republika e shqiperisË universiteti i mjËkesisË...
TRANSCRIPT
REPUBLIKA E SHQIPERISË
UNIVERSITETI I MJËKESISË
FAKULTETII I SHKENCAVE TEKNIKE MJEKËSORË
DISERTACION
PËR
GRADËN “DOKTOR I SHKENCAVE”
TEMA ASPEKTE MJEKOLIGJORE TË TRAUMAVE TË KOKËS
DISERTANTI: Dr.SABRI HOXHA
UDHEHEQËS TEME: PROF.DR. BARDHYL CIPI
INSTITUTI I MJEKËSISË LIGJORE
PARAQITJA E PUNIMIT
- Hyrja
- Sintemi nervor qendror, ndertimi, funksionet
- Qellimi i punimit
1. Disa të dhëna të përmbledhura mbi traumat
1.1 Të dhëna të përgjithshme
1.2 Dëmtimet e kokës
1.3 Anatomia e skalpit
1.4 Gërvishtja e skalpit të kokës
1.5 Kontuzioni i indeve të buta të kokës (ekstrakarniale)
1.6 Carjet e skalpit
1.7 Plagët e skalpit në rastet e rrëzimit
1.8 Dëmtimet në fytyrë
1.9 Dëmtimet nga goditje me shkelmë
1.10 Dëmtimet në vesh
1.11 Rrëzimet
1.12 Rëniet nga lartësia 1.13 Aksidentet automobilistike 1.14 Aksidentet hekurudhore
2. Frakturat e kafkës
2.1 Mekanizmat e thyerjes së kafkës
3 Tipet e frakturave të kafkës
3.1 Fraktura lineare
3.2 Fraktura unazë
3.3 Fraktura zhytëse
3.4 Fraktura merimangë
3.5 Frakturë të shtypur
4 Materiali dhe metoda
4.1 Dëmtimet traumatike të trurit: fakte dhe statistika
4.2 Cfarë është demtimi i trurit
4.3 Percaktimi i shkalles se demtimit te trurit
4.4 Rezultatet e demtimit sipas shkallës Glasgow
4.5 Zgjatja e amnezisë post-traumatike
4.6 Patologjia
4.6.1 Kontuzionet
4.6.2 Hematoma subdurale
4.6.3 Hematoma epidurale
4.6.4 Hemoragji subarachnoidale
4.6.5 Hematoma intracerebrale
4.6.6 Demtimi aksonal
4.6.7 Dëmtimet sekondare të trurit
4.6.8 Incidenca e dëmtimit traumatik të kokes
4.6.9 Dëmtimet traumatike të kokës për grupmoshë
4.7 Shkaqet e dëmtimeve të kokës
5 Parandalimii dëmtimeve traumatike të kokës
6 Konkluzione
7 Rekomandime
8 Biografia
HYRJE
Dëmtimet në kokë zënë vëndin e parë, sepse në të shumtën e rasteve përbëjnë
padyshim një nga problemet më të rëndësishme të traumatologjisë në përgjithësi dhe
asaj mjekoligjore në vecanti.
Kjo dukuri shpjegohet nga fakti i rritjes së vazhdueshme të aksidenteve
automobilistike, hekurudhore, detare, ajrore, renieve nga lartësia dhe formave të
ndryshme të dhunës, si dhe të ngjarjeve të ndryshme aksidentale.
Rritja e vazhdueshme e mjeteve të transportit rrugor, hekurudhor, detar, ajror në
këndëvështrimin e mjetit të domosdoshëm të punës, ndërlikimi i rrjetit rrugor, shtimi
i lëvizjes dhe shpejtësisë kanë cuar në rritjen e dëmtimeve trupore.
Shkeljet e rregullave të qarkullimit rrugor, hekurudhor kanë cuar në rritjen e
cështjeve penale, mungesa e kontrollëve periodike të gjendjes shëndetësore të
drejtuesëve të mjetëve të transportit rrugor publik , jo rradhe kanë cuar në shfaqjen
e tragjedive.
Kjo rritje e automjetëve ka cuar dhe në rritjen e kriminalitetit sepse mjetet përdoren
për grabitje, vrasje dhe largim nga vëndi i ngjarjes.
Përvec dëmtimeve si pasojë e mosrespektimit të rregullave të qarkullimit rrugor,
hekurudhor, ajror, detar, rënieve nga lartësia, dëmtime traumatike shkaktohen dhe
nga mjete të tjera mbretëse, prerëse, shpuese dhe nga armët e zjarrit.
Këto dëmtime cojnë në dëmtime të rënda të kokës dhe në humbjen e jetës së të
dëmtuarve gjë qe con në nevojën për ndërhyrjen urgjente mjekësore.
Identifikimi i karakterit të dëmtimit, mekanizmi i shkaktimit të dëmtimit natyrisht
kërkon ndërhyrjen e ekspertëve mjekoligjor të cilët japin një ndihmë shumë të cmuar
për organet e drejtësisë në zgjidhjen e cështjeve penale të këtyre rasteve.
Dëmtimet e qëllimshme, aksidentale dhe parandalimi i tyre shoqërohen me
shpenzime financiare të mëdha, në shumë raste me marrjen e masave parandaluese
mund të ishin shmangur, për të cilën është e domosdoshme të kryhet ekspertizë
shkencore e cila vlerëson se ku janë të metat.
Ky punim trajton probleme të ndryshme mjekoligjore në drejtim të aspekteve
teorike, eksperimentale, statistikore, të rasteve të vecanta atipike, ku kontributi i këtij
punimi është vënia në pah e vecorive të dëmtimeve, mekanizmat e shkaktimit të
këtyre dëmtimeve, etiologjinë e dëmtimeve dhe jep një kontribut të vecantë në
njohjen dhe parandalimin e traumave të kokës të shkaktuara në mënyrë aksidentale
dhe me natyrë kriminale.
Sistemi nervor qendror
Sistemi nervor tek njeriu është
një nga sistemet me komplekse
te trupit që formohet nga një
rrjetë me më shumë së 100
milion qeliza nervore ose
neurone, të mbështëtura nga
një numër akoma me i madh
qelizash gliale.Funksioni
kryesor kryesor nervor është
koordinimi i procesëve dhe i
punës së gjithë organizmit.Nga
pikëpamja anatomike, sistemi
nervor ndahet në : sistem nervor
qendror, (SNQ) që përbehet
nga truri dhe nga palca e
kurrizit dhe nga sistemi nervor
periferik, SNP, i përbëre nga
fije nervore dhe agregatë të vegjël të qelizave nervore të quajtura nervat
ganglionare që dalin nga truri dhe palca e kockës. Nga ana strukturore, indi nervor
përbehet nga dy tipe qelizash: qelizat nervore ose neuronet, të cilat zakonisht
kanë shumë zgjatime; dhe qelizat gliale, të cilat kanë pak zgjatime që kanë
funksion trofik, mbështëtës dhe mbrojtës. Nga krijimi, analizimi, identifikimi
dhe intëgrimi i informacionit, sistemi nervor gjenëron dy funksionë të mëdha:
(1) stabilizimin e kushtëve të brendshme të organizmit brenda raportëve normale,
për shembull, presioni i gjakut, i 02 dhe i C02, pH, niveli i glukozës në gjak,
nivelet e hormonëve : dhe (2) modelimin e sjelljeve, për shembull, të ushqyerit,
riprodhimin, mbrojtjen, ndërveprimin me organizmat e tjere.Nga ana anatomike
sistemi nervor qendror përbëhet nga truri dhe palca kurizorre.
Palca kurrizit(Medulla Spinalis)
Është pjesë e sistemit nervor e vendosur në kanalin vertebral. Ka marre emrin
e medules (palcës) nga analogjia që paraqesin konsistenca dhe gjendja e saj me
atë të palcës së kockave të gjata, që gjithashtu është e vendosur në një kanal
kockor.
Forma
Përfaqëson një organ afërsisht cilindrik, lehtësisht i shtypur në drejtim
anteroposterior me ngjyre të bardhë dhe me mjaft konsistence, që i detyrohet
para së gjithash vendosjes periferike të lëndës së bardhë. Por palca e kurrizit nuk
ka një kalibër uniform..
Kufijtë
Drejt trurit, palca e kurrizit, vazhdon në trurin e zgjatur (Medulla Oblongata).Si
kufi ndërmjet tyre merret buza e poshtme e kryqëzimit piramidal. Nga ana
skeletopike ky kufi i përgjigjet planit horizontal, tangent me buzën e sipërme të
harkut posterior të atlasit, që vazhdon me tëj në mesin e harkut të përparmë të tij
.Përfundon në forme konusi, me gjatësi 1-2cm-conus medullare në vertebrën e
dytë lumbare .Nga ky nivel , ajo hollohet menjëherë dhe vazhdon me një zgjatim
fibroz filum terminale me gjatësi 20-25 cm dhe gjerësi 2mm që kalon në
pjesën qendrore të caudaequina dhe përfundon në faqen dorsale e kockës
koksigeale.Pjesa e sipërme e tij, filum terminale internum , zgjatet deri në
vertebrën e dytë sakrale ,ndërsa pjesa e poshtme ,filum terminale externum zbret
në formën e një kordoni fibroz, shumë rrezistent, i cili mbaron me baze të gjere
dhe fiksohet në periostin e faqes dorsale të kockës koskigeale. Siç shihet palca e
kurrizit nuk e plotëson tëre kanalin vertebral.
Dimensionet
Në zhvillim përfundimtar që saj , gjatësia e palcës është 42 cm tek gratë dhe 45
tek meshkujt. Pesha mesatare 30 gr . Në zonën e fryrjeve diametri transversal është
11-14 mm. Konsistenca e saj është me e madhe se e trurit dhe cerebelumit, gjë që
para së gjithash , i detyrohet vendosjes periferike të lëndës së bardhë .
Drejtimi
Medula spinalis është organ fleksibel dhe mjaft elastik. E mbyllur në një kanal
kockor,ndjek e detyruar përkuljet e tij dhe së bashku , në profil marrin formën e
germës S Ndarja
Ka thjesht interes topografik . Duke filluar nga sipër dallojmë këto pjesë:
1. Pars cervicalis medullae spinalis . Paraqitet e hollë .Zgjatët deri në C3.
2. Intumescentia cervicalis C4-D1
3. Pars thoracalis (dorsalis) medullae spinalis D1-D12
4.Intumescentia lumbalis L1-S3 .
5. Pars coccygea ose conus tërminalis S4-CO1
Ndërtimi i brendshëm i medula spinalis
Një seksion transversal i palcës së kurrizit, ve në dukje strukturën e brendshme të
saj, të përbëre nga lënda gri dhe e bardhë .Lënda gri, okupon pjesën qendrore të
organit dhe përshkohet nga kanali central ,që shtrihet me kalibër të ndryshëm në
gjithë gjatësinë e medules spinale , ndërsa lënda e bardhë , vendoset në periferi
të saj .
Substantia grisea
Okupon pjesën qendrore të palcës. Formohet nga dy masa laterale në formë të
çrregullt,në shtrirje nga përpara prapa dhe të vendosura në mënyrë simetrike në
raport me linjën mediane. Bashkohen ndërmjet tyre me anën e një shiriti të
lëndës së hirtë commissura grisea . Në ketë mënyrë pamja e përgjithshme e
lëndës së hirtë , na kujton germën H , që dallohet mire në sfondin e lëndës së
bardhë .
Struktura dhe organizmi i lëndës së hirtë
Qelizat nervore që përbejnë lenden gri të palcës së kurrizit janë të dy tipeve:
qeliza me akson të gjatë dhe qeliza me akson të shkurtër . Të parat në baze të
drejtimit të aksonit të tyre ndahen në qeliza radikulare dhe funikulare .Qelizat
radikulare kanë akson të gjatë , përgjithësisht të veshur me mielinë , që dalin
nga palca e kurrizit dhe formojnë rrënjët e përparme të nervave spinale . Ato
ndahen në neurone somatomotorre dhe neurone visceroefektore . Ndërsa qelizat
funikulare lëshojnë zgjatime që hyjnë në përbërje të lëndës së bardhë të medules
spinale nga ku rrjedh dhe emri i tyre . Qelizat e tipit Golgi II , kanë akson të
shkurtër , që shuhen duke u degëzuar brenda lëndës gri . Quhen dhe interneurone
dhe lidhin neuronet sensitive primare me ato motore në kuadër të harkut
reflektor .
Neuronet somatike motore
Motoneuronet ose qelizat radikulare somatomotorre perfaqësojnë qeliza
multipolare, me dimensione të mëdha, shumë më të mëdha së ato të cornu posterius
.Ndahen në : motoneuronet alfa dhe motoneuronet gamma .Janë më të shumta në
numër në nivelin e intumescetina cervicalis et lumbalis
Neuronet motore viscerale
Quhen dhe qeliza radikulare visceromotorre . Janë me dimensione të vogla dhe
gjenden në cornu lateralis ,në pjesën torako-lumbale dhe sakrale.Neuronet eferente
preganlionare simpatike gjenden në pjesën torakale C8-L2 , ndërsa neuronet
eferente parasimpatike në S2-S4. Aksonet e këtyre neuroneve dalin nga palca e
kurrizit me rrënjët anteriore të nervave spinale.
Neuronet sensitive
Ndahen në neurone sensitive primare , që përbejnë ganglionët spinale, anekse të
rrënjëve posteriore të nervave spinale dhe në neurone sensitive sekondare ,të
grupuara në bërthama , në cornu posterius të medules spinale .Ato klasifikohen:
1. Neurone sensitive primare
2. Neuronet sensitive sekondare
Interneuronet
Janë qeliza nervore tip Gogli II aksioni i të cilave duke qënë i shkurtër ,
degëzohet fare pranë trupit .Kanë formën e yllit .Konsiderohen si një element
kyç i rrjetës neuronale. Nga ana funksionale ato mund të jenë :
-interneuronet asocative që lidhin ndërmjet tyre shumë segmente të palcës
kurrizore .Këto formojnë sistemin proprio-spinal nëpërmjet të cilit realizohet
koordinimi funksional i segmenteve të palcës së kurrizit.
-interneurone komisurale që dërgojnë aksone në gjysmën e kundërt të medules
spinale
Interneuronet luajnë rol me rendësi kryesisht në lidhjet lokale .Marrin informacione
nga periferia, nëpërmjet fibrave të rrënjëve dorsale , por gjithashtu nga qëndrat
nervore të trungut të trurit, korteksi cerebral etj . Luajnë rol të rëndësishëm në
rregullimin e aktivitetit reflektor.Madje mendohet se të gjitha funksionet themelore
të palcës kurrizore , varen nga funksionimi i tyre .
Territoret funksionale të lëndës gri
Substanca gri medulare , nga ana funksionale ndahet në tri teritore:
një anterior- motorr-cornu anterius
një posterior - sënsitiv- cornu posterius
një lateral -vegjetativ , i ndare në:
nje zonë anteriore visceromotorre
një zonë posteriore viscerosensitive
Cornu anterius
Neuronet somatomotorre të brirëve të përparmë , janë të grupuara në
kolona(bërthama) ku secila prej këtyre inervimin e territoreve të caktuara muskulare
të trungut dhe të anësive. Në cornu anterius , bërthamat motore vendosen në 3 grupe
: medial , latëral dhe central
Grupi medal
Prezent në të gjitha segmentet e palcës së kurrizit , përgjigjet për inervimin e
muskujve të qafës dhe trungut. Bërthamat përgjegjese të këtij grupi janë: nucleus
anteromedialis dhe nucles posteromedialis
Grupi lateral
Është i pranishëm vetëm në intumescetina cervicalis et lumbalis dhe përgjigjet për
inervimin e muskujve skeletike të anësive.
Grupi central përfaqësohet nga këto bërthama:
1. Nucleus accessorius spinalis - I jep origjinë rrënjës spinale të nervit akcesor që
inervon m.sternocleidmastoideus dhe m. trapezius
2.Nucleus phrencus - Furnizon nervus pherncius që inervon diafragmën
3. Nucleus lumbosacralis - Qelizat e saj furnizojnë me aksonet e tyre nervus
pudentus . Inervon muskujt të diafragmës pelvike
Cornu posterius
1.Nucleus posteromarginanlis
Gjendet në majën e cornu posterius, në zonën spongiose të tij . Qelizat që e përbejnë
përcjellin informacionet doloroze,keto qeliza lidhin ndërmjet tyre segmente të
ndryshme të lëndës gri të medules spinale.
2.Substantia gelatinoza. Rolandi
Gjendet në cornu posterius. Përbehet nga qeliza të vogla dhe të mesme , në forme
ylli.Luan rol në perceptimin e dhimbjes dhe të tëmperaturës.
3. Nucleus proprius
Vendoset në qafen e cornu posterius dhe është prezent në të gjithë gjatësinë e palcës
. Përbehet nga neurone funikulare të mesme dhe të mëdha në të cilën konvergojnë
modalitëtët e ndryshme të ndjeshmërisë ekstëroceptive
4.Nucleus doraslis
Përbehet nga neurone funikulare me dimensione të mesme dhe të mëdha , që marrin
sinjale proprioceptive
Lënda e bardhë (Substantia alba)
Në lenden e bardhë të palcës, kalojnë rruge nervore ngjitësë dhe zbritëse. Në
funikulat e pasme kalojnë vetëm rrugët ngjitëse, ndërsa në funikulat laterale ndodhen
rrugët ngjitëse dhe zbritëse. Gjendet në periferi të palcës duke rrethuar nga të gjitha
anët , lenden gri të saj . Në çdo gjyswm të palcës së kurrizit, ajo ndahet në tri funikula
: funiculus anterios , lateralis dhe posterior .
Funiculus anterior
Gjendet ndërmjet fissura mediana anterior nga njera anë , brirëve anteriore dhe
rrënjëve të përparme të nervave spinale nga ana tjetër.
Funiculus lateralis
Në funiculs lateralis kalojnë rrugët motorike dhe sensitive
A. Pars posterior funiculi lateralis dhe rrugët zbritësë
Fascikuli me voluminoz , që prezantohet në pjesën e pasme është Tractus
corticospinalis lateralis . Përfaqëson pjesën e kryqëzuar të rrugës motorike
piramidale të cilën e formojnë aksonet e neuroneve kortikale të zonës motore të lobit
frontal të hemisferës cerebrale kontralaterale .Vendoset në pjesën me të thelle të
funciculit lateral , përpara cornu posterior buze fasciculus anterolateralis proprius,
medialisht rrugës spinocerebelare dorsale .Dispozicioni somatotopik i fibrave të tij
është i tille që fibrat e pjesës lumbosakrale gjenden lateralisht , ato të pjesës cervikale
medialisht dhe ndërmjet tyre vendosen fibrat për pjesën torakale . Ky trakt
përfaqëson neuronin të rrugës motore të ndërgjegjshme.Në pjesën e pasme të
funikulit lateral në shtresën e thelle të tij medialisht rrugës spinocerebelare ventrale
, përpara tractus corticospinal lateralis gjendet tractus rubrospinalis .Është rruga
kryesore e sistemit ekstrapiramidal, përfaqësuese e këtij sistemi e cila dërgon në
brirët e përparwme të palcës impuls që kontrollojnë aktivitetin motorr dhe tonusin
muskular . Një rruge tjetër ,pjesërisht e kryqëzuar zbret në funikulat laterale
medialisht rrugës rubrospinale quhet tractus reticulospinalis . Fillon nga nucleus
reticularis gjikantocelularis i bulbit .Së bashku me tractus reticulospinalis pontis
përbejnë një nga rrugët zbritëse nëpërmjet së cilës formacioni retikular kontrollon
aktivitetin e neuroneve motore .
Tractus spinoreticularis
Fillon nga lamina IV -VIII. Përmban fije të kryqëzuara që mbarojnë në formacionin
retikular të pons-it dhe direkte që përfundojnë në formacionin retikular të bulbit
shumë prej tyre janë kolaterale të fibrave spinotalamike . Këto fibra bëjnë pjesë
në sistemin ascendent retikular të aktivizimit dhe mund të luajnë rol në precizimin
e dhimbjes.
Tractus Spinoolivarus
Përfaqëson një fascikul të vogël që drejtohet në nucleus olivaris accessorius të anës
së kundërt.Kryqëzohet në vijën e mesme.
Funciculus posterior
Këtu gjejmë vetëm rruge ngjitëse . Këto janë dy forma : fasciculus gracilis et
cunëatus , të ndara ndërmjet tyre me anën e septum intermedius . Fasciculus gracilis
gjendet në anën mediale , ndërsa fasciculus cunatus lateralisht . Fasciculus gracialis
përcjell ndjeshmërinë e thelle nga pjesa e poshtme e trupit deri në sëgmentin e
pare torakal . Ndërsa fasciculus cunëatus nga sëgmenti i pare torakal dhe sëgmentët
cervikale të palcës.
Funiculus anterior
Këtu kalojnë dy rruge të rëndësishme projektëve-tractus corticospinalis anterior
dhe tractus spinthalamicus anterior.
1.Tractus corticospinalis anterior
Me tractus corticospinalis lateralis ,përbejnë një sistem të vetëm që siguron
realizimin e lëvizjeve të vullnëtshme.
2.Tractus spinotalanticus anterior
Është pjesa me e vogël e rrugës e cila përcjell një pjesë të taktilitetit .
Veçorie e palcës së kurrizit
Megjithëse aspekti i përgjithshëm i lëndës gri dhe të bardhë është i njëjti në
gjithë gjatësinë e palcës përsëri vihen re ndryshime regjionale që duken mire
në seksionët transversale të saj . P.sh sasia e lëndës së bardhë rritët nga poshtë
- lart . Kryesore është lënda e hirtë dhe shtimi i saj në volum në nivelin e
intumescentia cervicalis et lumbalis ku dalin nervat për anësitë e sipërme dhe të
poshtme . Substanca gri mbaron në ekstremitetin inferior të medulles spinale .Merr
aspektin e një unaze rreth ventriculus terminalis , pjesë terminale e zgjeruar e
kanalit central të palcës së kurrizit . Cornu lateralis e vogël është karakteristike
për segmentet torakale dhe lumbale superiore . Poshtë në nivelin S2 , fisura
anteriore është pak e thelle kështu që cornu ventralis et dorsalis shkrihen ndërmjet
tyre duke formuar një rrip të gjere të lëndës së hirtë të vendosur ventralisht në
kanalin central .
Funksioni i palcës kurrizore
Në palce dallojmë dy aparate kryesore :
Këto janë :
-aparati segementar që përbehet nga lënda gri
-aparati konduktor që formohet nga lënda e bardhë
Lidhur me ketë ajo ka dy funksione të rrëndësishme :
1. Funksioni përcjellës që kryhet nga lënda e bardhë e saj dhe përbehet nga
rruge ngjitësë dhe zbritësë.
2. Funksioni reflektor që kryhet nga lënda gri e palcës së kurrizit.
Truncus cerebri
Ndërmjet palcës së kurrizit dhe trurit ndodhet një pjesë e sistemi nervor që
emërtohet Truncus cerebri. Tri struktura të rëndësishme e përbejnë:
bulbi në formën e një cilindri që zgjerohet në mënyrë progresive. Ai ka gjatësi
3 cm dhe përbën pjesën e poshtme të tij
pons - ura është pjesa e mesme dhe me voluminoze e trungut cerebral dhe ka
gjatësi 4-5 cm
Mesencephallon është pjesa e tretë dhe e sipërme e tij e vendosur ndërmjet urës
dhe trurit të ndërmjetëm
Palca e zgjatur
Prezanton sëgmentin e pare të truncus cerebri me origjinë nga vezikula
myeloencefalike.
Të dhëna të përgjithshme
I vendosur ndërmjet palcës së kurrizit dhe urës , bulbi ka pak a shumë drejtim
vertikal . Fillimisht rruga e tij lehtësisht oblike e drejtuar lart dhe përpara siç
ndodh në pjesën e sipërme të palcës cervikale vazhdimin e të cilit ai paraqet .
Me pas vazhdon vertikalisht .
Kufijtë
Poshtë vazhdon si linje precize ndarësë me pacen e kurrizit . Si kufi ndërmjet
tyre merret plani transversal që kalon në distancën ndërmjet daljes së çiftit të
pare të nervave spinale dhe rrënjës së poshtme të nervus hypoglssus .
Forma
Forma e bulbit krahasohet me atë të një cilindri jo të rregullt lehtësisht i shtypur
në drejtim anteroposterior , pjesa e poshtme e të cilit paraqitët me e ngushtë ,
ndërsa sipër vjen duke u zgjeruar në mënyrë progresive.
Dimensionet
Bulbi ka gjatësi 2.5-3 cm gjerësi 2 cm dhe trashësi 1.5 cm .Peshon 6.5 gr
Përshkrimi i jashtëm
Përfaqëson një brazde jo shumë të thelle fundi i së cilës në pjesën e poshtme të
bulbit, kufi me medulen spinale , ndërpritet si rrjedhoje e kryqëzimit të fibrave
piramidale decussattio pyramydum .Sipër , pas kësaj ndërprerje të dukshme ,
fissura përfundon në pjesën qendrore të sulcus bulbopontinus me formën caecum.
