Reunión Interresidencias

Discusión de caso clínico

Servicio de Clínica MédicaSanatorio Santa Fe

Septiembre de 2012

Paciente de sexo femenino

49 años de edad

Motivo de consulta:

DISNEA

• Antecedentes: • Personales:

– DBT tipo II (diagnosticada hace 10 años)– Hipotiroidismo (diagnosticado hace 1 mes)– HTA– Ex tabaquista (10 paq/año)– Alérgica a la penicilina

• Quirúrgicos:– Colecistectomía hace 9 años

• Familiares:– Padre vivo de 78 años: cardiomegalia

• Medicación habitual: – Insulina y metformina– Levotiroxina– Valsartan– Mosapride y trimebutina (automedicación esporádica)

Antecedentes de enfermedad actual

• Disnea de 3 meses de evolución, rápidamente progresiva, hasta hacerse CF IV (con DPN y ortopnea), acompañada de edemas en MMII, distensión abdominal y aumento de peso (20 kg).

• Internación hace 2 meses por forunculosis, recibiendo tratamiento ATB, corticoides y drenaje quirúrgico. Malos controles glucémicos al alta por lo que inicia insulina.

• Niega edemas palpebrales, tos, hemoptisis, ángor, palpitaciones, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre y equivalentes.

• Ritmo diurético conservado.

Exámen físico• Regular estado general.• Signos vitales: FC: 90 l/min, FR: 24 cpm, TA: 110/80, T: 36,5.• Peso 93,300 kg.• Ingurgitación yugular 2/3, con reflujo H-Y, signo de

Kussmaul, edemas en MMII hasta raíz de muslos con Godet +++, ritmo de galope de suma.

• Hipoventilación pulmonar bibasal (a predominio izq.), con VV disminuidas y matidez a la percusión en ambas bases y columna.

• Abdomen globuloso, tenso, indoloro, RHA difícilmente auscultables, hernia umbilical, edema de pared, vísceras no valorables, matidez desplazable en hemiabdomen inferior.

Estudios complementarios

• Laboratorio: Hcto: 38, Hb: 11.3, GB: 7600 (75/0/0/16/9), VSG: 35, Gluc: 0.73, Urea: 0.43, Prot. totales: 5.4, Alb.: 2.2, GOT: 17, GPT: 9, Bb: 0,4/4,6/5, LDH: 377, K: 3.78, Na: 145.

• Orina: densidad 1025, ph: 5, prot: 0.2 g%, rastros de glucosa, >20 leuco/cpo.

ECG

Rx tele de tórax

Procedimientos

• Toracocentesis evacuadora:– 3000 ml– Light: TRASUDADO– Cultivo: (-)– Citológico: S/P.

• Paracentesis diagnóstica:– Líquido ascítico: GASA > 1,1.– Cultivo: (-)

• Ecocardiograma doppler (al ingreso): – VI no dilatado, con FS severamente deprimida (Fey

20%), con hipoquinesia difusa.– AI moderadamente dilatada.– Insuficiencia mitral leve.– VD no dilatado, con FS deprimida.– Insuf. tricuspídea leve (PSAP 43 mmHg).– Leve derrame pericárdico.

• TC de tórax:– Tronco de la arteria pulmonar 30 mm, incipiente

calcificación de coronarias, leve derrame pericárdico.– Derrame pleural bilateral, áreas de consolidación

alveolointersticial bilateral.

• Orina de 24 hs: – Cl de creatinina: 61 ml/min.– Proteínas: 0.30 gr.

• Ecografía abdominal:– Líquido libre en ambas fosas ilíacas y ambos

flancos.– Hepatomegalia.– Derrame pleural bilateral.

• TSH: 4.29 uUl/ml T4L: 1.24 ng/dl• Ecografía tiroidea: normal.• Ecodoppler venoso de MMII: sin TVP.

Tratamiento:

• Furosemida: 1 amp. c/ 8 hs.

• Espironolactona: 50 mg c/ 24 hs.

• Carvedilol 3,125 mg c/ 12 hs. (dosis que luego se aumenta a 6,25 mg c/ 12 hs.)

• Enalapril 2,5 c/ 12 hs.

