Restructuration des services de santé et hospitaliersL’expérience de l’Ontario

Mark Rochon PDG, Commission de restructuration des services de santé (CRSS) (1996–1998)

PDG, Toronto Rehabilitation Institute (1998 à ce jour)

1. Les hôpitaux se livrent une concurrence trop féroce.

2. Les hôpitaux spécialisés devraient être rattachés aux hôpitaux généraux.

3. Les hôpitaux sont mal répartis.

Rapport du comité spécial de la Chambre des lords sur les hôpitaux des grandes villes (R.-U., 1892)

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Conditions justifiant une restructuration des services hospitaliers

3

4

5

Pratique et technologie en évolution Nombre réduit de lits disponibles dans les hôpitaux Investissements ou renouvellement de capitaux requis Changements cumulatifs et non planifiés au début des

années 1990 Dettes et déficits publics importants Pressions financières croissantes sur les hôpitaux et

d’autres secteurs de la santé Rapports des CRS locaux recommandant un changement

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Antécédents justifiant le changementLe secteur de la santé pré-CRSS

Pratique et technologie en évolutionLits dotés en personnel et utilisés

Type NombreCourte durée 24 014

Psych. 2 147

Réadap. 1 890

Chronique 9 639

Privé 714

Total 38 404

7

Source : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Services institutionnels

Chirurgie avec hospitalisation

Chirurgie d’un jour

Toutes les chirurgies

Patients hospitalisés dans une unité de soins de courte

durée

8

Pratique et technologie en évolutionComparaison de l’activité chirurgicale et des sorties des soins de courte durée : 1989-1990 et 1995-1996

1 500 000

1 125 000

750 000

375 000

0

9

150 000

120 000

90 000

60 000

30 000

01989-90 1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08 2009-10

Changement dans le personnel hospitalier (ETP)

Contexte de création de la CRSS Nouveau gouvernement élu pour un changement de programme La nécessité d’un changement est reconnue, mais un désir tenace de maintenir

le statu quo demeure Rapports raisonnables des CRS sur la restructuration des hôpitaux, mais aucun

moyen pour la mise en œuvre Manque de compréhension du rôle de la CRSS Le déficit de fonctionnement du gouvernement de l’Ontario en 1994-1995

s’élève à 10,2 milliards de dollars comparativement à des revenus de 46 milliards, soit 22 %

La dette accumulée du gouvernement de l’Ontario passe de 39,3 milliards de dollars en 1998-1990 à 90,4 milliards en 1994-1995, soit 32 % du PIB provincial

La dette nette du gouvernement du Canada représente 74 % du PIB Les frais de service de la dette sont supérieurs aux paiements faits aux hôpitaux

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« Je crois qu’il y aura affrontement

entre la volonté politique de faireet la décision administrative de ne rien faire »

Jonathan Lynn et Anthony Jay

Yes Prime Ministervol. 2 (1987)

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Pourquoi la CRSS s’est-elle avérée nécessaire? Tensions financières croissantes

Mesures de reddition de comptes imprécises (ou manque de gouvernance générale)

Incapacité ou difficulté pour les collectivités locales de déterminer leur propre sort

Besoin de dépolitiser les décisions

Reconnaissance générale dans l’industrie qu’un changement est nécessaire (pourvu que ce soit d’autres qui le subissent)

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AutoritéEn vertu de l’article 6 (Loi sur les hôpitaux publics) :

Le ministre peut ordonner la fermeture d’un hôpital, la fusion d’hôpitaux.

Le ministre peut ordonner à un hôpital de fournir certains services ou de cesser de fournir certains services.

Le ministre peut imposer à un hôpital toute directive qu’il juge nécessaire dans l’intérêt public.

Le conseil d’administration de l’hôpital doit veiller à ce que les directives soient suivies et est considéré comme ayant pleins pouvoirs à ce chapitre.

Les pouvoirs conférés au ministre en vertu de l’article 6 sont d’une durée d’application limitée (quatre ans).

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Délégation de pouvoirs « unique » fondée sur des modifications législatives…

« Un organe autonome sans lien de dépendance avec le gouvernement, ayant pleins pouvoirs pour élaborer, établir et maintenir un système de santé efficace et adéquat… »

Délégation de pouvoirs

(Loi sur les économies et la restructuration, modifications de la Loi sur le ministère de la Santé incluses dans l’annexe F)

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CRSSMandat

Prendre des décisions exécutoires en matière de restructuration des hôpitaux

Donner des avis/faire des recommandations au gouvernement à propos d’autres éléments de restructuration du

système de santé, y compris des avis au sujet des réinvestissements

Créer un système de santé intégré et coordonné services de grande qualité accès aux services nécessaires services abordables

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Restructuration des hôpitaux dans les principales municipalités (les huit collectivités principales reçoivent 65 % des allocations versées aux hôpitaux)

Restructuration des hôpitaux ailleurs en Ontario

Recommandations sur la restructuration d’autres secteurs ou éléments du « système »

Élaboration d’une vision d’un « système » de santé et d’un « plan stratégique » pour la réaliser

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CRSSApproche globale

Examen des rapports des CRS; invitation à émettre des commentaires.