Faqja ventrikulare
Kjo pjesë evidentohet vetëm pas heqjes së pedunkujve cerebelare inferiore dhe
mediale dhe pa largimit të membrana tectoria . Ka formë trekëndëshe , me majën të
drejtuar poshtë e kufizuar në të dy anët nga pedukunjt cerebelare inferiore . Përbën
pjesën inferiore të dyshemesë së ventrikulit të IV.
Pons
Rrjedh nga pjesa ventrale e vezikules metëncefalike. Është pjesa e trungut të
trurit, e vendosur ndërmjet bulbit dhe trurit të mesëm me kufij të përcaktuar
mire në pjesën ventrale . Emërtimi i tij detyrohet vendosjes krejt speciale të
fibrave të cilat , duke shkuar super ficialisht nga njera anë në tjetrën mbulojnë
në forme ure fashikujt gjatësore që përbejnë pjesët e thella të këtij informacioni
. Prapa ka trurin e vogël.
Përshkrimi i jashtëm - Dimensionet
Drejtimi i ponsit është vertikal , me një pjertësi të lehtë dhe prapa dhe poshtë .
Ka ngjyre të bardhë dhe konsistënce mestarë . Përgjithësisht paraqitët voluminoz ,
relievi i të cilit provokohet nga vendosja e fibrave neocerebelare . Dimensionet
ndryshojnë sipas individit. Gjatësia e tij varion nga 25-27mm , diametri gjeresor
30-35 mm, diametri sagital 25mm . Pesha është rreth 20 gr .
Truri i vogël(Cerebellum)
Është organ tek voluminoz i dyti përsa
i përket madhësisë pas hemisferave
cerebrale.Vendoset në fossa crani
posterior inferior prapa ponsit dhe
medulës oblangata ,ndan lobet
oksipitale të trurit të madh. Ndahet
prej tyre nga një zgjatim transversal i
durës –tentorium cerebelli.Rrjedh nga
pjesa dorsale e
mezencephalon.Sipërfaqja e jashtme përshkohet nga fissurae cerebelli që kufizojnë
ndërmjet tyre folia cerebelli.
Forma, dimensionet, pesha
Forma e tij krahasohet me atë të një elipsi, me aksin më të madh të drejtuar
transversialisht. Organi shfaqët i shtypur në aksin vertikal ; porcioni qendror i tij
paraqitët disi i reduktuar, nga prania e dy brazdave medianë. Diametri transversal
maksimal është 8-10 cm, ai anteriorposterior i matur në linjën medianë 3-4 cm dhe
varion në 6-7 cm kur përcaktohet lateralisht, në nivelin e hemisferave; diametri
vertikal 4-5cm. Pesha varion nga 142gr tek meshkujt në 125 gr tek femrat.
Konsistenca është e ngjashme me atë të trurit pjesa e brendshme medulare është me
konsistentëe se shtresa e jashtme kortikale. I pare në planin frontal, rezulton i përberë
nga tri pjesë: një kordon tek median vermis dhe dy masa laterale simetrike, të
vendosura anash tij hemispherium cerebelli.
Facies superior
Është e lirw, drejtohet sipër dhe prapa në raport me lobet oksipitale të trurit të madh.
Është lehtësisht konvekse dhe paraqet në pjesën e mesme një reliev sagitai me
evident në pjesën e përparme, i cili nëpërmjet brazdave që kalojnë nga njera
hemisfere tek tjetra ndahet në segmentë apo unaza, që e bëjnë të krahasueshëm me
krimbin e mëndafshit quhet vermis superior.
Facies inferior
Sheh poshtë dhe përpara. Prezanton në pjesën e mesme të saj një thellim sagiial
Vallecula (Reil), në fundin e të dies duket mire Vermis inferior. Në ndryshim nga
vermis superior, veçohet qartë nga hemisferat me anën e dy brazdave të thella-suld
longitudinales inferiores. Vermis inferior vazhdon anash me faqët e poshtme të
hemisferave të cilat paraqitën të rrumbullakosura dhe konveksë. Me formën e tyre
ju përshtatën gropave inferiore oksipitale, në të cilat mbështëtën, ndërsa përpara janë
në raport me faqën postero-superiore të piramidave të kockës tëmporale. Në buzën
anteromediale paraqët incisura anterior që bën pjesë në cirkumferencen e trurit të
vogël.
Circumferentia
Fillon në pjesën e përparme të sipërme, me incisura cerebelli anterior dhe mbaron
në pjesën e pasme të poshtme me incisura cerebelli posterior. Gjatë rrugës
përshkohet nga sulcus horizontalis cerebelli. Në nivelin e incisura cerebelli anterior,
cirkumferenca paraqët një çarje të thelle, që zgjatët transversalisht, quhet hiluxn.
Sheh në drejtim të ventrikulit të katërt dhe kufizohet nga formadonë të lëndës së
bardhë-pedunculi cerebella, janë tri për çdo anë.
Ndarja territoriale e trurit të vogël
Në sipërfaqe të trurit të vogël dallojmë një numër brazdash të drejtuara
transversalisht, mbi vermis dhe hernisfera pa ndërprerje dhe në formw koncentrike
me incisura cerebelli anterior. Janë të ngjashme midis tyre por ndryshojnë vetëm
persa i përket thellësisë, ndonësë asnjëherë nuk përshkojnë organin në gjithë
trashësinë e tij. Quhet sulci, kufizojnë lobet dhe lobulet e tij. Nder to përmendim:
Sulcus horizontalis cerebelli.
Paraqët brazdën me të thelle të trurit të vogël (2-3cm). Fillon përpara, në vendin ku
pedunkujt cerebellare mediale hyjnë në trurin e vogël dhe me pas shtrihet
horizontalisht anash dhe prapa, gjatë buzës së hemisferës. Ndan vermis superior nga
vermis inferior, si dhe faqën e sipërme të hemisferave cerebelare, nga faqja e
poshtme e tij. Quhet dhe sulcus circumferentialis.
Fissura prima
Gjendet në pjesën e sipërme të trurit të vogël. Pavarësisht nga emri, shfaqët e dyta
në rradhe gjatë zhvillimit embrional. Ndan lobin e përparme nga lobi i pasëm.
Fissura postero lateralis (Larsel)
Në nivelin e vermis cerebelli quhet fissura posteronoduiaris. Duket në faqën
inferiore të trurit të vogël. Është brazde harkore me konkavitet anterior; ndan lobin
e pasëm nga lobi floculonodular. Shfaqet e dyta gjatë zhvillimit embrional.
Lobet e trurit të vogël
Janë territore kortikale të individualizuara në sipërfaqë të organit. Në planin sagital
dallojmë: lobus floculonodularis, lobus cerebelli anterior et lobus posterior.
1.Lobus floculonodularis
Paraqët një komponent të vogël, filogenetikisht me i vjetër që përfshin nodulus,
floculus dhe pedunkujt e tyre. Nodulus, përfaqëson segmentin me të lartë (rostral) të
vermis inferior, ndërsa floculi, formacione të parregullta në të dy anët e tij. Gjendet
poshtë fissura posierolateralis.
2.Lobus cerebelli anterior.
Përfaqëson atë pjesë të trurit të vogël, që vendoset mbi fissura prima, ndërmjet saj
dhe velum medulare superius.
3.Lobus cerebelli posterior
Prapa fisures primare, ndërmjet saj dhe fissure postërolateralis, gjendet lobi i pasëm
me i madh, që do të thotë pothuajsë i tëre truri i vogël. Lobi i përparme dhe i pasëm,
formojnë së bashku corpus cerebelli, që përbën pjesën me të dukshme të trurit të
vogël. Corpus cerebelli, përfshin hemisferat cerebelare me përjashtim të floculus,
nodulus dhe vermis. Në klasifikimin e pjesëve të trurit të vogël, të propozuara nga
Reil dallohen lobuli në vermis dhe në hemisferat cerebellare. Në vermis superior,
nga përpara prapa dallojmë linguia, lobulus centralis, monticulus (oilmen dhe
dedive) dhe folium vermis. Këtyre iu korrespondon në hemisfera vinculum lingular
ala lobuli centralis, lobus quadrangularis (pars anterior et posterior) dhe lobulus
semilunaris superior. Në vermis inferior, nga prapa përpara dallojmë tuber vermis,
pyramis, uvula dhe nodulus të cilëve në hemisfera ju korrespondojnë Lobulus
semilunaris inferior, lobulus biventer, tonsila dhe floculus. Bazuar në kritere
filogenetike dhe funksionale truri i vogël ndahet në archicerebellum,
paleocerebellum dhe nëocerebellum.
1.Archicerebellum.
Pjesa me e lashtë e trurit të vogël së cilës i përket lobi floculonodular dhe nucleus
fastigii ,lidhet me kompleksin vestibular të vendosur në truncus cerebri. Nga ana
funksionale quhet vestibulocerebellum. Paraqet qendër të ekuilibrit, e lidhur me
receptorët e sensitstatik të veshit të brendshëm.
2.Paleocerebellum.
Është pjesë e vjetër e trurit të vogël. Përfshin lobin anterior, nucleus emboliformis
dhe nucleus globosus. Është në relacion me palcën e kurrizit dhe funksionalisht
quhet spinocerebe Bum. Paraqët një qëndër të rregullimit të tonusit muskular dhe të
posturave, në të përfshihet gjithashtu pyramis dhe uvula me lokalizim në vermis dhe
tonsillat me lokalizim hemisferik.
3.Neocerebellum
Filogetikisht përfaqëson pjesën me të re e me të gjere të tij. Këtij i përkasin lobi i
pasëm dhe nucleus dentatus. lidhet me koren e trurit të madh nëpërmjet rrugëve
kortiko-pontocerebelare. E bazuar në reladonet funksionale emërtohet
pontocerebellum. Përbën qëndrën e rregullimit automatik të lëvizjeve të vullnëtshme
dhe atyre reflektore.
Ndërtimi i brendshëm.
Truri i vogël është i ndërtuar nga një mantel sipërfaqësor kortikal -cortex cerebelli,
nga lënda e bardhë corpus medullare dhe katër bërthama të thella nudei cerebelli
Cortex cerebelli
Përfaqëson një shtresë të holle të lëndës së hirtë, me strukture uniforme, me trashësi
1-1.5 mm, që rrethon nga jashtë trurin e vogël. Ndërpritet vetëm në nivelin e hilum,
ku gjenden pedunkujt cerebelare. Përbën 3/4 e sipërfaqës së kores cerebrale.
Organizimi mikroskopik i tij është i përsosur dhe tëpër i saktë. Ai bazohet në qelizat
Purkinje, që janë qeliza kryesore të tij. Këto qeliza janë të lidhura me neuronet e
bërthamave të thella. Kështu, çiftet, qeliza-Purkinje dhe neuronet e bërthamave të
thella, perfaqësojnë një unitët funksional baza të trurit të vogël. Në korteksin
cerebelar gjenden dhe qeliza të tjera si qelizat granulare, stëlatë, të Golgit, në forme
shportë. Këto janë qeliza inhibitor neurotransmetues i tyre është GABA (acidi gama
amino butirik). Dallojmë tri shtresa të korteksit cerebelar. Duke filluar nga sipërfaqja
në thellësi, renditja është si me poshtë:
•Stratum moleculare
Është obsërvuar në shtresën molekulare prania e dy tipeve neuronesh
(intërneurone), qelizat në forme ylli (stëlatë) të vendosura në sipërfaqë të shtresës
molekulare dhe i qelizave në forme shportë - Basket të vendosura me thelle. Por ajo
para së gjithash paraqët një shtresë sinaptike të përberë nga dendritët e qelizave
Purkinje (me arborizim të pasur dendritik dhe aksone të qelizave granulare të
shtresës së thelle). Aksonet e qelizave stëlatë formojnë kontaktë sinaptike me
dendritët e qelizave Purkinje, ndërsa qelizat Basket me dendritët dhe aksonet e tyre.
•Stratum purkinjensë
Një rradhe qelizash voluminoze, përbejnë shtresën e dytë të korteksit cerebelar. Këto
janë qelizat Purkinje, që perfaqësojnë qëlizën me konsistëntë dhe me të madhe të
korteksit cerebelar. Nga poli sipërfaqësor i tyre dalin 2-3 dendritë (të cilat
karaktërizohen nga një arborizim i pasur dendritik), që ngjitën sipër në drejtim të
shtresës molekulare dhe okupojnë hapësirën ndërmjet dy rradheve të qelizave që
përbejnë ketë shtresë.). Qelizat Purkinje perfaqësojnë neuronet e vërtëta efektore të
korteksit cerebelar.
•Shtresa e qelizave granulare (stratum granulosum).
Perfaqësojnë shtresën e thelle e cila formohet nga qeliza të vogla 8-10 urn, granuli,
të shperndara në mënyrë uniforme, por dhe nga neurone të tjera me voluminoze
(interneurone të Golgit) granulat e mëdha që okupojnë pjesët me të thella. Granulat
emetojnë dendrite të shkurtra, secila prej tyre arborizon në pjesën e sipërme të trupit
në 4-5 dege. Ato marrin pjesë në formimin e një kompleksi sinaptik (glomeruli
cerebellari). Ndërsa aksoni i tyre i holle dhe amielinik duke kaluar nëpërmjet
shtresës ganglionare arrin shtresën molekulare dhe në sipërfaqën e jashtme të
korteksit cerebelar, bifurkon në formën e germës T.
Veçoritë funksionale të trurit të vogël
Funksionët e trurit të vogël konsistojnë në tri drejtime:
1.Nëpermjet lidhjeve me aparatin vestibular, kontrollon ekuilibrin statik dhe
dinamik
2.Ai luan një rol të rendesishem në kontrollin dhe koordinimin e lëvizjeve. Të dhënat
mielinike kanë treguar qartë që në Lezionet e trurit të vogël, veçanërisht kontrolli i
lëvizjeve të shpejta dhe automatike është i perturbuar.
3.Truri i vogël kontrollon gjithashtu tonusin muskulor, nëpërmjet informacionit
proprioceptiv të siguruar nga rrugët spinocerebelare.
Truri i Ndërmjetëm (Diencephalon)
Diencefaloni është pjesa me rostrale e trungut cerebral. Ai rrethohet nga të gjitha
anët nga struktura hemisferiale, me përjashtim të një regjoni të vogël midis kiazmës
optike dhe korporave mamillare, që ekspozohet në bazën e trurit. Lidhet sipër dhe
përpara me tëmisrerat, ndërsa prapa me mezencefalonin ;Sipër ka korpus callosum
dhe një palosje tëpia matër, të emërtuar tëla chorioidea. Poshtë arrin në bazën e trurit,
duke qënë pjesë perberesë e saj. Megjithësë përbën me pak së 2% të aksit nervor,
mbetët çelësi i kuptimit të organizimit të SNQ.
Diencephalon përbehet nga:
I.Hypothalamus.
II.Thalamencephalon:
a)Thalamus
b)Metathalamus: 1. Corpora geniculata med. 2.Corpora geniculata lat.
c)Epithalamus: s1 .Stria tnedullaris
2.Habenulaetcommisurahabenulorum13.Epiphysis
d)Subthalamus: 1.Campus Forel 2.Nuc.Subthalamicus 3.Zona Incerta
Hipotalamusi
Hypothalamus është pjesa e poshtme e diencefalonit, e mbështetur mbi sella turcica
të sfenoidit dhe kufizohet medialisht nga ventriculus tertius, lateralisht nga
subthalamus, rostralisht nga lamina terminalis, dorsalisht nga sulcus hypotalamicus
et comissura cerebri ant, Ky regjion i diencefalonit kryen këto funksione:
a) Ruajtjen e homeostazës, b) Organizimin e shprehjes biologjike të sjelljes në
bashkëpunim me lobin prefrontal të korteksit dhe sistemin limbik.
Hypothalamus përfshin struktura që formojnë dyshemene e ventriculus tertius. Nder
to diferencohen :
Struktura e hipotalamusit
Hipotalamusi është shtrirja me rostrale e sistemit retikular dhe formohet nga trupat
neuronale të këtij sistemi, të diet formojnë grape nukleare, me tipare morfologjike të
ngjashme dhe funksionë plotësisht të përcaktuara.
Nukleuset hipotalamike
Grupet nukleare ndahen sipas regjionëve të përshkruara me sipër
Regio preoptica: Nuc. Periventricularis/Nuc. Medialis dhe Nuc. Lateralis.
Regio supraoptica: Nuc. SupracMasmaticus, Nuc. Supraoptica, Nuc.
Hypotalamicus Anterioris dhe Nuc. Paraven tricularis.
Regio tuberalis: Nuc. Infundibularis (arcuatus), Nuc. Ventro-medialis, Nuc. Dorso-
medialis dhe Nuc. Hypothalamicus Lateralis.
Regio mamillaris: Nuc. Hypothalamicus Posterioris, Nuc. Mamillaris medialis dhe
Nuc. Mamillaris Lateralis.
Rrugët lidhese hipotalamike
Në rrugët lidhesë të hipotalamusit me regjionët e tjera të SNQ, diferencohen:
1. Rrugët ekzekutive:
a.Fasciculus longitudinalis dorsalis (Schutz) zbret kryesisht komandën
parasimpatike në tëgmen rombencephali. Origjina e tij është në nuc.hypothalamicus
lateralis me destinacion qëndra parasimpatike të trungut cerebral, siç. është nuc.
dorsalis n. vag.
b.Tractus mamillo-tëgmentalis, zbret kryesisht komandën simpatike në tëgmen
mesëncephali. Fijet perberesë të tij e marin origjinën në nuc.mamillaris medialis dhe
përfundojnë në nuc. reticularis mesëncephali, nga ku fillon tractus reticulo-spinalis.
c.Ansa lenticularis në rrugën e saj pallido-thalamike, lëshon kolatërale në drejtim të
nuc. ventro-med. hypothalami për një koordinim të funksionëve somatomotore dhe
vegjetative (p.sh. dridhje të muskulaturës skeletikeper prodhim enërgjetik në të
ftohtë, etj.)
2.Rruget informative sensoriale:
a.Fasciculus medialis prosencephalicus realizon lidhjen e korteksit olfaktor me nuc.
hypothalamicus lateralis.
b.Fornix realizon lidhjen e korteksit olfaktor me nuc. mamillaris medialis.
c.Fibrae retino-hypothalamtca janë fije që shkëputën nga tractus opticus për të
përfunduar në nuc. suprachiasmaticus. Kjo rruge informatore hipotalamike është
nismëtare në regulacionin e ciklit biologjik circadian (ciklit ditë-natë).
3.Rruget koordinuese programative emotivo-instiktuale:
a. Qarku Papetz fillon si fasciculus mamillo-thalamicus {tufa Vicq d'Azyr) që kryen
lidhjen e nuc. mamillaris med. me nuclei thalamici ant. etlatëro-dorsalis; dhe vijon
me cms antëror et superior thalami në drejtim të sistemit limbik. Ky qark ndërhyn
në manifestimet biologjike të instiktive.
b.Qarku hypothalamico-prefrontalis fillon në nuc. hypothalamicus lateralis dhe
përfundon në lobin prefrontal të korteksit, duke ndaluar fillimisht në nuc.
dorsomedialis thalami. Ky qark kontribuon në shprehjen biologjike të instiktëve.
c.Qarku hypothalamo-amygdaloideus fillon në regio tubero-medialis hypothalami
dhe përfundon në nuc. amygdaloideus. Ky qark kontribuon në regulacionët e
apestatit (rregullimin e oreksit), si dhe në ekspresivitet biologjike të instiktit të
mbiekzistences.
4.Komanda endokrine
a.Sistemus portalis hypothalomo-adenohypophysialis.
b.Tractus supraoptico-neurohypophysialis.
Qëndrat funksionale hipotalamike
1. Komanda e sistemit nervor autonom:
a.Hypothalamus antero-medialis është regjion parasimpatiko tonizues. Lezionet e
këtij regjoni japin simpatosimptomatike (efektë simpatike në organizem).
b.Hypothalamuspostëro-Lateralis është regjion simpatico tonziues një rënie të
njëkohshme të funksionëve simpatike dhe parasimpatike, pasi në ketë regjion
kalojnë dhe rrugët që lidhin percojnë irtfluencen parasimpatike.
2.Termorregullimi:
a.Hypothalamus anterioris frenon detektorët e të ftohtit, prodhimin energjetik dhe
konservimin termik, duke shkaktuar rënie të temperaturës. Dëmtimet e tij shkaktojnë
hipertërmi (rritje të temperaturës).
b.Hypothalamus posterioris nxit prodhimin dhe konservimin energjetik duke
shkaktuar rritje të temperaturës. Në ketë regjion veprojnë substancat pirogenë
(rritësë të tëmperaturës).
c.Regie hiberalis ndodhet qëndra e tërmostatit (mbajtja e tëmperaturës në vlera
normale).
3.Rregullimi i marrjes së ushqimit (apesiaii):
a.Nuc. ventromedialis është qëndra e ngopjes.
b.Nuc. hypothalamicus lateralis është qëndra e urisë. Kjo qëndër ka lidhje me
qëndrën kortikale të marrjes së ushqimit (lobus posiero-orbitalis), të ndërprerjes së
oreksit (lobus frontalis) dhe të aromave (hypocampus); si dhe me qëndrën
subkortikale të apestatit (nuc. amygdaloideus).
4.Komanda endokrine
Hypofhalamus përbën pikekryqëzirnin neuro-hormonal, duke u pozicionuar në
komande të aksit hypofizo-surenal (shiko sistemin endokrin).
5.Ruajtja e balancës hidrike:
a.Qendra e etjes ndodhet në nuc ventromedialis et lateralis hypothalami dhe
stimulon marrjen e ujit. Kjo qëndër stimulohet nga organi subfornical i cili është nën
kontrollin e Sistemi Reninë-Angitenzinë.
b.Qëndra e metabolizmit hidrik është nuc. supraopticus, i cili nëpërmjet tractus
supraoptco-neurohypophysialis hedh në gjak HAD.
6.Shprehja biologjike e afeksionit (sjellja dhe emocionët):
a, Qëndra e apatisë b.Qëndra e egërsisë.
7.Regulacioni biologjik i ciklit gjumë-zgjuar.
Hipotalamusi kontrollon aliteracionët vegjetative cirkadiane.
8.Kontrolli i aktivitetit seksual.
Hipotalamusi kontrollon qoftë aktin seksual nëpërmjet shprehjes vegjetative të
instiktit, ashtu dhe situatën biologjike sëksuale nëpërmjet hormonëve kontrolluese
mbi ciklin biologjik seksual.
9.Kontrolli i ekspresivitetit biologjik të emocioneve:
a.Qëndra e kenaqësisë ndodhet në nuc. hypothalamicus lateralis (anash qëndrës
së ushqimit).
b.Qëndra e diskomfortit ndodhet në hipotalamin medial.
Talamus
Thalamus është një regjion tëpër i rendesishem i diencefalonit, me funksione kyçe
konduktore për koren trunore. Ai pozicionohet mbi hipotalamus dhe ka raporte të
ngushta superiore me fornix et corpus callosum (supero-medialisht) dhe ventriculi
lateralis (supero-lateralisht). Medialisht talamuset ndahen nga njeri-tjetri nëpërmjet
ventriculus fortius, duke qënë të bashkuar ndërmjet tyre vetëm në nivelin e adhesio
interthalamica
Funksionët talamike mund të grupohen:
1.Talamuset janë qëndra konduktore (adresuesë) kortikale për gjithë sistemin
sensitiv. I vetmi sensibilitët që nuk ndalon fillimisht në talamus, por shkon
drejtëperdrejt për perceptim në korteks, është nuhatja. Nga ana tjetër, ai realizon
ndjeshmërinë subkortikale banale për frekuenca agresive ndaj organizmit (dhimbje,
presion, vibracionë, tëmperature, etj.).
2.Ato pozicionohen si qëndra të ndërmjetme transmetuese të programeve motore
nga nukleusët bazale telencefalike dhe cerebelumi drejt korteksit motor.
3.Talamuset janë qëndra impulsive për valët kortikale dhe ciklin gjumë-zgjuar,
nëpërmjet nukleuseve jospecifike të tyre dhe sistemit retikular ascendent.
4.Zenë një pozicion kyç, në unifikimin e hipotalamusit me lobin prefrontal dhe
sistemin limbik, duke realizuar në ketë mënyrë cirkuitet e manifestimeve emocionale
dhe sjelljes.
5.Ato janë qëndra aktivizuese të zonave asociative kortikale duke iniciuar formimin
dhe induktuar konsolidimin e qarqeve intëgrative kortikale të mendimit,
simbolizimit, komunikimit dhe krijimit.
Epitalamus
Përbehet nga këto formacione:
Trigonum habenulae , që përfaqëson një pllake të holle në forme trekendëshe ,me
maje të drejtuar përpara, e formuar nga stria medullaris talami.
