resoluciÓn directoral · del gobierno regional del callao, mediante el acto resolutivo...

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

RESOLUCIÓN DIRECTORAL

Callao,JÁ..de....Q. ................del 2018

VISTOS: El Informe N° 187-2018-GRC/ENF-EMER-HSJ del 05 de setiembre del 2018 emitido por la Jefa de Enfermeras del Servicio de Emergencia del Hospital San José, y el Memorándum N° 868-2018-GRC/DENE-HSJ de fecha 06 de setiembre de 2018 emitido por la Jefa del Departamento de Enfermería del Hospital San José - Callao; y,

CONSIDERANDO:

Que, la Ley N° 26842, Ley General de Salud establece que es responsabilidad del Estado, promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestación de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad;

Que, mediante Resolución Ministerial N° 526-2011/MINSA de 28 de octubre del 2016, se aprobaron las “Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”;

Que, la nueva versión del documento denominado "Normas para la Elaboración de Documentos Normativos" permite estandarizar los elementos conceptuales, estructurales y metodológicos más relevantes en el ciclo de producción normativa del Ministerio de Salud; establecer la aplicación de procesos transparentes y eficientes para la fisión de los Documentos Normativos del Ministerio de Salud; así como brindar a las instancias reguladoras del Ministerio de Salud una herramienta que facilite el desarrollo de sus funciones normativas;

Que, se consideran como Documento Normativo del Ministerio de Salud, a todo aquel documento %\oficial que tiene por objetivo transmitir información estandarizada y aprobada sobre aspectos

técnicos, sean estos asistenciales, sanitarios y/o administrativos, relacionados al ámbito del Sector ' / Salud, en cumplimiento de sus objetivos. Estas normas tienen el objetivo de facilitar el adecuado y

correcto desarrollo de funciones procesos, procedimientos y/o actividades, en los diferentes niveles y según correspondan;

%Oí/e, mediante el Informe N° 187-2018-GRC/ENF-EMER-HSJ del 05 de setiembre del 2018 emitido ¡por la Jefa de Enfermeras del Servicio de Emergencia del Hospital San José - Callao dirigido a la zjjefa del Departamento de Enfermería del Hospital San José - Callao, pone en conocimiento el

'¿y “Manual de Guía de Procedimientos de Enfermería 2018”, precisando que se ha seguido las indicaciones sugeridas según R.M. N° 850-2016/1NSA “Normas para la Elaboración de documentos Normativos del Ministerio de Salud, la misma que se encuentra revisado y aprobado por la Unidad de Gestión de la Calidad;

Que, mediante el Memorándum N° 868-2018-GRC/DENE-HSJ de fecha 06 de setiembre de 2018 emitido por la Jefa del Departamento de Enfermería del Hospital San José - Callao dirigido a la Dirección Ejecutiva solicita la emisión del acto administrativo que aprueba el “Manual de Guía de Procedimientos de Enfermería del Servicio de Emergencia - 2018”;

Que, resulta pertinente aprobar el “Manual de Guía de Procedimientos de Enfermería del Servicio de Emergencia - 2018” del Hospital San José - Callao de la Dirección Regional de Salud del Callao del Gobierno Regional del Callao, mediante el acto resolutivo correspondiente;

Que, el numeral 7.1 del artículo 7o del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS que aprueba el Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General señala que los actos de administración interna los cuales se orientan a la eficacia de los servicios y a los fines permanentes de las entidades, siendo emitidos por el órgano competente, observando que su objeto sea física y jurídicamente posible;

Con la visación de la Sub Dirección Ejecutiva, del Departamento de Enfermería, de la Unidad de Gestión de la Calidad y de la Oficina de Asesoría Jurídica;

En uso de las facultades y atribuciones conferidas al Hospital San José mediante Ordenanza Regional N° 000008 de fecha 01 de marzo de 2011, modificada por la Ordenanza Regional N° 000005 de fecha 28 de marzo de 2017 y Resolución Ejecutiva Regional N° 000446 de fecha 2 de noviembre de 2017;

SE RESUELVE:

^ ARTÍCULO PRIMERO.- APROBAR a partir de la fecha, el ‘‘Manual de Guía de Procedimientos ' de Enfermería del Servicio de Emergencia - 2018” del Hospital San José - Callao de la Dirección ¡j Regional de Salud del Callao del Gobierno Regional del Callao’’.

ARTÍCULO SEGUNDO: Encargar el cumplimiento, supervisión, monitoreo y difusión del presente acto resolutivo al Departamento de Enfermería y Jefatura del Servicio de Emergencia del Hospital San José - Callao.

ARTÍCULO TERCERO: Notifíquese la presente resolución a los interesados y a los estamentos correspondientes, para su conocimiento y fines pertinentes, así como dispóngase su publicación en la Página WEB del Hospital San José - Callao.

Regístrese, Comuniqúese y Publíquese.

JDU/MAPA/oaes

DISTRIBUCION:

MINISTERIO DE SALUD

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAODIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAODIRECCION EJECUTIVASUB DIRECCION EJECUTIVAOFICINA DE ADMINISTRACION

OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICOOFICINA DE ASESORIA JURIDICA

OFICINA DE APOYO A LOS COMITES ESPECIALESORGANO DE CONTROL INSTITUCIONALUNIDAD DE GESTION DE LA CALIDADUNIDAD DE GESTION DE RR.HHUNIDAD DE LOGISTICA

UNIDAD DE ECONOMIA

AREA DE INFORMATICA (Pub. Pag WEB)AREA DE LEGAJO

INTERESADO

j 1 s 0C¡ 20Vi

j OTRO.c a l l a o . 1 8 O C T 2 0 1 8

2

SERVICIO DE EMERGENCIA

2018

Dirección Regional de Salud Callao Hospital San José - Servicio de Emergencia

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA • 2018

MANUAL DE GUÍA DE PROCEDIMIENTOS

DE ENFERMERIA DEL SERVICIO

DE EMERGENCIA

2018

pág. 2

nfeOlO** WiUloDirección Regional de Salud Callao

Hospital San José - Servicio de Emergencia MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA - 2018

HOSPITAL SAN JOSÉ DEL CALLAO

DIRECTORA EJECUTIVA

Dr. Jenie Dextre Ubaldo

SUB DIRECTOR EJECUTIVO

Dr. Daniel Avalos Moreno

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

Mg. Martha Padilla Montes

JEFA DE ENFERMERAS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA

Lic. Enf. Esp. Ruth Jáuregui León

REVISION Y/O ELABORACION

Lic. Enf. Maritza Vivanco Tello

Lic. Enf. Orestes Rodríguez Gómez

Lic. Enf. Yolanda Siguas Astorga

Téc. Enf. Luz Manrique Roldan

Téc. Enf. Yenny Valdez Becerra

FECHA DE ELABORACIÓN

4 0 de Junio del 2018

lECHA DE APROBACIÓNS

3*2CU-, 2->S¡giSoha 3P e r io d o d e v ig e n c ia

¿2 años.

Dirección Regional de Salud Callao Hospital San José - Sen/icio de Emergencia

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA - 2018

INDICE

Pág.

a¡_j tf)< O0 -I _l 2 lU < Q V) _J -1< < 2 t01

ce'OX UJ UJ K 1X2 QO

**tín

z O O l u *_J 50

CAPITULO I.-

INTRODUCCIÓN

CAPITULO II.-

GENERALIDADES

2.1. OBJETIVOS

2.1.1. OBJETIVO GENERAL

2.1.2. OBJETIVO ESPECIFICOS

2.2. FINALIDAD

2.3. ALCANCE

2.4. BASE LEGAL

2.5. RESPONSABILIDADES

CAPITULO III.-

INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS

CAPITULO IV.-

DESARROLLO DE LAS GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS

4.1 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS

Guía de Procedimiento de Enfermería en Ingreso de Pacientes

Guía de Procedimiento de Enfermería en Transferencia de Pacientes

& Guía de Procedimiento de Enfermería en Alta de Pacientes

D°fI Guía de Procedimientos de Enfermería en Insulinoterapia<25" ^ 4 .2 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMAN j _DujS

Ú < _ i a

RESPIRATORIOGuía de Procedimiento de Enfermería en Oxigenoterapia

Guía de Procedimiento de Enfermería en Aspiración de Secreciones

Guía de Procedimiento de Enfermería en Nebulizaciones

Guía de Procedimiento de Enfermería en Fisioterapia Respiratoria

7

7

7

7

7

8

9

10

13

13

18

23

27

32

37

41

45

pág. 4



51

60

86

92

Guía de Procedimiento de Enfermería en Cuidado de Pacientes IntubadosGuía de Procedimiento de Enfermería en Ventiloterapia 55Guía de Procedimiento de Enfermería en Análisis de Gases Arteriales (AGA)Guía de Procedimientos de Enfermería en Drenaje Torácico 664.3 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMA CARDIO

VASCULARGuía Procedimientos Enfermería Cuidados de Catéter Venoso Central 72

Guía Procedimiento Enfermería Monitorización Presión Venosa Central 77

Guía de Procedimiento de Enfermería en Electrocardiograma 824.4 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN LA RESUCITACIÓN

CARDIO PULMONARGuía de Procedimiento de Enfermería en Reanimación Cardiopulmonar BásicoGuía de Procedimiento de Enfermería en Reanimación Cardiopulmonar Avanzado4.5 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMA

GASTROINTESTINAL Guía de Procedimiento de Enfermería en Sonda Nasogástrica 102

UJ

I Guía de Procedimiento de Enfermería en Lavado Gástrico 1081 5.6 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMA GENITO0 URINARIO| Guía de Procedimiento de Enfermería en Cateterismo Vesical 1141 4.7 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMAS NEUROLÓGICOo

| Guía de Procedimiento de Enfermería en Escala de Coma de Glasgow 1194.8 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMA

MUSCULO ESQUELÉTICOí Guía de Procedimiento de Enfermería en Sujeción Mecánica 124

UJ |

4.9 OTROS PROCEDIMIENTOS

r j l Guía de Procedimiento de Enfermería en Cuidados Pos Mortem 129D • Sí^11 CAPITULO V.-l®g^¡REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 133

1>ág. 5



CAPITULO I

INTRODUCION

El manual de procedimientos como documento normativo institucional y

de gestión busca organizar el trabajo que realiza según las normas vigentes

estableciendo acciones o actividades a realizar y que unidas entre sí aportan

un valor agregado y un resultado final que debe ser entregado a los usuarios

El Servicio de Emergencia del Hospital San José del Callao cuenta con

profesionales altamente calificado, el cual permite e incluye la elaboración de

Manuales y Guías Clínicas adaptados a las peculiaridades del servicio, como

herramientas que definen y ayudan a la atención y cuidado que ha de recibir el

paciente. Todo esto con la finalidad que el profesional médico, enfermera(o) y

personal técnico de enfermería estén preparados para las distintas disciplinas

~ y acciones destinadas a la recuperación del paciente.

¿I cambios constantes de acuerdo a la función que cumpla y con el objetivo de

¿I que contribuya a un proceso de mejora continua de la calidad de atención.

Como todo documento de gestión el presente manual es sometido a

-pág 6



CAPITULO II

GENERALIDADES

2.1. OBJETIVOS

2.1.1 OBJETIVO GENERAL

> Normar y estandarizar la secuencia lógica, coherente y sistemática de

los procedimientos realizados con el detalle de sus actividades y flujos.

2.1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

> Guiar el desarrollo y la ejecución de las actividades que realiza el

personal de Emergencia que le permita el cumplimiento de los objetivos

previamente determinados.

> Establecer mejores niveles de eficiencia en el trabajo a desarrollarse en

el Servicio de Emergencia.

> Garantizar una atención de calidad, continua y eficiente a los pacientes

UJ < v .Q M \

• o o

y usuarios del Servicio de Emergencia.

" v i *

| Is l í¿ 5 2 .2 FINALIDAD

Implementar un documento de gestión que sirva de apoyo, que brinde yL. UJu o

j¿facilite información precisa, metódica, ordenada y completa en función a los<^procedimientos, los mismos se encuentran sistematizados y priorizados con la

finalidad de brindar una atención con calidad a través de un cuidado holístico y

z Humanizado.•o t UJ |' 2

§42.3. ALCANCE

<¿|os criterios técnicos y demás disposiciones del presente Manual deí ! 3h*f?rocedimientos son de cumplimiento obligatorio por el personal Profesional yDüíg: |écnico de Enfermería que laboran y conforman el Servicio de Emergencia del

-J ^hospital San José del Callao.

o2 uj _j <n< oO i _J Z UJ <0 v> <<

S*i<1 ¡3uj srCD 5o <#

pág. 7-—



2.4 BASE LEGAL

> Constitución Política del Perú

> Ley N° 27669 - Ley Del Trabajo Del Enfermero(a) Peruano

> Código de Ética y Deontología - Colegio de Enfermeros(as) del Perú

> Ley N° 26842 - Ley General de Salud

> Ley N° 27658 - Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado

> Ley N° 27783 - Ley de Bases de Descentralización

> Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado

de Salud

> Ley N° 29414 - Ley que Establece los Derechos de las Personas

Usuarias de los Servicios de Salud.

> Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

> Decreto Legislativo N° 1161 - Aprueba Ley de Organización y

Funciones del Ministerio de Salud

> Decreto Legislativo N° 1158 - Dispone medidas destinadas al

fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia<| Nacional de Aseguramiento en Salud

—« UJ

> Decreto Supremo N° 013-2006-SA - Reglamento de EstablecimientosZ O

de Salud y Servicios Médicos de Apoyo1X1

«¡1 > Decreto Supremo N° 007-2012-SA - Autorizan al Seguro Integral de. <íOl Q-

“j2 Salud la sustitución del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias^ uj

¡í (LPIS) por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

> Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA - Aprueba el Documento

Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”2 og | > Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA - Aprueba el Documento'eoj

dSí Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud”

xú > Resolución Ministerial N°464-2011/MINSA - Aprueba Documento

o f i j p Técnico “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y

o <_ j ll.- J w< OuuiQ W ' ■J

UJ UJ U .cc 5O<5

Comunidad”0Tu*y | > Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA - Aprueba Normas para la

Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud

pág. 8

% WBSé Dirección Regional de Salud CallaoHospital San José - Servicio de Emergencia

^ o to H ^ A iu ^ y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA ■ 2018

2.5 RESPONSABILIDADES

> Es responsabilidad del personal asistencial Profesional y Técnico de

Enfermería del Servicio de Emergencia la ejecución y cumplimiento del

presente Manual y que los procedimientos a realizar se lleven a cabo y

se cumplan de acuerdo a lo estipulado.

> Es responsabilidad de la Jefatura del Departamento de Enfermería y del

Servicio de Emergencia la socialización y supervisión del cumplimiento

del presente manual con el objetivo de coadyuvar en el mejoramiento

para la ejecución de cada uno de los procedimientos.

pág 9



CAPITULO III


OFICINA/DIRECCION: Departamento de Enfermería

OFICINA/DIRECCION: Servicio de Emergencia

N° CódigoProced.

Procedimiento y/o Documento de

OrigenDenominación del

ProcedimientoResultado / Producto Usuario Base

Legal

4.1 Procedimientos Básicos

01 Orden de Ingreso Ingreso de Pacientes Paciente Admitido Servicio

Emergencia02 Usuario requiere

T ransferenciaTransferencia de Pacientes

UsuarioTransferido

ServicioEmergencia

03 Orden de Alta Alta de Pacientes Egreso de Paciente

ServicioEmergencia

04Indicación de administración de Insulina

Insulinoterapia Insulinaadministrada

ServicioEmergencia

4.2 Procedimientos de Enfermería en el Sistema RespiratorioC-u

S052Indicación de oxigenoterapia Oxigenoterapia Paciente recibe

oxigenoterapiaServicioEmergencia

zAl

¡06<Q.UJ

Indicación de aspiración de secreciones

Aspiración de Secreciones Paciente aspirado Servicio

Emergencia

07<uu

Indicación de Nebulización Nebulizaciones Paciente

nebulizadoServicioEmergencia

08Indicación defisioterapiarespiratoria

FisioterapiaRespiratoria

Paciente recibefisioterapiarespiratoria

ServicioEmergencia

• Z G

m:

Indicación de Intubación

Cuidado dePacientesIntubados

Paciente intubado ServicioEmergencia

iIndicación de Ventilo terapia Ventilo terapia

Paciente enVentilaciónMecánica

ServicioEmergencia

■ -> < *«

l i l iIndicación toma de AGA

Análisis de Gases Arteriales (AGA)

Gases arteriales tomado

ServicioEmergencia

íl2¡ U j — :

Indicación de Drenaje Torácico Drenaje Torácico Paciente Atendido Servicio

Emergencia

pág. 10

rgOIOMCAIXjolDirección Regional de Salud Callao





N° CódigoProced.


Origen

Denominacióndel

ProcedimientoResultado / Producto Usuario Base

Legal

4.3 Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardio Vascular

13 Indicación de colocación de CVC

Cuidados de Catéter Venoso Central

CVC - Catéter Venoso Central Instalado

ServicioEmergencia

14 Indicación del control de la PVC

Monitorización Presión Venosa Central

Pacientemonitorizado

ServicioEmergencia

15 Indicación de electrocardiograma

Electrocardiograma

Realización deelectrocardiograma

ServicioEmergencia

4.4 Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar

he*14

2

Paciente en paro Cardio Respiratorio

ReanimaciónCardiopulmonarBásico

Pacientereanimado

ServicioEmergencia

JJ

217i

• .

Paciente en paro Cardio Respiratorio

ReanimaciónCardiopulmonarAvanzado

Pacientereanimado

ServicioEmergencia

> i - -----CC<

q 4.5 Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastro IntestinalLUO

u_UJ

18Indicación de Sondaje naso gastico

SondaNasogástrica

Paciente con Sondaje naso gastico

ServicioEmergencia

z1%o i

Indicación de Lavado Gástrico Lavado Gástrico Paciente sin

residuo gástricoServicioEmergencia

UJ l J w J

52* 4.6 Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito UrinarioSi!'* '*■

\ n SíIndicación de cateterismo vesical

CateterismoVesical

Pacientecateterizado

ServicioEmergencia

£ÍS4.7 Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico

• • «a: n 9

EvaluaciónNeurológica

Escala de Coma de Glasgow

Pacienteevaluado

ServicioEmergencia

4.8 Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo Esquelético

22 Indicación de sujeción mecánica

SujeciónMecánica

Pacienteprotegido

ServicioEmergencia

pá g .11






N° CódigoProced.


Origen

Denominación del Procedimiento Resultado / Producto Usuario Base

Legal

4.9 Otros Procedimientos

23Indicación de cuidados pos morten

Cuidados Pos Mortem Actividad realizada Servicio

Emergencia

p á g ,12

o_l V)< O O 1-i zui < D « _J _i< < z t O 0.3 ‘"

UJ K ai q o



CAPITULO IV

DESARROLLO DE LAS GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS

4.1 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS

1. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN

INGRESO DE PACIENTES

1. DESCRIPCIÓN

Un protocolo de ingreso de paciente en una unidad de Emergencia es un

conjunto de acciones y normas de actuación establecidas y descritas

cronológicamente, que deben ser llevadas a cabo por el personal de enfermería

cuando un paciente ingresa. Tanto el enfermo como la familia reciben una

atención personalizada y una amplia información antes y durante su estancia,

lo que disminuye la ansiedad y atenúa el desconcierto que supone esta

circunstancia, contribuyendo a humanizar el sistema de salud. A la unidad,

pueden llegar pacientes por diferentes vías:2 2I 1 > Consultas externasP íd tü

> De otros establecimientos, residencias5 .o <<* o > Traslados intrahospitalarios desde otras unidades y/o serviciosQ£CT> <cca t-•s r\l QÉ < • <13-2. OBJETIVOStü\Cif | > Recibir y alojar al paciente, promocionándole seguridad y facilitando su

adaptación al medio

> Proporcionar al paciente y a su familia una visión global del servicio alZ2 I que acuden_l M "p i > Ofrecer información detallada sobre el tipo de ingresos, normas,tu^i

derechos, horarios de visitas y demás servicios pertinentes de las

instalaciones

gál > Proporcionar la mayor seguridad posible durante el ingreso del paciente

^ Í a la unidad

> Proporcionar al personal de enfermería herramientas y directrices

comunes para establecer una actuación de enfermería de calidad

pág. 13-



3. INDICACIONES

> Todo paciente que requiere observación y/o hospitalización

4. CONTRAINDICACIONES

V No precisa

5. PERSONA RESPONSABLE

> Medico

" A

6. RECURSOS HUMANOS

> Licenciado(a) en Enfermería y Técnico(a) de Enfermería

> Personal de seguridad (sólo como apoyo, en los casos que puedan

presentar agresividad, violencia o agitación psicomotriz).

