Rev. Chit. Neuropsiquiat. (1983} 21: 177188

PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA

La Psicopatologia como ciencia basica de la psiquiatria * **

PSYCHOPATHOLOGY AS A BASIC SCIENCE OF PSYCHIATRY

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Wolfgang Blankenburg*** During the last decade, psychopathology has been questioned as much from anti-

psychiatry as from the behaviorist sciences and from objective psychiatry. One could speak of a ''crisis of the paradigm : But it is precisely the capacity of a science to fall into crisis and then overcome it what gives proof of its vitality and creativity.

What is the object of psychopathology? For the medical model its object is the abnormal psychic manifestations. But how can

a manifestation be legitimately considered pathological? The classic psychopathology slowly forgot the meditation on its foundations, and pro-

gressively found shelter in a "practical" and pre-scientific judgment. This explains the rise of the behaviorist model, according to which the object of psychopathology would not be the "illness" but the "devious behavior': The behaiiorist model rv:es all psychic life at the level of product, without tracing the "how" and the "where from" of this "pro-duction" of conducts. Consequently, in rigor, the devious behaviors could not be "treat-ed", but only "modified''.

The interactional paradigm defines as the object of psychopathology the perturbations of communication; in other words, what happens "between" the subjects or between the subject and society. But this paradigm disregards substancial differences such as the ones to be found between "secondary" perturbations of communication {due to a cerebra/-organic injury, for example) and "primary" ones. such as is the case with child's autism, besides the existence of important and frequent pathological conditions, as the cyclo-thymias, in which it would be improper to speak of a communicative perturbation.

The author begins from the hypothesis that the object of psychopathology is not the "devious behavior" but the multiplicity of impairments that can experience the "ability to behave''. The problem that interests psychopathology is, then, if someone can or cannot behaveadequatelyorinadequately, from which it's understood that the inability to behave in a devious way is just as pathological as the ability to behave only in a devious way. Here we touch the subject of pathological normality or "normopathy :

To the impairments of the "ability to behave" should be added those that relate to experience, that is, those that relate to the "ability to experience''. When we lay the stress on the "ability" or capacity, we are touching the problem of liberty. Already Henry Ey ( 19 70) had postulated the creation of a "pathology of liberty''. The problem of liberty is "ineludible" in psychiatry, as asserted Heidegger already in 1954, even though instead of using the word "liberty", he spoke of "existence", but meaning the same. In the daily practise of psychiatry, we find ourselves/aced with the problem of liberty, when it comes to each appraisal of forensic medicine, to each forced internment; be/ ore each patient, also, we make, besides the syndromic or etiological diagnosis, a diagnosis about the degree of liberty in the "ability to behave" and in the "ability to experience:

From all the preceding it can be inferred that while the special psychopathology shall continue, in a traditional way, to elaborate the foundations for psychiatric symptoma-tology, syndromatology and nosology, the general psychopathology shall dedicats itself to the study not only of the modificability of the different psychic functions (as per-ceiving, thinking, feeling, etc.) but also of the possible impairments of the degrees of liberty in the handling of those functions and, in general, in the relation of the subject with the world, with his own body and with himself.

*Version ampliada de una conferencia leida en el cur so de las XX.XVI Jornadas Anuales de la Sociedad Chilena de Neurologia, Psiquiatria y Neurocirugia. Die. 1982.

**Texto traducidodelaleman p9r el Dr. Otto Don Zegers. ***Profesor Titular de Psiquiatria de la Universidad de Marburg, Alemania Federal

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As como la patologa genera] y la especial constituyen el fundamento de las disciplinas som-ticas de la medicina, la psicopatologa general y la especial son los pilares de la psiquiatra. Este con-cepto, que fuera considerado obvio desde la tras-cendental obra de K. Jaspers (1913), ha sido cuestionado repetidas veces en la ltima dcada. La psicopatologa ha cado en una crisis de sus fundamentos. De ello se han ocupado, entre otros, Janzarik (1976), Glatzel (1975, 1981), V. Zerssen (1976), V. Baeyer (1977), Blankenburg (1978, Coulter (1973), Dieckhofer (1976), Kendall (1975), Heirnann (1976), Keupp (1977) y Schmmelpenning (1977). El valor de la psicopato-loga fue puesto en duda desde dos lados:

lo Tanto la antipsiquiatra como las teoras conductuales, desde perspectivas muy diferentes, han cuestionado el modelo de enfermedad emplea-do hasta aqu por la psiquiatra, postulando su reemplazo por el modelo de la "conducta desvia-da", y

20 Por una psiquiatra objetivante, que si bien tiene su origen en la psicopatologa clsica, termi-na por reducirla a una mera sintomatologa.

