resincronización biventricular

Resincronización biventricular

Dr. Alberto Baños Velasco.

Servicio de Cardiología.

Hospital General de Culiacán.

“La insuficiencia cardiaca es un

problema mayor de salud, debido a que

afecta la calidad de vida, la sobrevida,

la economía y la organización social”

M. Santini. Eur Heart J (Suppl) 2000; 2:J1

Su importancia

400,000 5.0 millones 250,000

Incidencia Prevalencia

U.S.

580,000 6.5 millones 300,000Europa

Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.

Mortalidadanual

Insuficiencia Cardiaca -Datos en México-

Prevalencia 750 000 casos

Incidencia 75 000 casos por año

Skrome D. et al, Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 11(2) 224-232, 2000Skrome D. et al, Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 11(2) 224-232, 2000

Insuficiencia Cardíaca Crónica. Progresión a la Muerte

Tiempo (años)

Síntomas Fase I

Sintomas Fase II

Sintomas Fase III

Síntomas Fase IV

Muerte

Muy, muy enfermo

Muy enfermo

Moderadamenteenfermo

Bien

Leve

Etapa Terminal

Disfunción Asintomática

Eventoinicial

-5 -1muchos años

Katz AM, Heart Failure, p.280 LW-W, 2000

Eventoinicial

Eventoinicial

Proceso deenfermedad

Disfunciónventricular

Anomalíashemodinámicas

Mecanismos deCompensación

Síntomasy

Signos

Alteraciónesmetabólicas

Young JB, ACCSAP 2000

Insuficienciadeórganosfinales

Muerte

Muertesúbita

RenalRespiratoriaHepáticaMultiorgánicaEmbolia Pulmonar

Arritmia MortalAnomalías electrolíticasCatecolaminas altasIsquemia

100

75

50

25

0I II III IV

1

10

NYHA CLASS

An

nu

al s

urv

ival

(%

)

Ho

spit

aliz

atio

ns

/ ye

ar

Survival

Hospitalization

.1

Sobrevida y hospitalizaciones

Su importancia

La incidencia y prevalencia de la enfermedad, han aumentado por el incremento de sobrevida de pacientes infartados e hipertensos

Mortalidad anual entre 12-40%

La presencia de trastorno intraventricular incrementa el riesgo de mortalidad en un 30%

Nacarelli G et al : Vigor CHF – Ventak CHF Investigators: Am J Cardiol 1999; 83:

Su etiología

Es multifactorial:

Isquémica

Viral

Parasitaria

Química

Física

¿Cuál es el tratamiento?

Fármacos

Cardiomioplastía

Intervencionismo

Resincronización

Cirugía de Batista

Transplante

Corazón artificial

50% tienen tres o más enfermedades crónicas

En promedio 6 medicamentos

78% tienen dos internamientos por año

Solo el 10% sigue su tratamiento

Una tercera parte no ha recibido tratamiento

English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.

Características de la población

Costo anual de 20 a 40 billones de dólaresCosto en profesionales

Hospitalización y cuidados en domicilio

Costo de medicamentos

El costo por hospitalización es dos veces mayor que en el cáncer

Costo indirecto de 8 a 15 billones de dólares

Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations

for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(2A).

Su costo

¿Cuál es el problema?

Incompetencia de miofibrillas

Sustitución de miocitos

Desincronización electro-mecánica.

Walter F Kerwin – Kanu Chaterjee: JACC:35:April 2000

Mecanismo del deterioro

Patrón de contracción ineficiente, con diferentes tiempos de contracción dentro del corazón

Regurgitación mitral y tricuspídea

Alargamiento del período contráctil con el acortamiento del período diastólico

Medidas de DisincroníaMedidas de DisincroníaMedidas de DisincroníaMedidas de Disincronía

> o = 40 ms

SPWMD> o = 130 ms

Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul 7 2004


Doppler Tisular Doppler Tisular Normal vs DisincroníaNormal vs DisincroníaDoppler Tisular Doppler Tisular Normal vs DisincroníaNormal vs Disincronía

AA BB

CC DD



¿Que se entiende por resincronización?

Contracción simultánea VI – VD

Contracción simultánea Sep-PP

Evitar la contracción simultánea A/V

Optimizar el vaciado ventricular

Mejorar el llenado del VI

Evitar regurgitación mitral (minimizar) diastólica

Christoph Stellbrink et al: Am J Cardiol: 83: 1.999

Terapia de Resincronización Bi-ventricularTerapia de Resincronización Bi-ventricular

Mejoría sincroniaMejoría sincroniaintraventricularintraventricular

Mejoría sincroniaMejoría sincroniaintraventricularintraventricular Tiempo de llenadoTiempo de llenado

diastólicodiastólico

Tiempo de llenadoTiempo de llenadodiastólicodiastólico Mejoría sincroníaMejoría sincronía

interventricularinterventricular

Mejoría sincroníaMejoría sincroníainterventricularinterventricular

Dp/dt FEVI GCDp/dt FEVI GCPresión de pulsoPresión de pulso

Regurgitación Regurgitación mitralmitral Presión AIPresión AI

LlenadoLlenadoDiastólico VIDiastólico VI

GCGC Vent DerechoVent Derecho

VTSVIVTSVIVTSVIVTSVI VTDVIVTDVIVTDVIVTDVI

Remodelación reversaRemodelación reversaRemodelación reversaRemodelación reversa

Ts retardadoTs retardado globalmente en VIglobalmente en VI TCIVTCIV

Retardo TsRetardo TsPared libre VdPared libre Vd

Cheuk-Man YuCheuk-Man Yu Tissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Tissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002

Interdependencia ventricularInterdependencia ventricularInterdependencia ventricularInterdependencia ventricular

¿Cómo se obtiene?

