résistance bactérienne : surveiller pourquoi ? comment · - cnr de la résistance aux...
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Résistance bactérienne : Surveiller pourquoi ?Comment ?
Sophie VauxDépartement Maladies Infectieuses
InVS, Saint-Maurice (94)
DU d’infectiologie, de Chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologieUniversté Claude Bernard Lyon 1 – 09 octobre 2012
Surveillance de la RATB
1. Résistance bactérienne aux antibiotiques (RATB)2. Objectifs de la surveillance de la RATB3. Indicateurs 4. Outils - investigation5. Organisation de la surveillance6. Exemples :
– Staphylocoque aureus résistant à la méticilline (SARM)– Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)– Entérobactéries
• productrices de bétalactamases à spectre étendu (EBLSE) • productrices de carbapénèmases (EPC)
La résistance aux antibiotiques (RATB)
• Résistance acquise / résistance naturelle– Chromosomique / plasmidique– Mutation / acquisition de nouveaux gènes– Pression de sélection (Consommations d’antibiotiques) /
transmission croiséeBactéries multirésistantes
• Antibiotiques– Limitation des possibilités thérapeutiques, résistances croisées– Peu de nouveaux antibiotiques
Risque d’impasses thérapeutiquesProblème de santé publique majeur
La résistance aux antibiotiques (RATB) (2)
• Agir sur les déterminants de la résistance bactérienne– transmission croisée : programme IN, campagnes hygiène– vaccination : politique vaccinale (ex : pneumocoque)– bon usage des antibiotiques
– moindre usage– meilleur usage
• RATB en milieu hospitalier– BMR : courantes à l’hôpital, ex : SARM, EBLSE
émergentes : ex : ERV, EPC
• RATB en ville- 90% de la prescription ATB en ville
Ex : Pneumocoque, EBLSE• « Plan National d’alerte sur les antibiotiques » 2011-2016 :
– deux périodes (2001-2005, 2007-2010)
Objectifs de la surveillance (1)
• Collecte, analyse et interprétation de données de sanitaires, diffusion des résultats pour une action de santé publique :– Prévention : éviter la survenue de cas
• Meilleur usage des antibiotiques• Limiter la pression de sélection
– Contrôle : limiter une épidémie• Mesures de contrôle (hygiène, isolement …)• Mesures de décontamination (ex : SARM)
– Suggérer des hypothèses pour la recherche
Objectifs de la surveillance de la RATB (2)
Surveillance = information pour l’action
Risk assessment
Risk management
Monitor information
Implement control measures
Assess signal
Investigate PH alert
Disseminate informationRisk communication
Risk monitoringCollecte / Détection
Validation
Analyse / interprétation
Information / Alerte
Action
Communication
Objectifs de la surveillance de la RATB (3)
• Suivre l'évolution d’une épidémie, d'un problème de santé et connaître ses caractéristiques en termes de – temps– lieu– Personnes atteintes
• Détecter des épidémies, l'émergence ou la récurrence de RATB – pour alerter – pour organiser la réponse – Arrêter l’épidémie, la contrôler ou prévenir de nouveaux
épisodes– sensibiliser
• Evaluer l'efficacité des mesures de contrôle ou de prévention, pour adapter les recommandations
• Elaborer et tester des hypothèses (facteurs de risque)
Modalités de surveillance de la RATB (1)
• Définition de cas – précise– simple– adaptée– reproductible– critères cliniques et paracliniques
• Définir les indicateurs de suivi– morbidité, mortalité, sous-groupes – limiter le nombre d'informations au strict nécessaire– Recueil exhaustif ou échantillon
• Plusieurs niveaux d’analyses– Investigation d’une épidémie locale– Analyses régionales / interrégionales / nationales / internationales
• Décrire les flux d'information– sources d'information, partenaires, circuits
• Anticiper la rétro-information
Choix des indicateurs (1)
• Nombre absolu• Proportion de résistance au sein de l’espèce
bactérienne • Prévalence• Incidence :
– incidence cumulée– densité d’incidence
Proportion de résistance au sein de l’espèce (%)
Nombre de souches résistantes
Nombre de souches testéesx 100
• sur une période donnée
Prévalence (%)
Nombre d’infections* PRESENTESchez les patients du service
NOMBRE de patientshospitalisés dans le service
x 100
• à un instant donné (« un jour donné »)
* et colonisations pour certaines BMR
Incidence cumulée (%)
Nombre de NOUVELLES infections*chez les patients du service
NOMBRE de patientshospitalisés dans le service
x 100
sur une période donnée
Ex : taux d’attaque pour 100 patients hospitalisés
* et colonisations pour certaines BMR
Densité d’incidence (‰)
Nombre de NOUVELLES infections*chez les patients du service
DUREE d’exposition à un risque(journée d’hospitalisation)
x 1000
• sur une période donnée
* et colonisations pour certaines BMREx : nombre de SARM pour 1000 journées d’hospitalisation (JH)
Les étapes d’une investigation
1. Affirmer l’existence d’un épisode épidémique
2. Confirmer le diagnostic
3. Définir un cas et compter les cas
4. Décrire l’épidémie T L P (temps, lieu, personnes)
5. Formuler des hypothèses, les tester
6. Réaliser des études complémentaires
7. Proposer des mesures de contrôle et de prévention
8. Rédiger un rapport d’enquête et communiquer
Outils (1)Décrire l’épidémie – temps : Courbe épidémique
nombre de maladesnombre de malades
0
5
10
15
20
25
30
jour
ddéébutbut
picpic
finfin
étendue
Outils (2)courbe épidémique
• distribution des cas en fonction du temps
• affirmer l’existence de l’épidémie
• mesurer son importance
• apprécier son évolution
• formuler des hypothèses – nature de l’agent causal – source – mode de transmission– période de contamination
Source commune ponctuelle
Source commune intermittente
nom
bre
de c
as
temps
Outils (3)courbe épidémique : source commune
nom
bre
de c
as
Source commune continue / persistantetemps
nom
bre
de c
as
temps
Outils (4)Tableau de description des cas
Ratio : colonisé / infectéLétalité : nb décès / nb de cas
Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. A Carbonne, JM Thiolet et al. Eurosurveillance, Vol 15, issue 8, 02 décembre 2010.