Sin embargo, pareciera como si en los ltimos aos la psicopatologa estuviera recibiendo nuevos impulsos y logrando, as, salir fortalecida de esta crisis. Baste recordar la obra de Glatzel (1977, 1978, 1981), los Simposios organizados por Jan-zarik (1980, 1982), as como una serie de revis-tas que han transformado a la psicopatologa en su tema central. Tambin ha renacido el inters por la "Psicopatologa de la vida cotidiana", que fundara Freud en 1901(Boesch,1976).

Este nuevo mpetu o ''renacimiento", se trans-formara en mera apariencia, si la psicopatologa no fuera capaz de incorporar y hacer fecundas esas experiencias que lograron remecer sus fundamen-tos mismos. Este ensayo est orientado justamente hacia esa meta, aunque limitndome en lo esencial a la pregunta: cul es el objeto de la psicopato-loga?

Cuando en una ciencia particular se plantea la pregunta por su objeto, o ms precisamente por su objetividad, se habla desde T.S. Kuhn (1976, 1977) de una "crisis del paradigma". El concepto de ''paradigma" es ms superficial y menos preciso que el ms antiguo de "proyecto trascendental", atnbuible a Kant (1780). M. Masterman (1974) pudo demostrar que el concepto de paradigma es empleado por Kuhn en 21 acepciones diferentes. Y no obstante l ha seducido por su operacionalidad y plasticidad. En escritos posteriores, Kuhn ha pre-

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ferido emplear el concepto de "matriz disciplina-ria" (comparar con Diemer, 1977).

Mientras antes se tenda a dejar a la filosofa las cuestiones relativas a la esencia del objeto (de una ciencia), en las ltimas dcadas se ha hecho ms y ms patente que tales cuestiones son inmanentes a las ciencias particulares y constituyen quizs lo ms propio de ellas. Cada ciencia se mueve en dos planos: el plano de las constataciones de hechos y el plano de las determinaciones categoriales. Estas lthnas no son objeto o tema inmediato de una ciencia particular, pero s adquieren relevancia en los perodos de crisis. Pero es justamente la capa-cidad de una ciencia para caer en crisis lo que ates-tigua su vitalidad y creatividad, e incluso, su cer-cana con respecto a la realidad; pero de una rea-lidad no entendida como un mundo abierto desde siempre y categorialmente preestructurado por medio de expectativas y conceptos, sino ms bien como aquello que nos hace frente en su multifor-midad siempre sorprendente.

Cul es el objeto de la psicopatologa? En el pasado esta pregunta careca de sentido porque el nombre mismo lo deca en forma suficientemente clara: la enfermedad" que se manifiesta psquica-mente o, con otras palabras, las perturbaciones psquicas de carcter morboso. Pero con qu derecho hablamos de "enfermedad" frente a deter-minadas modificaciones en el vivenciar y compor-tarse de un ser humano? La psicopatologa clsica est referida a sndromes, en los cuales un poder-vivenciar y -comportarse se muestran como mani-fiestamente anormales an para un tipo de expe-riencia pre-cientfica. Estos cuadros de estado, que aparecen como claramente patolgicos para cual-quier lego, son seguidos retro- y prospectivamente. Retrospectivamente se les sigue hasta esos esta-dios iniciales, inaparentes para el no-experto, con el objeto de precisar diagnstico y pronstico. Prospectivamente, se aslan formas evolutivas que luego se transforman en unidades nosolgicas y que permiten plantearse el problema de su etiopa-togenia. Ahora bien, el que se trate realmente de perturbaciones patolgicas, vale decir de enferme-dades, depende slo de un juicio precientifico, de algo as como un "conocimiento prctico" (Ken-nerschaft ). En principio, el psicopatlogo no se en-cuentra en mejores condiciones que el lego para di-ferenciar sano de enfermo, normal de anormal. En cuanto psiquiatra experimentado posee s co-nocimientos ms sutiles que el lego sobre:

1 o los prdromos o estadios iniciales de la en-fermedad, que le permiten reconocer por medio de sntomas casi inaparentes, el que se est configu-

