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Reumatología clínica

Duro Cap 00 (I-XVI).indd 1 10/9/10 14:05:58

Juan Carlos Duró PujolDoctor en Medicina.

Especialista en Reumatologíay Medicina Interna.

Instituto Catalán de la Salud

Reumatología clínica


© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España)

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...).

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ISBN: 978-84-8086-645-3

Composición y compaginación: Fotoletra, S. A.

AdvertenciaLa medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimien-

tos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lecto- res que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El Editor


A Elena,

a Diana,

a los estudiantes de todas las edades y al

Dr. Jaime Rotés Querol (q.p.d.), gran maestro de la reumatología, que con su clarividencia

y espíritu docente guió mis pasos a lo largo de mi formación como reumatólogo.

Ya con algunos años de perspectiva vemos con claridad el efecto que el Dr. Rotés produjo en todos sus discípulos. Las características de los reumatólogos formados por él

son inconfundibles. Los que tuvimos dicho privilegio conocimos

su finura semiológica, su sano escepticismo, su observación crítica y su creatividad.

El Dr. Rotés combinaba los atributos de científico con los de clínico y docente excepcional. Con sus aportaciones como

clínico y científico provocó el interés y la atención para con los enfermos reumáticos al mismo tiempo que formaba

a generaciones de reumatólogos de España y América Latina.Por todo ello, creo justo que un libro escrito por uno

de sus discípulos esté dedicado al mejor reumatólogo clínico español de todos los tiempos.


«Estudiar medicina sin libros es navegar sin carta de navegación, mientras que estudiar sin pacientes es no salir ni siquiera a navegar.»

«Es asombroso que con tan poca lectura un médico pueda practicar la medicina, pero no es asombroso lo mal que lo hace.»

Sir William Osler (1849-1919).Introductor de la enseñanza de la medicina a la cabecera del enfermo.

«Cada cosa que los médicos sabemos hemos de procurar saberla lo más exacta que nos sea dado, pero a conciencia de su posible valor provisional.

El vacío que queda entre la imperfección de la verdad que poseemos y la perfección de la verdad que deseamos, hay que intentar rellenarlo con entusiasmo y buena fe y,

sobre todo, con una dosis de copiosísima modestia.»

«Porque todo lo que se os ocurra está ya escrito en los libros.»

Gregorio Marañón (1887-1960).Médico y Humanista.

«He luchado y lucharé siempre contra la abominable costumbre que cada día se extiende más de confiar al laboratorio y a las exploraciones complementarias

el diagnóstico de las enfermedades. Esta conducta implica un gasto con frecuencia inútil en términos de tiempo y dinero, y lo que es más reprobable, la pérdida

de la única oportunidad de establecer el contacto humano indispensable para conocer a la persona enferma.»

Pedro Farreras Valentí (1914-1968).Internista-Hematólogo.


VII

Índice

Prólogo XV

Sección IIntroducción a la reumatología 1

1. Concepto y contenido de la reumatología 3

Clasificación de las enfermedades reumáticas 3Cuándo hay que enviar a un paciente

al reumatólogo. Las 10 reglas de oro reumatológicas 5

2. Estructura del tejido conjuntivo 7

Células 7Matriz extracelular 10

3. Fisiopatología articular 13

Tipos de articulaciones 13

4. Inflamación 19

Mediadores bioquímicos 19Mediadores celulares 24

Sección IISemiología reumatológica 27

5. Anamnesis 29

La historia clínica 30El lugar 31El tiempo 31El clínico 31Contacto inicial 31Filiación 32Enfermedad actual 32Antecedentes familiares 33Antecedentes personales 33Anamnesis por sistemas 34

La historia clínica en presencia de estudiantes 34La historia clínica orientada por problemas 34El informe de alta 36El consentimiento informado 36La informatización de la historia clínica 36La información al paciente 37El clínico y los sistemas sanitarios 37

6. Exploración 39

A. Exploración reumatológica 39

Curso de la exploración 40

B. Exploración neurológica 78

Pares craneales 78Motilidad 82Fuerza muscular 85Coordinación 86Sensibilidad 87

7. Laboratorio 91

Velocidad de sedimentación globular 91Proteína C reactiva 92Ácido úrico 92Antiestreptolisinas 93Factores reumatoides 94Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos 95Crioglobulinas 95Sistema del complemento 96Anticuerpos antinucleares 96Anticuerpos anti-ADN 97Anticuerpos anti-Smith

y antirribonucleoproteína 98Anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) 98Anticuerpos antifosfolípido 98Anticuerpos anticentrómero 98Anticuerpos anti-Scl-70 (topoisomerasa) 99Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo 99Anticuerpos anti-Jo-1 100Sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) 100Líquido articular 100Biopsia sinovial 101