Outils (5)Décrire l’épidémie en fonction des lieux
Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. A Carbonne, JM Thiolet et al. Eurosurveillance, Vol 15, issue 8, 02 décembre 2010.
Les outils (6)Le tableau synoptique
Incidence = 2/6 = 33%
A
Patients séjour infection
BCDEF
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12
Prévalence = 2/4 = 50%
Les outilsLe tableau synoptique (2)
Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. A Carbonne, JM Thiolet et al. Eurosurveillance, Vol 15, issue 8, 02 décembre 2010.
Cas source - Grèce
Transmission par le duodenoscope
Transmission de personne à personne
Prise des mesures de contrôle et de prévention
• ne pas attendre la fin de l'investigation– mesures générales au début– spécifiques selon les résultats
• types de mesures pour contrôler et prévenir :– la source (ex : isolement du cas source)– la transmission
• Désinfection du duodénoscope• Révision des procédures de désinfection• Mesures d’hygiène autour des cas, dépistage des contacts, limitation des
transferts …
Rédiger un rapport et communiquer
• oblige à effectuer une synthèse
• documente l'événement (évaluation, légal)
• permet de communiquer / échanger
• permet de proposer des recommandations
• servir de référence pour les autres investigations
• outil pédagogique
Principes d’un système de surveillance
• Simple– nombre d'informations réduit– basé sur des informations simples
• Réactif– capable de donner l'alerte en cas de problème
• Sensible et spécifique– détecte tous les phénomènes surveillés et n'inclut « pas » les faux positifs
• Acceptable– facile à utiliser, et dont l'intérêt est compris par les personnes concernées
• Adaptable (souple)– l'introduction d'une modification ne change pas l'ensemble du système
• Utile– en fonction des objectifs définis au préalable
• Représentatif– décrit correctement la réalité dans tous les groupes concernés– problème de la sous-déclaration
Modalités selon maladie et population
• Maladies graves et peu fréquentes ou émergentes nécessitant une réponse rapide
exhaustivité et réactivité• Maladies à déclaration obligatoire (signalement et notification)
Peu adapté, RATB évolutive
• Signalement des infections nosocomiales
• Maladies plus fréquentesPas d’exhaustivité, suivi de tendances
• Réseaux de type « sentinelle » : sélection de médecins, d’hôpitaux ou de laboratoires
• Enquêtes de prévalence
Partenaires : sources et acteurs
InVSInVSCNRCNR
Réseaux : laboratoires (ex : Onerba), médecins, services hospitaliers, C.CLIN…
Réseaux : laboratoires (ex : Onerba), médecins, services hospitaliers, C.CLIN…
ARSARS
Ministère Santé-DGS
Ministère Santé-DGS
CliniciensBiologistesEtab. Santé
(CLIN)
CliniciensBiologistesEtab. Santé
(CLIN)
CSHPFCSHPF
CTVCTV
PatientsPatients
Partenaires institutionnels (Inserm, autres agences sanitaires, CIREs, C.CLIN…)
Partenaires institutionnels (Inserm, autres agences sanitaires, CIREs, C.CLIN…)
CSSPCSSP
Réseaux Internationaux (ECDC, OMS) : EWGLI, EuroTB, EuroHIV…Réseaux Internationaux (ECDC, OMS) : EWGLI, EuroTB, EuroHIV…
Surveillance internationale : objectifs
• Eviter ou anticiper l'introduction d'une pathologie infectieuse d'importation sur le territoire national pour en limiter la diffusion secondaire– Risque d'introduction et diffusion en France (ex. Sras, EPC)– Anticiper l'arrivée de pathologies d'importation
pour une meilleure prise en charge (ex. FHV)
• Autres– conseils et recommandations aux voyageurs– conseils et recommandations
dans les pays à forte communauté expatriée
Emergences et mondialisation
• Intensification des voyages et échanges internationaux, modifications des modes de vie, de l’alimentation, …
• Risque élevé d'importation de nouvelles pathologies dans une population « naïve »
• Potentiel de diffusion rapide
• Augmentation de la probabilité de survenue d'un phénomène infectieux nouveau ou inhabituel
• Importance de la surveillance internationale
Contribution à la surveillance européenne
• Alerte et l’investigation– Réseau européen d’alerte (EWRS)
• Réseaux Européens– European Antimicrobial Resistance Surveillance System
(EARSS)
– International surveillance network for the enteric infections (ENTER-NET)
– European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance (EU IBIS) ( H. influenzae, N. meningitidis)
European Center for Disease Prevention and Control (ECDC)
Centres nationaux de référence (CNR)
• Laboratoires d'expertise microbiologique :– Caractérisation des souches– Maintenance des souches et sera de référence– Typage– Sensibilité aux anti-infectieux et biocides– Recherche : techniques de typage…
• Contribution à la surveillance et à l’investigation d'épidémies et à la surveillance internationale
• Alerte• Conseil aux professionnels de santé et aux autorités
sanitaires
34
47 CNR • ATNC •Arbovirus •Anaérobies et botulisme •Borrelia•Brucella•Campylobacter & Helicobacter•Chagas en Guyane•Charbon •Chlamydiae •Coqueluche et autres bordetelloses•Corynebacteries du complexediphtheriae•Cytomégalovirus •Echinococcose alvéolaire•Enterovirus et parechovirus•Escherichia coli Shigella & salmonelles•Fièvres hémorragiques virales•Francisella tularensis•Gonocoques•Haemophilus influenzae•Hantavirus•Infections rubéoleuses maternofoetales•Legionella•Leishmania •Leptospirose
•Listeria•Méningocoques• Mycobactéries et résistance des mycobactéries aux antituberculeux•Mycoses invasives et antifongiques •Orthopoxvirus•Paludisme •Papillomavirus•Peste et autres yersinioses•Pneumocoques •Rage•Résistance aux antibiotiques •Rickettsia, Coxellia & Bartonella•Rougeole et paramyxoviridaerespiratoires•Staphylocoques•Streptocoques•Syphilis •Toxoplasmose•Vibrions et cholera •Virus des hépatites A et E •Virus des hépatites B, C et Delta •Virus entériques •Virus Influenza•VIH
