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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
REPORTE DE INFORME FINAL DE TESIS DE GRADUACIÓN:
PERFIL MICROBIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL
SERVICIO DE MEDICINA 4, HOSPITAL GENERAL DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL, AÑO 2015
Presentado Por:
Dra. Rosa Inés López Hidalgo Dr. Luis Fernando Melgar González
Para Optar al Título de: ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Asesor Metodológico: Dr. Juan Carlos Núñez
SAN SALVADOR, OCTUBRE DE 2017
2
3
RESUMEN
El presente trabajo recoge los datos de aislamiento microbiológico en las
secreciones bronquiales recolectadas tanto por aspirado bronquial, entendido
como aspiración de secreciones mediante una sonda de aspiración con vacío
a través de tubo orotraqueal; como por fibrobroncoscopía, utilizando el
fibrobroncoscopio flexible mediante toma de lavado bronquioalveolar, en
aquellos pacientes con diagnóstico de neumonía asociada a ventilación
mecánica, que estando ingresados en el servicio de Medicina 4 del Hospital
General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), desarrollaron
insuficiencia respiratoria por causa no infecciosa y se colocaron en ventilación
mecánica, con la posterior complicación infecciosa, que sucedieron durante el
período del año 2015. Se contó con una identificación de las principales
características clínicas y demográficas de los pacientes y la situación
epidemiológica de pacientes que asistieron a este servicio, además de
caracterizar el aislamiento bacteriológico de dichas patologías, pudiendo
identificar los patógenos y la expresión fenotípica de resistencia antibiótica de
las bacterias que afectan a la población de derechohabientes del instituto. Así,
tener información de la flora predominante del servicio durante el período de
investigación, lograr adecuar proyectos de seguimiento, y poder respaldar
medidas de prevención y pautas terapéuticas en base a la evidencia
encontrada en el servicio de hospitalización.
4
CAPÍTULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A. Introducción.
Los cuadros de infección de la vía aérea inferior han sido la mayor causa de
muerte a través de la historia, afectando a personas de todas las edades sin
distinguir clase social o estatus económico. Continúa siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad tanto en el mundo desarrollado como
en los países en vías de desarrollo.1
La inflamación del parénquima pulmonar asociada a infección por
microorganismos o neumonía se clasificada de acuerdo al ambiente de
contagio como neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), asociadas a los
cuidados de salud (NACS) y adquiridas en el hospital (NAH).1
Las neumonías son una infección aguda potencialmente letal, común en los
Estados Unidos, éstas son causantes de más de 1.25 millones de
hospitalizaciones.1
Neumonía nosocomial se refiere a una infección pulmonar que se sigue a un
contacto con los servicios de salud, y es utilizado como un término general
que engloba NACS, NAH y neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM).2
Hoy en día, según la última actualización de las Guías de Manejo de
Neumonía de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA,
por sus siglas en inglés) y la Sociedad Americana del Tórax (ATS, por sus
siglas en inglés) se excluye del manejo de neumonía nosocomial a las
catalogadas como NACS.3
NAVM es una complicación que ocurre en pacientes que dependen de un
ventilador, de todas las edades, asociadas a altas tasas de mortalidad
5
hospitalaria de hasta 40%, estancia hospitalaria significativamente mayor y un
incremento de los costos de cuidados sanitarios. A pesar de la investigación
de la fisiopatología y la microbiología de la NAVM, la neumonía que complica
la ventilación mecánica sigue siendo un importante problema clínico debido a
los anfitriones comprometidos en estado crítico dentro de los cuales se
produce y la naturaleza de los microorganismos resistentes por la cual es
causada.4
El presente trabajo realizó una descripción del perfil microbiológico y de
resistencia a antimicrobianos de los pacientes con neumonía asociada a
ventilación mecánica durante su estancia hospitalaria en el servicio de
Medicina 4 del Hospital General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(ISSS) durante el período comprendido de enero a diciembre de 2015, con lo
que se pudo determinar la incidencia de los agentes patógenos más comunes
y su susceptibilidad antimicrobiana, contribuyendo así a la mejoría del
tratamiento empírico implementado a los pacientes que ingresen a dicho
servicio y adquieran una neumonía de tipo nosocomial sabiendo cuál es la
flora microbiana más común en dicho nosocomio.
B. Enunciado del problema.
¿Cuál es la flora bacteriana y su perfil de resistencia a antimicrobianos de los
pacientes con diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica en
el servicio de Medicina 4 del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS)
durante el año 2015?
6
C. Justificación.
El impacto de la neumonía en los cuidados de la salud es significante en
términos de morbilidad, costos y mortalidad. Con una tasa de 3 a 10 casos por
cada 1,000 ingresos hospitalarios, las neumonías nosocomiales pueden
incrementar el tiempo de estancia intrahospitalaria a más de una semana,
resultando en hasta más de $40,000 de costos adicionales y un incremento
de hasta tres veces más en mortalidad.
La NAVM representa una importante categoría dentro de las neumonías
nosocomiales. El riesgo de NAVM se ha estimado por día en 3% los primeros
5 días de ventilación mecánica5.