Habenula e cila nisët nga trigonum habenulae, bashkohet me atë të anës tjetër me
anë të commisural habenulorum, përpara epifizës(epiphysis cerebri).
Epifiza është gjëndër endokrinë , e vendosur në brazdën ndërmjet koderzave të
sipërme të lamina quadrigemina(studiohet me gjëndrat endokrinë).
Metatalamus
Gjendet prapë talameve optike. Këtu bëjnë pjesë corpus geniculatum mediale et
latërale. E para është qëndër subkortikale e dëgjimit , e dyta qëndër subkortikale e të
parit.
Shtrihet në pjesën ventrale të trurit. Këtu dallojmë këto pjesë :
1.Pars optica në përbërje të së cilës hyjnë chiasma opticum dhe tractus
opticum.Chiasma është kryqëzimi i pjesshëm i nervave optike . Kryqëzohen vetëm
fijet mediale të tyre. Pas kryqëzimit , quhen tractus opticus , mbarojnë në qëndrat
subkortikale optike.
2.Pars media që përfshin tuber cinereum me infundibulum dhe hypophysis cerebri.
Tuber cinrcum është një pllake e holle gri, i cili poshtë vjen duke u ngushtuar dhe
vazhdon me infundibulum ,në të cilën lidhet hipofiza . Funksioni i tij konsiston në
termoregulacionin.
3.Pars mamillaria përfaqësohen nga corpora mammillaria të cilat janë formacione
të bardha , me diametër 0,5cm të vendosura në bazën e trurit. Përmbajnë nucleus
corporis mammillaris. Kanë funksion nuhatës.
b.Ketu gjendet dhe regio subtalamica , që zgjatët poshtë deri në trurin e mesëm. Në
regjionin hypotalamik, ka disa bërthama vegjetative, si ajo e metabolizmit të
karbohidratëve, e djersitjes, e ujit (etjes), e gjumit etj.
Telencephalon
Është pjesa fundore e trurit, pjesa me e madhe dhe me e dukshme e tij. Përben 80%
të masës së trurit dhe është përgjegjës për funksionët me të larta nervore (kujtësa
dhe logjika). Përbehet nga dy hemisfera (hemisherium dexter et minister), të ndara
nga njera-tjetra jo plotësisht, nga një brazde me drejtim sagital-fissura
intërhemishperica në të cilën depërton një zgjatim i cipes së fortë të trurit i quajtur
fal cerebri. Në pjesët e kthyera ndaj njera-tjetrës, ato lidhen ndërmjet tyre me anë të
corpus callosum(pjesë e lëndës së bardhë). Janë të përbëra nga lënda e hirtë dhe ajo
e bardhë.Lënda e hirtë vendoset në periferi duke formuar cortëx cerebri(korja e
trurit), me trashësi 2-4 mm ai dhe në thellësi të lëndës së bardhë ku formon
ganglionët bazale ose subkortikale.Lënda e bardhë vendoset nën koren e trurit dhe
rreth ganglionëve bazale (subkortikale). Sipërfaqja e hemisferave është e rrudhur, në
dredha të cilat quhen gyri cerebri, të ndara ndërmjet tyre me anë brazdash që
paraqësin thellësi të ndryshme – sulci cerebri.
Në sëcilën hemisfere dallojmë këto formacionë:
Trurin nuhatës (rhiencephalon)
Koren e trurit që paraqitët në formën e një manteli
Lenden e bardhë
Bërthamat gri qendrore, të vendosura në thellësi të lëndës së bardhë
Ventriculus lateralis
Në hemisfere dallojmë gjithashtu tri faqë: një të jashtme konveksë – facius
superolateralis, një facius medialis që s’janë gjë tjetër veç faqët me të cilën ato
pozicionohen ndaj njera-tjetrës dhe faqën e poshtme , facius inferior- e vendosur në
bazën e kafkës. Hemisferat përbehen nga pesë lobe, lobus frontalis, parietalis,
tëmporalis, oksipitalis, të dukshme mire në faqen superolaterale dhe një lob i vogël
, në thellësi të fissures laterale, mbuluar nga lobet frontale, parietale dhe temporale.
Quhet insula.
Përgjithësisht emërtimi i lobeve ka lidhje me vendin ku ato vendosen në kockat e
kafkës.
Lobi frontal
Formon pjesën e përparme të çdo hemisfere. Një brazde e thelle , sulcus centralis, e
ndan nga lobi parietal. Kjo, brazde, shtrihet nga fissura interhemisferica deri në
afërsi të brazdës laterale të Silvit. Kjo e fundit, gjendet në faqën superolateralis dhe
shërben si një kufi ndërmjet lobit frontal dhe parietal nga njera anë dhe lobit temporal
nga ana tjetër. Gyrus centralis anterior është i pozicionuar para brazdës qendrore dhe
paraqet një zonë të rëndësishme motorre. Veç tyre, në kufijtë e këtij lobi gjejmë dhe
tre giruse të tjerë – girus frontalis, superior, medius dhe infrior të ndara nga njeri-
tjetri nëpërmjet sulcus frontalis superior et inferior. Funksionet e lobit frontal janë
inicimi i impulseve motorre të vullnetshme. Ai përgjigjet për personalitetin,
kujtësën, emocionet , gjykimin, planifikimin dhe komunikimin verbal.
Lobi parietal
Gjendet prapa lobit frontal dhe sipër lobit temporal. Nga lobi frontal e ndan sulcus
centralis. Ndërmjet tij dhe sulcus postcentralis, gjendet girus postcentralis, qendër
kortikale primare e ndjeshmërisë. Në kufijtë e këtij lobi gjendet sulcus intraparietalis
, e cila kalon paralel me fissuren intër hemisferike .Përpara kjo brazde takon me
sulcus postcentralis, prapa me sulcus occipitalis transversus. Sipër dhe poshtë sulcus
intraparietalis, gjendet lobulus parietalis superior et inferior. Në lobulus parietalis
inferior gjendet girus supramarginalis dhe angularis.
Lobi temporal
Gjendet poshtë lobit frontal dhe parietal , nga të cilët ndahet me anën e fissura
lateralis. Tri brazda sulcus temporalis superior , medius et inferior , kufizojnë
ndërmjet tyre gyrus temporalis superior , medius et inferior . Në girus temporalis
gjenden giri transversus Heschl, qendër kortikale e dëgjimit.
Lobi oksipital
Kufizohet përpara me sulcus occipitalis transversus dhe sulcus parietooccipitalis.
Këtu gjenden sulci occipitalis lateralis et supriors, që ndajnë në mënyrë të rregullt
gyri occipitalis.
Rhinencephalon (Truri nuhatës)
Truri nuhatës filogjenetikisht është pjesa me e vjetër e trurit, që zhvillohet në lidhje
me receptorin e nuhatjes. Këtu bëjnë pjesë ato struktura që marrin fije direktë nga
bulbus olfactorius. Tek njeriu është pak i zhvilluar dhe përbëhet nga pjesa periferike
dhe pjesa qendrore.Pjesa periferike (pars extrahemispkerica) ndodhet në faqën e
poshtme të lobit frontal dhe përbëhet nga:
Bulbus olfactorius
Tractus olfactorius
Trigonum olfactorium
Zonat motore shtesë
Zonat motore suplementare në pjesën më të madhe projektohet mbi koren
motore,dhe duket së roli i saj kufizohet më së pari në programimin e sëkuencave të
lëvizjeve. Dëmtimet e kësaj zonë do të shkaktojnë ngathtësi në realizimin e
aktivitëtëve motore të komplikuara si edhe vështirësi të madhe në koordinimin
bimanual (të lëvizjeve me të dyja duart).
Korja premotore
Funksioni i saj është mjaft i komplikuar,dhe ajo duket së luan rol në marrjen e një
pozicioni paraprak të përshtatshëm në fillim të një lëvizjeje të planifikuar,si edhe me
parapërgatitjen e përgjithshme të individit për të realizuar një veprim.
Nervat kraniale
Numerohen 12 ciftë të nervave kraniale të cilat janë:
1. Nervis olftactorius
2. Nervus opticus
3. Nervus oculomotorius
4. Nervus trochelaris
5. Nervus trigeminus
6. Nervus abducens
7. Nervus intërmediofacialis
8. Nervus statoacusticus
9. Nervus glossopharyngeus
10.Nervus vagus
11.Nervus accessories
12.Nervus hypoglossus
Sipas funksionit ndahen në tri grupe:
1.Nerva sensoriale. Të tillë janë N. olftactorius, Nervus.opticus dhe Nervus.
stasoacusticus.
2.Nervat motorre ku bëjnë pjesë nervus oculomotorius , n.trochlearis , n.abducens
, n.accessories dhe n.hypoglossys.
3.Nerva të përzjerë ku përfshihen n.trigeminus , intermediofacialis ,
glossopharyngeus dhe vagus.
Neuronet
Qelizat nervore ose neuronet janë përgjegjësë për perceptimin ,transmetimin dhe
procesin e stimulit. Ato stimulojnë disa aktivitete qelizore duke lëshuar
neurotransmetues dhe molekula të tjera informuesë. Shumica e neuroneve
përbehen nga tri pjesë :dendritet, të cilat kanë shumë zgjatime, kryejnë në mënyrë
të specializuar marrjen e stimujve nga mjedisi, nga qelizat epiteliale ndjesore ose
nga neuronet e tjerë. Aksoni gjithashtu mund të marre informacion nga neurone të
tjerë dhe ky informacion, kryesisht modifikon transmetimin e potëncialit të veprimit
drejt neuroneve të tjerë. Pjesa skajore e aksonit zakonisht është e degezuar dhe
permban perfundime nervore. Sëcila dege e ketyre degezimeve fundore tek qeliza
pranë gjatë perhapjes së impulsit nervor quhet bulbi ose butoni fundor, i cili
ndervepron me neuronet e tjera ose me qelizat jo nervore, duke formuar struktura
të quajtura sinapsë. Neuronet dhe zgjatimet e tyre janë shumë të ndryshme
në permasa dhe forma. Trupat qelizore mund të jenë sferike, ovale ose me kende,
disa janë të medhenj me një diametër deri në 150 µm, permasë mjaft e madhe për
t'u pare. Kemi dhe qeliza të tjera nervore shumë të vogla si për shembull,
qelizat kokrrizore të trurit të vogël me një diametër vetëm 4-5 µm. Në perputhje
me permasat dhe formën e zgjatimeve të tyre, shumica e neuroneve mund të
vendoset në një prej katëgorive të meposhtme: neuronet multipolare, të cilët kanë
me shumë së dy zgjatime qelizore, një zgjatim është aksoni dhe zgjatimet e tjera
janë dentrite, neurone bipolare, me një dentrit dhe një akson dhe neuronet
psëudounipolare, të cilët kanë një zgjatim të vetëm që perfundon në perikarion dhe
ndahet në dy dege. Zgjatimi merr formën e T-së, me një dege të shtrire drejt fundit
periferik dhe një dege tjetër drejt sistemit nervor qendror.. Neuronet mund t'i
klasifikojme dhe në baze të rolit funksional të tyre. Neuronet motore (eferentë)
kontrollojnë organet efektore të tilla si: fijet muskulare dhe gjendrat endokrine dhe
ekzokrine. Neuronet sensore (aferentë) perfshihen në perceptimin e stimulit ndijor
nga mjedisi dhe nga brenda trupit. Interneuronet krijojnë lidhjet midis neuroneve
të tjere duke formuar rrjeta funksionale kompleksë, si tek retina e syrit.
Trupi i qelizës
Trupi i qelizës, i quajtur perikarion, eshtë pjesë e neuronit që permban berthamen
dhe rrethon citoplazmen duke perjashtuar zgjatimet e qëlizes . Ajo eshtë nje qënder
trofike, megjithesë ka kapacitët perceptues. Shumë qeliza nervore kanë nje
berthame eukromatike sferike, të madhe me nje berthamez të dukshme.. Kromatina
eshtë e shperndare holle duke reflektuar në aktivitëtin sintetik të ketyre qelizave.
Trupi i qelizes permban nje rrjet endoplazmik kokrrizor shumë të zhvilluar të
organizuar në agregatë të cistërnave paralele. Në citoplazem, midis cisternave, kemi
shumë ribozome, struktura që sintëtizojnë protëinat strukturore dhe protëinat e
transportit..Aparati i Golxhit lokalizohet vetëm në trupin e qëlizes dhe perbehet nga
"shigjeta" të shumta paralele të cisternave të lemuara të vendosura në periferi të
berthames. Mitokondritë janë të shumta, vecanërisht në pjesën fundore të aksoneve.
Ato janë të shperndara në të gjithe citoplazmen e trupit të qëlizes. Neurofilarnentët
(filamentë të ndermjetme me diametër 10 nm) janë me shumice në perikarion dhe
zgjatimet qelizore.
Dentritet
Dentritet, zakonisht, janë të shkurtër dhe të ndare si dege të nje peme. Ato
formojnë shumë sinapsë dhe janë vendi kryesor i marrjes së sinjalit dhe procesimit
tek neuronet. Neuronet bipolare me nje dentrit gjenden në disa vende të vecanta.
Ndryshe nga aksoni që mban nje diametër konstant nga nje fund në tjetrin,
dentritet behen me të holle sepse nënndahen në dege. Perberja citoplazmike e
bazes së dentritit afron me atë të trupit të neuronit, por nuk ka aparat Golxhi.
Aksonet
Shumica e neuroneve kanë nje akson të vetëm dhe vetëm shumë pak neurone nuk
kanë nje të tille. Nje akson eshtë nje zgjatin cilindrik, që varjon në gjatësi dhe në
diametër në baze të tipit të neuronit. Megjithesë disa neurone kanë akson të
shkurtër, shumica ka nje zgjatim shumë të gjatë. Membrana plazmatike e aksonit
quhet aksolema dhe permbajtja e saj quhet aksoplazma. Tek neuronet që formojnë
nje akson me mielinë, pjesa e aksonit midis "kodrinës" aksonike dhe pikes në
të cilen mielinizimi filion, quhet sëgment i fillimit. Në ndryshim me dentritet,
aksoni ka nje diametër konstant. Të gjitha deget e aksonit, të cilat janë larg trupit
të qelizes, quhen dege kolaterale. Citoplazma e aksonit, aksoplazma, ka mitokondri,
mikrotubula, neurofilamente dhe disa cisterna të rrjetit endoplazmatik të
lemuar.Mungesa e poliribozomeve dhe rrjetit endoplazmatik kokrrizor, tregon
varesinë e aksonit nga perikarioni per mirembajtjen e tij.
Potenciali membranor
Qelizat nervore në membranat e tyre kanë molekula me rolin e pompës dhe
kanaleve që transportojnë jone brenda dhe jashtë citoplazmes. Aksolema ose
membrana e aksonit pompon Na+ jashtë aksoplazmes, duke mbajtur nje
perqëndrim të Na+ sa 1/10 e perqindjes së fluidit jashtëqelizor. Ndersa
perqëndrimi i K+ mbahet në nivel shumë here me të madh sësa ai në mjedisin
jashtëqelizor. Per me tëper kemi nje diference potenciali në aksoleme -65 mV,
midis anës së brendeshme dhe të jashtme, i cili eshtë potenciali membranor i
qetësisë. Kur nje neuron stimulohet në nivelin e pragut, kanalet jonike hapen dhe
kemi nje influks të vrullshem të Na+ jashtëqelizor, nje jon perqëndrimi i të cilit
eshtë shumë me i lartë në fluidin jashtëqelizor sësa në citoplazem, që ndryshon
potëncialin nga -65 mV në +30 mV. Pjesa e brendeshme qelizore behet pozitive në
lidhje me mjedisin jashtëqelizor që percakton dhe lindjen e potëncialit të veprimit..
Si rezultat i rritjes së perqëndrimit brendaqelizor të natriumit, ky jon le aksonin
nëpermjet difuzionit dhe potënciali i membranës kthehet në -65 mV, duki dhenë
fund potencialit të veprimit. Zgjatja e ketyre ngjarjeve eshtë shumë e shkurtër,
rreth 5 ms, dhe keto kryhen në hapesira të vogla membranore. Sidoqoftë, potenciali
i veprimit perhapet pergjatë membranës, rregullimet elektrike hapin kanalet fqinje
të natriumit dhe keshtu, nje pas nje hapen kanalet e natriumit. Në ketë menyre,
potenciali i veprimit perhapet me shpejtësi të madhe pergjatë aksonit. Kur
potenciali i veprimit arrin në fundin nervor, ajo nxit lirimin e neurotransmetuesve
të ruajtur që stimulojnë ose inhibojnë neuronin tjetër ose nje qëlize jo nervore, të
tilla si nje qëlize muskulare ose gjendrore.
Komunikimi sinaptik
Sinapsi eshtë pergjegjes per transmetimin e impulsit nervor në nje drejtim.
Sinapset janë vendi i kontaktëve funksionale midis neuroneve ose midis neuroneve
dhe qelizave të tjera efektore. Funksioni i sinapseve eshtë të konvertoje nje sinjal,
impuls, elektrik nga qeliza presinaptike në nje sinjal kimik, që vepron në qelizen
postsinaptike. Sinapsi formohet: nga nje fund aksoni, pjesa presinaptike, që
shperndan sinjalin; nje zonë në siperfaqën e qelizes tjetër ku nje sinjal i ri
gjenërohet, pjesa postsinaptike; dhe nje hapesire e ngushtë midis tyre e quajtur
hapesira sinaptike. Nese nje akson formon nje sinaps (1) me nje trup qëlize, ajo quhet
sinaps aksosomatik, (2) me nje dentrit quhet sinaps aksodentrik, (3) me nje akson
quhet sinaps aksoaksonik. Shumica e sinapseve janë sinapse kimike dhe perdorin
mesazheret kimike. Pak sinapse transmetojnë sinjale jonike nëpermjet kontaktëve
me carje, duke kaluar membranat pre dhe post sinaptike duke percjelle
drejtperdrejt sinjalet nervore. Keto sinapsë quhen sinapsë elektrike disa sinapsë
nderveprimi neurotransmetor-receptor ka nje efekt të kundert duke nxitur
hiperpolarizimin, pa transmetim të impulsit nervor. Keta quhen sinapse inhibitore.
Qelizat gliale dhe veprimtaria e neuroneve
Qelizat gliale janë në sasi 10 here me të shumta së sa neuronet në trurin e gjitareve;
ata rrethojnë trupat e qelizave si dhe aksonin e dentritet, dhe zenë hapesiren
midis neuroneve. Indi nervor ka nje sasi të vogel të matriksit jashtëqelizor dhe
qelizat gliale krijojnë nje mjedis të pershtatshem per aktivitetin e neuroneve.
Oligodentrocitet: keto perbejnë kellefin mielinik që siguron izolimin
elektrik të neuroneve në sistemin nervor qendror (SNQ). Keto qeliza kanë zgjatime
që mbeshtillen rreth aksoneve, duke prodhuar nje kellef mielinë.
Astrocitet: keto janë qeliza në forme ylli, me degezime të shumta rrezore. Tufat e
filamenteve intermediare të perbera nga proteina gliale fibrilare acide forcojnë
strukturen e tyre. Astrocitet lidhin neuronet me kapilaret dhe me pia mater,
ind lidhor i holle që mbulon sistemin nervor qendror. Astrocitet me nje numer të
vogel zgjatimesh të gjata quhen astrocite fibroze dhe lokalizohen në pia mater ,
ato me shumë zgjatime të shkurtra të degezuara, astrocitet protoplazmike
gjenden në lenden gri. Astrocitet mund të influencojnë: (1) në veprimtarinë dhe
në jetën e neuroneve permes aftësive të tyre per të rregulluar perberesit e mjedisit
jashtëqelizor, (2) në absorbimin e teprive lokale të neurotransmetuesve dhe (3)
në leshimin e molekulave metabolike dhe neuroaktive.
Neuronet motore percjellin informacionin nga SNQ per në indet, organet dhe
sistemet e tjera. Enterneuronet lokalizohen në tru dhe në palcen e kurrizit. Ato bejnë
lidhjen e neuroneve me njeri-tjetrin dhe pergjigjen per analizen e sinjaleve ndijore,
si dhe per koordinimin e sinjaleve motore. Neuroglia rregullon mjedisin rrethues të
neuroneve. Ndryshe nga neuronet, qelizat gliale nuk formojnë kontakte sinaptike të
llojit kimik, por disa prej tyre lidhen me njera-tjetren me funksionë të tipit "gap".
Funksioni kryesor i neuroglieë eshtë ai mbeshtëtës per neuronet, por ajo ka dhe
funksione të tjera si atë ushqyes, kufizues dhe sekretor. Në kushtë patologjike, qeliza
të veganta të neuroglisë mund të luajnë edhe rol mbrojtës, nëpermjet fagocitozes.
Vecoritë e percjellshmerisë së impulsive nëper nerv
Keto vecori janë:
1.Percjellshmeria me kercim, karakteristike per aksonet e mielinizuara.
2.Percjellshmeria në dy drejtime, në drejtimin ortodromik dhe atë antidromik
Megjithatë, në sistemin nervor impulsi kalon vetëm në nje drejtim të caktuar, sepse
në të ka sinapse, të cilat pengojnë kalimin në dy drejtime.
3.Percjelishmeria e izoluar, që i referohet pikerisht aksonit me mielinë, në të cilin
impuisi izolohet prej shtresës mielinike dhe nuk perhapet në aksonet fqinje. Tek
njeriu, shumica e fijeve nervore janë me mielinë. Në fijet nervore periferike
mielinizimin e bejnë qelizat e Shvanit, ndersa në fijet nervore të SNQ mielinizimin
e bejnë oligodentrocitet.
4.Percjellshmeria pa humbje, që do të thotë së impulsi gjatë kalimit nëpër fijen
nervore. Ketë e provon regjistrimi i potëncialeve të veprimit në pika të ndryshme të
nervit, që ka rezultuar me forme dhe madhesi të njejtë.
Sinapset
Sinapset janë struktura të posacme, që sigurojnë kontaktin funksional të
membranës së nje qelize nervore me membranën e nje qelize tjetër, që mund të jetë
qëlize nervore ose e nje indi tjetër (gjendror, muskular, etj). Keto vendtakime, në
saje të disa substancave kimike bejnë të mundur që impulsi të kaloje nga elementë
presinaptik në elementin postsinaptik. Midis fundit të nje fijeje nervore dhe qelizes
tjetër që jep pergjigjen ka nje të care në linjen e komunikimit, që quhet "e cara
sinaptike". Lidhjet nderqelizore mund të jenë 1-sinaptike(lidhja neuro-muskulare),
ose shumë-sinaptike (lidhja nerv-nerv). Per të kuptuar ndertimin e nje sinapsi, i
referohemi sinapsit neuro-muskular , në të cilin neuromediator eshtë acetilkolina.
Pjesa fundore e nje aksoni, pasi humbet mielinën, perfundon në nje zgjerim që quhet
buleza sinaptike, e cila permban afersisht 300.000 vezikula shumë të vogla të
mbushura me acetilkolinë dhe mitokondrie, ku sintetizohet acetilkolina. Membrana
që vesh bulen sinaptike (mbaresën nervore) quhet membranë presinaptike. Fare
pranë saj ndodhet membranë e qelizes tjetër, që quhet membranë postsinaptike. Në
të ndodhen receptoret e acetilkolinës dhe pranë saj enzima acetilkolinëstëraze, që në
pak milisëkonda shperben acetilkolinën e cliruar nga mbaresa .
Transmetimi i impulsit nëper sinaps
1-Impulsi nervor i nisur nga nje qelize kalon nëper aksonin e saj, dhe arrin të bula
sinaptike, të cilen e depolarizon. Në ketë cast hapen portat e voltazhit të kanaleve të
jonëve Ca2+ dhe kalciumi jashtëqelizor futet në sasi të konsiderueshme brenda në
bulen sinaptike. Jonet e kalciumit ndikojnë në zhvendosjen e vezikulave të mbushura
me acetilkolinë drejt membranës presinaptike, ku me anë të ekzocitozes acetilkolina
clirohet në hapesiren sinaptike, aty bie në kontakt dhe lidhet me receptorin e saj.
Formimi i kompleksit receptor acetilkolinë në membranën postsinaptike shkakton
nje ndryshim të konformacionit, që ben të hapen kanalet nëper të cilat mund të
kalojnë lehtë jonët pozitive, si ato të Na+ dhe K+, dhe zhvillohet potënciali
postsinaptik nxitës. Joni i Na+ jashtëqelizor që hyri në qëlize depolarizon
membranën e saj, keshtu fillon feedback-u pozitiv, pra depolarizimi fillestar ben të
hapen me shumë kanale të Na+, ndersa keto shtojnë me shumë depolarizimin, derisa
depolarizimi arrin nivelin e tij kritik, dhe per rrjedhoje lind potenciali i veprimit, i
cili perhapet.
