30 Revista Estomatología

Paciente con labio y paladar fisurado bilateral, mordida cruzada anterior y con severa compresión maxilar tratado con ortodoncia temprana, Hyrax y cirugía ortognática monomaxilar. Reporte de caso.

Patient with bilateral cleft lip and palate, anterior crossbite and severe maxillary compression treated with early orthodontics, Hyrax and orthognathic monomaxilar surgery. Case report

Habib BARHOUM1, María-del Pilar LEÓN2, Neftalí Joaquín BENJUMEA3

1. Especialista en Ortodoncia, Profesor Escuela de Odontología, Universidad del Valle (Cali, Colombia). 2. Odontóloga, Especialista en Ortodoncia de la Universidad del Valle (Cali, Colombia), 3. Odontólogo, Especialista en Cirugía Maxilofacial, Residente de Posgrado de Ortodoncia de la Universidad de Valle (Cali, Colombia).

Rev. Estomatol. 2016; 24(1):30-36.

RESUMEN

Este artículo reporta el tratamiento orto-dóncico - quirúrgico de un paciente con fisura labio palatina bilateral en la clínica de Labio y Paladar Hendido de la Universidad del Valle. El paciente presentaba una ma-loclusión esquelética y Angle de clase III, con mordida cruzada anterior y posterior, con severa constricción maxilar, rotación posterior mandibular y premaxila flotante. La maloclusión fue corregida mediante aparatología fija estándar slot 0.022x0.028 pulgadas, Hyrax en el maxilar superior y finalmente se realizó retroceso mandi-bular y mentoplastia de avance. Además se envió al paciente a rehabilitación oral para la determinación de un frente estético en la zona anterior superior y así mejorar los resultados respecto a la mini y micro estética del caso.Palabras clave: Labio y paladar fisurado

bilateral, mordida cruzada anterior, com-presión maxilar, ortodoncia temprana, cirugía ortognática monomaxilar.

SUMMARY

This article reports an orthodontic - surgical treatment of a patient with bilateral cleft lip and palate in clinical Lip and Palate at Valle´s University. The patient had a bad skeletal and Angle Class III occlusion with anterior and posterior cross bite with severe maxillary constriction, posterior mandibular rotation and floating premaxi-lla. The malocclusion was corrected by standard fixed appliances 0.022x0.028 inch slot, Hyrax in the maxila and man-dibular setback and advance chin finally. In addition to oral rehabilitation patient to determine an aesthetic front in the upper anterior and improve the results regarding the mini and micro aesthetics of the case.

Key words: Bilateral cleft lip and palate, anterior crossbite, maxillary compression, early orthodontics, orthognathic mono-maxilar surgery.

INTRODUCCIÓN

Las hendiduras faciales son el resultado de

la fusión defectuosa de los procesos nasal medial y maxilares que se producen debido a una falla de la fusión de estos procesos.1

Las hendiduras del paladar secundario (duro) son, por lo tanto, siempre en la línea media y posterior al agujero incisivo y, si se producen junto con hendidura del labio y la cresta alveolar, se denominan labio hendido bilateral con paladar hendido.1

El labio y paladar hendido corresponde a una malformación congénita macroscópica que consiste en una hendidura a nivel del labio y/o paladar. Su nombre se debe a la dinastía Tang que le llamó labio de liebre (familia de leporios) hace más de 350 años.

ETIOLOGÍA

Factores Genéticos

Es el factor más predominante el cual puede ser por herencia o por alteraciones cromo-sómicas de las cuales los más frecuentes son el síndrome de Patow 70-80% y secuen-cia de Pierre Robin también en un 70-80% con labio y paladar fisurado. La raza más predominante es la caucásica y asiática.2

Factores Ambientales

Recibido para publicación: Enero 11 de 2016 Aceptado para publicación: Abril 21 de 2016Correspondencia: NJ, Benjumea, Universidad del Vallejoaquinbenjumea@yahoo.com

R E V I S T A

ESTOMATOLOGIA

Reporte de caso

La Revista Estomatología usa la licencia Creative Commons de Atribución – No comercial – Sin Derivar 4.0 Internacional; de tal forma que los textos de la revista pueden ser descargados en ver-sión PDF siempre que sea reconocida la autoría y el texto no tenga modificaciones de ningún tipo.