7. EQUIPO Y MATERIALES

> Termómetro

> Esfigmomanómetro

> Estetoscopio

> Balanza con tallímetro

> Bata del hospital

> Urinario y/o chata

> Materiales para higiene matinal (trae el paciente)

> Historia clínica completa

8. PROCEDIMIENTO

|Antes de la recepción del paciente, se debe preparar el ambiente el cual debe

^«fcontar con todas las características de una unidad de paciente y los mobiliarios

Jjlnecesarios para una estancia agradable

pág. 14



PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1.

2 .

c

Reciba al paciente y a sus familiares con cordialidad, preséntese dando su nombre y cargo; explique sus responsabilidades en la atención del paciente.Recepciones la Historia Clínica del paciente, verifique que este completa y regístrelo en el libro de ingreso.Acompañe al paciente a la unidad asignada. Presente a los compañeros de sala si es necesario.Informe al paciente sobre sus deberes y derechos mientras dure su permanencia en el servicio.Valore el aspecto general del paciente, CFV, peso, talla.Verifique la terapéutica médica, que debe iniciarse de inmediato, evalué los resultados de laboratorio.Oriente al paciente en su unidad :a. I nforme al paciente y familia del nombre

de la Enfermera y medico jefe del servicio y explique las funciones sobre la resolución de sus problemas.

b. Informe de las horas de visita y su propósito.Muestre el uso del material (cama, velador, interruptor, timbre, luces).

d. Acompañe al paciente al cuarto de baño (sí puede caminar). Infórmele como pedir ayuda cuando se encuentra en el baño.

Entregue al paciente la ropa del hospital, ayúdelo a cambiarse si fuese necesario.

1. Reduce la ansiedad del paciente y familia sobre el ingreso, facilitando la interacción Enfermera - Paciente.

2. Permitirá la evaluación inicial y una atención inmediata. Facilita la ubicación general del paciente.

3. Facilita la ubicación de la unidad, la presentación con los compañeros favorece la interacción entre ellos.

4. El conocimiento permite al paciente estar informado de su condición de hospitalizado.

5. Proporciona una valoración inicial basal del paciente.

6. La demora puede ocasionar un deterioro en el estado del paciente. Nos permite evaluar el estado de salud del paciente.

7. Facilita el reconocimiento de ios cuidadores,a. Proporciona los medios para que el

paciente comunique problemas

b. El respeto de las horas de vista asegura al paciente un reposo adecuado.

c. La seguridad del paciente depende del conocimiento del uso correcto del material.

d. La seguridad del paciente depende, en parte, del conocimiento del modo de empleo del material del cuarto de aseo.

8. Permite identificarlo como paciente y no como visita.

pág.-15 -



9. Realice el examen físico.10. Informe al paciente sobre los

procedimientos o tratamientos programados para el siguiente turno.

11. Compruebe que la cama se encuentre en la posición indicada y que las barandillas laterales estén levantadas.

12. Lávese las manos.

13. Registre en la historia la valoración realizada.

14. Comience el desarrollo del plan de cuidados de enfermería.

9. Permite evaluación completa.10. Disminuye la ansiedad frente a lo

desconocido, favoreciendo la colaboración del paciente.

11. Facilita el llamado al personal de salud por parte del paciente, favoreciendo la seguridad del mismo.

12. Reduce la diseminación de organismos y la infección cruzada.

13. El registro rápido y completo evita las omisiones de datos, permite tener informado al resto del equipo de salud.

14. Asegura la continuidad de los cuidados.

9. COMPLICACIONES

> Neumonía Intrahospitalarias

> Infecciones intrahospitalarias

pá g .16

lO.FLUXOGRAMA



GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA INGRESO DE PACIENTE

Entrada Procedimiento: Enfermera asistencia! Salida

Inicio==M=

Materiales

Guía deinformación específica con las normas • y características de la unidad.

Documentación de enfermería.

Termómetro, estetoscopio yesfigmomanómetro

Hoja de urgencias

Cuaderno de cargo donde firmará el familiar si es que se llevan pertenencias del paciente.

Registro de teléfono de contacto de paciente.

Bolsas de plástico grandes y pequeñas

Una vez que el Médico responsable ha decido que el paciente ingresa, debe informar.

Recibirá al paciente y se presentará amablemente.

Si procede, solicitará a la familia la información necesaria para completar la documentación clínica y demás datos de interés.±Se conducirá al paciente al aseo común donde se pondrá una bata en caso necesario, se duchará.

Toda su ropa se meterá en una bolsa con su nombre completo para entregársela a la familia.

Se proporcionara al paciente información sobre: Localización del control de enfermería y ubicación del personal, de los servicios higiénicos y para su arreglo personal.

Se procederá a la asignación de cama, anotación en el libro de movimientos y realizar todos los registros de enfermería.

El traslado al paciente será acompañado por el personal de Enfermería.

Si el paciente viene agitado o agresivo, será necesaria la rápida intervención de todo el personal para proceder cuanto antes a aplicar la contención mecánica, evitando lesiones innecesarias.

Retirar cadenas, pendientes, y en general, todo tipo de objetos que pueden poner en peligro su seguridad v la de los demás.

En caso de ser usuario de algún tipo de prótesis se pondrá en conocimiento de todo el personal, para retirarla cuando sea necesario, quedara reflejada en los registros de enfermería.

Fin

Recibir y alojar al paciente, proporcionándole seguridad yfacilitando su adaptación al medio.

pág. 17




TRANSFERENCIA DEL PACIENTE

1. DESCRIPCION

Los pacientes son transferidos a otros servicios para recibir formas diferentes

de tratamiento, durante el proceso de transferencia es preciso no realizar

cambios bruscos en aspectos de los cuidados de enfermería, sin embargo, si

se producen cambios, el paciente y su familia esperan que los cuidados

continúen con la mayor uniformidad posible con calidad y calidez.

Tenemos dos tipos de Transferencia:

> TRANSFERENCIA INTERNA

El médico determina que el paciente debe ser trasladado a otro servicio dentro

del hospital. Este traslado puede darse por diversos motivos como por ejemplo

la necesidad de un servicio más especializado, el estado del paciente, entre

> Identificar y fundamentar cada paso de la transferencia de un paciente

□s los servicios necesarios para el tratamiento del paciente.

2. OBJETIVO

> TRANSFERENCIA EXTERNA

La transferencia externa puede ser indicación del médico para un tratamiento

más especializado o un pedido del paciente y familia, para ello, se debe evaluar

_J zm <UI i5§f. INDICACIONES

> No contar con atención especializada

> No contar con camas disponibles

■5SI > No contar con salas de operaciones disponibles para la atención del


> Aquellos pacientes que se encuentren en peligro su vida

> Aquellos que se encuentren en ventilación mecánica

pág. 18

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HO

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ITA

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N JO

SE



> No hay claridad en la aceptación del paciente

> No se han efectuado los procedimientos de reanimación y

previa al traslado

>. Medio de traslado no apropiado


> Medico jefe de guardia, interno de medicina

> Licenciado(a) de Enfermería

> Personal de ambulancia

6. RECURSO HUMANO

> Medico

> Licenciado(a) de Enfermería

> Técnico de enfermería

7 -LJ

-O £ UJ '¿_i CC — ^ a iD hzü "<mz.5 ar t e

vr. z

t -I «o i- eúy Dúítros

7. EQUIPOS Y MATERIALES

Reúna el material necesario para la atención del paciente durante la

transferencia:

> Silla de ruedas o camilla

> Balón de oxígeno

> Monitor cardiaco

> Porta sueros

> Historia clínica con documentos completos.

> Hojas de Referencia

> Consentimiento informa do de traslado

estabilización

pá g .19



8. PROCEDIMIENTO

o$uJ (/) < O ü -> _l zUJ <Q (O -I -I <í < Z t oo.

oa uju¡ K5 5 o

£¡ 2 «5

3 S z•5B»;g

z. 2 a: «:<2 . “i CTl uX 2 r

't-o l1 Duio: y

PROCEDIMIENTO1. En colaboración con ei médico valore

el motivo de la transferencia del paciente.

2. Valore el estado de salud del paciente y determine el vehículo para el traslado.

3. Comunique al paciente y familia sobre el objetivo del traslado.

4. Coordine la transferencia del paciente, si es interna entre Enfermeras, si es externa se encarga el médico (de acuerdo a cada institución).

5. Valore si el paciente requiere administración de analgésicos o antieméticos antes del traslado.

6. Compruebe que la documentación incluida en el registro del paciente sea completa y precisa.

7. Complete el formulario de transferencia del paciente de acuerdo a las normas de la institución.

8. Recoja los artículos personales, prendas y objetos de valor del paciente, entregar al familiar.

9. Ayude a trasladar al paciente a una camilla o silla de ruedas.

10. Acompañe al paciente hasta la ambulancia o al otro servicio (depende de las normas de cada institución).

FUNDAMENTO

1. Es preciso que el paciente acceda ai servicio con los mejores recursos para satisfacer sus necesidades asistenciales.

2. Identifica el medio para traslado del paciente favoreciendo su seguridad.

3. Permite la colaboración y aceptación del paciente y familia al traslado.

4. Permite tener informado al personal de salud, asegurando la recepción adecuada y la unidad del paciente preparado.

5. Asegura el confort del paciente, evita complicaciones.

6. Es necesaria una información exacta para que la institución receptora asuma el cuidado del paciente.

7. El personal médico de la institución receptora depende del registro médico del paciente como principal recurso para reanudar el plan de cuidados

8. Las pertenencias del paciente pueden perderse fácilmente durante el traslado.

9. Evita complicaciones en el traslado del paciente.

10. Asegura que personal de salud calificado cuide al paciente hasta que éste abandone la institución.

pág. 20



11. Comunique al personal de limpieza para la desinfección y limpieza de la unidad del paciente.

11. La asepsia terminal es necesaria para tener la unidad en óptimas condiciones para recepcionar a otro paciente.

9. COMPLICACIONES

> Respiratorias

> Hemodinámicas

> Neurológicas

> Paro Cardio Respiratorio

> Entubación

> De saturación severa < 85 % con FI02 > 0.80

> Hipo ventilación

> Hipotensión severa PAS < 60

> Aspiración por vómito

> Síndrome convulsivo

> Hemorragia no controlable

> Neumotorax a tensión

> Taquicardia supra ventricular o FA inestable

> Arritmias ventriculares

_Eág,21

lO.FLUXOGRAMA



TRANSFERENCIA DEL PACIENTEEntrada Procedimiento: Enfermera asistencíal Salida

Inicio ■ y

MaterialesGuía de información específica con las normas y características de transferencia______

Documentación de enfermería.

Silla de ruedas o camilla, balón de oxígeno soporte.

Hoja de trasferencia

Formulario detransferencia del paciente de acuerdo a las normas de la institución..

Registro de teléfono de contacto con la institución receptora

Historia clínica condocumentoscompletos

Vendas, collarín

z S O £UJ S -loji? IT *1 **-

tí. CC cr<2Sy-dQDuJiq: u s !

.Una vez que el Médico responsable ha decido que el paciente debe ser transferido, debe informar.

Este traslado puede darse por diversos motivos

Es necesaria una información exacta para que la institución receptora asuma el cuidado del paciente

f - - ----------Coordine la transferencia del paciente, si es

interna entre Enfermeras, si es externa se

TValore si el paciente requiere administración de analgésicos o antieméticos antes del traslado

Se proporcionara al paciente información sobre: Su transferencia

Compruebe que la documentación incluida en el registro del paciente sea completa y precisa

Recoja los artículos personales, prendas y objetos de valor del paciente dárselo al familiar.

Ayude a trasladar al paciente a una camilla o silla de ruedas

El traslado al paciente será acompañado por el personal de Enfermería o técnico enfermería

El personal médico de la institución receptora depende del registro médico del paciente como principal recurso para reanudar el plan de cuidados

Fin

La transferencia externa es una indicación del médico para un tratamiento más especializado o un pedido del paciente y familia, para ello, se debe evaluar los servicios necesarios para el tratamiento del paciente.

pág. 22




ALTA DEL PACIENTE

1. DEFINICION

El alta de un paciente es un proceso y no un evento aislado, requiere una

planificación minuciosa por parte de los involucrados y una evaluación

exhaustiva para determinar el momento adecuado para efectuarla. Una vez

culminada la atención al paciente, el médico autoriza su salida. Para ello, se

genera una orden de alta, asignándole una fecha y hora y se calcula el monto

a ser cobrado por todos los servicios prestados por el hospital. Efectuada el

alta, se libera la cama dejándola disponible para nuevas admisiones. Los

cuidados de enfermería que se proporcionan al paciente en condiciones de

alta debe ser básicamente de educación tanto para él como para la familia,

de los cuidados a tener en el hogar y el cumplimiento del tratamiento

OBJETIVO

> Identificar y fundamentar cada paso del alta de un paciente

> Identificar la importancia de los cuidados de Enfermería en el alta

INDICACIONES

> Mejoría del paciente

> Retiro voluntario

> Fallecimiento del paciente

> Tratamiento a continuar en casa bajo receta medica

> Controles posteriores por indicación del medico

CONTRAINDICACIONES

> No precisa

PERSONA RESPONSABLE:

> Medico

> Personal de enfermería.

> Familiares quien es responsable del paciente

pág.23



6. RECURSOS HUMANOS

> Medico

> Licenciado(a) en Enfermería

> Técnico de Enfermería


> Historia clínica

> Hoja del alta de la persona

> Indicaciones médicas por escrito

> Próximas citas

> Camilla o silla de ruedas

8. PROCEDIMIENTO


1. Revise la historia clínica del paciente verificando el alta, mediante la firma del médico asistente.

2. Si es posible dar información anticipada a familiares o responsables de la persona- usuaria, sobre posible fecha y horario del alta.

3. Brindar educación al paciente y familia sobre: Signos y síntomas de complicaciones, medicinas, uso de equipo médico, dieta, cuidados en casa, ejercicios, restricciones por la enfermedad o intervención quirúrgica. Se puede proporcionar folletos.

Es importante que la autorización del alta este firmada por el médico responsable del paciente.

Se realiza con el fin de que los familiares adapten en el hogar el ambiente necesario para el paciente.

3. Es importante la educación para consolidar su autocuidado e independencia y lograr un óptimo estado de salud, previniendo las posibles complicaciones.

___ Pág .24



4. Se verificará que el paciente y familia reciban la receta, tratamiento y fecha del próximo control médico

5. Se aclararán las dudas que surjan sobre cuidados, tratamiento, programación de revisiones posteriores, etc.

6. Se ayudara a la persona a vestirse en caso de que se encuentre incapacitado para ello.

7. Se registrara en el libro de altas el nombre, número de historia clínica y fecha de egreso del paciente, registre en las notas de enfermería el estado de salud del paciente en el momento del alta.

8. Una vez realizado el alta se acompañara a la persona en silla de ruedas o deambulando hasta la salida del servicio despidiéndole en forma cordial y segura de su recuperación de salud.

9. indicar la desinfección y limpieza de la unidad una vez retirado el paciente.

Permite el conocimiento de todos los documentos a considerar para el alta y sus próximas citas.Es importante responder las dudas para evitar complicaciones después del alta.

La enfermera debe de brindar atención integral desde el ingreso hasta el alta de la persona de la institución de salud.Es necesario tener información de todas las personas que egresaron de la unidad para información estadística y de familiares. Permite identificar y registrar el estado de salud al momento del alta.El alta es una experiencia que atemoriza a la persona por eso hasta el egreso se le debe trasmitir seguridad del buen estado de salud.

Es necesario la limpieza para eliminar ios restos de alimentos o gérmenes que se encuentren en la unidad.

í l-^ 9 . COMPLICACIONES

> No precisa

pág .25________

IO.FLUXOGRAMA



GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA ALTA DEL PACIENTE

Entrada Procedimiento: Enfermera asistencial Salida

Inicio

Materiales

Historia clínica del paciente verificando el alta, mediante la firma

del médico asistente.

Historia clínica Hoja del alta déla persona con Indicaciones médicas

Papeleta de alta

Cuaderno de registro donde se debe anotar el alta del paciente hora y Diagnostico

Orden de pago por todos los servicios prestados por el hospital

Medicinas del alta. (Depende de la institución)

Próximas citas.

Camilla o silla de ruedas

Una vez que el Médico responsable ha decido que el paciente sale de alta, debe informar.

Al paciente y familiares acerca del alta.

Dar información anticipada a familiares o responsables de la persona-usuaria, sobre posible fecha y horario del alta.

Brindar educación al paciente y familia sobre: Signos y síntomas de complicaciones

Se verificará que el paciente y familia reciban la receta, tratamiento v fecha del próximo control

Se ayudara a la persona a vestirse en caso de que se encuentre incapacitado.

Se registrara en el libro de altas el nombre, número de historia clínica y fecha de egreso del paciente

Registre en las notas de enfermería el estado de salud del paciente en el momento del alta.

Es importante responder las dudas para evitar complicaciones después del alta.

teLa enfermera aebe de brindar atención integral desde el ingreso hasta el alta de la

persona de la institución de Salud

Indicar la desinfección y limpieza de

la unidad una vez retirado el paciente

Fin

El alta es una experiencia que atemoriza a la persona por eso hasta el egreso se le debe trasmitir seguridad del buen estado de salud.

pág.26



4. GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN

INSULINOTERAPIA

1. DESCRIPCION

La insulinoterapia o terapia insulínica, se refiere at tratamiento de

la diabetes por la administración de insulina exógena. La insulina es utilizada

médicamente para el control del metabolismo de la glucosa circulante en

el plasma sanguíneo como parte del tratamiento de algunas formas de diabetes

mellitus.

2. OBJETIVOS

> Mantener la glucosa en sangre lo más normal posible sin altas o bajas

valores de los azúcares en sangre

> Evitar el daño a los tejidos causado por demasiada azúcar en la corriente

sanguínea.

> Prevenir las complicaciones agudas (hipoglucemias).

> Prevenir las complicaciones crónicas (cetoacidosis diabética).

> Mantener la calidad de vida del paciente diabético

3. INDICACIONES

INDICACIONES ABSOLUTAS

> Situaciones de EMERGENCIAS, tales como Cetoacidosis o Coma

Hiperosmolar, cualquiera sea el tipo de Diabetes

INDICACIONES RELATIVAS

> Diabetes Tipo 1

> Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el embarazo y finaliza

después del parto)

> En Diabetes Tipo 2, cuyo tratamiento habitual son los antidiabéticos

orales, también pueden necesitar de la insulina ya sea: En forma

transitoria o en forma permanente

pág.27




CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

> La administración de insulina está contraindicada cuando existe

hipersensibilidad, aunque los procedimientos de desensibilización

pueden estar garantizados en algunos pacientes

> Debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad renal o

hepática o hipotiroidismo

oj UJ _j <fí<o u -> -J zUJ <c v>_J _» < < z h O

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

> Las necesidades de insulina pueden cambiar con el ejercicio, infección,

o cuando hay cambio a fuentes animales o a productos más purificados

> Las madres diabéticas que usan insulina pueden amamantar a sus

bebés. Sin embargo, se ha visto empíricamente que las mujeres pueden

necesitar reducir su dosis de insulina a aproximadamente el 75% de su

dosis pre - embarazo

> La diabetes materna se sabe que incrementa el porcentaje de

malformaciones y mortalidad perinatal

> Las sulfonilureas pueden producir hipoglucemia e hiperinsulinismo en el

recién nacido. Las diabéticas embarazadas deberían ser tratadas con

insulina

i §5. PERSONA RESPONSABLE

> Medico

z s > Licenciada en Enfermeríao ~ÜJ g«ni OS ^~ *7

i í% > 0> N-r.5záX UJüi K 03 n O

2 3 . RECURSOS HUMANOS

X oH- ¿ Q 3 w £ (j


> Técnico(a) de Enfermería

- - .< -J 7. EQUIPOS Y MATERIALES

> Bombas de infusión

> refrigerador

> Glucómetro

pág.28



> Monitor cardiaco

> Jeringas de insulina de 1CC

> Líneas de infusión

> Alcohol

> Algodón

> Guantes

> Gasas estériles

> Cintas de Hemogiucoíest

> Cloruro de sodio 0,9%

> Insulina de acuerdo a la indicación médica:

Insulinas de acción rápida: Insulina Cristalina, Insulina Lispro

Insulina de acción intermedia: Insulina NPH

Insulina de acción prolongada: Insulina Glargina, Insulina Determir

'

8. PROCEDIMIENTO

VIAS DE ADMINISTRACIÓN

> Subcutánea.