81 laboratoires
APHPIPIRBACHU CHGAutres
arrêté du 26 décembre 2011
Centres nationaux de référence (CNR) (3)
• CNR participant à la surveillance de la RATB- CNR de la résistance aux antibiotiques et laboratoires associés
Entérobactéries EPC / Entérobactéries EBLSE / Entérocoques /Acinetobacter, Pseudomonas
- CNR Campylobacter et Helicobacter- CNR Escherichia coli et Shigella- CNR Gonocoques-CNR Haemophilus influenzae- CNR Méningocoques- CNR Mycobactéries et résistance des mycobactéries aux anti-tuberculeux- CNR Mycologie et antifongiques- CNR Pneumocoques- CNR Salmonella- CNR Staphylocoques- CNR Streptocoques
Le signalement des IN
• Décret du 26/07/2001, circulaire du 22/01/2004• Etablissements de santé publics ou privés• Objectifs
– Détecter des évènements inhabituels au niveau local,régional ou national
– Promouvoir & soutenir l’investigation des épidémieset leur contrôle (précoce)
– Développer (ou rappeler) des recommandations de prévention
• Signalement au CClin et à l’ARS
Le signalement des IN : critères
1. infection nosocomiale rare ou particulièrea. agent infectieux, dont résistance aux antibiotiquesb. site de l’infectionc. infection liée à un dispositif médical contaminéd. infection pouvant exposer d’autres patients au même
risque
2. décès du patient lié à l’infection
3. infection liée à l’eau ou l’air environnant
4. maladie à déclaration obligatoire survenant à l’hôpital
5. autre (épidémies)Pas de liste limitative : système basé sur le jugement
de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Signalement des infections nosocomiales
ETABLISSEMENT
Professionnels de santé
Praticien en hygiène
REPONSE LOCALE
SERVICE
EOH
Responsabledu signalement
CLIN* Directeur
C.CLIN
- expertise- investigation
ARS
- coordination- contrôle
InVS- analyse- expertise- investigation
REPONSEREGIONALE,NATIONALE
Autresagences
Autres organismes / actions :CNRs, …
- AFSSAPS
* ou structure équivalente
Surveillance des infections nosocomiales
• Équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière et de lutte contre les IN (EOHH)
• Comités de lutte contre les IN (CLIN)*
• 5 Centres de coordination de la lutte contre les IN (CCLIN) (1992)– antennes régionales (2006)
• Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des IN (RAISIN)– coordination nationale (2001)– partenariat InVS / CClin
Rennes
Bordeaux
Lyon
Nancy
Paris
OUEST EST
SUDOUEST SUD
EST
NORDInVS
Interrégions CClin
* ou structures équivalentes
Réseaux de surveillance du RAISIN (1)
• 5 programmes de surveillance (réseaux)– infections du site opératoire (ISO)– bactérie Multi-Résistantes (BMR)– infections en réanimation (REA)– accident d’exposition au sang (AES)– consommation des antibiotiques (ATB)
• signalement des infections nosocomialeset investigation des épidémies hospitalières
• études complémentaires– GISA chez les SARM (2001)– enquêtes de prévalence nationale (1996, 2001, 2006, 2012)– infections à Clostridium difficile (2009)– etc.
http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/default.htm
Réseaux de surveillance du RAISIN (2)
• Réseau BMR Raisin– Surveillance prospective 3 mois / an– Indicateurs retenus :
• SARM et Entérobactéries BLSE – Densité d’incidence / 1000 JH– Taux d’attaque pour 100 patients hospitalisés
– Souches : isolées de prélèvements à visée diagnostique chez patients hospitalisés plus de 24h (doublons exclus)
– Participation 2009 : 929 établissements (58% des lits d’hospitalisation)
– Début surveillance nationale : 2002
– Coordination : CClin Paris-Nord
Réseaux de surveillance du RAISIN (3)
• Réseau ATB Raisin– Surveillance : rétrospective (année calendaire)– Objectifs
• Quantifier et décrire la consommation d’antibiotiques– par type d’établissement– par type d’activité médicale– Pour les secteurs d’hématologie ou maladies infectieuses (optionnel
données 2010)• Suivi des consommations dans le temps• Inciter les établissements à participer et à se situer / établissements
comparables• Mise en parallèle avec les résistances bactériennes (volet optionnel)
– Etablissements : ES ayant une activité d’hospitalisation complète– Participation 2009 : 997 ES (49,6% des lits d’hospitalisation)– Début surveillance nationale : 2008– Coordination : CClin Sud-Ouest
Réseaux de surveillance du RAISIN (4)
• Réseau ATB Raisin : exemple de présentation de résultats
Consommation d’antibiotiques
D’après D.L. Monnet, Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 :409-17
médiane
Satisfaisant
Prévention de la transmission croisée, Détection des patients colonisés à l’admission, Adaptation des posologies, Rationalisation de l’utilisation d’autres ATB que celui mentionné en abscisse (pression de sélection par d’autres ATB)
Amélioration de la détection de la bactérie au laboratoire ou bactérie non introduite dans établissement
Rationalisation de l’utilisation des antibiotiques
Résistance
médiane
Réseaux de surveillance du RAISIN (5)
• Réseau REA (infections en réanimation)– Surveillance : minimale de 6 mois / an (janvier – juin)– Indicateurs (RATB)
• Suivi de la résistance bactérienne de couple germes – antibiotiques prédéfinis :
– S. aureus – méticilline (dont GISA)– Enterococcus faecium et faecalis – Ampicilline (dont ERV)– Entérobactéries – C3G (dont BLSE)– P. aeruginosa – Ceftazidime– S. maltophilia – Ceftazidime– A. baumani – Ceftazidime (+ Imipénème : 2011)
• Présence d’ATB à l’admission– Services : pratiquant la réanimation (ES publics ou privés) – exclusion
des réanimations néonatales et pédiatriques. Tout patient hospitalisé > 2 j en réanimation.
