responsi afasia michael
DESCRIPTION
AfasiaTRANSCRIPT
Responsi
AFASIASKDI : 2
Pembimbing : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S
Oleh : Michael Hostiadi 102011101076Alfa Rika Rizkyana 102011101039Rizky Ratnawati 112011101010
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
SMF Ilmu Penyakit Saraf RSD Dokter Soebandi Jember
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Suku : Madura
Agama : Islam
Alamat : Tanggul
No. Reg : 27862
Tgl Pemeriksaan : 02 oktober 2015
Anamnesis Keluhan utama
tidak bisa bicara
Riwayat Penyakit SekarangDilakukan heteroanamnesis ke keluarga pasien.
pasien dikeluhkan tidak bisa bicara sejak hari kamis tanggal 01 Oktober 2015. pasien ketika bangun tidur pukul 06.00 tiba-tiba tidak bisa bicara serta tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pasien sebelumnya mengeluh pusing ±3 minggu yang lalu. Mual (-) muntah (-)
Pasien lalu dibawa ke RSD dr. Soebandi pk 07.00.
Riwayat penyakit dahulu› Riwayat trauma kepala (-)› Riwayat penyakit sistemik (HT (+), DM (-), stroke infark (+)Menurut keluarga pasien, 4 tahun yang lalu
pasien pernah terkena stroke infark.
Riwayat Penyakit Keluargadisangkal
Riwayat pengobatan-Keadaan Psikososial
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Pasien berkerja sebagai pegawai dan hubungan dengan anak dan tetangga cukup baik.
STATUS INTERNA SINGKAT
KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos mentis Tensi : 190/110 mmHg Nadi : 96 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36.4 C BB : 65 kg
KEPALA› Bentuk : normochepal› Mata
Sklera :ikterik (-) Konjungtiva :anemis (-)
› Telinga/Hidung :telinga : sekret (-) hidung : sekret (-)
› Mulut :sudut bibir tertarik ke arah kanan› Lain-lain :dbn
LEHER› Struma :tidak ditemukan› Bendungan vena :tidak ditemukan› Lain-lain :dbn
THORAK› Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat Palpasi :ictus cordis tidak teraba Perkusi :redup di D : ICS IV PSL D,
S : ICS V MCL S Auskultasi :S1S2 tunggal, ekstra sistol (-)
› Paru-paru Inspeksi :simetris + / + Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba
+normal/+ normal Perkusi :sonor + / + Auskultasi :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,
Wheezing : - / - Lain-lain :dbn
ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limfe : tidak teraba Lain-lain : dbn
EKSTREMITAS Superior : akral hangat + / +, edema - / - Inferior : akral hangat + / +, edema - / -
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : sde Proses berfikir
Bentuk : sde Arus : sde Isi : sde
Kecerdasan : sde Pencerapan : halusinasi (-), ilusi (-) Kemauan : dbN Psikomotor : tenang saat pemeriksaan Ingatan : sde
STATUS NEUROLOGIK KEADAAN UMUM
›KesadaranKwalitatif : compos mentisKwantitatif : GCS 4-x-6
›PembicaraanDisartria : (-)Monoton : (-)Scanning : (-)Afasia : Motorik : (+)
Sensorik : (-) Amnestik/anomik: (-)
›KepalaAsimetri :tidak ditemukanSikap Paksa :tidak ditemukanTortikolis :tidak ditemukanLain-lain :dbn
›MukaMask :tidak ditemukanMyopatik :tidak ditemukanFull Moon :tidak ditemukanLain-lain :dbn
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku Kuduk : -Kernig : -Brudzinski I : -Brudzinski II : -
B. LASEQUE TEST : -
2. Saraf Otak› N. I Kanan Kiri
Hypo/Anosmia : sde sde Parosmia : sde sde Halusinasi : sde sde
› N. II Kanan Kiri Visus : sde sde Yojana Penglihatan : sde sde Melihat warna : sde sde Funduskopi : tdl tdl
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri› Kedudukan bola mata : sentral sentral› Pergerakan bola mata
Ke nasal : + + Ke temporal atas : + + Ke bawah : + + Ke atas : + + Ke temporal bawah : + +
› Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan› Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan
› Pupil Kanan Kiri Bentuk : reguler reguler Lebar : 3 mm 3 mm Perbedaan lebar : - - Refleks cahaya langsung : + + Refleks cahaya konsensual : + +
› N. V Kanan Kiri Cabang Motorik
Otot masseter : normal normal Otot temporal : normal normal Otot Pterygoideus int./ext. : normal normal Kekuatan otot saat menutup mulut : normal normal
Cabang Sensorik: I : sde sde II : sde sde III : sde sde
Refleks kornea langsung : + + Refleks kornea konsensual : + +
› N. VII Waktu diam
Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : lipatan nasolabial D dangkal
Waktu gerak Mengerutkan dahi : bisa pada kedua sisi Menutup mata : kedua mata kanan dan kiri dapat
menutup Mencucu / bersiul : sudut mulut tertarik ke arah kanan Memperlihatkan gigi: sudut mulut tertarik ke arah kanan
Pengecapan 2/3 depan lidah: dbN Hyperakusis : -/- Sekresi air mata : tidak dilakukan
› N. VIII Vestibular Kanan Kiri
Vertigo : (-) (-) Nystagmus ke : (-) (-) Tinitus aureum : (-) (-) Tes kalori : tidak dilakukan
Kochlear Kanan Kiri Weber : tidak ada lateralisasi Rinne : (+) (+)
Schwabach : sama dengan pemeriksa Tuli konduktif : (-) (-) Tuli perseptif : (-) (-)
› N. IX, N. X Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : tidak bersuara Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula : ditengah Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris Detak jantung : 96 x/menit Menelan : + normal Bising usus : + normal
Bagian sensorik pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl
Refleks-refleks Refleks oculo-cardiac : tidak dilakukan Refleks carotico-cardiac : tidak dilakukan• Refleks muntah : (+) • Refleks palatum-molle : (+)
›N. XI Kanan KiriMengangkat bahu : (+) (+)Memalingkan kepala : (+) (+)
›N. XIIKedudukan lidah
waktu istirahat : simetriswaktu gerak : simetris
Atrofi : (-) (-)Fasikulasi/tremor : (-) (-)Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi: : sde sde
EXTREMITAS
A.SUPERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),
deformitas (-) Palpasi :nyeri tekan (-), konsistensi
kenyal Perkusi :pekak, miotonik : - / - ,
mioedem : - / -
› Motorik1. Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 1 5 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 1 5 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 1 5 Fleksi sendi pergelangan tangan : 1 5 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 1 5 Membuka jari-jari tangan : 1 5 Menutup jari-jari tangan : 1 5 2. Tonus otot : dbn dbn 3. Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal
TPR : (+) Normal 4.Refleks patologis : Hofman : (-) (-)
Trommer : (-) (-)
› Sensibilitas Kanan Kiri• Eksteroseptik• Rasa nyeri superficial : normal normal• Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal• Rasa raba ringan : normal normal
• Propioseptik• Rasa getar : normal normal• Rasa tekan : normal normal• Rasa nyeri tekan : normal normal• Rasa gerak dan posisi : normal normal
• Enteroseptik• Refered pain : (-) (-)
• Rasa kombinasi• Stereognosis : (sde) (sde)• Barognosis : (sde) (sde)• Graphestesia : (sde) (sde)• Sensory extinction : (sde) (sde)• Loos of body image : (sde) (sde)• Two point tactile discrimination : (sde) (sde)
B.EKSTREMITAS INFERIOR› Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas
(-)› Palpasi : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)› Perkusi : pekak, miotonik - / - , mioedema - /
-
› Motorik1. Kekuatan ototTungkai Kanan Kiri• Fleksi articulatio coxae (tungkai atas) : 1 5
• Extensi articulatio coxae (tungkai atas) : 1 5
• Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) : 1 5
• Fleksi plantar kaki : 1 5
• Ekstensi dorsal kaki : 1 5
• Gerakan jari-jari : 1 5