Colocando un sistema tricameral, denominado como resincronización biventricular

AD

VD

VI ( seno coronario )

C Leclercq et al: Am J Cardiol: 85 : May 2000

Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Circulation. 1999;99:2998.

PATH-CHF– resultados agudos

Mean SEMN 28

AV delay/PR

VI dP/dtmax

-6

0

6

12

18

24

0 0.25 0.5 0.75 1

% c

han

ge

RVLVBV

30

BV RV, P .0001 TukeyLV > RV, P .0001 Tukey

% c

han

ge

Presión

-4

0

8

12

16

20

0 0.25 0.5 0.75 11

AV delay/PR

RVLVBV

4

Que obtenemos

Incrementos de FE > 5-8%Mejoría de los niveles de catecolaminasDisminución de los síntomas de congestión Caida de la PCP Disminución del tamaño del VI Caida de la RVS Incremento del IC

Menor grado de regurgitación mitral y tricuspídeaMejoría de la calidad de vidaCantidad de vida

Antecedentes

Estudios Pts Seg Resultados

“French pilot” 50 15+10 CF, Ejer, VO2

PTH-CHF 42 12 Cam, VO2

Insync 103 12 Cam, CF, Cv

Insync Ital 23 9+5 GC, FEVI

MUSTIC 67 3 Cam, CF, Cv

MIRACLE 266 6 Cam, CF, Cv

Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. N Engl J Med. 2001; 344:873-880.

Leclercq Am Heart J 2000;140:862Auricchio Am J Cardiol 1999;83:130DGras PACE 1998;21(Pt2):2249Porciani MC Eur Heart J (Supp) 2000;2: J23

11 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart FailEur J Heart Fail 2002;4:311-320 2002;4:311-3202 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-20332002;39:2026-20333 3 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 2002;40:111-118

PATH-CHF Study2

(n=29, followed to 12 months)

InSync European and Canadian Study1

(n=67, followed to 12 months)

MUSTIC Study3

(n=42 in sinus rhythm group, n=33 in atrial fibrillation groupfollowed to 12 months)

Peak VO26 Minute

Walk

QOL ScoreNYHA

+ Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataBlank Indicates test neither performed nor reported

¿Importa el ancho del QRS?

Hay pacientes con MD sin QRS ancho El acortamiento del QRS no tiene una

relación directa con el incremento de FEVI La mejoría de los pacientes es semejante

cuando el QRS se angosta que cuando no sucede

Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22

Disincronía con QRS angosto

Fauchier F Am J Cardiol 2003; 92:341

( )( )

Hipótesis

El daño al miocardio no incluye necesariamente daño al sistema de conducción y la resincronización biventricular puede beneficiar a los pacientes que tengan QRS angosto

Criterios de inclusión

Clase funcional III o IV de la NYHA Diámetro diastólico del VI ≥ 55 mm FEVI ≤ 35% QRS angosto o ancho Edad entre 14 y 70 años

Material y métodos

Durante el periodo del 12/04/99 al 16/08/03 se incluyeron 28 pacientes

Se les realizó antes y después del implante del marcapaso: ECG, prueba de esfuerzo, ecocardiograma.

A todos se les realizó coronariografía, ventriculografía y senocoronariografía.

GQRSa GQSA p

Edad 63.5+2.1 62.5+3.5 ns

Sexo : Hombres 12/14 (85.7%) 11/14 (78.6%) ns

Cardiopatía: Isquémica 9/14 (64.3%) 3/14 (21.4%) 0.03

Tiempo de evolución 16.0+10.6 11.0+2.8 ns

Clase funcional (NYHA) 3.1+0.6 3.5+0.7 ns

Ritmo sinusal 13/14 (92.8%) 11/14 (78.6%) ns

Tratamiento: BB 12/14 (85.7%) 12/14 (85.7%) ns

Espironolactona

12/14 (85.7%) 12/14 (85.7%) ns

Características de la población.

MARCAPASOS ADAPTADOS

MARCAPASOS ADAPTADOS

CATETER GUÍA ELECTRODO

CATETER GUÍA ELECTRODO

SOBRE LA GUÍASOBRE LA GUÍA

Técnica de implantación

Acceso subclavio derecho

Por subclavia izquierda se canula el Seno coronario

Tres punciones


Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).

Electrodo de tornillo o especial en vena del seno coronario.