– Participation 2009 : 176 services de réanimation (43,6% des lits d’hospitalisation)
– Début surveillance nationale : 2004– Coordination : CClin Sud-Est
Réseaux de surveillance de la RATB (1)
• Réseau Onerba : Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne (http://www.onerba.org/)
– Création : 2007– Fédération : 15 réseaux de surveillance (3 réseau de LABM, 11
réseaux laboratoires hospitaliers, 1 laboratoire vétérinaire)– Enquêtes : « Enquêtes trans-réseaux » : ex :
• 2006 : ERG et EBLSE• 2008 : SARM producteurs de toxine PVL et TSST1• 2009 : entérobactéries productrices de céphalosporinases
plasmidiques– Collaboration avec InVS :
• Réseaux Azay-résistance• Réussir• Ile-de-France
Participation Réseau EARSS-net : données de résistance des principales bactéries isolées d’hémoculture.
Réseaux de surveillance de la RATB (2)
• Réseau du CNRP – Centre national des pneumocoques et des Observatoires régionaux du pneumocoque (ORP)
– Surveillance : Streptococcus pneumoniae
– Participation : 23 ORP, 430 Laboratoires (124 LABM, 306 Laboratoire hospitaliers publics) en 2008.
– Collaboration avec InVS :Participation Réseau EARSS-net
Autres réseaux de surveillance de la RATB
• Réseaux de surveillance des Salmonella• Réseau de surveillance des infections à Campylobacter• Réseau de surveillance des infections à gonocoques
(Renago)• Réseau de surveillance de la tuberculose multirésistante• Réseau du Centre national de référence des
méningocoques (CNRM)• Réseau du Centre national de référence Haemophilus
influenzae• Réseau du Centre national de référence mycologie et
antifongiques
Réseau EARSS - Net
• Réseau Européen• Création : 1998• Coordination : ECDC depuis 2010 (RIVM – avant)• Participation : - 2009 : 28 pays
- 900 laboratoires, 1 400 hôpitaux européens• Surveillance : 7 espèces bactériennes isolées d’hémoculture et de
LCR– Staphylococcus aureus (1999) – hémoculture seulement– Streptococcus pneumoniae (1999)– Escherichia coli (2001)– Enterococcus faecalis et faecium (2001) – hémocultures seulement– Klebsiella pneumoniae (2005)– Pseudomonas aeruginosa (2005)
• Données Françaises : InVS / Onerba / CNRP-ORP
– Ex de cartes ultérieurement
Enquête nationale de prévalence (ENP) 2006,objectifs
1. Sensibiliser et former– surveillance des infections nosocomiales– surveillance des consommations antibiotiques
2. Décrire : prévalence et caractéristiques– des patients infectés, des infections nosocomiales– des traitements antibiotiques
3. Comparer– 2006 vs. 2001 – 2012 (analyse en cours) vs. 2006 et 2001– France vs. autres pays
4. Diffuser les résultats
ENP 2006 : méthodes
• Conduites en France toutes les 5 ans depuis 1996- 1996, 2001, 2006- 2012 : printemps 2012, couplée avec enquête européenne (échantillon)
• Enquêtes ponctuelles : un jour donné• Proposée à tous les établissements de santé publics et privés• Basée sur des outils standardisés
– définitions des infections nosocomiales – questionnaire et logiciel de saisie des données
• Coordonnée dans chaque interrégion par les CClin• Analyse nationale (InVS) et interrégionale (CClin)
ENP 2006 : principaux micro-organismes isolés d’infection nosocomiale (N=15 800) et RATB
11,21,11,11,21,21,3
2,73,03,23,53,9
6,46,6
10,018,9
24,7
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
AutreMorganella spp
Clostridium difficileCandida non albicans
Klebsiella oxytocaEnterobacter aerogenes
Candida albicansEnterobacter cloacaeStreptocoques autres
Klebsiella pneumoniaeProteus mirabilis
EntérocoqueStaphylocoque à coagulase négative
Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus
Escherichia coli
Micro-organismes (%)
dont 52% résistantsà la méticilline (SARM)
Note : 5 775 (29,9%) INsans micro-organisme documenté
dont 9.9% I ou R à lacefotaxime ou ceftriaxone
dont 24.9% résistantsà la ceftazidime
ENP 2006 vs 2001 Résistance aux antibiotiques
Germe Antibiotique ENP2001 2006
%(nb souches) %
(nb souches)
Escherichia coli cefotaximeou ceftriaxone I ou R 3,0 59 / 1946* 9,5 250/2634*
Pseudomonasaeruginosa ceftazidime R 16,9 223/1321* 23,7 277/1168*
Staphylocoqueaureus meticilline R 64,0 52,0
* Pour les 1 351 ES ayant participé aux 2 enquêtes
Enquêtes de prévalence : conclusions
• Outil simple, robuste– pédagogique pour les professionnels de santé– de communication vers le grand public, les politiques
• « Peu » consommatrice de temps• Estimation du « burden » des infections nosocomiales, de la
résistance aux antibiotiques• Evaluation des tendances possibles
