responsi kasus hepatoma

7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA

1/19

0

LAPORAN KASUS

HEPATOMA

Pembimbing :

Dr. Andy Purnomo, SpPD

Disusun Oleh :

Yusuf (07020084)

KEPANITERIAAN KLINIK BAGIAN/SMF INTERNA

RSU HAJI SURABAYA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2012


2/19

1

RESPONSI KASUS BAGIAN INTERNA

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : Dr. Andy Purnomo, SpPD

Disusun Oleh : Yusuf (07020084)

A. IDENTITAS PASIEN1. Nama : Tn. Soffan Ssoffa2. Umur : 65 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia6. Alamat : Tembok Gede Vi/6, Surabaya7. No. Register : 4912248. Tanggal MRS : 22 Febuary 2012

B. ANAMNESA1. Keluhan utama : Keluar darah saat BAB2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang dengan keluhan utama keluar darah saat BAB sejak

2 minggu yang lalu, darah berwarna merah segar dan menetes dari anus

saat pasien BAB, jumlah darah cukup banyak terutama saat pasien

mengejan dan berhenti beberapa saat kemudian saat pasien berhenti


3/19

2

mengejan. Paasien mengatakan bahwa terdapat benjolan yang keluar dari

anus sejak 2 minggu yang lalu bersamaan dengan keluarnya darah dari

anus. Benjolan tersebut keluar saat pasien mengejan dan tidak dapat

masuk kembali ketika pasien berhenti mengejan, sehingga pasien harus

memasukkan benjolan tersebut dengan bantuan jari tangan. Sebelumnya,

tidak ada nyeri di anus pasien, sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh nyeri

di daerah anus, nyeri bertambah saat pasien sedang BAB, nyeri cenut-

cenut bercampur perih. Nyeri juga bertambah saat pasien duduk. Pasien

mengaku bahwa tidak suka makan makanan pedas dan sayur. Pasien

belum berobat sama sekali untuk sakitnya saat ini.

Pasien juga mengeluh BAB warna hitam sejak 1 minggu yang lalu,

1 hari bisa sampai 3-4 kali dengan jumlah sedikit-sedikit, warnanya hitam

pekat seperti petis dengan bau yang busuk agak amis, konsistensi lembek.

Tidak ada lendir, namun ada darah yang mengucur saat pasien mengejan.

Selain itu perut pasien membesar

Keluhan lain berupa penurunan berat badan yang dirasakan sekitar 1 bulan

ini, berat badan turun hingga kurang lebih 10 kg. Hal ini juga didukung oleh nafsu

makan pasien yang juga berkurang, ini disebabkan karena pasien mengeluh susah

untuk menelan makan dan setiap kali makan sedikit saja perut sudah tersa penuh.

Kencing terlihat seperti teh sudah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi dan

volume normal, tidak ada nyeri maupun panas waktu kencing, tidak terdapat batu

BAB lancar dan normal, tidak ada darah, warna kuning, tidak ada diare.


4/19

3

Badan terasa lemas, tidak ada demam, tidak ada nyeri tulang maupun sendi

Tidak ada sesak nafas, batuk pilek tidak ada, pusing juga tidak dirasakan

oleh pasien

Pasien belum pernah berobat ke dokter

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Pernah sakit Tipes 1 bulan yang lalu Hipertensi disangkal DM disangkal Sakit kuning disangkal Pernah operasi sinusitis 2 tahun yang lalu

4. Riwayat penyakit Sosial (RPS)Sering minum-minuman jamu

Sering minum obat antibiotik

Riwayat meminum alkohol di sangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Vital Sign

KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi : 116x/menit RR : 20 x/menit temp ax : 36,5C


5/19

4

BB : 50 kg2. Status Interna

Kepala / leher : An (-), Ik (+), Cya (-), Dysp (-) Thorak

Inspeksi : Normochest simetris, Retraksi (-)

Palpasi : Simetris, Krepitasi (-)

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/-

CORInspeksi : Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : batas jantung paru normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

AbdomenInspeksi : Cembung simetris

Palpasi : Supel , hepar membesar, kurang lebih 4 jari di

bawah arcus costae, nyeri tekan (+), ujung tumpul,

tepi rata

Perkusi : Tympani, hepar membesar kurang lebih 6 cm,

Undulasi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ , Edema -/-/-/- , Cyanosis (-)


6/19

5

D. ASSESMENTSuspek HEPATOMA

E. PLANNINGa. Diagnosa

- Lab : DL, Hbs Ag, Anti HCV, LFT, SG, Bilirubin, Globulin- Radiologi : USG abdomen, CT scan Abdomen

b. Terapi- Non medikamentosa :

Bed rest total

- Medikamentosa :Diet TKTP ektra hepatosol 2200 cc

Inf. Kalbamin : D5 1:1 / 24 jam

Drip Livola 5 amp / D5 500 cc / 12 jam

Inj. Cefotaxime 3x1 gr

Inj. Pantoprazole 1x40 mg

Inj. Ondancentron 2x4 mg

Metioson 3x1 tab

-Operatif : tak ada indikasi untuk dilakukan operasi

c. Monitoring- GCS- Vital sign- Keluhan sekarang, maupun keluhan tambahan

d. Edukasi


7/19

6

- Menjelaskan kepada pasien penyebab,pengobatan dan prognosapenyakit


8/19

7

Tanggal 23 februari 2012

S O A P

Nyeri perut Mual + Muntah BAK normal,

warna masih

agak seperti

teh

BAB normal

Vital Sign

KU : Lemah TD : 100/60 mmHgNadi: 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,7C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)

