RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Recomendação: Retirar o paciente da ventilação invasiva o mais rápido quanto clinicamente possível.

• Definições: Sucesso de desmame: é o paciente que tem sucesso no TRE,

ainda conectado ao ventilador. Sucesso de Extubação: Paciente que tem a prótese

endolaríngea retirada após passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas. Traqueostomizados: tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e não precisou voltar a ser reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.

Critérios para considerar a aptidão para o desmame

• Causa da falência respiratória resolvida ou controlada;• PaO2 ≥60 mmHg com FIO2 ≤0,4 e PEEP ≤5 a 8 cmH2O;• Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou

com doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica;

• Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios;• Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais.

Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE)

• O paciente deve ser colocado em Tubo em T ou PSV de 5-7 cm H2O durante 30-120 minutos.

• Sinais de intolerância ao TRE: FR > 35 rpm Sat O2 < 90% FC > 140 bpm PAS> 180 mmHg ou < 90 mmHg Sinais e sintomas: Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência.

• Após um TER bem sucedido, avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las (ECG >, tosse eficaz e pouca secreção).

• Em pacientes de alto risco para estridor laríngeo e edema laríngeo (ventilação prolongada, trauma), pode haver benefício com o uso preventivo de corticóide.

Uso da VNI na retirada da VM• VNI facilitadora: em pacientes portadores de DPOC, mesmo naqueles

que não passaram no TRE, desde que sob adequada condição clínica. PaCO2 > 45 mmHg

• VNI preventiva: imediatamente após a extubação, em pacientes selecionados como de maior risco, especialmente nos hipercápnicos.Fatores de risco para falência respiratória:

• VNI curativa: Evitar o uso da VNI após nova falência respiratória se apresentar em pacientes extubados até 48 horas. Não retardar a reintubação nessa situação.

Como conduzir o paciente com falência de desmame (não passou no primeiro TRE)

Recomendação: Reconduzir para um suporte ventilatório que lhe proporcione conforto e trocas gasosas adequadas por um período de 24h para poder repetir o TRE. Procurar identificar as causas da falha.

Técnicas de desmame gradualRecomendação: Evitar o uso de SIMV, pois pode prolongar o período de retirada da VMI.

Desmame Prolongado

• Definições de desmame:

Simples: sucesso no primeiro TRE.

Difícil: quando o paciente falha no primeiro TRE e necessita de até três (03) TER ou até sete dias pós o primeiro TRE.

Prolongado: quando o paciente falha em mais de três (03) TRE consecutivas ou com necessidade > 7 dias de desmame após o primeiro TRE.

Causas de falha na retirada da VM:

• Idade: ≥ 65 anos• ↓ função diafragma• Presença de comorbidades• Presença de delirium, depressão, ansiedade• Infecção/Estados inflamatórios persistentes• Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas

e psiquiátricas não compensadas;

Sugestões• Avaliar possibilidade de polineuropatia da doença crítica e

distúrbios de P, Mg, Ca e K.

• Realizar o controle adequado da Diabetes, do Hipotireoidismo, Insuficiência Suprarrenal.

• Avaliar hiper-hidratação. ↑ morbidade, mortalidade e tempo de permanência na UTI.

• Alcalose metabólica. Causas: acidose respiratória, diuréticos.

• Desnutrição. ↑catabolismo protéico, ↓da massa muscular corporal e da bomba torácica c/ ↓ da força e resistência. ↓albumina está associada c/ desmame prolongado.

• Tratar o máximo possível as doenças de base cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, infecciosas e manter nutrição adequada para o quadro clínico.

• Sugere-se realizar TRE com uso de colar ou peça T diariamente. Na tolerância, sugere-se aumentar progressivamente o tempo de uso da peça T, realizar repouso noturno em ventilação assisto-controlada e, nos casos de falha, retornar para modos assistido-controlados para repouso e visando nova tentativa em 24 horas.

• Recomendação: indicar traqueostomia em pacientes que falharam repetidamente em TRE a partir do décimo dia de VM como parte de um protocolo de Retirada.

• A fisioterapia precoce e a mobilização passiva devem ser realizadas nos pacientes em VM e também durante o processo de retirada. Estão associadas a melhores resultados funcionais e menor tempo de ventilação mecânica.