– Au niveau de l’établissement– au niveau national (ou régional)– au niveau international si méthodologie commune
• Limites– Qualité des données ? – N’est pas une vraie mesure du risque de contracter une IN– Infections aux durées les plus longues mieux « capturées »,
ce d’autant que les durées de séjour hospitalier raccourcissent
6. Exemples
– Staphylocoque aureus résistant à la méticilline (SARM)
– Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)
– Entérobactéries • productrices de béta-lactamases à spectre étendu (EBLSE) • productrices de carbapénèmases (EPC)
Infections à SARM indicateurs / sources de données
• Prévalence des infections nosocomiales à SARM– ENP 2001, ENP 2006
• Proportion de résistance à la méticilline parmi les S. aureusisolés d’infections invasives (bactériémies, méningites)– EARS-Net (Onerba / InVS), 2002 – 2009
• Incidence des infections nosocomiales à SARM– BMR-Raisin, 2002 – 2009– Tableau de bord des infections nosocomiales, 2005 – 2008
• SARM communautaires– Données du CNR Staphylocoques– Etudes ponctuelles (Onerba/CNR), investigations d’épidémies
Le SARM au sein des principaux micro-organismesisolés d’infection nosocomiale, France, 2006
11,21,11,11,21,21,3
2,73,03,23,53,9
6,46,6
10,018,9
24,7
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
AutreMorganella spp
Clostridium difficileCandida non albicans
Klebsiella oxytocaEnterobacter aerogenes
Candida albicansEnterobacter cloacaeStreptocoques autres
Klebsiella pneumoniaeProteus mirabilis
EntérocoqueStaphylocoque à coagulase négative
Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus
Escherichia coli
Micro-organismes (%)
dont 52% résistantsà la méticilline (SARM)
Source: InVS / Raisin, ENP 2006
Prévalence des IN à SARM = 0,41%soit 1 patient sur 250
(environ 1 500 patients un jour donné)
Distribution des IN à SARM par site infectieuxFrance, 2006
73
91
147
208
303
454
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
Infection systémique (N=224)
Système nerveux central (N=45)
Système cardio-vasculaire (N=57)
Infection génitale (N=212)
Autre infections urinaire (N=300)
Infection ORL/stomato (N=697)
Tractus gastro-intestinal (N=569)
Infection occulaire (N=318)
Infection sur cathéter (N=539)
Autre infection respiratoire (N=1318)
Os et articulations (N=319)
Bactériémie/Septicémie (N=1232)
Pneumopathie (N=2833)
Infection urinaire (N=5854)
Infection du site opératoire (N=2733)
Peau et tissus mous (N=1961)
Site
infe
ctieu
x
Infections (N)
SARMS. aureus autreAutres MO
Source: InVS / Raisin, ENP 2006
1 476 IN à SARM un jour donné(7,7% de l’ensemble des IN recensées)
Staphylococcus aureus : proportion de souches invasives résistantes à la méticilline (SARM), France,
2002 – 2010
Source: ECDC / EARS-Net 2010 Report
Staphylococcus aureus
0
5
10
15
20
25
30
35
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Année de surveillance
Prop
ortio
ns d
e so
uche
s (%
)
3329 29
27 2726
24 2322
Incidence des infections à SARM, par secteur, 2005 – 2010
Source: InVS / BMR-Raisin Rapport 2010 ; données de la cohorte de 312 ES
0,49
0,99
0,27
0,78 0,71 0,63 0,60 0,53
2,20
1,89
1,62 1,54
1,28
0,41 0,38 0,32 0,29 0,28
0,00,20,40,60,81,01,21,41,61,82,02,22,4
2005 2006 2007 2008 2009 2010Année
SARM
incid
ence
/ 100
0 JH
MCO (psy compris) Réanimation SSR-SLD
-55%p<10-3
-37%p<10-3
-34%p<10-3
Proportion de souches invasives àSARM, Europe, 2006 – 2010
Source: ECDC / EARS-Net 2010 Report
7/28 pays avec une diminution significative
Evolution des infections à SARM, AP-HP, 1993 – 2007
Controlling antibiotic use was not attempted at the institution level during the study, and the overall use of antibiotics at AP-HP remained stable at approximately 450 defined daily doses per 1000 HDs.
ACH : acute care hospital
RLTCHs : rehabilitation and long-term care hspital
Source : Jarlier V et al. Curbing methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 38 French hospitalsthrough a 15-year institutional control program. Arch Intern Med 2010;170(6):552-9.
Incidences régionales des infections à SARM,BASLIN, 2005 – 2008
2005 2006
X 4
2007 2008
X 3
Coignard B, Rahib D. Infections à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (Sarm) dans les établissements de santé, France, 2005-2008.Analyse épidémiologique des données transmises dans le cadre des bilans standardisés des activités de lutte contre les infections nosocomiales.Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire, décembre 2009. 40 p. Disponible sur : www.invs.sante.fr
SARM communautaires : parfois graves !
