Resiko Stroke di Diabetes Tipe 2 Perkiraan oleh Inggris Calon Diabetes Risk Study Mesin

Viti Kothari, MSc; Richard J. Stevens, PhD; Amanda I. Adler, MD; Irene M. Stratton, MSc; Susan E. Manley, PhD; H. Andrew Neil, FRCP; Rudy R. Holman, FRCP; untuk Inggris Calon Diabetes Study Group

+ Penulis Afiliasi

Dari Trials Diabetes Unit (VK, RJS, AIA, IMS, SEM, RRH), Oxford Centre for Diabetes, Endokrinologi dan Metabolisme, Universitas Oxford, Radcliffe Infirmary, dan Departemen Kesehatan Dasar (HAN), Institut Ilmu Kesehatan, Oxford, Inggris Raya.

Korespondensi Dr Richard J. Stevens, Trials Diabetes Unit, Oxford Centre for Diabetes, Endokrinologi dan Metabolisme, Universitas Oxford, Radcliffe Infirmary, Woodstock Rd, Oxford OX2 6HE, Inggris. E-mail richard.stevens @ dtu.ox.ac.uk

Bagian berikutnyaabstrak

Latar belakang dan tujuan-Orang dengan diabetes tipe 2 beresiko tinggi terkena stroke dibandingkan dengan mereka yang tidak diabetes. Risiko relatif telah diperiksa dalam karya sebelumnya, namun tidak ada metode tersedia untuk memprediksi risiko absolut stroke pada individu diabetes. Kami mengembangkan model matematis untuk memperkirakan risiko stroke pertama yang menggunakan data dari 4.549 pasien diabetes tipe 2 yang baru didiagnosis terdaftar di Inggris Calon Diabetes Study.

Methods- Selama 30 700 orang-tahun masa tindak lanjut, 188 stroke pertama (52 fatal) terjadi. Pas Model dilakukan dengan estimasi kemungkinan maksimum dengan menggunakan metode Newton-Raphson. Plot diagnostik digunakan untuk membandingkan probabilitas kelangsungan hidup dihitung dengan model dengan yang dihitung dengan menggunakan metode nonparametrik.

Variabel hasil-termasuk dalam model akhir yang durasi diabetes, usia, jenis kelamin, merokok, tekanan darah sistolik, kolesterol total untuk high-density lipoprotein kolesterol rasio dan kehadiran fibrilasi atrium. Tidak termasuk dalam model yang indeks massa tubuh, hemoglobin A1c, etnis, dan status mantan merokok. Penggunaan model diilustrasikan dengan perhitungan daya studi hipotetis.

Conclusions- Model ini memperkirakan risiko absolut stroke pertama pada orang dengan diabetes tipe 2 menggunakan variabel tersedia dalam praktek klinis rutin.Kata Kunci:

tekanan darah kolesterol diabetes melitus statistika tak

Pada penderita diabetes tipe 2, ada 2 sampai 5 kali lipat peningkatan risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang tidak diabetes.1,2 Faktor risiko peningkatan risiko stroke pada populasi diabetes tipe 2 termasuk tekanan darah tinggi, merokok, usia , jenis kelamin laki-laki, fibrilasi atrium (AF), dan hyperglycemia.1-9 pada populasi umum, hubungan antara tingkat lipid dan stroke diperumit oleh hubungan terbalik antara kolesterol total dan stroke hemoragik, 10 tetapi depresi high-density lipoprotein (HDL ) kolesterol, rasio peningkatan total kolesterol HDL (T: H), dan peningkatan trigliserida semuanya telah dilaporkan meningkatkan risiko keseluruhan stroke.11-13 pada populasi diabetes, kolesterol total tinggi, penurunan kolesterol HDL, dan trigliserida tinggi memiliki semua telah diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk stroke.14

Alat untuk perhitungan risiko kardiovaskular sekarang sering digunakan untuk membantu keputusan tentang manajemen klinis untuk kedua individu dan Charts populations.15 dan program komputer telah dikembangkan untuk membuat perhitungan dalam perjalanan kunjungan pasien-dokter, tetapi biasanya menggunakan risiko penyakit jantung koroner sebagai pengganti total kardiovaskular risk.16-19 sebagian besar model saat ini digunakan untuk memprediksi risiko vaskular pada individu dengan menggunakan diabetes persamaan dari studi Framingham, 12,20-23 yang termasuk hanya 337 orang dengan diabetes dari 5.573,24

Data dari 5102 pasien dengan diabetes tipe 2 di Inggris Calon Diabetes Study (UKPDS) memberikan kesempatan untuk mendapatkan model-diabetes khusus untuk risiko stroke.25,26 Model yang disajikan di sini dirancang khusus untuk populasi diabetes tipe 2 menggunakan variabel yang tersedia dalam praktek klinis rutin, termasuk durasi diabetes dan usia saat diagnosis.Bagian SectionNext SebelumnyaBahan dan MetodeSubyek penelitian