La Commission détermine des possibilités d’action en matière de restructuration et choisit la « meilleure » option.

Formulation et remise aux établissements touchés des avis d’intention de donner des directives, avec les raisons justifiant les décisions. Période de 30 jours pour la réception des observations d’un hôpital, d’une personne ou d’un organisme au sujet des avis.

La CRSS examine les observations, effectue une analyse supplémentaire au besoin et formule ses directives définitives.

Si les décisions ne sont pas respectées, la CRSS en avise le ministère.

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CRSSProcessus

Activités parallèles de la CRSSappuyant le mandat de restructuration

1. Vision du système ou contexte futur pour le changement2. Lignes directrices sur le réinvestissement3. Restructuration dans les régions nordiques et rurales4. Méthode d’établissement des coûts pour estimer les

économies5. Gouvernance6. Ressources humaines7. Ressources humaines médicales8. Conseil stratégique sur la mise en œuvre9. Conseil stratégique sur d’autres changements au sein du

système

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Stratégie de communication

Relations avec les médias avant et après la décision Consultation des principaux intervenants dont l’influence est

reconnue Achat de publicité Séance de préparation aux rencontres avec les médias et

d’information pour les politiciens Matériel de communication pour les prestataires de services

20

21

Conséquences des travaux de la CRSS et réflexions

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Conséquences des travaux de la CRSSChangement structurel

Fusion de 44 hôpitaux pour former 14 nouveaux organismes Prise en charge de quatre hôpitaux par d’autres associations

d’hôpitaux Demande de fermeture de 33 hôpitaux publics, 6 hôpitaux privés et

6 hôpitaux psychiatriques – 27 hôpitaux publics ont été fermés 150 associations d’hôpitaux comparativement à 225 en 1989-1990 Création de 14 CEM pour assurer la gouvernance des multiples

organismes Création de 18 réseaux hospitaliers nordiques et ruraux Établissement de divers réseaux régionaux et provinciaux (santé de

l’enfant, réadaptation, services en langue française)

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Réflexions sur le processus de restructuration

Des personnes informées (initiés) partout dans la province ont reconnu qu’un changement au sein du système de santé était essentiel et qu’il fallait prendre des décisions difficiles.

De nombreuses collectivités souhaitaient un changement pour un avenir meilleur. Toutefois, bon nombre d’entre elles se sont naturellement opposées au changement et à la perte de pouvoirs et de prestige.

Données et information insuffisantes pour planifier les services de santé. Il est essentiel d’assurer un nouvel équilibre entre les services de santé

grâce à des réinvestissements dans les services communautaires comme les soins à domicile et les soins de longue durée.

Un leadership solide et cohérent est requis à l’échelle provinciale et fédérale pour diriger la réforme du système de santé.

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Ajustements politiques

Retrait en 1999 de la direction faisant autorité Politique de santé pour les régions nordiques et rurales Renversement de certaines directives

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Leçons apprisesMesures efficaces

Remettre en cause le statu quo – ce qui a servi à catalyser le changement

S’en remettre aux avis locaux sur ce qui est possible – éviter les solutions uniformisées

Processus – risque réduit de prendre les mauvaises décisions Résister aux pressions et influences politiques Persuader le gouvernement d’investir dans les services à domicile et les

soins de longue durée Élaborer des stratégies d’ajustement des effectifs Stimuler des réinvestissements de capitaux à grande échelle Passer d’une approche axée sur l’autonomie des prestataires de services

à une approche axée sur leur interdépendance

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Leçons apprisesMesures inefficaces Aucune coordination dans les communications du gouvernement sur la

nécessité de modifier les système et de dépenser plus judicieusement Lenteur dans la prise de décisions en matière d’investissement Prise de décisions et réalité du calendrier politique Report de l’élaboration de la plupart des conseils stratégiques à la phase II Incapacité de persuader le gouvernement d’agir en matière

d’investissements dans les TI Certains conseils d’administration auraient dû être remplacés Le gouvernement aurait dû coordonner ses réductions budgétaires en

tenant compte de la restructuration Le processus a ralenti la prise de décisions en temps opportun Présence locale insuffisante pour répondre aux préoccupations du public et

des médias

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Leçons apprisesÀ propos des conditions nécessaires au changement

La CRSS constitue un moteur puissant et visible du changement Nécessité de communiquer le but du changement Persévérance – durée du mandat de la CRSS Besoin urgent par rapport à la crise Participation des dirigeants communautaires

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Leçons apprisesÀ propos des organismes autonomes

Moyen efficace de prendre des décisions urgentes La délégation des pouvoirs de prise de décisions ne

diminue en rien la responsabilité politique Qui sont nos amis

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Changements majeurs apportés au systèmeL’après-CRSS Création d’organismes de soins primaires en guise de solutions de

rechange aux services rémunérés à l’acte Priorité à la réduction des temps d’attente Accords sur la reddition de comptes Cybersanté Réseaux locaux d’intégration des services de santé Loi sur l'excellence des soins pour tous Passage au financement fondé sur la rémunération à l’acte

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DES QUESTIONS?

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