PENDAHULUANPenyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.1,2 Penyebab utama penyakit ginjal kronik (PGK) biasanya oleh diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 (44%), hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar (27%), glomerulonefritis (10%), nefritis interstitialis (4%), kista dan penyakit bawaan lain (3%), penyakit sistemik (lupus dan vaskulitis) (2%), neoplasma (2%), tidak diketahui penyebabnya (4%), dan penyakit lain (4%). Penyakit ginjal dapat menyebabkan naiknya tekanan darah dan sebaliknya hipertensi dalam jangka waktu lama dapat menganggu ginjal. Di klinik sukar untuk membedakan kedua keadaan ini terutama pada penyakit ginjal menahun. Apakah hipertensi yang menyebabkan penyakit ginjal menahun ataukah penyakit ginjal yang menyebabkan naiknya tekanan darah dan untuk mengetahui kedua keadaan ini diperlukan adanya catatan medik yang teratur dalam jangka panjang1,2,3. Beratnya pengaruh hipertensi pada ginjal tergantung dari tingginya tekanan darah dan lamanya menderita hipertensi. Makin tinggi tekanan darah dan waktu lama makin berat komplikasi yang dapat ditimbulkan. Hubungan antara hipertensi dan penyakit ginjal telah lama diketahui sejak Richard Brigth pada tahun 1836.

1

Penelitian-penelitian selama ini membuktikan bahwa hipertensi merupakan salah satu faktor pemburuk fungsi ginjal disamping faktor-faktor lain seperti proteinuria, jenis penyakit ginjal, hiperglikemia, hiperlipidemia, dan beratnya fungsi ginjal sejak awal. Upaya menurunkan tekanan darah jelas akan menurunkan faktor resiko

kardiovaskular. Pada studi cohort mendapatkan bahwa penyebab kematian akibat hipertensi ialah insufisiensi koroner, CHF, infark cerebral dan perdarahan, penyakit ginjal menahun dan rupture aneurisme. Dalam laporan kasus akan dibahas seorang pasien dengan gangguan ginjal kronik yang disebabkan oleh penyakit hipertensi.

2

LAPORAN KASUSSeorang perempuan, usia 42 tahun, sudah menikah, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, pendidikan terakhir tamat SLTA, suku Minahasa, masuk rumah sakit tanggal 6 Agustus 2011 dengan keluhan utama lemah badan. Lemah badan dirasakan oleh penderita sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Penderita juga mengeluh adanya mual muntah. Mual muntah dialami pasien sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi 6-7 kali perhari dengan volume gelas aqua serta berisi cairan dan sisa makanan. Penderita juga mengeluh adanya batuk yang dirasakan 2 minggu yang lalu. Batuk tidak disertai dengan lendir, tidak ada strip darah. Tidak ada keringat malam. Sesak juga dirasakan oleh penderita sebelum masuk rumah sakit, tapi saat di rumah sakit, sesak yang dirasakan pasien berkurang. Pasien juga mengeluh adanya demam sejak 1 minggu yang lalu. demam hilang timbul. Demam turun jika penderita minum obat penurun panas. Buang air kecil 3-4x/hari dengan volume kira-kira 1/2 gelas aqua setiap kali kencing. Penderita tidak mengeluh rasa nyeri pada saat buang air kecil. Buang air besar biasa. Riwayat penyakit dahulu sejak 1 tahun yang lalu penderita di diagnosis

dengan penyakit ginjal kronik dan sempat dirawat di Irina C1 dari tanggal 25 juni 2011 sampai dengan 5 juli 2011, tapi pasien menolak untuk dilakukan cuci darah. Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat Amlodipine 1 kali setiap hari namun pasien tidak teratur minum obat. Riwayat penyakit keluarga

3

hanya penderita yang sakit seperti ini. Riwayat penyakit sosial penderita tidak minum minuman beralkohol, merokok maupun minum jamu-jamuan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 100 kali/menit, regular, isi cukup, frekuensi pernapasan 28 kali/menit, suhu badan 37,20C, tinggi badan 160 cm, berat badan 60 kg, dengan IMT 23,4 %. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. Leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak di tengah, JVP 5+0 cm. Pada pemeriksaan dada, inspeksi terllihat pergerakan dinding dada simetris, serta palpasi stem fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi paru kiri dan kanan sonor. Pada auskultasi suara pernapasan vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing. Pada pemeriksaan jantung, inspeksi iktus kordis tidak terlihat, palpasi iktus kordis tidak teraba, perkusi batas jantung kiri pada intercostal V linea midklavikula sinistra dan pada batas jantung kanan pada intercostal IV linea parasternalis dextra. Denyut jantung regular, suara jantung I dan II terdengar normal. Pada pemeriksaan perut cembung, lemas, nyeri tekan epigastrium tidak ada, nyeri tekan suprapubik tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, bising usus positif normal. Ekstremitas hangat, adanya edema pada kedua tungkai. Hasil laboratorium saat masuk rumah sakit: Hb 3,9 g/dL, eritrosit 1,57x106sel/L, leukosit 4.500 sel/L, trombosit 108x103 sel/L, hematokrit 11,7%, ureum 384 mg/dL, kreatinin 24,7 mg/dL, GDS 95 mg/dL, natrium 108 mEq/L, kalium 5,3 mEq/L, klorida 98 mEq/L. Hitung CCT : (140 umur) x BB x 0,85 ; 72 x creatinin serum

