restauración de la anatomía perioral en paciente con

RCCP Vol. 24 núm. 1Junio de 2018

ERNESTO BARBOSA LANDINEZ, MD, LEONARDO RUEDA MEDINA, MDRestauración de la anatomía perioral en paciente con alogenosis iatrogénica

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INVESTIGACIÓN

Recibido: mayo 3 de 2017.Revisado: enero 23 de 2018.

* Cirujano plástico, Universidad del Rosario, Hospital Infantil “Lorencita Villegas de Santos”. Secretarioejecutivo, SCCP desde 2014.

* * Cirujano plástico, Universidad del Bosque.

Restauración de la anatomía perioral en paciente conalogenosis iatrogénicaAnatomic restoration of the perioral area in patients suffering fromiatrogenic alogenosis

(Trabajo presentado al Concurso Nacional de práctica clínico-quirúrgica del XXXVI Congreso NacionalSCCP, Cartagena 2017)

ERNESTO BARBOSA LANDINEZ, MD*, LEONARDO RUEDA MEDINA, MD**Palabras clave: alogenosis iatrogénica, biopolímeros, rellenos faciales, perioral.Key words: alogenosis, biopolymer, facial fillers, perioral.

IntroducciónDurante los últimos años se recibe con más frecuen-

cia pacientes a quienes se le han aplicado sustancias derelleno semipermanentes o permanentes como: silicona,

colágeno, metil metacrilato o vaselina.1 La región oral yperioral, tiene una atención especial cuando de belleza yrejuvenecimiento se trata. Muchos de los pacientes sonvíctimas de estas sustancias, buscando aumentar el volu-

ResumenLa región oral y perioral tiene una atención especial cuando debelleza y rejuvenecimiento se trata. En los últimos años con másfrecuencia consultan pacientes a quienes se le han aplicado sustan-cias de relleno semipermanentes o permanentes como: silicona,colágeno, metil metacrilato o vaselina buscando ya sea aumentar elvolumen de sus labios, tratar las arrugas periorales, mejorar elvolumen del mentón o disminuir la profundidad de los plieguesnasogenianos. Usualmente estas sustancias causan reaccionesinmunológicas produciendo engrosamientos o granulomas que lle-van a alteraciones anatómicas con pérdida de las proporcionesfaciales. El tratamiento de dichas alteraciones se puede enfocar enla extracción de las sustancias o en la reconstrucción de la anatomíade la zona previamente infiltrada. La extracción de la sustanciapuede llevar a resección amplia de tejidos con deformidad secunda-ria en la zona tratada.Esta investigación es un estudio descriptivo de una serie de 21 ca-sos, en los que se presenta una alternativa sencilla en la cual serealizó resección controlada de los tejidos previamente infiltradosde la región perioral; su propósito es restablecer la anatomía yrecuperar las proporciones faciales. Se hizo seguimiento fotográfi-co pre quirúrgico y posquirúrgico, y del proceso de cicatrizacióndurante 6 meses.

AbstractThe oral and perioral region has a special attention when speakabout beauty and young. In the last few years we have more patients’that complains for having deformities of injections for a permanentsubstance in face, butt and breast like biopolymers, liquid silicone,collagen, methyl methacrylate or vaseline. These patients in faceare looking for enhancement: in order to increase its lips volume,to treat perioral wrinkles; or improve the chin volume or fill thenasolabial folds. Whoever sometimes they consults to inappropriatepersonal and permanent dermal fillers, this substance made causeimmunological reactions, thickening of the areas or granulomaswhich produce anatomic alterations. The treatment of thosealterations can be approached since extraction of the substancesor reconstruction of the anatomy in the unfiltered zone. Theextraction of the substance might produce secondary deformity doeto the wide extraction in surgical techniques like liposuction.This work is a descriptive study of a 21 cases series, we present inthis work an easy alternative way to treat anatomical deformitiesdue to permanent dermal fillers, the main goal of this work isrestore the normal appearance of the oral and perioral structuresand restore the normal proportions of beauty. We made follow upof the patients for 6 months taken photographs in order to controlthe results.

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2018;24(1):35-43http://www.ciplastica.com • ISSN 0120-2729



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men de sus labios, tratar las arrugas periorales, mejorarvolumen del mentón o disminuir profundidad de los plie-gues nasogenianos.