> Intramuscular.

> Intravenosa: sólo se puede hacer con insulina de acción corta.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO1. Informe al paciente del procedimiento a realizar2. Limpie la zona elegida para la vía S.C., con algodón humedecido en alcohol yodada, preferentemente la zona del deltoides y la zona peri umbilical3. Coger la Insulina previamente refrigerada, ya sea la de acción corta o lenta previa indicación médica y cargue en la jeringa indicada (si no se cuenta con jeringa de insulina puede usarse la de tuberculina) llegando a la dosis indicada en Ul.

1. Toda información disminuye el temor y el paciente se torna más colaborador.2. Para evitar infecciones

3. Verificar el tipo de insulina y la dosis correcta evitara complicaciones de tipo metabólicas sin llevar al paciente a una hipoglucemia o con dosis inadecuadas no lograr bajar la hiperglicemia

pág.29



4. Coger la zona donde se aplicará la inyección si es paciente obeso se hace en un Angulo de 90 grados y si es paciente adelgazado se hace pliegue y se coloca en Angulo de 45 grados5. Aspire y si no hay retorno venoso se inyecta la solución lentamente6. Retire la aguja y presione7. Deje cómodo al paciente y retire todo el material usado8. Aplique la insulina rotando las zonas por vía Subcutánea9. En caso de coincidencia de aplicación de insulina de acción corta o R, cristalina y la lechosa o acción lenta NPH, primero se cargara la R o de acción corta y después la NPH en una sola jeringa

4. Para una mejor absorción y mejor efecto esperado

5. Para no lesionar y coger los vasos sanguíneos6. La presión evita la salida de sangre7. Para dar comodidad al paciente y mantener limpia la unidad del paciente8. Para evitar equimosis y necrosis tisular

9. Para evitar inyectar dos veces y mantener al paciente tranquilo sin mayores incomodidades

COMPLICACIONES

> HIPOGLICEMIAS

> LIPODISTROFIA: Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la

insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos lugares

> ALERGIAS: Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se

obtienen insulinas muy purificadas

> INSULINORESISTENCIA: Requiere alta dosis de insulina diaria para

lograr un buen control metabólico

pá g .30



10. FLUXOGRAMAPROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA INSULINOTERAPIA

ENTRADA PROCEDIMIENTO: Enfermera SALIDA

Bombas

Infusión,

Glucómetro,

Monitor

cardiaco,

Jeringas lee

Líneas de infusión,

alcohol, guantes,

gasas estériles

Cintas de Hemoglucotest, Cloruro de Na 9% 1000 ce -

lOOcc

Insulina de acuerdo a indicación médica: Rápida, NPH, Glargina

Explicar al paciente sobre el procedimiento

Educar al familiar respecto a la indicación

Verificar la orden médica (10 correctos)

Lavarse las manos.---- I

Verificar el funcionamiento de equipos a utilizar i

Limpie la zona elegida (SC - EV) para

administración de Insulina

Coger insulina refrigerada R - NPH u otra indicada y cargue las unidades

correspondientes

Administrar en región seleccionada,

paciente obesos en ángulo de 90°, pacientes

adelgazados ángulo de 45°

Aspire y si no hay retomo venoso administre lentamente

Deje cómodo al paciente y retire material

usadoi ------- ------------

Insulina en Infusión, preparar y administrar según indicación medica

1Instale línea de infusión, programe el

equipo e inicie la administración

Recordar al familiar los riesgos de esta patología

Lavarse las manos

Realizar las notas de enfermería

FIN

Realice control de Hemoglucotest

según indicación y/o condición del

paciente

pág.31



4.2 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERIA EN EL SISTEMA

RESPIRATORIO

1. GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN OXIGENOTERAPIA

1. DESCRIPCION

Es la administración terapéutica suplementaria de 02 a concentración mayor

que el del ambiente (mayor de 21%) hasta el 100%; con la intención de tratar

o prevenir los síntomas y manifestaciones de la hipoxemia (disminución de la

presión parcial de 02 en la sangre arterial, que equivale fisiológicamente a la

disminución de la fracción de 02 en el plasma)

2.

o % <o o~> j 2 tu <O V7 _l - I

Oa. 75 W

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• . <1-0 - Í ve g

OBJETIVOS

> Incrementar la presión del 02 a nivel alveolar

> Aumentar el aporte de este a los tejidos, para mantener un metabolismo

celular adecuado, utilizando al máximo la capacidad de trasporte de la

sangre arterial

INDICACIONES

> Hipoxemia asociada a hipo ventilación (el pulmón esta normal la falla es

a nivel muscular)

> Hipoxemia no asociada a hipo ventilación (02 alveolar reducido,

Deficiencia en la función alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina

anemia y/o intoxicación con monóxido de carbono, desequilibrio

ventilación perfusión, insuficiencia circulatoria)

> Hipotensión, bradicardia, respiración superficial, hipo ventilación,

cianosis, paciente con trauma en uno o más órganos, intranquilidad

ansiedad, cefalea, confusión.

CONTRAINDICACIONES

> Pacientes que presentan confusión, inquietud, letargo, diaforesis,

palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensión, posterior a administración

prolongada de oxigeno

pág.32




> Licenciado(a) en enfermería

6. RECURSO HUMANO




> Cánula binasal, mascara simple, mascara de reservorio, equipo de

Venturi.

> Balón de oxígeno, (de no tener sistema empotrado)

> Manómetro, fluxómetro, humidificador, pulsoximetro.

> Un equipo de aspiración

8 .PROCEDIMIENTOS


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5 3 r

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1. Explicar al paciente sobre el procedimiento y tener el equipo listo.

2. Colocar señales de “Prohibido fumar, oxígeno en uso”.

3. Educar al paciente al respecto de la indicación de no fumar.

4. Verificar la orden médica (cantidad y presión).

5. Lavarse las manos.

6. Verificar el funcionamiento y cantidad suficiente del oxígeno empotrado o en balón.

7. Llenar el frasco humidificador con agua destilada estéril hasta los dos

Disminuye el temor y facilita su colaboración, ahorra tiempo y energía. Evita accidentes.

Promueve seguridad al paciente y visitantes.Asegurar la cantidad de oxígeno necesario.Reduce la trasmisión de microorganismos.Evita contratiempos y facilita una atención más rápida al paciente.

Proporciona oxígeno húmedo. El agua corriente o solución salina deja depositar los minerales. El agua evita

pág. 33

~vi ^ 3T



tercios, conectar el humidificador con el medidor de flujo.

8. Conectar el medidor de flujo con una fuente de oxígeno y verificar el funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar el flujo de oxígeno prescrito.

9. Conectar la tubuladura de la máscara de oxígeno con el humidificador y el medidor de flujo.

10. Abrir la llave de oxígeno.11. Antes de insertar la cánula examinar

que, estén los orificios hacia arriba y si la cánula es curva se debe conectar hacia debajo de las fosas nasales, en dirección hacia el piso.

12. Colocar la conexión detrás de las orejas y debajo del mentón.

13. Si se usa mascarilla, colocarla sobre la nariz, boca y mentón, ajustando la banda elástica alrededor de la cabeza.

¿s 14. Comprobar el flujo de oxígeno.« 2 2

15. No cerrar los agujeros de las mascarillas.

16. Recordar al paciente y familiar los riesgos de fumar en la habitación.

que aquel fluya en dirección retrógrada hacia el medidor de oxígeno.

8. Asegura que el equipo funcione.

9. Entra oxígeno humidificado a la máscara.

10. Inicia el flujo de gas.11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita

la fricción, ya que la mucosa puede obstruir los orificios y reducir el flujo de oxígeno.

12. Fija la cánula para que no se deslice por los movimientos.

13. Mantiene la concentración de oxígeno evitando la fuga por los bordes de la mascarilla. Si se está utilizando la máscara de reservorio, cubra su dedo índice o pulgar con un paño limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el 02 fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente.

14. Asegura concentración de oxígeno prescrito. Ajustar en caso sea necesario.

15. La acumulación de bióxido de carbono puede conducir a la sofocación del paciente.

16. El oxígeno puede producir combustión y ocasionar un incendio.

pág. 34



17. Lavarse las manos.

18. Realizar las notas de enfermería.

17. Reduce la microorganismos

trasmisión de

18. Permite una información oportuna sobre la evolución del paciente.

9 COMPLICACIONES

> Toxicidad por oxigeno

> Depresión respiratoria

> Hipotensión arterial

> Retinopatía en prematuros

> Displasia broncopulmonar (DBP)

> Atelectasias por absorción

> Infecciones

pág.35



10 FLUXOGRAMA

pág. 36



2. GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

1. DESCRIPCIÓN

La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción

de secreciones del árbol traqueo bronquial a través de la nariz, boca o de una

vía aérea artificial (TET o TOT), usando técnica estéril

2. OBJETIVOS> Eliminar secreciones que obstruyen total o parcial la vía aérea,

> Mantener la permeabilidad de estas y conseguir que haya una correcta

ventilación

> Extraer muestras para cultivo por bronco aspiración

INDICACIONES

> Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser

> En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET,

tubo de mayo)

> Pacientes con trastornos neuromusculares

> Secreciones abundantes y espesas

> Perdida del reflejo tusígeno

> Fijación de maxilares pos quirúrgico

CONTRAINDICACIONES

> No precisa



6. RECURSO HUMANO



pág.37



7. EQUIPO Y MATERIALES

> Un equipo de aspiración

> Dos envases para agua destilada

> Sondas de aspiración estériles

> Guantes estériles

> Gasas estériles

> Mascarilla

> Mandilón aséptico

8. PROCEDIMIENTO

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PROCEDIMIENTO

1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a reaiizar.

2. Verificar el funcionamiento del equipo que esté listo para su uso (aspirador, frasco, sonda estéril y guantes) Presión de succión entre 80-120 mmHg.

3. Colocar al paciente en posición semi fowler.

z .o 4 . Lavado de manos.ILÍ i -Jooi* i-< ■d5¡;o -i 5. Colocarse el mandilón aséptico y los

guantes estériles.6. Encender el equipo de aspiración e

introducir la sonda a nivel oro faríngeo y nasal si fuera necesario. Previa lubricación con agua y girando con suavidad manteniendo la cabeza lateralizada.

FUNDAMENTO

1. Favorece la colaboración y participación del paciente. Proporciona confianza y seguridad en el procedimiento.

2. Ahorra tiempo y energía. Las aberturas de la sonda impiden la irritación de la mucosa al distribuir la presión negativa de aspiración en diversas partes.

3. Ayuda en la apertura de las vías respiratorias. Siempre y cuando no esté contra indicado.

4. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo.

5. Evita el riesgo de contaminación.

6. Las vías respiratorias están cubiertas de una mucosa que se lesiona con facilidad con medios mecánicos. La posición de la cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda.

pá g .38



7. Repetir no más de tres veces el 7. La repetición del procedimiento despeja

proceso de aspiración por un periodo las vías aéreas y eliminar las secrecionesno mayor de 10 a 15 segundos por y sustancia extrañas.aspiración.

8. Colocar la sonda en agua para su 8. Evita la propagación de gérmenes.limpieza y secar con la gasa estéril.

9. Observar las secreciones (color, 9. La identificación de las características es

cantidad, consistencia) parte de la valoración del paciente.10. Apagar el equipo de Aspiración, 10. Un equipo operativo nos ayuda a brindar

descartar la sonda, gasas y retirar los atención oportuna.guantes y dejar cómodo al paciente.

11. Realizar notas de enfermería 11. El registro permite la evidencia delcuidado.

9. COMPLICACIONES

> Neumonía intrahospitalaria> Hipoxia

> Arritmias

> Hipotensión

pág.39



IO.FLUXOGRAMA

pág.40 ______



3. GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NEBULIZACIONES

1. DESCRIPCIÓN

La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de

agua o medicamento mediante la presión de 02 o aire en forma de vapor

2. OBJETIVO

> Aportar una dosis terapéutica durante un breve periodo de tiempo

(usualmente de 5 a 10 minutos), de un medicamento en forma de aerosol

como partículas respirables

3. INDICACIONES

> Pacientes con dificultad para expulsar secreciones respiratorias, con

respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con

métodos más simples


> Pacientes con insuficiencia cardiaca



6. RECURSO HUMANO

> Licenciado(a) en Enfermería y Técnico(a) de Enfermería


> Fuente, Flujometro y Conexión de Oxigeno

> Oxímetro de Pulso

> Set de Nebulización

> Suero Fisiológico

> Jeringa de 5, 10 o 20 cc

> Medicamento

pág.41



8 . PROCEDIMIENTOS


1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

2. Tener el equipo listo y verificar el funcionamiento del equipo de oxígeno.

3. Lavado de manos.

4. Tomar S02 y flujometría inicial.

5. Colocar el nebulizador y administrar el oxígeno a una presión de 5 a 8 Its por minuto.

6. Colocar al paciente en posición fowler o semi fowler.

7. Repita el procedimiento si es necesario con un intervalo de 20 minutos e inicie la fisioterapia respiratoria.

8. En el intervalo señalado brindarle agua tibia para que beba.

9. Después de terminada las nebulizaciones indicadas esperar 20 minutos para su evaluación respectiva. Se toma S02 y flujometría final.

10. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería del HC

1. Disminuye el temor y favorece su participación.

2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

3. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo.

4. Permite valorar de forma inicial la saturación de oxigeno de nuestro paciente.

5. Favorece la evaporación para que sea inhalado por el paciente.

6. Favorece la expansión de los pulmones.

7. Facilita la movilización de secreciones y su eliminación a nivel pulmonar.

8. Fluidifica las secreciones permitiendo su eliminación.

9. Permite valorar la Saturación de Oxigeno y ver si ha sido efectiva la nebulización.

10. Mantiene informado al equipo de Salud.

----------------------pág. 42



9. COMPLICACIONES

> Taquicardia

> Broncoespasmo.

> Síntomas de rebote.

> Efectos sistémicos colaterales.

> Temblor muscular (receptores) p2 en músculo esquelético

> Contaminación por el mal manejo o uso de los dispositivos a emplear.

> Contaminación de la oro faringe por gérmenes oportunistas.

> Infecciones oculares

oZ

pág.43



lO.FLUXOGRAMA

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN NEBULIZACIONES

Entradas Procedimiento : Enfermería Salidas

Material o equipo

Fuente de Oxigeno

Conexión Oxigeno,

agua bi destilada

1. Explicar al paciente sobre el procedimiento

realizar.

2. Tener el equipo listo y verificar el funcionamiento

del equipo de oxígeno.

3. Lavado de manos.

4. Tomar S02 y flujometría inicial

5. Colocar el nebulizador y administrar el oxígeno a

una Dresión de 5 a 8 lts x ’1

6. Colocar al paciente en posición fowler o semi

fowler.

7. Repita el procedimiento si es necesario con un

intervalo de 20 minutos e inicie la fisioterapia

8. En el intervalo señalado brindarle agua tibia para que

beba.

I .9. Después de terminada las nebulizaciones indicadas

esperar 20 minutos para su evaluación respectiva. Se%

toma S02 y flujometría final.x

( FIN )

10. Registrar el

procedimiento en la

hoja de enfermería de

la HC.

______pág. 44



4. GUIA DE PROCCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA

RESPIRATORIA

1. DESCRIPCION

Es la utilización conjunta de tres terapias para la movilización de las

secreciones pulmonares. La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos

productiva, pero puede aplicarse aspiración si la capacidad para toser del

paciente es ineficaz

a. Percusión torácica: consiste en percutir alternamente la pared torácica

sobre la zona a drenar

b. Vibración: es una especie de presión, que se aplica a la pared torácica

solamente durante la espiración

c. Drenaje postural: utiliza técnicas de posición para extraer las

secreciones de segmentos específicos pulmonares y de los bronquios

hacia la tráquea

52. OBJETIVOS

> Facilitar la eliminación de secreciones bronquiales

> Aplicar técnicas apropiadas para la movilización de secreciones

pulmonares, drenaje postural, percusión torácica y vibración

> Desplazar y desprender secreciones adheridas a las paredes

bronquiales para que sean eliminadas y expulsadas por el paciente

> Aumentar la capacidad pulmonar del paciente y evitar complicaciones

Enseñara al paciente ejercicios respiratorios que favorezcan la

movilización de las secreciones

Mejorar el patrón ventilatorio en procesos agudos y crónicos

Disminuir la disnea

Prevenir y tratar las complicaciones pulmonares

Mejorar la tolerancia al ejercicio aumentando la fuerza y resistencia de

la musculatura

Mejorar la calidad de vida

Mejorar la movilidad articular de columna y costillas en aquellas

patologías con una base restrictiva

_____pág.45



> Favorecer la eliminación de secreciones bronquiales, como instrumento

de lucha contra la obstrucción respiratoria y contra la infección

3. INDICACIONES

> Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes

> Dificultad por sí mismo del paciente en la expectoración de las

secreciones


> Percusión torácica: Pacientes con trastornos hemorrágicos,

osteoporosis, fracturas de costillas

> Vibración: Lactantes y niños pequeños



6. RECURSOS HUMANOS


> Técnico(a) de enfermería


> Almohadillas

> Soluciones oleosas

> Papel toalla

> Riñonera

8. PROCEDIMIENTOS


PERCUSIÓN TORÁCICA:1. Colocar la mano de forma que el dedo

pulgar y el resto de los dedos se toquen y que la mano quede ahuecada.

1. La percusión sobre la superficie de la pared torácica envía ondas de amplitud y frecuencia variable a través del tórax. La fuerza de estas ondas de

Pág. 46



Aplicando percusión sobre la superficie de la piel

2. Se alterna el movimiento de las manos contra la pared torácica sobre una tela sencilla, no sobre botones, corchetes o cremalleras.

3. Tener precaución de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares

VIBRACIÓN:4. aplicar presiones a la pared torácica

durante la espiración

DRENAJE POSTURAL:5. El procedimiento puede abarcar la

mayoría de los segmentos pulmonares. Bilateral:

> Fowler alta Segmentos apicales. Lóbulo superior derecho: segmento anterior

> Sentado en un lado de la cama> Supino con la cabeza levantada

Lóbulo superior izquierdo: segmento anterior

> Decúbito supino con la cabeza elevada. Lóbulo superior derecho segmento posterior

> Decúbito lateral con el lado derecho del tórax elevado con una almohada. Lóbulo superior izquierdo: segmento posterior.

puede modificar la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vías aéreas.

2. Permite desconcentrar la percusión en una zona permitiendo mayor campo de acción.

3. Evitar complicaciones tipo laceración de piel por trauma (mecánico).

4. Aumenta la velocidad y turbulencia del aire exhalado y facilita la eliminación de secreciones. Incrementa la espiración del aire atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos.