VIII

8. Imagen 103

Radiología convencional 104Tomografía 108Tomografía computarizada 109Resonancia magnética 109Gammagrafía 110Ecografía musculoesquelética 111Artrografía 111Densitometría 112Capilaroscopia 112Artroscopia 113

Sección IIIEnfermedades adquiridas del tejido conjuntivo 115

9. Artritis reumatoide 117

Definición 118Epidemiología 118Etiopatogenia 118Anatomía patológica 118Clínica 119Manifestaciones articulares 120Manifestaciones extraarticulares 126Síndrome de Felty 133Complicaciones 133Laboratorio 134Imagen 135Diagnóstico 137Evolución 138Pronóstico 138Artritis reumatoide del anciano 140Artritis reumatoide y embarazo 140Tratamiento 140Tratamiento médico 142Tratamientos locales intraarticulares 144Fármacos antirreumáticos modificadores

de la enfermedad 144Tratamientos combinados 152Artritis reumatoide y cirugía 157Tratamiento ortopédico 157

10. Lupus eritematoso sistémico 163

Definición 163Epidemiología 163Etiopatogenia 164Anatomía patológica 164Clínica 164Subgrupos clínicos 171Laboratorio 173Diagnóstico 174

Evolución y pronóstico 174Lupus eritematoso sistémico y embarazo 174Tratamiento 175

11. Síndrome antifosfolipídico 179

Definición 179Epidemiología 179Etiopatogenia 179Clasificación 179Clínica 180Laboratorio 182Diagnóstico 182Evolución y pronóstico 182Tratamiento 183

12. Esclerodermia 187

Definición 187Epidemiología 187Etiopatogenia 187Anatomía patológica 188Clasificación 188Esclerodermia sistémica 188Esclerodermias localizadas 192Síndromes esclerodermiformes 192Laboratorio 193Imagen 193Diagnóstico 193Evolución y pronóstico 193Tratamiento 194

13. Fenómeno de Raynaud 197

Definición 197Epidemiología 197Etiopatogenia 197Clínica 197Laboratorio 198Imagen 198Diagnóstico 199Clasificación 199Evolución y pronóstico 199Tratamiento 199

14. Síndrome de Sjögren 203

Definición 203Epidemiología 203Etiopatogenia 203Anatomía patológica 204Clínica 204Laboratorio 205Imagen 206


IX

Diagnóstico 206Clasificación 207Evolución y pronóstico 207Tratamiento 207

15. Miopatías inflamatorias idiopáticas 211

Definición 211Epidemiología 211Etiopatogenia 211Anatomía patológica 211Clínica 212Laboratorio 214Imagen 214Estudio electromiográfico 214Diagnóstico 215Miopatías inflamatorias idiopáticas y cáncer 215Evolución y pronóstico 216Tratamiento 216

16. Síndromes indiferenciados y síndromes de solapamiento del tejido conjuntivo 219

Definición 219Síndromes indiferenciados del tejido

conjuntivo 219Síndromes de solapamiento del tejido

conjuntivo 219

17. Vasculitis 221

Definición 222Epidemiología 222Etiopatogenia 222Clasificación 223Arteritis de Takayasu 223Arteritis de células gigantes 225Polimialgia reumática 226Vasculitis primaria del sistema nervioso

central 229Poliarteritis nudosa 230Poliarteritis microscópica 231Enfermedad de Kawasaki 232Granulomatosis de Wegener 233Síndrome de Churg-Strauss 235Síndrome de Schönlein-Henoch 237Crioglobulinemia mixta esencial 238Vasculitis por hipersensibilidad 239Síndrome de Behçet 240Tromboangeítis obliterante 244Síndrome de Cogan 245Policondritis recidivante 246Síndromes seudovasculíticos 248

Sección IVEnfermedades congénitas del tejido conjuntivo 253

18. Osteogénesis imperfecta 255

Definición 255Epidemiología 255Etiopatogenia 255Anatomía patológica 255Clínica 255Clasificación 256Laboratorio 257Imagen 257Diagnóstico 257Evolución y pronóstico 257Tratamiento 257