La región perioral se encuentra ubicada anatómica-mente en el tercio inferior facial y abarca los tres quintoscentrales de la cara; a su vez, el tercio inferior facial esdividido trazando una línea tangencial a la comisura la-bial, separándolo en un tercio superior y dos tercios in-feriores. En el tercio superior se encuentra la porcióncutánea y el bermellón del labio superior2. La porcióncutánea debe medir de 10 a 12 mm de largo3,4. El volu-men del labio superior corresponde del 75% al 80% delvolumen del labio inferior6, pero puede llegar a tener unaproporción 1:1 dependiendo de la raza. Visto de perfil,el labio superior debe proyectarse de 2 a 3 mm sobre ellabio inferior2. El labio inferior y mentón abarcan los dostercios restantes del tercio inferior facial. La comisuralabial debe correr entre una línea vertical trazada desdeel limbo interno del iris3. La anatomía del bermellón decada labio además, tiene sus particularidades: el labiosuperior en su punto medio tiene un abultamiento, deno-minado tubérculo central del bermellón, seguido por dosmuy leves depresiones laterales, que en su porción su-perior realizan un pico a lado y lado de la línea media enforma de corazón, formando el arco de cupido, esta co-rresponde a la dimensión máxima del labio superior, ha-ciéndose cada vez más delgado a medida que se acercaa las comisuras. El labio inferior presenta una leve de-presión en la línea media, presentando un par deabultamientos a lado y lado, donde tiene su mayor di-mensión, adelgazándose rápidamente en dirección de lacomisura labial5; la mucosa seca del labio, está rodeadapor un pequeño engrosamiento de la piel: la línea blanca.

En la porción inferior de la zona perioral se encuentrael mentón, que es una prominencia ósea de la mandíbula,este se extiende desde el pliegue labiomentoniano hastael borde inferior libre de la cara2. La proyección delmentón puede ser relacionado con el plano de Gonzales-Ulloa7.

Los pacientes consultan con frecuencia, con el deseode mejorar pequeñas o grandes anomalías en esta áreade la cara, las cuales pueden ser de origen congénito oadquirido según los cambios dados por el envejecimien-to. Actualmente, se utilizan diferentes sustancias y mate-riales: 1) ácido hialurónico, es la sustancia más utilizadadebido a su reabsorción y poca antigenicidad6, esta se

puede encontrar en diferentes presentaciones y densi-dades adecuadas para el relleno de labios, plieguesnasogenianos o mentón; 2) tejidos autólogos como gra-sa, fascia temporal y músculo, tienen la ventaja de serdel mismo individuo, sin generar respuesta inmune y nose reabsorben. Sin embargo, generan mayores costosderivados de sala de cirugía e insumos; 3) otros tipos desustancias inyectables, permanentes o semipermanentes.Usualmente causan alteraciones anatómicas y reaccio-nes inmunológicas produciendo engrosamientos ogranulomas8,9. La incidencia y la presentación clínica deestos, depende de las características de la sustancia in-yectada y del grado de contaminación bacteriana10. Lamayoría de estas sustancias son ilegales en Colombia,no tienen aprobación del INVIMA y son colocadasusualmente por personal no idóneo.

Por lo anteriormente mencionado, el tratamiento ha sidodiscutido en la medida que se han encontrado complica-ciones. Este se puede enfocar, bien sea, en la extracciónde las sustancias o en la reconstrucción de la anatomía dela zona previamente infiltrada. La extracción de la sustan-cia puede llevar a una resección amplia por extraccióndirecta de tejidos amputando grandes áreas del cuerpocuando se enfoca en la sustancia. Si no se quiere realizarresección directa algunos cirujanos han abocado la su-presión mediante succión con cánulas, asistiéndose pre-viamente con ultrasonido o láser, produciendo grandesdeformidades e incluso parálisis facial. Se piensa que loimportante es restablecer la anatomía, para que el pacien-te no presente limitaciones en sus relaciones interpersonalescotidianas. Este estudio hace una descripción de una seriede pacientes a quienes se les realiza técnicas de restaura-ción de la anatomía.

Materiales y métodosSe trata de un estudio descriptivo de pacientes a quie-

nes les fueron aplicadas sustancias moldeantes de tipopermanente en la región perioral. Se revisaron 21 casostratados entre los años 2014 y 2017. La finalidad deltratamiento fue intentar recuperar las proporciones na-turales de las estructuras faciales, realizando reseccióncontrolada de las áreas involucradas, siendo tejidos in-filtrados por sustancias de relleno. En los labios, se in-tentó recuperar las proporciones de los bermellonessuperior e inferior y de las porciones cutáneas depen-diendo según el caso.