2- Sinapset elektrike. Transmetimi i impulsit në to behet nëpermjet joneve, dhe
prandaj transmetimi i impulsit behet në dy drejtime. Keto sinapsë karakterizohen
nga mungesa e hapesires sinaptike, dhe nuk janë karakteristike per specien humanë.
Tek njeriu pothuajse të gjitha sinapset janw kimike. Substancat kimike ndermjetëse
(neurotransmetuesit) janë rreth 40 në numer dhe ndahen në:
Klasa I, ku futët acetilkolina;
Klasa II, ku futën aminat, si adrenalina, noradrenalina, dopamina, sërotonina dhe
histamina;
Klasa III, ku futën aminoacidet, si acidi gama-aminobutirik (GABA),
glicina, glutamati dhe aspartati.
Vecoritë kryesore të transmetimit sinaptik
1.Kalimi në nje drejtim, që eshtë karaktëristik per sinapsët kimike, ku drejtimi eshtë
nga membranë presinaptike per në atë postsinaptike.
2.Vonesa, që ka të beje me nje kohe të domosdoshme prej 0,5 milisëkondash, që
eshtë e nëvojshme per percjelljen e potëncialit të veprimit prej membranës
presinaptike per në atë postsinaptike.
3.Konvergjenca dhe divergjenca, që ka të beje perkatësisht me mbledhjen në nje
qëiize të impulsëve të nisura nga shumë qeliza, dhe e kunderta. Procesi i
konvergjencws mundeson kontrollin e vullnetshem dhe të pavullnetshem të disa
proceseve të trupit.
4.Lodhja, që eshtë nje mekanizem mbrojtës per neuronet e supernxitura. Keshtu, kur
nje sinaps nxitët në menyre të persëritur per nje kohe të gjatë, në nje moment të
caktuar nxitësi pasardhes do të shkaktoje nje pergjigje me të vogel.
Pra, pasi janë cliruar sasi të medha të neurotransmetuesit (rezerva per 10.000
transmetime), pas pak sekondash ose minutash,ai do të harxhohet dhe funksioni
transmetues do të ulet.
5.Frenimi, që eshtë nje karakteristike shumë e rendesishme per funksionimin normal
të sistemit nervor.
Tek sinapset dallohen dy lloj frenimesh:
-frenimi presinaptik, që ndodh në mbaresën presinaptike, dhe mendohet së ndodh
nga bllokimi i kanaleve të Ca2+, i cili ndodhet në ketë mbaresë;
-frenimi postsinaptik, që ndodh në membranën postsinaptike dhe ka të beje me
hapjen e kanaleve të K+ ose të Cl+, ose të dyja së bashku;
6.Shumimi. Behet fjale per rastin, kur nje nxitës i caktuar nuk arrin të shkaktoje
depolarizim në nivelin kritik, duke shkaktuar vetëm nje pergjigje lokale. Shumimi
mund të jetë në hapesire ose në kohe. I pari ndodh kur tek e njejta qëlize vijnë
pothuajse njekohesisht dy ose me tëper impulse, dhe zhvillohen disa depolarizime të
njekohshme prej disa sinapseve. Ndersa i dyti ndodh kur tek i njejti sinaps shfaqën
depolarizime të njepasnjeshme aq afer njeri-tjetrit, saqë pa u zhdukur depolarizimi
paraardhes ndodh ai pasardhes.
7.Lehtësimi. Kur mbaresa presinaptike nxitët në menyre tetanike per disa sekonda,
dhe pergjigja postsinaptike zgjat per disa sëkonda ose minuta pas nderprerjes së
nxitjes tetanike, kemi lehtësim post - tetanik.
Ndër sëmundjet më të shpeshta të sistemit nervor janë çrregullimet e strukturës dhe
integritetit fizik të sistemit nervor (kryesisht çrregullimet fizike),dhe me raste
shkaqet me të shpeshta të invaliditetit dhe vdekjes. Fizpatologjia e tyre dhe pasqyra
klinike, para së gjithash varen nga lokalizimi, nga funksioni i pjesës së përfshire të
sistemit nervor. Sipas zanafillës së tyre, dëmtimet fizike të sistemit nervor nuk
dallojnë dukshëm nga dëmtimet e indeve apo organëve të tjera. Çrregullimet e tilla
në mënyre të ngushtë specifike, mund të perfshijnë vetëm një pjesë të sistemit nervor
dhe të kenë simptoma relativisht të thjeshta. Për shembull, në sëmundjen e
Hirschprung-ut (megakolloni aganglional),në pleksusin e Meissner-it dhe Auerbach-
ut nuk ka qeliza ganglionatë vetëm në një pjesë të kollonit; në sëmundjen relativisht
të rralle që trashëgohet, në mënyre autosome recesive, pra në disautonominë
familjare (sindromi i Riley-Dayit), është i dëmtuar sistemi nervor vegjetativ, në të
cilin mbizotëron çrregullimi i zhvillimit të neuroneve adrenërgjike: në sëmundjen e
Parkinsonit, është e dëmtuar para së gjithash substantia nigra etj. Përkundër këtyre
lokalizimeve jospecfike, tumoret, lendimet, çrregullimet vaskulare, sëmundjet
demilijenizuese e të ngjashme, mund të kenë lokalizime shumë të ndryshme dhe
varësisht nga vendosja e madhësia, mund të dëmtojnë funksionalisht pjesët e
ndryshme të sistemit nervor. Çrregullimet molekulo-biokimike të sistemit nervor,
shpesh janë jospecifike për këtë sistem, zënë fill si pasoje e ndonjë çrregullimi të
gjenëralizuar në organizëm. Çdo ndryshim me i dukshëm i ambientit të brendshëm,
shprehet edhe në funksionin e sistemit nervor qendror. Marrja e sasive të tëpruara të
ujit, mund të shkaktoje edemen e trurit.
Fizpatologjia e transmetimit nervor
Dëmtimet me të rëndësishme të transmetimit nervor, janë dëmtimet e procesëve të
cilat janë funksionalisht specifike për qelizat nervore. Këto janë procesët e bartjes
(me potëncial aksional), dhënies (me neurotransmitor) dhe marrjes (me receptor) të
informacionit.
Çrregullimet e përçimit nervor
Është e kuptueshme së ndryshimet e mëdha të përqëndrimit të Na+ dhe K+ në
organizëm, mund të çrregullojnë ngacmueshmërinë e membranës qelizore. Në këtë
grup të çrregullimeve, bën pjesë dobësimi muskular në hiperaldostëronizem, në
paralizën hipokaliemike dhe hiperkaliemike e të ngjashme.Në membranën qelizore,
jonët bartën nëper kanalet speciale jonike. Disa kanale jonike janë të lidhura për
receptorët neurotransmitore dhe ngacmohen në mënyre parësore me rruge kimike,
ndërsa të tjerët janë të rregulluar me vet tënsionin (potencialin) e membranës
qelizore. Konsiderohet së kanalet jonike janë të ndërtuara prej protëinave dhe së në
vetë përmbajnë pore, madhësia e të cilave mund të ndryshohet me ndryshimin e
konformacionit të asaj protëinë. Çrregullimet me të shpeshta të përçimit nervor janë
pasoje e dëmtimit të zgjatimeve nervore. Fjala është për dëmtimet specifike të
mbështjellësve mielinike (sëmundjet demielinizuesë), dëmtimet jospecifike për
shkak të presionit (tumoret, deformimet) apo lëndimet, ologjia dhe pasqyra
klinike e dëmtimeve të tilla janë kushtëzuar me lokalizimin e tyre.
Çrregullimet e neurtransmitoreve
Sistemet neurotransmitore mund të jenë hipoaktive apo hiperaktive, mund të
ekzistoje tëprica apo mungesa e neurotransmitorit të veçantë. Sistemin nervor
e karaktërizon lidhshmëria e shumëfishtë dhe e ndërlikuar e neuroneve të veçanta,
të cilët mes vetes stimulohen apo inhibohen. Në këtë kuptim, gati që nuk ka
çrregullime të izoluara të vetëm një sistemi neurotransmitor. Mosveprimi i sistemeve
neurotransmitore ka edhe rendësi tëorike, posaçërisht në situatat kur me përdorimin
e medikamentëve specifike, tëntohet të njihet fizpatologjia e sëmundjeve të veçanta
të sistemit nervor. Për shembull, të gjithë neuroleptiket (antipsikotiket,
medikamentët e dedikuara për mjekimin paresisht të psikozave skizofrenike), i
bllokojnë receptorët dopaminergjike, gjë që tregon së psikozat skizofrene janë të
shkaktuara me hipofunksionin e sistemit dopaminergjik.
Çrregullimet neuro-muskulare
Çrregullimet e punës së njësisë motorike: Elementi themelor i sistemit
neuromuskular është njësia motorike. Pjesët e veçanta të njësisë motorike ndikojnë
në njëra-tjetrën, duke sëkretuar dhe ekskretuar substance të ndryshme trofike
eksitative apo inhibitore. Me akson nga periferia, rrjedhin jo vetëm sinjalet të cilat
bartin informata, por edhe protëinat, enzimat dhe ribozomet të cilat "e ushqejnë
periferinë. Kur ardhja e tyre ngadalësohet apo ndërpritet, atëherë periferia
shkatërrohet. Mirëpo, periferia pjesa muskulore mund të dëmtohet edhe në mënyre
parësore. Çrregullime e funksionit dhe ndërtimit të njësisë motorike i përbejnë
sëmundjet neuromuskulare. Për shkak të këtyre çrregullimeve, muskujt e pacientit
bëhen atrofike (masa e tyre humb), kursë aksioni i tyre behet i kufizuar dhe
zhvillohet paraliza e përcjellë me hipotoni muskulare. Sëmundjet që kanë për
substrat shkatërrimin e qëlizës nervore diagnostikohen si "neuropati", kursë ato në
të cilat shkatërrohen qelizat muskulore si "miopati". Edhe neuropatitë, edhe
miopatitë mund të zanë fill në organizmin e shëndoshë si sëmundje parësore, mirëpo,
shumë me të shpeshta janë sëmundjet e trashëguara shumë sistemesh (p.sh.
dystrophia myotonica), apo si sëmundje dytësore si p.sh. pas çrregullimit të
funksionit të tiroides apo alkoolizmit. Në kushtë normale njësia motorike sillet sipas
principi"të gjitha apo asgjë". Kjo do të thotë së një impuls në fijen nervore motorike
shkakton kontraksion sinkron e të gjitha fijeve muskulore, të cilat ky i inervon.
Secila fijet muskulore tërthoro-vijore, një here përgjigjet në impuls, i cili vjen me
nervin motorik. Pasoje e kontraksionit të njësisë motorike për këtë arsye është
shuma e përgjigjeve mekanike e fijeve muskulore, të cilat ajo i përfshin.
Demijelinizimi: Në dalje nga substanca e përhimet, aksonet e qelizave ganglionale
të brireve të përparme fitojnë mbështjellësë mijelinike. Veç të tjerash, këto
mbështjellëse kanë edhe funksionin e izolatorit. Ky izolator është i ndërprerë me
ngushtimet e Ranvieit (Ranvier), ku mbi aksoleme nuk ka mijelinë. Distanca prej
njërit deri në ngushtimin e dytë i përgjigjet rajonit të një qëlize të Shvanit (Schëan)
(lloj i qëlizës satëlitore). Rrymat elektrike përhapën në mënyre elektrotonike në
rrathë, duke "kërcyer" izolatorin. Pengimi aktiv shkaktohet vetëm në rajonin e
ngushtimit. Për këtë arsye, ky lloj i përçimit quhet saltator. Në pjesët e nervave në
të cilat ngushtimet janë me të dëmtuara (si në nervat në zhvillim, apo në regjenërimi
pas dëmtimit, ku mijelinizimi është jo i platë), shpejtësia e përçimit së impulsit
është me e vogël. Neuropatitë demijelinizuese e ngadalësojnë shumë përçimin. Me
shpesh kemi të bëjmë me polineuropatinë, apo me poliradikulitin. Pacienti ka
pengesa simetrike, kryesisht distale, si dhe pengesa të ndijimit dhe motorike.
Dëmtimet i shkaktojnë reaksionët autoimune, por edhe ndryshimet metabolike
(uremia, sëmundja e sheqerit), helmet (alkooli, vinkristina), apo çrregullimet e
trashëguara enzimatike (mb. Refsum). Me raste me shumë sesa në cilindo pjesë tjetër
të sistemit nervor, këtu vjen në shprehje rregulla reaksionët shumë të ngjashme
me shkaqë shumë të ndryshme.
Çrregullimet motorike nervore
Aktivitetin motorik të sistemit nervor qendror e mbikëqyr komunikimi i ndërsjelle
i kores së trurit, trurit të vogël dhe ganglioneve bazale. Korja e trurit në periferi
ndikon drejtpërdrejt përmes sistemit piramidal (rruga kortikospinale dhe
kortikobulbare), apo në mënyrë të tërthortë, përmes rrugëve polisinaptike,
ekstrapiramidale (kortikoretikulospinale, kortikorubrospinale etj.) Ganglionët
bazale dhe truri i vogël e rregullojnë motoriken në pjesën me të madhe me ndikim
në caren motorike. Kuptimi tradicional i kontrollit motorik përfshin neuronin e lartë
motorik, aksonet e të cilit zbresin nëper pjesën e pasme të kapsula intërna,
pedunkulen e trurit dhe rrugën piramidale. Pas kryqëzimit në palcën e zgjatur,
aksonet në mënyrë të drejtpërdrejtë apo të tërthortë takohen me qelizat e "bririt" të
përparme të palcës kurrizore, kryesisht neuronitis poshtëm motorik. Shumë rruge
motorike descendentis e kontrollojnë aktivitetin e neuronit të poshtëm motorik, për
shembull: rruga kortikospinale, kortikobulbare, retikoluspinale, vestibulospinale dhe
rubrospinale. Burimi me i rendesishem i kontrolleve me të larta të motorikes së
njeriut janë rruga kortikospinale dhe kortikobulbare. Përveç rrugëve të përmendura,
sistemi nervor qendror motorik e realizon mbikëqyrjen edhe përmes dy sistemeve
suprasegmentale modulues: trurit të vogël dhe ganglionëve bazale. Është interesant
që asnjëra nga këto rruge nuk komunikon drejtpërdrejtë me bërthamat motorike të
nervave kraniale apo spinale. Ganglionët bazale po ashtu nuk pranojnë informata të
drejtpërdrejta sënsorike nga periferia.
Rruga kortikospinale, çrregullimet e saj
Dëmtimet e rrugës kortikospinale mbi kryqëzimin në piramide drejtpërdrejtë
shkaktojnë paralize të anës të kundërt të trupit (hemiplegjia) me hipotoni të
muskujve dhe dobësim të refleksëve vetjake. Dëmtimi nën kryqëzim jep pasqyre të
njëjtë në anën ipsilaterale të trupit. Muskulatura e fytyrës, shpesh është e përfshire
vetëm në pjesën e poshtme për shkak të inervimit të dyanshëm të pjesës së sipërme
të muskulaturës së fytyrës. Dëmtimi një anësor i trungut trunor shpesh është i
përcjellë me ndryshime të anës së njëjtë të nervave kraniale . dhe dobësi
kontralatërale të ekstremitëtëve. Në periudhën kohore prej disa ditësh deri disa java
pas dëmtimit, tonusi muskular behet i sforcuar (spastik), si edhe refleksët vetjake
(zhvillimi i klonusit). Në të vërtëtë, pas ndërprerjes së lidhjes së neuronit të sipërm
dhe atij të poshtëm motorik paraqitët tëjndjeshmeria e fijeve y, të cilat e rrisin
ndjeshmërinë e boshtit muskulor, kursë motoneuronet alfa reagojnë në mënyrë të
sforcuar në ngacmimet proprioceptive. Atëherë klinikisht gjejmë simptomat e
njohura të paralizës, spasticitëtit dhe hiperrefleksisë. Këto simptoma pjesërisht zënë
fill edhe për shkak të dëmtimit të rrugëve të tjera descendente, kurse manifestimi i
shenjës së Babinskit është pasoje ekskluzive, e dëmtimit të rrugës kortikospinale.
Shenja e Babinskit manifestohet si fleksion dorsal i gishtit të madh të këmbës pranë
mbledhjes së njëkohshme të gishtërinjve të tjerë pas ngacmimit të shputës. Në
rastin e dëmtimit të sistemit piramidal refleksët sipërfaqësore, posaçërisht ai
abdominal dhe kremastërik, dobësohen apo humbin. Paraliza e këmbës dhe dorës së
njërës anë të trupit quhet hemiplegji, kursë zë fill për shkak të dëmtimit të neuronit
të sipërm motorik kontralateral. Paraplegjia është paralize e të dyja këmbëve (kursë
zë fill pas prerjes së tërthortë të palcës kurrizore që i ndan të dy neuronet e sipërme
motorike). Paraliza e një ekstremitëti quhet monoplegji, kurse që të katërt
ekstremitestëve kuadriplegji. Paraliza e shkalles me të dobët quhet pareze.
Çrregullimet e funksionit të ganglioneve bazale
Në praktiken klinike, sistemi i ganglionëve bazale dhe bërthamat me to të
ngjashme supkortikale, quhet sistemi ekstrapiramidal. Ganglionet bazale marrin
informata prej gati të gjitha pjesëve të kores së trurit, e kjo ua bën të mundshme
ndikimin në punën e shumicës së pjesëve të trurit. Aksonet e nervave të korteksit
parësor motorik (fusha 4) dhe sensorik (3, 2, 1) projektohen në putamen, kurse pjesët
asociative të lobit frontal, parietal, oksipital dhe temporal bashkohen në nukleus
kaudatus. Prej striatumit, aksoni drejtpërdrejtë kalon në pjesët anësore dhe qendrore
të globus palidusit dhe pjesën retikulare të substanca nigra. Rrugët kryesore dalëse
të ganglioneve vijojnë nga globus palidus, i cili në mënyrë reciproke është i lidhur
me bërthamën subtalamike, kursë pjesa e brendshme projektohet timin e
fizpatologjisë së ganglionëve bazale ka sjelle zbulimi (njëherësh edhe i pari i tille
në neurologji) së abnormaliteti i njërës rruge neurotransmitore shkakton sëmundje
specifike. Është vërtëtuar së neuronet nigrostriatë përmbajnë dopaminë si
neurotransmitor themelor. Për shkak të pamjaflueshmerisë së dopaminës zë fill
sëmundja. e Parkinsonit, e njohur për çrregullimet e shprehura motorike. Sot, në
rrathë të veçantë nervore të ganglionëve bazale janë vërtëtuar shumë
neurotransmitore. Rruga e përmendur dopaminërgjike nigrostriatë i frenon
intërneuron kolinergjike në striatum. Rrugët kryesore dalëse prej striatumil të cilat
shkojnë në globus palidum dhe substancia nigra shfrytëzojnë neurotransmitorin
inhibitor acidin gama-aminobutirik (GABA) i cili në mënyrë kthyesë e mbikëqyr
sistemin dopaminërgjik nigrostriat. Ekzistojnë rrugët peptidergjike striatonigrale
dhe striatopalide, të cilat si transmitor përmbajnë substancën P dhe met-encefalinën,
por roli i tyre nuk është shpjeguar plotësisht. Rrugët me të mëdha dalësë të globus
palidus dhe pjesët retikulare të substancia nigra ndaj talamusit dhe trungut trunor
po ashtu janë GABA-ergjike. Rrugët kortikostriatë si transmitore e përdorin
glutaminën, ndërsa projeksionët talamostriate janë kolinërgjike, kursë të dyja
veprojnë eksitueshem. Brenda striatumit, me së shumti ka intërneurone kolinergjike.
Sëmundjet e ganglionëve bazale manifestohen si çrregullime të lëvizjes, dhe këto në
dy forma themelore: si varfëri e lëvizjeve (sindroma akineto-rigjid) dhe si shumë
lëvizje të pavullnëtshme (koreatetozat dhe diskinezitë). Themel i funksionit të
ganglionëve bazale është ekuilibri i sistemeve transmitore dopaminërgjike dhe
acetilkolinergjike. Hipofunksioni i dopaminës dhe hiperfunksioni pasues i
acetilkolinës shkaktojnë formën akineto-rigjide sëmundjes,kursë hiperfunsioni i
dopaminës me hipofunksion vijues të acetilkolinës shkaktojnë pengesa koreale.
Çrregullimet qendrore ndjesore
Principi etiopatogjenik topik është i shprehur qartë edhe në çrregullimet ndjesore
qendrore.
Dëmtimet e palcës kurrizore: Dëmtimet e funikuleve të pasme të palcës kurrizore,
mund të shkaktojnë çrregullime të ngacmueshmërisë në forme të parestëzionit .
Ndjesia taktile shpesh është e dëmtuar, kursë lokalizimi i saj është i pasigurt
(anestezioni). Njëkohësisht është dëmtuar dallimi taktil, kursë ndjesia e vibracionit
është e shkurtuar apo e fikur. Është e pranishme edhe simptomatika e ataksisë
sënsorike çrregullim i harmonizimit të lëvizjeve motorike, i cili manifestohet
me mbylljen e syve. Shpesh në këto raste ekzistojnë edhe hiperpatia, rritja e ndjesisë
taktile deri në pakendshmeri apo dhembje, që shpjegohet me mungesën e ndikimit
inhibitor të fijeve të dëmtuara, të cilat percojnë ndjesi epikritike (fijet e trasha të
mijelinizuara A) në nivelin intëgrativ të palcës kurrizore (në kuptimin e tëorisë së
mbikëqyrjes së hyrjes së informatave). Sindroma e përshkruar bart emrin e tabesit të
tipit disociativ, sindroma i funikuleve të pasme. Kjo përfshin sëmundjen tabes
dorsalis dhe dëmtimin funicular në avitaminozen B12. Rëniet e disocuara të
ndjesisë, zënë fill edhe me rastin e dëmtimit të rrugës spinotalamike. Gjejmë
pasqyrën klinike të analgjezise dhe termoanalgjezisë së pjesëve kontralatërale
të sipërfaqës së trupit dhe ekstremitëtëve nën nivelin e dëmtimit (në rastin e dëmtimit
të njëanshëm). Të sëmurit, ngacmimet e dhembshme dhe tërmike i përjetojnë si
prekje. Ky lloj i disociacionit quhet siringomieli. Hasët në siringomieli (çarje e lindur
e palcës kurrizore) dhe në tumoret intramedulare. Meqë siringomialia është shpesh
e lokalizuar në palcën e poshtme kurrizore të qafës, rëniet ndjesore paraqitën në
rajonin e shuplakës. Dëmtime të izoluara të rrugëve spinocerebelare praktikisht
nuk gjejmë kurrë, megjithatë këto rruge bashke me rrugët e tjera ndjesore, shpesh
janë të dëmtuara në sëmundjet e palcës kurrizore
Sindromi talamik: Sindromi talamik me së shpeshti shkaktohet me infarcerimin e
rajonit irigues të artëries talamostriate. Perveg hiperpatisë,ze fill renia kontralatërale
e sënsibilitëtit të thelle, ndjesisë së diskriminimit hapesinor e kohor dhe ndjesisë
taktile. Demtimet e rajonit projektues sënsibil në dredhen postcentrale, demtimet e
rruges talamoparietale, shkaktojnë renie kontralatërale ndjesore. Varesisht nga
perhapja dhe vendosja e demtimit, mund të zenë fill hemisindromat e plota, apo
reniet janë të kufizuara në siperfaqë me të vogla (nje ekstremitët apo pjesa e tij).
Ndjesia e vibrimit eshtë e ruajtur, kursë ekzistojn crregullime në diskreditimin kohor
dhe hapësinor, e ndonjehere edhe anëstëzioni, dhembje nuk ka. Simptomat
ngacmuesë në demtimet e ketij rajoni, mund të paraqitën në forman e atakeve
epileptike sensitive të Jacksonit.
Crregullimet e funksioneve të trurit
Në metabolizmin e tëresishem të njeriut truri ka vend të vecantë: me peshe permban
vetëm 2% të peshes së pergjithshme të trupit, kursë merr 15% të vellimit të zemres
dhe 20% të shpenzimit të pergjithshem të oksigjenit në qëtësi. Metabolizmi
energjetik i trurit, varet plotësisht nga furnizimi i panderprere me glukoze dhe
oksigjen, meqë rezervat e tyre në tru janë shumë të vogla.