5. Las diferentes posiciones permitan hacer el uso de la gravedad par el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la tos y la aspiración de secreciones

pág.-4Z



> Decúbito lateral con el ladoizquierdo del tórax elevado conalmohadas. Lóbulo medio:segmento anterior

> Decúbito supino, tres cuartaspartes, junto con Trendelenburg.Lóbulo medio: segmento posterior

> Decúbito prono con el tórax y elabdomen elevados. Ambos lóbulosinferiores : segmentos anteriores

> Decúbito supino en posición deTrendelenburg. Lóbulo inferiorIzquierdo: segmento lateral

> Decúbito lateral derecho enposición de Trendelenburg. Lóbulo

c\ inferior derecho : segmento5L.

1 posterior> Decúbito prono con el lado derecho

del tórax elevado y en posición de1 Trendelenburg. Ambos lóbulosLU

< inferiores: segmentos posteriores.> Decúbito prono en Trendelenburg

NIÑOBilateral: segmentos apicales

> Sentado sobre las rodillas de laenfermera, inclinado ligeramentehacia delante, flexionado sobre unaalmohada

Bilateral: segmentos medios anteriores> Sentado sobre las rodillas de la

enfermera, inclinado sobre laenfermera

Bilateral segmentos anteriores> Decúbito supino sobre las rodillas

de la enfermera, con la espaldaapoyada en una almohada

pág.



9. COMPLICACIONES

> Neumotorax

> Atelectasia

_ pág. 4Q_



IO.-FLUXOGRAMA

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Entradas Procedim iento: Enfermería Salidas

Material o equipo

Almohadillas

Soluciones

¿oleosas

-Papel toalla

¡ P iñonera

Percusión torácica:1. Colocarla mano de forma que el dedo pulgar y el resto de los dedos se toquen y que la mano quede ahuecada.

2. Se alterna el movimiento de las manos contra la pared torácica sobre una tela sencilla

3. Tener precaución de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares

Vibración:4. aplicar presiones a la pared torácica durante la espiración

Drenaje postural:5. El procedimiento puede abarcar la mayoría de los segmentos pulmonares.

.Fowler alta Segmentos] apicales. Lóbulo superior derecho: segmento antérior

-Sentado en un lado de la cama

Ejercicio Para Toser: la tos es un mecanismo natural y reflejo de defensa de las vías aéreas superiores detectan un cuerpo extraño.

Inspiración profunda Cierre de glotisAumento de la presión intra abdominal e intra torácica

Espiración forzada y tos provocada: se utilizan para movilizar las secreciones de las zonas periféricas hasta los bronquios principales (una vez aquí. Se utiliza la tos

Técnicas: respirar lenta y profunda mientras se está sentado tan derecho como sea posible, utilizar la respiración diafragmática, conteniendo la respiración durante 3-5 segundo, espirar lentamente, tanto aire como sea posible a través de la boca.

Registrar el

procedimiento en la hoja

de enfermería de la HC.

__pág^50---------------------



5. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENEFERMERIA EN

CUIDADO DE PACIENTES INTUBADOS

1. DESCRIPCION

La intubación consiste en introducir un tubo en la tráquea del paciente a través

de las vías respiratorias altas

2. OBJETIVOS

> Mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de

comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea

3. INDICACIONES

> Paro Cardio Respiratorio

> Obstrucción aguda de la vía aérea

> Necesidad de ventilación Mecánica por insuficiencia respiratoria

> Necesidad de protección de la vía aérea, por perdida de reflejos con

riesgo de bronco aspiración


> Pacientes con trauma de la vía aérea

> Tumores en las vías respiratorias

PERSONA RESPONSABLE

> Medico

> Licenciado(a) de enfermería

RECURSO HUMANO

> Medico



____________________pág*_5i-



\ EQUIPOS Y MATERIALES

> Tubo endotraqueal de diferentes calibres

> Guía de intubación

> Hoja de laringoscopio

> Resucitador manual

> Fuente Oxigeno

> Aspirador de secreciones

> Guantes

> Gasas

> Esparadrapo

> Estetoscopio

> Jeringa de 10cc

Ss£8. PROCEDIMIENTO


1. Comprobar por turno la posición del tubo, auscultando ambos campos pulmonares2. Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los ^decúbitos¡3. Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labialSu§4. Aspirar secreciones solo cuando seaz¿necesario.ou¡5. Higiene de la boca con un colutorio, la |iariz con suero fisiológico, e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas o más, si lo precisa6. Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.

1. Para prevenir su desplazamiento que se puede dar por lo movimientos2. Para evitar lesiones de la piel y comisura labial

3. Para evidenciar el mantenimiento de la colocación correcta del tubo4. Evita la obstrucción del Tubo endotraqueal.5. Para evitar la resequedad de la mucosa oral

6.para evitar las infecciones oportunistas

pág. 52

GOBIE

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FORMA DE FIJACION DE TUBOOROTRAQUEAL: NUDO DE ALONDRA

Se hace pasar la cinta de algodón porencima del pabellón auricular, dando lavuelta por detrás y debajo de la base delcráneo, hasta encontrar el otro pabellónauricular anudando hasta obtener la tensiónadecuada.

9. COMPLICACIONES

> Enfisema subcutáneo

GOBIE

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA ■ 2018

10. FLUXOGRAMA

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES INTUBADOS


INICIO >

Material o equipo

Laringoscopio con 3 hojas.

Tubo endotraqueal n° 7.5, 8

Pinza de magill

Equipo

aspiración

de

£ Medicamentos de

: sedación

2 Resucitador

¡ j g manual (Ambu)

<con mascarilla

La intubación y la ventilación mecánica implican el uso de un tubo y una máquina para ayudar a que el aire entre y salga de los pulmones. A menudo este procedimiento se realiza en emergencias, pero también se puede hacer durante una cirugía.

Los materiales necesarios> Laringoscopio> Tubo endotraqueal> Pinza de magill

Colocación de vía periférica Colocación de SNG

Técnicas:> Aspiración de secreciones> Hiperventilación> Inmovilización de la cabeza> Monitorización de funciones

saturación de oxigenovirales.

Cuidados:> Observar estrictamente al paciente

durante su estancia.> Realizar aspiraciones> Monitoreo> Hidratación y eliminación> Verificar la posición y permeabilidad de la

SNG> Aporte de fio2 levada> Posición 45a> Realizar cambios posturales> Evitar NAV> Fisioterapia respiratoria

Todo paciente que llegue a un servicio de urgencias con una patología aguda tiene un alto riesgo de bronco aspiración. Por tanto creemos importante que las enfermeras de los servicios de urgencias tengan conocimiento de un plan de cuidados. Adecuado para evitar este problema y así solventar las necesidades que presenta este tipo de paciente. El uso de los planes de cuidados estandarizados, aparte de unificar los criterios en la asistencia y asegurar el bienestar / confort /seguridad del paciente, nos garantizan un aumento de la calidad en los cuidados.

( FIN )

Registrar el

procedimiento en la

hoja de enfermería de

la HC.

pág. 54




VENTILOTERAPIA

1. DESCRIPCION

La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando

una máquina que suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitando

el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes con

insuficiencia respiratoria.

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Sí :'5^o c o ; 3 o : uj \ 0

2. OBJETIVOS

OBJETIVOS FISIOLÓGICOS

> Regular el intercambio gaseoso pulmonar Ventilación alveolar (PaC02 y

pH) y mejorar la oxigenación arterial (Pa02, Sa02, Ca02).

> Aumentar el volumen pulmonar permitiendo la insuflación pulmonar al

final de la inspiración y la capacidad residual funcional (CRF) impidiendo

colapso de alvéolos y cierre de vía aérea al final de la espiración

> Reducir el trabajo respiratorio*: o> Incrementar el volumen pulmonar: abriendo vía aérea y unidades

ISs alveolares y aumentando la capacidad residual funcional

21 5o¿ m u .

■ z o :0 5

i I f lOBJETIVOS CLÍNICOS

> Mejorar la hipoxemia arterial

> Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio

> Corregir acidosis respiratoria

> Resolver o prevenir la aparición de atelectasias

> Permitir el descanso de los músculos respiratorios

> Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular

> Disminuir consumo de oxigeno sistémico y del miocardio

> Reducir la presión intracraneal (PIC) -Estabilizar la pared torácica

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3. INDICACIONES

> Hipoxemia y/o hipercapnia (aumento de la presión parcial de dióxido de

carbono, medida en sangre arterial, por encima de 46 mmHg), que

pág. 55___ __________



persisten tras la administración de oxígeno y permeabilidad de la vía

existe trabajo respiratorio muy aumentado con riesgo de fatiga y apnea.

> Intercambio gaseoso o comprometido por falta de estímulo central o

capacidad muscular disminuida

> Estado mental: confusión, agitación, inquietud.

> Permitir sedación y/o relajación muscular • FR > 30 a 35/minuto


> En las enfermedades obstructivas del pulmón

> En malformaciones incompatibles con la vida


> Médico


aérea

> Situaciones clínicas de origen pulmonar o extra pulmonar en la que

7. EQUIPO Y MATERIALo 7 a > Resucitador manual

•o ¿ > Fluente de oxigeno con manómetro y humidificador

o-? > Ventilador mecánico—

> Equipo de intubación: Laringoscopio

x l§ > Equipo de Aspiración

¿Si > Sondas de aspiración de acuerdo al tubo del paciente.

□ | > Agua destilada 1000cc o Cloruro de Na al 9% 1000cc

> Frasco estéril.

> Gasa estéril (paquete)

> Esparadrapo de cinta

pág.56



> Sedantes y relajantes

> Jeringa de 1 mi, 5 mi, 10 mi.

> Tubos traqueales de acuerdo a la edad del paciente

Uno de calibre menor al tubo indicado

Uno de calibre indicado

Uno de calibre mayor que el indicado

8. PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO1. Lávese las manos

2. Prepare del equipo de la ventilo terapia y programación del ventilador.3. Coloque al paciente en posición supina, cuello en extensión.4. Prepare los sedantes y relajantes de acuerdo a la edad y peso del paciente.5. Prepare el equipo de succión con el frasco para boca y otro para tráquea.6. Hiperventile al paciente con el ambiente, hasta alcanzar una saturación mayor de 95 %.7. Administre las dosis indicadas de sedación esperando el efecto deseado.8. Participe en el procedimiento de la intubación.9. Verifique la posición del tubo traqueal auscultando ambos campos pulmonares para fijar el tubo.10. Aspire secreciones por tubo traqueal para permeabilizar la vía aérea.11. Control radiológico del tórax.

12. Registre y controle los parámetros programados en la hoja de monitoreo.

FUNDAMENTO1. Reduce la transmisión de los microorganismos2. Facilita la realización del procedimiento y pérdida de tiempo.3. Favorece la visualización de la glotis.4. Disminuye el riesgo de una intubación traumática y/o fallida.5. Prevenir la contaminación durante el procedimiento.6. Proporciona un aporte residual de oxigeno mientras se realiza la intubación7. Asegura el efecto sedativo deseado8. Permite un trabajo coordinado durante el procedimiento.9. Evitar complicaciones (Atelectasia, enfisema subcutáneo)

10. Mantener vía aérea permeable

11. Verifique la posición del tubo traqueal.12. Permite evaluar la dinámica respiratoria del paciente.

pág^57



13. Control de gases arteriales. 13. Ayuda evaluar el equilibrio de la ventilación perfusión del paciente.

9. COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA

ATELECTASIA. - Se da por el desplazamiento del tubo traqueal al bronquio

derecho ocasionando hipoventilación del hemotórax izquierdo lo que amerita

retirar la cánula traqueal auscultando el pasaje similar en ambos campos

pulmonares.

OBSTRUCCION DE LA CANULA TRAQUEAL. - Por tapón mucoso o sangre.

Realizar la fluidificación de la secreción con suero fisiológico y aspirar, será

necesario el recambio de la cánula traqueal.

ENFISEMA, INTERSTICIAL NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO,

ENFISEMA SUBCUTANEO. - Debido al escape aéreo por la ubicación

inadecuada de la cánula traqueal. Se tratara con las medidas terapéuticas

^habituales (tratamiento postural, alta frecuencia, toracocentesis con

¡^aspiración).¿ Q —. O

:oSíoí 's ! íj|ÍppRONCONEUMONlA. - Su prevención no se basa en la profilaxis antibiótica

“igasino en procurar la máxima asepsia en el manejo (aspiración endotraqueal

* ^séptica cambio de corrugados y humidificador), y en un seguimiento clínico,n ul_

"radiológico y analítico (pauta de “riesgo de infección y cultivo de aspirado

endotraqueal).z §o ¿ai g-J

|IÉNFERMEDAD PULMONAR CRONICA (EPC). - Enfermedad relacionada conLU

inmadurez pulmonar y otros factores (Oxigenoterapia, baro trauma,2!

I’fS/olutrauma (El volumen pulmonar y/o el estrés tele inspiratorio origina lesión

¿¿jbulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez origina

|in incremento en el agua intrapulmonar), infección persistencia del conducto

arterioso), desencadenantes de una respuesta pulmonar inflamatoria anómala.

pág.58



10.FLUXQGRAMA

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN VENTILO TERPIA


Material o equipo

Resucitador manual, fuente de

oxígeno, Ventilador mecánico,

Laringoscopio con 3 hojas.

La ventilación mecánica implica el uso de un tubo y una máquina para ayudar a que el aire entre y salga de los pulmones. A menudo este procedimiento se realiza en emergencias, también se puede hacer durante una cirugía.

Los materiales necesarios> Laringoscopio> Tubo endotraqueal> Ventilador Mecánico

Técnicas:> Aspiración de secreciones> Programar y Acoplar a Ventilador

mecánico> Monitorización de funciones virales,

saturación de oxigeno

Cuidados:> Observar estrictamente al paciente

durante su estancia.> Realizar aspiracionesy Monitoreo> Hidratación y eliminación> Verificar la posición y permeabilidad de

Vías y Sondas y realizar cambios según protocolos estandarizados por la institución

y Posición 45°> Realizar cambios posturales cada 2 horas

Todo paciente que llegue a un servicio de urgencias con una patología aguda tiene un alto riesgo de bronco aspiración, por tanto es necesario el uso y la ¡mplementación de planes de cuidados ya que aparte de unificar criterios en la- asistencia y asegurar el bienestar, confort y seguridad del paciente, nos garantiza un aumento de la calidad en los cuidados.

Registrar el

procedimiento en la

► hoja de enfermería

de la HC.

pág. 59



7. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA EN

ANALISIS DE GASES ARTERIALES (AGA)

1. DESCRIPCIÓN

Procedimiento que consiste en extraer sangre arterial o canalizar una arteria a

través de una punción en la piel, directa al lumen de la arteria elegida, con fines

diagnósticos (gasometría arterial, pH, etc.) o de monitoreo. La sangre arterial

se diferencia de la sangre venosa principalmente en su contenido de gases

disueltos. Los exámenes de sangre arterial muestran la composición de la

sangre antes de que sus componentes sean utilizados por los tejidos del cuerpo

2. OBJETIVOS

> Obtener muestras de sangre de manera adecuada para efectuar su

análisis de laboratorio

> Conocer el orden de llenado de las jeringas especiales a la hora de cada

extracción

> Evitar posibles complicaciones por mala praxis

C-J .

> Evaluar la ventilación (PaCo2), equilibrio ácido base (pH, PaCo2, HCo3)

§ « | y la oxigenación (Pao2 y Sato2)v<a;2| ujs > Cuantificar la respuesta a intervenciones terapéuticas y/o evaluación

I 3. INDICACIONES

diagnósticas

> Monitorizar la severidad o progresión de una enfermedado Z c.:o i

i1 ! 4. CONTRAINIDCACIONES

i¡J Í| > No precisa

5. PERSONA RESPONSABLEjo SH a > Licenciado(a) en enfermería

> Pacientes con problemas de coagulación sanguínea

pág.60



6. RECURSO HUMANO


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S3<_> _i Os • o • o z t v \ : CL .Oo. >*;<_ z v V r j t u UJ O t— f'J 2:

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> Bandeja

> Jeringa desechable (volumen de acuerdo a la cantidad de sangre

necesaria)

> Aguja N° 21G. Bisel corto

> Heparina.

> Alcohol puro de 70°

> Torundas de algodón

> Tapón para gases

> Dispositivo con hielo para el traslado al laboratorio

> Guantes de procedimiento

> Gasa estéril para después de la punción

> Esparadrapo

> Almohadilla

> Dispositivo para desechos corto punzantes

> Orden de examen, que especifique FI02, edad y temperatura del

paciente

8. PROCEDIMIENTO


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UJ zj s

> OTiiSo+- ¿aDuiSOCuííy s

Informar al paciente del procedimiento a realizar, los objetivos del examen, la colaboración que nos puede prestar, la observación y cuidados que debe tener con la zona puncionada, posterior al procedimiento.Seleccionar su arteria a puncionar, basado en la seguridad para el profesional, la accesibilidad, la comodidad para el

1. Permite la colaboración del paciente y disminuye su ansiedad.

2. Si se produce una lesión en la vena la zona proximal de la misma vena todavía es utilizable.

pág.61



paciente, facilidad de palpar el pulso e indemnidad de los tejidos de la zona.

3. Si se elige la arteria radial, realizar Test de Alien. Si el Test es negativo, buscar otra arteria valorando las condiciones locales de la zona.

4. Colocar al paciente en la posición más cómoda según la arteria elegida y ubicar almohadilla por debajo para así lograr la hiperextensión de la extremidad.

5. El Profesional debe ubicarse en posición cómoda y segura

6. Lavado clínico de manos

7. Colocación de guantes de procedimiento.8. Limpiar con una torunda con alcohol la zona

a puncionar, con movimientos circulares delI centro hacia fuera.

oro*

11

Palpar la arteria seleccionada y puncionar con el bisel de la aguja hacia arriba, en ángulo según la arteria seleccionada. (Arteria radial, 30°; arteria humeral, 45°; arteria femoral, 90° con aguja larga y esta zona se elige cuando las otras no son posibles de usar)Esperar que se tenga la cantidad necesaria de sangre en la jeringa (no siempre es necesario aspirar, ya que la sangre fluye sola en forma pulsátil a la jeringa).Retirar la aguja en forma segura y rápida. Presionar firmemente sobre la zona puncionada con torundas secas durante 5

3. La finalidad del test de Alien es determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables.

4. Permite palpar mejor la arteria

5. Influye en el éxito del procedimiento

6. Evita la proliferación de microorganismos

8. La desinfección elimina células muertas. La técnica es aséptica mas no estéril, es decir debe limpiarse adecuadamente el sitio de la punción con una sustancia antiséptica (alcohol)9. Disminuye el riesgo de perforar la arteria. El ángulo entre la arteria y la aguja debe ser lo menor posible para que el orificio en la pared de la arteria sea oblicuo, de este modo la fibras circulares del músculo liso lo cierran al retirar la aguja10. Es suficiente una muestra de 1 cc de sangre arterial

11. La presión es la zona de punción arterial disminuye la formación de hematomas

pág.62



12

13

14

15

minutos a lo menos, luego dejar gasa estéril con cinta adhesiva en el sitio de punción. Eliminar las burbujas de aire que haya en la jeringa y sellarla, con un tapón de gases. Las burbujas de aire reducen en forma significativa la PC02 con aumento del pH y aumento de P02.Mover suavemente la jeringa para mezclar la sangre con el anticoagulante.Etiquetar la muestra y depositarla en un recipiente con hielo para evitar el consumo de oxígeno y la producción de C02 y que no se altere el valor real de la muestra.Enviarla lo más pronto posible al laboratorio, con la orden completa.

Retirar el material, desechar lo que corresponde.Dejar cómodo y seguro al paciente. Retirarse los guantes, lavarse las manos.

Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento realizado, el test de Alien, la arteria puncionada, la cantidad de sangre extraída, si el paciente estaba recibiendo oxigenoterapia, la reacción del paciente, la hora y quién lo realizó.