ThorakNormochest, simetris,

Retraksi (-), Sonor +/+,

Vesikuler +/+, Ronkhi -

/-, Whizing -/-, S1S2

tunggal, Gallop (-),

Murmur (-)

AbdomenCembung simetris,

Supel , hepar membesar,

kurang lebih 4 jari di

bawah arcus costae,

nyeri tekan (+), ujung

tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar

membesar kurang lebih

6 cm, Bising Usus (+)

normal

Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,

Edema -/-/-/-

S. Hepatoma

dd hepatitis

Dx

-DL-LFT-SG-Bilirubin-Globulin-Tx

1. Diit TKTP1900 kkal / hari

ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc

2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam

3. Drip Livola 5amp / D5 500

cc / 12 jam

4. Inj. Cefotaxime3x1 gr

5. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

6. Inj.Ondancentron

2x4 mg

7. Metioson 3x1tab


9/19

8

HASIL LAB

Hb 12.4

Lekosit 16.420

Hematokrit 36.8

Trombosit 393.000

Kalium 4.4

Natrium 133

Chlorida 99

BUN 29

Creatinin serum 1.6

Bilirubin direct 3.80

Bilirubin indirect 1.03

Bilirubin total 4.83

SGOT 423

SGPT 230

Albumin 3.0

Globulin 3.3


10/19

9


S O A P

Nyeri perut Mual + Muntah +,

tiap kali

makan

BAK normal BAB normal

Vital Sign

KU : Lemah TD : 100/70 mmHgNadi: 112x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 37C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)






Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/- ,

S. Hepatoma

dd hepatitis

Dx

-Profil lipidTx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



cc / 12 jam


5. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

6. Inj.Ondancentron

2x4 mg

7. Metioson 3x1tab


11/19

10


S O A P

Nyeri kepalabelakang


tiap kali

makan

BAK normal,warna masih

agak seperti

teh

BAB normal

Vital Sign

KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi: 120x/menit RR : 24 x/menit Suhu: 37.2C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)






Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/-

S. Hepatoma

dd hepatitis

Dx

-Profil lipidTx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



cc / 12 jam


5. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

6. Inj.Ondancentron

2x4 mg

7. Metioson 3x1tab


12/19

11

HASIL LAB :

Trigliserida 194

Total cholesterol 141

LDL cholesterol (di

ulang 3 hari lagi)

HDL cholesterol (di

ulang 3 hari lagi)


13/19

12


S O A P


tiap kali

makan

BAK normal,warna masih

agak seperti

teh

BAB normal

Vital Sign

KU : Lemah TD : 110/70 mmHgNadi: 118x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,5C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)






Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/- ,

S. Hepatoma

dd hepatitis

Dx

-

Tx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



cc / 12 jam


5. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

6. Inj.Ondancentron

2x4 mg

7. Metioson 3x1tab


14/19

13


S O A P

Nyeri perut Mual + BAK normal BAB normal Pusing Susah tidur

malam

Vital Sign







Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/- ,

S. Hepatoma Dx

-USG AbdomenTx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



cc / 12 jam


5. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

6. Inj.Ondancentron

2x4 mg

7. Metioson 3x1tab


15/19

14


S O A P

Nyeri perut Mual + Nyeri dada BAK normal BAB normal Nafsu makan

turun

Vital Sign







Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/- ,

S. Hepatoma Dx

-USG AbdomenTx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



cc / 12 jam


5. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

6. Inj.Ondancentron

2x4 mg

7. Metioson 3x1tab


16/19

15

Tanggal 1 Maret 2012

S O A P

Nyeri perut Mual + BAK normal BAB normal Pusing Nafsu makan

turun

Vital Sign







Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/- ,

S. Hepatoma Dx

-Tunggu hasilUSG

Tx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



4. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

5. Inj.Ondancentron

2x4 mg

6. Metioson 3x1tab


17/19

16


S O A P

Nyeri perut Mual + BAK normal,

warna masih

agak seperti

teh

BAB normal

Vital Sign







Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/-

S. Hepatoma

dd hepatitis

Dx

-Tx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



4. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

5. Inj.Ondancentron

2x4 mg

6. Metioson 3x1tab


18/19

17

HASIL USG

Hepar ukuran

membesar, intensitas

echoparencym

heterogen, sudut tumpul,

tepi regular, porta flow

normal, vena hepatika

normal, reguler, tak ada

pelebaran IHBD/EHBD,

tampak multiple mass

kistik lobus kana kiri

diameter 9 cm, 1,9 cm,

14 cm, tepi irreguler,

batas tak tegas

Yang lain dalam batas

normal

Kesimpulan : multiple

massa kistik hepar lobus

kanan kiri


19/19

18


S O A P

Nyeri peruttembus ke

belakang

Mual + BAK normal BAB normal Pusing

meningkat

Vital Sign







Murmur (-)




bawah arcus costae,


tumpul, tepi rata,

Tympani, hepar



normal


Edema -/-/-/- ,

S. Hepatoma Dx

-CT Scanabdomen

dengan kontras

-Biopsi heparTx


ekstrahepatosol

lola 2 x 200 cc



4. Inj.Pantoprazole

1x40 mg

5. Inj.Ondancentron

2x4 mg

6. Metioson 3x1tab

responsi kasus hepatoma

Documents