Volumen 24 Nº 1 2016 31

De la madre al bebé en gestación:

• Infección por virus: Rubeola, citome-galovirus.

• Radiaciones: Radiografías, elementos radioactivos (bario, radio, etc.).

• Agentes químicos: Medicamentos.• Edad de la madre: Mayor de 35 años.• Desnutrición.• Consanguinidad.

Los pacientes con LPH generalmente se caracterizan por alteraciones de la forma del arco, maloclusiones, deformidad facial y disfunción masticatoria. El crecimiento del complejo facial y maxilar es el resultado de un patrón morfogenético, el cual se va a caracterizar por una falta de crecimiento sagital y transversal del maxilar superior, con un crecimiento normal del patrón mandibular, llevando a una anomalía den-tofacial de clase III.

Dentro de su diagnóstico cefalométrico son pacientes que tienen un ángulo de base de cráneo aumentado, retrusión maxilar, maxila corta y posicionada posteriormente y un ángulo mandibular abierto.3

El crecimiento antero-posterior del comple-jo naso maxilar respecto al maxilar, el des-plazamiento anterior hacia delante y hacia abajo se debe a un crecimiento general del maxilar hacia arriba y hacia atrás, donde la altura del complejo esfenooccipital sería equivalente a la suma de la región nasal y del proceso alveolar suprimido y la dimen-sión antero-posterior de la maxila hace que sea más pequeña, la mandíbula muestra una rotación postero-inferior y una altura de la rama más corta. Además incremento de la AFAI (altura facial anterior inferior) y puede acompañarse de retroinclinación de los incisivos inferiores.3

También dentro del diagnóstico cabe re-calcar que se evidencia bastantes signos clínicos dentro de las arcadas dentales como son deficiencia transversal maxilar, mordida cruzada anterior 7-65% y posterior 30-97%. Algunos autores concluyen que los pacientes sin LPH tienen paladares más

amplios y con mayor longitud de arco que en los pacientes con LPH que presentan una constricción progresiva anterior del arco dental superior.3

CLASIFICACIÓN DE LAS HENDIDU-RAS LABIALES

1. Hendidura cicatrizal: La más pequeña. Donde la cresta filtral está más alta que la otra.

2. Hendidura incompleta: No involucra todo el labio.

3. Hendidura completa: Las caracte-rísticas pueden involucrar reborde alveolar, paladar primario y piso de fosas nasales.4,5

Las hendiduras pueden ser unilaterales o bi-laterales. Cuando son unilaterales presentan las siguientes características:6

• Pérdida de la línea muco-cutánea.• Ala nasal ampliada.• Pérdida del piso nasal.• No continuidad muscular orbicular de

los labios.• Desviación de la columnela. • La hendidura bilateral entonces pre-

senta:• Todas las estructuras anatómicas se

pierden, ni crestas filtrales, ni arco de cupido, ni columnela.

El propósito de este artículo es mostrar el exitoso resultado del tratamiento orto-dóncico y quirúrgico de un paciente con hendidura labio palatina bilateral, tratado en la clínica de labio y paladar hendido de la Universidad del Valle.

DIAGNOSTICO Y ETIOLOGIA

Paciente adolecente de 15 años de edad, que ingreso a la clínica de labio y paladar hendido del servicio de Ortodoncia de la Universidad del Valle en el 2006.

El paciente fue diagnosticado con secuela de labio y paladar fisurado bilateral, denti-ción permanente, mordida cruzada anterior y posterior, maloclusión molar de clase III bilateral y compresión maxilar severa con pre maxila flotante además con hábito de interposición lingual, respiración mixta, fo-nación anormal e hipoacusia (Figuras 1-3).

