Gua de prctica clnica: Implante CoclearRehabilitacin de personas en situacin de discapacidad porHipoacusia Sensorioneural severa a profunda bilateral

Esta gua clnica fue elaborada con la intencin de ser un instrumento orientador en torno al proceso de deteccin, derivacin e intervencin mdica y re/habilitatoria especializada en Implante Coclear. Corresponde a un documento catalogado como NO GES, lo cual hace referencia a que nada de lo expuesto en ella est garantizado econmicamente por Ministerio de Salud de Chile.Implante Coclear como alternativa de tratamientoEl Implante Coclear (IC) es un dispositivo electrnico capaz de captar las ondas acsticas del medio y transformarlas en seales elctricas, las que estimulan al nervio auditivo y, mediante l, son trasportadas hasta los centro auditivos superiores. De esta forma, el Implante Coclear reemplaza la funcin de clulas ciliadas daadas y permite, al individuo con Hipoacusia Sensorioneural Profunda, recibir informacin sonora. El Implante Coclear consta de componentes internos (micrfono, procesador del habla, antena transmisora), ubicados en huesos y cavidades craneanas, y componentes externos (receptor-estimulador, electrodos), situados a simple vista. El dispositivo se recomienda en personas con Hipoacusia Sensorioneural Bilateral Profunda de origen coclear que se ven escasa o nulamente beneficiadas con el uso de audfonos. La Federal Food and Drug Administration (FDA), indica que la utilizacin de esta tcnica en los siguientes grupos etarios y con las siguientes indicaciones: Individuos adultos con perdida sensorio neural severa a profunda (70 dB o mas), con discriminacin en el reconocimiento de frases menor o igual al 50% en odo a implantar y menor o igual a 60% con el uso de los mejores audfonos bilaterales. En nios (25 meses a 17 aos) perdida sensorio neural severa a profunda (70 db o mas) que hayan alcanzado una estancamiento en el desarrollo de sus habilidades del lenguaje, pese al adecuado uso de audfonos bilaterales, o bien que el reconocimiento de palabras sea igual o menor al 30 % con audfonos bilateales bien acondicionados. En lactantes (12 a 24 meses) con hipoacusia sensorionueral profunda (90 db o mas), con umbrales auditivos bilaterales superiores a 90 dB de promedio en las frecuencias de 500Hz, 1000 Hz y 2000 Hz, que adems presentan, en campo libre con la utilizacin de audfonos, umbrales superiores a 55 dB y una discriminacin de la palabra inferior al 40%, empleando listas abiertas de palabras. (nota esto esta mal, un nio hipoacsico profundo de 12 meses no puede discriminar palabras porque no tiene lenguaje. Eso se aplica solo a personas que hayan alcanzado un determinado desarrollo de lenguaje o bien sean hipoacsicos postlingsticos)

Habilitacin y Rehabilitacin en Implante CoclearEl proceso posterior a la implantacin coclear de recibir la informacin sonora, procesarla y asignarle significado no es automtico. La corteza cerebral requiere de un mayor o menor entrenamiento para lograrlo dependiendo, sobre todo, de las caractersticas de la hipoacusia. La metodologa utilizada es la Terapia Auditivo Verba (TAV). Los principios tradicionales de la prctica auditivo verbal, establecidos por la organizacin Auditory Verbal International (AVI), deben reflejarse tanto en la dinmica comunicativa familiar como en las sesiones de TAV, se organiza un plan de tratamiento segn cinco funciones fundamentales a mejorar segn lo descrito. Deteccin: que la persona sea capaz de indicar la presencia o ausencia de sonido. Discriminacin: que la persona reconozca cuando dos sonidos son iguales o son distintos, aunque an no comprenda sus significados. Identificacin: la persona debe seleccionar un estmulo dentro de una serie de opciones (formato cerrado). Reconocimiento: la persona debe seleccionar un estmulo dentro de una situacin contextualizada (formato abierto). Comprensin: que la persona sea capaz de procesar la informacin que recibe con su Implante Coclear para construir el significado de las palabras y para decodificar los mensajes, proporcionando as las bases para un ptimo desarrollo del lenguaje oral.Lo anterior tiene como fin mejorar su desempeo en la comprensin y expresin del habla espontnea, lo cual se monitorear a travs de la evolucin de la persona en las Categoras de Percepcin Auditiva del Habla (PAH) de Geers J. Moog (1987, 1989, 1994): Categora 0.- No detecta el habla amplificada. Categora 1.- Deteccin de ruidos y sonidos del medio, pero no discrimina. Categora 2.- Reconocimiento de rasgos suprasegmentales del habla. Categora 3.- Comienzo de reconocimiento de palabras. Categora 4.- Identificacin de palabras a travs del reconocimiento de vocales. Categora 5.- Identificacin de palabras a travs del reconocimiento de consonantes. Categora 6.- Reconocimiento de palabras en formato abierto.