Rregullimi dhe autorregullimi i qarkullimit të trurit
Truri nuk eshtë organ homogjen, keshtu që pjesët nuk janë njesoj të furnizuara me
gjak. Niveli i aktivitetit metabolik në pjesët e vecanta të trurit vazhdimisht ndryshon
dhe panderprere kerkon harmonizimin e ardhjes së gjakut me nëvojat lokale
enërgjetike. Rritja e metabolizmit në pjesët e vecanta të trurit shkakton nje varg
ndryshimesh me të cilat rritët ardhja e gjakut. Në lengun perreth jashtëqelizor rritët
perqëndrimi i adenozinës dhe joneve të kaliumit, e kjo eshtë pasoje e
depolarizimitdhe shpenzimit të ATP. Ngrihet PC02 , kursë pH bie. Kjo shkakton
vazodilatim dhe shton rrjedhen e gjakut. Rol të caktuar në këtë pershtatje të
qarkullimit në nevojat e shtuara energjetike kanë edhe jonët e kalciumit dhe
prostaglandinët, si dhe disa transmitore nervore. mekanizmave themelore
rregullatore, të cilat reagojnë në ndryshimet lokale të metabolizmit, truri ka edhe
mekanizma shumë mire të zhvilluara autorregulluese. Mekanizmi me i njohur
autorregullues eshtë aftësia e enëve të gjakut të trurit, që ti adaptohen ndryshimeve
të presionit mesatar arterial dhe së pa marre parasysh luhatjet e tij, mbajnë rrjedhen
e perhershme të gjakut..Ishemi e quajme crregullimin e perhershem apo të
perkohshem të qarkullimit të gjakut, pa marre parasysh mekanizmin e zanafilles të
tij. lshemia me së shpeshti ze fill per shkak të ardhjes së pakesuar të gjakut, kursë
mund të jetë pasoje e metabolizmit dukshem të ngritur, i cili nuk mund të kenaqët as
me rritjen me të madhe të qarkullimit (p.sh. në atakun epileptik me nuk ka suksës
të veproje),gjakderdhjes subaraknoidale dhe migrenës. Kur gjaku arrin në hapesiren
subaraknoidale, pervec spazmit të permendur zenë fill edhe ndryshimet tjera të cilat
grregullojnë qarkullimin e gjakut: ngritja e presionil intrakranial, reaksioni
inflamator, renia e pH së likuorit dhe ndryshimet metabolike në tru crregulluar të
zemres.
Crregullimet e barrieres hematoencefalike
Struktura dhe funksioni i barrieres hemato-encefalike:Ekzistimi i barrieres hemato-
encefalike në kuptimin mortologjik dhe funksional, eshtë shumë i rendesishem per
krijimin dhe mbajtjen e tij nga hyrja e shkaktareve infektive. Nësë dime së në kushtët
normale fiziologjike indi nervor eshtë imunologjikisht inërt (nuk ka kundertrupa, as
qeliza imunokompetëntë) eshtë e qartë sa eshtë i rendesishem tunksioni i tij
mbrojtës. Nocioni i barrieres hemato-encefalike ka kuptim të shumëfishtë, meqë
perfshin kembimet specifike në të dyja kahet në rrafshet kontaktuesë midis enëve të
gjakut dhe likuorit në regjionin e pleksusit korioid dhe cipes araknoide (barriere
hemato-ljkuoriale), si dhe në mes rrafshet gjak-tru në rajonin e kapilareve të thelia
të trurit (barriera hemato-encefallke në kuptimin e ngushtë të fjales). Bazën
morfologjike të ketyre barrierave e perben lidhja e ngushtë mesqelizore (Tight
junction), midis qelizave epitëliale të pleksusit korioid, midis qelizave të araknoidesë
dhe midis qelizave endoteliale të kapilareve të trurit.
Mekanizmi i ndërlikuar i kalimit të substances naper barrieren hemato-encefalike
perfshin:
a)Difuzionin e lire (H20, 02 ,C02, medikamentet lipofile neuroaktive, hormonet
lipofiie),
b)Difuzionin e lehtësuar në gradientin e perqëndrimit pranë transmitoreve specifike
membranore (sheqeret, aminoacidet, paraardhesit e aminoacideve nukleinike, shumë
dyzime polare të cilat e kalojnë me veshtirësi barrierënn hemato-encefalike kursë
janë të domosdoshme për metaboiizmin e trurit),
c)Transportin aktiv (elektrolitet, acidin folik, acidin askorbik)
d)Mekanizmat transportuesë membranoze, pinocitoziin dhe mekanizmin
vezikular (të cilin kryesisht e gjejme në kushtët patologjike).
Barriera hemato-encefalike në kushtet patologjike
Ekziston nje varg i gjendjeve patologjike të lidhura me rregullimin e funksionit të
barrieres hematoencefalike (inflamacioni, lendimi, ishemia, procesët kompresive,
konvulzionet, helmimet me helmet kimike dhe C02, ndryshimet osmotike). Keto i
percjell përshkueshmeria me e madhe e barrierës per makromolekulat dhe qelizat e
ndryshme. Per ndryshimet e tilla, janë pergjegjes qarkullimi i shtuar i substancave
nëper qeliza, inkuadrimi i mekanizmit të intensifikuar vezikular, demtimi i lidhjes
së ngushtë mesqelizore dhe neovaskularizimi i barieres hemato-encefalike.: Procesët
inflamatore e rrisin pershkueshmerinë e barrierës hemato-encefalike dhe me ketë
mundesojnë hyrjen e proteinave (imunoglobulinave, komplementit) dhe qelizave
(granulocitëve nëutrofile, limfociteve, monociteve) nga gjaku në hapësirën
ekstravaskulare të trurit.Gjendjet e tjera fizpatologjike në të cilat eshtë vertëtuar
crregullimi i barrieres hematoencefalike: Ketu bejnë pjesë meningjitet virale dhe
meningoencelaliti, absceset e trurit, sëmundjet parazitare të trurit, faza akutë e
sklerozs multiple, gjakderdhjet intracerebrale, infarkti i trurit dhe tumoret. Me rastin
e demtimit të barrieres hemato-encefalike me ishemi apo me proces tumoral, pas
procesit të nëovaskularizimit, qelizat e posakrijuara endoteliale të kapilareve të
trurit, shpesh nuk janë më të ngjitura, por midis tyre mbetën të cara si në kapilaret
sistemike. Prandaj edhe ngrihet perqëndrimi i protëinave në hapesirën
ekstravaskulare të trurit.Ndryshimet osmotike të lengut jasht qelizor
(hiperosmolalitëti akut dhe kronik) po ashtu ndikojnë në funksioninë barrirës
hematoencelalike. Periudha e shkurtër kohore e hiperosmolalitëtit shkakton
pershkueshmeri reversibile të barrieres. Ketë quajme hapje osmotike. Ajo eshtë
pasoje e zvogelimit të vellimit të qelizave endoteliale dhe me këtë edhe lirimit të
kalimit midis tyre.
Proteinat e trurit
Sinteza e protiinave në qelizat nervore, eshtë shumë me e madhe sesa në shumë inde
të tjera, duke perfshire edhe melcinë. Me së shumti eshtë stimuluar me rrjedhen e
shpejtë të proteinave prej citoplazmes së trupit të neuronit (perikarioni), permes
zgjatimeve deri të mbaresat nervore (sinapsat). Shpejtësia e sintëzes dhe zberthimit
të protëinave të qelizave nervore, varet nga aktivitëti i tyre funksional. Kohëzgjatja
e protëinave të vecanta nervore, rregullohet me aktivitëtin e enzimave zberthyesë
(protëinazave) nga lizozomet, citoplazma, membrana dhe lengu jashtëqelizor.
Protëinat strukturale të mijelinës (protëolipidet), janë proteina tejet stabile, të cilat
ndertohen plotësisht pas 7 muajve. Në anën tjetër, proteina e aksonit, tubulina
plotësisht nderrohet per vetëm 20 ditë. Në sintëzen e protëinave të qelizave nervore
ndikojnë substanca të shumta, posacerisht medikamentët dhe hormonët. Per
shembull, ACTH stimulon sintëzen, kurse disa medikamente, sikur haloperidoli
(bllokues i receptoreve dopaminergjik), pengojnë sintëzen e proteinave të qelizave
nervore. Sintëzen e zvogeluar të proteinave të qelizave nervore e hasim në neuropati,
kursë demtimin e ndertimit të protëinave të vecanta e gjejme në sëmundjet të cilat
janë shprehje e mutacionit të gjeneve. Në aktivitëtin funksional të qelizave nervore,
rol vendimtar kanë proteinat, para së gjithash të ashtuquajturat proteina specifike të
trurit. Ketu mendojme në proceset e mesimit dhe memorizimit, të cilat i percjell
sinteza e shpejtuar e ARN dhe proteinave, si dhe dukuria e proteinave specifike.
Prandaj, substancat të cilat ndikojnë në sintëzen e proteinave (p.sh. antibiotiket) e
zvogelojnë aftësinë e mesimit dhe memorizimit.
Mbartja aksonike: Mbartja aksonike eshtë mbartje aktive e substancave prej trupit
të qëlizes nervore me akson, deri në mbaresën presinaptike. Ky eshtë aktivitët
specifik pikerisht i qelizave nervore. Me të harmonizohet aktiviteti i bazes gjenetike
me ndertimin molekular dhe me aktivitëtin funksional të zgjatimeve shumë të largeta
(sinapse). Me bartjen aksonike në periferi të neuronit, mbartën proteinat dhe
molekulat e shumta të tjera si dhe organëlat qelizore (ribozomet, mitokondritë).
Molekulat nga periferia e neuronit (sinapsa), mbartën deri të trupi i neuronit (dhe
berthama), me të ashtuquajturin transport retrograd). Crregullimi i bartjes aksonike
të grupit të vogel të qelizave nervore (nucleus basalis Meynërt) gjendet në
demencionin sënil të Alzheimer-it. Shkaku i drejtperdrejtë i sëmundjes së
Alzheimer-it eshtë i panjohur, por zhvillimi i saj lidhet me (1) crregullimin e sintëzes
së proteinave, (2) aluminën (ngjitja e aksoneve) dhe (3) me reaksionin imunologjik
në protëinat e crregulluara aksonike
Lipidet e trurit
E perbejnë rreth 50% të masës së thatë të indit të trurit, ndersa janë shumë më të
bollshëm në substancën e bardhë (mijelina), sësa në substancen e perhimët (korteksi,
berthamat subkortikale). Truri permban përqëndrime të mëdha të
glicerofosfolipideve (fosfatidil-kolina apo lecitina,
fosfatidiletanolamina),fosfosfingolipideve(sfingomijelina),glikosfingo-
lipideve(cerebrozide, sulfatide, gangliozide) dhe kolesterol.
Fosfolipidet(glicerofosfolipidet) perbejnë matriksin themelor membranor
(dyshtresor) të qelizave nervore. Pjesa e lipideve të tjera, posacërisht kolestërolit,
eshtë e rëndesishme per percaktimin e vetive fizike të membranës (viskozitëti,
fortësia). Prej lipideve, per tru është specifik perqëndrimi i lartë i gangliozideve në
membranat sinaptike dhe i cerebrozideve në mbeshtjellesit mijelinik. Përvec per
fosfolipide, sintëza e lipideve të trurit eshtë shumë e ngadalshme në krahasim me
sintëzen e protëinave. Cerebrozidet dhe gangliozidet janë stabile, meqë nuk
zberthehen deri në njesitë themelore (acidet yndyrore, sfingozina, monosaharidet).
Perkunder kesaj, fosfolipidet shumë shpejtë zberthehen deri në njesitii themelore
(acidet yndyrore, gliceroli), të cilat inkuadrohen në rruget e tjera metabolike (p.sh.
gliceroli në glukolizii). Per sintezen e lipideve të trurit janë të domosdoshme
acidet yndyrore, posacërisht të pangopura (acidi linolik, linolinik), të cilat duhet të
merren me ushqim (acidet yndyrore esënciale). Crregullimet e metabolizmit të
lipideve të vecanta të trurit (p.sh. gangliozidozat), paraqiten pranë crregullimeve të
renda të funksioneve të trurit dhe fëmijet e tillë shpejtë vdesin pas lindjes. Keto
semundje janë të shkaktuara me crregullime gjenike të sintezës së enzimave,
kryesisht lizozoniale, të cilat janë të nevojshme per zberthimin e lipideve. Per
shembull, MG2-gangliozidoza (sëmundja e Tay- Sachs-it, crregullimi i enzimes
hekzaminidazës A), Në hipotireoze gjejmë shtim të permbajtjes së gangliozideve të
qelizave nervore, per shkak të veprimit normal inhibitor të tiroksinës në sintëzen e
tyre. Kur lajmërohen në qarkullim, gangliozidet e qelizave nervore shkaktojnë
pergjigje imunologjike. Lipidet e trurit janë shumë të ndjeshme në hipoksi. Në
hipoksi paraqitën sasi me të mëdha të peroksidazave të lira, të cilat prej acideve të
ngopura yndyrore të lipideve membranore krijojnë acide të pangopura yndyrore. Kjo
e crregullon lëvizjen e protëinave nëpër siperfaqen e membranës dhe i demton
funksionet membranore të qelizave nervore (transporti membranor, mbartja
sinaptike). Meqë lipidet e trurit krijojne matriksin membranor të qelizave nervore në
të cilin janë futur molekulat kyce per bioelektrogjenëzë dhe transmision sinaptik
(enzimat, receptoret), crregullimet e ndërtimit dhe të përbërjes së lipideve
membranore cojnë nga crregullimet e renda të funksionëve të trurit.
Membrana sinaptike
Crregullimet e funksionëve të trurit në sëmundjet nervore, me së shpeshti janë të
percjella me ndryshimet e ndertimit molekular të sinapsave. Me ketë rast,
mendojme në crregullimet e mbartjes sinaptike, të cilat mund ti shkaktojnë faktoret
e ndrysëm metabolik (uremia, diabeti), hormonal (hipotireoza), farmakologjik
(psikofarmaket) apo shkaqet e drejtperdrejta, sic janë crregullimet e ndertimit të
receptoreve per neurotransmitore, apo enzime të rendesishëm per sintëzen e
neurotransmitoreve. per shembull, sëmundja e Huntington-it, perfshin e sintezen
e zvogeluar të acidit gama-aminobutirik dhe acetilkolinës në striatum, per shkak të
demtimit të enzimit glutamatdekarboksilazes dhe acetilkolinë-
transferazes.Mirëpo,per crregullim të ndertimit molekular të sinapsave, me së
shpeshti nuk janë të nëvojshme ndryshimet aq "të medha" kimike, por mjaftojnë
edhe ndryshimet e tëmperatures apo pH. Në rastin e temperatures së ulet, qelizat
nervore e rrisin numrin e acideve sialinike në siperfaqën membranore;e me ketë
shtohet nëgativiteti i siperfaqës membranore dhe mbahet percueshmeria dhe
ngacmueshmeria. Ndryshimi i permbajtjes së acideve sialinike në molekulat
membranore eshtë i lidhur per pershtatjen e siperfaqës së qelizave nervore
kushtëve të ndryshme të ambientit, kursë tërthorazi eshtë shprehje e aktivitetit
gjenik (permes enzitnës sialil-transferazes). Me ketë rast, rol vendimtar ka vetia e
acideve sialinike që ti lidhin fort janët e kalciumit: kjo eshtë njera nga menyrat
e rregullimit të pershkueshmerisë membranore per jonët e natriumit dhe kaliumit.
Crregullimet e lidhjes së jonëve të kalciumit per acidet sialinike të sipërfaqës
membranore të neuroneve (sinapsa) i hasim edhe në rastet e ndryshimeve të
thartësires (acidoza dhe alkaloza). Acidoza e forcon lidhjen e kalciumit per acidet
sialinike, me cka zvogelohet pershkueshmeria e membranës dhe veshtiresohet
aktivitëti elektrik. Alkaloza shkakton disociacionin e jonëve të kalciumit nga
acidet sialinike të sipërfaqës membranore, gje që e shton pershkueshmerinë e
membranës per jone, kurse qëlizen nervore e benë shumë të ngacmueshme .
Baza molekulare e demtimit dhe regjenerimit të sistemit nervor
Shumë substanca kimike dhe biologjike, mund të shkaktojnë crregullime të
funksioneve të trurit, të cilat i percjellin edhe crregullimet e ndryshme kimike.
Mirepo, shumë pak dime per crregullimet specifike molekulare të qelizave nervore,
të cilat janë baze per crregullimin e funksionit të trurit. Në të vertëtë, bazen e
funksioneve të trurit e perbejnë qelizat nervore të organizuara në rrathet e
nderlikuara funksionale të neuroneve, keshtu që crregullimi molekular i nje neuroni
(apo i numrit të vogel), me kohë con nga crregullimet e mëdha në nivelin qelizor dhe
molekular. Demtimi i numrit me të vogel të qelizave mund të kompensohet
funksionalisht me aktivitetin e neuroneve fqinje. Nëse dëmtohen lidhjet sinaptike në
ndonje neuron, në të mund të vendoset një pjesë e sinapsave nga neuronet fqinje. Pas
mbarimit së mekanizmave kompensatore, demtimet e imëta molekulare të qelizave
nervore bëhen të panjohura në ndryshimet e shumta kimike të regjionëve të
ndryshme të trurit në sëmundjen e zhvilluar. Disa sëmundje tregojnë qartë së per
zhvillimin e tyre eshtë pergjegjës demtimi selektiv molekular, i cili ka perfshire
grupin e vogel të qelizave nervore në sistemin nervor qendror (p.sh. biirthamen e
rreth 102 neuroneve). Shembuj per këtë janë sëmundja e Parkinsonit, të ciliin e
percjell demtimi i neuroneve dopaminergjike në substantia nigra, dhe sëmundja e
Alzheimer-it, të cilen e percjell vdekja e neuroneve kolinërgjike në bërthamen bazale
të Maynert-it. Mirepo, zhvillimi i shenjave të sëmundjes nuk eshtë i lidhur per
demtimet molekulare edhe të rajonëve të tjera të trurit (në të cilet perfundojnë keto
neurone), posacerisht atyre me të cilet neuronet e demtuara janë të lidhura
drejtperdrejtë. Per këtë arsye, sëmundjet e sistemit nervor të shkaktuara me demtimet
selektive të qelizave nervore, megjithatë i percjellin shumë crregullime, shpesh në
dukje të pavarura të funksionëve të trurit. Zhvillimi gradual i crregullimit të
funksioneve të trurit në sëmundjet degjenerative (demencioni sënil, siimundjet
ekstrapiramidale, etj.) eshtë i kushtëzuar me aftësinë e qelizave nervore që të
zevendesojnë aksonet e neuroneve të demtuara me daljen e aksoneve të reja. Forma
e tille e regjenerimit wshtë funksionale dhe e hasim në gjakderdhjet në tru
(apopleksioni), në të cilat pas paralizes së plotë, përtëritet aktiviteti motorik. Në
mekanizmin molekular të regjenerimit të zgjatimeve të qelizave nervore vend kyc
kanë molekulat e siperfaqes membranore të neuronit (glikoproteinat, glikolipidet)
dhe glia-qelizat fqinje, të cilat (kur janë të ngacmuara me demtim), ekskretojnë
protëinat të cilat stimulojnë daljen e zgjatimeve të reja të neuroneve dhe drejtimin e
tyre deri në vendin e pragut (p.sh. faktori nervor i rritjes). Meqë qelizat nervore nuk
ndahen, baza molekulare e regjenërimit funksional të zgjatimeve të neuroneve vetëm
"pjesërisht" të demtuara (trupi i ruajtur i neuronit) jep mundesi reale per sherim me
të mire të sistemit nervor.
QELLIMI I PUNIMIT
Punimi”Aspekte mjekoligjore të traumave të kokës” ka për qellim:
Njohjen e gjithanshme të aspekteve teorike duke u bazuar në literaturën bashkohore,
kryesisht në literaturën mjekoligjore të traumatologjisë.
Studimin statistikor të traumave të kokës për periudhen e pesë viteve të fundit, sipas
një metodike të përcaktuar.
Thellimin në njohjet dhe vlerësimin mjekoligjorë të vecorive të traumave të kokës
në bazë të ekzaminimeve kliniko−imazherike, si dhe ekzaminimin e kufomave në
Institutin e Mjekësisë Ligjore duke dhënë një ndihmesë shumë të madhe në hetimin
dhe gjykimin cilësorë të rasteve me karakter kriminal ose aksidental nga ana e
policisë gjyqësore, prokurorisë dhe gjykatave.
Vlerësim të plotë të aspekteve mjekoligjore të këtyre traumave nga ana e mjekëve të
urgjencës, specialistë, kirurgë, traumatologë, reanimatorë etj.
Njohjen e të dhënave të përgjithshme, eksperimentale të punimit në lidhje me masat
që duhet të mërren për parandalimin dhe pakesimin e dëmtimeve me karakter
traumatik të kokës
DISA TË DHËNA TË PËRMBLEDHURA MBI
TRAUMAT
TË DHËNA TË PËRGJITHSHME
Traumatologjia mjekoligjore është ajo pjesë e mjekësisë ligjore që studjon dhe vë në
raport me dispozitat ligjore pasojat e dëmtimeve trupore të shkaktuara nga dhunat
fizike, kimike, dhe biodinamike. Ne koncept traumatologjia ligjore e demtimeve te
kokes ndryshon nga traumatologjia klinike, megjithëse si njëra ashtu dhe tjetra kanë
nocione fundamentale të përbashkëta. Traumatologjia klinike studjon në të demtuarit
gravitetin e lezionit në raport me prognozën, terapinë etj.; ndërsa traumatologjia
mjekoligjore i jep në radhë të pare rëndësi përcaktimit të shkaqeve dhe mekanizmit
të traumes, komlpikacioneve të afërta dhe të largëta të lezionit etj.
Një vështrim i shkurtër historik i krimeve kundër jetës
Krimet kundër jetës, ashtu sikurse veprat penale të tjera, janë dukuri historike e
shoqërore.
Në rendin e bashkësisë primitive kishte individë të veçantë që kryenin vrasje brenda
fisit ose jashtë tij. Në këtë kohë krimi kryhej me mjete primitive (heshtë, gurë etj.)
Edhe në rendin skllavopronar vrasja ishte diçka e zakonshme, sidomos vrasja e
skllevërve që nuk konsiderohej krim, kurse për vrasjen e skllavopronarit zbatohej
hakmarrja ose dënimi me vdekje.
Rregullimi juridik i krimeve kundër jetës dhe i dëmtimeve të tyre bëhej me ligje, siç
ishin ligjet e Babilonisë (Kodi i Hamurabit rreth vitit 1350 p.Krishtit), të Romës së
vjetër (Ligji i 12 tabelave etj,.), ashtu si në vende të tjera, edhe në Iliri, bashkë me
lindjen e shtetit ilir u krijua edhe e drejta penale zakonore, e cila parashikonte dhe
bënte rregullimin ligjor edhe të vrasjeve. Mënyrat më të zakonshme të vrasjes ishin
përdorimi i mjeteve prerëse shpuese(shpatat, heshtat, shigjetat), helmimet, asfiksitë
etj. Deri vonë armët e zjarrit ende nuk njiheshin.
E drejta penale feudale karakterizohet nga ligje barbare, që kërkonin dënime të
egra, si: shtypja nën rrotën e karrocës, prerja e kokës etj. Në feudalizmin e vonshëm
interes të madh historik, juridik e praktik ka paraqitur vrasja për hakmarrje sipas
parimit të talionit “gjak për gjak”. Kjo përmendet edhe nga e drejta zakonore penale
e shqiptarëve ku, sipas Kanunit të Lekë Dukagjinit, parashikoheshin llojet e
ndryshme të vrasjeve: vrasje për grabitje, vrasje të mikut në besë, vrasje në kuvend,
vrasje të gruas me barrë, vrasje për gjakmarrje etj. Në këtë kohë mjeti më i
parapëlqyer për kryerjen e vrasjeve ishte arma e zjarrit. Përveç gjakmarrjes sipas
kanunit, për vrasje parashikohej edhe dënimi me vdekje, që jepej për vrasjen e mikut
në besë, për vrasjen pas pajtimit të gjakut etj. Si çdo formacion i ri ekonomiko-
shoqëror edhe kapitalizmi krijoi legjislacionin e tij, që mbron marrëdhëniet
shoqërore të bazuara në pronën private kapitaliste. Sigurisht, legjislacioni penal
borgjez ishte më përparimtar se ligjet penale feudale dhe nga pikëpamja formale
juridike mbronte në mënyrë të barabartë jetën e personit. Në këtë kohë vrasjet nga
shpata ose plumb ishin në rend të ditës. Ekspertimi mjekoligjor i viktimave filloi të
futet si një veprim hetimor i detyrueshëm dhe u bënë studimet e para në fushën e
mjekësisë ligjore. Vlen të përmendet këtu botimi i veprës “De Relatipnilus
Medicorum” (mbi konkluzionet e mjekëve) në vitin 1597 nga Fodeles, që
konsiderohet i pari traktat sistematik i mjekësisë ligjore ku midis shumë çështjeve i
kushtohet rëndësi edhe ekspertimit të vrasjeve.
Në vitet 1621-1635, Paulus Zacchia, që konsiderohet një nga figurat më të shquara
të mjekësisë ligjore, botoi në pesë vëllime veprën e tij madhore “Questiones medico-
legales” ku për herë të parë preken veçoritë e ekspertimit mjekoligjor të kufomave
të vrara.
