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REQUERIMENTO PARA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA - PENSIONISTA
2 - DADOS DO PENSIONISTA:
CCD.026.13_FRM-DARH-23.3_R00
Endereço:
Nome:
1 - IDENTIFICAÇÃO DO(A) INSTITUIDOR(A) DE PENSÃO:
Matrícula Siape: CPF:
Complemento:
Bairro: CEP:
Telefone(Celular): Telefone(Outros): Telefone(Residencial):
Nome:
3 - REQUERIMENTO:
3.1 - DOCUMENTO OBRIGATORIOS DO PENSIONISTA(COPIAS):
Carteira de identidade Comprovante de residência (atualizado)Publicação da pensão em DOUCPF
Nestes termos, peço-lhe deferimento.
,
________________________________________________Assinatura do(a) Pensionista
Solicito avaliação de junta médica, a fim de requerer a Isenção de Imposto de Renda na Fonte, por ser portador de moléstia especificada conforme (art.6°, inciso XIV e XXI da Lei no 7.713, de 1988, alterada pela Lei no 11.052, de 2004) e pensão (art.47 item XXI da Lei n° 8.541, de 1992 e art.1° da Lei n° 11.052, de 2004). Declaro, ainda, estar ciente de que, quando convocado à inspeção de junta médica oficial, devo apresentar laudos e exames atualizados, relacionados à doença em questão.
Nº Portaria: Data de vigência:
DOU (Seção/Página):
2.1 - DADOS DA PENSÃO:
Data de publicação:
Cidade/UF:
Matrícula Siape: CPF:
2 - AUTORIZAÇÃO:
CCD.026.13_FRM-DARH-23.4_R00
AUTORIZAÇÃO DE INCLUSÃO DE CID
1 - IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR APOSENTADO OU PENSIONISTA :
Data de nascimento:
Nome:
CPF:
,
________________________________________________Assinatura do(a) Servidor(a)
Identidade: Órgão emissor:
AUTORIZO a inclusão do CID da patologia prevista no Art. 1º da Lei n.° 141052/2004, em Laudo Médico Pericial destinado à isenção de imposto de renda sobre proventos de aposentadoria ou pensão, visando atender a exigência da Receita Federal do Brasil, estabelecida através da Instrução Normativa n.° 1500/2014, Art. 6º, § 5º, Inciso III.