ALCANCE DE LA GUA

A continuacin se detallan las etapas del programa y las respectivas acciones y participantes para cada una de ellas.Etapa I: Confirmacin DiagnsticaDependiendo de la edad de quien consulta se solicitarn los siguientes exmenes: Recin nacidos y nios pequeos (hasta 3 aos): Otoemisiones Acsticas (OEA) + Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) + Impedanciometra. Nios mayores, adolescentes y adultos: Audiometra tonal + Logoaudiometra + Impedanciometra. 1. Si los exmenes arrojan audicin normal, se descarta la hipoacusia y es posible sospechar de otros trastornos que presenten conductas posibles de confundir con prdida auditiva (por ejemplo, trastornos del espectro autista) 2. Si en la evaluacin audiolgica se detecta hipoacusia leve o moderada, de origen conductivo o sensorial, la persona deber continuar con atencin de ORL y recibir implementacin con audfonos si se hace necesario.3. Si los resultados concuerdan con una Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral, la persona evaluada debe ser derivada al centro implantador ms cercano para iniciar la evaluacin que determine si es o no candidato a tratamiento mediante Implante Coclear.El mdico ORL que realiz la confirmacin diagnstica deber adjuntar a la Ficha de Derivacin copias legibles de los exmenes realizados.A fin de estimular tempranamente la corteza auditiva y de determinar con mayor certeza la ganancia auditiva obtenida con audfonos, cada nio, nia o adulto derivado al programa debe ser implementado con audfonos bilaterales desde el diagnstico de HSN Severa a Profunda Bilateral. Etapa II: SeleccinLa persona derivada es recibida y entrevistada por uno de los mdicos ORL del Equipo Implante Coclear. En esta instancia, el especialista recibe y revisa los exmenes y documentacin enviada a fin de determinar si es o no un candidato potencial a Implante Coclear. Esta primera decisin se basar principalmente en el diagnstico audiolgico realizado en la primera etapa.Si a partir de esta entrevista se determina que el paciente es candidato para implante coclear, se deber confirmar el diagnstico y descartar la presencia de factores que puedan dificultar o imposibilitar la implantacin y/o la rehabilitacin posterior. Se inicia, entonces, la evaluacin multidisciplinaria para lo cual la persona o su tutor legal (en caso de ser menor de edad) debe firmar el Consentimiento informado para proceso de evaluacin La evaluacin tcnica para Implante Coclear estar en manos de un equipo multidisciplinario especialmente seleccionado para el Programa de Implante Coclear. El equipo permanente estar integrado por Mdico ORL, Audilogo (Fonoaudilogo o Tecnlogo Mdico), Fonoaudilogo, Psiclogo, Anestesista, Radilogo. En tanto, el equipo complementario al cual se podr recurrir en caso de necesidad durante todo el proceso IC, se conforma por Neurlogo/Neuropediatra, Pediatra, Psiquiatra.Las evaluaciones a realizar en esta etapa corresponden a cinco reas: Imagenolgica, Audiolgica, Fonoaudiolgica, Psicolgica y Social las que, a fin de optimizar tiempo y recursos, se desarrollarn en el orden mencionado. Evaluacin Imagenolgica:En todos los casos se debe realizar una Tomografa Axial Computarizada (TAC) de la Cclea. Esta ser compatible con Implante Coclear siempre y cuando se observe una cclea en condiciones aptas para la insercin del electrodo.Evaluacin Audiolgica:Se deben realizar los siguientes cinco exmenes audiolgicos que corroboran y especifican el diagnstico inicial de HSN