Më pas, në shekujt e 18-19-të, me shtimin e prodhimit të armëve të zjarrit, kudo në
botë pati një rritje dramatike të viktimave nga këto armë, sidomos në konfliktet e
armatosura me armë zjarri, në luftëra lokale dhe botërore, veçanërisht më pas në
Luftën I dhe Luftën II Botërore ku numri i viktimave arriti në disa milionë. Në ditët
e sotme, me ashpërsimin dhe thellimin e krizës së përgjithshme në rajone të
ndryshme të botës, vetëm nëpërmjet terrorizmit dhe banditizmit, në çdo 23 minuta
kryhet një vrasje me armë zjarri.
Në vitin 1893 lindi një version i ri traume, ndodhi i pari aksident automobilistik në
Francë ku shoferi pësoi dëmtime të lehta.
Lezionet nga traumat e para u panë në këndvështrimin e diagnostifikimit dhe të
mjekimit, mjekët e parë që u ndeshën ishin traumatologët dhe kirurgët, për më vonë
u bënë objekt të mjekëve ligjorë.
Fazat e studimit të traumave të kokës.
Studimet dhe botimet shkencore: artikuj, monografi ne fushën e traumatologjisë janë
të shumta, kjo ndodh sepse ka një rritje të madhe të formave, mekanizmave të
shkaktimit të traumave në përgjithësi dhe të kokës ë vecanti si rezultat i shtimit të
mjetëve të trasportit rrugor, ajror, hekurudhor, detar, traumat nga pakujdesia dhe
traumat me qëllime kriminale.
Rastet e para të traumave automobilistike janë përshkruar në literaturën Gjermane
dhe Franceze deri në vitin 1932, ku studioheshin përsonat e plagosur dhe të
gjumtuar, ku dëmtimet më të shpeshta ishin në kokë dhe në gjymtyre. Straith në
botimin e tij përshkruan me hollësi dëmtimet e kokës dhe të fytyrës të dëmtuarve
nga traumat automobilistike si dhe mekanizmat e tyre, si dhe propozonte masat që
duhët të merreshin për të parandaluar dhe lehtësuar këto dëmtime, mjekësia ligjore
në ate kohë përshkruante lokalizimet, karakteristikat dhe i përshkruante me detaje
që nga dëmtimet më të vogla ekimoza, dërmishtjet, gërvishtjet, hematomat, plagat,
frakturat si dhe shenjat specifike, karakteristike të mjetit që kishte shkaktuar.
Periudha statistikore mbaron në vitin 1940 ku mjekët kirurgë, traumatologë, mjeko
ligjorë punuan në përpilimin e statistikave në lidhje me karakteristikat e traumave
dhe në artikujt e tyre rekomandonin masat që duhet të merreshin për parandalimin e
traumave. Karakteristikë e tyre ka qenë përshkrimi i hollësishëm i dëmtimeve
sidomos atyre të kokës, mekanizmat e shkaktimit të këtyre dëmtimeve dhe gjithashtu
përshkruan karakterin kriminalistik.
Periudha e tretë statistikore vazhdon deri në ditët e sotme dhe ka dhënë një trajtim
të ri shkencor kryesisht në studimin e traumave komplekse, me cështjet e tyre
specifike duke i dhënë shumë rendësi diagnozes diferenciale në lidhje me llojet,
mjetet, mekanizmat e shkaktimit ku shumë punime jane botuar për aspektet e
traumave te kokës.
DISA ASPEKTE TË STUDIMIT TË TRAUMAVE TË KOKËS
Në përqindjen më të madhe e zënë traumat e kokës të shkaktuara nga aksidentet
automobilistike. Rëndësi konkrete për të bërë një studim ka informacioni, se ku janë
shkaktuar këto trauma në lidhje me vendin ku eshtë shkaktuar lezioni, lokalizimi i
vendit ku është kryer, tipin e rrugës së zonës, relievin, kushtet metrologjike, kohën
e kryerjes, stinën, mjetin me të cilin është kryer.
Akti mjekoligjor i konstatimit të dëmtimeve, i kryer nga ekspertët mjekoligjorë ku
përshkruhen dëmtimet e jashtme dhe të brenshme në mënyrë të detajshme si dhe të
dhënat antropologjike, dëmtimet përshkruhen qartë në skicë lokalizimet e tyre,
karakteri i dëmtimit ekimozë, gërvishtje, dërmishtje, hematomë, plagë, frakturë,
luksacion etj.
Rëndësi të madhe i kushtohet shkallës së gravitetit, ku në lidhje me këtë kryhen
studime të tipit statistikor, i cili ka për qellim klasifikimin sipas shkallës së dëmtimit,
makanizmin e shkaktimit të dëmtimeve, specifikimi i mjetit të kryerjes së dëmtimit
të kokës dhe klasifikimin e kategorisë së dëmtimeve.
Me rëndësi shumë të madhe është orientimi teknik i cili synon të japë të dhëna
teknike dhe shkencore për mënyrat e zvogëlimit të dëmtimeve nëpermjet vendosjes
së kritereve për të kontrolluar gjendjen shëndetësore të drejtuesve të mjetëve
automobilistike, të transportit ajror dhe detar, vendosjen e rregullave të rrepta me
qëllim eliminimin e përdorimit të alkoolit, mundësitë e përmirësimit të trafikut
rrugor. Si dhe krijimin e mundësisë nëpërmjet makinerive antropometrike të
instrumentalizuara për te ngritur mekanizmin me cilin është kryer aksidenti, i cili
është i domosdoshëm për dhënien e të dhënave me qëllim eleminimin e defekteve,
me qëllim zvogelimin e numrit te aksidenteve.
DEMTIMET E KOKES KARAKTERISTIKAT DHE MEKANIZMAT E
SHKAKTIMIT
1. Dëmtime të kokës
Nga të gjitha dëmtimet në zona të ndryshme, më të zakonshmet dhe më me rëndësi në praktikën
mjeko-ligjore jane plagët (dëmtimet) në kokë dhe në qafë, jepin arsye të forta për dominimin e
dëmtimeve në kokë:
1-Koka është shënjestra e zgjedhur në pjesën më të madhe të sulmeve që përfshijnë edhe goditjet
e forta.
2-Kur viktima shtyhet ose hidhet në tokë shpesh godet kokën.
3-Truri dhe membranat qe e mbulojnë(kafka, flokët etj) janë më delikatët ndaj traumave
(goditjeve) të renda të cilat nëse ndodhin në zona të tjera të trupit rrallë janë vdekjeprurëse.
Të kuptuarit praktik të plagëve neuropatologjike nga traumat janë më esenciale për patologun
mjeko-ligjor sesa çdo aspekt tjetër i punës së tij, sepse dëmtimet në kokë mundësojnë demtimin
më të madh në vdekjet nga sulmet, rrezimet apo aksidentet rrugore.
2. Dëmtimet e skalpit( lëkurës se kokës)
Skalpi gjithmonë dëmtohet në traumat që shkaktojnë plagë në kokë dhe tru. Gama e zakonshme e
gervishtjeve, nxirjeve dhe carjve që shkaktohen, mund të shmangen pjeserisht ose në mënyrë
tangenciale për shkak të prezencës së flokëve të cilat luajne rolin e një faktori modifikues të
goditjes. Kur një plagë është e dukshme në ballë, prapa qafës, në tëmtha ose në një zonë pa flokë,
ekzaminimi bëhet njësoj si në çdo pjesë tjetër të trupit. Në zona të tjera të mbuluara me flokë duhet
kushtuar kujdes gjatë autopsisë që të palpohet çdo pjesë e kafkës në të cilat ekziston mundësia e
ndonjë plage ose gërvishtjeje, enjtje, nxirje, apo çarje që mund të mos vihet re. Në rastet kur
gjendet një lezion ose dyshohet për një të tillë skalpi duhet të pastrohet me kujdes nga qimet
(floket) për ekzaminime dhe fotografime të mëtejshme.
3. Anatomia mjeko-ligjore e skalpit
Në sipërfaqje, lëkura përmban folikulat e qimeve, gjendrat e yndyrës, gjendrat e djersës. Lëkura
është e ngjitur me aponeurozën me anë të rripave vertikalë fibrozë që shkojnë deri në shtresën
subkutane brënda qeskave të mbushura me dhjamë. Venat e gjakut dhe fijet nervore shtrihen në
këtë shtresë lart mbi epikraniumin aponeurotik (i quajtur në gjuhën formale “galea aponeurotica”).
Kjo është një shtresë e dendur me fije fibroze që shtrihen në thellësi të shtresës së skalpit në të
gjithë perimetrin e kafkës. Në të vërtetë është një tendinë e sheshtë që bashkon pjesën frontale dhe
oksipitale të muskulit occipitalo-frontal. Në brendësi të aponeurozës ndodhet një shtresë e hollë
indesh lidhëse që e ndajnë aponeurozen nga perikraniumi i cili është periosteumi i jashtëm i
kafkës. Disa vena kalojnë përmes të gjitha shtresave, nga ajo sipërfaqsore deri në perikranium,
depërtojnë kafkën dhe komunikojnë(lidhen) me sinuset venoze intrakraniale duke përgatitur
kështu terren për meningitin dhe trombozën e sinuseve nga plagët e infektuara të skalpit.
4. Gërvishjet në skalpin e kokës
Gërvishjet e skalpit janë më pak të zakonshme sesa ato të pjeseve të tjera të trupit për shkak të
flokëve të cilët arrijnë të parandalojnë ose të zbusin efektin e shkaktuar nga goditje jo shumë të
rënda. Gërvishjet e shkaktuara nga një forcë pingule lenë gjurmë në lëkurë megjithëse përsëri
flokët mund të ulin madhësinë e dëmtimit.Vetëm në qoftë se flokët nuk hiqen me kujdes në autopsi
me një thikë të mprehtë (brisk) ose makinë pa shkaktuar prerje ose thellim të mëtejshëm të
gërvishtjeve ato padyshim që nuk do shihen.
5. Kontuzioni i indeve të buta te ekstrakraniale
Maviosja(kontuzionimi i skalpit) mund të jetë e vështirë për t’u dalluar deri sa të hiqen floket.
Enjtjet janë fenomen i maviosjes sepse gjaku i mbledhur nuk mund të shpërndahet në brendësi për
shkak të shtresës së fortë të kafkës. Zakonisht një plagë e rëndë në kokë formon një shtrese të hollë
të enjtur gjaku poshtë lëkurës e cila mund të perhapet më gjeresisht. Enet e gjakut në disa raste
ndodhen poshtë aponeurozës, shtresa e jashtme e fortë e lëkurës, por më shpesh ndodhen midis saj
dhe epidermës.
Infiltrimi i gjakut mbas demtimit gjithashtu mund të jetë prezent poshtë perikraniumit, në
periosteum që ndodhet shumë afër sipërfaqjes së jashtme të kafkës. Këtë pergjithësisht e ndeshim
në plagët në kokë, ku zakonisht shoqërohen me fraktura të kafkës dhe burimi i gjakrrjedhjes është
vendi i demtimit. Ngjitja sa më e shpejtë e perikraniumit tek foshnjat mund të kufizojë menjëherë
përhapjen e gjakrrjedhjes.
Përveç gjakrrjedhjes nën lëkurë, edema mund të shfaqet pas demtimit dhe shtresat e lëkurës mund
enjten(të trashen) nga një lloj lëngu si ind në formë xhelatinoze. Prsh. “sytë e nxirë”, gjakrrjedhja
nën lëkurë mund të jetë e lëvizshme sidomos nën gravitet. Megjithëse një plagë apo hematomë
nën skalpin anterior mund të shpërndahet brenda orëve ose edhe minutave për t’u shfaqur më pas
tek rrathët e syve duke shkaktuar sy të nxirë. Në mënyrë të ngjashme një dëmtim i përkoheshem
mund të shfaqet më vonë pas veshit gjë që shkaktohet nga një goditje në qafë. Njësoj si dëmtimet
në pjesë të tjera të trupit edhe ato në lëkurën e kokës mund të jenë të dukshme menjëherë pas
goditjes demtimet, të dallohen gjatë jetës, por edhe pas-vdekjes. Kjo shkaktohet si pasojë e lëvizjes
së gjakut në nivel indor ose nga hemoliza e përhapur jashtë e cila lë njollë në indet subkutane.
Forma e armës apo oblektit që shkakton traumën nuk mund të dallohet mirë në skalp përsëri për
shkak të flokëve në zonat ku lëkura nuk ka flokë si në ballë ose në zona ku ka rënë floku të gjitha
lezionet traumatike janë njëlloj të dukshme si në çdo pjesë tjetër të trupit me përjashtim të goditjeve
me objekte jo të mprehta të cilat krijojnë çarje me forma të rregullta.
6. Çarjet e skalpit (lëkurës së kokës)
Çarjet e skalpit nxjerrin shumë gjak dhe kjo humbje gjaku mund të jenë fatale në plagosjet të rënda
në qoftë se nuk trajtohen siç duhet. Plagët më të thella e më të rënda, janë humbja e një pjese të
madhe të lëkurës së kokës e cila mund të jetë hequr nga koka duke ekspozuar aponeurozën ose
kafkën. Kjo mund të ndodhë në qoftë se flokët ngecin në ndonjë makineri siç ndodh jo rrallë tek
gratë që punojnë nëper fabrika. Një shkak tjetër i zakonshëm në ditët e sotme është aksidenti
automobilistik ku rrotullimi i rrotave të makinës mund të tërheqë flokët bashkë me skalpin duke
krijuar një plagë të ngjashme me ato të gjymtyrëve.
Plagët në kokë mund të vazhdojnë të nxjerrin gjak edhe pas vdekjes sidomos në qoftë se koka
ndodhet në një pozicion të varur. Një plagë e shkaktuar menjëherë pas vdekjes mund të nxjerrë
gjak mjaftueshëm dhe ndonjëherë këto fakte shkaktojnë konfuzion për natyrën e plagëve, nëse ato
janë shkaktuar para ose pas vdekjes, ose për kohën e mbijetesës pas shkaktimit të plagës. Çarjet
në lëkurë mund të riprodhojnë formën e objektit të goditjes megjithëse më e zakonshmja është
thjesht një carje e rastësishme. Goditje të rënda të shkaktuara me objekte mbretese si çekiç ose
vegla pune mundesojnë krijimin e një imazhi të qartë ose pjesërisht të qartë për armën që ka
shkaktuar vdekjen. Një çekiç me kokë me forme të rrumbullakët mund të godasë skalpin në formë
rrethore por në të shumtën e rasteve formon vetëm një hark rrethi. Në të tilla raste skaji që është
më në thellësi mund të japë një të dhënë për këndin e goditjes. Mundet edhe të ketë një frakturë të
shtypur në kafkë në vendin e goditjes, me të njejtën madhësi dhe formë pavarësisht se anen e
kundërt të kokës mund të shkaktojë frakturë më të madhe. Një frakturë e shtypur në këto kushte
nuk është e pashmangshme, megjithatë një ose më shumë fraktura lineare mund të përhapen në
formë rrezesh nga vendi i goditjes.
Një problem madhor në dëmtimet e skalpit janë ndryshimet midis plagëve prerese dhe çarjeve nga
goditja.
Lëkura e kokës është shembulli më i mirë i indit sipërfaqësor që shtrihet në kocka. Një ngjeshje e
dhunshme mund të shtypë lëkurën drejt kafkës, kështu që një goditje me një objekt në formë shkopi
mund të çajë lëkurën dhe indet poshtë saj në një mënyrë të c’rregullt, e cila mund të duket shumë
e ngjashme me shënjën e goditjes nga një objekt i mprehtë. Ekzaminimi me vëmendje nga afër dhe
përdorimi i lentes në qoftë se është e nevojshme do të tregojë nëse këto çarje nga goditja kanë:
-plagë në formë vijash, urezash dhe pse kjo zonë mund të jëtë e ngushtë
-flokë që depërtojnë në plagë të cilat nuk janë prerë
-fije të holla lëkure, rrënjë flokësh dhe ndoshta nerva të vegjël dhe vena në thellësi të plagës.
7. Plagët e skalpit në rastet e rrëzimit
Është thelbësore që patologu të marrë në konsideratë që rëniet në një sipërfaqe të sheshtë ose
goditjet nga një objekt i gjerë dhe i sheshtë si p.sh dërrasa, në disa raste të ralla mund të mos lënë
shënja të jashtme në kokë. Por pergjithesisht një dëmtim i tillë mund të shkaktojë një çarje e cila
mund të jetë lineare, në formë ylli ose të c’rregullt.
Dëmtime të tilla në pjesën e pasme të kokës shkaktohen zakonisht nga rëniet, sidomos në viktima
në gjendje të dehur. Rëniet me kurriz mbi një sipërfaqe si cepi i murit ose dysheme mund të
shkaktojë një çarje të terthortë, e cila mundet që pjesërisht të ndaje skalpin nga kocka e kafkës dhe
të bëjë të mundur shqitjen përfundimtare të një pjese të skalpit nga koka. Rrëzimet zakonisht
dëmtojnë protuberancen(gungën) oksipitale, zonën frontale ose parieto-temporale. Plagët në
kapakun e kokës gjithmonë duhet të ngrenë dyshime për një sulm, sepse është e pazakontë të
dëmtosh kapakun e kokës edhe nëse bie nga një lartësi e konsiderueshme. Në raste të rralla, një
rënie me kurriz që mund të ketë ndeshur një sipërfaqe vertikale si p.sh një mur ose mobilje shtëpie,
mund të shkaktojë dëmtime në kapakun e kokës, por zakonisht duhet të ketë një komponent tjetër
si çarje apo gërvishje përveç plagës kryesore.
8. Dëmtimet në fytyrë
Dëmtimet në fytyrë janë të zakonshme dhe kur janë të rënda shoqërohen me dëmtime të skeletit,
rralleherë mund të jenë fatale. Shpesh çojnë në dëmtime fatale të kafkës ose mund të jenë fillimi i
një rruge që çon në plagë të rënda te cilat arrijnë deri në dëmtime trurit.
Në përgjithësi plagët mund të duken së jashtmi, por të gjitha shkallët e dëmtimit të brendshëm
mund të shfaqen gjithashtu në skeletin e fytyrës. Për shkak të kontureve komplekse të fytyrës,
format e ndryshme të mjekrës, hundës, kockave te mollzave, vetullave, veshëve, buzëve mund të
zbusin impaktin e goditjes, me pasoje dëmtime karakteristike. Vetullat janë veçanërisht delikate
dhe të ekspozuara gjatë rënieve dhe goditjeve. Një goditje në vetull shpesh çan lëkurën dhe mund
të shkaktojë fraktura në brendësi të fytyrës duke përfshire këtu edhe konturin orbital. Pjesa skajore
e hundës është elastike dhe shpesh i shpëton dëmtimeve serioze, megjithëse gërvishtjet janë të
zakonshme. Kocka e hundës shpesh thyhet, gjë që mund të vihet re nga lëvizjet dhe kërcitjet gjatë
palpimit të jashtëm dhe nga hapja gjatë autopsisë. Gjakrrjerdhja nga hunda është më e rëndësishme
sesa dëmtimet në strukturën e saj sepse tek një viktimë që është pa ndjenja, hemoragjia në masë të
madhe, mund të kalojë në kanalet e pasme të zbresë në fyt dhe të shkaktojë bllokime fatale të
rrugëve të frymëmarrjes. Mandibula dhe maksilla mund të thyhen nga goditjet direkte dhe të
shkaktojnë gjakrrjedhje të rrezikshme brenda gojës, të shoqëruar me dëmtime të indeve të buta.
Një goditje e fortë, ose një shqelm nga njëra anë e nofullës mund të shkaktojë thyerje laterale,
bilaterale ose dhe kontralaterale. Dëmtime të rënda në fytyrë që ndodhin në shqelmime ose në disa
aksidente automobilistike mund të shkëpusin kockat skeletore të fytyrës nga kafka. Pjesa e
poshtme e maxillës që mban qiellzën dhe dhëmbët e sipërm mund të shkëputet komplet nga pjesa
tjetër e kafkës. Në autopsi mënyra më e mirë për të parë kockat e fytyrës është të pritet dhe të
ngrihet lart lëkura e fytyrës duke e prerë për të fituar pamje deri tek rrathët e syve nëse është e
nevojshme. Dëmtimet në gojë dhe buzë janë të zakonshme në aksidentet me “rrahje” përfshirë këtu
dhe abuzimet tek fëmijët. Buzët mund të kenë plagë ose çarje dhe më tepër dëmtimi vjen nga
trysnia e ushtruar ndaj buzëve nga dhëmbët dhe kockat e dhëmbëve.
9. Shkelmimet
Shkelmimet në fytyrë janë të zakonshme dhe shihet lehtë se shkaktojnë më shumë dhimbje. Plagët,
çarjet, thyerjet mund të jenë pasojë e shkelmimeve në pjesën e poshtme të nofullës, por dëmtime
të ngjashme pëson edhe nofulla e sipërme dhe vetullat. Gjurmët e lëna nga shualli i këpucëve ose
nga majat e tyre mund të jenë të dukshme. Gërvishtjet nga shkelmat mund të duken në faqe ose në
ballë pasi shualli i këpucëve fërkohet në lëkurë. Është e pazakontë të kemi vetëm një sy i nxirë pa
asnjë dëmtim tjetër nga një shkelmim, si gërvishje, shenjë nga këpuca në mollza ose në vetull apo
hundë. Mund të kenë rënë dhëmbët, të jenë thyer ose shkulur nga shkelmat apo grushtat e fortë,
mund të kemi sy të nxirë ose dhe fraktura të hundës. Një shkelm nga njëra anë e nofullës mund të
shkaktojë fraktura të shumta në nofull ose edhe një thyerje të vetme kontralaterale.
Mund të jetë e vështirë ose e pamundur të bëhet ndarja e këtyre rasteve midis plagëve (sidomos në
fytyrë) të shkaktuara nga shkelmat dhe ato të shkaktuara nga përplasja me një objekt të fortë.
Shenjat e majës së këpucës nuk janë edhe aq të zakonshme pasi atletet prej gome elastike janë në
përdorim universal. Në shkelmim shualli i kepucës mundet të lë shenja ndërsa një majë e
rrumbullakët mund të lë vetëm një gërvishtje, plagë apo çarje jo specifike. Ka të ngjarë që
dëmtimet në kocken e brendshme mund të tregojnë përmasat e plagës dhe mund të jenë një tregues
më i mirë për mënyrën e shkelmimit, sepse forca e ushtruar në fund të muskujve të këmbës është
më e madhe sesa ajo e grushtit.
10. Sytë e nxirë(ekimoza, hematoma)
Hematoma e zakonshme në rrathët e syve ose “sytë e nxirë” zakonisht shkaktohen nga një grusht
direkt ose shkelm në folenë e syve, por patologu duhet të marrë gjithmonë në konsideratë disa
alternativa të tjera për të shpjeguar. Një sy i nxirë mund të jet rezultat i:
-dhunës direkte e cila mund të mos shoqërohet me gërvishtje ose çarje në faqe, vetulla, hundë ose
pjesë të tjera të fytyrës.
- plaga në lëkurën e kokës është në pjesën e përparme.
-mbledhja e gjakut në rrathët e syve nga ndonjë frakturë nga kockat e përparme të kafkës. Kjo vjen
shpesh nga plagë të renda të shkaktuara nga një rënie në pjesën e pasme të kokës, që çon në një
frakturë të dytë në kockën shumë të hollë të rrethit të sipërm të syve. Shoqërohet gjithmonë me
dëmtime të rënda në lobet e përparme të trurit. Një goditje e thjeshtë ne fytyrë me një sipërfaqje të
sheshtë zakonisht nuk shkakton sy të nxirë, sepse vetullat, mollzat dhe hunda parandalojnë
dëmtimin e rrathëve të syve.
11. Dëmtime në vesh
Veshi i jashtëm shpesh dëmtohet nga goditjet në kokë dhe është një tregues i dukshmem, në
abuzimin ndaj fëmijëve. Plagët dhe çarjet në llapën e veshit janë të dukshme në ekzaminim dhe në
dëmtimet e rënda, veshi mund të shkulet i gjithi nga koka zakonisht nga një tërheqje në pjesën e
pasme aty ku veshi bashkohet me kokën. Kur paraqitet një dëmtim shumë i madh sidomos me
enjtje të pjesëshme të llapës së veshit, duhet konsideruar se kjo vjen nga shkelmimi. Veshi mund
të jetë kafshuar dhe pjesërisht edhe shkulur, gjë që me raste e pëson hunda. Në të tila raste këshilla
e ekspertit ligjor mund të jetë shumë e rëndësishme pasi shenjat e dhëmbëve mund të përbëjnë një
provë thelbësore.
12. Rrëzimet
Rrëzimet janë të zakonshme dhe përmasat e pasojave nuk varen direkt nga distanca që bie personi.