4

Didapatkan hasil 2,81 ml/menit/1,73 m2, sehingga dapat dikategorikan sebagai gagal ginjal kronik stage V. Diagnosa ditegakkan dengan: acute on CKD stage V et causa HNS, sindrom dyspepsia et causa gastropathy uremicum, Hipertensi stage I, anemia renal pada penyakit ginjal kronis dd occult bleeding, hiponatremia berat, hiperkalemia. Terapi yang diberikan IVFD NaCl 0,9% 7 tetes per menit, injeksi ondancentron 3x4 mg, injeksi ranitidine 2x1 ampul, injeksi Ca glukonas 1x1 ampul (15 menit perlahan-lahan), asam folat 3x1 tablet, amlodipine tablet @5 mg 1-0-0, kalitake 3x1 sachet, kapsul garam 3x1, Protransfusi PRC 230 cc/hari sampai Hb 10 gr/dL (lasix 1 ampul pre transfuse jika TD sistolik 100 mmHg) bila memungkinkan durante HD, takar urine dan balance cairan. Pada pasien ini direncanakan untuk dikonsulkan ke divisi ginjal dan hipertensi untuk dilakukan hemodialisa cito. Jawaban dari divisi ginjal dan hipertensi untuk dilakukan hemodialisa cito dengan indikasi klinis bahwa kadar ureum >200 mg/dL, diet protein 0,6 gram/hari 35 kkal/hari, koreksi elektrolit dengan kalitake 3x1 sachet, Ca glukonas 1 ampul IV perlahan-lahan, pengobatan suportif dengan asam folat 3x1 tablet, aminoral 3x1 tablet serta direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan darah lengkap, elektrolit (Na, K, Cl), Ca, P cito, dan urinalisis lengkap. Hari perawatan pertama di ruangan, 7 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan (pasien masuk ruangan setelah cuci darah tgl 6/8/11). Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 98 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu badan 36,90C.5

Penderita didiagnosis dengan CKD stage V on HD et causa HNS, sindrom dyspepsia et causa gastropathy uremicum, hipertensi stage I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia berat, hiperkalemia. Terapi yang diberikan IVFD NaCl 0,9% 7 tetes per menit, Ondancentron injeksi 3x4 mg, ranitidine injeksi 3x1 ampul, Ca glukonas 1x1 ampul injeksi (15 menit pelan-pelan), aminoral 3x1 tablet, asam folat 3x1 tablet, amlodipine tablet @5 mg 1-0-0, kalitake 3x1 sachet, kapsul garam 3x1, diet protein 30 gram perhari, diet kalori 1700 kkal perhari, Protransfusi PRC 230 cc/hari sampai Hb 10 gr/dL (lasix 1 ampul pre transfuse jika TD sistolik 100 mmHg) bila memungkinkan durante HD, takar urine dan balance cairan. Rencana pada pasien ini adalah pemeriksaan darah lengkap, elektrolit (Na, K, Cl), ureum, kreatinin, GDS (post HD), calcium, fosfor, asam urat, SGOT, SGPT, profil lipid, protein total, albumin, urinalisis lengkap, kultur darah, EKG, blood smear. Hari perawatan kedua, 8 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan, dan sulit tidur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,50C. Hasil laboratorium pada tanggal 7/8/2011: Hb 4,9 gr/dL, Leuko 2,8x103/mm3, eritrosit 1,84x106/mm3, trombosit 103x103/mm3, hematokrit 13,4%, granulosit 77,4%, GDP 101 mg/dL, creatinin 12,5 mg/dl, ureum 175 mg/dl, asam urat 1,2 mg/dl, natrium 122 mEq/L, kalium 3,3 mEq/L, Chlorida 97 mEq/L, urinalisis lengkap: protein +3. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V on HD e.c HNS, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi6

