responsi dm nefropathy
DESCRIPTION
hjTRANSCRIPT
RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Pembimbing : Prof. Em. dr. Soebandiri, Sp.PD, K-HOM
Penyusun : Eric Wibisono (2007.04.0.0117)
SUBYEKTIF
I. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun 3 bulan dan 20 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Purnawirawan Angkatan Laut dengan pangkat terakhir
mayor
Alamat : Jl. Simogunung I/42 Surabaya
Status : Sudah Menikah
Tanggal MRS : 20 Desember 2011
Tanggal Periksa : 20 Desember 2011
II. KELUHAN UTAMA
- Mual Muntah 1 hari yang lalu
- Sesak nafas 1 hari yang lalu
- Kepala pusing, mata berkunang-kunang 1 hari yang lalu
- Mudah capai, lemah 1 hari yang lalu
- Riwayat penyakit Ginjal ± 1 tahun
- Riwayat DM ±11 tahun
- Riwayat HT ± 3 tahun
- Riwayat Post Operasi Katarak 4 tahun yang lalu
III. ANAMNESIS
A. Anamnesis Khusus :
Sekitar pada tahun 2000 pasien datang ke praktek dokter umum karena
pasien mengeluh sering kencing pada malam hari sampai 5 x per hari, selain itu
pasien juga sering merasa lapar dan haus tetapi merasa berat badannya turun ±
5 kg dalam waktu 2 bulan. Pasien akhirnya diperiksakan gula darahnya dengan
hasil 280 dan pasien didiagnosa oleh dokternya sebagai diabetes militus dan
saat itu pasien BBnya ± 83 kg dan TB ±160 cm. Ketika itu pasien berumur 53
tahun dan mendapat terapi metformin (bentuknya putih, lonjong dan besar)
Setelah didiagnosa diabetes pasien rajin kontrol ke poli diabetes RS AL
dr. Ramelan. Pasien juga rajin minum obat dan berusaha mengatur pola makan,
tetapi pasien jarang olahraga.
Pasien juga menyangkal pernah mengalami lumpuh mendadak, hilang
kesadaran, bangun tidur yang tidak sadar ada dimana, tidak mudah lupa, kejang,
nyeri dada yang khas, ngongsrong, terbangun karena sesak malam hari, ataupun
sesak yang berkurang akibat perubahan posisi tidur ke duduk dan memakai
bantal 1 dirumah saat tidur. Pasien juga menyangkal pernah batuk lama,
mendapat pengobatan 6-8 bulan, atau batuk yang disertai panas dan sesak, nyeri
saat kencing, disertai nyeri pinggang, kencing darah dan panas.
Sekitar tahun 2003 pasien datang ke UGD dengan keluhan berak ±15 x
per hari, beraknya cair, kuning, ampas +, lendir +, tidak ada darah, tidak pucat
jumlah sekali keluar ± 1 gelas aqua kecil selama 2 hari dan pasien merasa
lemas. Pasien menyangkal makan diluar atau jajan2 diluar, ada gangguan
pendengaran, tidak batuk tidak panas, dirumah tidak ada anggota keluarga yang
di rumah berak-berak lebih dari 3x sehari. Ketika itu gula darah pasien ± 230
dan di rawat di Pav III RS AL di tangani dr. Noer Abdoellah, SpPD.
Pada bulan Oktober 2005 pasien datang ke poli penyakit dalam dengan
keluhan muntah sejak 3 hari, pasien muntah tiap kali makan, isi muntahannya
makanan dan air, tidak ada darah, bisa di buat minum air putih, jumlah setiap
kali muntah lbih dari 1 gelas aqua kecil, tidak ada nyeri perut, tidak ada panas,
tidak ada berak yang >3/ hari, tidak mengkonsumsi obat-obatan lain selain
metformin dan tidak ada kepala berputar.
Pada bulan Mei 2007 pasien datang ke poli mata RS AL karena mata
kanan dan kiri tidak bisa di buat melihat sama sekali, pasien didiagnosa dokter
mata terkena katarak, dan pasien disarankan operasi katarak. Kemudian bulan
Juni 2007 pasien melakukan operasi katarak dan saat itu gula darah pasien saat
itu ± 140.