Shumë njerëz mund të vdesin pas rënies nga një pozicion ulur dhe të tjerë mund të mbijetojnë
rënien nga disa metra lartësi. Rënia nga një pozicion ulur mund të ndodhë kur personi është i dehur
ose nga ndonjë sulm, apo në rast sëmundje (humbje ndjenjash) dhe për shumë arsye të tjera. Vdekja
mund të vijë nga një dëmtim në kokë, sidomos në pjesën e pasme të kokës. Një çarje e lëkurës në
pjesën oksipitale ose një frakturë në kafkë ne pergjithesi jane te mjaftueshme, jo gjithmone është
e nevojshme që të ndodhë një dëmtim cerebral. Mund gjithashtu të ndodhë një hemoragji e
brendshme ose më rrallë e jashtme, kjo e fundit zakonisht nga një rënie anash e kokës. Shqetësuese
për dëmtimet në kokë jane rrëzimet tek fëmijët, kjo c’eshtje diskutohet në literaturen mjeko ligjore,
thuhet se pavarësisht dëmtimeve fatale nga një rënie prej disa metra lartësi, fëmija ka mbijetuar,
por ka edhe raste të frakturave të kafkës dhe dëmtimeve në tru nga rënie të parëndësishme përfshirë
këtu disa rënie nga tavolina apo kolltuqe ku kanë konsistuar dëshmitarë mjekë. Tek të rriturit
frakturat janë shkaktuar pa dyshim nga rëniet në sipërfaqe shumë të forta vetëm nga 50cm ose më
shumë.
Rëniet tek personat e moshuar shumë shpesh shkaktojnë fraktura në pjesën e pasme të kokes,
sidomos në kockat e legenit, brinjët, krahët, kocka femorale etj. Osteoporoza është shkaku kryesor
për numrin shumë të lartë të këtyre dëmtimeve nga rëniet.
13. Rëniet nga lartësitë
Rëniet nga një lartësi e konsiderueshme, përgjithësisht nga një ndërtesë janë të zakonshme në
vetëvrasje dhe në disa aksidente sidomos tek fëmijët. Me raste vdekjet nga rrëzimet nga lartësia
mund të jenë vdekjeprurëse vecanërisht tek fëmijët.
Kur një person bie ose hidhet nga një lartësi, trajektorja e rënies është drejtuar poshtë dhe distanca
ku trupi godet tokën me pikën e hedhjes është e ndryshme. Per te diferencuar se kemi te bejme me
vrasje apo vetvrasje ka rendesi te masim distancën sesa larg murit është hedhur, ose mund të bjerë
trupi. Kjo gjë varet shumë nëse viktima bie pasivisht në afërsi të murit apo e ka planifikuar hedhjen
me force. Trupi mund të bjerë, ndërkohë që ruan të njëjtin orientim deri në tokë por zakonisht
kthehet dhe rrotullohet në një mënyrë të paparashikuar. Varicionet e zhvendosjes së pozicioneve
pjesërisht varen nga lartësia e hedhjes dhe kohës për tu kthyer. Kjo do të thotë që trupi mund të
godasë tokën në shumë pozicione të ndryshme dhe mund të godasë disa pjesë, pengesa gjatë rënies
poshtë, duke e bërë kështu interpretimin e plagëve të vështirë. Impakti i parë është zakonisht vendi
i dëmtimeve më serioze, por jo gjithmonë në çdo rast, pasi mund të goditen dy zona njëkohësisht,
siç është koka dhe shpatullat etj. Forca e energjisë kinetike që nevojitet gjatë një rënie duhet të
shpërndahet e gjitha deri në kohën që trupi të ndalojë, kështu që nëse vetëm një përplase ndodh ka
mundësi të ketë më shumë dëmtime, sesa një sërë përplasjesh të tjera si kapërcime dhe rrotullime
të trupit në tokë. Nëse trupi bie me kokë do të ketë një frakturë masive, shpesh çarje në lëkurën e
kokës dhe ndoshta daljen jashtë të trurit. Të dyja, kapaku dhe baza e kafkës mund të thyhen dhe
nganjeherë baza e kokes shtypet drejt shtyllës kurrizore. Dëmtimet e bazës janë të zakonshme në
hedhjet nga lartësitë në këmbë kur përplasja trasmetohet në kolonën vertebrale dhe vertebrat që
ndodhen lart së bashku me një unazë kockore përreth foramen magnum, futen brenda kafkës duke
shkaktuar “frakturën klasike unazore” të kockës oksipitale.
Kur rënia është në këmbë, presioni mund të thyejë skeletin aksial në shumë pika. Këmbët mund
të thyhen në çdo pikë, në nivelin tibial apo femoral dhe shpesh bilateral. Nyjet e kockës femorale
mund të dalin, kockat lidhëse të legenit të zhvendosen apo lëvizin dhe legeni mund të thyhet. Ky i
fundit shpesh thyhet në artikulacionet sakro-iliake; forca e sipërme (forca që ushtron trupi poshtë,
drejt këmbëve) çon sakrumin poshtë si një pykë drejt legenit. Pjesët e poshtme të trupit dhe zona
e legenit ngelen të padëmtuara, forca e trasmetuar mund të thyejë shtyllën kurrizore në mes ose në
nivel të gjoksit.
Nëse rënia ndodh në anët e trupit (ije) mund të ndodhë çdo kombinim dëmtimesh. Fraktuara të
shumfishta të brinjëve, shpatullave dhe përreth tyre ose fraktura të krahëve, çarje në kurriz, të
ndenjura, gjymtyrë dhe dëmtime serioze abdominale, mund të ndodhin me pasojë plagë të
brendshme, si shkatërrim të mëlçise, mushkrive, shpretkës apo zemrës.
Fraktura të kafkës
1. Anatomia mjeko-ligjore
Kafka dhe kockat e fytyrës shtrihen poshtë një membrane në jetën fetale. Fontanela anteriore
mbyllet në mënyrë funksionale midis javës së 9 dhe 26 pas lindjes, ndonëse nuk është totalisht e
mbyllur deri ne muajin e 18. Fontanela postriore mbyllet deri në javën e 8 pas lindjes. Shenjat
suturave mbyllen gjatë fëmijërisë dhe formimi i kockëzimit ndodh në periudha të ndryshme gjatë
jetës së një të rrituri. Kafka e një të rrituri përbëhet nga kocka të forta. Kafka varion në trashësi
tek të rriturit dhe ndryshon nga nje vend në tjetrin. Zonat më të holla dhe delikate shtrihen në
pjesën parieto-temporale, latero-frontale dhe lateralo-oksipitale. Mesatarja e trashësisë frontale
dhe parietale te një mashkull i ri është midis 6 dhe 10 mm. Zona më e hollë është në kockën
temporale ku mund të jenë vetëm 4 mm, kurse në kockën oksipitale në mes të saj mund të jetë 15
mm ose edhe më shumë. Trashësia e kafkës ka rendesi, sepse një kafkë e hollë ka më pak mundësi
të thyhet, sepse është më elastike dhe mund të kthehet në normalitet pas shtypjes pa u thyer, kjo
vlen për foshnjat.
Rrallherë fraktura e kafkës në vetvete përbën rrezik për jetën, por është efekti shoqërues që ndodh
njëkohësisht nga forca e trasmetuar mbi përmbajtjen e kafkës ai që shtyn në rrezik.
Prezenca e një frakture në kafkë është megjithatë një e dhënë mbi madhësinë e forcës që është
ushtruar në kokë dhe është e pazakontë që, një dëmtim i tillë i rëndë sa të thyejë kafkën, mos të
shkaktojë demtime të brendshme, mund të kemi humbje të shkurtër ndjenjash, por ka dhe
përjashtime.
2. Mekanizmat e thyerjes së kafkës
-Kur në kafkë rezulton një goditje e përqëndruar ndodh një shtrëmbërim momental në formën e
kafkës. Kafkat e foshnjave, të cilat janë më elastike dhe kanë sutura më fleksibile në vijat ku
bashkohen kockat me njëra-tjetrën, mund të shtrembërohen më shumë sesa kafka më e fortë e një
të rrituri. Zona në pikën e goditjes përkulet për brënda dhe meqënëse përmbajtja e kafkës është
pothuajse e pamundur të shtypet, duhet per pasojë të ketë një tjetër shtrembërim ose enjtje në zona
të tjera të njohura, analoge e goditjes rrethore (efekti i rrathëve në ujë). Të dyja këto zona të futura
brenda apo të shtypura për nga jashtë mund të jenë pikat e fillimit të frakturës në qoftë se
shtrembërimi i kockës i kalon limitet e elasticitetit të vet.
Kur kafka shtrembërohet presioni ushtrohet ne pjesën konkave te kockes dhe forcë tërheqjeje
(tensioni), con ne konveksitet. Në qoftë se ky i fundit kapërcen kufirin e elasticitetit mund të
ndodhin frakturat. Kur pjesa e brendshme e kafkës mund të thyhet, atëherë dhe pjesa e jashtme do
të thyhet në vijat e zonës së deformuar. Nëse forcat janë shumë të forta, një tjetër frakturë nga
shtypja mund të ndodhë.
-Në rrethanat më të zakonshme të një goditje më të gjerë, shtrembërimi i kafkës nuk është i
lokalizuar (nuk ka vendodhje të vetme), por aty ku forca është e madhe mund të ndodhin fraktura
nga i njëjti mekanizëm që tejkalon limitet e elasticitetit. Frakturat mund të largohen nga zona e
goditjes, duke ndjekur vendet e dobësuara në strukturën e kockës ose mund të shpërndahen nga
zona e goditjes. Goditjet në disa zona të caktuara të kafkës në mënyrë të vazhdueshme, lejojnë të
formohen fraktura në vende të caktuara, për shembull goditja në zonën temporale të sipërme ose
parietotemporale shkaktojnë fisura të thella që vazhdojnë përreth dhe poshtë zonës temporale.
Në qoftë se goditja është e forte, një frakturë tjetër tenton të vazhdojë në anën e kundërt përmes
kapakut së kafkës. Një goditje e rendë në anë, ose në kapakun të kokës shpesh çon në fraktura në
kapakun e kokës që vazhdojnë drejt bazës së kafkës, zakonisht përmes shtresës në kockat, në mes
të kafkës për t’u futur deri në fossa pituitary. Në pjesën më të madhe të dëmtimeve këto vija
frakturash shpesh mund të përshkojnë kafkën komplet në formën e një “frakture hinkë” duke e
ndarë bazamentin e kafkës në dy pjesë. Këto fraktura nuk fillojnë në pikën e goditjes, fillojne
vetëm në qoftë se aty ndodhen fraktura të mëparshme; ato kanë filluar nga një distance për shkak
të deformimit nga kompresioni (si kundërpërgjigje e goditjes), por zakonisht kthehen mbrapsht
drejt pikës së goditjes. Kur goditet zona e përparme, rruga e zakonshme për një frakturë lineare
është vertikalisht poshtë ballit. Goditja ose rënia në zverk mund të sjell një frakturë që kalon në
mënyrë tipike vertikalisht ose oblige poshtë në anët e vijave të mesit të kockave të pasme, duke
arritur natyrshëm në foramen magnum. Përveç kësaj, elementi i kundërveprimit të një rënie në
zonën oksipitale mund të shkaktojë fraktura në kockat e rrathëve të syve, në kockat e përparme, si
rezultat i forcës së trasmetuar përmes vetë trurit.
-Goditje e rënda lokale shkaktojnë deformime të përqëndruara dhe të përgjithshme, një kombinim
i frakturave të drejta dhe frakturave në formë rrezesh mund të formojnë një mozaik në formën e
“rrjetës së merimangë”.
-Kur goditja e fokusuar është e rëndë, frakturat ekzistuese mund të ndjekin formën e objektit të
goditjes si psh: koka e një çekiçi. Forma mund të ndjekë vetëm atë pjesë të objektit që preket në
kafkë, psh koka e rrumbullakët e një çekiçi mund të godasë në një kënd akut, kështu vetëm një
gjysëmrreth i kockës do të goditet në brendësi, ana e kundërt rrëshket poshtë duke shkaktuar një
krisje të parregullt. Pjesa më e thellë e thyerjes do tregojë se ku ka goditur fillimisht mjeti; mund
të ketë “uniformitet” të vijëzimeve.
Aty ku goditja formon këndë të ngushtë me objektin, vetëm shtresa e jashtme mund të thyhet,
sepse goditet në qendrën më të butë pa shtypur shtresën e brendshme.
-Prezenca e flokëve dhe lëkurës është si një jastëk
kundër efektit të goditjes, kështu një goditje shumë
herë më e rëndë duhet për të shkaktuar të njëjtin
dëmtim që ndodh në një kafkë krejt të zhveshur.
Format dhe natyra e frakturave sidoqoftë janë njëlloj.
Duhet vënë re gjithmone kundërpozicionin(me
goditjen), i flokëve dhe lëkurës mund të ndryshojnë
sadopak përmasat e plagëve, në kafkë nga një goditje e
përqëndruar; psh. efekti i fërkimit në lëkurë mund t’i
shtojë disa milimetra diametrit të frakturës, e cila është
goditur nga një çekiç, në ndryshim me diametrin aktual
të matur të kokës së çekiçit.
-Aty ku dy ose më shumë fraktura të ndara ndodhin nga goditje të njëpasnjëshme dhe takohen me
njëra-tjetrën, sekuenca e dëmtimeve mund të përcaktohet nga “rregulli i Puppe” i cili realisht
bazohet në logjikën e thjeshtë. Fraktura e fundit do të përfundojë (jo ta kalojë) frakturën e parë, e
cila në mënyrë natyrale ndalon shtrembërimin e kafkës dhe kjo parandalon frakturat.
3.Tipet e frakturave në kafkë
Sipas mekanizmit të përshkruar më lart është me interes të klasifikojmë frakturat në kafkë si më
poshtë:
a. Frakturat lineare
Këto janë fraktura në formë vijash të drejta ose të përkulura shpesh me gjatësi të konsiderueshme.
Ato ose dalin të gjitha në formë rrezesh nga pika e goditjes; dalin nga poshtë ose në distancë nga
zona e goditjes nga deformimet e vendit. Ato mund të shfaqen në shtresën e jashtme ose të
brendshme por zakonisht i përshkruajnë të dyja.
Në varësi të formës së zonës së goditur të kafkës dhe vendit të goditjes frakturat mund të shfaqen
kudo në kafkë por veçanërisht të zakonshme janë kockat më të dobta dhe të pa mbështetura. Kocka
temporale, frontale, parietale dhe oksipitale mund të pësojnë fraktura njëshe apo të shumëfishta
lineare. Ato mund të përhapen poshtë në foramen magnum, përmes kreshtës supraorbitale deri në
fund të kafkës. Një frakturë e zakonshhme lineare nga bazamenti është ajo që kapërcen përmes
shtresave deri në kockat e mesme, shpesh duke ndjekur petrous temporal ose krahun më të madh
sphenoidal brenda fossa se hipofizës. Kjo shpesh vazhdon në mënyrë simetrike përmes kockave të
tjera të mesme duke ndarë bazën e kafkës në dy gjysma, që zakonisht shkaktohet nga një goditje e
rëndë në anë të kokës; kjo plagë nganjëherë quhet “fraktura e motoçiklistit” për arsye të dukshme.
Frakturat lineare mund të ndjekin rrugë horizontale përreth kafkës, zakonisht nga një zonë
temporale në anën tjetër në zverk, sesa rreth e rrotull ballit.
Tek fëmijët dhe të rinjtë një frakturë lineare mund të kalojë në vijen e suturës dhe të shkaktoj një
“diastasis” (hapsirë) ose hapje në pjesën më të dobët midis kockave. Kjo shihet më shpesh në
suturën sagitale midis dy kockave parietale. Tek foshnjat sidomos me sindromën e fëmijës së
abuzuar një frakturë lineare të një kockë parietale mund të arrijë në suturën sagitale dhe të
vazhdojnë përmes saj deri tek kocka e kundërt.
b. Frakturat unazë
Këto ndodhin në kockat e pasme rreth foramen magnum dhe shpesh shkaktohen nga një rënie në
lartësi në këmbë. Nëse energjia kinetike e rënies nuk absorbohet nga frakturat e kembëve, të legenit
ose shtyllës kurrizore, goditja trasmetohet në pjesën e sipërme te shtyllës kurrizore. Kjo mund të
shtyhet drejt kafkës, duke marrë një rreth nga kockat oksipitale me vete.
c. Frakturat ‘zhytese’
Ky mund të quhet një term përshkrues për një frakturë të cekët të shtypur që formon një gropë të
harkuar. Është më e zakonshme në kockat më elastike të fëmijëve dhe sigurisht mund të shfaqet
një boshllëk në mungesë të një frakturë të ngjashme me shtrembërimin që prodhohet kur shtypim
një top tenisi.
d. Fraktura mozaik “rrjetë merimange”
Siç e kemi përshkruar tashmë një frakturë e shtypur mund të krijojë çarje të tjera që dalin nga ajo
duke formuar një “rrjetë mërimange” ose një model si mozaik. Niveli i shtypjes është minimal ose
dhe mund të mungojë në shtypje.
e. Fraktura të shtypura
Goditja e përqëndruar shkakton një përkulje nga brënda shtresës së jashtme, vetëm nëse kjo
përthithet në diploe. Shtresa e brendshme do të përkulet gjithashtu brenda hapsirës së kafkës. Edhe
nga armët me majë të mprehtë si psh. thikat e rënda, sëpatat ose hanxharët të cilat mund të
shkaktojnë një prerje të pastër nga jashtë. Nga armët e rënda prerëse si shpata, formohet një plagë
karakteristike në kockë, si në kafkë apo dhe zona të tjera. Goditja fillestare pret pastër kockën mes
për mes dhe në njerën anë shpesh kocka është shumë e mprehtë. Tërheqja prapa e armës ndodh
në një kënd paksa të ndryshëm edhe nga paramendimi ose nga ndonjë lëvizje që ka lidhje midis
kockës dhe tehut të armës. Kjo do te cojë në një fragment të parregullt të kockës në krahë të kundërt
me armën, kështu që dëmtimi i mbetur ka një anë të lëmuar dhe një anë të ashpër. Këto shpesh
shihen në materialet historike dhe arkeologjike nga betejat dhe masakrat.
Aksidentet automobilistike, në shumicën e rasteve janë rezultat i shkeljes së rregullave të
qarkullimit në qytete dhe në rrugët e vendit nga ana e personave që drejtojë automjetet(shoferat),
ose nga pakujdesia e kalimtarëve. Në ngjarjet automobilistike të shoqëruara me vdekje ose me
dëmtime trupore jo vdekjeprurëse, organet e hetimit, simbas rastit, i parashtrojnë ekspertit
mjekoligjor një sërë pyetjesh të ndryshme, për zgjidhjen e të cilave ai është i detyruar me anën e
metodave të ekzaminimit të vëjë në dukje lezionet, të përcaktojë karakterin dhe veçoritë e tyre dhe
në bazë të studimit dhe të analizës së mëtejshme të këtyre të dhënave, të sqarojë çështjet lidhur me
mekanizmin e formimt të çdo lezioni, drejtimin e forcës goditëse, pozicionin e viktimës në
momentin e ngjarjes, pjesën e automjetit me të cilën është bërë goditja etj., dëmtimet në traumat
automobilistike mund të shfaqen në këto mekanizma:
1) Nga goditja me pjesët e ndryshme të automjetit,
2) Nga goditja me rrëzim ose përplasje,
3) Nga shkelja e trupit me rrotat e automjetit,
4) Nga zvaritja e trupit,
5) Nga ngjeshja e trupit me një pjesë të automjetit në një objekt të fortë (mur, shtyllë etj.),
Nga rrëzimi i pasagjerëve prej karrocerisë ose kabinës së automjetit, kurse aksidentet hekurudhore
ndodhin ne pergjithesi nga pakujdesia e qytetareve. Nga rrezikshmëria që paraqesin për jetën dhe në
përqindjen më të madhe të rasteve e çojnë viktimën në vdekje qysh në momentin e ngjarjes. Lezionet nga
këto mjete në përgjithësi caktohen nga të njëjtat mekanizma sikundër edhe në traumat automobilistike dhe
në varësi me karakterin e tyre mund ti ndajmë në tri grupe:
1) Dëmtime karakteristike për traumat hekurudhore.
2) Dëmtime nga mjete hekurudhore që nuk kanë asgjë karakteristike me këto trauma.
3) Dëmtime nga mjete hekurudhore të ngjashme me dëmtimet nga veglat shpuese, prerëse etj.
MATERIALI DHE METODA Dëmtimet traumatike të trurit.
Prezantim me dëmtimet e trurit:
Informacioni i mëposhtëm është mbledhur nga dy burime të ndryshme. Një nga burimet është
shqyrtimi i rasteve ne Institutin e Mjekesise Ligjore, ekzaminimi i te demtuarve, si dhe autopsite
dhe burimi tjeter jane rastet e trajtuara ne pavionet e traumatologjise ne spitalin qendror te ushtrise.
Per trajtimin e kesaj teme jane mare ne shqyrtim 1000 raste.
Përmbajtja
1. Cfarë eshte demtimi i trurit?
2. Percaktimi i shkalles se demtimit te trurit.
3. Patologjia
4. Incidenca
5. Demografia
6. Shkaqet e demtimit te trurit
7. Referencat
8. Burimet
Cfarë është demtimi i trurit?
Dëmtimi traumatik i trurit është një dëmtim i shkaktuar si nga tumoret, ashtu dhe nga goditjet
traumatike, jane specifike pasi kerkojne specifikimin e mjetit dhe mekanizmit qe ka shkaktuar
traumë të trurit. Eshte e veshtire te përcaktohet forca e ushtruar ne koke qe sjell demtimin,
ashpërsine e goditjes, por vetëm fakti që demtimi është shkaktuar nga nje forcë e jashtme. Akoma
më specifik është dëmtimi i mbyllur nga ai i hapur i kokës, i mbyllur do të thotë se përmbajtja
kraniale, mund te jete prekur, por nuk ka ajër brenda pjesës mbrojtëse të kafkës, i hapur do të thotë
se kafka është demtuar dhe eshte e ekspozuar ndaj ajrit. Një shëmbull klasik i dëmtimit të hapur
kokës është një plagë arme zjarri. Nje dëmtim klasik i mbyllur është ai që ndodh si rezultat i një
përplasje me motor.
Percaktimi i shkalles se demtimit te trurit
Qendra kombetare e traumes trajton te gjitha demtimet traumatike dhe punon për të përmiresuar
gjendjen shendetesore për njerëzit me dëmtime traumatike të trurit që nga momenti i dëmtimit të
tyre deri ne riaftesimin e tyre. Kriteri që dikush të konsiderohet me dëmtim traumatik të trurit,
është që të ketë ndodhur:
• Një humbje e dokumentuar e ndërgjegjies, me nje kohe te përcaktuar, mund të jetë një
humbje shumë e shkurtër ose shumë e gjatë.
• Personi te kete pësuar amnezi për ngjarjen, kjo do të thotë se personi nuk mund të kujtojë
ngjarjen traumatike që i ka ndodhur aktualisht.
• Një dëmtim sipas shkallës Glasgow(GCS) e ndodhur 15-24 orët e para.
• GCS është mënyra sesi stafi mjekësor e mat thellësinë e dëmtimit, kur personi vjen në
urgjencë, rezultatet mund të jenë nga shkalla 3 deri në 15, ku 3 është treguesi më i dobët,
gjendje teper e renduar shendetesore dhe 15 më e mira. 3 është tejmase kritik dhe 15 do të
thotë se personi flet, është vigjilent dhe i orientuar, cdo e dhënë tjetër më e ulët se 15 është
një tregues se personi ka pësuar dëmtim traumatik të trurit.
• Prezenca e një frakture në kafkë, një krize post traumatike, e nje demtimi te percaktuar ne
C.T., ose nga rezonaca magnetike tregon se kemi demtime traumatike.
Rezultatet e demtimit sipas shkallës Glasgoë
Metoda e zakonshme për të matur shkallen e dëmtimit të trurit është rezultati sipas shkallës se
Glasgo-ut. Në baze te te dhënava nga personat e traumatizuar rezulton se ka një shkallë të GCS të
lehtë(13-15), ose të moderuar(9-12).
Rezultatet e dëmtimeve sipas shkallës Glasgoë
GCS Range 3-8 GCS Range 9-12 GCS Range 13-15
E rëndë E moderuar E lehtë
56.8 % 20 % 23.2 %
Eshte shumë e rendesishme për të demtuarit qe te marin ndihme në nje qëndër te specializuar
mbas nje demtimi traumatik te kokes. Individë shfaqin shenjat e dëmtimit të trurit ne ekzaminimet
imazherike: C.T.e kokes, por ndodh qe ekzaminimet imazherike te jene negative dhe individët te
kene probleme të konsiderueshme edhe pse të dhënat e GCS tregojnë një dëmtim të lehtë ose të
moderuar. Jo c’do dëmtim i trurit shfaqet në skanerin e kokes, ekziston mundësia që të kesh një
pergjigje te skanerit normale, ndërkohë që ke një dëmtim në tru.
