resumo de propedeutica clinica

Download Resumo de Propedeutica Clinica

Post on 12-Jul-2015

444 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

EXAME GERAL QUANTITATIVO Presso arterial Medida indireta da onda de presso que se propaga atravs da rvore arterial, em decorrncia das contraes cardacas. Padronizao para a medida da PA: Diagnstico no feito por medida isolada; Valores elevados devem ser confirmados em consultas subseqentes, exceto quando a presso for maior que 210 para a sistlica e/ou maior que 120 mmHg para a diastlica; Paciente sentado com o brao na altura do corao ou deitado com o brao apoiado; Medida feita aps 5 minutos de descanso; Presso sistlica: incio do som (fase I), presso diastlica: fim do som (fase V); Fazer 2 medidas com intervalos de 2 minutos, ou mais caso elas diferirem em mais de 5 mmHg; Sons de Korotkoff I: incio do batimento audvel na artria braquial (presso sistlica) II: pausa (GAP), ausculta de um perodo de silncio III: reincio dos batimentos aps a pausa IV: alterao da intensidade do batimento V: batimento deixa de ser audvel Valores obtidos: de 2 em 2 mmHg Classificao da PAcategoria ideal normal normal-alta hipertenso I hipertenso II hipertenso III sistlica 25% para homens e > 30% para mulheres Peso relativo >120% do desejvel (peso/ peso padronizado por altura) IMC >25 kg/m Espessura das pregas cutneas RCQ >0,8 para mulheres ou > 0,9 para homens

RAG (andride ginecide): >1 para homens e >0,85 para mulheres (obesos abdominais); 40%: sinais de choque hipovolmico Descoramento de mucosas Palidez em mos (aquecidas e ao nvel do corao) Perda de tnus e elasticidade da pele Unhas brilhantes e quebradias Perda de brilho e afinamento do cabelo Manifestaes cardiovasculares Sopros sistlicos, mais bem auscultados no foco pulmonar e pice (por do fluxo sanguneo e viscosidade) B3 e B4, s vezes Sopros nas aa cartidas e sopros venosos ECG: inverso da onda T, surgimentos das ondas U, mudana na durao do QT Manifestaes neurolgicas Cefalia, vertigem, sncope, sonolncia Manifestaes orais e gastrointestinais Glossite e atrofia das papilas linguais (anemia perniciosa) Leses necrticas ulcerativas na boca e faringe Disfagia Sinais geniturinrios Hematria, proteinria Exames laboratoriais Hemograma Eritrcito, Hb, plaquetas e leuccitos Ht VCM (volume corpuscular mdio) tamanho do eritrcito HCM (Hb corpuscular mdia) CHCM: [Hb] dentro de cada eritrcito (HCM/ VCM) RDW: amplitude da distribuio dos eritrcitos o 11 a 14% ou menor: populao eritride homognea o >14%: diferena de volume grande anisocitose Reticulcitos: clulas eritrocitrias jovens 0,5 a 1,5%: reflete taxa normal de substituio eritrocitria