Se retira catéter multipropósitos

Finalmente secorrobora posiciónde electrodos


Adaptador en “Y”, ánodo al TSVD y cátodo

al VI

Programación inicial con retardo AV corto

Puertosde MP

Conector

Anclas

Collar de Esteroides

Guia

Electródo

Fuentes y electrodos

Dispositivos utilizados

Unicamerales 2

Bicamerales 19

Resincronizadores

DCAI-resincronizador

4

3

Electrodos

Fijación activa 4

Medtronic (2188) 8

Biotronik (Corox LV CXLV)

St Jude

8

1

6 = V. anterolateral (3)6 = V. anterolateral (3)

.... ..

1 = V. mediacardiaca (2)

2 = V. posterior(4)3 = V. postero-lateral (8)

4 = V. lateral (4)

5 = Gran vena cardiaca (7)

Sitios

Umbrales agudos de sensado y estimulación

TSVD VI P

Onda R 12.0 5.7 8.2 4.7 0.005

Slew / rate (mV/ms) 1.3 0.5 1.6 1.8 ns

Ancho de pulso (ms) 0.37 0.12 0.34 0.11 ns

Amplitud de pulso (mV) 1.0 0.68 1.7 1.09 ns

Resistencias (Ohms) 737 135 875 249 0.02

TSVD : Tracto de salida del ventrículo derecho; VI : Ventrículo izquierdo

Resultados

Resultados

Biventricular agudos

Biventricular crónicos

p

Ancho de pulso 0.30+0.12 0.38+0.07 ns

Amplitud de pulso 1.11+0.36 1.40+0.52 ns

Resistencias 903+191 889+192 ns

Comparación de umbrales agudos y crónicos.

Resultados

Basal Seguimiento p

QRS (ms) 119+33 162+35 0.0001

Clase funcional (NYHA)

3.2+0.7 1.3+0.5 0.0001

Mets 3.8+1.7 7.1+1.2 0.0001

FEVI (%) 26.0+5.5 36.6+8.3 0.0001

Evolución de todos los pacientes

Resultados

GQRSA GQRSa

Basal Seguimiento P Basal Seguimiento

P

C F (NYHA)

3.4+0.7 1.2+0.5 0.0001 3.0+0.6 1.5+0.7 0.0001

Mets 2.7+0.8 6.5+1.3 0.0001 3.7+1.2 7.2+1.7 0.0001

FEVI 25.0+6.0 33.5+7.3 0.0001 25.9+3.5 34.3+3.8 0.0001

Evolución de los pacientes por grupo

225 ms

155 ms

Sin RBVSin RBV Con RBVCon RBV

QRSQRS 190 190 + + 11.5411.54 182.5 182.5 + + 12.5812.58

Q-TQ-T 440440 440440

RVIRVI 162.5 162.5 + + 44.4444.44 150 150 + + 29.72 29.72

RVDRVD 106.25 106.25 + + 17.9617.96 120 120 + + 5.775.77

RIVRIV 56.25 56.25 + + 42.142.1 30 30 + + 20.2720.27

TEVITEVI 335 335 + + 40.6240.62 276.25 276.25 + + 20.15 20.15

TEVDTEVD 307.5 307.5 + + 67.6367.63 321.25 321.25 + + 28.6828.68

TEVI - TEVDTEVI - TEVD (12.5)(12.5) (- 50)(- 50)

Elementos ecocardiográficos

Seguimiento

Seguimiento de 22.2+14.4 meses No exitoso en dos pacientes en primer

intento Recolocación en un paciente EVC trombótico en un paciente Muerte de 3 pacientes, uno por muerte

súbita, otro con TEP y el otro choque séptico

Se restringe la población

De 566 pacientes

24% tenían QRS ≥ 150 ms

39% tenían QRS ≥ 120 ms

37% tenían QRS < 120 ms

Grimm W. PACE 2003;26(1 Pt 2):155-7

N Eng J Med 2004;350:2140-50

51% Relativa Reducción

0.1 1.0 10.0Odds Ratio (95% CI)0.5

Favors CRT Favors No CRT

Overall (n=1634)

MUSTIC (n=58)

MIRACLE (n=532)

MIRACLE ICD (n=554)

CONTAK CD (n=490)

Overall odds ratio (95% CI) of 0.49 (0.25 - 0.93)

Mortalidad en resincronización

Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740

Meta análasis 11 reports

(published & FDA) of 4 randomized trials included

Total of 1,634 patients

: 253 d

Median: 0 d (0-2.5)Days Median: 10 d (4.5-15) : 45 d

P < 0.01

Patient -no

40 30 20 10 0 10

20 30 40

92 d

16151413121110987654321

Before After CRTCRT op

Hospitalización

Hospitalizations Median: 1.5 (1-3.5)

Median: 0 (0-1)

Conclusiones

La resincronización biventricular mejora la FEVI y la clase funcional de los pacientes. No solo en los que tienen QRS ancho sino también en los que tienen QRS angosto

El ancho del QRS no es un buen parámetro de resincronización biventricular

La resincronización por sí misma mejora la sobrevida y mas aún cuando se asocia a un DCAI

resincronización biventricular

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