Pneumonies nécrosantes à S. aureus PVL+ (N=132) / SARM (N=37)
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Année
Cas
S a
ureu
s P
VL+
0
10
20
30
40
50
60
70
% S
ARM
S aureus PVL + SARM (%)
Source : CNR Staphylocoques, rapports annuels 2002 - 2009
Enterocoques résistants aux glycopeptides (ERG)aux Etats-Unis
R. Leclercq. CNR des entérocoques, Caen.
25 – 30% de résistance en 2003
!(
!(
!(
!(
Signalements (N)!( 1
!( 2 - 4
!( 5 - 9
!( 10 - 15
!( 16 - 49
ERG – Signalements IN, France 2003 (N=4)
Signalements ERG, France, 2004 (N= 21)
GRE Notifications (N)!( 1
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ERG – Signalements IN, France 2005 (N=42)
Signalements (N)!( 1
!( 2 - 4
!( 5 - 9
!( 10 - 15
!( 16 - 49
• Prévention et contrôle
– Mai 2005 : réunion experts (InVS) suite à plusieurs signalements d’épidémies à ERG
– Avis CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides dans les établissements de santé français (06/10/2005)
– Fiche technique opérationnelle CTINILS (06/12/2006)
• Sensibilisation et information
– Inclus à la surveillance BMR-Raisin (2006) + enquête Onerba (2006)
– Les entérocoques résistants aux glycopeptides : situation en 2005 (R. Leclercq. BEH 13/2006)
– Numéro thématique - Contrôle des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) : état des lieux en France (BEH 41-42/2008)
– Dossier thématique : http://www.invs.sante.fr/surveillance/erg/default.htm
Entérocoques résistants aux glycopeptidesMesures de contrôle et sensibilisation
Principes des recommandations « ERG »
• Contexte :– Mécanisme de résistance aux glycopeptides pour E. faecium : Van A (résistance
vancomycine et teicoplanine) – potentiel épidémique– Vigilance pour patients rapatriés ou avec antécédents d’hospitalisation à
l’étranger= Eviter la diffusion des ERG= Eviter le passage de la Résistance Van A chez S. aureus
• Incidence élevée des SARM en France• 9 souches aux USA (dont 7 dans le Michigan) et 2 autres non vérifiées (Iran
et Inde).
• Principes généraux : – Isolement du patient porteur (précautions complémentaires contact, signalisation
« BMR », cohorting)– Arrêts des transferts du patient et de ses contacts, limitation des admissions– Enquête de portage fécal « transversal », 3 prélèvements hebdomadaires– Envoi des souches au CNR– Signalement des cas suspects d’EPC auprès de l’ARS et du CClin
- Haut Conseil de la Santé Publique. Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de diffusion des ERG dans les établissements Français-http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf
Haut Conseil de la Santé Publique. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. Novembre 2010 (première version Mai 2010). http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
Nombre de signalements d’ERG par mois de signalement, 2003 - 2011 (N = 894)
0
5
10
15
20
25
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004
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008
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010
01-2
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04-2
011
07-2
011
10-2
011
Mois
Nom
bre
de s
igna
lem
ents
d'E
RG
signalements pour ERG
Source : InVS
Note DHOS 11/07/2005
Avis CTINILS 06/10/2005
Fiche technique opérationnelle CTINILS
06/12/2006Rapport HCSP Mars 2010
Données EARS-Net 2005 2006 2007 2008 2009 2010ERG (E.faecium) 2.6% 3.2% 1.2% 0.6% 0.8% 1.1%
E. faecium : plus de 90% des signalements
Entérocoques résistants aux glycopeptides
• Bilan août 2001 – décembre 2009– 656 signalements (dont 15 hors circuit)– 232 établissements de santé– 1 577 cas signalés
• 2 957 cas au total (bilan actualisé)– infections : 277 (10%)– colonisations : 2 685 (90%)– ratio infections / colonisations = 0,1
– 89 épisodes de cas groupés• nombre de cas total par épisode très variable : de 2 à 471
– répartition par espèce• E. faecium : 571 (91%)• E. faecalis : 59 ( 9%)
Proportion d’entérocoques faeciumrésistant à la vancomycine. Données Européennes
2010
20022004
Données Earss – net 2009 http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/
1.6%4.97%
19%
22%
22.1%
20.3%
1.1%
38.7%
Entérobactéries productrices de béta-lactamases àspectre étendu (EBLSE)
• Dans les années 1980 : Premières BLSE en Allemagne et en France– dérivées de pénicillinases de type SVH-1 ou TEM– décrites principalement chez K. pneumoniae, Enterobacter spp
• responsables essentiellement d’infections nosocomiales
• Dans les années 1990 : émergence de bêta-lactamases de type CTX-M – E. coli espèce la plus impliquée (puis K. pneumoniae)
E. coli - K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux céphalosporines de 3ième génération,
France, 2001 – 2010
65% de EBLSE
88% de EBLSE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Année de surveillance
% d
e ré
sist
ance
aux
C3G
K. pneumoniae E.coli
<1 <1 1 1,4 2,02,5
3,8
6,77,2
4,1
6,1
10,1
15,2
18,7 17,8
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
Evolution de l’incidence des Entérobactéries BLSE par type de service, France, 2005 – 2010, BMR-Raisin
0,540,46
0,390,330,230,23
1,561,59
1,37
1,18
0,910,87
0,240,210,170,150,120,12
0,00,20,40,60,81,01,21,41,61,8
2005 2006 2007 2008 2009 2010Année
EBLS
E in
ciden
ce / 1
000 J
H
MCO (psy compris) Réanimation SSR-SLD
+79%p<10-3
+100%p=0,04
+135%p<10-3
Source : Réseau BMR Raisin / InVS – Rapport 2010Cohorte de 312 établissements