12. La presencia de aire o restos de heparina altera los resultados de gases arteriales

14. Evita confusión con otras pruebas afines.

15. El examen debe enviarse inmediatamente al laboratorio para su análisis de lo contrario la exactitud de los resultados no se puede garantizar16. Mantiene el área libre de contaminantes y materiales usados.17. Brinda comodidad y confort18. Evita la contaminación con microorganismos.19. Registra fecha, hora y características para una valoración de los pacientes, la identificación de las características es parte de la valoración de los pacientes

9. COMPLICACIONES

> Obstrucción transitoria del flujo sanguíneo secundario a espasmos de la

pared arterial.

> Coagulación intra luminal

> Hemorragia con formación de hematoma

> Perforación de la pared arterial.

> Infección (con menor frecuencia)

pág. 63



> Todo esto puede provocar una reducción del flujo arterial a los tejidos

periféricos, provocando una isquemia distal

> Cuando se inserta la aguja, la mayoría de los pacientes sienten dolor o

molestia moderada y luego se puede presentar algo de sensación

pulsátil

pág.64



10. FLUXOGRAMA

GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA EN LA TOMA DE GASES ARTERIAL


Inicio

Materiales

Historia clínica del paciente con indicación del medico

Orden de laboratorio sellada y firmada por el medico

Riñonera

Torundas de algodón

Alcohol,esparadrapo,guantes

Informar al paciente del procedimiento a realizar, los objetivos del examen

Seleccionar su arteria a puncionar

Si se elige la arteria radial, realizar Test de Alien. Si el Test es negativo, buscar otra arteria_______________ ^

Colocar al paciente en la posición más cómoda, para así lograr la hiperextensión de la extremidad.

El Profesional debe ubicarse en posición cómoda y segura

Colocación de guantes de procedimiento.

Limpiar con una torunda con alcohol la zona a puncionar

Palpar la arteria seleccionada y puncionar con el bisel de la aguja hacia arriba, en ángulo según la arteria seleccionada.

Esperar que se tenga la cantidad necesaria de sangre en la jeringa

Retirar la aguja en forma segura y rápida. Presionar firmemente sobre la zona puncionada

Eliminar las burbujas de aire que haya en la jeringa y sellarla, con un tapón de gases.

Mover suavemente la jeringa para mezclar la sangre con el anti coagulante

Pxoíular la muestra con la T° y FiOjy enviar a Laboratorio

Fin

Lavado clínico de manos.Jeringa de AGA

Los exámenes de sangre arterial muestran la composición de la sangre antes de que sus componentes sean utilizados por los tejidos del cuerpo

pág.65



8. GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN DRENAJE

TORÁCICO

1. DESCRIPCION

Es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada de la

cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando

así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar; o

bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica que permita el correcto

funcionamiento del corazón en los pos operados de cirugía torácica o cardiaca.

2. OBJETIVOS

> Drenar el aire, sangre, pus o líquido del espacio pleural

> Restablecer la presión negativa de la cavidad pleural

> Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar

* > Conservar un sistema impermeable y prevenir complicaciones e


> Coagulopatía grave (deberá ser corregida previamente, excepto en

situaciones de emergencia)

> Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.• __1 ' QJ

> Fomentar el intercambio gaseoso adecuado

infecciones.

INDICACIONES

> Neumotorax a tensión, postraumático y postquirúrgico

> Neumotorax iatrogénico secundario a canalización de vías centrales

> Neumotorax en ventilación mecánica

> Neumotorax espontáneo mayor del 20% o situación clínica

comprometida

> Hemotórax

> Derrame pleural no controlado

> Quilotórax

> Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección

pág. 66

Dirección Regional de Salud Callao 3 Hospi t al San José - Servicio de Emergencia


5. PERSONAL RESPONSABLE

> Médico

6. RECURSO HUMANO

> Médico




Gasas estériles

Apósitos estériles

Solución de Povidona yodada

Campos estériles y/o Paños estériles

Guantes estériles

Jeringa de 10 cc, estéril

Aguja intramuscular estéril

Lidocaína al 2 %, 10 cc

Bisturí desechable del n° 11

Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma

Pinza de Kocher para clampar el tubo

Tubo de tórax de diferentes calibres según el material que vayamos a

drenar:

Aire: 16-20-24 French

Líquido: 24-28-32 French

Pus o sangre: 28-32-36 French

Sistema de drenaje

Seda a traumática del N° 0

PROCEDIMIENTOS


1. Coloque al paciente sobre el lado afectado con la cabecera de la cama

1. Lograr un mejor drenaje de secreciones

pág. 67

■ ^r



elevada 45 a 60° después de la introducción del tubo de tórax2. Explique el objetivo de tubo de tórax

3. Controle y anote cantidad, color y características del líquido obtenido cada DOS (2) a CUATRO (4) horas y según necesidades4. Controle el dolor según indicaciones

5. Controle el punto de introducción del tubo y la zona adyacente cada 2 a 4 horas6. Ayude y enseñe al paciente a volverse, toser y respirar profundamente cada 2 horas7. Almohadille la zona que rodea el tubo de tórax cuando se vuelve al paciente sobre el lado operado8. Ayude y enseñe al paciente a llevar a cabo los ejercicios activos y pasivos en las extremidades cada 2 horas9. Haga deambular al paciente según indicaciones10. Ausculte ruidos respiratorios cada 2 a 4 horas11. Cambie los apósitos según necesidadMANEJO DE EQUIPO1. Fije con esparadrapos los tubos de conexión y fije el tubo de tórax sobre la pared torácica2. Examine los tubos para detectar obstrucción y acodamiento

2. Ayuda a disminuir la ansiedad del paciente3. Las características del drenaje torácico nos brinda información sobre la evolución de la patología

4. El dolor es una sensación que altera el bienestar del paciente la administración de analgésicos brindara alivio del malestar5. Busca y detecta crepitación o fístula aéreas

6. Facilita la re expansión pulmonar

7. Evita laceraciones en piel y zonas de presión

8. Mejora la circulación sanguínea

9. Evita la trombosis

10. Para detectar disminución de ruidos respiratorios en el pulmón no afectado11. Evita proliferación de microorganismos

1. Brindar seguridad y comodidad al paciente.

2. Detecta si el tubo esta obstruido o acodado y no hará un buen drenaje torácico

pág.68



3. Mantenga el sistema de drenaje hermético y más bajo que el tórax sobre la pared torácica del paciente en todo momento4. Fije los tubos de conexión y el tubo de tórax5. Observe la fluctuación de agua en el sistema de drenaje hermético

6. Cambie el sistema de drenaje hermético según indicaciones7. Verifique el sistema de drenaje hermético, se cambia el tubo por rotura

3. Evita retorno del contenido del drenaje hermético

4. Evita tensión y permite libertad de movimientos5. Visualiza si el paciente respira espontáneamente donde el nivel de líquido sube durante la inspiración6. Nunca permita que el líquido obtenido llene el recipiente recolector7. Una rotura de tubo puede producir un neumotorax a tensión; Si se rompe el sistema sumerja el extremo del tubo en una taza de agua estéril hasta prepararse un nuevo sistema

9. COMPLICACIONES

DURANTE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER O TUBO TORÁCICO

> NEUMOTORAX.- Por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un

11-30% de los casos. Su incidencia disminuye si lo efectúa un médico

experto, el paciente está sedado y si se realiza bajo control ecográfico o

bajo escopia

> HEMOTÓRAX.- Por la laceración de los vasos intercostales

> LESIÓN DEL NERVIO INTERCOSTAL - con dolor local persistente

> LACERACIÓN DE ÓRGANOS ABDOMINALES (hígado, estómago o

bazo) o torácicos (aorta torácica, arteria o vena pulmonar o diafragma)

> REACCIÓN VASO-VAGAL.- Por sedo-analgesia insuficiente

> ENFISEMA SUBCUTÁNEO.- Si parte de los orificios del catéter de

drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien

alrededor del punto de inserción

pág.69



UNA VEZ INSTAURADO EL SISTEMA CERRADO O UNIDAD

DESCARTABLE DE DRENAJE TORÁCICO

> EDEMA PULMONAR E HIPOTENSIÓN GRAVE - Se produce por re

expansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción

de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto

período de tiempo

> NEUMOTORAX A TENSIÓN.- Por la entrada masiva de aire exterior a

la cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la

unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido

a un funcionamiento incorrecto u oclusión del sistema

> ATELECTASIAS O NEUMONÍA.- Secundarias a la inmovilidad del

i ¿ paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansión torácica- U*I

b s y acumulo consecuente de secreciones debido al temor, al dolor oJ . UJ

¡¿° analgesia insuficientec ' Z

> INFECCIÓN.- Por falta de asepsia alrededor del punto de inserción o

permanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 días)

pág. 70

lO.FLUXOGRAMA



GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN DRENAJE TORACICO


Inicio .▼ .

Materiales

Historia clínica del paciente con indicación del medico

Gasas, apósitos, Campos y guantes estériles, jeringas y agujas, Soluciones, Nylon o Seda

Sondas y Tubos de tórax (Látex) para el drenaje

Informar al paciente del procedimiento a realizar, así como los objetivos Fin

Coloque al paciente sobre el lado afectado, cabecera 45° a 60° después de la introducción del tubo

Controle y anote cantidad, color y características de líquido drenado

Controle el dolor según indicaciones

Controle y protege el punto de introducción del tubo________________ ^ _________________________

Ausculte ruidos respiratorios cada 2 a 4 horas

Cambie apósitos y gasas según necesidad

MANEJO DEL EQUIPO: Fijar con esparadrapo tubos y látex sobre la pared torácica del lado afectado

Examine los tubos para detectar obstrucción y acodamiento

Mantener el sistema de drenaje hermético y más bajo que el tórax del paciente en todo momento

Observar la fluctuación del agua en el sistema de drenaje hermético (Frasco)

Verifique y cambie el sistema según indicación o por rotura del tubo

Clampar el sistema de drenaje (Látex), para trasladar o movilizar al paciente

El sistema de drenaje hermético, permite la expansión del pulmón afectado y restablece la presión sanguínea

_pág. 71



4.3 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN SISTEMA CARDIO

VASCULAR

1. GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN CUIDADOS DE

CATETER VENOSO CENTRAL

1. DESCRIPCIÓN

La cateterización venosa se define como la inserción de un catéter bio

compatible en el espacio intra vascular, central o periférico, con el fin de

administrar soluciones, medicamento, nutrición parenteral, medios de contraste

y realizar pruebas diagnósticas, entre otros

2. OBJETIVOS

> Prevenir y detectar precozmente la infección relacionada con la terapia

intravenosa.</> .i v Mantener oí catéter venoso central permeable y aséptico

> Monitorización hemodinámica (PVC)rr Tsrz u j v '

> Administración de sustancias vaso activas o toxicas irritantes

> Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos

o> Procedimientos radiológicos y terapéuticos

z 3o ¡ > Difícil acceso venos periférico_J«2— w ,Jr%j> Edad del paciente

> Antibióticos tales como Anfotericina B

> Infusiones por largos períodos

> Nutrición parenteral

> Procedimiento dialítico

> Instalación filtro de vena cava


> Pacientes con Trombosis de la vena

pág. 12-------



> Pacientes Coagulo Patía



6. RECURSOS HUMANOS


> Técnico de enfermería


> Mascarilla y gorro

> Dos paquetes de gasa estéril

> Guantes estériles

> Jabón y solución a base de yodo o de clorhexidina

. > Apósito semi oclusivo, semipermeable, transparente2

> Equipo de curaciónO *

5-58. PROCEDIMIENTO^PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO¿ 1. Colocación de gorro y mascarillaO| 2. Lavado de manos con jabón yodado o clorhexidina

antes de realizar el procedimiento: 3 Retiro del apósito que se dejó puesto en el momento; Z uíSde la inserción, empezando por los bordes y luegoé __I CO ^« __r-<

i?Balando hacia arriba; tener la precaución de no tocar el filio de inserción ni desplazar el catéter

:‘3|¡Lavado de manos, nuevamente, con jabón yodado: H cl y

!o5¿Colocación de los guantes’ 6. Inspección y palpación del sitio de inserción y fijación

del catéter en busca de signos de infección como enrojecimiento, calor, induración o secreción7.Limpieza del sitio de inserción, del centro a la periferia, durante dos minutos con una gasa

1. Reduce la transmisión de microorganismos

4. Para mantener una estricta asepsia durante el procedimiento

7. Normas de bioseguridad y asepsia

pág. 73



impregnada en jabón yodado; con otra gasa impregnada en jabón yodado limpiar el sitio de fijación.Igualmente, limpiar el catéter desde el sitio de inserción hasta el extremo distal del mismo8. Cambio de guantes.9. Aplicación de solución yodada en el punto de inserción y por debajo del catéter, utilizando una gasa.10. Evitar palpar el sitio de inserción después de la desinfección11. Retirar el exceso de humedad con una gasa estéril con el fin de proteger la piel y permitirla adecuada adherencia del apósito semi oclusivoTÉCNICA PARA CUBRIR EL CATÉTER12. Colocación del apósito por debajo el sitio de 12. Prevenir la colonización de inserción y fijación del catéter con adhesivo. Tener gérmenes.cuidado de dejar un amplio margen de seguridad a los

1 15. Apagar la bomba de infusión y cerrar la llave del sí equipo de infusión

16. Lavado de manos

apósito

<uj U 7. Retiro del apósito transparente5z i'^slIB- Colocación de guantesmi ^ui <Q «o«, i •Í0"!21Q R#afirn Hé* Inci n n n tn c ríe* f i ia r in n Hol ratót#=>r

----------- ------- ------------ --------- ’ w------------------ ---------a uj : - a. y

p i r3É1. Protección de la piel con una gasa seca

corte el punto de fijación del catéter y retiresuavemente. Si está indicado cultivo introduzca la puntadel catéter en el tubo de cultivo, corte aproximadamente1 cm. de dicha punta y tape el tubo

pá g .74



23. Registro en la hoja de enfermería sobre la causa de retiro del catéter

9. COMPLICACIONES

> No precisa.

10. FLUXOGRAMA

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA DE CATETER VENOSO CENTRALEntrada

Equipo

TMateriales

Mascarilla y gorro.

Dos paquetes de gasa estéril

Guantes estériles

Jabón y solución a base de yodo o de clorhexidina.

Procedimiento: Enfermera asistencial

RECURSOSHUMANOS:

Enfermera

Técnico deenfermería.

Colocación del gorro y la mascarilla.

2. Lavado de manos con jabón yodado o clorhexidina antes de realizar el procedimiento.

3. Retiro del apósito que se dejó puesto en e momento de la inserción, empezando por los borde? y luego halando hacia arriba; tener la precaución dí no tocar el sitio de inserción ni desplazar el catéter.

4. Lavado de manos, nuevamente, con jabón yodado

Colocación de los guantes. Inspección y

5. palpación del sitio de inserción y fijación del catéter en busca de signos de infección como enrojecimiento, calor, induración o secreción.

*6..Limpieza del sitio de inserción, del centro a la periferia, durante dos minutos con una gasa impregnada en jabón yodado; con otra gasa i

7. En jabón yodado limpiar el sitio de fijac impregnada. Igualmente, limpiar el catéter desde el sitio de inserción hasta el extremo distal del mismo.

8.-Aplicación de solución yodada en ei punto de inserción y por debajo del catéter, utilizando una

9.-Evitar palpar el sitio de inserción después de la desinfección.

10.- Retirar el exceso de humedad con una gasa estéril con el fin de proteger la piel y permitirla adecuada adherencia del apósito semi oclusivo.

Salida

Fin

pág.75



TÉCNICA PARA CUBRIR EL CATÉTER11. Colocación del apósito por debajo el sitio de inserción y fijación del catéter parche. Adhesivo Tener cuidado de dejar un amplio margen de seguridad a los lados del sitio de inserción de catéter

12.-.En caso de hacer reacción alérgica al apósito transparente y realizar curación cada 24-48 horas.RETIRO DEL CATÉTER

13. Verificación de la orden médica.14,-Apagar la bomba de infusión y cerrar la llave del equipo de infusión

15. Lavado de manos.16. Retiro del apósito transparente.17. Colocación de guantes.18. Retiro de los puntos de fijación del catéter.

19. Retiro del cateter: se pide al paciente que tome aire y lo retenga, mientras tanto, se saca el catéter.

Protección de la piei con una gasa seca.

. Pincelar con solución antiséptica el sitio de punción, corte el punto de fijación del catéter y retire suavemente. Si está indicado cultivo introduzca la punta del catéter en el tubo de cultivo, corte aproximadamente 1 cm. de dicha punta y tape el tubo.

Registro en la hoja de enfermería sobre la causa de retiro del

catéter.

pág.76




MONITORIZACION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

1. DESCRIPCIÓN

Consiste en hacer una medición de la presión existente en la vena cava o en la

aurícula derecha (cm de agua). Se introduce un catéter central a través de la

vena yugular o subclavia y Cuyo extremo más distal debe llegar como mínimo

a la última porción de la Vena cava o aurícula derecha, y mediante una regla

graduada en cm en la que se introduce suero fisiológico, conectada al catéter

mediante un sistema nos Permite medir la presión en cm de agua que existe

en la vena cava o en la Aurícula derecha

2. OBJETIVOS

> Vigilar la presión en la aurícula derecha

> Señalar las relaciones entre el volumen de sangre circulante y la

capacidad cardiaca

> Indicar el estado del paciente con hipovolemia y su respuesta al

tratamiento

> Sirve como guía en la identificación temprana de insuficiencia cardiaca

congestiva

> Calcular el volumen circulante para conservar el equilibrio

hemodinámico

p. INDICACIONES

¡ > Hipovolemiace;

1 > HipervolemiaboO>Sk. CONTRAINDICACIONES<£

> Trombosis del sistema venoso profundo

> Lesiones cutáneas

> Estado séptico no controlado

> Paciente no colaborador

> Neoplasias pulmonares

pág 77

Dirección Regional de Salud Callao Hospital San José - Semcio de Emergencia



> Licenciada en Enfermería

6. RECURSOS HUMANOS

> Enfermera


> Equipo de presión venosa central

> Manómetro, con una llave de tres vías graduado en cm de H20

> Tubos de extensión

> Equipo de venoclisis y de administración de líquidos

> Parante o porta suero

> Marcador indeleble

8. PROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTO

Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar Colocar al paciente en posición adecuada, decúbito supino Colocar el manómetro, que el punto cero coincida con la línea media axilar, que se corresponde con la aurícula derechaDisponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha.El equipo de presión venosa central conectar al suero fisiológico, una vez purgado se conectará al catéter central, de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico hacia el catéter,

FUNDAMENTO

1. Permite colaboración del paciente

2. Permitirá disminuir los riesgos

3. Permitirá una valoración más exacta.

pág.78



manteniendo de esta forma la víapermeable

6. Lavado de manos y colocación de 6. Es parte de la bioseguridadguantes requerida

7. Colocar el manómetro verticalmente en 7. Es un indicador del nivelel pie de gotero, recordando que el flebostaticopunto cero deberá coincidir con la líneaaxilar media del paciente

8. Girar la llave de tres pasos de forma 8. Permitirá cerrar el circuito enque el suero fisiológico llene la columna preparación de la medición de la

del manómetro PVC9. Girar la llave de tres pasos de forma

que se abra la conexión entre elmanómetro y el catéter

10. Observar el descenso de la columna delíquido en el manómetro

11. La columna de líquido del manómetroe comenzará a descender fluctuando con£

] 5 las respiraciones del paciente£ | 12. Una vez estabilizado el líquido, durante 12. Es el indicador que seráSí un mínimo de 2-3 movimientos registrado y posteriormente. <íis respiratorios, se realizará la lectura en analizado

üj° el manómetro, indicándonos dicha.L.JJ

lectura la PVC13. Realizar la medición colocando los ojos 13. Permite limpiar el catéter y a la

a la altura de la columna vez logara la permeabilidada j 14. Girar la llave de tres pasos de forma 14. Permitirá evaluar la volemia del

que permita el flujo de suero fisiologico pacientet : 1 hacia el catéteri[s15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de•D o

4 i enfermería. L-* -------------------------------------------------------------------

pág.79



9. COMPLICACIONES

> Embolia pulmonar

> Embolia gaseosa

> Sobrecarga de líquidos

> Infección del catéter

pág. 80



lO.FLUXOGRAMA

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA MONITORIZACION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

ENTRADAS PROCEDIMIENTO : ENFERMERIA SALIDAS

Material o equipo

Manómetro de PVC.