: resposta anemia Reticulcitos absolutos% = % reticulcitos x (Ht/45%) (Ht normal) ndice reticulocitrio = reticulcitos absolutos/ durao no sangue Perfil de ferro Ferro srico: 50 a 150 g/dl Capacidade total de ligao de ferro: 250 a 380 g/dl Ferritina srica (estoque): 25 a 100 g/dl para homens, 10 a 125 g/dl para mulheres, 10 a 140 g/dl para crianas Anlise da medula ssea Morfologia celular (mielograma) Diagnstico de celularidade das 3 clulas (bipsia) Outros exames Eletroforese de Hb DHL ( na anemia hemoltica) Bilirrubina Funo renal RX, endoscopia, colonoscopia, USG, cintilografia Abordagem Anemias em conseqncia de: - produo de eritrcitos sntese de Hb, sntese de DNA, precursores medulares, infiltrao na medula ssea - destruio de eritrcitos Sangramento, hemlise, hiperesplenismo, infeco por clostrdio Anemia microctica Ferropriva: deficincia de ferro, gestao, lactao, perdas TGI e ginecolgicas, hemossiderose Microctica ( VCM) e hipocrmica ( HCM) ferritina, capacidade de ligao de ferro, ferro srico RDW Reticulcitos: nl ou Anemia de doena crnica Ferritina nl ou , capacidade de ligao de ferro, ferro srico Talassemias: Hb anormal ou (dependendo da sntese da cadeia) sem , + com Eletroforese de Hb Menor VCM, eritrcitos prximos do nl Anemia macroctica Megaloblstica: B12 e cido flico (alcoolismo, anorexia, idosos) fator intrnseco, absoro, deficincia de transcobalamina II ou de B12 na dieta VCM, reticulcitos, srie eritride DHL e bilirrubina Dosar vitaminas Outras causas: Anemia hemoltica, ps-sangramento, ps-esplenectomia, insuficincia heptica reticulcitos Anemia normoctica: VCM nl Resposta adequada: reticulcitos hemoltica; sem reticulocitose anemia ps sangramento Resposta insuficiente: afetando medula ssea

Hipo/hipertiroidismo, Addison, insuficincia heptica, eritride

CIANOSE Sinal e sintoma: colorao azulada da pele, resultado de quantidade de Hb reduzida ou de pigmentos hemoglobnicos anormais nas reas de perfuso sangunea Fisiopatologia Transporte de oxignio: Hb >> dissolvido no sangue O2 + Hb oxiemoglobina (cor vermelho-brilhante) No capilar, h retirada de O2 desoxiemoglobina (cor azulada) Cianose: capilar, vnulas e arterolas Mecanismos Central O2 arterial; sangue j chega com mais desoxi-Hb no capilar (mais de 5g) Causa mais comum p O2, doenas que ventilao ou oxigenao pulmonar Desvio de sangue no oxigenado da direita para a esquerda no corao (shunt D/E) Perifrica Secundria ao extrao de O2 na periferia ( insaturao do sangue capilar) Generalizada: hipotenso grave Localizada: obstruo arterial/ trombose venosa ( fluxo), exposio ao frio (VC) IC direita: congesto venosa e velocidade do fluxo Mista: associao de central e perifrica funo pulmonar e hipotenso arterial IC esquerda + congesto pulmonar + hipotenso Embolia pulmonar associada hipotenso Pneumonia grave Hb anormal Principalmente meta-Hb (cor marrom) o Confundida com desoxi-Hb Meta-hemoglobinemia Desoxi-Hb (Fe2+) Oxi-Hb (Fe3+): 97% do ferro liberado como O2, 3% liberado como O2 Hb com Fe3+: meta-Hb Mecanismos de defesa contra a meta-Hb NADH citocromo b5 redutase o NADH + cit Fe3+ NAD+ + cit Fe2+ o Cit Fe2+ + HbFe3+ cit Fe3++ Hb Fe2+ NADPH (5% da reduo realizada) o Redutase reduz flavina, que reduz meta-Hb o Sistema ativado com administrao de azul de metileno Mecanismos de formao Mutao formando meta-Hb Deficincia nas vias de reduo Txica, por oxidao de Fe2+ por substncias txicas A cianose detectada quando o nvel chega a 1,5 g/dl Sintomas de intoxicao s aparecem quando h 3,5 6 g/dl Abordagem clnica Quanto maior o nvel de Hb (policitemia), mais provvel ser o desenvolvimento da cianose Diferenciar causa central de causa perifrica

