Service social du CHU et réseau 18/12/07

réseau gérard cunyCoordonner la prise en charge des personnes âgées

fragiles

Réseau gérontologique : missions, moyens

Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles

• Au service de la personne âgée :BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite

collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention :– Travail des commissions : formation, éthique, recherche, – Création d’un annuaire médico-social, – Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres

spécialités– Participation à des manifestations, enseignement– Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles

…

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :

« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en

préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. »

« Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny : Les « mots-clés »

• Prévention, éducation thérapeutique• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :

Évaluation gériatrique standardisée• Relais, lien interprofessionnel• Accompagnement et soutien des aidants naturels et

professionnels. • Accès aux soins et aux aides de qualité et de

proximité• Coordination, adaptation et continuité de la prise en

charge médico-sociale et sanitaire. • Partage d’informations

Évaluation globale : « Évaluation gériatrique standardisée »

-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ;

-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ;

-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres :- Fonctions cognitives globales - État nutritionnel- Risque de chute, équilibre - Douleur- Moral - Autonomie- Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif• Indépendance de fonctionnement, en partenariat

avec toutes les structures existantes• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax,

mail, site Internet• Équipe opérationnelle :

– 1 ETP médecin coordonnateur– 2 ETP infirmière coordinatrice– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)

Assemblée générale Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …

– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens, dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD

– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives

– Collectivités territoriales : CUGN, CG

Membres honoraires, de droit, invités etCDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans• Habiter Nancy ou son agglomération• Présenter une difficulté pour une

activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité

• Contexte social et sanitaire– Support social inadéquat

(isolement, pauvreté, logement inadapté)

– Sédentarité, confinement, instabilité à la marche

– Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de l’environnement)

– Déficience sensorielle mal compensée

• Contexte médical– Comportement inadapté

(démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…)

– Baisse des réserves nutritionnelles

– Poly-pathologie, poly-médication

– Hospitalisations itératives non programmées

– Chute(s) avec incapacité à se relever seul

Procédure de prise en charge

- Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …

- Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage

- Enquête d’environnement : « état des lieux »

- Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »

- Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :

orientations, propositions, coordination, concertation …- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet

de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences

- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :- Hospitalisations itératives non programmées- Retour à domicile à « sécuriser »- Projet de vie / projet de soins difficiles- Suspicion de maltraitance au domicile- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

Objectifs

- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital)- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

AMÉLIORATION de la QUALITÉ des soins

Données chiffrées …

Montée en charge sur 3 ans

(au 31/08/07)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Inclusions

Prises en charge

Informations/Orientations

Evaluations sansprise en charge

File active

État des lieux

0

100

200

300

400

500

600

700

2005(6 mois)

2006 2007(8 mois)

2007projection

Entrées en institution

Refus de prise en charge

Déménagements horsCUGN

Décès en établissement

Décès à domicile

Evaluations sans prise encharge

Informations/Orientations

Prises en charge

11 12

17

27

16

30 30

50

40 39

3033

26

34

40

3834 33

29

43

39 38

48

36

45

30

34

0

10

20

30

40

50

60

juin

-05

juil-

05

août

-05

sept

-05

oct-

05

nov-

05

déc-

05

janv

-06

févr

-06

mar

s-06

avr-

06

mai

-06

juin

-06

juil-

06

août

-06

sept

-06

oct-

06

nov-

06

déc-

06

janv

-07

févr

-07

mar

s-07

avr-

07

mai

-07

juin

-07

juil-

07

août

-07

Progression mensuelle des inclusions

Inclusions par communes

(données cumulées au 31/08/07)

2005 2006 2007

Art-sur-Meurthe   4 6

Dommartemont   2 2

Essey-les-Nancy 2 14 18

Fléville-devant-Nancy   3 5

Heillecourt   6 11

Houdemont   4 8

Jarville-la-malgrange 2 25 35

Laneuville-devant-Nancy   9 14

Laxou 3 30 54

Ludres 1 5 6

2005 2006 2007

Malzéville 2 11 18

Maxéville 5 22 29

Nancy 41 235 355

Pulnoy   1 5

Saulxures-les-Nancy 2 5 11

Seichamps 2 20 28

Saint-max 6 22 36

Tomblaine 4 40 65

Vandoeuvre-les-Nancy 13 79 120

Villers-les-Nancy 1 25 46

Origine des demandes(au 31/08/07)

2%22%

1%

22%

53%

Par l'entourage

Par la famille

La personne concernée

Un médecin

Un professionnel

Répartition par professionnels(au 31/08/07)

*EMLG = Équipe mobile de liaison gériatrique

nombre% prof.

% total

Établissement de santé 120 26 13,6

CCAS 88 19 10

Service urgence 58 12 6,6

PAIS/CLIC 45 10 5,1

Hôpital de jour 36 8 4,1

Association aide a domicile 33 6,5 3,7

Service social 14 3 1,6

Foyer Logement 12 2,5 1,4

Sans renseignement 12 2,5 1,4

CPN 7 2 0,8

nombre% prof.

