reposição volêmica existe solução ideal? o debate continua!!! · verdades questionÁveis ! 1)...
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DR. LUIZ FERNANDO MENEZES, TSA/SBAPRES. SARGS GESTÃO 2011/2012
CHEFE DAS UNIDADES CIRURGICA – SAMPE - HCPACOORDENADOR DO SERV. DE ANESTESIA DE TRANSPLANTES HEPÁTICOS - ISCMPA
Reposição volêmica Existe solução ideal?O debate continua!!!
O DEBATE
• Restritivo ou Liberal?
• Colóide ou Cristalóide?
• GOAL-DIRECTED THERAPY??
• Existe uma solução ideal?
VERDADES QUESTIONÁVEIS !
1) O paciente em jejum é sempre hipovolêmico!!!
2) As perdas insensíveis aumentam dramaticamente com a incisão da pele!
3) O desvio para o terceiro espaço precisa ser reposto generosamente!
4) Os rins regulam a sobrecarga de volume sempre!
Líquido Líquido Na Na ClCl K K Ca Ca Lactato Lactato Osmol Osmol pHpH
NaCl NaCl 0,9%0,9%
154154 154154 308308 5,05,0
RLRL 130130 109109 44 33 2828 273273 6,56,5
COMPOSIÇÃO
LEMBRAR QUE SOMENTE UM QUINTO DO VOLUME INFUNDIDO PERMANECE NO INTRAVASCULAR
TERAPIA PADRÃO
• O QUE É TERAPIA PADRÃO?–A REPOSIÇÃO VOLÊMICA INTRAOPERATÓRIA ESTÁ BASEADA EM CRENÇAS, MITOS E MEIAS-VERDADES
–CONFUSÃO: OTIMIZAÇÃO X MAXIMIZAÇÃO
–O PADRÃO PODE SER LIBERAL PARA ALGUNS E RESTRITIVO PARA OUTROS
Algumas certezas
• A sobrecarga de fluídos é deletéria
• Aumento da taxa de complicações: tempo de ventilação mecânica, tempo de permanência, infecção de parede, deiscência de anastomoses, edema pulmonar, etc.
Desvio de fluídos
• Em voluntários – 22 ml/kg de cristalóides / 2 dias para excreção
• Queimados – 3 a 7 l de reposição com cristalóides – 1 semana para excreção
• Reabsorção do fluído – ICC e edema pulmonar
Am J Physiol Renal Physiol 262: F744-F754, 1992
J Trauma. 1970 Jun;10(6):431-9
Br J Anaesth 2002; 89: 622-32
Mais dúvidas:
• Onde o corpo estoca o excesso de fluídos?
• Interstício ou terceiro espaço?
• Quem desvia o fluido – a cirurgia ou a sobrecarga, o endótélio?
COMO EVITAR
•Repor o necessário
– Perdas insensíveis e diurese: • Cristalóides
– Perdas sensíveis (sangue):• Colóides ?
Cristalóides
•São fármacos
•Osmóticamente ativos e oncoticamente inativos
•Estado de hipercoagulabilidade
•Balanceados
Líquido Líquido Na Na ClCl K K Ca Ca Lactato Lactato Osmol Osmol pHpH
NaCl NaCl 0,9%0,9%
154154 154154 308308 5,05,0
RLRL 130130 109109 44 33 2828 273273 6,56,5
COMPOSIÇÃO
COLÓIDES
• ALBUMINA–Albumina PEG
• GELATINAS–Succiniladas
• Hidroxietiloamidos–HES 130 /0,4 –Hextend – HES em solução balanceada
O PAPEL DO ANESTESIOLOGISTA
•CORRIGIR A HIPOVOLEMIA
•PREVENIR A HIPERVOLEMIA
•MONITORAR O ESTADO VOLÊMICO
•REDUZIR A RESPOSTA INFLAMATÓRIA
FERRAMENTAS
• CONHECIMENTO FISIOLÓGICO
• EMPREGO DA RESPONSIVIDADE VOLÊMICA–Parâmetros dinâmicos de volemia
• REDUÇÃO PELA ANESTESIA DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Conhecimento fisiológico
• Lembrar as propriedades colóido-osmóticas das soluções
• O ser humano é 60% fluído, logo toda a sobrecarga gera desarranjos metabólicos e circulatórios
• O terceiro espaço não existe!!!
Responsividade Volêmica
• Medidas da variação da pressão de pulso e pressão sistólica
• Determinação da performance miocárdica – DOPPLER ESOFÁGICO
• Determinação da adequação metabólica à expansão volêmica
Técnicas Neuroaxiais
• Bloqueio ou atenuação da resposta neuro-endócrina ao trauma cirúrgico
• Buscar a estabilidade hemodinâmica com menos volume e mais vasopressor
A lesão estabelecida
• Sepse : preferir os colóides – albumina e colóides sintéticos
• Trauma cirúrgico – o edema é inevitável, equilibrar cristalóides e colóides
• Evitar a piora do edema TRAUMA
EDEMA