19. Síndrome de Marfan 259

Definición 259Epidemiología 259Etiopatogenia 259Anatomía patológica 259Clínica 259Laboratorio 260Imagen 260Diagnóstico 260Evolución y pronóstico 260Tratamiento 261

20. Síndromes de Ehlers-Danlos 263

Definición 263Epidemiología 263Etiopatogenia 263Clasificación 263Clínica 264Síndrome de Ehlers-Danlos tipo clásico 264Síndrome de Ehlers-Danlos tipo laxitud 264Síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular 264Síndrome de Ehlers-Danlos tipo

cifoescoliótico 265Síndrome de Ehlers-Danlos tipo artrocalasia 265Síndrome de Ehlers-Danlos tipo

dermatosparaxis 265Laboratorio 266Diagnóstico 266Pronóstico 266Tratamiento 266

21. Síndrome de laxitud articular 267

Historia 267Definición 267


X

Epidemiología 268Etiopatogenia 268Clínica 268Laxitud en niños 271Laxitud cultivada 272Laxitud y deporte 272Exploraciones complementarias 272Diagnóstico 272Pronóstico 273Tratamiento 275

Sección VEspondiloartritis 277

22. Espondiloartritis anquilosante 279

Definición 279Epidemiología 279Etiopatogenia 279Anatomía patológica 280Clínica 281Espondiloartritis anquilosante femenina 284Espondiloartritis anquilosante familiar 284Espondiloartritis asociadas 284Laboratorio 284Imagen 285Diagnóstico 286Diagnóstico diferencial 286Evolución y pronóstico 287Tratamiento 287

23. Artritis psoriásica. Síndrome SAPHO 295

A. Artritis psoriásica 295


B. Síndrome SAPHO 300

Definición 300Epidemiología 300Etiopatogenia 300

Anatomía patológica 300Clínica 300Laboratorio 300Imagen 301Diagnóstico 301Pronóstico 301Tratamiento 301

24. Artritis reactivas. Artritis asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal. Espondiloartritis indiferenciadas 303

A. Artritis reactivas 303


B. Artritis asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal 306


C. Espondiloartritis indiferenciadas 308

Sección VIArtrosis 311

25. Artrosis 313

Definición 313Epidemiología 313Etiopatogenia 313Anatomía patológica 314


XI

Clasificación 314Clínica 315Laboratorio 315Imagen 315Diagnóstico 316Evolución y pronóstico 316Tratamiento 316

Sección VIIInfecciones osteoarticulares 327

26. Artritis infecciosas 329

Definición 329Epidemiología 329Etiopatogenia 329Anatomía patológica 332Clínica 332Laboratorio 333Imagen 334Diagnóstico 334Evolución y pronóstico 334Infecciones protésicas 334Tratamiento 335

27. Espondilodiscitis infecciosas 337


28. Osteomielitis 341

Definición 341Epidemiología 341Etiopatogenia 341Anatomía patológica 341Clasificación 342Clínica 342Laboratorio 342Imagen 343Diagnóstico 343Evolución y pronóstico 343Tratamiento 343

Sección VIIIArtritis microcristalinas 345

29. Gota 347


30. Condrocalcinosis 359

Definición 359Epidemiología 359Etiopatogenia 360Anatomía patológica 360Clasificación 360Clínica 360Laboratorio 361Imagen 361Diagnóstico 362Evolución y pronóstico 362Tratamiento 362

31. Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita 365

Definición 365Epidemiología 365Etiopatogenia 365Clínica 365Laboratorio 366Imagen 366Diagnóstico 366Evolución y pronóstico 367Tratamiento 367

Sección IXEnfermedades óseas 369

32. Fisiopatología ósea 371

Introducción 371Estructura anatómica de los huesos 371Vascularización de los huesos 372Constitución del tejido óseo 372Composición del tejido óseo 373


XII

Morfogénesis de los huesos 373Estructura del tejido óseo 374Formación de los huesos 374Crecimiento de los huesos 374Remodelado óseo 375Metabolismo del calcio 375Metabolismo del fósforo 377Metabolismo del magnesio 377

33. Osteoporosis 379

Definición 379Epidemiología 379Etiopatogenia 379Clasificación 380Clínica 380Laboratorio 382Imagen 382Diagnóstico 382Evolución y pronóstico 382Tipos de osteoporosis 382Tratamiento 383