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rando una modificacin, cuya forma madura se im-pondr de inmediato al lego como "patolgica", 20 sobre las fonnas de evolucin, 30 sobre las condicio nes patognicas y 40 las posibilidades de actuar so-bre tales modificaciones. Para ser "experto" sobre los ltimos puntos necesita el mdico ser al mismo tiempo psiquiatra y psicoterapeuta. Pero en este contexto nos interesa slo la retirada hacia un estilo de juicio precientfico, calladamente presu-puesto y que no por eso deja de chocar por su falta de fundamento cientfico y la ausencia de una clarificacin suficiente de las bases de esa ca-pacidad enjuiciadora.

Ahora bien, este ''modelo mdico" aplicado irreflexivamente desde el siglo pasado a todas aque-llas modificaciones de lo psquico, que aparecen como "enfermas" no slo ante el experto sino tambin ante el lego, ha querido ser desplazado desde hace 15 aos por la tesis: el objeto de la psi-copatologa no es la "enfermedad" sino la "con-ducta desviada" (Scheff, 1966; Szasz, 1969; Keupp, 1975, entre otros). Pero as como para la psicopatologia clsica el "modelo mdico de enfermedad" se haba transformado en un presu-puesto sobre el cual ya no se reflexionaba, con este nuevo paradigma ocurri algo semejante: so-bre la base de una deterrnin.da ideologa naci un dogma igualmente poco elaborado y que ha de-terminado no slo un lenguaje sino tambin un estilo de rlacin con el paciente. La "conducta" se transform en una palabra clave, que debera actuar como agente desmitologizador y librarnos as del "mito de la enfermedad" en la psicopato-loga. Y en este punto coincidieron representantes de direcciones tan diferentes como los antipsiquia-tras, los socilogos y los terapeutas de la conducta.

La idea de tomar como punto de partida la "conducta" es -debemos reconocerlo- fascinante. Sus ventajas pueden seducir fcilmente, por cuanto promete:

lo limitacin a lo observable y registrable, 20 comparabilidad y luego conmensurabilidad a

travs de la proyeccin de todo suceso sobre un plano nico, y

30 mirar lo que nos hace frente como algo mo-dificable y en ltimo trmino manipulable, bajo determinadas condiciones.

Pero, en cambio, las desventajas y los peligros de tal teora y, en particular su inadecuacin (con respecto al objeto), tienden a ser ocultados; y stos son:

lo Lo que se puede observar y registrar bien no es siempre lo ms esencial.

20 El crear una comparabilidad y conmensura-bilidad a travs de la proyeccin sobre un slo pla-

no categorial borra las diferencias propias de la es-pecificidad de lo que nos hace frente (los objetos de nuestro quehacer). Cuando se habla de "con-ducta" o "comportamiento" se olvida que el idio ma alemn habla de "comportar-se". El cmo ex-presan otros idiomas esta reflexividad sera materia de una investigacin aparte. Pero de seguro que no se trata aqu de una mera curiosidad lingstica, sino de la expresin del hecho que todo lo que se realiza en estado de vigilia, toda conducta cons-ciente es un "poner-se-en-relacin-con" Kierke-gaard ha elaborado este fenmeno con especial insistencia. W. James descubri para el mundo anglo-americano cmo en el trato del hombre con algo, ste no slo se comporta en relacin a la cosa sino tambin a s mismo. Esto fue redescu-bierto por H. Mead y ejemplificado en la distin cin que hace el idioma ingls entre "1" y "me". Esta reflexividad basada en la escisin del sujeto es completamente ignorada por el behaviourismo y, por lo tanto, por la psicopatologa derivada de l. Lo que en ltimo trmino est en juego aqu es la eliminacin del sujeto.