Severa a Profunda Bilateral. Impedanciometra Otoemisiones Acsticas (OEA) Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) Audiomera tonal Audiometra a Campo Libre:Evaluacin Fonoaudiolgica:Tanto las pruebas estructuradas como la observacin clnica que realizar el profesional Fonoaudilogo se orientarn, por una parte, a describir la situacin auditiva funcional (Categora PAH) y comunicativo/ lingstica actual del postulante y, por otra, a detectar condiciones de desarrollo de ambas reas que puedan imposibilitar o dificultar en gran medida la rehabilitacin posterior a la implantacin. Se sugiere utilizar las siguientes pruebas y pautas dependiendo de la edad y caractersticas de los nios: Percepcin Auditiva del Habla: Test de Ling, Matriz de Vocales, Matriz de Consonantes, PIP S, PIP C (10, 20, 25, 50), PIP Vocales, IT-MAIS, MUSS, GASP, OFA N, ESP (percepcin de formas, bislabos y monoslabos) Comunicacin y lenguaje: Se puede utilizar algunas de las pruebas estandarizadas disponibles para Chile que si bien no estn estandarizadas para nios sordos, pueden ser usadas para una apreciacin en relacin al desarrollo del lenguaje. Precursores del lenguaje: Perfil Pragmtico de Habilidades para la Comunicacin Oral en Preescolares.Evaluacin Psicolgica:Orientada a: El candidato: con el objetivo de detectar patologas cognitivas y/o socio-afectivas asociadas y describir las caractersticas intelectuales y emocionales que inciden en la terapia post implante. A su familia: con el propsito de apreciar la funcionalidad de sta y su percepcin sobre el impacto del Implante Coclear. Evaluacin Social:El informe realizado por el/la Asistente Social, otorgar al equipo IC el perfil socio econmico y familiar que permita analizar el caso en su globalidad. El informe que se confeccione debe contener, adems de la identificacin del postulante y de su grupo familiar, apartados que hagan alusin a la situacin econmica (ingresos y egresos), situacin actual de la familia (conformacin, empleos, enfermedades, etc.) y la opinin del profesional respecto a la implantacin coclear.La informacin recopilada a travs de la evaluacin psicolgica y el informe social pasarn, directamente, a la siguiente y ltima instancia de evaluacin: el Anlisis de Caso.La reunin de Anlisis de Caso es la instancia en que el Comit IC, conformado por el equipo IC permanente y los profesionales complementarios que se requieran, estudian la informacin recaudada sobre el candidato y deciden si se selecciona o no para Implante Coclear. En la actualidad se consideran contraindicaciones temporales o permanentes para el Implante Coclear las siguientes situaciones: Malformaciones congnitas que cursan con una agenesia bilateral de la cclea. Fstulas endolinfticas. Ausencia de nervio coclear. Ausencia de funcionalidad de la va auditiva o presencia de enfermedades que originen una hipoacusia de tipo central. Enfermedades psiquitricas severas. Enfermedades que contraindiquen la ciruga bajo anestesia general. No cumplimiento de los criterios audiomtricos. Ausencia de motivacin hacia la implantacin. Expectativas poco reales en relacin a los logros posibles con el IC Otitis Media. Si, como conclusin, la persona candidata es Seleccionada para Implante Coclear, en la misma reunin de Anlisis de Caso el Equipo IC debe acordar las caractersticas del procedimiento. Algunos de los puntos a especificar son: Odo a implantar. Tipo de Implante. Tcnica quirrgica. Expectativas en desarrollo de la percepcin acstica y de lenguaje.

