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RespuestasRespuestas de los de los segurosseguros de de saludsalud de de A. Latina a los A. Latina a los cambioscambios demograficosdemograficos
Ruben TorresRector
Universidad ISALUD
Determinantes del desarrollo de los seguros de salud
Factores generalesestructurales
Factores especificosdel sector salud
Determinantes politicos e institucionales
• Gobernanza• Capacidad para movilizar recursos propios• Involucramiento del estado en el sector salud• Involucramiento de los donantes en el sector salud
Determinantes economicos y sociales
• Ingreso per capita• Crecimiento y estabilidad del ingreso• Inequidad de ingresos• Estructura del mercado de trabajo• Estructura etaria de la poblacion (razon dependencia)*• Distribucion territorial de la poblacion
Provision de cuidados de salud
• Existencia de infraestructura y proveedores de insumos de salud
• Calidad de los servicios de salud• Mecanismo de pago a proveedores
Demanda de servicios y seguros de salud
• Capacidad y disposicion a pagar por servicios de salud• Existencia de subsidios• Factores sociales y culturales• Comprension individual de los principios del aseguramiento
en salud
Fuente: Empirical evidence on trends in health evidenceYohanna Dukhan
* 0,7 A.Latina; 0,4 Rusia(2009);1,1 Niger (2009) Promedio 0,7
Dr. Rubén Torres
La velocidad del envejecimientoNúmero años para que la población de 65 años o más pase de 7 a 14%
Desafios de los seguros privados de salud
Equity concerns
Efficiency concerns
Equity Concerns
Serve the richer and better educated groups
Present barriers to access for the older and unhealthier population
Select risks
Limited incentives to engage in strategic purchasing
Higher administrative costs
Fuente: Health protection more than financial protection‐ Xenia Scheil Adlung
% de % de hogareshogares con con gastogasto catastroficocatastrofico en en saludsalud segunsegun composicioncomposicion del del hogarhogar12 12 paisespaises de AL y Cde AL y C
ONG
Centro de Salud
Seguridad
Social
Hospital
PúblicoAmbulatorio
Municipal
EFICIENCIAEFICIENCIA EQUIDADEQUIDAD
Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS
Medicina prepaga
PaPaííses seleccionados de Amses seleccionados de Améérica rica GASTO PRIVADO en SALUD (OOP Y PP)GASTO PRIVADO en SALUD (OOP Y PP)
(PPP int $)(PPP int $)
(Ordenados seg(Ordenados segúún el GASTO TOTAL)n el GASTO TOTAL)
Fuente: NHA-WHO 2007
65,25
22,3512,37
65,88
Growth patterns in the developing world’s middle class. The developing world’s middle class is defined as living off an income of $2 and $13 per day, on the basis of purchasing power parities (PPP), 2005. Source: Ravallion,
M. (2006) The Developing World’s Bulging (but Vulnerable) ‘Middle Class’. Designed by Roxana Torre using the World Bank’s POVCAL tool.
TendenciasTendencias de de claseclase en AL y C en AL y C 19951995‐‐20092009
Fuente: datos de CEPAL (base de datos socioeconomicos para AL y C)
20062006--205020506,7 bill6,7 bill 9,21950
7,95,45,40,80,8 1,7
2,3 mill/a
2,3 mill/aññoo((½½ >60 a
>60 añños)os)2,75 a 2,052,75 a 2,05
4,63 a 2,504,63 a 2,50
>60>60 673mill. A 2bill.673mill. A 2bill.
>80>80 88 A 402 mill.88 A 402 mill.
CHINACHINACONGOCONGOEEUUEEUUPAKISTANPAKISTANNIGERIANIGERIAINDIAINDIABANGLADESHBANGLADESHETIOPETIOPÍÍAA
Fuente: EUROSTAT, statistiques démographiques.(Tomado de Assous, L. y Ralle, P (2000c): Le prise en charge de la dépendance des personnes âgées: une mise en perspective internationale. Association Internationales de la Securité Sociale (AISS).
Porcentaje de la población de 80 años o másen 1960-80 y 97 (países seleccionados de Europa)
Argentina: Ley de regulacion de la medicina prepaga: inamovilidad de la cuota a partir de los 10 anos de afiliacion.
Chile: cuota ajustada segun edad, con dictamen de la Corte.
Paraguay-Peru-R.Dominicana-Ecuador-Colombia-C.Rica: cuotaajustada libremente, segun edad.
Uruguay: cuota ajustada por autoridad regulatoria
27
Oferta
Demanda
• Demanda inducida por la oferta
• Crecimiento diferenciado de la productividad
• Innovación tecnológica
Explican sólo el 50%del aumento del gasto en salud durante los últimos 50 años
Gasto en salud e innovación tecnológica
MBE o MBE
••ObsolescenciaObsolescencia socialsocial:Inadecuacion a las necesidades y las expectativas de la gente: oferta de servicios altamente tecnificados, caros e inaccesibles
Dr. Rubén Torres
Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias
El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas
“Desmedicalización” de recursos tecnológicos inicialmente médicos
Regulación y Evaluación de tecnología sanitaria
La tecnología como problema
End Result Idea
Seguimiento de los pacientes
Prevenir futuros erroresErrores de juicioErrores de habilidades técnicas
Acreditación de hospitalesCommittee for Hospital Standardization
E. AMORY CODMAN
Medicina basada en la Evidencia1869–1940
Distribucion del gasto en salud de 30% o mDistribucion del gasto en salud de 30% o máás del s del ingreso trimestral disponible, por hogares e ingresoingreso trimestral disponible, por hogares e ingreso
0
10
20
30
40
50
60
Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
Medicamentos A.ambulatoria Hospitalización Maternidad Otros
<knaul,F.M. et al. Salud pública de México/vol.49,sup.1, 2007
Bette Davis
“La televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza, sino que además en su publicidad encontramos las pastillas que nos aliviarán.”
