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TEMA 11:
Resumen CIRUGÍA DEL DERRAME PLEURAL. TUMORES DE LA PLEURA.
Juan Carlos Girón Arjona
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Derrame Pleural A. Anatomía.
B. Fisiología.
C. Fisiopatología.
D. Concepto.
E. Tipos A. Trasudado. B. Exudado.
F. Clínica/Semiología.
G. Diagnóstico: A. Localización y Tipos. B. Etiológico:
Toracocentesis, Biopsias, Fibrobroncoscopia.
C. Criterios Light.
H. Tratamiento: A. Toracocentesis
Evacuadora. B. Drenaje pleural +/-
Fibrinolíticos. C. Derivación Pleuro-
Peritoneal (V. Denver). D. Pleurodesis.
I. Derrames de Interés quirúrgico: A. Empiema. B. Quilotórax. C. Hemotórax. D. Neoplásico.
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Fisiopatología.
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TRASUDADOS
§ Hidrotórax. Por aumento de la presión hidrostática o por disminución de la presión oncótica.
§ Su principal característica es su bajo contenido en proteínas: < 3 gr /100 ml y baja densidad < 1015.
§ Etiologia: Insuficiencia cardíaca congestiva (la más frecuente), hipoproteinemia, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, pericarditis, síndrome de Meigs y el mixedema. [ENFERMEDADES A DISTANCIA]
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EXUDADOS
Consecuencia de enfermedades propias de la pleura o de sus órganos vecinos.
Se producen por:
1. Aumento de la permeabilidad capilar, > exudación de líquido rico en proteínas.
2. Dificultad del drenaje linfático.
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Clínica. § Dolor pleurítico § Tos § Disnea (dependerá
cuantía del derrame)
§ Otros (fiebre, edemas, expectoración, etc.)
§ Disminución de las vibraciones vocales § Disminución de la movilidad del lado afecto § Matidez a la percusión § Disminución o abolición del murmullo vesicular
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Diagnóstico. Localización/Etiología § Radiografía de tórax (PA, L, DL). § Ecografía. § TAC. § Toracocentesis:
§ Bioquímica: pH, Proteínas, LDH, Glucosa, Colesterol….
§ Microbiología. § Estudio citológico.
§ Biopsia pleural a ciegas o guiada por TAC § Pleuroscopia / Videotoracoscopia. § Biopsia pleural abierta. § Otros:
§ Fibrobroncoscopia. § Gammagrafía pulmonar.
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EXUDADOS TRASUDADOS Proteínas > 3 g/dL < 3 g/dL
Cociente proteínas pleurales/ proteínas séricas
> 0,5 < 0,5
LDH > 2/3 de LDH sérica ó > 200 UI/L
< 2/3 de la LDH sérica ó < 200 UI/L
Cociente LDH pleural/ sérica > 0,6 < 0,6
pH < 7,3 > 7,3 Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL Leucocitos > 1000/mm3 < 1000/mm3
Diagnóstico. Etiología. Criterios de Light (los que están en rosa).
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Tratamiento.
§ Toracocentesis. § Drenaje pleural. § Fino. § Grueso.
§ Drenaje pleural + fibrinolisis intrapleural.
§ Derivación o Shunt pleuro-peritoneal (válvula de Denver).
§ Pleurodesis (talco, tetraciclina, bleomicina..).
§ DE LA CAUSA. Siempre que sea posible.
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DERRAMES DE INTERÉS QUIRÚRGICO
§ EMPIEMA § QUILOTÓRAX § HEMOTÓRAX § DERRAME PLEURAL NEOPLASICO
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Empiema PLEURAL.
Presencia de pus en el espacio pleural y/o cultivo de líquido pleural positivo.
Etiología:
1. Propagación de una infección pulmonar.
2. Heridas torácicas penetrantes.
3. Complicación de la cirugía.
4. Propagación de infección abdominal.
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Empiema. Tratamiento.
1. Toracocentesis. 2. Drenaje pleural con tubo. 3. Agentes fibrinolíticos. 4. Videotoracoscopia. 5. Cirugia convencional. 6. Decorticacion pulmonar. 7. Resecciones pulmonares. 8. Ventana pleuro cutánea. 9. Toracoplastias.
§ Exudativa: § Líquido estéril con celularidad pobre. § LDH, Glucosa y pH normales.
§ Fibrinopurulenta: § LDH y celularidad (PMN) alta. § Glucosa y pH bajos.
§ Organizativa: § Formación de corteza pleural. § Encapsulación. § Posibilidad de fistulización a piel o pulmón.
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Derrame Pleural Neoplásico. • Carcinomatosis Pleural:
• Mama y Pulmón. • DOBLE OBJETIVO:
• Diagnóstico: • Citología de líquido pleural. • PAAF • Biopsia Cerrada o Videotoracoscopica.
• Terapéutico: • PLEURODESIS
• Por Drenaje: Bleomicina, Talco (Slurry).
• Talcaje por Videotoracoscopia. • DRENAJE PLEURAL PERMANENTE.
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Quilotórax. Es el acúmulo de quilo en la cavidad pleural, generalmente debido a la ruptura del conducto torácico o alguna de sus ramas.
Etiología:
§ Tumores (linfomas en su mayoría). § Traumatismos (quirúrgicos los más
frecuentes). § Idiopático (incluyendo congénito). § Causas raras.
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Quilotórax. Diagnóstico § Líquido de aspecto lechoso. § Triglicéridos en LP > 110 mg/dl.
§ Presencia de quilomicrones en LP.
Quilotórax. Tratamiento.
• Drenaje pleural + Nutrición parenteral.
• Ligadura del conducto torácico.
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TUMORES PLEURALES
§ Son poco frecuentes.
§ Tumor Fibrosos Solitario o Localizado.
§ Benigno
§ Maligno
§ Mesotelioma
§ Otros tumores: Sarcoma, fibroma, angioma, etc.
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MESOTELIOMA
§ El más frecuente. Muy mal pronostico.
§ Anatomía Patológica: Sarcomatoide y Epitelial o Epitelioide.
§ Etiología: Asbesto (70%) 20 - 30 años intervalo libre.
§ Clínica: (Asintomático) Dolor torácico, tos, disnea por derrame pleural.
§ Diagnóstico: Biopsia pleural (Cerrada, toracoscopia, abierta…)
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MESOTELIOMA
§ Tratamiento
§ Quirúrgico:
§ PLEURO-NEUMONECTOMIA.
§ PLEURECTOMÍA TOTAL.
§ Qu im io-Rad ioteráp ia , como tratamiento único o Adyuvante tras la cirugía.
§ Mala respuesta. Quirúrgico y/o Quimiorradioterapia. Supervivencia 5% a los 5 años.