La neumonía nosocomial de inicio tardío (después de 5 días de
hospitalización) y la exposición previa a antibióticos representa un problema
en la decisión del tratamiento empírico ya que hasta el 40% de estos pacientes
se presenta con patógenos multidrogorresistentes, incluyendo Pseudomona
aeruginosa, Acinetobacter baumanii y Staphylococcus aureus meticilino-
resistente6.
El factor más importante que influye en la mortalidad de las neumonías
nosocomiales es el tratamiento empírico de inicio temprano y adecuado. En
un estudio sobre el tratamiento empírico inadecuado en NAVM en pacientes
con trauma, se encontró que la mortalidad, el tiempo de estancia en cuidados
intensivos y tiempo de duración en ventilación mecánica incrementaron con el
número de episodios de tratamiento empírico inadecuado7.
La importancia de determinar el perfil bacteriológico de los pacientes con
diagnóstico de NAVM, radica en poder de esta manera obtener la incidencia
en cuanto a los microorganismos más frecuentemente aislados del aspirado
bronquial y su susceptibilidad antimicrobiana, lo cual podría ayudar a mejorar
7
la terapéutica empírica implementada sabiendo cuál flora microbiana es la
más comúnmente encontrada en el servicio de Medicina 4 del Hospital
General del ISSS, ya que la elección del tratamiento empírico se debe realizar
en base a factores de riesgo del paciente, tales como tiempo de estancia
hospitalaria, duración de la ventilación mecánica, resultados de cultivos
previos, exposición previa a antibióticos e inmunosupresión. Específicamente
el número de días en ventilación mecánica y la administración previa de
antibióticos han demostrado ser factores de riesgo independientes para una
neumonía nosocomial por patógenos multidrogorresistentes8.
8
D. Objetivos de la investigación
GENERAL: Determinar las características microbiológicas y su perfil
de resistencia a antimicrobianos de los pacientes con diagnóstico de
neumonía asociada a ventilación mecánica en el servicio de Medicina
4 del Hospital General del ISSS durante el período comprendido entre
enero a diciembre del año 2015.
ESPECÍFICOS:
Establecer una incidencia puntual de neumonía asociada
a ventilación mecánica en pacientes que ingresaron en el
servicio de Medicina 4 del Hospital General del ISSS
durante el año 2015.
Verificar el perfil microbiológico.
Identificar el perfil de resistencia bacteriana de los
microorganismos aislados en las secreciones
bronquiales.
9
CAPITULO II. FUNDAMENTACIÓN TEORICA
Neumonía Nosocomial (NN), se presenta clínicamente después de 2 días de
hospitalización con proceso febril nuevo, infiltrados pulmonares y
leucocitosis.10 Los clínicos deben entender que estos hallazgos están a
menudo presentes en patologías que mimetizan una NN, como falla cardíaca
congestiva, embolia pulmonar, hemorragia pulmonar, carcinoma primario o
metastásico, leucemia/linfoma, reacción pulmonar a drogas, o neumonitis por
radiación, entre otras. Las llamadas “neumonías nosocomiales tempranas”
ocurren a menos de tres días de admisión, son de hecho, neumonías
adquiridas en la comunidad que se manifiestan temprano después de la
admisión al hospital. Las neumonías asociadas a la ventilación mecánica
(NAVM) se refieren a pacientes en ventilación mecánica que desarrollan NN9.
Por definición internacional, según la ATS/IDSA: la NN se define como un
episodio de neumonía que no estaba en incubación al tiempo de admisión
hospitalaria y ésta ocurre a las 48 horas o más de la admisión; la NAVM se
define como el episodio de neumonía que ocurre 48 horas después de la
intubación orotraqueal.
Inhalación, aspiración y diseminación hematógena son tres mecanismos por
los que las bacterias alcanzan los pulmones. La ruta principal a través de la
cual los microorganismos entran en la vía aérea inferior es vía aspiración de
secreciones orofaríngeas hacia la tráquea.
El estómago parece ser un importante reservorio de bacilos gramnegativos
que pueden ascender y colonizar el tracto respiratorio inferior. En un estudio
observacional prospectivo, que estudió una cohorte de 63,878 pacientes, se
utilizó supresores de la secreción ácida en el 52% de los casos, de estos el
5.3% desarrollaron una neumonía adquirida en el hospital; se encontró que
en pacientes en quienes se usa supresores de la secreción ácida fueron más
10
propensos a desarrollar una neumonía adquirida en el hospital que los
pacientes que no se les administraba (4.9% vs 2%; con OR de 2.6; IC de 95%
de 2.3-2.8). El riesgo de neumonía se incrementó significativamente más con
inhibidores de la bomba de protones que con los agentes antihistamínicos H2
(con OR de 1.3 y 1.2 respectivamente, siendo más significativo para el
primero) 10.
En un estudio prospectivo de cohorte realizado en la División Pulmonar y de
Cuidados Críticos de la Escuela de Medicina de Washington de enero a
diciembre de 2013 se evaluó a 1,209 pacientes que estuvieron en ventilación
mecánica por más de 2 días calendario. De éstos se logró identificar 67 casos
de complicaciones asociadas al ventilador mecánico, de los cuales 34 fueron
clasificados como complicaciones infecciosas asociadas al ventilador
mecánico, con tasas correspondientes de 7 y 3.6 por 1,000 días ventilador,
respectivamente. Se encontró que la mortalidad aumentó en los pacientes con
complicaciones asociadas al ventilador mecánico comparado con quienes no
tenían dichas complicaciones (65.7% vs 14.4%, P <0.001)11.