34. Osteomalacia 385


35. Enfermedad de Paget 389


36. Osteodistrofia renal 395

Definición 395Epidemiología 395Etiopatogenia 395Clínica 396

Imagen 396Laboratorio 396Diagnóstico 396Tratamiento 396

37. Osteonecrosis 397


38. Síndrome doloroso regional complejo 401


39. Hiperostosis anquilosante vertebral senil 405


40. Fracturas de estrés 407

Definición 407Epidemiología 407Etiopatogenia 407Clínica 407Imagen 408Diagnóstico 408Evolución y pronóstico 408Tratamiento 408


XIII

Sección XAfecciones reumatológicas de partes blandas 409

41. Afecciones reumatológicas de partes blandas 411

Definición 412Epidemiología 412Etiopatogenia 412Clasificación 412Entesopatías 412Tendinitis 414Bursitis 416Tenosinovitis 418Tenosinovitis estenosantes 418Neuropatías por atrapamiento 420Miscelánea 426Contracturas, calambres y agujetas 428Síndrome miofascial 430Fibromialgia frente a reumatismo psicógeno 431

Sección XISíndromes clínicos 437

42. Cervicalgia. Neuralgia cervicobraquial. Medulopatía de la cervicoartrosis 439

A. Cervicalgia 439

Definición 439Epidemiología 439Etiopatogenia 439Clínica 440Cervicalgia simple 440

B. Neuralgia cervicobraquial 440

Definición 440Epidemiología 440Etiopatogenia 441Anatomía patológica 441Clínica 441Exploraciones complementarias 441Diagnóstico 441Evolución y pronóstico 441Tratamiento 441

C. Medulopatía de la cervicoartrosis 443

Definición 443Epidemiología 443Etiopatogenia 443

Clínica 443Imagen 443Diagnóstico 444Tratamiento 444

43. Lumbalgia. Ciática 445

A. Lumbalgia 445

Definición 445Epidemiología 445Diagnóstico 445Laboratorio 446Imagen 446Clasificación 447

B. Ciática 448

Definición 448Clasificación 448

Sección XIIReumatología pediátrica 453

44. Artritis idiopática juvenil 455

Definición 455Epidemiología 455Etiopatogenia 455Anatomía patológica 456Clasificación 456Complicaciones 458Laboratorio 458Imagen 458Diagnóstico 458Diagnóstico diferencial 458Evolución y pronóstico 458Tratamiento 459Addendum 459

45. Enfermedad de Still del adulto 461

Definición 461Epidemiología 461Etiopatogenia 461Anatomía patológica 461Clínica 461Laboratorio 462Imagen 462Diagnóstico 462Diagnóstico diferencial 462Pronóstico 463Tratamiento 463


XIV

Sección XIIIOncología reumatológica 465

46. Tumores óseos. Metástasis óseas. Poliartritis paraneoplásica. Síndrome RS3 PE. Sinovitis vellonodular pigmentada 467

A. Tumores óseos 467

Epidemiología 467Clínica 468Imagen 468Biopsia 469Clasificación 469Tratamiento 469

B. Metástasis óseas 470

Etiopatogenia 470Anatomía patológica 471Clínica 471Laboratorio 471Imagen 471Evolución y pronóstico 472Tratamiento 472

C. Poliartritis paraneoplásica 472

D. Sinovitis vellonodular pigmentada 472

Definición 472Epidemiología 472Etiopatogenia 472Anatomía patológica 472Clasificación 473Clínica 473

Laboratorio 473Imagen 473Diagnóstico 473Pronóstico 473Tratamiento 473

E. Síndrome RS3 PE 473Definición 473Epidemiología 473Etiopatogenia 473Anatomía patológica 473Clínica 473Laboratorio 474Imagen 474Diagnóstico 474Pronóstico 474Tratamiento 474

Sección XIVMiscelánea 475

47. Técnicas de infiltración en reumatología 477

Indicaciones 478Contraindicaciones 478Complicaciones 478Técnica 478Material 478Asepsia 479Producto 479Ritmo 479Infiltraciones articulares 479Infiltraciones periarticulares 485


XV

Prólogo

Este libro pretende ser una ayuda para los estudiantes de medicina, médicos de asistencia primaria, médicos residen-tes de todas las especialidades, especialmente de reumatolo-gía y, por qué no, para los estudiantes de todas las edades, como figura en las dedicatorias.