yang diberikan IVFD Nacl 0,9% 7 tetes per menit, ranitidine 2x50 mg IV, ondancentron distop ganti dengan domperidone 3x10 mg per oral, asam folat 3x1 tablet, aminoral 3x1 tablet, amlodipine tablet @5 mg 1-0-0, kapsul garam 3x1, diet protein 30 mg per hari, diet kalori 1700 kkal per hari, PRC 230 cc transfuse sampai dengan Hb 10 gr/dL (lasix 1 ampul pre transfuse jika TD sistolik 100 mmHg) bila memungkinkan durante HD, takar urine dan balans cairan. Pasien direncanakan untuk dikonsulkan ke bagian gizi. Hari perawatan ketiga, 9 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 100 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,60C. Hasil laboratorium tanggal 8/8/2011 diperoleh Hb: 4,5 gr/dL; hematokrit 12,6%; eritrosit 1,77x106sel/L; leukosit 3.700 sel/L; trombosit 128.000 sel/L; ureum 182 mg/dL; kreatinin 14,2 mg/dL; natrium 124 mEq/L; kalium 3,5 mEq/L; klorida 98 mEq/L; GDS 163 mg/dL; Calsium 7,8 mg/dL; fosfor 6,29 mg/dL; asam urat 2,9 mg/dL; SGOT 25 U/L; SGPT 25 U/L. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V e.c HNS on HD, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi masih sama dengan hari sebelumnya, tetapi pemberian kalitake dihentikan, Ca. glukonas dihentikan. Pasien menolak untuk dilakukan blood smear karena keterbatasan biaya. Hari perawatan keempat, 10 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 92 kali/menit, respirasi 227

kali/menit, suhu badan 36,50C. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V e.c HNS , sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi masih sama dengan hari sebelumnya. Hari ini pasien direncanakan untuk dilakukan hemodialisa tetapi tidak mendapatkan stok darah untuk hemodialisa. Hari perawatan kelima, 11 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 92 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,80C. Penderita didiagnosis dengan dengan CKD stage V on HD e.c HNS, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya. Hari perawatan keenam, 12 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 37,00C. hasil laboratorium tanggal 11/08/2011 diperoleh Hb 5,3 gr/dL; leukosit 4,2x103/mm3; eritrosit 1,99x106 sel/L; hematokrit 14,9 %; trombosit 126x103 sel/L; calcium 7,8 mg/dl; fosfor 3,54 mg/dl; creatinin 8,6 mg/dl; ureum 83 mg/dl; SGOT 26 u/l; SGPT 24 u/l; natrium 129 mEq/l; kalium 3,7 mEq/l; chloride 106 meq/l. Penderita didiagnosis dengan dengan CKD stage V on HD e.c HNS, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi masih sama dengan hari sebelumnya.8

Hari perawatan ketujuh, 13 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 370C. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V on HD e.c HNS , sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya. Pasien direncanakan untuk dilakukan hemodialisa (HD). HD dimulai jam 08.15 wita dengan tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu 370C. HD selesai jam 12.45 wita. Hari perawatan kedelapan, 14 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,60C. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V on HD e.c HNS on HD, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya, ditambahkan inpepsa syrup xCII. Hari perawatan kesembilan, 15 Agustus 2011. Keluhan pasien lemah badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 60 kali/menit, respirasi 26 kali/menit, suhu badan 35,80C. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V on HD e.c HNS on HD, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I,

9

anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya. Hari perawatan kesepuluh, 16 Agustus 2011. Keluhan pasien tidak ada. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 72 kali/menit, respirasi 26 kali/menit, suhu badan 360C. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V on HD e.c HNS on HD, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya. Hari perawatan kesepuluh, 17 Agustus 2011. Keluhan pasien tidak ada. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 72 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu badan 360C. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V e.c HNS on HD, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya. Hari perawatan kesebelas, 18 Agustus 2011. Keluhan pasien tidak ada. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu badan 36,50C. Penderita didiagnosis dengan CKD stage V e.c HNS, sindrom dyspepsia e.c. gastropathy uremicum, hipertensi grade I, anemia renal pada penyakit ginjal kronik dd occult bleeding, hiponatremia. Terapi yang diberikan masih sama

10

dengan hari sebelumnya. Selanjutnya penderita dipulangkan untuk rawat jalan serta kontrol di poliklinik ginjal dan hipertensi Prof. Dr. R.D. Kandou.

11

PEMBAHASANHipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140mmHg sistolik dan/atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang makan obat antihipertensi. Klasifikasi Tekanan Darah berdasarkan Joint National Committee VII (JNC VII) : Klasifikasi Normal Pre-Hipertensi Hipertensi Grade I Hipertensi grade II TD sistolik (mmHg)