Etapa III: Pre - operatorioEsta fase se compone principalmente de dos subprocesos que se desarrollan en forma paralela: la de Induccin al uso de Implante Coclear y la de Evaluacin Anestsica e Inmunizacin.Induccin al Implante Coclear Se refiere al conjunto de actividades que realiza el equipo IC con el objetivo de informar y preparar, tanto al seleccionado como a su familia, para el proceso a enfrentar. Estas actividades son: Informacin sobre implante coclear y re/habilitacin posterior. Inicio estimulacin auditiva mediante tcnicas pertenecientes al enfoque auditivo verbal. Apoyo psicolgico en casos necesarios. Evaluacin Anestsica:En un primer momento, se realiza la evaluacin global mediante la clasificacin ASA del estado fsico de la American Society of Anesthesiologist, la que cuenta con un perodo de validez de 6 meses. 48 horas antes de la ciruga se realizar una nueva evaluacin para descartar patologas agudas. Inmunizacin:Este procedimiento se efecta como modo de prevencin de Meningitis Bacteriana, especialmente para las causadas por Estreptococos Neumoniae y por Haemophilus Influenzae. La vacuna seleccionada se puede aplicar hasta 15 das antes de la ciruga.

Etapa IV: CirugaLa ciruga se realiza respetando los acuerdos tomados en la reunin de Anlisis de Caso. Es indispensable para la ejecucin de una correcta intervencin quirrgica contar con apoyo audiolgico intra-operatorio. El audilogo del equipo, presente en la intervencin, debe chequear la indemnidad del implante y realizar telemetras tanto de impedancias como de respuestas neurales que orientarn la creacin del primer mapa auditivo.Luego de la ciruga, si no existen complicaciones postquirrgicas, la activacin y primera calibracin del dispositivo se realiza al mes siguiente de la ciruga o luego una vez resuelta la inflamacin post-quirrgica.Dependiendo del caso, los objetivos de esta primera accin post-operatoria, que son la activacin del sistema, la comprobacin del correcto funcionamiento del Implante y la seleccin de la estrategia de codificacin y estimulacin, pueden cumplirse en una o ms sesiones de trabajo. As por ejemplo, si el implantado es nio o nia cabe la posibilidad de que el encendido le genere temor o confusin reflejada en reacciones que podran significar riesgo para el mismo o para el dispositivo. Por tal motivo, el terapeuta puede citar a la familia las veces que considere necesarias para generar la adaptacin a la nueva situacin auditiva.

Etapa V: Seguimiento y Re/habilitacinA fi n de controlar y realizar los ajustes necesarios al mapa auditivo creado con los umbrales de cada electrodo, se deben realizar controles de calibracin con la siguiente frecuencia: Durante el 1er ao posterior al Implante: activacin y primera calibracin al finalizar el primer mes adems de cuatro controles de calibracin durante los meses tercero (3), sexto (6), noveno (9) y duodcimo (12). Durante el 2ndo ao posterior al Implante: dos controles de calibracin distanciados entre s por el perodo de tiempo que el equipo estime necesario. Durante el 3er ao posterior al Implante: un control de calibracin en el ao. Desde el 4to ao posterior al Implante: definicin de controles segn criterio del rehabilitador y el audilogo y controles en casos de emergencia. Tanto el encendido como las calibraciones deben ser realizados por el Audilogo del equipo IC con experiencia en ambos procedimientos y, durante el primer ao, es aconsejable que participe en ellas quien cumple la funcin de terapeuta en la comunidad. Ahora bien, si el terapeuta no pudiese asistir a los controles, el Audilogo igualmente debe contar en cada uno de ellos con un Informe de Estado de Avance de la re/habilitacin confeccionado por el terapeuta local que incluya informacin sobre el nivel de desarrollo de la percepcin auditiva del habla y de las habilidades comunicativo/lingsticas