El paciente presentaba un perfil convexo, ángulo nasolabial recto, labio inferior protruido, queilorrafia, palatorrafia y rino-queiloplastia, cirugía de úvula, separación de lóbulos y tubos ventilatorios (Figuras

Figura 1. Fotografías extraorales.

32 Revista Estomatología

4-6). La radiografía panorámica no mostró ausencias dentales, pero si presencia de 3 dientes supernumerarios y caninos con vías de erupción anómala con formación radicu-lar completa; mientras cefalométricamente teníamos relación sagital intermaxilar clase II, rotación posterior mandibular, biotipo dolicofacial (Figura 4, Tabla 1).

El paciente además presentaba una retroin-clinación dental superior severa y gingivitis moderada generalizada.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Los objetivos tanto estéticos como funcio-nales de este paciente frente al tratamiento fueron: armonizar arcos y darle una adecua-da forma, mejorar distribución de espacios, mejorar paralelismo radicular y así permitir una buena vía de erupción de algunos dientes, lograr adecuado acople anterior, mejorar el overbite y el overjet y finalmente buscar oclusión funcional ayudándose de la preparación ortodóncica pre quirúrgica para realizar una vez coordinados los ar-cos superior e inferior cirugía ortognática monomaxilar. Cabe anotar que uno de los objetivos era mantener el mayor número de piezas dentales en los arcos ya que los pacientes con LPH presentan generalmente agenesias dentales por lo cual se quería mantener el mismo número dental.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

Inicialmente se cementaron brackets infe-riores estándar con arcos termo elásticos de 0.014”, con previa cementación de bandas

en los primeros molares inferiores.

Luego se colocó un Hyrax superior con activación de 2/4 de vuelta diaria, y al si-guiente mes activación ¼ vuelta diaria. Se cementaron luego los brackets superiores continuando con la expansión ¼ vuelta día.

Al mes siguiente se realizaron las exo-doncias de dos supernumerarios que se encontraban en palatino del diente 23 y espacio entre 12 y 14. Se retiró el Hyrax para continuar con alineación y nivelación de arco superior. Se colocó un bracket en el diente 13 y resorte entre 12 y 14 en arco australiano 0.016 y se inicia la tracción del 13.

Se remitió a cirugía maxilofacial para in-jerto de reborde alveolar del lado izquierdo entre 22 y 23 el cual fue realizado con éxito.

Se coloca arco 0.016x0.022 superior con re-sorte entre 12 y 13 para corregir desviación de línea media. Se realizaron las extraccio-

Figura 2. Fotografías intraorales.

Figura 3. Fotografías oclusales.

nes de 38 y 48. Para finalizar la etapa de ortodoncia pre quirúrgica se colocan arcos acero 0.016x0.022 superior e inferior, se corrigió desviación de línea media superior y se logra adecuada estabilidad para cirugía ortognática.

Antes de la cirugía se colocan arcos de acero 0.017x0.025 con pines quirúrgicos soldados a los arcos para colocación de elásticos intraoperatorios y post opera-torios. El paciente es sometido a cirugía ortognática de retroceso mandibular de 5 mm aproximadamente y un avance de mentón total de aproximadamente 6 mm (Figura 7-14).

Posterior al retiro de los brackets se remi-tió el paciente a rehabilitación oral para manejo estético del sector anterior por discrepancia de Bolton lo que requería cierre de espacio remanente entre 22 y 23 con técnicas restaurativas adicional a restauraciones de bordes incisales de los centrales superiores.