Aspiramos a que el estudiante, con la lectura y estudio de este libro, comprenda las bases de la reumatología clínica y, por otra parte, a que los médicos, obligados continuamente a actualizarse, puedan repasar en él lo que ya conocen, pero puesto al día y, sobre todo, que les sirva para adquirir nuevos conceptos que han ido surgiendo tras su escasa formación reumatológica en la universidad.

Esta obra que, desde hace bastantes años, figuraba en la lista de mis proyectos, trata fundamentalmente de revalorizar la clínica, es decir, la anamnesis y la exploración física. Inten-ta estimular a los estudiantes a dedicar la máxima atención a su aprendizaje, haciéndoles valorar algo fundamental: a inter-pretar radiografías, ecografías, resonancias magnéticas, etc., puede aprenderse siempre, pero la clínica se incorpora pronto al espíritu del médico o no se incorpora nunca. El vicio de la actitud es incorregible. La enseñanza de la clínica requiere una sistemática que permita el razonamiento diagnóstico. Mi intención es que este libro constituya un instrumento para que el clínico entre en contacto por primera vez con un conoci-miento estructurado de las enfermedades reumáticas, es de-cir, con la etiopatogenia, la clínica, el diagnóstico, el pronós-tico y el tratamiento, especialmente con estos cuatro últimos aspectos. Trato, en definitiva, de transmitir a los más jóvenes unos consejos producto de una experiencia apasionada y per-severante.

La cuestión de por qué el contenido de esta obra ha sido redactado por un solo autor obedece a la particular circuns-tancia de que los reumatólogos que concluimos la especia-lidad en la década de 1970 hemos tenido la oportunidad de crecer y desarrollarnos al compás de los avances logrados por la actual reumatología, cuyos progresos en los últimos 30 años han sido de tal grado que por su cuantía y valor superan lo alcanzado en etapas pasadas. Limitémonos a mencionar el descubrimiento del factor reumatoide y más tarde del HLA-B27, hitos en la reumatología como marca-dores de dos de las grandes enfermedades inflamatorias. La pléyade de antiinflamatorios, desde la fenilbutazona y la in-dometacina a los actuales coxibs. La gota, azote de nuestros antepasados, ha sido vencida. La fiebre reumática ha de-

saparecido prácticamente de los países avanzados. La enfer-medad de Paget, antes intratable, ahora es controlada. La osteoporosis cada vez se previene y se trata en mayor medi-da. La polimialgia reumática posee actualmente un trata-miento eficaz. Las enfermedades autoinmunes sistémicas han dejado de ser letales como en otras épocas y cada día tienen mejor pronóstico. Y estamos viviendo lo que podría ser la aurora del triunfo sobre la enfermedad reumática más paradigmática: la artritis reumatoide. El tratamiento está de-jando de ser empírico y están apareciendo los tratamientos biológicos, basados en su etiopatogenia.

La oportunidad de haber vivido este impresionante de-sarrollo de la reumatología nos ha permitido seguirla día a día y abarcarla en lo fundamental, al haber crecido nuestro conocimiento a su ritmo. Las generaciones que nos siguen difícilmente podrán captar de novo durante los 10 años que suelen dedicarse a la formación universitaria y de posgrado, la ingente cantidad de conocimientos que a todos nos abru-man y que han aparecido en los últimos lustros.

Las adquisiciones científicas básicas, las clínicas y los avances terapéuticos se hacen más asequibles al que tiene la oportunidad de seguirlos, en tanto se van fraguando; en cambio es más difícil captarlos cuando, acumulados, for-man un volumen de conocimientos cuya transmisión, como saber intelectual, mediante textos, requiere laboriosas horas de lectura. Hemos tenido esto en cuenta al redactar esta obra, limitándonos a mencionar y describir los conocimien-tos más esenciales en reumatología que hemos matizado, modificado y actualizado con una visión totalmente uniper-sonal.

En los últimos tiempos los tratados de reumatología son redactados por equipos de autores, cada uno de los cuales se ocupa de uno o de algunos pocos capítulos. El resultado son las obras, ya clásicas, conocidas de todos los reumatólogos; obras excelentes y muy valiosas por la riqueza de informa-ción que aportan, pero siempre algo deshilvanadas y de- siguales. Son libros útiles para consultar un capítulo, pero a pesar de los esfuerzos de sus ilustres editores, muestran una heterogeneidad en su contenido que a veces desilusiona. Ello dimana de las lógicas dificultades que existen para se-leccionar y dar unidad a lo vertido por tantos colaboradores procedentes de diferentes escuelas y dotados de estilos dis-tintos. Un reumatólogo, cuyo bagaje es el aprendido en es-tos grandes tratados, está en condiciones de entender a me-


XVI

nos de la mitad de los enfermos que acuden a la consulta ambulatoria en nuestro medio.

