzada forzada (FVC)(FVC) del 80% del del 80% del predicho y una relación predicho y una relación FEV1/FVCFEV1/FVC del 40%. Según estos resultados del 40%. Según estos resultados el paciente presenta:el paciente presenta:
III. SEVERAIII. SEVERA .VEF1 / CVF .VEF1 / CVF <70%<70%30< = VEF1< 50% 30< = VEF1< 50% prdprd
Obstrucción bronquial: severidadObstrucción bronquial: severidad
a) Una obstrucción al flujo aéreo a) Una obstrucción al flujo aéreo leve leve
b) Una obstrucción al flujo aéreo b) Una obstrucción al flujo aéreo moderada moderada
c) Una obstrucción flujo aéreo c) Una obstrucción flujo aéreo grave grave
d) Una obstrucción al flujo aéreo d) Una obstrucción al flujo aéreo muy muy
grave grave e) Una obstrucción al flujo aéreo e) Una obstrucción al flujo aéreo
grave asociado a restricción al grave asociado a restricción al menos moderadamenos moderada
III. SEVERAIII. SEVERA .VEF1 / CVF .VEF1 / CVF <70%<70%30< = VEF1< 50% 30< = VEF1< 50% prdprd
Obstrucción bronquial: severidadObstrucción bronquial: severidad
OF:OF: Un paciente presenta Un paciente presenta disnea para disnea para moderadosmoderados
esfuerzosesfuerzos, , tostos, producción de , producción de esputoesputo y y signos designos de
insuficiencia cardiaca derechainsuficiencia cardiaca derecha. Se le . Se le realiza unarealiza una
espirometría en la que se obtiene un espirometría en la que se obtiene un volumenvolumen
espiratorio forzado en el primer segundoespiratorio forzado en el primer segundo((FEV1FEV1 del 45% del valor predicho, y una del 45% del valor predicho, y una
relaciónrelaciónFEV,/ (FVC)FEV,/ (FVC) de 0,56, ¿Qué grado de de 0,56, ¿Qué grado de
obstrucción presenta?: obstrucción presenta?: A. Grado 0A. Grado 0B. B. Grado IGrado IC. Grado IIC. Grado IID. Grado IIID. Grado IIIE. Grado IVE. Grado IV
IV. MUY SEVERAIV. MUY SEVERA .VEF1 / .VEF1 / CVF <70%CVF <70%VEF1>=30 ICVEF1>=30 IC
I. Leve
EPOC:tratamiento
..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%..VEF1 VEF1 >=80% >=80% prdprd
II. Moderado..VEF1 / VEF1 / CVF CVF <70%<70%50< = 50< = VEF1VEF1 < 80% prd< 80% prd
III. Severo..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%30< = 30< = VEF1VEF1 < 50% prd< 50% prd
..VEF1 / CVF VEF1 / CVF <70%<70%VEF1VEF1 < 30%< 30%
IV. Muy severo
.B2-agon .B2-agon de acción cortade acción corta
.Vacunación contra influenza.Vacunación contra influenza. 1 ó 2 Broncodilat AP . Rehabilitación. 1 ó 2 Broncodilat AP . Rehabilitación
.Añadir.Añadir Corticoides inh Corticoides inh
.O2 a largo .O2 a largo plazoplazo
TROMBOEMBOLISMTROMBOEMBOLISMO PULMONARO PULMONAR
INSUFICIENCIACARDIACA
TROMBOEMBOLISMOpulmonar. . Inmovilización prolongada, fractura , prótesis de cadera
anticonceptivos ,viajes en avión de larga duración
RSR”RSR”
BCRDBCRD
Rx tórax: nlRx tórax: nl
Diagnóstico
DIMERO D (S>90/ E<50)>500ng/ml (90%)
AGA.Hipoxemia -DAa alta
DIMERO D (S>90/ E<50)>500ng/ml (90%)
AGA.Hipoxemia -DAa alta
.Disnea 90%
.Dolor torácico 85%
.Hemoptisis 25%
.Pulso paradójico
.Disnea 90%
.Dolor torácico 85%
.Hemoptisis 25%
.Pulso paradójico
Cuadro clínico
Si es negativo descarta el DX
Si es negativo descarta el DX
TOMOGRAFÍA dinámica (3ml/seg cortes de 1mm)
.Mejor que la Gammagrafía
TOMOGRAFÍA dinámica (3ml/seg cortes de 1mm)
.Mejor que la Gammagrafía
