Réunion CEFO-P-SD 26/01/12Christine Daubresse CHC

Introduction:Prévalence du diabète type 2 dans le monde:

> 350 106

8% de la population en Belgique10% coût des soins de santéD2 non compliqué : 1500 €/an

D2 compliqué : 5000€/an15 morts/jour en Belgique liées au diabète

D2: dépistage et diagnosticQuand?Si excès de poids +1 FR ( HTA,HDL<35 TG> 250,héréditHbA1c> 5,7%,BB > 4 kg , DG, ethnie ,OMPK , CVD)Si pas de FR > 45 ansComment?Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl non à jeun ≥ 200 mg/dlHGPO ≥ 200mg/dl à 120 minHbA1C ≥ 6,5%

• Prise en charge du D2: Recommandations 2012

Hb A1c ≤ 7 % ( 53 mmol/mol) PA 130/80mmHg Lipides : LDL < 100mg/dl ou < 70 mg/dl

TG < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl 50 mg/dl

Aspirine 75- 162 mg si CVD ou > 50 ans et FR chez homme > 60 ans et FR chez femme

Stop tabac

HbA1cStandardisation mondiale , nouvelle méthode de référence depuis juin 2011:HbA1c % → mmol/mol

HbA1c % HbA1c mmol/mol

Moyenne glycémie mg/dl

6 42 126

7 53 154

8 64 183

9 75 212

10 86 240

11 97 269

Objectifs HbA1c:Importance d’une bonne équilibration dès le début

du Diabète : mémoire glycémique ( cf Post UKPDS)HbA1c ≤ 6.5 % (48mmol/mol) si

sujet jeune ,diabète récent, pas de complication Sinon objectif moyen: 7 % ( 53 mmol/mol)Objectif à définir pour chaque patient

(risque/bénéfice)Intérêt algorithm A Age B Body Weight

C complication D Disease Duration

Traitements hypoglycémiantsclasse Effet

sur le poids

Risque d’hypo

CI coût

metformine

= ou ↓

0 ! CL MDRD< 45 *

glinides ↑

+ **

sulfonylurées

↑

+ ! CL MDRD < 45 *

glitazone ↑

o IR et IC ***

DPP4 inhibiteurs

=

o IR →↓ dose ***

GLP1 analogues

↓↓

o IR sévère ***

Inhibiteur glucosidase

=

o IR sévère ( ?) ** pas de remboursement

insuline ↑

+ ***

Objectifs PAPA 130/80 mmHgMesures hygiéno-diététiques ( ↓ poids,↓

sel,↓ alcool,↑ activité physique)

Si PA > 140/90 traitement médicamenteux d’emblée, IECA en premier choix

Si association , prévoir traitement au coucher ! Ne pas associer Rasilez® et IECA ou

Sartan

Objectifs lipidesNouvelles recommandations ESC: D2= Very high risk → objectifs LDL< 70 mg/dlADA : si diabète et CVD LDL < 70mg/dl si diabète et FR LDL < 70 mg/dl si diabète < 40 ans pas de FR traiter si LDL > 100Traitement = statineSi traitement insuffisant et TG > 200mg/dl + fibrate

Traitement antiagrégantAcide acétylsalicylique 75 à 162 mg/dl

Si CVD Si Homme > 50 ans + 1 FR Si Femme > 60 ans + 1 FRSi CVD et allergie à l’ aspirine : clopidogrelAssociation aspirine et clopidogrel après

syndrome coronarien aigu

Tabac:Le tabac est un facteur de risque de diabète

type 2Le tabac ↑ complications macro-vasculairesLe tabac ↑ complications micro-vasculaires

►►sevrage tabagique !

Deux « brèves »

Le point sur les édulcorants

Actualité sur la prise en charge du diabète gestationnel

Diabète gestationnel:Définition: toute intolérance au glucose

diagnostiquée pour la première fois ou qui débute pendant la grossesse

Nouvelles recommandations suite à l’étude HAPO:vérifier glycémie à jeun dès début de la grossesseHGPO 75 g 2h chez toutes entre la 24 et 28 sem critères diagnostiques en mg/dl : 92- 180-153

Prise en charge par équipe multidisciplinaire spécialisée !