Factores de Riesgo.
Eventos clínicos tales como una cirugía torácica (OR 6.03, 95% CI 1.34-
26.99), una admisión reciente previa (OR 3.24, 95% CI 1.35-7.72),
enfermedad renal crónica (OR 3.14, 95% CI 1.34-7.34), depresión del nivel de
conciencia (OR 2.14, 95% CI 1.01-4.52), anemia [Hg < 10g/dl (OR 2.08, 95%
CI 1.12-3.85)], comorbilidades y un estado de malnutrición (OR 3.41, 95% CI
1.35-8.65) son asociados con un incrementado riesgo de Neumonía Adquirida
en el Hospital en pacientes no ingresados en Unidad de Cuidados Críticos12.
Ya mencionado, el uso de supresores de la secreción gástrica puede
incrementar el riesgo de una NN, pero la evidencia es aún limitada e
inconsistente. El uso de bloqueadores de los receptores de histamina 2 puede
11
incrementar de manera no significativa el riesgo de NN en pacientes críticos
(OR 1.53, 95% CI 0.89-2.61)13.
Los inhibidores de bomba de protones como profilaxis de úlceras por estrés
se ven asociados con un incremento del riesgo de neumonía adquirida en el
hospital en pacientes con hemorragia cerebral, con un 23.2% con inhibidores
de bomba vrs un 10.5% sin profilaxis (p<0.05)14.
Las bacterias con alta probabilidad de desarrollar resistencia a drogas
parecen ser comunes en pacientes con NN, inclusive en pacientes sin factores
de riesgo para dicha bacteria. Bacterias potencialmente resistentes tales
como: Pseudomona aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia,
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y Acinetobacter
baumannii. Los factores de riesgo para estas bacterias resistentes son haber
recibido antibióticos o haber estado hospitalizado en los últimos 90 días, una
enfermedad o terapia inmunosupresora, o una neumonía de comienzo tardío
(5 días o más después de la hospitalización), la prevalencia de estas bacterias
es de un 56.9%. La presencia de dos o más factores de riesgo incluyendo una
enfermedad severa, reciente tratamiento antibiótico, reciente hospitalización,
pobre estado funcional y una inmunosupresión se asocia con tasas
incrementadas de infecciones por microorganismos multidrogorresistentes
(MDR) en pacientes con neumonía adquirida en el hospital15.
En un metaanálisis realizado por el Centro de Control de Enfermedades
(CDC) se encontró que los factores asociados con un incremento del riesgo
de adquirir neumonía asociada al ventilador mecánico por microorganismos
multidrogorresistentes son: uso de antibióticos endovenosos en los últimos 90
días (OR 12.3, IC 95%), más de 5 días de estancia hospitalaria previo a la
neumonía asociada al ventilador mecánico, presencia de shock séptico al
momento de la NAVM (OR 2.01, IC 95%), síndrome de distrés respiratorio del
adulto antes de la NAVM (OR 3.1, IC 95%) y terapia de sustitución renal aguda
previa a NAVM (OR 2.5, IC 95%).16
12
Etiología.
La relativa prevalencia de agentes etiológicos varía a través de los hospitales
y el tiempo. Las infecciones bacterianas más comunes pueden incluir:
Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia (KES); Pseudomona
aeruginosa, Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophilia,
Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus (50% es SAMR en los Estados
Unidos), Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionella
pneumophila. Así como patógenos fúngicos, más común en pacientes
inmunosuprimidos, incluyendo al Aspergillus fumigatus. Los virus de la
Influenza, Parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio representan
el 70% de las neumonías virales nosocomiales5.
En la tabla 1 se describe la prevalencia de los agentes etiológicos más
comúnmente encontrados según el tipo de neumonía nosocomial.
Tabla 1. Agrupación microbiológica por tipo de neumonía nosocomial.
AGENTE NAH NAVM
Organismos grampositivos 59.6% 72.8%
SAMR 33% 42.7%
SAMS 13.5% 17.7%
Streptococcus pneumoniae 2.6% 2.5%
Otros Streptococcus sp. 4% 3%
Organismos gramnegativos 29.8% 36.6%
Pseudomona aeruginosa 7.4% 9.4%
Acinetobacter spp 4.2% 7.3%
Haemophylus spp 1.3% 3.8%
Moraxella catarrhalis 0.3% 0.3%
Klebsiella spp 8.4% 6.8%
Escherichia coli 5% 2.8%
Enterobacter spp 4% 5.1%
Proteus mirabilis 2.1% 2.1%
Stenotrophomonas maltophilia 0.5% 2.1%
Infecciones Polimicrobianas 50.4% 63.9%
Cultivos negativos 26.6% 13%
Abreviaturas: NAH, Neumonía adquirida en el hospital; NACS, Neumonía asociada a los cuidados de salud; NAVM, neumonía asociada a la ventilación mecánica; SAMR, Staphilococcus aureus meticilino-resistente; SAMS, Staphilococcus aureus meticilino-sensible
Fuente: Quartin AA, Scerpella EG, Puttagunta S, Kett DH. A comparison of microbiology and
demographics among patients with healthcare-associated, hospital-acquired, and ventilator-associated
pneumonia: a retrospective analysis of 1184 patients from a large, international study. BMC Infect Dis.