Pada bulan Oktober 2008 pasien kembali kontrol ke poli diabet ternyata
menemukan bahwa penderita memiliki tekanan darah yang tinggi yaitu 150/90
dan pasien di rujuk ke poli jantung dan pasien dinyatakan menderita hipertensi.
Penderita mengaku ibunya dulu juga menderita darah tinggi. Saat itu pasien
mendapat terapi captopril.
Pada bulan Juli 2009 pasien merasa kedua kaki sering kesemutan, dan
kaki terasa tebal pada telapak kaki, tetapi pasien masih terasa kalau memakai
sandal dan gigi pasien merasa mudah lepas daripada biasanya tetapi pasien
tidak berobat ke dokter.
Pada Desember 2010 pasien datang ke UGD mengeluh kepala pusing,
mual, muntah, mata berkunang-kunang, lekas capai, berdebar dan terasa tubuh
lemas, pasien juga merasa sesak nafas sejak 2 hari sebelum MRS, pasien
menyangkal ada alergi, asma, merokok, tidak pernah batuk kronis atau
mendapat pengobatan 6-8 bulan, batuk darah, tidak terasa lebih enakan
sesaknya dengan duduk dan tidak pernah terbangun karena sesaknya. Selain tiu
pasien juga mengeluarkan keringat dingin, dan pasien merasa kencing keruh
dan berbusa banyak. Pasien di periksakan gula darahnya yaitu ± 300, saat itu
pasien berat badannya ± 70 kg, kemudian didiagnosa oleh dokter menderita
penyakit ginjal dan pasien mendapat tranfusi darah.
Tanggal 20 Desember 2011 pasien datang ke UGD dengan keluhan
kepala pusing, mual muntah sejak 1 hari lalu, isi makanan, pasien muntah tiap
kali dimasuki makanan, pasien menyangkal panas, diare dan nyeri pada ulu
hati, mata berkunang- kunang, pasien merasa sesak nafas sejak 1 hari yang lalu
pasien menyangkal ada alergi, asma, batuk lama atau mendapat pengobatan 6-8
bulan, tidak ada batuk disertai panas dan sesak, tidak terasa lebih enakan
sesaknya bila duduk, pasien tidur menggunakan 1 bantal saat di rumah, tidak
pernah terbangun malam karena sesaknya, pasien mempunyai riwayat diabetes
militus ±11 tahun dan riwayat penyakit ginjal ±1 tahun , lemas, mudah capek,
tidak mimisan, perdarahan gusi dan keringat dingin. Pasien menyangkal pernah
menderita sakit kuning, tidak pernah menderita demam berdarah. Saat itu
pasien BB nya ± 65 kg, BAB pasien kuning, lunak, ampas +, tidak ada darah,
dan BAK nya kuning keruh berbuih banyak.
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat diabetes militus pada kakak perempuannya
- Riwayat hipertensi pada ibunya
- Riwayat asma dan alergi disangkal
Anamnesis Psikososial :
- Pekerjaan : Pensiunan Angkatan Laut
- Keluarga : Menikah 1 istri, memiliki 4 orang anak
yang telah menikah semua
- Kebiasaan : Pasien suka minum ekstra joss, jarang
olahraga, dan suka makan gorengan.