Llave de tres vías.

Solución intravenosa.

Sistema de administración IV.

Tipié o puntapié.

(Porta suero)

1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

2. Colocar al paciente en la posición adecuada decúbito supino.

3. Colocar el manómetro de manera que el punto cero coincida

con la línea media axilar, que se corresponda con la aurícula

derecha.

4. Debemos disponer de un catéter canalizando a través de la

vena basílica o yugular externa, hacia la vena cava hacia la

aurícula derecha.

5. El equipo de PVC deberá estar conectado a la solución

fisiológica hacia el catéter, manteniendo de esta forma la vía

permeable.

6. Lavado de mano.

7. Colocar el manómetro verticalmente en el pie de goteo,

recordando que el punto cero deberá coincidir con la línea

media del Daciente

8. Cerrar la llave de tres pasos de forma que el suero

fisiológico llevar la columna del manómetro y catéter.

9. Observar el descenso de líquido en la columna del

manómetro

i 10. La columna de líquido del manómetro comenzara a

descender fluctuando con las respiraciones del paciente.

11. Una vez estabilizado el líquido durante un mínimo de 2 - 3

movimientos respiratorios, se respiratorios, se realizara la

lectura en el manómetro, indicándonos dicha lectura de la PVC.

12. Realizar la medida colocando los ojos a la altura de la

columna.

13. Girar la llave de tres pasos de forma que permita el flujo

de suero fisiológico hacia el catéter.

C FINj

Calcular el

volumen

circulante para

conservar el

equilibrio

hemodinámica

pág.81



3. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERERMIA EN

ELECTROCARDIOGRAMA

1. DESCRIPCIÓN

Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del

corazón. Es el registro gráfico de los latidos cardíacos producido por un

electrocardiógrafo

OBJETIVOS

> Facilitar los conocimientos básicos para poder interpretar un ECG

> Diferenciar los registros del ECG normales de los patológicos

> Medir el ritmo y la regularidad de los latidos cardiacos

> Conocer el tamaño y posición de las cavidades cardiacas

> Diagnosticar enfermedades del corazón (insuficiencia cardiaca,

pericarditis.

> Control de marcapasos implantados

> Preoperatorio con anestesia genera!

> Comprender el propósito del electrocardiograma

INDICACIONES

> Pacientes con problemas coronarios, control médico y de rutina


> No existen

“’35. PERSONA RESPONSABLE


%. RECURSO HUMANO



pág.82




> Gel o sustancia lubricante

> Mandil o solera

> Equipo de EKG con sus respectivos electrodos

> Apósitos de gasa

8. PROCEDIMIENTOS


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O . , ; UJ

CX ujy a en ¿ o

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“5Tí.W D uai'-ó-i

1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de las 6 derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro, el gel, apósitos de gasa

2. Explicar el procedimiento al paciente refiriéndole que es indoloro

3. Conectar los cables de derivación apropiados a los correspondientes electrodos situados en las extremidades

4. Colocar gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mínimo del músculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo

5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podría distorsionar el registro

1. Ahorra tiempo y evita complicaciones

2. Disminuye la ansiedad y se obtiene su colaboración3. Favorece un adecuado procedimiento

4. El uso de gel conductor, permite registrar mejor las ondas eléctricas del corazón

5. La colocación correcta de los electrodos nos permitirá visualizar el corazón en diferentes dimensiones

pág.83



6. Activar el EKG y proceder con la toma de las derivaciones correspondiente I.II. III AVR-AVL-AVF Vi V2 V3 V4

V5 V67. Explicar al paciente el procedimiento

del registro de derivaciones torácicas y proceder

8. Luego de haber culminado la toma de EKG escribir en el papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado el procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torácico durante el procedimiento

9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego limpiar los electrodos

10.Deje cómodo y confortable al paciente

6. Mejora la visualización é interpretación del registro

7. Evita interferencias o distorsiones en el registro, esto permitirá un registro adecuado de las ondas cardiacas8. Continuidad en la evolución del paciente

9. Mantiene la piel limpia

10. El procedimiento implica desgaste de energía, la comodidad reconforta y recupera energía perdida

SSí 9. COMPLICACIONES

> No precisa

> Solo leve sensibilidad de los electrodos en la piel.

pág. 84



IO.FLUXOGRAMA

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA ELECTROCARDIOGRAMAEntrada Procedimiento: Enfermera

asistencialSalida

Equipo

T

MaterialesDos envases para agua

estéril

Una sonda de

Aspiración.

Guantes estériles.

Gasas estériles

Respirador

Respirador

1.- Acercar el equipo y materiales a la

cama del paciente EKG.

2.- Explicar el procedimiento al

paciente refiriéndole que es

indoloro._______

5 - Pedir al paciente que se relaje y

respire tranquilo y que no hable

mientras se realiza el procedimiento

ya que podría distorsionar el

registro.

---- ----- ▼ 1 1 1 1 ■■■— ■— ■ - ■6.- Activar el EKG y proceder con

la toma de las derivaciones

correspondiente I. II. III AVR-

AVL-AVF Vi V2 Va V4 Vs V6

7.- Explicar al paciente el

procedimiento del registro de

derivaciones torácicas y proceder.

I ' . ..8.- Luego escribir en el papel del

EKG el nombre y edad del paciente,

fecha y hora de realizado el

procedimiento.

3.- Conectar le

derivación aprop

correspondientes

situados en las extr

is cables de

iados a los

electrodos

jmidades.

i r

4.- Colocar el electrodo de tierra

sobre el gel situado en la zona de

espesor mínimo del músculo.

Fin

9.- Luego retirar los

electrodos, limpiar el gel

impregnado en la piel del

paciente y luego limpiar

los electrodos.

pág.85



4.4 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN LA RESUCITACIÓN

CARDIO PULMONAR


REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICO

1. DESCRIPCIÓN

La Reanimación Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia

que llevan oxígeno a los pulmones de la víctima, combinadas con

compresiones pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada. Al

atender una situación de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en

aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones

ordenadas que eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de

intervención o intervenciones incompletas.

2. OBJETIVOS

> Valorar correctamente el estado de conciencia del usuario•co ^ > Restaurar la circulación y estabilizar el sistema cardiopulmonar

> Participar con habilidad y destreza en la reanimación

INDICACIONES

> Paro Cardio respiratorio

Cardiopulmonar evitando traumatismos.

> Realizar correctamente el RCP cumpliendo el procedimiento

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7 ¿4. CONTRAINDICACIONES■o |!j«f > Paciente conocido y PCR súbito


pág. 86



6. RECURSO HUMANO

> Medico


> Interno de medicina



> Cánulas oro faríngeas, nasofaríngeas

> Dispositivos (bolsa-válvula-máscara)

> Coche de paro

8. PROCEDIMIENTOS


Evaluar el estado de conciencia de la víctima.Realiza CAB Primario

VÍA AÉREA:Evaluar vía aérea

Explora la boca para extraer cuerpo extraño.Realizar la maniobra cabeza - mentón.

Determinar si el paciente respira. Realiza maniobra M-E-S (mirar - escuchar - sentir)

1. Omitir este paso pone en riesgo la iniciación de las intervenciones.

2. Permite reconocer la situación de un paro cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de resucitación

3. Permite valorar el estado de ventilación del paciente

4. Los cuerpos extraños podrían evitar una ventilación espontanea

5. Las maniobras Cabeza-Mentón permiten que, en ocasiones, víctimas que no respiraban inicien su respiración nuevamente al facilitar la circulación de aire por la vía respiratoria.

6. La respiración boca a boca es una manera rápida y efectiva para suministrar alguna fracción de oxígeno, ya que el aire que espiramos contiene suficiente

pág.87



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7. Si el paciente no respira: Iniciar respiración de apoyo. Mantener abierta la vía aérea del paciente, ocluir la nariz y sellar su boca con la boca del reanimador. Procede a una inspiración profunda y ocluye la boca del paciente, sopla lentamente por 2 segundos comprobando visualmente que el tórax se expanda con cada insuflación, se programa una ventilación cada 4 a 5 segundos, de manera que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones por minuto.

8. Si se dispone de oxígeno suplementario, utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que mantenga la saturación de oxígeno y provoque expansión torácica visible. Si no hay oxígeno suplementario, el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire, recomendado en la respiración boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1.000 mL) en 2 segundos.

9. Verificar el Pulso: Comprobada la ausencia de pulso e iniciado el soporte respiratorio con dos Insuflaciones, se procede a brindar las compresiones torácicas.

10. El lugar indicado para palpar el pulso es la arteria carótida del lado más

oxigeno para satisfacer las necesidades de soporte.

9. Ausencia de pulso indica paro cardiaco y necesidad de practicar compresiones torácicas; este dato, sin embargo, no es absoluto porque puede ser difícil palpar el pulso en algunas personas.

pág.88



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cercano al examinador. Se mantiene extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma) y se localiza el cartílago tiroideo; se deslizan dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello y se aplica presión suave a fin de no colapsar la arteria; ahora se concentra la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso palpable. Si no hay pulso palpable, se inician compresiones torácicas.

11. Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto para lograr flujo sanguíneo anterógrado adecuado durante la RCP.

12. La relación entre ventilaciones y compresiones en los adultos, sean efectuadas por un solo reanimador o por dos, debe ser de 30 por 2 ya que esta secuencia permite practicar más compresiones torácicas por minuto. Las compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternón; los brazos del reanimador se ponen a 90° con respecto al tórax del paciente, evitando doblar los

11. Las compresiones torácicas generan flujo sanguíneo al aumentar la presión intra torácica. Se considera que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas, acompañadas de soporte ventilatorio, suministran una cantidad adecuada de oxígeno a los órganos vitales hasta que se inicien maniobras avanzadas.

pág.89



codos y deprimiendo e! tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión.

13. Desfibrilación: Se determina si hay fibrilación ventricular o taquicardia ventricuiar sin pulso. Si es así, se procede a desfibrilar y se inicia el CABD secundario.

14. Si no hay fibrilación ventricular, se continúa la RCP y se inicia el CABD secundario. (ReanimaciónCardiopulmonar avanzada)

13. La mayoría de los eventos de colapso cardio respiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. El tiempo entre el momento del colapso y la maniobra desfibriladora es un determinante individual definitivo para la supervivencia.

COMPLICACIONES

> Hemorragia interna

> Fractura torácica

> Hemotórax

> Neumotorax

pág. 90



1Q.FLUXOGRAMA

pág.91



2. GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN

REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADO

1. DESCRIPCIÓN

El paro Cardio respiratorio se define como la interrupción repentina y

simultanea de la respiración y el funcionamiento del corazón. La Reanimación

Cardiopulmonar (PCR) Avanzado son el conjunto de maniobras estandarizadas

para restablecer la función ventilatoria y circulatoria

2. OBJETIVOS

> Restablecer la función ventilatoria y circulatoria en forma eficaz

> Mantener la función ventilatoria y circulatoria para mantener una

estabilidad hemodinámica luego de superado el PCR

3. INDICACIONES

¿Debe aplicarse siempre que se confirme la presencia de Paro CardioUJ

io^lrespiratorio, como:

> Ataque cardíaco

> Hipotermia profunda

> Shock

> Traumatismo cráneo encefálico

£ > Electrocución

> Hemorragias severas

> Deshidratación

> Paro respiratorio


> Pacientes con enfermedades terminales

> Cuando la parada cardiaca lleve más de 10 minutos de evolución

> Presencia de signos francos de muerte biológica: Como rigidez


> Médico

pág. 92




6. RECURSO HUMANO

> Medico



7.

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EQUIPOS Y MATERIALES

a. Dispositivos para desobstrucción de la vía aérea

> Equipos para Aspiración

> Pinzas de Magill

b. Cánulas Faríngeas:

> Oro faríngeas

> Nasofaríngeas

c. Intubación Endotraqueal

> Laringoscopio con hojas de varios tamaños

> Tubo endotraqueal con cauf distal inflable, con conexión para válvula

y tamaño adecuado: N° 8 (en mujeres); N° 8,5 (en varones)

> Tubos endotraqueales del número inmediatamente menor y mayor al

que vaya a usarse

> Jeringa para inflar el cauf distal

> Guía adecuada al número del tubo endotraqueal

> Sistema de aspiración con sondas de varios calibres

> Balón de reanimación - mascarilla con sistema de aporte de oxígeno

suplementario conectada a bolsa reservorio

> Pinzas de Magill

> Venda Koban o cintas para la fijación del tubo traqueal y estetoscopio

para su comprobación

d. Desfibrilador Automático Externo - DEA

e. Vía Periférica

> Cánulas intravenosas: calibres 24 a 16 G

> Llave de triple vía con extensión

> Jeringas de 1, 2, 5, 10 y 50 mi

pág. 93



> Guantes

> Compresas, paños y gasas estériles

> Vendas, esparadrapo

> Antiséptico: Clorhexidina o povidona yodada

> Mandilón aséptico

f. Drogas

> Adrenalina 1/1000 (1 ampolla = 1 mi = 1 mg)

> Bicarbonato 8.4mg (1 ampolla = 10 mi = 10 mEq)

> Atropina 1mg (1 ampolla = 1 mi = 1mg)

> Diazepan 10mg (1 ampolla = 2 mi = 10 mg) y/o

> Midazolan (1 ampolla = 3 mi = 15 mg)

> Vecuronio 4mg (1 ampolla = 5 mi = 10 mg)

> Lidocaína 1% (1 ampolla = 10 mi = 10 mg)

> Metilprednisolona 250mg (viales de 8 mg a 1 g)

> Fentanilo 150mcg (1 ampolla = 3 mi = 150 mcg) E

> Suero fisiológico (10 y 500 mi)

I > Agua destilada (10 mi)

PROCEDIMIENTOS


-Sí* *# . a;

Continúe con el masaje cardíaco y con la ventilación con balón - mascarilla, preferentemente con 02 al 100%. Intube lo antes posible, pero sin improvisaciones y no suspendiendo las maniobras de RCP más de 30 segundos. No empiece hasta tener preparado todo el equipo. Verifique la luz del laringoscopio y compruebe el cauf del tubo endotraqueal seleccionado.Coloque al paciente adecuadamente, alineando los ejes traqueo faríngeo y de la boca. Para ello flexiónele el cuello

2. Ahorra tiempo y facilita la atención.

3. Mantener la permeabilidad de la vía aérea

pág.94

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ligeramente, hiperextiendamoderadamente la cabeza y eleve ligeramente el occipucio.Suspenda la ventilación para iniciar la intubación. NO OLVIDE QUE NO DEBE TARDAR MAS DE 30 SEGUNDOS. Si no lo logra, suspenda la maniobra y ventile al paciente.La presión cricoidea reduce el riesgo de regurgitación del contenido gástrico durante la intubación traqueal al ocluir el esófago. No es necesaria en la intubación durante la RCP.Inicie la intubación: Sujete el mango del laringoscopio con la mano izquierda. Con la mano derecha mantenga la hiperextensión de la cabeza desplazando la frente hacia atrás

a. Introduzca la hoja del laringoscopio en la parte derecha de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda.

b. Visualice progresivamente lengua, úvula, laringe, epiglotis y aritenoides

c. Coloque la punta de la hoja del laringoscopio:• En la vallecula, si es hoja curva

(en adultos).• Sobre la epiglotis, si es pala

recta (lactantes y niños pequeños).

d. Traccione hacia delante y arriba el mango del laringoscopio desplazando hacia adelante la base de la lengua y la epiglotis; nunca se

4. La suspensión más de 30 segundos puede ocasionar hipoxia y daño cerebral.

5. Permite visualizar la tráquea.

6. Mantener permeabilidad de la vía aérea.

pág.95

£itís7



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apoye en los dientes superiores parahacer palanca.

e. Visualizadas las cuerdas vocales ylos cartílagos aritenoides inserte eltubo traqueal con la mano derechaavanzando hasta pasar cuerdasvocales y llegar a tráquea. El caufdistal debe quedar situado más allá 7. Comprobar que el tubo sede las cuerdas vocales. encuentra en pulmón

7. Si por las características anatómicasdel paciente no puede dirigir la puntadel tubo utilice un fiador. Sitúelo paraque no sobresalga, de forma que suextremo distal quede a 1,5 cm. de lapunta del tubo. Moldéelo de la maneramás apropiada.<

| 8. Si no consigue intubar en 30 segundoscer- ují | suspenda la intubación y continúe2 ujo o ventilando con balón - válvula -• ►—f ^SI mascarilla y espere para volver ac ce

intentarlo al inicio del siguiente bucle.ov<ULUJ

a. Si logró intubar ventile con balón-5 válvula y ausculte ambos hemitórax

y epigastrio para comprobar la-U! posición del tubo.a

b. Mientras se ventila infle con lajeringuilla el manguito distal hasta

L 1 i] \ producir neumotaponamiento; lo quecomprobará por la ausencia de fugasde aire durante las ventilaciones.Vuelva a auscultar ambos hemitóraxpara comprobar la correcta posicióndel tubo. .

pág. 96



9. Continúe con la ventilación y el masajecardíaco externo. Mientras tanto sedebe:

> Colocar y fijar una cánula orofaríngea apropiada.

> Fijar el tubo traqueal con una venda.

DESFIBRILACION EXTERNA


O í

i 8 .

Lubrique las palas del desfibrilador con pasta conductoraCargue el desfibrilador a 200 Julios (en adultos: 3 julios/Kg de peso; en niños: 2 julios/Kg de peso)Ponga el mando de modalidad en posición de asincrónico (emergencia)Coloque las palas sobre el tórax del paciente: pala negativa (negra) en la región infra clavicular derecha, para esternal y pala positiva (roja) en el ápex. Si no están señaladas las palas se colocan indistintamenteCompruebe que la pasta conductora de ambas palas, no contactan entre sí (se perdería parte de la energía entregada). Presione fuertemente las palas sobre el tórax (unos 10 Kg de fuerza)Confirme el diagnóstico de FV en el monitor ECGAvise que va a realizar la descarga y asegúrese que está despejada el área, alrededor del paciente, para evitar el riesgo de descarga al personal reanimador La descarga eléctrica se produce al apretar simultáneamente los botones de ambas palas

Para tratar fibrilación ventricular y Taquicardia supra ventricular.

pág. 97



10. Compruebe que la descarga realmente se ha 5

producido al constatar que se ha provocadomovimiento músculo - esquelético en elpaciente

11. Compruebe si se ha recuperado el ritmoobservando el monitor y/o buscando el pulsocarotideo

12. Si continúa en fibrilación ventricular apliqueun nuevo choque, con la misma carga y, si noha sido eficaz, aplique un nuevo choque a360 julios en adultos (en niños 4 julios/Kg depeso) y continúe con el protocolo específico.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS


Se canaliza primero vías venosas periféricas supra diafragmáticas: vena ante cubital. Administrarmedicamento Indicado. Adrenalina, Atropina, Bicarbonato.

1. Es rápida de obtener y nos permite continuar con las maniobras de RCP

2. ADRENALINA: Acción alfa-adrenérgica y beta-adrenérgica. Efectos beneficiosos se atribuyen a la parte alfa-adrenérgica, que produce vaso constricción sistémica, mejora el flujo coronario y cerebral. La parte beta- adrenérgica por su acción inotrópica y crono trópica positivas, origina un aumento del consumo de oxígeno del miocardio

ATROPINA: Antagoniza la acción de la acetilcolina en receptores muscarínicos, bloquea el efecto del nervio vago en el nodo auricular y auriculo ventricular, incrementa frecuencia del nodo sinusal y facilita conducción del nodo aurícula ventricular.

pág.98



3. Administrar 20 mi de solución salinafisiológica en un adulto y de 5-10 mi en un niño, y elevación de la extremidad durante 10- 20 segundos.

BICARBONATO: Mejor tratamiento en paro cardiaco son las compresiones torácicas. Dar bicarbonato de manera rutinaria en el paro cardiaco ó después de restablecerse la circulación espontanea no está recomendado. Para calcular la dosis adecuada necesitamos una gasometría y así poder valorar las necesidades.