Kanan Kiri
Tonus otot :NormalNormal
Refleks fisiologis: KPR : + N +N
APR : + N +NRefleks patologis: Babinsky : (-) (-)Chaddock : (-) (-)Openheim : (-) (-)Gordon : (-) (-)Gonda : (-) (-)Schaeffer : (-) (-)
› Sensibilitas Kanan Kiri• Eksteroseptik • Rasa nyeri superficial : normal normal• Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal• Rasa raba ringan : normal normal
• Propioseptik• Rasa getar : normal normal• Rasa tekan : normal normal• Rasa nyeri tekan : normal normal• Rasa gerak dan posisi : normal normal
• Enteroseptik• Refered pain : (-) (-)
• Rasa kombinasi• Stereognosis : (sde) (sde)• Barognosis : (sde) (sde)• Graphestesia : (sde) (sde)• Sensory extinction : (sde) (sde)• Loss of body image : (sde) (sde)• Two point tactile discrimination : (sde) (sde)
BADAN› Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-),
deformitas(-)›Palpasi• Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)• Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)• Kedudukan diafragma: Gerak : simetris
Istirahat : simetris›Perkusi : timpani›Auskultasi : bising usus normal›Motorik• Gerakan columna vertebrae• Fleksi : +• Ekstensi : +• Rotasi : +• Lateral Deviation : +
Gerakan dari tubuh Membungkuk : tdl Ekstensi : tdl Lateral Deviation : tdl
Refleks-refleks Refleks dinding abdomen : (+) Refleks interskapula : (+) Refleks gluteal : tdl Refleks cremaster : tdl Refleks anal : tdl
GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan-jari tangan : sdeJari tangan-hidung : sdeIbu jari kaki-jari tangan : tdl Tapping dengan jari-jari tangan : tdlTapping dengan jari-jari kaki : tdl Jalan di atas tumit : tdl Jalan di atas jari kaki : tdl Tandem walking : tdl Jalan lurus lalu putar : tdl Jalan mundur : tdl Hopping : tdlBerdiri dengan satu kaki : tdl Romberg test : tdl
FUNGSI LUHUR
Apraksia : sde Alexia : sde Agraphia : sde Acalculia : sde Fingeragnosia : sde Membedakan kanan dan kiri : (+)
REFLEKS PRIMITIF
Graps refleks : -Snout refleks : -Sucking refleks : -Palmo mental refleks : -
SISTEM VEGETATIF
Miksi : (+) via dower kateter, inkontinensia uri (-), retensio uri (-)
Defekasi : (+), inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)
Sekresi keringat : normal
KESIMPULAN
1. Tn. F, 47 2. Tidak Bisa bicara sejak 01 Oktober 20153. Sebelumnya, pukul 06.00 pasien bangun tidur, kaki
dan tangan kanan tidak bisa digerakkan dan tidak bisa bicara. pusing ± 3 minggu yang lalu. Mual (-) muntah (-)
4. Pasien lalu dibawa ke RSD dr. Soebandi pk 07.00.
5. 4 tahun yang lalu pasien pernah terkena stroke infark.
Status interna :
TD : 190/110 mmHg
N : 96 x/ mnt
RR : 18 x/menit
Suhu : 36.4 ºC
Lain : Pemeriksaan Cardio: S1S2
tunggal, Extra sistol (-)
Status Psikiatri : dbn
Status Neurologi
1. GCS : 4-x-6
2. Meningeal Sign : KK(-), K(-), L(-), BI(-),
BII(-)
3. NC : N. III: pupil isokor , 3/3
mm,
Reflek cahaya +/+
N. VII: diam/ gerak: lipatan nasolabialis D dangkal / sudut mulut
tertarik ke arah kanan
N. XII: diam/ gerak: sim/sim
4. Motorik : KO 111 555 TO (+)normal (+) normal
111 555
(+)normal (+) normal
RF BPR + N + N RP H - -
TPR + N + N T - -
KPR + N + N B - -
APR + N + N C - -
O - -
G - -
G - -
S - -
5. Sensorik : dbn
6. Otonom : BAK (+) via DC BAB (+) normal
7. CV : dbn
PEMERIKSAAN PENUNJANG
•CT Scan•DL
DIAGNOSIS
◦ DIAGNOSA KLINIK◦ Afasia Motorik + Hemiparesis Dextra + parese
N. VII central dextra
◦ DIAGNOSA TOPIKAL◦ Hemisfer Serebri Sinistra
◦ DIAGNOSA ETIOLOGI◦ Stroke Infark second attack ◦ Hipertensi grade II
Terapi Medikamentosa
Terapi : Inf PZ 20 tpmInj Piracetam 3 x 3 gram
Citicolin 2 x 250 mg
Konsul bagian jantung
Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia
Ad sanitationam : Dubia
TERIMA KASIH