Anamnesis Makanan :
- Makan teratur jumlah sedang
- Karbohidrat : nasi dan roti
- Protein : tahu, tempe, telur ayam, daging ayam, ikan
- Lemak : minyak goreng, santan
- Vitamin dan mineral : sayur dan buah papaya
B. Anamnesa Umum
Review of System :
- Sistem Syaraf Pusat
Kejang –
Lumpuh mendadak –
Mudah lupa –
Kehilangan kesadaran –
TIA –
- Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada –
Bengkak –
Sinkop –
- Sistem Pernafasan
Batuk kronis –
Asma –
Hemoeptoe –
- Sistem Gastroenterologi
Lihat anamnesa khusus
- Sistem Hepatologi
Ikterus –
Hematemesis –
Melena –
- Sistem Urinary
Lihat anamanesa khusus
- Sistem Endokrin
Lihat anamnesa khusus
- Sistem Hematologi – Onkologi
Purpura –
Epistaksis –
Perdarahan gusi –
Anemia : lihat anamnesa khusus
- Sistem Rematologi
Kaku sendi –
Nyeri sendi –
Bengkak sendi –
- Tropikal Medik
Demam berdarah –
Thypoid –
Malaria -
- Alergi dan Imunologi
Alergi makanan –
Alergi obat –
OBJEKTIF
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:
- Keadaan Sakit: Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Composmentis, GCS : 4-5-6
- Gizi : BMI: BB
TB2
BMI : 65 = 25, 390 ( overweight)
1,62
- Vital Sign : Tensi = 150/70 mmHg
RR = Frekwensi 28x/menit
Pola nafas Thoracoabdominal
Suhu = 36,5oC (axiller)
Nadi = Frekwensi 108x/menit
Irama regular
Tekanan cukup
Isi cukup
Simetris
Equal
Deficit –
Alternans –
Pulsus Celler –
Kepala
Rambut = Mudah dicabut, lurus, warna putih
Kerutan dahi = Simetris
Alis = Simetris
Mata = Palpebra oedem –/-
Conjunctiva anemis +/+
Sklera ikterus -/-
Pupil diameter (3 mm/ 3mm)
bulat isokor, reflex cahaya +/+
Lensa keruh -/- pernah operasi katarak
Telinga = Daun telinga simetris
Penurunan pendengaran –/-
Sekret –/-
Hidung = Bentuk simetris
Deviasi septum –
Sekret –
Mulut = Sianosis –
Gusi berdarah –
Gigi tanggal +
Deviasi lidah –
Deviasi sudut mulut –
Mukosa pucat +
Papil atrofi –
Lidah kotor –
Leher
Kaku kuduk –
Pembesaran KGB –
Bendungan vena jugularis –
Otot bantu nafas –
Deviasi trakea –
Pembesaran tiroid –
Thoraks
Normochest, pergerakan nafas simetris, spidernevi -, ginekomasti -, kolateral -
A. Pulmo
Inspeksi = Normochest, Gerak nafas simetris, retraksi sela iga -
Palpasi = Fremitus raba simetris, Gerak nafas simetris
Perkusi =
Auskultasi =
Suara Nafas Utama
Belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Belakang
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara Nafas Tambahan
Ronki
- -
- -
- -
B. Jantung
Inspeksi = Ictus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak
Palpasi = Ictus cordis teraba di MCL ICS V
Tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi = batas kanan jantung = Sternal line ICS V dextra
batas kiri jantung = MCL ICS V sinistra
Auskultasi = M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2=P2, gallop -, murmur -.