TEPTEP: : DiagnósticoDiagnóstico
ENAM 09 :Varón de 65 años de edad, obeso, bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor torácico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto, pulmones sin estertores patológicos. Corazón: ruidos cardíacos rítmicos. Prueba de dímero D (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:A. Osteocondritis B. Infarto agudo de miocardio C. Embolia pulmonar D. Neumonía bacteriana E. Insuficiencia cardíaca
ENAM 09 :Varón de 65 años de edad, obeso, bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor torácico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto, pulmones sin estertores patológicos. Corazón: ruidos cardíacos rítmicos. Prueba de dímero D (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:A. Osteocondritis B. Infarto agudo de miocardio C. Embolia pulmonar D. Neumonía bacteriana E. Insuficiencia cardíaca
TEPTEP: : DiagnósticoDiagnóstico
SM: En el embolismo pulmonar, ¿ Cuál de las siguientes manifestaciones NO se presenta?:
A. Dolor torácico B. Cianosis C. Disnea D. Bradicardia E. Tos
SM: En el embolismo pulmonar, ¿ Cuál de las siguientes manifestaciones NO se presenta?:
A. Dolor torácico B. Cianosis C. Disnea D. Bradicardia E. Tos
TEPTEP: : DiagnósticoDiagnóstico
OF: Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, súbitamente presenta disnea acompañada de palpitaciones, diaforesis, hipotensión arterial. ¿Cuál es su diagnóstico probable? A.- Angina inestable.B.- Neumonía nosocomial. C.- Sobre hidratación.D.- ICC descompensada.E.- Tromboembolia pulmonar masiva.
OF: Un paciente hospitalizado en un servicio de Medicina, súbitamente presenta disnea acompañada de palpitaciones, diaforesis, hipotensión arterial. ¿Cuál es su diagnóstico probable? A.- Angina inestable.B.- Neumonía nosocomial. C.- Sobre hidratación.D.- ICC descompensada.E.- Tromboembolia pulmonar masiva.
Gammagrafía pulmonarGammagrafía pulmonar
EMBOLISMO PULMONAR
Descarta elDescarta elDiagnósticoDiagnósticoTEPTEP
TC alta resoluciónEstá sobrepasando aa la gammagrafíacomo principal método de imágenesHarrison 17º
TC alta resoluciónEstá sobrepasando aa la gammagrafíacomo principal método de imágenesHarrison 17º
Normal
Gammagrafía pulmonarGammagrafía pulmonar
Alta probabilidadLas lesionesPerfusión >ventilación
Confirma elConfirma eldiagnósticodiagnósticoTEPTEP
EMBOLISMO PULMONAR
. < 50% con TEP confirmado con angiografía tienen una gammagrafia de alta probabilidad
. < 50% con TEP confirmado con angiografía tienen una gammagrafia de alta probabilidad
Gammagrafía pulmonarGammagrafía pulmonar
Intermedia o bajaprobabilidad
SE requiereSE requiereuna una angiografíaangiografíapulmonarpulmonar
EMBOLISMO PULMONAR
NEOPLASIAS NEOPLASIAS MALIGNAS MALIGNAS
PULMONARESPULMONARES
INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema
Edema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
PERIFÉRICOSCarcinoma de
células grandesAdenocarcinoma
CENTRALES“Amor eres CArCI MI EPI-CENTRO”CARCInoideMIcrocíticoEPIdermoide
NM PULMONARNM PULMONAR
INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema
Edema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
ADENOCARCINOMA > > frecuentefrecuente