Para que los conceptos queden bien claros y fijados es necesario repetir e insistir, después de aclarar y describir. Mi maestro en medicina interna, el profesor Soriano, decía siempre «Repetir es aprender». «Repetitio est mater studio-rum» sentenciaron los clásicos. A nada conduce la preocu-pación de algunos en evitar la repetición de conceptos.

Otro aspecto que debe destacarse es la sencillez. El mo-do de decir las cosas de la ciencia en un estilo claro y senci-llo que tenía nuestro admirado Marañón es ejemplar. «Hay que estar dispuesto a sacrificar la brillantez, que oscurece las ideas, repitiendo e insistiendo cuanto sea preciso», afir-maba, y conviene ser «ni brillante ni torpe, simplemente claro y metódico, como la luz de la penumbra que no hiere ni fascina y es la que verdaderamente alumbra».

El escritor científico pocas veces puede ser purista del lenguaje. La evolución constante de las ciencias biomédicas obliga en ocasiones a improvisar palabras sobre la marcha y crear neologismos no siempre acertados y a veces, incluso, a aceptar barbarismos de difícil traducción.

Lo imperdonable es que el escritor científico sea retóri-co y más «elocuente que pensante» o soberbio y no exponga los conceptos con claridad. Esta claridad de la que nuestro admirado Ortega y Gasset decía es la «cortesía del exposi-tor» y para conseguirla en la descripción científica hay que sacrificarlo todo menos la verdad. Hemos intentado en lo posible seguir estas sugerencias.

Las tablas y los esquemas que hemos prodigado en este libro consideramos que son indispensables por su expresivi-dad y por el ahorro de palabras que implican. Lo malo es que, a veces, bajo su aparente claridad, esconden nuestra ignorancia, pero son necesarios.

La extensión que ha alcanzado el texto ha hecho necesa-ria la supresión de imágenes. Confieso que el sacrificio no me ha sido demasiado penoso. Si analizamos nuestra con-ciencia de médicos nos es fácil llegar a la conclusión de que lo más importante que los libros nos han enseñado nada tie-ne que ver con las imágenes.

Numerosas maniobras empleadas en reumatología se conocen por el nombre del clínico que las describió por vez primera. En muchos aspectos, supone una ventaja, porque una etiqueta anatomopatológica a menudo resulta fastidio-sa. Por otro lado, una colección de nombres propios puede cansar al lector. Añadiendo notas a pie de página de carác-ter histórico no sólo se salva esta objeción sin alargar el texto, sino que también se rinde culto a los que tanto lo merecen. Si al lector no le interesan, puede pasarlas por alto.

Hemos efectuado pocas citas de autores y referencias bibliográficas. Este libro es un compendio dedicado a infor-mar al clínico y al estudiante, pero no a formar eruditos. Además, los médicos de hoy no debemos incurrir en la vie-ja costumbre de citar a muchos autores. El saber es cada día más universal y con frecuencia ni los propios autores saben a quién procede atribuir el mayor mérito. El lector ávido de ampliar conocimientos y mejorar su erudición hallará em-pero, al final de cada capítulo, los artículos más recomenda-bles, que más bibliografía contienen, y a partir de ellos po-drá profundizar y extender más su cultura médica. Los citados han sido, además, los más consultados por el autor. Al final de los principales capítulos hemos incluido los có-digos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Reumáticas con la finalidad de ayudar al clínico a una mejor clasificación de sus pacientes.

Ya sabemos que los «Prólogos» no siempre se leen y que, cuando se leen, apenas influyen en el juicio del lector, que gusta y hace bien de atenerse a su propio criterio. No obstante, era nuestra obligación explicar cómo y por qué aparece este libro, que empezó a estructurarse hace varios años y que, sin circunstancias imprevistas, pero llenas de sentido, de la vida, tal vez nunca hubiera visto la luz.

Por último, damos las gracias a todo el equipo editorial de Elsevier España y especialmente a la Sra. Sílvia Serra, que nos procuró todo género de facilidades y no escatimó esfuerzos para que este libro aparezca con la mayor prestan-cia y a un precio al alcance de médicos y estudiantes. Gra-cias a todos.


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