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Figura 1. Esquema de la marcación prequirúrgica de las resecciones realizadasen los surcos nasogenianos y en los labios.

Se realizó marcación del exceso de labio, recrean-do la anatomía normal del mismo, midiendo del bordede la mucosa seca a la línea roja. Se realizó resecciónen losange en el borde libre del labio, incluyendo mu-cosa seca y húmeda, tejido celular subcutáneo y mús-culo orbicularis oris infiltrado, y afrontando: músculo,bordes de mucosa seca y húmeda recreando una nue-va línea roja. Se utilizaron suturas absorbibles tipo Vicryl5/0 (Figura 1).

En los surcos nasogenianos cuando el paciente pre-sentó deformidad por abultamiento se diseñó resecciónsiguiendo las arrugas naturales nasogeninas que se to-maron como eje de esta resección, la cual se extendió1 o 2 mm a cada lado de este eje y se realizó incisiónsiguiendo este patrón, resecando el tejido parcialmentecomprometido hacia el labio o hacia la región melomalar.Esta resección fue cuidadosamente afrontada con unplano de Vicryl y suturada con intradérmica de Nylon5/0 (Figura 1).

En 3 pacientes se evidenció labios superiores largos,por causa de estas sustancias, se realizó resección de laporción cutánea de 1 a 2 mm, marcando verticalmentesobre la línea blanca, según técnica de Flowers5, En unapaciente se combinó con resección a nivel de la basenasal, 2mm de porción cutánea del labio superior y en ellabio inferior la porción cutánea adyacente al bermellón11

(Figura 2).En el mentón, se realizó incisión posterior a unos 2 o 3

mm del borde submental, extendiéndose a lado y lado dela línea media hasta los límites del tejido comprometido,disección del colgajo cutáneo sobre el mentón, identifi-cando el tejido infiltrado por estas sustancias, resecandotejido hasta lograr el efecto deseado y avance del colgajocon resección de la piel más distal (Figura 3).

ResultadosLos resultados de los pacientes fueron evaluados de

2 a 4 semanas después de haber realizado el procedi-miento quirúrgico y se hizo seguimiento hasta de 6 mesescontrolando su cicatrización (Figuras 4 a 8).

En un caso, en una paciente a quien se le realizó re-sección de piel a nivel de línea blanca, se presentó al añode resección, sensación de atirantamiento en la sonrisaforzada y sensación de brida en esta posición, debidoseguramente a las fuerzas de cicatrización transversalessobre el mismo labio (Figuras 9A, 9B).

DiscusiónCada vez más es frecuente recibir pacientes víctimas

de la aplicación de sustancias permanentes realizadas porpersonal no idóneo.

Estos consultan por presentar múltiples alteracionesque van desde deformidades de la anatomía de su cuer-po hasta la formación de granulomas, infecciones quecuando comprometen su rostro les disminuye de formaimportante su calidad de vida, llevándolas a aislarse y adesarrollar problemas de interacción social.

Se han propuesto diferentes soluciones por partede los médicos; inyecciones de Triamcinolona que sonadoptadas del manejo de las cicatrices hipertróficas,sin tener en cuenta que el problema proviene de oríge-nes muy diferentes. Por tanto, no mejoran la deformi-dad y si en muchísimos casos presenta efectossecundarios de los corticoides tales como atrofia tisularo las telangiectasias.



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Figura 2. Esquema de marcación de la resección vertical del labio superior según la técnica de Flowers.

Figura 3. Esquema del abordaje submentoniano, disección del colgajo y resección del tejido comprometido.



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Figura 4A. Paciente con infiltración de rellenos permanentes en labio superior e inferior. Imágenes prequirúrgicas. Se observa aumento del grosor de labio superior yabultamientos en labio inferior a lado y lado de línea media, con pérdida de las proporciones entre el labio superior e inferior.

Figura 4B. Imagen de la marcación intraoperatoria. Se realizó marcación enlosange en labio superior y losange en labio inferior a lado y lado de la líneamedia.

Figura 4C. Imagen posoperatoria al mes de evolución.



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Figura 5B. Se realizó resección de losange en el labio superior a nivel de la línearoja. Imagen posoperatoria a los 15 días de evolución.