% total

Réseau de santé 7 2 0,8

IDE libérale 6 1 0,7

Autres association 5 1 0,6

Service Tutelle 5 1 0,6

SOS médecins 5 1 0,6

EMLG* 5 1 0,6

Maison de retraite 3 0,75 0,3

SSIAD 3 0,75 0,3

CMP 2 0,5 0,2

TOTAL 466

Étude interface RGC / SAU du CHU de Nancy

Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC

Population étudiée : prises en charge dans le RGC sur l’année

2006 (n=360)• Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans) • Répartition : 80 % > 75 ans• Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes• Médecin traitant : 99 % oui• Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34% • Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille

9 %

• 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC• 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du

SAU

• 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC• 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006

RGC et filière gériatrique hospitalière

• Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par rapport à l’inclusion

• Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non réalisation de l’EGS à domicile

• Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC = 2,4 jours en moyenne

>> Liens étroits <<>> Porte d’entrée depuis RGC filière <<

(passerelle ville-hôpital)>> Suivi, regard au domicile depuis la filière RGC

<<(relais hôpital-ville)

Critères de fragilité à l’inclusion

%comportement inadapté 84,8support social inadéquat 79,1instabilité à la marche 75,4polymédication 72,3négligence corps ou environnement 60,1polypathologie 59,7confinement 49,4amaigrissement 40,2sédentarité 33chute sans se relever seul 28,1déficit nutritionnel avéré 25incontinence 22,5déficience visuelle mal compensée 18,8hospitalisations itératives non programmées 17,1déficience auditive mal compensée 16,3douleur > 4 sur EN 23,7

– Comportement inadapté : tr. cognitifs, dépressifs, confusion, glissement = souvent un motif d’appel au réseau

– Importance du facteur social : population isolée +++

– Instabilité à la marche : souvent retrouvée, trop peu évoquée

– Poly médication : prescrite ou non !

Devenir selon la fragilité(fin août 2007)

FRAGILITE

• 91 % de notre population a plus de 3 critères de fragilité

• Moyenne : 6.6 critères• 67 % de notre

population présente entre 4 et 8 critères

DEVENIR(au moins 3 critères

de fragilité)

• 57 % : domicile• 19 % : institution• 12 % : décès• 3 % : hospitalisation

Résultats de l’Évaluation Gérontologique Standardisée

(n=149)

• Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf diagnostics au SAU)

• Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de la population

• Items dépressifs +++• !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!

% Tests utilisés

risque de chute 71,1appui unipodal et get up and go test

syndrome dépressif 55 mini-GDStroubles cognitifs 53,7 MMSE et horlogedénutrition 34,2 MNA

Diagnostic final du SAU

• 51% adressées par le médecin traitant

• 40% adressées par une filière d’urgence (SAMU, SOS Médecins, garde médicale)

• Facteur « chute » très présent derrière ces diagnostics

• Pathologie aiguë : > 80%– 2/3 des cas :

décompensation d’au moins 1 critère de fragilité

– 50% sont hospitalisés

16,9%13,2%

8,8%8,8%

6,6%6,6%

5,9%5,1%

4,4%3,7%3,7%3,7%3,7%

2,9%2,2%2,2%

1,5%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0%

Malaise/Asthénie

Douleurs Articul.

Trauma. Crâniens

Tr. Du Comportement

Patho. Cardiaques

Fractures Invalidantes

Diff. Respiratoires

Patho. Neuro

Syncope

Autres Douleurs

Fractures Non-Inval.

Rhabdomyolyse

Intoxications

Tr. Métabolique

Patho. Infectieuses

Patho. Uro-Néphro.

Chirugie Viscérale

Devenir en fonction de l’EGS(à fin août 2007)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Décès

Hospitalisation

Institutionnalisation

Maintien à domicile

Conclusions (1)

• Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les échanges d’information entre les structures (filière +++)

• L’évaluation de l’ interface s’inscrit dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles

• Elle est nécessaire et doit contribuer :– A l’amélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins

programmées ou non– Au suivi et à la description d’une population encore mal

connue : la fragilité à domicile– A l’uniformisation de la prise en charge de la PA, en conservant

la spécificité de chaque situation

• La fragilité de la PA est au centre du débat• Intérêt de l’échange de l’information au sein de la filière

Conclusions (2)

• Au-delà des chiffres, notion d’amélioration de la qualité de vie, de l’apport aux aidants, du soutien logistique aux médecins traitants, de la communication autour des actions de la filière ..

• Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale : projets, actions de prévention, conférences, … en interdisciplinarité

• Et de nouveau intégration de tous les partenaires dans la volonté d’un travail concerté et cohérent

Merci pour votre attention

réseau gérard cuny13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY

03 83 45 84 90docteur@reseaugcuny.fr