Répartition par espèces bactériennes au sein des Entérobactéries BLSE, France, 2002 – 2009, BMR-Raisin
18,513,6 14,6 12,3 14,0 15,6 15,0 16,418,524,9
31,0
39,342,6
48,5
58,0 58,4
05
1015202530354045505560
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Année
Distr
ibut
ion
par e
spèc
es (%
)
K. pneumoniae E. aerogenes E. cloacae E. coli
+ 216%
-11,4%
E.coli EBLSE, 2009 : 0,19 pour 1000 JH2010 : 0,23 pour 1000 JH
Source : InVS / BMR-Raisin Rapport 2009 ; données globales : de 478 ES (2002) à 929 ES (2009)
Entérobactéries BLSE dans la communauté
Année Contexte Résultats CommunautairesAntécédentshospitalisation
2006 Epidémiologie EBLSE infectons urinaires communautaires : enquête transréseau(ONERBA)25 LABM
6 771 entérobactéries isolées d'ECBU- 72 EBLSE (1,1%) - dont 48 E.coli (0.88%)
Antécédents d’hospitalisation <6 mois : 58%
1999 Infections à EBLSE8 LABM
2 599 entérobactéries- 39 EBLSE (1,5%) [2]- uniquement communautaires : 5/1584 : (0,3%) [3]Dont prélèvements urinaires : 5/1432 (0,3%)
5/39 cas communautaires (13%) [2]
1997 Infections urinaires àentérobactéries15 LABM
1 031 enterobactéries- 5 EBLSE (0,48%)dont E.Coli : 2/865 (0.2%)
7% des IU à E Coli précédemment hospitalisés dans les 6 mois
Sources : [1] Onerba. Rapport d’activité 2007. Renforcer la surveillance de la RATB dans la communauté
http://www.onerba.org/IMG/pdf/onerba_rapport2007.pdf[1] C. Arpin, JAC (2009) 63, 1205-1214 Onerba. Rapport d’activité[2] C. Quentin. Eur J Clin Microbiolol Infect Dis (2004) 23 :185-193[3] C. Arpin. Antimicrobial agent and chemotherapy, nov 2003 : 3506-3514[4] FW Goldstein. Eur J Clin Microbiolol Infect Dis (2000) 19 :112-117
Entérobactéries BLSE dans le monde
Recommendations relatives aux mesures à mettre en oeuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination; Rapport du HCSP. Février 2010.Adapté de R. Canton and T.M. Coque Curr Opin Microbiol. Oct. 2006
Endémique Sporadique
EBLSE dans le monde. Distribution globale des génotypes CTX-M
Source : Hawkey. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, Supp 1, i3-i10.
EBLSE dans le monde
• Voyageurs Suédois hors Europe du Nord : – écouvillonnage rectal avant le départ et au retour (Nov 2007-2008)– Durée moyenne de séjour : 2 semaines (étendue : 1 à 26 semaines)– 24 / 100 voyageurs colonisés par E.coli BLSE pendant le voyage – CTX-M-15 (13), TEM (11), SHV (3)
5/10 : CTX-M14
7/7 : CTX-M152/4 : CTX-M15 2/4 : CTX-M 9
Source : Tängen T. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Sept 2010, Vol 4, N°9.
E. coli et K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux céphalosporines de 3ième génération,
Europe, 2010
% d’isolats de E. coli résistantsaux C3G, 2010
% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux C3G, 2010
17.8%7,2%
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
E. coli : évolution de la proportion de souches invasivesrésistantes aux céphalosporines de 3ième génération,
Europe, 2007 - 2010
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).
14/28 pays : augmentation significative des pourcentages de résistance
Distribution internationale des carbapénèmases de type KPC Situation au 1er mai 2010
Source : P Nordmann. Les carbapénèmases des entérobactéries. Archives de Pédiatrie 2010;17:S154-S162 d’après The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing bacteria. Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
Dissémination de la métallo-β-lactamase NDM-1 Août 2010
17/ 29 (59%) patients UK voyageurs Inde ou Pakistan
Chennai : entérobactéries - 4% résistantes aux carbapénèmes- 1% NDM-1 positives
Isolats NDM-1 : 180 K. pneumoniae : 111
E. coli : 36
Multirésistance aux antibiotiques sauf tigecycline et colistine
Source : Kumarasamy KK et al. The Lancet Infectious Diseases, Volume 10, Issue 9, September2010 Pages 597-602
Diffusion de la métallo-β-lactamase NDM-1
Sources : Adapté de JM Rolain et al. Clinical Microbiology and Infection. Volume 16, 12, December 2010. Struelens JM et al. Euro Surveill. 2010;15(46):pii=19716Cornaglia. Review. Lancet infectious disease. Vol 11; May 2011.
Acinetobacter
Entérobactéries
Diffusion de la métallo-β-lactamase NDM-1 (2)
Balkans(1,2,3,4)
Cas NDM-1
Cas NDM-1 en lien avec les Balkans
Sources : Cornaglia. Review. Lancet infectious disease. Vol 11; May 2011. (1) Bogaert P. AAC 2011, (2) Zarfel G. EID 2011 (3) Hammerum. Lancet infectious disease 2010.(4) Struelens JM et al.Euro Surveill. 2010 5) HPA : http://www.hpa.org.uk (mars 2011)
E. coli et K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe,
2009
% d’isolats de E. coli résistantsaux carbapénèmes, 2009
% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux carbapénèmes, 2009
<1% <1%
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
Grèce : 36.5 %Chypre : 9.7 %
E. coli et K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe,
2010
% d’isolats de E. coli résistantsaux carbapénèmes, 2010
% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux carbapénèmes, 2010
<1% <1%
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
Grèce : 49.1 %Chypre : 16.4 %
Italie : 15.2 %
Bilan des épisodes impliquant des EPC en France : Méthode
• Episodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) – notifiés via le signalement des infections nosocomiales (CClin,
ARS InVS)– rapportés par des laboratoires de bactériologie à l’InVS
• Etude rétrospective : avant août 2010prospective : depuis août 2010