Abdomen
Inspeksi = Cembung simetris, vena kolateral dinding abdomen -
Palpasi = Supel, nyeri tekan -
Hepar, lien, renal tidak teraba
Undulasi -
Perkusi = Tympani pada seluruh region, shifting dullness -
Auskultasi = Bising usus + normal
Wheezing
- -
- -
- -
Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Akral hangat +/+ BPR ++/++
Edema -/- TPR ++/++
Erytema Palmaris -/-
Clubbing Finger -/-
2. Ekstremitas bawah
Akral hangat +/+ KPR ++/++
Edema +/+ APR ++/++
Gangren -/-
Sensorik : Panas -, raba -, nyeri -, rasa dalam – di kedua kaki
Motorik : Parese -, paralisis –
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Desember 2011
DL :
WBC = 7700/mm3
HB = 7,2 /g%
Hct = 22,9%
Trombosit = 274.000/ mm3
LED = 7 mm/ jam
Diff count =
Eosinofil : 0 %
Basofil : 0 %
Stab : 4 %
Urat = 8,3 mg/dl (3,4-7)
Natrium = 137mmol/L (135-145)
Kalium = 5,5 mmol/L(3,5-5)
Clorida = 103 mmol/L(95-108)
Calsium = 7,6 mmol/L(8,4-10,4)
Phospor = 5,5 mmol/L(2,5-5)
Seg : 64 %
Limfosit : 26 %
Monosit : 6 %
Urinalisa :
Reduksi Urin : ++
Protein Rebus : +++
Bilirubin : -
Urobilinogen : +
Sedimen : eritrosit 1/lpm
Leukosit -/lpm
Epitel 1/lpm
Bakteri -
Kristal -
Laboratorium canggih :
Gula darah acak = 281 mg/dl
Albumin = 3 mg/dl (3,5-5)
SGOT = 29 U/l (0-35)
SGPT = 24 U/l (0- 37)
BUN = 68 mg/dl (10-24)
Kreatinin = 4,2 mg/dl(0,5-1,5)
Crocroft-Gault
Estimasi GFR = (140-umur) x BB
72 x serum Ck
eGFR = (140-63) x 65 = 16,55 ml/min
72 x 4,2
ASSESMENT
1. Resume
Pria, 63 tahun dengan
Riwayat DM ±11 tahun,
Riwayat HT ± 3 tahun
Riwayat post op katarak 4 tahun lalu
Sejak 1 hari sebelum MRS mengalami:
Mual muntah
Sesak nafas
Kepala pusing dan mata berkunang-kunang
Pada pemeriksaan fisik tanggal 20 Desember 2011 :
Gizi overweight
Tekanan darah : 150/70
Nadi : 108x/ menit
Rambut mudah dicabut
Conjungtiva anemis
Gigi tanggal
Mukosa mulut pucat
Dari pemeriksaan penunjang :
Hb 7,2/ g %
Hct 22,9 %
Reduksi urin ++
Protein rebus +++
GDA 281 mg/dl
Albumin 3 mg/dl
BUN 68 mg/dl
Ck 4,2 mg/dl
Kalium 5,5 mmol/L
Kalsium 7,6 mmol/L
Phospat 5,5 mmol/L
eGFR = 16,55 ml/min
2. Working Diagnose
Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy
grade IV
PLANNING
1. Planning Diagnostik:
GDP dan G2PP
EKG
Foto thorax
BGA
SI/TIBC
MCV/MCH/MCHC
USG
HbA1c
2. Planning Terapi:
Non Medikamentosa: Diet Be 1300 kalori,
Olahraga ringan 1 atau 1 ½ jam setelah makan
Edukasi : diet rendah garam dan batasi cairan,
Sarankan untuk Hemodialisa
Medikamentosa:
Tranfusi PRC 2 kolf
Insulin actrapid 3 x 4 unit
Captopril 12,5 mg 1-1-1
Lasix 40 mg IV 1x 2 amp
Calcium karbonat 500 mg
Methioson 3x 1
3. Planning Monitoring :
RFT (BUN,CK,)
Albumin
Elektrolit
GDA, GDP, GD2PP
DL
Vital Sign dan Keluhan
Prognosa: Dubia ed malam
SOAP (21 Desember 2011)
S = Masih mual tapi tidak muntah, mata sudah tidak berkunang-kunang
Pusing masih terasa hanya berkurang
Masih sedikit sesak
Bengkak sudah mulai berkurang
BAK lancar kuning keruh
BAB belum berak hari ini
O = Tensi = 150 / 70 mmHg Temp = 36,5 oC
HR = 90 x/menit RR = 26x/menit
A/I/C/D = +/-/-/-
Kepala = Anemic conjungtiva +
Mukosa pucat +
Pupil diameter (3 mm/ 3mm)
bulat isokor, reflex cahaya +/+
Lensa keruh -/- pernah operasi katarak pada OD
Leher = Vena bendung –
Pembesaran KGB –
Pembesaran tiroid –
Deviasi trakea –
Thorax =
1. Cor : I = Ictus cordis tidak tampak
Pa = Ictus cordis teraba di MCL ICS V sinistra
Pk = kanan : Sternal line ICS V
kiri : MCL ICS V sinistra
A = S1,S2 tunggal reguler, murmur -, gallop -.