2013 Nov 27;13:561.
13
Presentación clínica.
Los pacientes con neumonía adquirida en el hospital a menudo se presentan
con: nuevo proceso febril, esputo purulento o incremento de las secreciones
respiratorias, nuevo inicio o incremento de un proceso tusígeno, disnea o
taquipnea, incluyendo desaturación de oxígeno, incremento de las
necesidades de oxígeno o demanda ventilatoria, pleuresía, leucocitosis o
leucopenia, nuevo y persistente infiltrado en una imagen del tórax y un cambio
del estado mental en pacientes mayores a 70 años. A la evaluación física se
presenta con estertores, roncus o frote pleural a la auscultación, y cambios
hemodinámicos17.
La ATS/IDSA recomiendan obtener rayos x de tórax postero-anterior y lateral
preferentemente que los rayos x portátiles, además de la medición de la
gasometría arterial, conteo sanguíneo completo, electrolitos, pruebas de
función renal y hepáticas, cultivos sanguíneos para determinar infección extra
pulmonar. Las muestras de secreción del tracto respiratorio inferior se deben
tomar previo a un cambio de antibiótico (por aspirado endotraqueal, lavado
bronquioalveolar, cepillado bronquial)5.
Tinción de Gram y cultivo de esputo.
La sensibilidad de la tinción de Gram de esputo varía con el organismo
infectante, pero la detección del microorganismo con la tinción de Gram puede
permitir un tratamiento dirigido al patógeno y subsecuentemente la reducción
de los efectos adversos asociados a los antibióticos en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad o neumonía asociada a los cuidados de
la salud18.
14
La toma de muestras del tracto respiratorio inferior para su evaluación
microbiológica puede ser por muestras recolectadas vía invasiva o no
invasiva. Los métodos no invasivos incluyen el esputo, el aspirado
endotraqueal y los hemocultivos, los cuales son menos costosos y no parecen
estar asociados con pobre evolución en pacientes con neumonía asociada a
la ventilación mecánica. Los métodos invasivos incluyen el cepillado bronquial
y el lavado bonquioalveolar; ambos designados para evitar la contaminación
de la muestra con flora colonizante y pueden ser apropiados si la muestra no
puede ser obtenida de otra manera, se sospechen microorganismos
resistentes, micobacterias u hongos; y se dificulte el descarte de
enfermedades no infecciosas.
Los cultivos pueden ser cuantitativos o no cuantitativos. Los cultivos
cuantitativos permiten diferenciar entre organismos infectantes contra
colonizantes. Los valores diagnósticos en los cultivos cuantitativos son para
un aspirado endotraqueal >106 UFC/ml, para cepillado bronquial >103 UFC/ml
y para el lavado bronquioalveolar >104 UFC/ml19.
Para evaluar la utilidad de los cultivos se realizó un estudio comparativo entre
lo resultados clínicos de utilizar cultivos cuantitativos o cualitativos en
pacientes con NAVM, se realizó un metaanálisis de 5 estudios randomizados,
de un total de 1367 pacientes, o cual demostró que no hay diferencia
estadística en utilizar cualquier método microbiológico en el abordaje en
cuanto al desenlace clínico, con un RR de 0,91; 95% de IC de 0.75 a 1.11. No
hubo diferencia del número de días de estancia en hospital, o días ventilador
o cambio de antibiótico.20
15
CAPITULO III. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN.
A. Tipo de estudio.
Estudio descriptivo, transversal, observacional.
Se describió un fenómeno o característica de importancia en una población
diana ya determinada, que fue realizada en un período de tiempo dado, cuya
ocurrencia fue previa a la realización de la investigación, sin alterar las
variables en su estudio.
B. Definición de la población.
Universo de Estudio: Pacientes derechohabientes del ISSS ingresados
en Servicio de Medicina 4, que fueron sometidos a ventilación
mecánica durante el año 2015.
Población en estudio: Pacientes derechohabientes del ISSS que fueron
ingresados al servicio de medicina 4, que presentaron una insuficiencia
respiratoria por causa no infecciosas que fueron sometidos a
ventilación mecánica durante el año 2015 y que posteriormente se
diagnosticó una NAVM.
En la investigación en salud, el consultorio o el hospital pueden proporcionar
la población accesible. Sin embargo, ésta no necesariamente representa a la
comunidad sino todas las personas que acuden al consultorio o al hospital
para el tratamiento de la enfermedad en cuestión. Esto no significa que no
deban hacerse estudios realizados en el consultorio o en el hospital.
Proporcionan información útil, pero los resultados no deberán presentarse
como si reflejaran los correspondientes a todas las personas que padecen la
afección21.
16
Se realizó el análisis de población de estudio en base al 100% de los datos
obtenidos en la investigación. Utilizando de base los datos recolectados en el
servicio de Medicina 4 durante el período de 2015, analizando los expedientes
individuales de aquellos pacientes que cumplieron con las características
clínicas de nuestros criterios de inclusión.
El muestreo consecutivo supone tomar a cada paciente que se presenta
durante un período determinado. Estas no son técnicas estrictamente
aleatorias, pero evitan el sesgo en la selección21.
C. Criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
Pacientes ingresados en el servicio de Medicina 4 durante el período
de enero a diciembre de 2015.
Pacientes que requirieron soporte ventilatorio por una causa no
infecciosa pulmonar y que desarrollaron una neumonía asociada a
ventilación mecánica durante su estancia en el Servicio de Medicina 4.
Pacientes que fueron colocados en ventilación en otro servicio que
cumplan traslado al servicio de Medicina 4 en un tiempo menor a 48
horas.
Criterios de exclusión:
Paciente con cuadro de infección de vías aéreas inferiores previo a su
ingreso al servicio de Medicina 4 que no desarrollaron infección
nosocomial en su estancia.
Pacientes que fallecieron sin determinar causa de mortalidad.
17
D. Definición de variables.
Variables. Definición conceptual.
Definición operacional. Tipo de variable.
Escala de medición. Instrumento.
NAVM Infección del tracto respiratorio inferior que compromete el parénquima pulmonar 48 horas después de haber sido colocado un dispositivo avanzado de respiración asistida.
Diagnóstico de NAVM Pacientes que cumplan con los criterios del CPIS.
Cualitativa. Nominal.
Prevalencia: Proporción de pacientes con respecto a una población dada (Derechohabientes ingresados en Servicio de Medicina 4).
FICHA DE REGISTRO DE PACIENTE FUENTE: REGISTRO EPIDEMIOlÓGICO HOSPITALARIO y EXPEDIENTE CLINICO.
Aislamiento microbiológico
Determinación de un micro-organismo a partir de secreciones biológicas.
Diferentes especies aisladas en secreción bronquial de: Bacterias Grampositivas Bacterias Gramnegativas Hongos
Cualitativa. Nominal.
Resultado de cultivo microbiológico de secreciones bronquiales por método de aspirado endotraqueal o lavado bronquialveolar.
FICHA DE REGISTRO DE PACIENTE FUENTE: Expediente Clínico Base de datos de Laboratorio de Hospital General.
Resistencia Bacteriana
Característica biológica de los microorganismos de resistir la acción de medicamentos antibióticos.
En el antibiograma no se logra la concentración mínima inhibitoria para determinado microorganismo, por lo que la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida.
Cualitativa. Nominal.
Resultado de cultivo microbiológico de secreciones bronquiales por método de aspirado endotraqueal o lavado bronquialveolar.
FICHA DE REGISTRO DE PACIENTE FUENTE: Expediente Clínico Base de datos de Laboratorio de Hospital General.
Abreviaturas: NAVM, Neumonía asociada a la ventilación mecánica; PMN,
Polimorfonucleares.
E. Método para la recolección de datos.
Para la recolección de los datos se realizó una revisión de los expedientes
clínicos de los pacientes que fueron sometidos a ventilación mecánica durante
el período comprendido de enero a diciembre de 2015 y a quienes se les
realizó diagnóstico de neumonía nosocomial, llenando una ficha de registro y
la elaboración de una base de datos utilizando programas de procesamiento
de datos tal como Excel.
F. Herramienta.
Se llenó una ficha de registro para cada paciente (Anexo 3), en la que se tomó
datos epidemiológicos (edad, sexo), antecedentes médicos, criterios de CPIS
18
(escala de valoración clínica de la infección pulmonar, por sus siglas en
inglés), el microorganismo aislado en las secreciones bronquiales y la
resistencia bacteriana de éstos.
G. Control de calidad.
Se realizó una revisión del expediente clínico de los pacientes que cumplieron
con los criterios de inclusión y exclusión, de los cuales se tuvo el debido
cuidado de analizar el diagnóstico en base a las características clínicas
implícitas en el cuadro clínico, en base a la literatura revisada, con el fin de
excluir los expedientes que aun cumpliendo los criterios de inclusión y
exclusión no cumplían con los datos pertinentes para el análisis de la
investigación propuesta.
La revisión se llevó a cabo por ambos integrantes del núcleo de investigación,
con el fin de disminuir la variabilidad interobservador.
H. Análisis de la información y método estadístico.
Para el análisis de la información se introdujo los datos obtenidos en tablas
en el programa Excel.
Se elaboró tablas de vaciamiento de datos para describir las diferentes
características clínicas que determinen a la muestra poblacional del estudio.
Obteniendo como resultado los pacientes con NAVM, su agente etiológico y
la susceptibilidad antimicrobiana.
Así además se elaboró tablas de proporciones relativas y absolutas que
describieron los aislamientos microbiológicos de los pacientes que formaron
parte de la muestra poblacional.
.
19
I. Aplicabilidad y utilidad de los resultados.
El presente trabajo realizó una descripción sobre las características clínicas y
bacteriológicas de los pacientes con NAVM del servicio de Medicina 4 del
Hospital General del ISSS durante el período comprendido de enero a
diciembre de 2015, con lo que se pudo determinar la incidencia de los agentes
patógenos más comunes y su susceptibilidad antimicrobiana, contribuyendo
así a la mejoría del tratamiento empírico implementado a los pacientes que
ingresen a dicho servicio y adquieran una neumonía de tipo nosocomial
sabiendo cuál es la flora microbiana más común en dicho nosocomio.