< relacionado con< relacionado con el el tabacotabaco Metástasis Metástasis extratorácicas 80%extratorácicas 80% Se origina en Se origina en cicatricescicatrices pulmonarespulmonaresCausa > frecuenteNódulo pulmonarNódulo pulmonar solitario solitario malignomalignoMetástasis a Metástasis a pleurapleura
. . EnEn < 45 a< 45 a
. Es > frecuente la . Es > frecuente la acropaquiaacropaquia
PERIFÉRICOS
INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema
Edema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
PERIFÉRICOSCARCINOMA DE CÉLULAS GRANDESPeriférico >>Periférico >>
TabacoTabacoCavitación 30%Cavitación 30%Crecimiento lentoCrecimiento lento < maligno< malignoMetástasis Metástasis extratorácicas 75% extratorácicas 75%
INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema
Edema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
Causa > frecuente:Causa > frecuente:--MetástasisMetástasis extratorácicasextratorácicas 95%95%-Peor -Peor pronósticopronóstico-Se asocia a -Se asocia a Sd Sd paraneoplásicosparaneoplásicos
Sd. Cushing, SIHAD, Secreción gastrina, VIP, calcitonina, Sd Eaton Lambert
. . 74% centrales74% centrales
. Fumadores y . Fumadores y mineros (uranio)mineros (uranio)
CENTRALESCarcinoma MICROCÍTICO o de células pequeñas
INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema
Edema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
CENTRALES
TabacoTabacoLóbulo superior >>Lóbulo superior >>Metástasis Metástasis extratorácicas 50% extratorácicas 50%
Causa > frecuenteMasa Masa cavitadacavitadaHipercalcemiaHipercalcemiaTumor de Tumor de PancoastPancoast
““4 P”:4 P”: e ePPidermoide, idermoide, PPerla córnea, erla córnea, PPancoast, ancoast, PPthth
Carcinoma EPIDERMOIDE o escamoso o espinocelular
INSUFICIENCIACARDIACA LinfedemaLinfedema
Edema duro , frEdema duro , frííoo
severo ,con gangliosevero ,con ganglio
satsatéélitelite
CENTRALES
Baja malignidadBaja malignidadNONO se relaciona con el se relaciona con el tabacotabacoEndobronquialEndobronquial
. Sd . Sd carcinoidecarcinoide 2%2% (cuando hay (cuando hay metástasis metástasis hepáticas)hepáticas). Cushing . Cushing ectópicoectópico
Causa > frecuenteSd Sd obstructivoobstructivo tempranotempranoHemoptisisHemoptisis (> (> 50%)50%) . . 80% son 80% son
centralescentrales. En < 40 años. En < 40 años.SHIA (Hidroxi-.SHIA (Hidroxi-Indol-Acético)Indol-Acético)
Tumor CARCINOIDE
METÁSTASIS EXTRATORÁCICASMETÁSTASIS EXTRATORÁCICAS
4º Gl suprarrenales 41%5º Riñón 19%6º Corazón 15%7º Cerebro
4º Gl suprarrenales 41%5º Riñón 19%6º Corazón 15%7º Cerebro
1º Ganglios linfáticos 90%2º Hueso 48% 3º Hígado 40%
1º Ganglios linfáticos 90%2º Hueso 48% 3º Hígado 40%
NM PULMONAR: diagnósticoNM PULMONAR: diagnóstico
2.2. Paciente de Paciente de 50 años50 años ex fumadorex fumador desde hace dos , que consulta por desde hace dos , que consulta por tos tos no productiva de no productiva de 3 meses3 meses de de evolución. En la radiografía simple evolución. En la radiografía simple de tórax se objetiva de tórax se objetiva atelectasia del atelectasia del lóbulo superiorlóbulo superior izquierdoizquierdo y en la y en la analítica rutinaria un analítica rutinaria un sodio sodio sérico sérico de 125 mEq/L ¿Cuál de de 125 mEq/L ¿Cuál de entre los siguientes es el entre los siguientes es el diagnóstico diagnóstico más probable? más probable?