adems de detalles sobre dificultades derivadas de posibles confusiones en los niveles segmental y suprasegmental del habla (fonemas que escucha, los que no escucha, los que confunde, etc). En paralelo al encendido y calibraciones, especficamente dentro del primer mes luego del encendido, se inicia la etapa de Re/habilitacin. Las caractersticas del proceso de Re/habilitacin se determinan segn las necesidades de cada persona. Sin embargo en base a la edad en que se realiz el implante y la edad actual de quien lo posee, se puede sugerir las siguientes modalidades de trabajo:A. Habilitacin: Orientada a personas en las que la HSN SEVERA A PROFUNDA Bilateral se inici en edades previas al desarrollo del lenguaje o durante este. En nias y nios pequeos, su fin es propiciar un adecuado desarrollo del lenguaje oral a travs estimulacin auditiva y verbal mientras que en nias y nios mayores, adolescentes y adultos el objetivo ser la oralizacin.Implante Coclear entre los 0 a 3 aos:Se pueden utilizar metodologas orientadas al desarrollo del lenguaje oral a travs de la audicin como la Terapia Auditiva Verbal. Los nios que se ubican en este rango etario estn dentro del llamado perodo crtico de desarrollo del sistema nervioso central por lo tanto estos nios pueden acceder si se cumplen todas las condiciones necesarias a desarrollar un lenguaje oral similar al de un nio normoyente, utilizando el canal auditivo como canal principal para su adquisicin.Implante Coclear entre los 3 a 6 aos:Los nios ubicados en este rango tienen un desempeo muy heterogneo dependiendo de sus habilidades auditivas, comunicativas, cognitivas y lingsticas. Por lo tanto estos nios requieren de un abordaje sinttico y analtico en sus tratamientos. Muchos de estos menores pueden llegar a desarrollar un muy buen lenguaje oral sin embargo otros van a requerir ms apoyos a su tratamiento.Implante Coclear en mayores de 6 aos:Los menores ubicados en este rango deben recibir un tratamiento analtico, sistemtico e intensivo para desarrollar habilidades auditivas que complementen la va visual y comunicativa que el nio ya posea, por lo tanto, es recomendable que el menor tenga una va de comunicacin ya establecida previo a recibir un implante coclear. Si se realiza un programa adecuado, muchos de estos nios llegan a beneficiarse enormemente en cuanto a la fluidez en la comunicacin. Mientras ms tarde se realice el Implante coclear, menores posibilidades de desarrollar un lenguaje oral funcional. B. Rehabilitacin:Orientada a personas en las que la HSN Severa a Profunda Bilateral se inici en la etapa post lingstica. Su objetivo principal es restablecer el lenguaje oral mediante la reeducacin de habilidades auditivas disminuidas o alteradas.La rehabilitacin suele contener ejercicios analticos, es decir, centrados en la percepcin de elementos discretos como una determinada slaba, y ejercicios ms globales de comprensin de significados donde la suplencia mental desempea un gran papel. La proporcin relativa de estas dos formas de abordaje vara en funcin de cada persona, tanto por sus respuestas perceptivas como tambin por su estilo de aprendizaje. La terapia debe, por tanto, adaptarse a la individualidad.Cabe destacar que la tarea teraputica en la comunidad pude ser llevado a cabo tanto por un Fonoaudilogo como por un Educador Diferencial con mencin en Trastornos de Audicin y Lenguaje, con conocimientos y experiencia en TAV.Al tercer ao posterior al Implante y si no existen dificultades mdicas o tcnicas del implante que, segn Informes de Estado de Avance, originen obstrucciones en la re/habilitacin el mdico ORL del equipo IC debe dar el Alta del proceso determinando controles futuros segn necesidades. La re/ habilitacin contina hasta que el terapeuta, en acuerdo con la persona implantada y/o su familia, estime conveniente.