Zgjatja e amnezisë post-traumatike
Një nga treguesit kryesore të dëmtimit të trurit është amnezia post-traumatike. Sa herë që një njeri
ka një grumbulim gjaku të konsiderueshem në kokë, do të ketë dhe amnezi për ngjarjen. Këta
persona nuk mbajnë mend vetë ngjarjen dhe me shumë mundësi as ngjarje të tjera për disa
kohë(amnezia post-traumatike). Sa më e gjatë te jete amnezia, aq më i rëndë është keqfunksionimi
i trurit, në qoftë se amnezia zgjat një orë konsiderohet traumë e lehtë, deri në një ditë amnezia
konsiderohet dëmtim i moderuar dhe deri në një javë amnezia konsiderohet dëmtim shumë i rëndë.
Zgjatja e amnezisë post-traumatike
Asnjë 1 deri 59 min 1 deri 24 orë 1 deri 7 ditë 1 deri 4 javë >4 javë
3.4 % 8.7 % 5.4 % 15.5 % 23.4 % 43.6 %
Kjo perllogaritje matet dhe duke marrë në intervistë personin, ku mund të përcaktohet periudha
e kohës për të cilën ky person nuk ka kujtime të ngjarjve që kanë ndodhur. Nga studimi i rasteve
perqindjen me te madhe e kane personat qe kanë patur amnezi post-traumatike prej 4 ose më
shumë javë dhe perbejne 43.6%, eshte tregues qe te dëmtuarit kene patur dëmtime të rënda dhe
shumë pak individë (3.4 %) nuk kishin amnezi post-traumatike. Me dëmtimet traumatike të kokes
shpesh kemi dhe demtime te tjera te bashkëshoqeruara.
Patologjia
Truri është indi më i butë, shumë delikat, nga vete natyra truri eshte një organ shumë të
rëndësishëm,dhe i pajisur me disa shtresa mbrojtëse. truri përbëhet nga miliona neurone plus qeliza
të tjera mbështetëse.
Lokalizimi i demtimeve: Ne demtimet e kokës, duhet ta njohim ndertimin e kafkës, ashtu dhe
të trurit. Indi i trurit është i butë, ai mund të shtypet,të terhiqet, të zgjatet. Kur ka një demtim të
lokalizuar të trurit, mund të ketë shembje të tij, ne një zonë te caktuar te trurit. Kur ka pershpejtim
të levizjes se kokes, e cila ndodh në demtimet traumatike, truri mund të goditet me pjesën e
brëndëshme të kafkës. Ai leviz para dhe mbrapa duke goditur pjesën e përparme ose të pasme,
shkaktohen demtime të tij, ne varesi te mënyrës sesi mbështet në lobin frontal dhe temporal të
kafkës,. Shembjet mund të ndodhin në cdo pjesë të trurit, por pjesa frontale dhe temporale janë më
të predispozuara për shembje te indeve te buta te trurit.
-Kontuzionet.Kontuzioni eshte nje lezion fokal cerebrokortikal qe
shkaktohet nga trauma te mbyllura te cilat zhvillohen ne vendin prane
goditjes ose ne anen e kundert. Kontuzionet ne pergjithesi karakterizohen
ne lidhje me lokalizimin. Lokalizimet me te shpeshta jane ne lobet
temporal dhe pjeset inferiore te lobeve frontale. Truri demtohet lehte ne
zonat qe jane afer strukturave kockore prominente. Pamvaresisht nga
mekanizmat e dëmtimit të trurit ajo që ka rëndësi praktike për patologët ne goditjet me një objekt
të fortë me kokë, është prania e shembjes kortikale të trurit, nga lëvizja e menjëhershme e kokës,
ose si pasojë e rrëzimeve shkaktohet demtim me anën tjetër të trurit dhe kjo quhet kundergoditje.
Dëmtimet e goditjes, apo te kundragoditjes ka qenë object debateve për shumë kohë, që nga koha
kur u bë mbledhja e famshme e Parisit në vitin(1766).
Nuk duhet të ketë dëmtime traumatike në të gjithë zonën, vetëm në kundergoditje traumatike.
1. Nuk duhet të ketë fraktura të kafkës, por prani të dëmtimeve të përshkallëzuara dëmtimesh
në vendin e goditjes dhe ne anen e kundert te tij.
2. Zona më e shpeshtë e dëmtimeve kundergoditese është zona frontale dhe temporale, ose
nën sipërfaqen e këtyre lobëve.
3. Në dëmtimet e regionëve temporal dhe parietal demtimet nga kundergoditja ngjajnë me atë
të vendit te goditur.
(Goditja në pjesëm frontale shkakton një kondragoditje oksipitale
Ne C.T. nje kontuzion parenkimal duket si nje lesion fokal johomogjen me densitet te larte
kontuzion hemoragjik), ose densitet te ulet (edema e indit cerebral nekrotik). RM mund te tregoje
kontuzionet e vogla me mire se sa C.T.
Demtimet e trurit ne kontuzionet ndahen ne : ne varesi te zones se demtuar.
Një tjetër tip i demtimit të lokalizuar është hematoma, kjo ndodh kur një grumbullim gjaku
formohet nga levizja e trurit nën kafkë duke bërë që enët e gjakut të lëvizin në të kundërt, truri
tërhiqet, zgjatet ose lacerohet.
-Hematoma subdurale. Ndodh nga hemoragjia si
rezultat i nje torsioni te venave te ponsit ose te sinuseve
durale, por mund te ndodhe edhe nga ruptura e arterieve
te vogla
Hematoma subdurale akute duket si nje lezion hiperdens
me forme draperi qe ndjek kufinjte e hapesires subdurale
duke ndare araknoiden nga dura.Simptomat mund te jene
akute ose te vonuara dhe mjaft tinezare.Hematomat
subdurale bilaterale mund te komprimojne parenkimen
cerebrale duke rrafshuar cisternat dhe sulkuset pa dhene
nje zhvendosje te linjes mediale dhe mund te jene shume
te veshtire per tu dalluar, sidomos kur jane izodens me
parenkimen cerebrale ngjitur.Hematoma subdurale
mund te behet klinikisht e dukshme shume kohe me pas nga ndodhja e traumes ose te zhvillohet
pa ndodhur ndonje trauma e rendesishme.Hematoma subdurale kronike duket hipo ose izodense
ne krahasim me parenkimen cerebrale.
Hematoma subdurale
. Hematomë epidurale do të thotë se grumbullimi i gjakut formohet midis shtresës mbrojtëse të
trurit dhe kafkës, zakonisht është një lacerim arterial.
-Hematoma epidurale:Shkaktohet kryesisht nga hemoragjia e arteria meningea media dhe
ndonjehere nga venat epidurale ose nga arterie te tjera meningeale ne hapsiren epidurale.Ne CT
duket si nje lezion hiperdens.Hematoma epidurale kufizohet edhe nga suturat.Kur hemoragjia
eshte arteriale ajo perhapet shpejt dhe mund te shkaktoje nje hernie cerebrale per disa minuta ose
ore.Kur ndodh kompresion cerebral ose nje hernie cerebrale, hematoma duhet zvutuar me kirurgji.
Fig.CT aksiale,hematome epidurale(shigjeta e kuqe)
Hematome epidurale
Një hematomë intracerebrale ose hemorragji është kur grumbullimi i gjakut ndodh brenda vetë
qelizave të trurit.
Hemoragjia intracerebrale
Hemoragjia subaraknoidale traumatike. Mund te gjendet me cdo lloj traume. Ne pergjithesi ka
origjine venoze dhe lezionet e shkaktuara jane me te renda se sa ato te hemoragjise subaraknoidale.
Ne traumat me arme zjarri vihet re trupi metalik demtues krijon hemoragji cerebrale dhe
subaraknoidale etj. Shfaqja e hemoragjisë subarachnoide shkaktohet nga trauma, e cila ndyshon
shumë sipas natyrës dhe shkallës së dëmtimit, ku dëmtimi i korteksit varet nga shkalla e dëmtimit
primar, me ose pa gjakrrjedhje si posojë e dëmtimit të kokës nga një rënie ose nga një goditje në
kokë. Edhe pse kur rrethanat janë të njohura. Gjaku në hapsirën subarachnoide përzihet me lëngun
cerebrospinal. Kështu që gjakerjedhjet e medha të hemisferave cerebrale lehtësisht rrëshqasin
poshtë për të mbuluar trurin dhe hyjnë në pjesën bazale të kafkës.
Hemoragji subarachnoidale
Një nga problemet më të mëdha që shkaktojne hematomat është se kur ato shtypin indin e butë, e
ngjeshin trurin dhe rrjedhimisht nëqoftë se kjo shtypje është e mjaftueshme dhe nuk kurohet,
personi vdes.
Demtimi aksonal: Aksonet lejojnë komunikimin nga njëri neuron te tjetri, ne tru ka rreth qindra
miljon neurone, cdo neuron është shumë delikat dhe i vogël. Kur truri lëviz si psh gjatë
përshpejtimit, aksonet mund të tërhiqen, të ngjeshen, në qoftë se dëmtimi i aksonit është i
mjaftueshëm qeliza do të vdesë, menjëherë ose brenda disa ditësh, kjo ndodh me te gjitha qelizat
nervore në te gjithë trurin dhe jo vetëm në një pjesë të vetme, prandaj ky lloj dëmtimi quhet demtim
aksonal, nuk duket gjatë ekzaminimit me C.T.
Dëmtimet sekondare të trurit: Demtimet aksonale të lokalizuara dhe të përhapuara mund të
ndodhin gjatë kohës së përplasjes dhe eshte e veshtire dhenia e ndihmes se kualifikuar. Me rendesi
eshte parandalimi i demtimeve, si shembull i dëmtimit sekondar sic është hipoksia, ose mos
furnizimi i mjaftueshëm me oksigjen i trurit. Një tjetër problem sekondar mund të jetë dhe rritja e
presionit intrakranial, që mund të cojë në enjtje, ose edemë. Me rendesi klinike eshte ulja e
presionit intrakranial, sepse edema është mjaftueshem e ndikueshme që të ndalojë furnizimin me
gjak të qelizave të trurit, gjithashtu sjell probleme me presionin intrakranial. Hapi më i
rëndësishëm është të ndalohet humbja e oksigjenit duke rritur sasinë e gjakut.
Incidenca e demtimit traumatike të kokes:
Incidenca për plagosjet traumatike të kokes është e madhe rreth 93% te personave me demtime
traumatike. Është e nevojshme të kuptohet se dëmtimi traumatik i trurit është një dëmtim që prek
me shume popullatën e re, në grupmoshat midis 15 deri 35 vjec.
Diferencimi ne baze te moshes dhe seksit te 1000 pacienteve
te marre ne studim
Grup-mosha
(vitet)Meshkuj Femra Totali
15-25 370 70 440
26-35 200 10 210
36-45 130 30 160
46-55 90 20 110
56-65 35 25 60
66-75 15 5 20
Total 840 160 1000
Vdekshmëria nga demtimet traumatike te kokes ne personat e demtuar është 20 për 1000. Nga ata
që vdesin 50 % vdesin në 2 orët e para pas demtimit. Kjo është arsye-ja pse duhet një ndërhyrjeve
e shpejte në vendin e aksidentit. Trajtimi paramjekësor dhe ndihma e dhënë në urgjencë mund të
bëjnë një ndryshim të madh në mundësinë e mbijetesës së personave. Sidoqoftë me gjithë progresin
në trajtimin e këtyre njerzëve me dëmtime të rënda, qindra prej tyre vdesin. Traumat e rënda kanë
një vdekshmëri prej 40 %, vdekshmëria është e larte, kjo na jep një ide sesa serioze është një
plagosje në kokë. Sidoqoftë traumat aksidentale janë një nga shkaqet kryesore të vdekjeve në
moshat nga 15 deri 45vjec. Incidenca e shtrimeve në spital për plagosje traumatike të kokës, kur
vleresojmë me terma si plagosje e lehtë, e moderuar dhe e rëndë, rastet e lehta nuk paraqiten në
spital, as për t’u observuar (qëndrim deri ne 24-ore). Numri i atyre me plagosje të rëndë është duke
u rritur pak, kjo ndoshta sepse ata kanë arritur të mbijetojnë gjatë 2 orëve të para të plagosjes.
Demografia
Gjinia
Gjinia nuk është një surprizë. 4/5 e të plagosurve janë meshkuj. Vetëm 1/5% e të plagosurve me
demtime traumatike te trurit janë femra, ndërsa 82.8% janë meshkuj.
Mosha në kohën e plagosjes
Të dhënat për moshën vijnë nga 1000 rastet që janë studiuar. Ne morëm individë të rritur, nga 15
vjec e lart, nuk përfshihen fëmijët. Tabela tregon rritjen në moshën 15-25 vjec me 44% , të të
shtruarve në spital për demtime traumatike te trurit.
Table 4
Punësimi në fillim: Në kohën e plagosjes 41% ishin punësuar në disa pozita, me
kohë të plotë ose të pjesshme, 13 % tjetër ishin studentë. Të intervistuar për
mbledhjen e informacionet ishin familjare. Ata raportuan në 44% të rasteve të
dëmtuarit ishin të papunë dhe vetëm 2% e tyre janë deklaruar si shtëpiakë.
Abuzimi me alkoolin: Një pjese e individëve që jane demtuar kane përdorur alkool
përpara aksidentit, rreth 31% e të plagosurve kishin abuzuar me alkoolin.
Shumica e individëve janë plagosur në përplasjet me makina dhe me motor.
Statistikat kombëtare tregojnë se 80-88 % e demtimeve traumatike te kokes janë si
rezutat i përplasjeve autombilistike.
Të dhënat e autopsive zbuluan se përplasja me makine është shkaku i 88 % të
demtimeve traumatike te kokes dhe në 33% të këtyre rasteve shoferi ka qene nën
influencën e alkoolit, mbas tyre janë plagosjet me armët e zjarrit(3.8%).
Pjesën më të madhe te dëmtimevë e zënë demtimet e buta ekstrakraniale(ekimoza,
ënjtje, dërmishtje, hematoma, plagë), mbas tyre rënditet edema e trurit.
Table 5
Qëllimshmëria
Disa goditje në kokë janë të qëllimshme, ndërsa një përplasje me automjet është e
paqëllimshme.
Fakte plotësuese
Të dhëna të tjera tregojnë se shumica e aksidenteve ndodhin zakonisht në fundjavë
(51%) dhe kryesisht natën, sidomos gjatë periudhës së verës dhe të vjeshtës.
Parandalimi i demtimeve traumatike te kokes
Si mund ta parandalojmë një plagosje traumatike të trurit?
1.Vendos rripin e sigurimit!
Një person që nuk vendos rripin e sigurimit ka 8.4 here më shumë mundësi të pësojë
një goditje traumatike të trurit me humbjë ndërgjegjie gjatë një aksidenti me makinë.
2.Mos përzjeni alkoolin me dhënien e makinës
50% e përplasjeve fatale me makinë dhe me motor, në 33% e tyre shoferët e plagosur
që kanë përfunduar në mënyrë fatale ishim në ndikimin e alkoolit, të dehur në kohën
e përplasjes.
3.Vendos helmetë kur i jep motoçikletës.
Një skafander e vendosur mirë ul me 85% rrezikun e plagosjes së kokës në qoftë se
ndodh të biesh nga motoçikleta.
KONKLUZIONE
a) Nga paraqitja dhe shqyrtimi i aspekteve teorike dhe të dhënave të përgjithshme të
traumave të kokës me pasoje vdekjeprurëse dhe atyre jovdekjeprurëse për vitet
2007-2012 rezulton se aksidentet automobilistike zënë vëndin e parë në traumat
komplekse të kokës.
b) Numri i tyre sipas rasteve të punimit është ritur shumë në krahasim me periudhat
kohore të mëparshme në vëndin tonë.
c) Të dhënat e nxjerra nga shqyrtimi i aspekteve të ndryshme të traumave të kokës,
që kanë sjell dëmtime në kokë kanë qenë në përgjithësi të përraferta me ato të
studimeve të kryera në vendet e tjera.
Traumat vdekjeprurëse
Në aksidentet automobilistike me pasojë vdekje të marra në shqyrtim në vitet 2007-
2012 ka rezultuar : vdekshmëria nga dëmtimet traumatike të kokës në përsona të
dëmtuar është 20 për 1000. Nga ata që vdesin 50% vdesin dy orët e para pas
dëmtimit. Kjo është dhe një nga arsyet për ndërhyrje të shpejtë në vendin e
aksidentit. Trajtimi para mjeksor dhe ndihma e parë mund të bëjnë një ndryshim te
madh në mundësinë e mbijetesës së përsonave sidoqoftë me gjithë progresin në
trajtim të të dëmtuarve me dëmtime të rënda qindra prej tyre vdesin. Traumat e rënda
kanë një vdekshmëri prej 40%, vdekshmëria është e lartë dhe kjo tregon se sa serioze
është një plagosje në kokë. Nga traumat pjesën dërmuese të dëmtimevë me pasojë
vdekje e zënë traumat autombilistike që janë shkaqe kryesore të vdekjeve nga mosha
15-35 vjec.
Nga përllogaritjet rreth 800 individ në vit vdesin nga dëmtime traumatike te trupit,
por kanë patur dëmtime në kokë rreth 5000 të tjerë te cilat kanë patur pasoja për
shkak të dëmtimeve traumatike, duke u shkaktuar atyre probleme afatgjata, rreth
93% e njerërëzve të diagnostikuar me plagosje të moderuar të kokës dhe 60% të
atyre me dëmtim të rëndë të kokës mbijetojnë dhe përjashtohen nga kujdesi akut.
Rekomandime
Aspektet mjeko-ligjore të traumave të kokës duhet të shqyrtohen të plota me qellim
për ti dhënë bazë shkencore zgjidhjes të problemit, organeve të drejtësisë në
zgjidhjen me saktësi të cështjeve në drejtim të përcaktimit të mekanizmit të
shkaktimit dhe kategorizimit të dëmtimeve.
Ekzaminimi i detajshëm sidomos në rastet vdekjeprurrëse është shumë i
rëndësishëm, diagnostifikimi dhe saktësimi i dëmtimeve shoqëruese nga mjekët
klinicist në raste kur bëhet fjalë për ndërhyrjen përkatëse në mjekim.
Njohja e aspekteve mjeko-ligjore të traumave të kokës nga mjekët klinicist do të
ndihmonte shumë në zgjidhjen e cështjeve hetimore.
Në lidhje me kategorizimin e dëmtimeve jo vdekjeprurrese të shkaktuara nga
traumat, propozoj që të arrihet në një vlerësim të saktë duhet të merret parasysh
shkalla e gravitetit e paraqitur në punim.
Përqindja më e madhe e dëmtimeve traumatike ndodhin nga aksidentet
autombilistike, kjo ka të bëj me gjendjen psikologjike, fizike, shëndetësore si dhe
nga përdorimi i alkoolit dhe i drogave, për këtë qëllim duhet që sektori i trafikut të
bëj të shkelësit e qarkullimit ekzaminimin psikologjik i shqisave, përcaktimi i kohës
së reagimit dhe ekspertimi i gjakut.
Referencat
Kraus JF and McArthur DL.Incidence and prevalence of,and costs associated ëith
traumatic brain injury.Chap 1:pp 3-18. In Rosenthak M Griffith ER,Kreutzer JS and
Pentland B.(Eds) Rehabulitation of the adult and child ëith traumatic brain injury
3rdEd.1999. F A Davis Co,Philadelphia,PA
Peterson TD.Safety-Restraint Assessment-loëa,19987-1988(1989)
JAMA;262(20):2804-05.
Polen MR and Friedman GD.Automobile injury-selected risk factors and preention
in the health care setting.(1988) JAMA;259(1):77-80.
Thomson RS,Rivera FP and Thompson DC. A case-dontrol study of the
effectiveness of bicycle safety helmets.(1989)NEJM; 320(21:1361-1367).
AmericanCancer Society: Cancer facts and figures, selected cancers. Available at:
http://ëëë.cancer.org/statistics/ cff99/selectedcancers.html. Accessed August 2,
2001.
Andersen JA, McLellan BA, Pagliarello G, et al: The relative in-fluence of alcohol
and seatbelt usage on severity of injury from motor vehicle crashes. J Trauma
30:415–417, 1990
Angel CA, Ehlers RA: Images in clinical medicine: atloido-occipital dislocation in
a small child after air-bag deploy-ment. N Engl J Med 345:1256, 2001
Annegers JF, Graboë JD, Kurland LT, et al: The incidence, causes, and secular
trends of head trauma in Olmsted County, Minne-sota, 1935–1974. Neurology
30:912–919, 1980
Appleby JP, Nagy AG: Abdominal injuries associated ëith the use of seatbelts. Am
J Surg 157:457–458, 1989
Apsler R, Char AR, Harding ËM, et al: The effects of .08 BAC laës. DOT HS 808
892. Ëashington, DC, U.S. Depart-ment of Transportation, National Highëay Traffic
Safety
Administration, National Center for Statistics and Analy-sis, Community Preventive
Services,1999
Arajarvi E, Santavirta S, Tolonen J: Abdominal injuries sustained in severe traffic
accidents by seatbelt ëearers. J Trauma 27:393–397, 1987
Beckerman B, Elberger S: Air bag ear. Ann Emerg Med 20:831–832, 1991 Begg DJ, Langley JD, Reeder AI: Motorcycle crashes in Neë Zealand resulting in death and hospitalisation, I: introduc-tion, methods and overvieë. Accid Anal Prev 26:157–164,1994
Benoit R, Ëatts DD, Dëyer K, et al: Ëindoës 99: a source of suburban pediatric trauma. J Trauma 49:477–481,2000 Biasca N, Simmen HP, Bartolozzi AR, et al: Revieë of typical ice hockey injuries: survey of the North American NHL and Hockey Canada versus European leagues. Unfallchirurg 98:283–288, 1995 Bjerre B, Schelp L: The community safety approach in Falun, Sëeden: is it possible to characterise the most effective pre-vention endeavours and hoë long-lasting are the results? Accid Anal Prev 32:461–470, 2000
Department of Transportation and Related Agencies Appropri- ations Act of 2001.
Pub. L. No. 106–346. 2000. (2002)
DiGuiseppi C, Roberts IG: Individual-level injury prevention strategies in the
clinical setting. Future Child 10:53–82, 2000
Dresang LT: Gun deaths in rural and urban settings: recommen- dations for
prevention. J Am Board Fam Pract 14:107–115, 2001
Elovic E, Antoinette T: Epidemiology and primary prevention of traumatic brain
injury, in Medical Rehabilitation of
Traumatic Brain Injury. Edited by Horn LJ, Zasler ND Philadelphia, PA, Hanley &
Belfus, 1996, pp 1–28
Ferrando J, Plasencia A, Oros M, et al: Impact of a helmet laë on tëo ëheel motor
vehicle crash mortality in a southern European urban area. Inj Prev 6:184–188, 2000
Flint S: Prevention Matters. McLean, VA, Brain Injury Associ- ation of America,
2001
Gabella B, Reiner KL, Hoffman RE, et al: Relationship of hel- met use and head
injuries among motorcycle crash victims in El Paso County, Colorado, 1989–1990,
Accid Anal Prev 27:363–369, 1995, Bashkim Cuberi, 1975
Gennarelli TA, Champion HR, Sacco ËJ, et al: Mortality of pa- tients ëith head injury
and extracranial injury treated in trauma centers. J Trauma 29:1193–1201, 1989
Hingson R, Heeren T, Ëinter M: Effects of recent 0.08% legal blood alcohol limits
on fatal crash involvement. Inj Prev 6:109–114, 2000
Hingson R, Heeren T, Zakocs R: Age of drinking onset and in- volvement in physical
fights after drinking. Pediatrics 108:872–877, 2001
Holbrook JL, Bennett JB: Brachial plexus injury associated ëith chest restraint
seatbelt: case report. J Trauma 30:1413–1414, 1990
Hormel R, Carseldine D, Kearns I: Drink-driving countermea- sures in Australia.
Alcohol Drugs Driving 4:113–144, 1988
Guarino AH: More on reflex sympathetic dystrophy syndrome folloëing air-bag
inflation. N Engl J Med 338:335, 1998
Guerrero JL, Thurman DJ, Sniezek JE: Emergency department visits associated ëith
traumatic brain injury: United States, 1995–1996. Brain Inj 14:181–186, 2000
Gurney JG, Rivara FP, Mueller BA, et al: The effects of alcohol intoxication on the
initial treatment and hospital course of patients ëith acute brain injury. J Trauma
33:709–713, 1992
Guyer B, Gallagher SS: An approach to the epidemiology of childhood injuries.
Pediatr Clin North Am 32:5–15, 1992
Haddon Ë: The changing approach to the epidemiology, pre- vention, and
amelioration of trauma: the transition to ap- proaches etiologically rather than
descriptively based. Am J Public Health 58:1431–1438, 1968
Hoëard KA, Ëebster DË, Vernick JS: Beliefs about the risks of guns in the home:
analysis of a national survey. Inj Prev 5:284–289, 1999
B. Cuberi, S. Meksi, B. Cipi, B. Ymaj