Volumen 24 Nº 1 2016 33

Tabla 1. Medidas CefalométricasMedida Pretto Postto

SNA 81º 81°A-Vertical McNamara 3mm 3 mmA-N-Pg 10mm 1 mmSNB 73º 75°Profundidad Facial 90º 87°

Pg-Vertical de McNamara -13mm - 6 mm

Go-Gn 77mm 97 mmEje Facial 80º 82°Angulo Craneo-mandibular 45º 41°Fh/Go-Gn 32º 33°Esferas 56% 58%Witts -1mm - 0.8 mmANB 8º 3°1/Bsp 78º 105°1/NA 13º1/A-Pg -1mm 7 mm1/Go-Gn 90º 86°1/A-Pg 4mm 3 mmInterincisivo 159º 135°Overjet -6mm 2 mmOverbite 0mm 3 mmLs-Sn-Pg 6mm 1 mmLi-Sn-Pg 10mm 4 mmLi Plano Estético 5mm -3mmAngulo Nasolabial 90º 115°

Figura 4. Cefalometría pretratamiento.

Figura 5. Radiografía oclusal pretratamiento.

Figura 6. Radiografía panorámica pretratamiento.

RESULTADOS DE TRATAMIENTO

Después de casi 9 años de tratamiento el paciente logro una correcta alineación de todos sus dientes, proporcionando un ade-cuado overjet y overbite y unas adecuadas guías desoclusivas. El canino superior que se encontraba en el paladar, fue llevado al arco para mantener la formula dental gene-rando una adecuada posición en el arco con guías caninas bilaterales. Se logró mejorar el perfil de tejidos blandos aunque persiste un poco el escalón labial positivo producto del grosor de los labios del paciente. Ade-más se envió al paciente a rehabilitación oral para la determinación de un excelente frente estético en la zona anterior superior

34 Revista Estomatología

Figura 7. Se coloca expansor tipo Hyrax superior y se hace tracción del 13 con hilo elástico.

Figura 8. Descompensación.

Figura 9. Postoperatorio 1 mes de retroceso mandibular.

Figura 10. Postoperatorio 1 mes de retroceso mandibular.

Volumen 24 Nº 1 2016 35

Figura 11. Fotos faciales posterior a retiro de aparatología ortodóncica.

Figura 12. Fotos intraorales posterior a retiro de aparatología ortodóncica.

Figura 14. Radiografía panorámica 4 meses posterior a cirugía ortognática.

y así mejorar los resultados respecto a la mini y micro estética del caso. Se reco-mienda interconsulta con cirugía plástica para mejorar las condiciones labiales y nasales producto de la secuela de labio y paladar hendido.

REFERENCIAS

1. Hassan WA. Facial cleft detected: Is the palate normal?. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28(3):379-89.

2. Rachmiel A. Treatment of Maxillary Cleft Palate:Distraction Osteogenesis Versus Orthognathic Surgery - Part One:

36 Revista Estomatología

Citar este artículo de la siguiente forma de acuerdo a las Normas Vancouver:

Barhoum H, León M-del P, Benjumea NJ. Paciente con labio y paladar fisurado bila-teral, mordida cruzada anterior y con severa compresión maxilar tratado con ortodoncia temprana, Hyrax y cirugía ortognática mo-nomaxilar. Reporte de Caso. Rev. Estomatol. 2016; 24(1):30-36.

Figura 12. Fotografías arco superior e inferior posterior a retiro de aparatología.

Figura 13. Radiografía perfil 4 meses posterior a cirugía ortognática

Maxillary Distraction. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(4):753-7.

3. Dogan S, Oncag G, Akin Y. Craniofacial

development in children with unilateral cleft lip and palate. British J Oral Maxillofacial Surg 2005; 44 (1):28-33.

4. Da Silva Filho OG, De Castro Machado FM, Coelho de Andrade AC, De Souza Freitas JA. Upper dental arch morphology of adult unoperated complete bilateral cleft lip and palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114(2):154-61.

5. Dentino KM, Valstar A, Padwa BL Cleft characteristics and treatment outcomes in hemifacial microsomia compared to non-syndromic cleft lip/palate. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016; 45(6):679-82.

6. Saman M, Gross J, Ovchinsky A, Wood-Smith D. Cleft lip and palate in the arts: A critical reflection. Cleft Palate Craniofac J. 2012; 49(2):129-36.