Central: generalizada, desaparece quando h inalao de O2, pele quente, no some em contato com gua quente Perifrica: extremidades (principalmente), frias, no desaparece com inalao de O2, melhora quando em contato com gua quente Elevao do membro ciantico, seguido de abaixamento: Central: cianose desaparece, depois volta Perifrica: cianose demora a reaparecer Diagnstico diferencial Cianose central: causas cardacas e pulmonares Doenas cardacas cianticas: nascimento, primeiras semanas Tetralogia de Fallot: defeito septal ventricular, estenose pulmonar, hipertrofia VD, sopro sistlico em rea pulmonar Estenose pulmonar com ou sem defeito septal Transposio dos grandes vasos: 2 circulaes separadas (pulmonar com sangue oxigenado; sistmica com sangue no oxigenado) Atresia da tricspide Doena de Ebstein: implantao baixa da tricspide (shunt D/E no trio) Pneumonia, fibrose, congesto alterao na oxigenao pulmonar Tumor, bronquite crnica, asma, depresso do CR, paralisia dos mm respiratrios alterao na ventilao pulmonar Perifricas VC por frio Raynaud: vasoespasmo, palidez cianose rubor (comum das doenas do tecido conjuntivo) Obstruo arterial Trombose venosa Hipotenso grave Meta- hemoglobinemia Congnita Txica: benzocana, nitroprussiato, sulfanilamida, nitroglicerina, acetoaminofen Semiotcnica Mucosas oral e conjuntiva, lbios e lngua, ponta dos dedos, lobo da orelha, leito ungueal Cianose: leve, moderada, intensa ou presente/ ausente Exames laboratoriais Dispensveis no diagnstico (geralmente) Necessrios quando: histria/ exame clnico so insuficientes, a causa deve ser melhor estudada Gasometria arterial (PaO2, Sat Hb): normal na perifrica, na central, normal nas meta-hemoglobinemias Dosagem de meta-Hb RX de trax: pneumonia, derrame pleural, pneumotrax ECG: cardiopatia (+ RX de trax + ecocardiograma)

ICTERCIA Cor amarelada da pele, escleras, mucosas e tecidos profundos srico da bilirrubina Sntese e transformao da bilirrubina Formada a partir de porfirinas com ferro, principalmente Hb Restante derivado do metabolismo de protenas com heme (citocromo heptico e mioglobina) 1. Eritrcitos velhos (120 dias): ruptura nos sinusides esplnicos

2. Hb fagocitada pelo sistema retculo-endotelial (macrfagos do fgado clulas de Kupffer -, bao e medula ssea) Hb: 80% de hemcias velhas, restante de hemcias malformadas destrudas 1. Hb: globina e heme Heme: ferro livre (transporte pela transferrina) + porfirina

Conjugao: bilirrubina lipossolvel (livre ou indireta) hidrossolvel (conjugada) BI: barreira hematoenceflica BD: no penetra na membrana celular Deteco da ictercia luz natural Conjuntivas bulbares/ palpebrais, palma das mos, lbios, palato duro, freio lingual Esclera: elastina possui alta afinidade pela bilirrubina Ictercia intensa e crnica: cor esverdeada (bilirrubina oxidada a biliverdina) Diferenciao Mixedema do hipotiroidismo IRC: no cora mucosas, pior em reas expostas alimentos com betacaroteno (folhas escuras, cenoura, abbora, frutas amarelas): regio plantar/ palmar, no cora mucosas Observada quando bilirrubina livre ou conjugada 3x (2mg/dl) Colorao persiste por dias: ligao com tecido conjuntivo dura mais que a ligao albumina srica Urobilina: escurece a urina Diferenciar: laranja (rifampicina, sulfa-salazina), vermelha (hemoglobinria, mioglobinria, porfiria) Sensibilidade, especificidade 70% Caractersticas clnicas Anorexia, mal-estar, astenia leso hepatocelular

volume abdominal ascite, massa, distenso gasosa Atrofia de plos e rgos genitais, equimoses, spiders insuficincia heptica Febre sem dor hepatite por droga Causas de ictercia e sua investigao Nveis sricos de bilirrubina conjugada/ di