• Ecocardiograma doppler (1 semana posterior al ingreso):– VI con dimensiones normales y FS global significativamente

disminuida, a expensas de hipoquinesia difusa.– Incipiente aplanamiento sistólico del septum IV.– Disfunción diastólica G III.– Área de AI: 21 cm2. AD: 23 cm2.– PSAP: 67,4 mmHg.– VD con dimensiones normales e hipoquinesia difusa (FS

globalmente deprimida).– Pericardio con aumento del espesor, sutil derrame en

relación a la pared anterior. Impresiona aumento de la refringencia.

– VCI con diámetro en el límite superior de lo normal, con colapso inspiratorio < 50%.

Evolución• Leve disminución de los edemas.

• Persistencia de la ascitis y del derrame pleural.

• Mejoría parcial de la disnea.

• Sin respuesta satisfactoria al tratamiento.

• Derivada a centro de mayor complejidad para continuar estudios.

Internación en centro derivado• Ecocardiograma doppler:

– FSVI severamente deteriorada, Fey: 24% .– Espesor parietal en el límite superior de lo normal,

movimiento paradojal del SIV, hipoquinesia del resto de los segmentos.

– Aumento leve de la ecogenicidad del borde izq del SIV.– AI moderadamente dilatada.– CD moderadamente dilatadas.– Aumento de la pared libre de la pared del VD en el 1/3

medio apical.– Leve esclerocalcificación de la válvula aórtica.– Derrame pericárdico y derrame pleural izq.– Disfunción diastólica G II.– Insuf. tricuspídea moderada. PSAP: 45 mmHg.

• Fondo de ojo: – Papilas de límites netos.– Maculas sp.– Relación AV y cruces AV sp.– Sin exudados ni hemorragias.

• Ecodoppler venoso de ambos MMII:– Celulitis bilateral.– Sin obstrucciones.

• Rx tele de tórax: – Persiste derrame pleural bilateral.

Pasa a sala general

• Tratamiento: – Furosemida 60 mg c/ 24 hs.– Insulina.– Enalapril 2,5 mg c/ 12 hs.– Esplerenone 25 mg c/ 24 hs.– Carvedilol 25 mg c/ 24 hs.– Metformina 500 mg c/ 24 hs.– Levotiroxina 50 mcg c/24 hs.

• RNM Cardíaca: – Severo deterioro de la FS del VI.– Dilatación de cavidades derechas.– Insuf. mitral y tricuspídea leves.– Derrame pericárdico leve a moderado.– Derrame pleural bilateral moderado.– Sin signos de realce tardío en ninguno de los

segmentos analizados.• TC multislice:

– Sin signos de isquemia.• Biopsia endomiocárdica:

– MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA IDIOPÁTICA.• Alta sanatorial.

DIAGNÓSTICO

• MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA IDIOPÁTICA con compromiso severo de función sistólica.

Miocardiopatías

• Grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio.

• Trastornos mecánicos / eléctricos.• En AUSENCIA de ENFERMEDAD CORONARIA,

HTA, VALVULOPATÍAS, CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

Circulation: Heart Failure.2008; 1: 72-76

Miocardiopatía Restrictiva

• Alteración en el llenado diastólico.• Rigidez de la pared ventricular.• Espesor de la pared?• Afecta uno o ambos ventrículos.• Compromiso de la función sistólica?

Restrictive CardiomyopathySudhir S. Kushwaha, M.B., B.S., M.D., John T. Fallon, M.D., Ph.D., and Valentin Fuster, M.D.N Engl J Med 1997; 336:267-276 January 23, 1997

Miocardiopatía Restrictiva Algoritmo Diagnostico

Isabel MasudaComité de Miocardiopatías FAC

4° Congreso Virtual de Cardiología – 1 septiembre 2005

Idiopática

• Familiar?• H:M 1:1.5.• 30-40 años.• Aumento de presiones venosas.• FA ≥75% - IC 15%.• Fibrosis endocárdica parcheada.• Tratamiento: para IC.

Miocardiopatía Diabética

• Disfunción del VI.• Fisiopatología:

• Microangiopatía.• Enfermedad metabólica.• Disautonomía.• Fibrosis intersticial / hipertrofia miocelular.

• Tratamiento de DBT y otros factores de riesgo CV.

Gracias.