En postpartum HGPO après 6 à 12 sem ( /3 ans si N)

ÉdulcorantsNon /peu caloriques

Pouvoir édulcorant

DJA mg/Kg/j

Résistance à la cuisson

inconvénients

Saccharine × 500 2,5mg/Kg

oui Goût métallique amer

Aspartame × 200 40mg/Kg

Pas à ébullition

Arrière- goût

Sucralose × 600 15mg/Kg

oui Pas dispo en sucre de table en Belgique

Tagatose × 2 oui 1.5 Kcal/g

Stévia × 200 4mg/Kg oui Coût, goût0,4 Kcal/g

Cas clinique 1Homme 54 ans D2 < 2005,chauffeur poids

lourdsTraitement: Metformax® 850mg/j,

Plendil®10 mg/j Cardioaspirine® 100mg/j

Antec: Pontage fémoro-pop bilat HTA, stop tabac , pas de suivi diététique

Ex Clin: 95,5 Kg 1m78 BMI 32Kg/m² PA 140/70

Souffle carotide D

Cas clinique 1

Quels examens complémentaires proposer ?

Cas clinique 1Examens complémentaires:

Biologie: HbA1c: 8% (64 mmol/mol) LDLc : 133mg/dl Cl MDRD : 73ml/min microalbuminurie + FO: pas de RDDoppler vaiss cou/ bilan cardio

Cas clinique 1:

Quelles adaptations thérapeutiques proposer ?Pour l’équilibration glycémiquePour le contrôle des FR CVDPour la prévention des complications

Cas clinique 1Adaptations thérapeutiques: Metformine 850 × 2 inhibiteur DPP4 Passeport diabète , avis diététique ↑ activité physique OK pour permis poids lourds ! Statine, IECA

Cas clinique 2Patient 53 ans,D2 < 2000, éleveur de lapinsAntécédents: HTA, hypercholestérolémieTraitement: Glucophage ® 850 2× 1c unidiamicron® 30 4c Asaflow ®80 2c Codiovane ®160/25 amlor 10 1c Lipitor®10 1c

Cas clinique 2Examen clinique: 123 Kg 1m75 BMI 41 Kg/m² Acanthosis nigricans PA : 185/80Biologie: HbA1c : 12,2 % (108mmol/mol) microalbuminurie 50 mg/l Cl MDRD: 66 ml/min

Cas clinique 2Propositions thérapeutiques:Passeport diabète et avis diététique+ 1c Glucophage® + Analogue GLP1Suivi PA → + moxonidine® au coucher

Visite à 3 mois : - 4 Kg , PA : 140/80 HbA1c : 7,3 % (56 mmol/mol) LDL 115 mg/dl (→ ↑ statine)

Cas clinique 3Patient 42 ans , D2 < 10 ans , stop ADO <

1anTabac +AEG ++, perte de poids ++, asthénie ++Examen clinique: 60 Kg 1m70 ( - 22Kg) PA 135/90• Gluco : HI , Tigette Ur cétonurie +++

Cas clinique 3Biologie : Glycémie : 433 mg/dl, HbA1c: 16,4 % (156)Cl MDRD 70 ml/min , Na 131 meq/lCT: 254 HDL 39 LDL 157 TG 290 mg/dlMicroalbuminurie 60 mg/l

RMN pancréas :N

Cas clinique 3Propositions thérapeutiques:Hospitalisation !Insulinothérapie IV puis SC ( Novomix® 30 3 ×)Hyper hydratation, correction ioniqueSimvastatine®40 , acide acétylsalicylique

Conclusions

Prévalence du diabète ↑Prévalence de l’obésité en Belgique : 1/10, et

1/3 de la population en surpoids → prévention !!!

Importance du diagnostic précoce du D2→ dépistage!

Nécessité d’un traitement adapté au patientBalance risques/bénéfices