J. Consideraciones éticas.
El progreso del conocimiento médico depende, en gran medida, del avance
de la investigación experimental con seres humanos. El propósito principal de
la investigación médica en seres humanos es mejorar los procedimientos
preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología y
patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores métodos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba
continuamente a través de la investigación para que sean eficaces, efectivos,
accesibles y de calidad. Sin embargo, con la creciente aceptación y
apreciación de los derechos humanos individuales, y con la necesidad de
respetarlos y protegerlos, no es aceptable que el bienestar y el respeto de los
individuos resulten afectados en la búsqueda de beneficios para la ciencia y
la sociedad.
El presente estudio no pretende la investigación experimental con seres
humanos o animales de experimentación, por lo cual no se cuenta con un
documento de consentimiento informado.
20
Pese a ello, se manejaron datos de expedientes clínicos sujetos de custodia
del hospital en cuestión, por lo cual se presentó inicialmente ante el comité de
ética local para su debida aprobación, y así se solicitó al director del
nosocomio el permiso pertinente de poder hacer uso del expediente clínico de
un grupo de derechohabientes que constituyeron la muestra de esta
investigación, aclarando los fines académicos y médicos del uso de la
información obtenida a partir de los expedientes clínicos, guardando el debido
anonimato de los derechohabientes seleccionados como parte del estudio.
Al cumplir con los requisitos estipulados por el comité de Ética al momento de
aplicar el instrumento, se guardó la confidencialidad del paciente cuyo
expediente se revisó, al asignarle un número correlativo, de acuerdo a nuestra
lista, la cual no guardó relación con el número de expediente número de
identificación, de la siguiente manera:
Expediente 001
Expediente 002
Expediente 003
Y así sucesivamente.
Y se compromete el núcleo investigador a resguardar los datos por 5 años,
para posteriores investigaciones y su destrucción posterior, a dicho tiempo
para asegurar el anonimato de los pacientes de quienes se realizó la revisión
de expediente.
Como resultado del análisis se esperaba obtener una representación puntual
de la principal causa etiológica de NAVM en pacientes ingresados en un
servicio de hospitalización de Medicina Interna del Hospital General del ISSS.
Según la literatura revisada, el mayor porcentaje de NAVM son asociadas a
bacterias Gram positivas, pero dependiendo de la flora bacteriológica en el
ambiente de cada nosocomio puede variar. Se esperaba aportar al adecuado
manejo de este tipo de pacientes, al tener información verificada y en base a
ella orientar terapéutica empírica con antibióticos de amplio espectro, mejorar
21
la sobrevida y evitar complicaciones en estos pacientes, tal como se
recomienda en las guías internacionales de manejo de paciente con sepsis y
de paciente con NAVM.
Una vez obtenidos los resultados, se difundirán por medio del jefe del servicio
de hospitalización donde se realizó el estudio, para que así los médicos
encargados opten por la mejor opción terapéutica empírica antes de obtener
el resultado bacteriológico específico. Con dicha conducta se espera que se
reduzca el nivel de resistencia bacteriana.
K. Conflicto de intereses.
El estudio no cuenta con patrocinio de ninguna institución con fines de lucro.
Se realizó con un fin último académico y de ámbito médico. Se declara que
ambos integrantes del núcleo de investigación no cuentan con conflictos de
interés fuera de la institución.
22
CAPITULO IV: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
Objetivo 1: Establecer una incidencia puntual de neumonía asociada a
ventilación mecánica en pacientes que ingresaron en el servicio de Medicina
4 del Hospital General del ISSS durante el año 2015.
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Total
Total de
Pacientes
en VM
25 22 28 30 14 19 26 34 35 16 25 20 294
Total de
pacientes
con NAVM
3 2 2 6 3 0 0 2 4 0 1 3 26
Fuente: Cubo epidemiológico, vigilancia epidemiológica Servicio Medicina 4.
En la tabla previa se presenta el número de pacientes en ventilación mecánica
por mes durante el año 2015 en el servicio de hospitalización Medicina 4 del
Hospital General del ISSS. Se encontró un total de 294 pacientes en
ventilación mecánica, de los cuales, 26 fueron diagnosticados con NAVM, es
decir un 8.84%. Se tomó todo el universo de pacientes con NAVM dentro de
la muestra.
De nuestro universo de pacientes diagnosticados con NAVM, se encontró las
siguientes características epidemiológicas:
1. En cuanto al sexo de los pacientes se encontró que 15 pertenecían el
sexo masculino (57.7%) y 11 al sexo femenino (42.3%).
23
2. En cuanto a la edad de los pacientes con NAVM, se encontró que 24
pacientes (92%) tenían más de 60 años de edad y sólo 2 (8%), menos
de 60 años de edad.
3. Dentro de las comorbilidades de los pacientes, un 73% padecían de
hipertensión arterial; seguido de diabetes mellitus, con 34.6%; un
26.9% padecía de neumopatía; 23% de los pacientes tenía
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Masculino Femenino
Sexo
57.7%
42.3%
0
5
10
15
20
25
30
<60 años >60 años
Edad.
7.7%
92.3%
24
antecedente de eventos cerebrovasculares. 7.6% de los pacientes
tenía antecedentes de cardiopatía isquémica.