3. La circulación periférica en un paciente durante la PCR es muy lenta, la llegada de fármaco a la circulación central está muy retrasada.

COMPLICACIONES

> Toxicidad Renal, hepática, gástrica, neurológica, cardiovascular> Reacción alérgica

> Efectos secundarios y/o tóxico

pág. 99



lO.FLUXOGRAMA

GUIA OE PRO CED IM IEN TO DE EN FER M ER IA REAN IM ACION CA RD IO PU LM O N AR AVANZADO

Entrada P roced im iento : INTUBACION EN D O TR A Q U EA L

Salida

inicio

Equipos

Dispositivos para desobstrucción de la vía aérea

Cánulas Faríngeas

Continúe con el masaje cardíaco y con la ventilación con balón-mascarilla

Intubar lo antes posible y no suspender maniobras de RCP más de 30 segundos.

las

Coloque al paciente adecuadamente, alineando los ejes traqueo faríngeo y de la boca.

Suspenda la ventilación para iniciar la intubación. Si no lo logra, suspenda la maniobra y ventile al paciente.

Inicie la intubación: Sujete el mango del laringoscopio con la mano izquierda. Con la mano derecha mantenga la hiperextensión de la cabeza.

Introduzca la hoja del laringoscopio en la parte derecha de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda.

Visualice progresivamente lengua, úvula, laringe, epiglotis y aritenoides

Traccione hacia delante y arriba el mango del laringoscopio desplazando hacia adelante la base de la lengua v la epiglotis.

Visualizadas las cuerdas vocales y los cartílagos aritenoides inserte el tubo traqueal con la mano derecha avanzando hasta pasar cuerdas vocales y llegar a tráquea

tDel paciente no puede dirigir la punta del tubo utilice un fiador.

Si logró intubar ventile con balón-válvula y ausculte ambos hemitórax y epigastrio

Si no consigue intubar en 30 segundos suspenda la intubación y continúe ventilando con balón- válvula-mascarilla.

Fin

pág.100

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pág.101



4.5 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL SISTEMA GASTRO

INTESTINAL

1. GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN

SONDA NASOGASTRICA

1. DESCRIPCIÓN

El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una

sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago

OBJETIVOS

> Administración de medicamentos y alimentos

> Aspiración o drenaje de contenido gástrico

> Lavado gástrico

INDICACIONES

> Nutrición enteral: Se emplea en aquellos pacientes que conservan el

peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos

por vía oral.

> Lavado gástrico: Es una indicación de uso restringido en atención

primaria. Se recurre a ella en casos de: Intoxicación oral de sustancias

tóxicas o de fármacos. Sospecha de hemorragia digestiva alta.

Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de

tuberculosis

CONTRAINDICACIONES

> Presencia de vómitos persistentes

> Hemorragia gastrointestinal aguda

> íleo o pseudo obstrucción intestinal grave

> Obstrucción nasofaríngea o esofágica

> Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del

cráneo

> Sospecha o evidencia de perforación esofágica

pág.102

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> Coagulo Patía severa no controlada

> No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras

sustancias cáusticas o derivados del petróleo



6. RECURSO HUMANO




> Sonda nasogástrica del calibre adecuado.

> Lubricante hidrosoluble.LUy— ^ > Gasas estériles.Is a < 2 —J , U j

> Esparadrapo hipo alergénico.o . o

M 2> Jeringa de 100 mi.

o: O' < r < « i - SS r l r í -

> Estetoscopio

üU\e > Vaso con agua.cu \ a ¡u_

o> 2 2 u. > Tapón para sonda o pinzas.> Guantes desechables.> Mandilón aséptico

PROCEDIMIENTOS


i.Prepare el material necesario, lleve a la habitación del paciente. Comunique el procedimiento a realizar.Coloque al paciente en posición fowler, si lo tolera.

1. Disminuye el tiempo del procedimiento.

2. Favorece la colaboración y disminuye la ansiedad.

3. Facilita la inserción de la sonda nasogástrica.

pág.103



4. Cubrir el pecho del paciente con papel toalla y colocar cerca un lavatorio por si se produce vomito al introducir la sonda.

5. Lávese las manos. Prepare su material estéril en una mesita de mayo.

6. Coloqúese los guantes.

7. Comunique al paciente que va evaluar los orificios nasales para comprobar la permeabilidad.

8. Mida la Sonda nasogástrica desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde aquí al apéndice xifoides del esternón. Realice una señal en la SNG para verificar el tamaño.

9. Lubrique el extremo distal de la sonda con abundante lidocaína en gel.

10. Introduzca la SNG por el orificio nasal seleccionado, haciendo progresar con suaves movimientos rotatorios dirigiéndolos hacia abajo y hacia la oreja.

11. Una vez que se venció la resistencia de los cornetes, se llegó a la oro faringe, es aquí donde el paciente puede sentir nauseas, le pediremos que se relaje y que incline la cabeza hacia adelante.

4. Disminuye el riesgo de contaminación.

5. Disminuye la propagación de microorganismos infecciosos.

6. Técnica aséptica, disminuye el riesgo de infección.

7. Le diremos al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios nasales mientras bloqueamos el opuesto. Escogeremos el orificio por el que respire mejor.

8. Determina el tamaño de la sonda nasogástrica a ingresar

9. La lubricación de la sonda permitirá el fácil ingreso de la SNG, a la vez que la lidocaína como anestésico local, disminuirá el dolor en la fosa nasal.

10. Los movimientos rotatorios y la inclinación de la cabeza hacia atrás favorece el fácil ingreso de la SNG.

11. Las náuseas puede provocar vómito y aspiración del contenido gástrico, por eso se pide al paciente que incline la cabeza hacia adelante para cerrar la vía aérea.

pá g .104

Dirección Regional de Salud Callao Hospital San José - Ser/icio de Emergencia


12. La vía aérea cerrada permite que la sonda ingrese solo al estómago.

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12. Con la cabeza inclinada hacia adelante ingrese la SNG con movimientos suaves y rotatorios hasta la señal previamente realizada.

13. Compruebe que la SNG este en estomago (aspire jugo gástrico o administre aire por SNG por medio de la jeringa de acepto y ausculte el epigastrio en busca de burbujeo.

14. Proceda a fijar la SNG con un esparadrapo antialérgico: se coge una tira de esparadrapo de unos 10 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no está dividido se fija a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza

15. Guarde todos los materiales, deje ordenado.

16. Lávese las manos.17. Realice notas de Enfermería.

13. Corroborara que la SNG se encuentra en estómago.

COMPLICACIONES

> Mecánicas (Lesión traumática de fosas nasales, faringe esófago, ruptura

varices esofágicas del peristaltismo, erosión nasal, necrosis y absceso

del septo nasal. Sinusitis aguda, ronquera, otitis).

> Aspiración pulmonar

pá g .105



10. FLUXOGRAMA

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE SONDAJE NASOGASTRICO

Entradas Procedimiento: Enfermería Salidas

Material o ¿quipe

Sondanasogástrica del calibre adecuado.

Lubncantehtdrosoluble.

Gasas estériles.

Esparadrapo hipo aiergénico.

Jeringa de 100 mi.

Estetoscopio

Vaso con agua

Tapón para sonda o pinzas.

Guantesdesechares

1. Explicar al paciente sobie el procedimiento a realizar. CFIN

)

»2. Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.

3. Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler

4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.

i5. Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides).

i

7. Lubricar extremo distal de la sonda.

8. Introducir por el on£ao nasal elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, haciéndola progresar con un suave movimiento rotatorio.

9. Una vez pasada la resistencia de los cometes, se habtá llegado a la oro faringe.

pág 106



Sonda nasogástrica

colocada al

paciente

pág.107



2. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LAVADO GASTRICO

1. DESCRIPCIÓN

La Intubación Gástrica, comprende la inserción de la sonda ya sea a través de

la nariz o la boca, hacia el estómago para la evacuación gástrica o el lavado

para la eliminación de un posible tóxico que permanece en el estómago

evitando su absorción

2. OBJETIVOS

> Conseguir la evacuación gástrica del tóxico ingerido, previniendo o

reduciendo al mínimo las consecuencias de la ingesta de tóxicos,

fármacos en el tejido gastrointestinal

V En caso de Hemorragia Digestiva Alta: Control de la hemorragia,

extracción de sangre y coágulos para evitar posibles vómitos con

aspiraciónc c

I > Extracción de sangre y coágulos para evitar posible vómito con aspiración

±(;3 . INDICACIONES

| > Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vomito causado por el

¿ íleo o una obstrucción mecánica

t ' > Eliminación de sustancias tóxicas

> Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con

traumatismos grandes

> Instilación del medio de contraste radio paca

> Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnóstico

¡ •'<£ 5 5— vla CONTRAINDICACIONESuj

55Q -J :< j ° ^ Pacientes que han ingerido sustancias cáusticas (Ej. ácido, lejía, etc).

Puede producir lesión esofágica añadida

> Pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cráneo, debe

realizarse por vía oral

> Ingestión de hidrocarburos

> No debe realizarse en niños con posibilidad aspirar o depresión vagal

pág.108





6. RECURSO HUMANO

y Licenciado(a) en enfermería

> Técnico(a) en enfermería

EQUIPOS Y MATERIALES

> Sonda nasogástrica calibre grueso según edad del paciente: Sonda Levin

N° 6, 8,10,12, 14,16 French.

> Asepto jeringa o jeringa 100 cc

> Material para oxigeno terapia, si se diera el caso

y Guantes estériles y no esteriles

> Recipiente para recolectar muestra, si fuera necesario

> Riñonera

> Estetoscopio

V Esparadrapo

> Lubricante hidrosoluble

> Equipo y Sondas de aspiración

> Solución salina 0.9% temperatura ambiente

> Recipiente para La recolección del líquido evacuado

PROCEDIMIENTOS

> Condiciones previas a la realización del lavado gástrico

> Valoración del estado del paciente: nivel de conciencia, estado

respiratorio y circulatorio.

> Estabilización de los signos vitales: asistencia respiratoria y canalización

venosa si fuera preciso. Monitorización.

> Establecer las causas por las que se realiza la técnica: si es por ingestión

de tóxicos interrogar a los padres o acompañantes para establecer el tipo

de tóxico ingerido, la cantidad y el tiempo transcurrido, así se podrá valorar

si existe una amenaza vital para el paciente

pág.109




1. Explique al paciente procedimiento, según la edad.

el

I 7.

Si el paciente está alerta, colocarlo en posición semifowler.Colocar la sonda nasogástrica tomando en cuenta la distancia entre la punta de la nariz, hasta el lóbulo del pabellón de la oreja y de allí hasta el apófisis xifoides, luego marcar la sonda.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal. Lubrique la sonda con solución hidrosoluble.Inserte la sonda en el orificio nasal.

Una vez que la sonda este en oro faringe, haga que el paciente flexione la cabeza hacia delante y degluta varias veces.Verifique la colocación apropiada aspirando el contenido gástrico o inyectando aire a través de una jeringa, mientras se verifica con el estetoscopio. Asegure la sonda con el esparadrapo.Instile solución salina mediante la jeringa de 60 mi, extraiga con suavidad el líquido del estómago y deséchelo en un recipiente medidor Continúe el lavado gástrico hasta que el líquido salga claro (1 o 2 litros)

1. Disminuye el temor y favorece la participación y colaboración del paciente durante el procedimiento. Protege la individualidad del paciente.

2. Facilita el éxito de la canalización del sondaje.

3. Facilita el conocimiento de la longitud del sondaje.

4. Disminuye el dolor y el riesgo a traumas.

5. Facilita la buena canalización y sondaje.

6. Brinda seguridad con respecto al éxito del procedimiento.

7. Permite la remoción de partículas del toxico, evitando la absorción del mismo.

8. Contrarresta el efecto de! toxico.

9. Describe la evidencia del procedimiento

pág.110



10. Si se prescribe un antídoto local(carbón activado) introducirlodespués de lavar.

11. Pinzar la sonda, retirar con rapidez ysuavidad.

12. Retirar la inmovilización, limpiandoal paciente y brindando seguridad.

13. Realizar anotaciones de enfermería(cantidad, olor, color, tipo y aspectodel contenido gástrico)

9. COMPLICACIONES

> Lesiones y/o hemorragia en las zonas de paso de la sonda gástrica:

nasal, faríngea y laríngea

> Bradi arritmias provocadas por estímulo vagal debido al reflejo nauseoso

y al estímulo mecánico producido por el lavado

> Taquicardia, taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno, HTA

> Hipotermia como consecuencia del lavado gástrico con líquidos fríos. Se

ha demostrado que el lavado con suero frío alarga el tiempo de

protrombina y disminuye la oxigenación, y además, no se obtienen

beneficios en el caso de sangrado

> Aspiración del contenido gástrico o líquido del lavado a los pulmones por

disminución del nivel de conciencia y disminución del reflejo nauseoso.

Esto puede desencadenar una neumonía aspirativa

> Sangrado gástrico provocado por la succión excesiva

> Distensión Gástrica por exceso de líquido dentro del estómago lo que

facilitaría el vómito y aumentaría el riesgo de aspiración

> Paso de tóxico al intestino delgado por la introducción de demasiado

líquido

> Alteraciones hidroelectrolíticas: hipernatremia como consecuencia del

lavado con grandes cantidades de suero salino, e intoxicación hídrica o

hiponatremia por el uso de agua y soluciones hipotónica

pá g .111



2. FLUXOGRAMA:

GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA LAVADO GASTRICO


INICIO

Material o equipo

Sonda Gástrica según edad del paciente (N° 6, 8,10,..... 14).

Lubricante Hidrosoluble.

Jeringa 60ml. con punta de catéter

Tela adhesiva (esparadrapo).

Guantesestériles/Mandil

Recipiente deemesis.

Estetoscopio

SoluciónSalina.

1. Explique al paciente el procedimiento, según la edad.

G D2. Si el paciente está alerta, colocarlo en posición semifowler.

J3. Colocar la sonda nasogástrica tomando en cuenta la distancia entre la punta de la nariz, hasta el lóbulo del pabellón de la oreja y de allí hasta el apófisis xifoides, luego marcar la sonda.

5. Lubrique la sonda con solución hidrosoluble

6. Inserte la sonda en el orificio nasal

1

7. Una vez que la sonda este en oro faringe, haga que el paciente flexione la cabeza hacia delante y degluta varias veces

Pág. 112



p ág .113



4.6 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL SISTEMA GENITO

URINARIO


CATETERISMO VESICAL

1. DESCRIPCIÓN

El cateterismo vesical es un procedimiento muy común en un servicio de

emergencia, comprende la inserción de la sonda a través del meato urinario

hacia la vejiga para la evacuación del contenido vesical

2. OBJETIVOS

> Evacuar orina del globo vesical

> Disminuir el riesgo de infección y asegurar la correcta manipulación y

utilización de la misma

INDICACIONES

> Retención urinaria con formación de globo vesical que no sede a medios

físicos

> Incontinencia urinaria

> Exceso del volumen de líquidos relacionado a compromisos de los

mecanismos reguladores (aumento de Na, exceso de aportes de

líquidos)

> Obtención de muestra estéril

CONTRAINDICACIONES

> Trauma pélvico vesical, perineal y uretral

> Hematuria microscópica

> Cirugía uretral o vesical



pág.114

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA * 2018

6. RECURSO HUMANO

> Ucenciado(a) en Enfermería


7. EQUIPOS Y MATERIALES> Sonda Vesical estéril según edad del paciente N° 8-10 para niños, N°14-

16 para adultos

> Jeringa de 5 o10 cm

> Suero fisiológico

> Guantes estériles> Lubricante liquido estéril (vaselina, cloruro de sodio, lidocaína gel)

> Equipo para higiene de genitales

> Riñonera

> Bolsa colectora

> Esparadrapo

> Chata o urinario

. PROCEDIMIENTOS


1. Lavarse las manos con técnica 1. Evita la diseminación deaséptica microorganismos y contaminación

del equipo a utilizar2. Preparar el equipo y tenerlo listo 2. Ahorra tiempo y esfuerzo

para su uso3. Explicar al paciente el procedimiento 3. Disminuye el temor y favorece la

y aislarlo de miradas extrañas participación y colaboración delpaciente durante el procedimiento.

4. Colocar al paciente en posición de 4. Permite la exposición de loslitotomía o ginecológica, genitales externos para realizar elmanteniéndolo cubierto con una procedimiento. Respeta lasábana privacidad

pág. 115



5. Realizar la higiene de genitales 5. Disminuye la contaminación de laexternos vejiga por vía ascendente.

6. Calzarse los guantes y lubricar la 6. Evita el riesgo de contaminación;sonda con solución estéril favorece el ingreso de la sonda sin

causar dolor y/o irritación a nivel dela uretra

7. Coger la sonda con la mano derecha 7. Esta posición facilita la introduccióny con la mano izquierda sujetar el de la sonda por el orificio uretral ypené sin presionar, levantando llegar hasta vejigahasta formar un ángulo de 90° enrelación con el abdomen. En caso deser mujer entre abrir los labios conla mano izquierda, ubicar el meatourinario e introducir la sonda sinhacer presión

< 8. Introducir la sonda en forma circular 8. La uretra femenina mide de 6-10 cml unos 15cm en el varón y en la mujerU- y de 13 a 17 en el varónu.

8cm, hasta observar flujo de orina.1 Verificar si no hay acodadurasl 9. Inyectar 5cc de agua destilada o 9. El balón (globo) en la punta de la| suero fisiológico estéril por la rama sonda cierra parcialmente la luz den i< más pequeña de la sonda. la uretra impidiendo su retiro y

asegurando la posición de la sondaen la vejiga

§ 10. Conectar la sonda a la bolsa 10. Facilita el descenso de la orina porcolectora y colocarla debajo de la gravedadcama del paciente

| 11. Fijar la sonda externamente con 11. La fijación de la sonda evita que se| esparadrapo a nivel del muslo, que desconecte cualquier parte del| no haya tirantez para evitar lesiones sistema que pudiera ocasionar? uretrales o genitales contaminación e incomodidad del

paciente12. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12. Permite controlar el tiempo de

indicando fecha y hora de la permanencia de la sonda para uncolocación de la sonda nuevo cambio si es necesario

pág.116



13. Dejar cómodo al paciente y realizar notas de enfermería acerca del procedimiento

14. Limpiar y dejar el equipo en orden

15. La bolsa colectora debe ser desocupada mínimo cada 6 horas o de acuerdo a la prescripción médica

16. Medir el volumen urinario y observar sus características

13. Produce bienestar y Permite informar al personal y registrar los hallazgos

14. Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario

15. Para evitar infecciones

16. Para evitar descompensación brusca que pueda ocasionar problemas en la volemia.

9. COMPLICACIONES

> Infecciones urinarias

> Formación de falsa vía uretral

> Retención urinaria por obstrucción de la sonda

> Estenosis uretral

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pág .117



lO.FLUXOGRAMA

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA CATETERISMO VESICAL


Inicio

= * =Materiales

Sonda Vesical estéril según edad N° 8-10 para niños, N°14-16 para

Una jeringa de 5 ó 10 cm

Suero fisiológico.

Guantes estériles.

Lubricante estéril.

liquido

Equipo parahigiene degenitales.

Riñonera.

Bolsa colectora.

Esparadrapo.

Chataurinario.

Lavarse las manos con técnica4-

Preparar el equipo y tenerlo listo para su uso. ^

Explicar al paciente el procedimiento y aislarlo de miradas^xtrañas.

Colocar al paciente en posición de litotomía o ginecológica, manteniéndolo cubierto con una sabana

Calzarse los guantes y lubricar la sonda con solución esteré

Coger la sonda con la mano derecha y con la mano izquierda sujetar el pené sin presionar, levantando hasta formar un ángulo de 90° en relación con el abdomen. En cas^ de ser mujer entre

Introducir la sonda en forma circular unos 15cm en el varón y en la mujer 8cm, hasta observajr flujo de orina.