2. Pulmo: I = Normochest, gerak nafas simetri, Spidernevi -
Pa = Fremitus raba simetris, gerak nafas simetri
Pk =
Depan
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
A =
Suara Nafas Utama
Depan Belakang
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara Nafas Tambahan
Belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Wheezing
- -
- -
- -
Abdomen = Vena kolateral -
I = Cembung simetris
P = Supel, H/L/R tidak teraba
P = Timpany
A = Bising usus +, normal
Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Akral hangat +/+
Edema -/-
Erytema Palmaris -/-
Clubbing Finger -/-
2. Ekstremitas bawah
Akral hangat +/+
Edema +/+
Pemeriksaan penunjang:
USG Doppler upper dan lower abdomen :
Urat = 8,2 mg/dl (3,4-7)
Natrium = 139mmol/L (135-145)
Kalium = 5 mmol/L(3,5-5)
Clorida = 99 mmol/L(95-108)
Calsium = 8 mmol/L(8,4-10,4)
Phospor = 4,4 mmol/L(2,5-5)
Hepar : Besar N, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo level parenkim N homogen,
diameter vascular N, fibrotic pen portal -, nodul –
Gall bladder : Besar dan bentuk N, batu -, tidak ada penebalan
Lien pancreas : Normal, nodul –
Ginjal Kanan-kiri : Normal, batu -, ectosis -, echo cortex meningka, batas echo cortex
dan medulla tidak jelas, USGDF1 mapping vascular menurun
sehingga RI dan PI sulit dievaluasi.
Kesan
Laboratorium :
WBC = 8000/mm3
HB = 9,2 /g%
Hct = 28,9%
Trombosit = 289.000/ mm3
LED = 6 mm/ jam
Gula darah acak = 133 mg/dl
Albumin = 3 mg/dl (3,5-5)
SGOT = 28 U/l (0-35)
SGPT = 34 U/l (0- 37)
BUN = 53,9 mg/dl (10-24)
Kreatinin = 3,9 mg/dl(0,5-1,5)
A = Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy
garde IV
P = Insulin acrapid 3 x 4 unit
Captopril 12,5 mg 1-1-1
Lasix 40 mg IV
Calcium karbonat 500 mg
Methioson 3x 1
SOAP (22 Desember 2011)
S = sudah tidak muntah dan mual, mata sudah tidak berkunang-kunang
Pusing masih terasa hanya berkurang
Sudah tidak sesak
Bengkak sudah mulai berkurang
BAK lancar kuning keruh
BAB belum berak hari ini
O = Tensi = 150 / 70 mmHg Temp = 36,5oC
HR = 88 x/menit RR = 24 x/menit
Kepala = A/I/C/D = +/-/-/-
Sklera ikterik -
Leher = Vena bendung -, Pembesaran KGB –, Pembesaran tiroid -, Deviasi
trakea -
Thorax = Spidernevi -
1. Cor : I = Ictus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak
Pa = Ictus cordis teraba di MCL ICS V sinistra
Pk = kanan : Sternal line ICS V
kiri : MCL ICS V sinistra
A = S1,S2 tunggal reguler, murmur -, gallop -.
2. Pulmo: I = Normochest, gerak nafas simetri, Spidernevi -
Pa = Fremitus raba simetris, gerak nafas simetri
Pk =
Depan
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
A =
Suara Nafas Utama
Depan
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara Nafas Tambahan
Abdomen = Vena kolateral -
I = Cembung simetris
Belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Belakang
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Wheezing
- -
- -
- -
P = Supel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan-
P = Tympani, shifting dullness -
A = Bising usus +, normal
Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Akral hangat +/+
Edema -/-
Erytema Palmaris -/-
Clubbing Finger -/-
2. Ekstremitas bawah
Akral hangat +/+
Edema +/+
A = Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy
grade IV
P = Insulin acrapid 3 x 4 unit
Captopril 12,5 mg 1-1-1
Lasix 40 mg IV 1x 2 amp
Calcium karbonat 500 mg
Methioson 3x 1