4. Además de las características epidemiológicas, se calculó el score
CPIS. Dicho score ayuda a dar un valor predictivo sobre el diagnóstico
de neumonía asociada a ventilación mecánica, tomando parámetros
clínicos y de laboratorio, como temperatura, conteo de glóbulos
blancos, presencia de secreciones traqueales, oxigenación, infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax y cultivo de aspirado bronquial.
Con un valor de corte >6 puntos para diagnóstico de NAVM, se
encontró que un 84.6% de los pacientes tenía riesgo alto de tener el
diagnóstico de NAVM.
0 5 10 15 20 25 30
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES
NEUMOPATIA
ECV
IAM
COMORBILIDADES
SI NO
36.4%
26.9%
23%
7.6% 92.4%
77%
73.1%
63.6%
27%73%
25
Objetivo 2: Verificar el perfil microbiológico.
De los 26 pacientes con diagnóstico de NAVM, a 8 de ellos no se logró aislar
ningún microorganismo en el cultivo de secreciones bronquiales; esto podría
deberse a la presencia de microorganismos anaerobios, para los cuales no se
cuenta con medios de cultivo en la institución, además influye la manipulación
durante la toma de la muestra y transporte de la misma hasta el momento de
ser procesada.
A los pacientes a quienes se les aisló microorganismos en las secreciones
bronquiales, se encontró en mayor porcentaje la presencia de Pseudomona
aeruginosa con 42.3%, seguido de Acinetobacter baumanii (23%), Klebsiella
penumoniae y Streptococcus sp con el mismo porcentaje cada uno (7.7%); y
finalmente, Candida sp y Staphylococcus aureus con el mismo porcentaje de
3.8% cada uno.
De los 18 pacientes a quienes se les aisló microorganismos en secreciones
bronquiales, 5 de ellos tuvo la presencia de 2 microorganismos en el mismo
cultivo.
0
5
10
15
20
25
RIESGO BAJO <6 RIESGO ALTO >6
SCORE CPIS
15.4%
84.6%
26
De los pacientes con 2 microorganismos en el mismo cultivo, 4 de ellos tuvo
la coexistencia de Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii, y sólo
1 de ellos tuvo la coexistencia de Pseudomona aeruginosa y Klebsiella
pneumoniae.
Comparando con los microorganismos esperados según la fuente de la
revisión bibliográfica, se observa que hay discrepancia pues en dicha fuente
el 72.8% de los casos de NAVM es por microorganismos gram positivos,
Staphylococcus aureus en primer lugar. En este caso la mayoría de los casos
fue por microorganismos gram negativos (Pseudomona aeuruginosa y
Acinetobacter baumanii), encontrando en el menor porcentaje el resultado con
Staphylococcus aureus.
Objetivo 3: Identificar el perfil de resistencia bacteriana de los
microorganismos aislados en las secreciones bronquiales.
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
PS A NA AC B K PN ST SP C SP ST A
MICROORGANISMO
42.3%
30.7%
23%
7.7% 7.7%
3.8%3.8%
27
Se presenta a continuación el perfil de resistencia por cada cepa aislada en
pacientes con diagnóstico de NAVM.
Se puede observar que de las cepas aisladas de Pseudomona aeruginosa en
su mayoría resultan sensibles en el antibiograma. De éstas, un 90.9%
sensibles a Meropenem; 63.3%, sensible a Imipenem; 81.8 %, sensibles a
Amikacina y Ciprofloxacino; 72.7%, sensibles a Cefepime; pero se nota una
alta resistencia a Piperacilina/ Tazobactam con un 54.5% de sensibilidad
intermedia y un 36.7% resistente.
0 2 4 6 8 10 12
CIPROFLOXACINO
AMIKACINA
CEFEPIME
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
IMIPENEM
MEROPENEM
PSEUDOMONA AERUGINOSA
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
90.9%
54.5%
63.3%
36.7%
72.7%
81.8%
81.8%
9.1%
36.7%
18.2%
28
Se observa una alta resistencia de las cepas de Acinetobacter que se aislaron
en pacientes con NAVM, con una resistencia del 100% a Ciprofloxacino,
TMP/SMX, Piperacilina/ Tazobactam y Cefepime; 83.3% de resistencia a
Ampicilina/ Sulbactam y Amikacina; 66.67%, resistencia a Imipenem, y 33.3%
de sensibilidad intermedia al mismo; así como 33.3% resistencia a
Meropenem y 66.6% de sensibilidad intermedia. Se observa la sensibilidad de
83.3% de cepas aisladas a Doxiciclina.
0 1 2 3 4 5 6 7
CIPROFLOXACINO
AMIKACINA
CEFEPIME
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
IMIPENEM
MEROPENEM
TMP/SMX
AMPICILINA/SULBACTAM
DOXICICLINA
ACINETOBACTER BAUMANI
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
83.3%
100%
100%
100%
100%
83.3%
83.3%
66.6%
66.6%
16.7%
33.4%
29
De la única cepa aislada de Staphylococcus aureus resultó multisensible en
el antibiograma.
De las cepas aisladas de Streptococcus sp, las dos resultaron ser sensibles a
los antibióticos utilizados, a excepción de los macrólidos que resultó en una
sensibilidad intermedia para las dos cepas.