30 Con ello se relaciona el hecho de que la teo-ra conductista ftja toda vida psquica en el nivel de producto (como out-put de un black box). Pero no se pregunta ni por el "de dnde" ni por el "'cmon de esta "produccin" de conductas. El punto de partida conductual precisa la experiencia psicopatolgica, pero aJ mismo tiempo la nivela, quitndole su profundidad. El determina un proce-dimiento exclusivamente analtico-condicional, que no puede sino permanecer fijado a las ciencias naturales, aun all donde se trata de fenmenos psicosociales y personales. Anlisis condicional sig nifica investigacin de lo heternomo. Los aspec-tos relativos a una posible autonoma del objeto no pueden ser considerados por razones metodol gicas. El objeto aparece en primera lnea como condicionado y si no como ''manipalatwn", s de todos modos como "manipulandum". La deterrni nacin ms importante del objeto es su posible "manejabilidad". En el marco de esta concepcin resulta, entonces, perfectamente consecuente el que se hable de conducta "desviada" y no de "en-ferma". En 1924 G. Ricker postulaba una "pa-tologa como ciencia natural pura" sin concepto de enfermedad. Del mismo modo observamos hoy cmo la farmacologa se desarrolla en direccin a una teora de la modificabilidad de las substancias que participan en los procesos orgnicos, sin nece-sidad de un concepto de terapia (Blankenburg, 1982); en la misma direccin vemos caminar a las ciencias de la conducta. Si emplearnos las palabras en forma estricta, tenemos que la "con-

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ducta" no puede ser tratada sino slo modificada de acuerdo a metas preftjadas.

Ahora bien, cuando nos preguntamos cul con-ducta hemos de designar como "desviada", alcan-za el concepto de norma un peso injustificado (Se trata aqu de una norma referida a lo social, sea que se la defma como norma-promedio, norma-ideal, norma-real o de cualquier otra manera). Y esto ocurre paradojalmente justo all, donde se pretende ir en contra de todo pensar normado, ms an de desconocer cualquier forma de obe-diencia a normas. Esto nos II1Uestra una vez ms cmo las ptotestas dependen de aquello en con-tra de lo cual se protesta, a pesar de que los pro-testantes mismos no lo quieran reconocer.

De lo dicho debemos retener lo siguiente: all donde las delimitaciones normativas se refieren a la uconducta" como producto terminado y no como un poder-producir diferentes modos de comporta-miento, estamos abandonando el terreno de la perspectiva mdica, y con ello tambin el de la psicopatologa, para caer en un relativismo sin fronteras, cargado de cuestiones sociolgicas. Tam bin corremos el peligro de limitar la hbertad de nuestros pacientes al pretender saber lo que es ajustado a norma y lo que no es, o de empujarlos hacia un terreno de difusin de las metas, donde se pierde toda orientacin mdica segura. Lo dia-lctico en este proceso consiste en que la preten-dida emancipacin lograda al eliminar el modelo de enfermedad conduce a una casi total despro teccin de la libertad del paciente.

La tesis que se deriva de lo anterior es la si guiente: el objeto de la psicopatologa no es la "conducta desviada" sino la multiplicidad de me-noscabos que puede experimentar el poder-com-portar-se. Pero no se trata aqu de una mera suti leza, sino de algo de hecho muy diferente. El po-der-comportar-se no significa una preferencia por tal o cual comportamiento ajustado a norma, sino ms bien el margen de la libertad o los grados de hbertad necesarios para poder comportarse de esta o de otra manera. Como el "poder-comportar-se" condiciona cualquier forma de comportamiento o conducta, no se le puede subordinar al concepto de "conducta". Puesto que no se trata de si alguien se comporta o no ajustado a norma, sino de los grados de hbertad necesarios para poder-producir una conducta estructurada de cualquier manera. El problema psicopatolgico no radica en si al-guien se comporta en forma inadecuada o desvia-da; esta es ms bien la cuestin que preocupa a la sociologa o a una psiquiatra dirigida por el Es-tado como instrumento de "nivelacin" o de qui tar su peligrosidad a los disidentes. El problema

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que interesa a la psicopatologa es si alguien puede o no comportarse adecuada o inadecuadamente. Lo que importa es el poder o no-poder. Un no-po-der-comportarse-en-forma-desviada es tan pato-lgico como un no-poder-sino-comportarse-en-forma-desviada.

Esto implica que las personalidades anormales, por ms alejadas de la norma que se presenten, no podrn ser tema de la psicopatologa mientras esa desviacin de la norma no exprese una limitacin de los grados de hbertad en el poder-vivenciar o -comportarse.