• Carbapénèmase identifiée• Un épisode = un ou plusieurs cas infecté(s) ou colonisé(s) par une
EPC et reliés par une chaîne de transmission épidémiologique
• Bilan au 18 mai 2012
Nombre d’épisodes impliquant des EPC par mois de signalement – Bilan au 18 mai 2012 (N= 211)
0
5
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20
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010
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10-2
011
01-2
012
04-2
012
Mois
Nom
bre
d'ép
isod
es d
'EPC
Episodes sans lien identifié avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger
Source : InVS, Raisin
* données au 18 mai 2012
*
211 épisodes au total2009 : 10 2010 : 28 2011 : 111 2012 : 53
Espèces impliquées dans les épisodes signalés Bilan au 18 mai 2012 (N= 211 épisodes)
Nombre d’épisodesN %
Klebsiella pneumoniae 136 57Escherichia coli 51 21Enterobacter cloacae 30 13Citrobacter 9 4Enterobacter aerogenes 4 2Salmonella 2 <1Proteus 2 <1Serratia marcescens 1 <1Providencia stuartii 1 <1Klebsiella oxycata 1 <1Total 238* 100
* 2 à 5 entérobactéries avec le même mécanisme de résistance impliquées dans 20 épisodes
Mécanismes impliqués dans les épisodes signalés Bilan au 18 mai 2012 (N= 211 épisodes)
Nombre d’épisodesMécanisme de résistance N %OXA-48 (ou OXA-48 like) 126 58KPC 39 18NDM-1 et NDM sans précision
27 12VIM 19 9IMI 3 1IMP 1 <1GES-6 1 <1Total 216* 100
* 2 mécanismes de résistance associés dans 5 épisodes
Description des épisodes
Bilan au 18 mai 2012 (N= 211 épisodes)• 433 cas identifiés
– Infectés : 113 (28%) - 402 cas renseignés– Colonisés : 289 (72%)
• 1 à 47 cas par épisode
• Survenue de cas secondaires : 35 épisodes (17%)Dans ces épisodes :– Nombre moyen de cas : 7 cas– Nombre médian de cas : 3 cas
• Décès : 79– Létalité brute observée : 18% (non nécessairement imputable à
l’infection)
Lien avec un pays étranger Bilan au 18 mai 2012 (N= 211 épisodes)
• 144 épisodes (68%)
Contexte Nombre d’épisodes (%)Rapatriement sanitaire (transfert) 83 (58%)
Hospitalisation pendant le séjour 37 (25%)
Résident en France, voyage à l'étranger 15 (10%)
Résident à l'étranger sans hospitalisation rapportée 9 (6%)
Total 144 (100%)
Episodes impliquant des EPC, par pays impliqué et type de carbapénèmases – Bilan au 18 mai 2012 (N= 144 épisodes)
PaysOXA-48 (ou OXA-48 like)
KPC NDM (1 ou sp) VIM Total
Maroc 31 (2010) 2 (2011) 33
Grèce 18 (2007) 5 (2004) 22a
Inde 2 (2011) 1 (2011) 16 (2010) 17b
Algérie 9 (2010) 1 (2010) 1 (2008) 11
Tunisie 10 (2009) 10Egypte 6 (2009) 1 (2011) 2 (2010) 9Italie 6 (2010) 3 (2008) 9
Lybie 6 (2011) 6Turquie 5 (2010) 5Sénégal 4 (2011) 4Israël 1 (2011) 3 (2011) 4Koweit 2 (2011) 2Etats-Unis 2 (2005) 2Serbie 2 (2011) 2Irak 1 (2010) 1Espagne 1 (2011) 1
Afrique du Nord 1 (2011) 1Vietnam 1 (2011) 1Ile Maurice 1 (2011) 1
Mauritanie 1 (2012) 1
Chine 1 (2012) 1Cameroun 2 (2011) 1
La date entre parenthèse correspond à l’année la plus ancienne au cours de laquelle ce mécanisme a été identifié -
a deux mécanismes impliqués pour un même épisode ; b deux mécanismes impliqués pour un même épisode
Recommandations dans le cadre de rapatriement de patients ou patients hospitalisés à l’étranger
• Patients rapatriés ou ayant eu des antécédents d’hospitalisation à l’étranger– Mise en place de précautions contact autour de ces patients– Dépistage par écouvillonnage rectal, recueil de selles / coproculture– Signalement des cas suspects d’EPC auprès de l’ARS et du CClin– Identification du mécanisme de résistance
• Cas confirmé d’EPC– Renforcement des précautions standard et contact
• Mesures de type « ERG » (entérocoques résistant aux glycopeptides) http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf
• Signalisation, sectorisation, dépistage des sujets contacts, suivi du portage
- Haut Conseil de la Santé Publique. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. Novembre 2010 (première version Mai 2010). http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
- Circulaire du 6 décembre 2010.
Episodes impliquant des EPC sans lien avec un pays étranger, par type de carbapénémases –Bilan au 18 mai 2012 (N= 66 épisodes)
CarbapenemaseOXA-48 VIM KPC NDM-1 IMI IMP GES Total
Pas de lien identifiéavec l'étranger 48 (2010)
5 (2004)
5 (2010)
4 (2010)
2 (2011)
1 (2004) 1(2012) 66a
a deux mécanismes impliqués pour un même épisode
• 66 épisodes (31%) sans lien retrouvé avec un pays étranger– 73% de ces épisodes impliquent OXA-48.
survenus dans les 5 inter-régions et 25 départements différents• 6 épisodes (9%) sans mise en évidence d’une acquisition hospitalière
: épisodes considérés comme communautaires
Episodes sans lien avec un pays étranger, par type de carbapénèmases –
Bilan au 18 mai 2012 (N= 66 épisodes)
0
5
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15
20
25
30
35
40
2004 2009 2010 2011 2012
Années de signalement
Nom
bre
d'ép
isod
es OXA-48VIMKPCNDM-1IMIIMPGES-6
Diffusion des informations
• Site internet de l’InVS : Dossiers thématiques– Résistance aux antibiotiques :
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Resistance-aux-anti-infectieux– EPC : http://www.invs.sante.fr/surveillance/enterobacteries/default.htm– ERG : http://www.invs.sante.fr/surveillance/erg/default.htm
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH)• Bulletins européens (Eurosurveillance)• Presse, revues médicales ou scientifiques• Direction Générale de la Santé