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
CIPROFLOXACINO
AMIKACINA
CEFEPIME
TMP/SMX
CEFTRIAXONA
VANCOMICINA
OXACILINA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
0 0.5 1 1.5 2 2.5
CIPROFLOXACINO
AMIKACINA
MACRÓLIDOS
TMP/SMX
CEFTRIAXONA
VANCOMICINA
STREPTOCOCCUS SP
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
100%
30
De las 2 cepas de Klebsiella pneumoniae aisladas se obtuvo que las dos eran
sensibles a los antibióticos utilizados en el antibiograma.
De la cepa aislada de Candida sp se puede observar que es un
microorganismo sensible a los antifúngicos que se tienen en la institución.
De lo anterior podemos afirmar que el mayor problema de los pacientes con
NAVM en la Medicina 4 son microorganismo gramnegativos, a la cabeza
0 0.5 1 1.5 2 2.5
CEFTRIAXONA
AMIKACINA
CEFEPIME
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
IMIPENEM
MEROPENEM
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
ANFOTERICINA
CASPOFUNGINA
FLUCONAZOL
ITRACONAZOL
VORICONAZOL
CANDIDA SP
SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
31
Pseudomona aeuginosa y Acinetobacter baumanii, ambos multirresistentes.
Se puede determinar que las bacterias gram negativas representan un severo
problema de infecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior. Se
puede observar la utilidad de diferentes antibióticos de amplio espectro que la
institución tiene a su disposición, determinando la poca efectividad que tienen
las ureidopenicilinas como primera opción empírica antipseudomona; a
diferencia de las cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos, a los
cuales resultaron sensibles.
En cuanto al Acinetobacter baumanii, las cepas aisladas fueron
multidrogorresistentes, salvo a tetraciclinas, como Doxiciclina en presentación
oral, pudiendo ofrecerse además Tigeciclina, para el caso de presentación
parenteral.
32
CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
A. CONCLUSIONES.
La incidencia encontrada de neumonía asociada a ventilación
mecánica en pacientes que ingresaron en el servicio de Medicina 4 del
Hospital General del ISSS durante el año 2015 fue de 8.84%, dentro
de éstos prevalecen pacientes del sexo masculino y mayores de 60
años de edad.
Los microrganismos más frecuentemente aislados en los pacientes con
NAVM del servicio de Medicina 4 del Hospital General del ISSS en el
período de enero a diciembre de 2015 fueron gram negativos, a la
cabeza Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii,
presentando incluso coexistencia entre los mismos.
Las principales cepas bacterianas aisladas representan bacterias
multidrogorresistentes, como Pseudomona aeruginosa, siendo ésta
resistente a Piperacilina/ Tazobactam, y sensible a Cefepime,
carbapenémicos y quinolonas como principales antibióticos
antipseudomona; así como Acinetobacter baumanii, resistente a los
antibióticos de amplio espectro a nuestra disposición, con especial
sensibilidad para antibióticos tipo tetraciclina.
B. RECOMENDACIONES.
Utilizar métodos de identificación temprana de pacientes con factores
de riesgo de adquirir complicaciones infecciosas estando en ventilación
mecánica, para el inicio pertinente de tratamiento empírico.
Se recomienda la terapia antibiótica empírica temprana orientada a
bacterias gram negativas, individualizando cada caso en particular.
33
Dados los resultados obtenidos, no se recomienda el uso empírico de
Piperacilina/ Tazobactam como primer escoge ante la sospecha de
Pseudomona aeruginosa, hasta verificar la sensibilidad en el
antibiograma.
Dada la alta resistencia de Acinetobacter baumanii a los antibióticos
institucionales, se recomienda el uso de protocolos de tratamientos con
antibióticos restringidos a bacterias multidrogorresistentes, tales como
Polimixina o Tigeciclina.
Se recomienda al equipo de laboratorio de bacteriología aplicar
mejores técnicas en cuanto al manejo de las muestras, así como
también emplear para cada tipo de microorganismo aislado los discos
adecuados para el antibiograma según corresponda.
34
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37
ANEXOS.
Anexo 1. Consolidado de infecciones por días dispositivo en la Medicina 4
durante el 2015.
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Total
Total de
Pacientes
en VM
25 22 28 30 14 19 26 34 35 16 25 20 294
Total de
pacientes
con NAVM
3 2 2 6 3 0 0 2 4 0 1 3 26
Fuente: Cubo epidemiológico, vigilancia epidemiológica Servicio Medicina 4
ANEXO 2. CONSOLIDADO DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MECANICA
EN EL SERVIVIO DE MEDICINA 4 EN EL AÑO 2015 Y SU DISTRIBUCIÓN
MENSUAL
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Total
Total de
Pacientes
en VM
25 22 28 30 14 19 26 34 35 16 25 20 294
Fuente: Cubo epidemiológico, vigilancia epidemiológica Servicio Medicina 4
38
ANEXO 3. FICHA DE REGISTRO DE PACIENTE DURANTE
INVESTIGACIÓN
EXPEDIENTE:________________________________________________
SEXO_________ EDAD ______________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ______________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS
ENFERMEDAD PULMONAR
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DESNUTRICIÓN
EVENTO CEREBROVSCULAR
INFARTO AL MIOCARDIO
INSUFICIENCIA CARDIACA
CIRUGÍA MAYOR
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
PUNTUACIÓN CPIS: ___________________________________________
AISLAMIENTO:________________________________________________
RESISTENCIA:________________________________________________