Inyectar 5cc de agua destilada o suero fisiológico estéril po£la rama más

Conectar la sonda a la bolsa colectora y colocarla debajo d^la cama del

Fijar la sonda externamente con esparadrapo a nivel del muslo de manera que no haya tirantez de la sonda para evitar lesiones uretrales o genitales.

Rotular la sonda y la bolsa colectora indicando fecha y hora de la colocación de la sonda.

Dejar cómodo al paciente y realizar notas de enfermería acerca del procedimiento.___________________

Limpiar y dejar el equipo en orden.

La bolsa colectora debe ser desocupada mínimo cada 6 horas o de acuerdo a la prescripción médica.

Medir el volumen urinario y observar sus características.

Fin

Obtener una buena evacuación del contenido vesical.

pág. 118



4.7 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL SISTEMANEUROLOGICO

1. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA ESCALA DE COMA DE GLASGOW

1. DESCRIPCIÓN

Las escalas de valoración son herramientas útiles para intentar cuantificar de

forma fiable y precisa, la gravedad del ictus su progresión y su desenlace .La

escala de coma de Glasgow es la clasificación de los niveles de coma donde

son utilizadas tres tipos de respuesta: apertura de ojos, la respuesta motora y

la respuesta verbal. Un puntaje en la escala de Glasgow menos de ocho ha

sido usado como una definición alterna de coma; sin embargo esta definición

es válida únicamente cuando hay, hallazgos asociados, ausencia de apertura

ocular y de respuesta a órdenes. La escala tiene limitaciones significativas que

2 s incluyen reproducibilidad variable, medida poco confiable del nivel de

l á ! conciencia y excesiva importancia a las funciones del hemisferio<í z_ j . UJ

5r UJ 0 .0

J s i 2. OBJETIVOS,\C£ cr»

> Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de

i£uX conciencia del paciente• d í utvj

> Determinar el nivel de conciencia del paciente

> Identificar el grado de severidad de estado neurológico del paciente¡ Z Oio £: u j ¿

Íg || 3. INDICACIONES

^ Traumatismo encéfalo craneano; para determinar el nivel de lesiónk \ * 2

S r. zJHWiS'f

<¡4. CONTRAINDICACIONESús > No existen

5. PERSONA RESPONSABL> Licenciado(a) en enfermería

pá g .119

5 ^ 7Dirección Regional de Salud Callao


6. RECURSOS HUMANOS

> Médico



> Registros de enfermería

> Lapicero

> Linterna

> Martillo

8. PROCEDIMIENTOS


1. EVALUAR LA APERTURA OCULAR: La evaluación de la escala

I Acercarnos al paciente y observar si la de coma de Glasgow, nos

apertura ocular es espontanea si es así se va permitir identificar el

o — . r ! uj le dará una puntuación de 4 grado de lesión que7 i • LO U_

s l ^ í S - 5 i • == 2 _i «V . f'-s r-\ Si la apertura ocular no fue espontanea presenta el pacienteVi. • L—i

§ S5 j ; i n ^wO «Y • h-in £ cáXfv \:o:o <llamar al paciente por su nombre, si la

apertura ocular se realiza solo después de

facilitando una mejor

atención de sus

l£ca 9; * O O haberle hablado le daremos una puntuación necesidades

/«Hvjpíjjh : °> UL-\ de 3\JjJs; - 2 uj V

Si después de haberlo llamado por su

nombre el paciente no responde entonces

o : arf ‘ C . <J JUJ :y-\ 2 se procederá a provocar un estímulo de_j ¡n : rr! 5 <o :il¡ £ o ->-i 2 : — tí ¿

dolor; si como respuesta tenemos laUJ < *o S z52 N j o ^ l apertura ocular le daremos un puntaje de 2s s '& ix u !O a tj* ; a: cc Si después de haber realizado el estímulou í \I K S Í 1 Iz« : v q- o

doloroso no encontramos ningún tipo dett uj • Ll 5 ui oc :D uí tD 5 i CC u o : ¡¿

*

respuesta entonces le daremos un puntaje

de 12. EVALUAR LA RESPUESTA MOTORA:

Darle una orden al paciente si encontramos

pág.120



respuesta a la orden dada le daremos unpuntaje de 6Si no responde a la orden dada, proceder aprovocar un estímulo doloroso, si elpaciente localiza dolor le daremos unpuntaje de 5Si observamos que ante el estímulodoloroso la respuesta del paciente es solo La postura de decorticación esun mecanismo de retirada y no de un indicio de daño al tractolocalización le daremos un puntaje de 4 cortico espinal, la comunicaciónSi ante el estímulo doloroso el paciente entre el cerebro y la medularesponde con la flexión (decorticación) se le espinaldará un puntaje de 3 La postura de descerebraciónSi ante el estímulo doloroso el paciente indica deterioro de lasresponde con la extensión (descerebración) estructuras del sistemase le dará un puntaje de 2 nervioso, particularmente delSi no observamos ningún tipo de respuesta tronco encefálico superior.el puntaje que se le dará será de 1

3. EVALUAR RESPUESTA VERBAL: Si alinteractuar con él se muestra orientado escapaz de responder a pregunta en formacoherente le daremos un puntaje de 5Durante la interacción paciente un pococonfundido, no se encuentra ubicado entiempo espacio o persona le daremos unpuntaje de 4Si las respuestas a las preguntasformuladas al paciente son incoherente noexiste relación con la pregunta le daremosun puntaje de 3Si ante la pregunta formulada la respuestadel paciente son sonidos incomprensibles ledaremos un puntaje de 2Si no encontramos ningún tipo de respuestaa las preguntas formuladas la daremospuntaje de 1

pág.121

V - af Dirección Regional de Salud CallaoHospital San José - Servicio de Emergencia


Si el paciente esta intubado la puntuaciónes del con una anotación de intubación

4. Dejar al paciente cómodo

9. COMPLICACIONES

> Convulsiones inmediatas

> Hidrocefalia o engrandecimiento ventricular post - traumático

> Derrames de fluido cerebro espinal

> Infecciones

pág.122

GO

BIER

NO

REG

ION

AL

DEL

CA

LLA

O



10. FLUXOGRAMA

GUIA DE PRO CED IM IEN TO DE EN FERM ERIA DE VALO RACIO N CON ESCALA DE CO M A DE GLASG O W

INICIO Evaluar la apertura ocular

Evaluar la respuesta motora

Evaluar le respuesta verbal

SALIDA

C INICIO

PERSONARESPONSABLE

Enfermera

Acercamos al paciente y observar si la apertura ocular es espontanea si e

^así se le dará una puntuación de 4.

n< fSi la apertura ocular espontanea llamar al paciente por su nombn ¡ la apertura ocular se realiza solo después de haberle hablado le daré una puntuación de 3.

Si después de haberlo llamado por su nombre el paciente no responde entonces se procederá a provocar un estímulo de dolor; si como respuesta tenemos la apertura ocular entonces le daremos un

i

Darle una orden al paciente si encontramos respuesta a la orden dada entonces le daremos un puntaje de 6.

Si no responde a la orden dada, entonces se procederá a provocar un estímulo doloroso, si el paciente localiza dolor le daremos un puntaje de 5.

TSi observamos que ante el estímulo doloroso la respuesta del paciente es solo un mecanismo de retirada y no de localización entonces le daremos un D u n taie de 4

Si después de haber realizado el estímulo doloroso no encontramos ningún tipo de respuesta entonces le daremos un puntaje de 1.

Si ante el estímulo doloroso el paciente responde con la flexión (decorticación) se le dará un puntaje de 3

i

Si ante el estímulo doloroso el paciente responde con la extensión (descerebración) se le dará un puntaje de 2

Si no observamos ningún tipo de respuesta el puntaje que se le dará será de 1.

FIN

Si al interactuar con él se muestra orientado es capaz de responder la pregunta en forma coherente entonces le daremos un puntaje de 5

Si durante la interacción el paciente se muestra un pococonfundido, no se encuentra ubicado en tiempo espacio o persona le daremos un puntaje de 4.

Si las respuestas a las preguntas formuladas al paciente son incoherente no existe relación con la pregunta le daremos un puntaje de 3 i

-----±1-------------Si ante la pregunta formulada la respuesta del paciente son sonidos incomprensibles le daremos un puntaje de 2.

Si no encontramos ningún tipo de respuesta ante las preguntasformuladas entonces le daremos el puntaje de 1

Dejar al paciente cómodo

pág. .123

/ Dirección Regional de Salud CallaoHospital San José - Servicio de Emergencia


4.8 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMA MUSCULO

ESQUELÉTICO

1. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA EN

SUJECION MECANICA

1. DESCRIPCIÓN

La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento, por ello,

cuando éste pierde el control, no colabora e intenta agredir o auto agredirse, se

hace indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica que se

define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente

e inmoviliza al paciente

OBJETIVOS

> Salvaguardar la seguridad del paciente y de los profesionales que le

atienden, impedir en su caso, la manipulación de otras medidas

aplicadas como vías o sondas

> Preservar su intimidad

> Mantener la integridad física, porque no van a poder atender sus

necesidades fisiológicas y puede sufrir los riesgos de la inmovilidad

INDICACIONES

> Agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se

encuentren alrededor del paciente

> Intento de autoagresión del paciente que puede ser con objetos a su

alcance

CONTRAINDICACIONES

> Pacientes que presenten complicaciones físicas osteo articulares que le

dificulten la marcha o la manipulación de objetos

> Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros

superiores y/o inferiores

> Pacientes con signos de sedación parcial o profunda

pág.124

GOBIE

RNO

REGI

ONAL

ÜE

I-J^

LIAO

DIR

ESA

- H

OS

PIT

AL

SA

H^O

SE



5. PERSONA RESPONSABLE> Licenciado(a) en enfermería


6. RECURSO HUMANO> Licenciado(a) en enfermería


7. EQUIPOS Y MATERIALES> Muñequeras de tela o algún material no abrasivo

> Sábanas o frazada

b. PROCEDIMIENTOS

5S.< c¿


cc cr»

*

o5 ai-J V)<o0-l zUjQ V)

ti01OUIa:Oza: új

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, u:0 £ ¡ uj «; _ l o e 'g

SSwi« CE; *3 * £tf» ^

* >C*vu Ote/

flw iíí2 5J¡ £

3.

4.

Coordinar con el médico de guardia la necesidad de la sujeción física en instantes que el paciente pierde el controlEvaluar el número de personas que serán necesarias para la reducción del paciente según su contextura física. En ocasiones, la sola presencia del personal de apoyo puede calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborarUna vez tomada la decisión de realizar este procedimiento, se inicia una acción rápida y coordinada Dar al paciente una explicación clara sobre su comportamiento, se le explica que está fuera de control y por lo tanto requiere ser controlado

1. El trabajo coordinado mejora las condiciones de tratamiento del paciente

2. Muchas veces una sola persona es insuficiente, dependerá de las características físicas del paciente (fuerza , estatura)

3. El factor sorpresa no permitirá que el paciente adopte nuevas formas de evitar el tratamiento

4. Aporta en la colaboración del paciente

pág.125

I



para evitar que se haga daño o dañea otras personas

5. A partir de ese momento no hay más 5. Las condiciones del paciente no lediscusiones ni negociaciones con el permiten entender y tomarpaciente decisiones acertadas

6. Conducir al paciente a un ambiente 6. Evita daños sobre agregadosmás seguro cama o cuarto deaislamiento, si se contara

7. El paciente puede ser colocado con 7. Evita que el personal sufrala cara hacia el suelo de tal forma agresionesque no pueda morder o dañar aalguien.

8. Una vez asegurado, se usan<t 8. Los aditamentos no deben sersábanas o muñequeras, sujetando

ccfiludos ásperos, de manera que no

| al paciente mecánicamente a la lesionen la piel del paciente.cama, inmovilizando las cuatro

h ; *extremidades. En caso de ser►:c;

íí necesario se puede utilizar unav sábana alrededor del tórax del

paciente para evitar movimientosque podrían causar lesiones

2 9. Una vez que el paciente estaj

9. Permite regular la fuerza de la| inmovilizado, se deben hacer sujeción, evitar complicaciones, y

revisiones periódicas con el fin de manejar la respuesta del paciente<r

garantizar una posición cómoda y al tratamientofuncional, manteniendo unac. 1c

\ adecuada circulación sanguínea enU 1ii cada una de las extremidades« :

9. COMPLICACIONES

> Lesiones en plexos nerviosos

> Riesgos de trombo embolismos

> Lesiones isquémicas.

> Contracturas isquémicas de los músculos de ambas manos después de

tiempos prolongados de sujeción

pág.126

Dirección Regional de Salud Callao y jllx i.2!¡¿£ Hospital San José - Servicio de Emergencia


> Aumento de la agitación

> Alteraciones sensoriales, por el aislamiento del entorno y una relación

alterada con el personal que da cuidados

> Bronco aspiraciones

> Mayor riesgo de infecciones nosocomiales

pág.127



lO.FLUXOGRAMA

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA "SUJECION MECANICA1'

Entrada Procedimiento: Enfermera asistencial

Salida

Equipo

1Materiales

O equipos

Muñequeras de tela o

algún material no

abrasivo

Sábanas o frazadas

1- Coordinar con el médico de guardia

la necesidad de la sujeción física

2.- Evaluar el número de personas que

serán necesarias para la reducción del

paciente según su contextura física.

3.- Una vez tomada la decisión de

realizar este procedimiento, se inicia

una acción rápida y coordinada.

4.- Dar al paciente una explicación

clara sobre su comportamiento, sí que

está friera de control y por lo tanto

requiere ser controlado para evitar que

se haga daño o dañe a otras personas.

5.- A partir de ese momento no hay

más discusiones ni negociaciones con

el paciente.

6.- Conducir al paciente a un ambiente

más seguro cama o cuarto de

aislamiento, si se contara.

7.- El paciente puede ser colocado con

la cara hacia el suelo de tal forma que

no pueda morder o dañar a alguien.

8.- Una vez asegurado, se usan sábanas

o muñequeras, sujetando al paciente

mecánicamente a la cama,

inmovilizando las cuatro extremidades

Fin

9.- Una vez que el

paciente esta

inmovilizado, se realizan

revisiones periódicas para

garantizar una posición

cómoda y funcional,

manteniendo una

adecuada circulación

sanguínea en cada una de

las extremidades.

pág.128



4.9 OTROS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

1. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN CUIDADOS POS

MORTEM

1. CONCEPTO

Los cuidados Pos mortem es una situación especial en cada paciente por lo

que le profesional de Enfermería debe estar preparado para este momento, así

como para brindar apoyo emocional a los familiares, quienes están sufriendo la

pérdida de un ser querido. También denominado amortajamiento o Exitus,

significa preparar al paciente fallecido (cadáver) antes que presente rigidez

cadavérica, para entregarlo a sus familiares de manera que presente un

aspecto cuidado y limpio, así como complementar los requisitos administrativos

establecidos en el Hospital. Confortar y brindar apoyo emocional a la familia,

^ornando en consideración sus creencias religiosas y sus valores culturales

a l > Brindar los cuidados de enfermería post mortemCO H-

¿g. OBJETIVO

g > Confortar y apoyar emocionalmente a los familiares

> Determinar la entrega de las pertenencias del fallecido

o3. MATERIALES Y EQUIPO

o i > Sabanauj S

> Algodón

5I I > Bolsa de ropa sucia- W

> PinzasT^ndSI > Vendas

> Esparadrapo

> Guantes

pág.129



4. PROCEDIMIENTO

Una vez confirmado el fallecimiento del paciente por el médico de turno, se

permite la presencia de la familia por unos minutos antes de empezar el

procedimiento, además de solicitar el DNI del fallecido para el llenado del

certificado de defunción, que es responsabilidad del médico


1. Verificar y confirmar el éxitus en la HCL.

2. Solicitar a la familia que abandone la habitación para el amortajamiento

3. Aislar el cadáver mediante un biomboo cortina

4. Medidas de Bioseguridad (Lavado de manos, calzado de guantes, uso de mascarilla).

5. Preparar todo el material necesario y trasladarlo a la habitación del fallecido

l 0. Dejar el cuerpo en decúbito supino,j

con los brazos extendidos con las palmas hacia abajo o cruzados sobre

| el abdomen, colocando la cama enaI posición horizontal.z:

17. Cerrar los ojos, bajando con suavidadi

el parpado superior, sostener el maxilar inferior para cerrar la boca, se puede sujetar con vendas o

i esparadrapo.8. Retirar la ropa al cadáver y dejarlo

cubierto con una sábana, desconectar y retirar catéteres, drenajes, etc. cambiar apósitos si es necesario

1. Permite la atención correcta, sin equivocaciones.

2. Disminuye la ansiedad de los familiares, facilitando el trabajo de Enfermería.

3. Disminuye la ansiedad del compañero de cuarto

4. Disminuye el riesgo de contaminación e infección

5. Ahorra tiempo durante el procedimiento

6. Facilita el trabajo de amortajamiento, quedando el cadáver alineado

7. Dar un aspecto de tranquilidad al fallecido.

8. Permite un aspecto de limpieza, disminuyendo los residuos de secreciones.

pá g .130



9. Usando las pinzas, taponar las cavidades con algodón (boca, oídos, nariz, vagina, recto).

10. Peinar y rasurar si es necesario, Evita la salida de fluidos y microorganismos que pueden contaminar el ambiente.

11. Permite la identificación del cadáver en el mortuorio.

12. Permite tener el cuerpo totalmente cubierto y de fácil acceso a los familiares para que lo identifiquen

13. Evitar errores en los trámites. Para la recepción de un nuevo paciente

14. Poner etiqueta en el tórax o brazo con los datos siguientes: Nombre completo del paciente, numero de HCL, fecha y hora de muerte

15. Colocar la sabana esquinada con el cadáver en medio, introducir una de las esquinas laterales de la sabana al lado contrario del cadáver, envolver el cuerpo haciendo pliegues ordenados y sujetar con el esparadrapo, doblar la punta inferior de la sabana por debajo de los pies, haciendo pliegues ordenados y sujetando con esparadrapo. Tapar la cara con la punta superior de la sabana

16. Tener listo los documentos hasta la llegada del personal del mortuorio

17. Dejar la unidad lista para la limpieza

pág.131

1



10. FLUXOGRAMA

GUIA DE PROCE DI MENTO DE ENFERMERIA EN CUIDADOS POS MORTEM


SabanaBolsa de ropa suciaAlgodónPinzasVendasCompresaEsparadrapoGuantes

1. Verificar y confirmar el éxitus en la HCL.

2. Solicitara la familia que abandone la habitación

para el amortajamiento.

3. Aislar el cadáver mediante un biombo o cortina4. Medidas de Bioseguridad (Lavado de manos, calzado de guantes, uso de mascarilla).5.Preparar todo el material necesario y trasladarlo a la habitación del fallecido

6. Dejar el cuerpo en decúbito supino, con los brazos extendidos con las palmas hacia abajo o cruzados sobre el abdomen, colocando la cama en posición horizontal.7.Cerrar los ojos, bajando con suavidad el parpado superior, sostener el maxilar inferior para cerrar la boca, se puede sujetar con vendas o esparadrapo

8. Retirar la ropa al cadáver y dejarlo cubierto con una sábana, desconectar y retirar catéteres, drenajes, etc. Cambiar apósitos si es necesario.

9. Usando las pinzas, taponar las cavidades con algodón (boca, oídos, nariz, vagina, recto).

10. Peinar y rasurar si es necesario, poner etiqueta en el tórax o brazo con los datos siguientes: Nombre completo del paciente, numero de HCL, fecha y hora de muerte.

ll.Colocar la sabana esquinada con el cadáver en medio, introducir una de las esquinas laterales de la sabana al lado contrario del cadáver, envolver el cuerpo haciendo pliegues ordenados y sujetar con el esparadrapo, doblar la punta inferior de la sabana por debajo de los pies, haciendo pliegues ordenados y sujetando con esparadrapo. Tapar la cara con la punta superior de la sabana.

12. Tener listo los documentos hasta la llegada del personal del mortuorio.

Fin

pág.132



CAPITULO V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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