--Procedimientos de divulgaciProcedimientos de divulgacióón general no sustentados cientn general no sustentados cientííficamenteficamente
Las enfermedades imaginarias En 1976, Henry Gadsen , el director ejecutivo de
Merck ,antes de jubilarse, comentó a la revista Fortune que le daba mucha pena que los únicos clientes de los productos de su compañía eran los enfermos. Si él pudiera conseguir producir medicamentos para los sanos, entonces podría vender a todo el mundo.
Su sueño se ha convertido en una realidad.
La perspectiva individual vs. la comunitariaLa perspectiva individual vs. la comunitaria
Una tensión irreconciliable se presenta a menudo entre el deber de los médicos frente al paciente individual, y su deber para con el conjunto de la población.
Prevencion cuaternaria (Marc Jamouille)
SANOS (no enfermos o que no entraron en contacto con el sistema de salud)
SANOS PREOCUPADOS
SANOS ESTIGMATIZADOS
ENFERMOS
Pregunta clave: Puede la APS renovada aplicada estratégicamente al diseño y
gobierno de un sistema de salud ayudar a abordar los problemas crónicos?
CrecimientoCrecimiento del PBIdel PBI--2003/20092003/2009PaisesPaises seleccionadosseleccionados fuentefuente: CEPAL: CEPAL
OPS OMS: Informe sobre la salud en el mundo 2008
““Las personas con condiciones crLas personas con condiciones cróónicas intentan obtener un continuo de nicas intentan obtener un continuo de servicios en un sistema de financiamiento y provisiservicios en un sistema de financiamiento y provisióón de servicios de n de servicios de
salud orientado a la provisisalud orientado a la provisióón episn episóódica de cuidados.dica de cuidados.””
Borrowed from R Unger
2.5 million years 50 years
••CausasCausas multifactorialesmultifactoriales, , multisectorialesmultisectoriales
•• En gran parte En gran parte preveniblesprevenibles; ; todatoda la la sociedadsociedad eses necesarianecesaria
El nuevo reto: hacer VISIBLE al paciente
Mañana (el paciente crónico)
aparece o se busca
es tratado por un equipo multidisciplinario
es dado de alta con un tratamiento y plan preventivo
es activo y recibe apoyo continuo del sistema
es socio–sanitario
Continua en la pantalla del radar con monitorización remota y ficha electrónica
Adaptado de: Bengoa, Rafael. Empantanados. RISAI 2008 Vol 1. No. 1 Observatorio internacional para la calidad y gestión en enfermedades crónicas
El paciente aparece
El paciente es “tratado”
El paciente es dado de “alta”
Hoy (el paciente agudo)
desaparece de la pantalla del radar
Porque no todos somos iguales...
Lustrabotas guatemalteco. Lustrabotas guatemalteco. En Argentina puede verse unoEn Argentina puede verse unoa 200 mts de la casa a 200 mts de la casa de gobierno todas las made gobierno todas las maññanas, anas, Su parada desde hace 30 aSu parada desde hace 30 añños.os.
Mick Jagger:Mick Jagger:nombrado Sir por la Reina Isabel. nombrado Sir por la Reina Isabel. Lider de la banda Rolling Stones, Lider de la banda Rolling Stones, todavia sigue cantando. No necesita todavia sigue cantando. No necesita pagar para comer, cualquiera en el pagar para comer, cualquiera en el mundo quisiera invitarlo a cenar.mundo quisiera invitarlo a cenar.
Caso Clínico A.M. sexo femeninoPaciente de actitudes extrañas, no hablaba ni respondia a su nombre, parecia perdida en tiempo y
espacio, sin conciencia aparente de realidad aun en momentos de vigilia. Ocasionalmente respondia
a su nombre con una mirada. Con el tiempo su conducta empezó a volverse aún mas errática, de
dormir casi todo el dia paso a estados de vigilia y sueño sin seguir un patrón ordenado. Se
despertaba de noche con gritos, a veces llorando, incluso por momentos parecia hablar sola en un
extraño idioma gutural. Al servirsele comida, algunas veces la comia, otras veces la tiraba. Al estar
desdentado hubo que prepararle dieta blanda, lo que era un trabajo adicional para quienes estaban
a su cuidado, ya de por si agotados por su conducta. No respondia a ordenes simples, se reia sin
motivo alguno por momentos y pasaba al llanto en segundos, para volver a sonreir. Esta conducta
obviamente alteraba el funcionamiento de toda la familia. No controlaba su micción, y tampoco su
catarsis. Tampoco era capaz de vestirse por si misma, ni tampoco avisaba si queria que la llevaran
al baño, e incluso para desplazarse habia que ayudarle ya que no podia sentarse o pararse por si
misma. Todos sus hábitos elementales estaban fuera de control alguno.
Ocho meses después su conducta no habia variado mucho desde la primera consulta, e incluso se
habia agravado ya que se le veia inquieta, molesta, y la frecuencia de despertares nocturnos con
gritos se hizo más frecuente. Era realmente frustrante, y agotador para toda la familia, ya que
siempre debia estar alguien cuidandola por no poder hacerlo por si misma. Habia logrado cambiar el
ritmo de toda la familia, y desconociamos cuanto tiempo mas pudiera durar este cuadro.
Pese a ser médico, decidi hacer una interconsulta con un colega amigo, quien para sorpresa de
todos y sin pedir ningun tipo de examenes, mas que el examen fisico completo que le hizo, le dijo a
la familia que el cuadro iba a mejorar, y realmente no le pareció grave. Tampoco dijo nada acerca
de la taquicardia que habiamos notado y el ocasional ritmo irregular de su pulso.