Terapia para la Diabetes Tipo 2:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL.

ESTRATEGIAS DE APLICACIÓN

PUNTOS CLAVE

1. Los objetivos glucémicos y terapias para bajar la glucosa debe ser individualizado.

2. La dieta, el ejercicio y la educación siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de tipo 2 diabetes.

3. A menos que existan contraindicaciones prevalentes, la metformina es el fármaco óptimo de primera línea.

4. Después de la metformina, hay pocos datos que nos guíen.

5. Terapia combinada con un adicional de 1-2 fármacos orales o inyectables es razonable, con el objetivo de minimizar los

efectos secundarios cuando sea posible.

6. En última instancia, muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinación con otros agentes para mantener

el control de la glucosa.

7. Todas las decisiones sobre el tratamiento, si es posible, debe hacerse en conjunto con el paciente, centrándose en las

preferencias de necesidades y valores.

8. La reducción integral del riesgo cardiovascular debe ser un foco importante de la terapia.

Terapia con antihiperglucémicos en diabetes tipo 2: RECOMENDACIONES GENERALES. (Paso de la parte superior a la parte inferior

de la figura)

En la mayoría de pacientes, se comienza con cambios de estilo de vida y la monoterapia con metformina. Si el objetivo de HbA1c no se

consigue después de 3 meses-, considere una de las cinco opciones de tratamiento combinado con metformina: una sulfonilurea, TZD,

inhibidor de la DPP-4, agonista del receptores GLP-1, o insulina basal. La elección se basa en las características del paciente y el

fármaco, con el objetivo de mejorar el control glucémico mientras se minimizan los efectos secundarios. En pacientes que no toleran, o

con contraindicaciones para la metformina, seleccione un fármaco inicial de otras clases mencionadas.

La insulina es más eficaz que la mayoría de otros agentes como una terapia de tercera línea, especialmente cuando HbA1c es muy alta

(por ejemplo,> = 9,0%). El régimen terapéutico debe incluir algo de insulina basal antes de pasar a las estrategias de insulina más

complejos. La línea de puntos flecha en el lado izquierdo de la figura indica la opción de una progresión más rápida a partir de una

combinación de dos fármacos directamente a múltiples dosis diarias de insulina, en los pacientes con hiperglucemia severa (por ejemplo,

HbA1c> = 10-12%). Considere la posibilidad de acción rápida, secretagogos y usar meglitinidas en pacientes con horarios de comida

irregulares o que desarrollan hipoglucemia postprandial tardía de sulfonilureas.

Considere la posibilidad de comienzo con insulina si el paciente presenta con hiperglucemia severa (> = 300-350 mg/dL]; HbA1c> =

10-12%).

Transiciones y titulaciones de la insulina.

Otro método, es la insulina bífasica "premezclada", que consiste en una combinación

fija de una insulina de acción intermedia con la insulina regular o de un análogo rápido.

Tradicionalmente, esto se administra dos veces al día, antes de las comidas por la

mañana y la tarde.

Ensayos comparativos de insulina en la diabetes tipo 2 incluyen los siguientes:

1. Cualquier insulina bajará la glucosa y HbA1c.

2. Todas las insulinas están asociados con algún aumento de peso y un cierto riesgo de

hipoglucemia.

Estrategias secuenciales de insulina en la diabetes tipo 2.

Insulina basal sola es por lo general el régimen inicial, a partir de 0.1-0.2 unidades/kg de peso corporal, dependiendo del grado de

hiperglucemia hasta (0,3 U 0,4 kg), en casos severos.

Se prescribe generalmente en conjunto con uno a dos antidiabéticos orales.

En los pacientes que tienen mayores niveles de HbA1c (>=9,0%), insulina premezclada o insulina basal 2 veces al día, más régimen de

insulina postprandial también podría ser considerado (línea curva punteadas con flecha).

Cuando la insulina basal ha sido ajustada a una glucemia en ayunas aceptable pero HbA1c permanece por encima del objetivo,

considere proceder a la insulina basal más postprandial, que consta de uno a tres inyecciones de análogos de acción rápida. La figura

describe el número de inyecciones necesarias en cada etapa, Junto a la relativa complejidad y flexibilidad. Una vez que se inicia una

estrategia, la titulación de la dosis de insulina es importante, con ajustes de dosis hechas sobre la base de los niveles de glucosa

predominantes según lo informado por el paciente. Se puede continuar con antidiabéticos orales.

3. Mientras mayor es la dosis y el nivel de la insulina, menor es la HbA1c, pero a

menudo con una mayor probabilidad de efectos adversos.

4. Generalmente, los análogos de acción prolongada de insulina reducen la incidencia de

hipoglucemia durante la noche, y análogos de insulina de acción rápida reducen

excursiones de glucosa, pero generalmente no resultan en HbA1c clínicamente

significativamente menor.

OTRAS CONSIDERACIONES

Edad

Los adultos mayores (65-70 años), tienen más comorbilidades y riesgo de efectos

secundarios además están tanto social como económicamente desfavorecidos. La

esperanza de vida se reduce, y son más propensos a hipoglucemia. Una HbA1c de 7.5-8

0.0% puede ser aceptable.

Por el contrario, los pacientes más jóvenes con una esperanza de vida larga, los

objetivos glucémicos son inferiores (HbA1c 6.5-7 0,0%) y un mayor control del peso

corporal, la presión sanguínea y lípidos circulantes se debe lograr para prevenir o

retrasar tales complicaciones.

Peso

La mayoría de los individuos con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad (el 80%)

En la práctica común la metformina se usa en pacientes obesos, debido a la pérdida de

peso, pero es igual de eficaz en las personas delgadas.

TZD es más eficaz en aquellos con BMI más altos, aunque su aumento de peso asociado

hace que sea una opción menos atractiva aquí. Agonistas de los receptores GLP-1 están

asociados con la reducción de peso. La cirugía bariátrica es una opción cada vez más

popular en la obesidad severa.

En pacientes delgados, se debe tener en cuenta la posibilidad de la diabetes autoinmune

latente del adulto (LADA), requieren regímenes intensivos de insulina. Se debe hacer la

medición de anticuerpos anti- GAD y anti-insulínicos.

Sexo / racial / étnico / diferencias genéticas

Las características étnicas que aumentan el riesgo de diabetes son bien conocidas se

debe utilizar esta información para diseñar estrategias terapéuticas óptimas. Si bien no

existen diferencias sexuales importantes en la respuesta a los fármacos

hipoglucemiantes, algunos efectos secundarios (por ejemplo, pérdida de masa ósea con

TZD) pueden ser de mayor preocupación en las mujeres.