UKPDS telah dijelaskan elsewhere.25 singkat, antara tahun 1977 dan 1991, dokter umum di daerah tangkapan dari 23 rumah sakit yang berpartisipasi UKPDS diminta untuk merujuk semua pasien usia 25-65 tahun yang mengalami diabetes yang baru didiagnosa. Ada 5102 pasien direkrut untuk studi, yang memenuhi kriteria inklusi terdaftar previously.25 Pasien dengan infark miokard dalam satu tahun terakhir, atau dengan lebih dari 1 vaskular episode, yang excluded.25

Untuk analisis ini, data dari 4.549 pasien dari kelompok etnis putih, Afro-Karibia, atau Asia-India dimasukkan. Dikecualikan adalah 39 pasien dari kelompok etnis lain; 37 stroke sebelum diagnosis diabetes; 215 dengan data yang hilang untuk tekanan darah, lipid, atau elektrokardiografi; dan 262 dengan waktu tindak lanjut terlalu pendek ( 0,25). BMI mencapai signifikansi konvensional (P = 0,0085) tetapi tidak memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam model.Lihat tabel ini:

Dalam jendela ini Di jendela baru

Parameter Termasuk dalam Model Persamaan

Pada pasien yang telah tidak memiliki stroke di T tahun pertama diabetes didiagnosis, kemungkinan stroke dalam t tahun ke depan adalah RT (t) = exp [q 1.145T (1- 1.145t) / (1 -1,145)], di mana q = 0,00186 1.092age-55 0.700sex 1.547smoking 8.554AF 1,122 (SBP-135,5) / 10 1.138T: H-5.11.

Ketika nilai-nilai input dari stabilitas yang lebih besar atau lebih kecil dari yang digunakan untuk mengembangkan model contoh-bagi, tekanan darah pada satu kesempatan, daripada rata-rata lebih dari 2 kali-efek dilusi regresi harus diperhatikan, seperti yang ditunjukkan dalam Lampiran.

Model ini menggunakan rasio T: H untuk kompatibilitas dengan model yang software.30 yang ada Namun, ditemukan bahwa model fit sama baik untuk data dapat dibangun baik menggunakan kolesterol total (P = 0,0044), kolesterol LDL (P = 0,0037 ), atau rasio LDL: HDL kolesterol (P = 0,0013) sebagai satu-satunya ukuran dislipidemia. Model Nonnested tidak dapat dibandingkan dengan tes rasio kemungkinan, tetapi perbandingan grafis menemukan model ini sangat mirip dengan T: Model rasio H (data tidak ditampilkan). Trigliserida yang signifikan (P = 0,037) sebagai ukuran lipid tunggal, tapi tidak dalam model yang sudah mengandung kolesterol LDL, LDL: HDL rasio kolesterol, atau T: rasio H. Kolesterol HDL tidak signifikan pada beberapa model (P> 0,1).contoh

Pertimbangkan perhitungan daya untuk percobaan hipotetis terapi penurun lipid dalam pencegahan primer stroke, antara orang kulit putih dengan diabetes tipe 2. Berdasarkan data dari WESDR, menganggap kelompok dengan rata-rata SBP 147 mm Hg, kolesterol total 5,65 mmol / L, kolesterol HDL 1.11 mmol / L, usia 55 tahun di diagnosis diabetes, dan dengan 12 tahun didiagnosis diabetes.35,36 Untuk seorang pria tidak merokok, dengan karakteristik seperti di atas dan dengan asumsi tidak ada AF, perhitungan adalah sebagai berikut: q = 0,00186 1,09255-55 1 1 1 1,122 (147- 135,5) / 10 1,138 (5,65 / 1,11) - 5.11 = 0,00212, dan karenanya R12 (5) = 1-exp [-0,00212 1,14512 (1-1,1455) / (1- 1,145)] = 0.069, sehingga pasien seperti memiliki probabilitas 6,9% dari stroke dalam 5 berikutnya tahun, tergantung pada tidak meninggal karena penyebab lain selain stroke. Untuk pasien yang merokok, kemungkinan adalah 10,5%. Dengan asumsi prevalensi merokok 30%, rata-rata risiko 5 tahun dalam populasi adalah (0,3 10,5%) + (0,7 x 6,9%) = 8,0%. Untuk memiliki daya 80% untuk mendeteksi efek dari terapi yang menurunkan risiko sebesar 15%, percobaan 5 tahun akan membutuhkan 15 000 pasien. Angka kejadian ini cenderung menjadi terlalu berlebihan bagi seluruh penduduk, karena tidak semua pasien akan tetap dalam penelitian selama 5 tahun, sebagai akibat dari kematian akibat penyebab jantung dan lainnya serta kerugian untuk menindaklanjuti. Analisis yang lebih mendalam akan memperbaiki juga untuk pengenceran regresi dan account untuk variasi dalam faktor-faktor risiko di populasi daripada menggunakan nilai rata-rata.pengesahan