NM PULMONAR: diagnósticoNM PULMONAR: diagnóstico
a)a)Carcinoma epidermoide con Carcinoma epidermoide con metástasismetástasis
suprarrenales suprarrenales b) Adenocarcinoma metastásico b) Adenocarcinoma metastásico c) Carcinoma de células gigantes c) Carcinoma de células gigantes d) Carcinoma microcitico con d) Carcinoma microcitico con
síndrome de secreción síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). inadecuada de ADH (SIADH).
e) Tumor carcinoide con metástasis e) Tumor carcinoide con metástasis
hepáticashepáticas Tumores pulmonares con ACTIVIDAD NEUROSECRETORACarcinoideCélulas pequeñas
CAUSA MÁS FRECUENTE
Tumor pulmonar benigno
CA de pulmón
Tumor de Pancoast
Masa maligna
cavitada
Ca asociado a cicatrices
.Nódulo solitario
maligno
HamartomaHamartoma
TabaquismoTabaquismo
Ca epidermoideCa epidermoide
Ca epidermoideCa epidermoide
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
CAUSA MÁS FRECUENTE
Ca de pulmón asociado a Sdparaneoplásicos
Tumor del SNC
Tumor pleural
.Sd. Eaton LambertHiperproducción
de PTH
SVCS
Ca de células pequeñasCa de células pequeñas
MetástasisMetástasis
MetástasisMetástasis
Ca de células pequeñasCa de células pequeñas
Ca epidermoideCa epidermoide
Ca de células pequeñasCa de células pequeñas
NM PULMONAR: diagnósticoNM PULMONAR: diagnóstico
EN 07EN 07 ¿Cuál es el estudio más adecuado ¿Cuál es el estudio más adecuado para detectar para detectar cáncer pulmonar incipientecáncer pulmonar incipiente, , en fumadores? en fumadores? A.- Papanicolaou en esputo.A.- Papanicolaou en esputo. B.- Radiografía de tórax.B.- Radiografía de tórax. C.- Tomografía helicoidal multicorte.C.- Tomografía helicoidal multicorte. D.- Marcadores tumorales séricos.D.- Marcadores tumorales séricos. E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.
EN 07EN 07 ¿Cuál es el estudio más adecuado ¿Cuál es el estudio más adecuado para detectar para detectar cáncer pulmonar incipientecáncer pulmonar incipiente, , en fumadores? en fumadores? A.- Papanicolaou en esputo.A.- Papanicolaou en esputo. B.- Radiografía de tórax.B.- Radiografía de tórax. C.- Tomografía helicoidal multicorte.C.- Tomografía helicoidal multicorte. D.- Marcadores tumorales séricos.D.- Marcadores tumorales séricos. E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.E.- Gammagrafía pulmonar con Tc 99.
NM PULMONAR: diagnósticoNM PULMONAR: diagnóstico
.*Revisar bibliografía
.*Revisar bibliografíaEN 05-B: EN 05-B: En la semiología de una En la semiología de una neoplasia neoplasia pulmonarpulmonar, ¿Cuál de las siguientes , ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO se presenta?:manifestaciones clínicas NO se presenta?: A. Síndrome de Pancoast A. Síndrome de Pancoast B. Síndrome de Claude Bernard•Horner B. Síndrome de Claude Bernard•Horner C. Síndrome de Kartagener C. Síndrome de Kartagener D. Ginecomastia D. Ginecomastia E. Expectoración hemoptoica E. Expectoración hemoptoica
EN 05-B: EN 05-B: En la semiología de una En la semiología de una neoplasia neoplasia pulmonarpulmonar, ¿Cuál de las siguientes , ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO se presenta?:manifestaciones clínicas NO se presenta?: A. Síndrome de Pancoast A. Síndrome de Pancoast B. Síndrome de Claude Bernard•Horner B. Síndrome de Claude Bernard•Horner C. Síndrome de Kartagener C. Síndrome de Kartagener D. Ginecomastia D. Ginecomastia E. Expectoración hemoptoica E. Expectoración hemoptoica