Figura 5A. Paciente con infiltración de sustancias permanente en labio superiorcon evidencia de deformidad del labio con múltiples deformidades centrales ylaterales.

Figura 6A. Paciente con inyección de sustancias permanentes en región malary en pliegues nasogenianos. Marcación preoperatoria de losange siguiendo elpliegue natural del surco nasogeniano. Se realizó resección de piel y tejidoafectado bajo el pliegue nasogeniano y disección de 5 mm a lado y lado dellosange con resección de tejido comprometido.



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Figura 8A. Paciente con infiltración de sustancias de relleno permanente en labioinferior y en mentón. Se observa aumento del volumen del labio inferior y de laproyección del mentón.

Figura 6B. Imagen posoperatoria a los 6 meses de evolución.

Figura 7A. Paciente con infiltración de sustancias de relleno permanente a niveldel labio superior, se evidencia engrosamiento del labio con abultamiento lateralizquierdo. Se observa infiltración de la porción cutánea del labio superior conaumento de la longitud vertical del labio.

Figura 7B. Imagen posoperatoria al mes de evolución. Se realizó reseccióncutánea de labio superior realizando marcación según técnica de Flowers pararecuperar la longitud del labio superior y resección en losange a nivel del berme-llón del labio superior.



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Figura 9A. Paciente con infiltración de sustancias de relleno permanente en labiosuperior y surcos nasogenianos. Se evidencia aumento de la longitud vertical dellabio superior y abultamientos en surcos nasogenianos. Marcación preoperatoriaen losange a nivel de los surcos y según técnica de Flowers en labio superior.

Figura 8B. Imágenes posoperatorias a los ocho meses de evolución donde seobserva la restauración del grosor del labio inferior y mejoría en la proyección delmentón.

Infiltraciones de hialuronidasa en este tipo de sustan-cias carecen de utilidad, debido a que esta enzima des-truye específicamente el ácido hialurónico y está indicadacuando el ácido hialurónico presenta problemas.

Otros tratamientos como el uso de laser conliposucción en cara o de ultrasonido con liposucción pue-den presentar complicaciones como quemaduras, alte-raciones anatómicas o parálisis facial.

Cuando se revisan los pacientes con esta patologíase tiene el dilema de retirar todo el tejido infiltrado, locual puede llevar a una alteración importante de las pro-porciones faciales y una deformidad secundaria mayor oen recuperar la anatomía normal para que la personatenga una mejoría de su imagen corporal. En esta inves-tigación se presenta una solución muy sencilla para de-volver al paciente su estructura retirando el exceso detejido y utilizando los pliegues naturales de la regiónperioral.

Figura 9B. Imagen posoperatoria a los seis meses de evolución. Se presentócomo complicación sensación de brida al sonreír en el labio superior. Que requirióliberación en un segundo tiempo quirúrgico.



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Conclusiones1. Existen muchas víctimas de inyecciones de sus-

tancias permanentes e ilegales en nuestro medioque presentan procesos de inflamación crónica ydeformidades anatómicas secundarias.

2. En cara, la región perioral es una zona de impor-tante atención en el rejuvenecimiento facial, por locual lleva a los pacientes a buscar alternativas demejoramiento de los signos envejecimiento sien-do víctimas de los efectos secundarios de los re-llenos con sustancias moldeantes permanentes.

3. Se han propuestos diferentes formas de tratar lasdeformidades de estas sustancias como la utiliza-ción de láser de diodo o ultrasonido que no reti-ran exitosamente estas sustancias permanentes yno restauran realmente la anatomía de la cara ypueden tener complicaciones como parálisis fa-cial e irregularidades importantes.

4. Para los pacientes es importante restaurar su ana-tomía con el fin de tener una mejor apariencia ypoder recuperar su vida social. Por lo tanto esimportante explicarles claramente que dichas sus-tancias son imposibles de extraer completamentey sus posibilidades de tratamiento.

5. Por medio de las resecciones mediante incisionesabiertas se logra restaurar la anatomía perioral deuna manera adecuada aunque deja cicatrices visi-bles cuyo resultado final depende del procesocicatrizal de cada paciente.

6. En algunos casos, la resección de tejido puede lle-gar a ser insuficiente para lograr la restauración dela anatomía requiriendo posteriormente un segun-do procedimiento quirúrgico.

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Datos de contacto del autorErnesto Barbosa Landinez, MD.Correo electrónico: [email protected]

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