Gambar 1 menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup yang diprediksi oleh model terletak dekat dengan tingkat yang diamati dalam UKPDS. Tingkat kelangsungan hidup diamati dan model ditunjukkan pada Gambar 2a dan 2b, dibagi oleh SBP dan dengan rasio T: H, mengkonfirmasikan kemampuan model untuk menyesuaikan faktor-faktor risiko tersebut.angkaLihat versi yang lebih besar:

Dalam halaman ini Di jendela baru

Unduh sebagai PowerPoint Slide

Gambar 1. Diamati tingkat kelangsungan hidup (), dengan 95% CI (garis putus-putus) dan tingkat kelangsungan hidup model (garis utuh), dari tahun 4.angkaLihat versi yang lebih besar:

Dalam halaman ini Di jendela baru

Unduh sebagai PowerPoint Slide

Gambar 2. model dan tingkat kelangsungan hidup yang diamati dari tahun 4 oleh SBP (a) dan rasio lipid (b). a, mengindikasikan diamati (SBP 135 mm Hg); garis putus-putus, model (SBP 135 mm Hg); , diamati (SBP> 135 mm Hg); dan garis putus-putus, model (SBP> 135 mm Hg). b, mengindikasikan diamati (rasio lipid 5.0); garis putus-putus, model (rasio lipid 5.0); , diamati (rasio lipid> 5.0); dan garis putus-putus, model (rasio lipid> 5.0).

Untuk kohort WESDR, di mana 59 kematian akibat stroke yang diamati, persamaan yang diturunkan di sini memprediksi risiko 13,2% stroke fatal dan nonfatal dalam 8,3 tahun, sesuai dengan 197 stroke pada 1370 pasien. Studi sebelumnya telah melaporkan angka kematian stroke yang antara 23% dan 30% pada diabetes.7,39,40 Menerapkan tingkat kematian 26,5% prediksi kami 197 stroke memberikan 52 stroke fatal. Sebagai perbandingan, persamaan Framingham untuk kematian memprediksi 33 stroke fatal dalam cohort.41 yang samaBagian SectionNext Sebelumnyadiskusi

Untuk pengetahuan kita, ini adalah pertama kalinya model telah dikembangkan untuk memprediksi risiko stroke khususnya di populasi dengan diabetes tipe 2. Karena persamaan kami didasarkan pada kohort diidentifikasi di diagnosis diabetes dan tanpa Stroke sebelumnya, model memprediksi risiko stroke sebagai acara utama. Masukan yang diperlukan oleh model semua mudah diukur dalam praktek klinis, dan secara rutin dilaporkan dalam penelitian, untuk penerapan maksimal. Model ini telah dimasukkan dalam UKPDS Risiko mesin software, yang tersedia untuk pengguna non-komersial tanpa biaya dari website.42 kami

Beberapa keterbatasan timbul dari penggunaan uji klinis bukan data epidemiologi, meskipun kami telah berusaha untuk mengoreksi dampak kriteria seleksi uji coba, seperti dijelaskan di atas. Untuk periode waktu 20 tahun setelah diagnosis diabetes, atau untuk usia> 65 pada diagnosis diabetes, prediksi dari model ini adalah ekstrapolasi. Definisi kita stroke nonfatal lebih ketat daripada kadang-kadang digunakan, membutuhkan tanda-tanda atau gejala-gejala yang bertahan selama lebih dari satu bulan. Model kami tidak membedakan antara stroke fatal dan nonfatal atau antara stroke iskemik dan hemoragik. Ini akan menjadi ideal untuk menguji efek dari antihipertensi dan terapi lainnya, namun hal ini tidak praktis karena banyak pasien mengambil banyak terapi yang berbeda selama bertahun-tahun dari UKPDS tindak up.4,43 keterbatasan tertentu yang umum untuk semua latihan modeling. Pengguna harus menyadari bahwa rasio risiko antara individu pada 2 tingkat faktor risiko belum tentu sama dengan pengurangan risiko diperoleh untuk satu individu dengan mengubah tingkat faktor risiko. Untuk kontrol tekanan darah yang ketat, penurunan risiko yang diperoleh dalam UKPDS lebih besar dari rasio risiko dalam model observasional akan suggest.3 Versi saat ini dari model tidak memberikan estimasi ketika data yang hilang. HbA1c tidak ditemukan signifikan dalam analisis ini, seperti di analisis UKPDS sebelumnya yang digunakan lebih orang-tahun data dan variabel yang lebih informatif, diperbarui berarti HbA1c.6 BMI mencapai signifikansi konvensional (P