Cuando K. Schneider limita el concepto de ''psicopata" a aquellas personalidades anormales (vistas estadsticamente), que sufren con su anor-malidad o hacen sufrir a la sociedad, est -sin quererlo- entregando la valoracin del hallazgo psicopatolgico, ya sea al sentir del propio pacien-te o al buen criterio de la sociedad respectiva, y con ello a la sociologa. El trasfondo de esta pos-tura est condicionado por su agnosticismo respec-to a la posibilidad de determinar el grado de inca-pacidad (de no-poder) y/o de prdida de la liber-tad del hombre al margen de las ordenaciones nosolgicas. Pero con este agnosticismo la psicopa tologa se est desprendiendo de la plataforma misma sobre la cual se apoya. Esta es la tesis fun-damental en la que se basar todo lo que desarro-llaremos a continuacin.

Cuando decimos que el no-poder-comportarse-en-forma-desviada es tan patolgico como el no-poder-sino-comportarse-en-forma-desviada, esta mos tocando el problema de una posible "normo-pata (Wulff, 1972). No es casual el que esta cuestin haya adquirido ms y ms importancia en los ltimos aos. El llamar la atencin sobre lo pa-tolgico y lo patgeno implcito en un no-poder-desviarse,' vale decir ese conformismo que no se ha elegido libremente, sino en el cual se ha quedado preso sin quererlo, representa uno de los ms gran-des progresos anotados por la psicopatologa. No hay duda que todava es difcil en este campo el substituir afmnaciones y suposiciones tericas por constataciones empricas confiables. Los hallazgos ms convincentes han sido logrados a travs del anlisis de las personalidades predepresivas: "Normalidad patolgica" (Tellenbach, 1976), "hipemomia" (Kiaus, 1977). Desde una pers-pectiva completamente diferente pudo V. Zer-ssen (1979) comprobar estas concepciones. Otra forma de "pseudonormalidad" es discutida en la actualidad en el marco de la Medicina Psicosomti ca: las personalidades de los enfermos psicosom-ticos, y a diferencia de las de los neurticos, esta ran caracterizadas por la "alexitirnia" (ms exac-

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tamente .. timoalexia .. ). la que no slo consiste en una incapacidad verbal, sino tambin en una falta de reflexibidad en lo que respecta a los sentimien-tos y a la interioridad en general; esta incapacidad caracteriza hasta cierto punto la nonnalidad del hombre corriente. La discusin sobre este asunto no ha concluido todava y los hallazgos obtenidos requieren de una mayor precisin. Mucho de ello se encuentra an en etapa de forrnat:in de hipte-sis y de especulacin. Diversas formas de "norma-lidad patolgica" deben ser mejor delimitadas de lo que han sido hasta ahora. Pero de todos modos se abre aqu un campo de nuevas preguntas y pers-pectivas.

En lo que respecta al problema de la nonna po-demos decir lo siguiente: a diferencia de la sociolo-ga, en la psicopatologa importan las normas re-lativas al poder-comportar-se y no al comporta-miento como tal. Ahora bien, "norma" significa en cada caso algo diferente. En un caso un ms o menos de poder (o capacidad), en el otro un ser as o de otra manera. Hay que distinguir entonces entre una norma vertical (que mide cuantitativa-mente la capacidad iuncional) y una nonnal hori-zontal (que delimita cualitativamente). Esto no de-bera enturbiar, empero, la visin de lo distinto (aliter) propio del enfermo psquico. La no dife-renciacin de estos dos conceptos de norma ha conducido a una importante confusin conceptual, apreciable en particular en la evaluacin de hallaz-gos de la psiquiatra trancultural. Muy en general se puede decir lo siguiente: las normas que se refie-ren al poder-comportar-se son mucho menos de-pendientes de factores sociales y culturales que aquellas normas que rigen el comportamiento fc-tico en una situacin determinada. En este contex-to no podemos profundizar en la compleja proble-mtica de los conceptos .. norma" y "nonnalidad", aun cuando estn ntimamente ligados a la pregun-ta por el objeto de la psicopatologia.

De todo lo anterior se desprende que el com-portamiento o conducta no constituye objeto algu-no de la psicopatologia. A travs del comporta-miento el psicopatlogo habr de hacerse una idea sobre el subyacente "poder-comportar-se" y sus limitaciones. No debemos negar, sin embargo, que en la prctica clnica se inducen en fonna directa desde el comportamiento detenninadasdeficiencias en el "poder-comportar-se". Estas inducciones silen-ciosas no son en general conscientes para aquel que las hace. La apariencia engaa y el comportamiento pareciera ser tomado como la nica medida. Esta ilusin deriva del hecho que tales conclusiones fun-dadas en una larga experiencia psiquitrica no son

sometidas a reflexin. Casi siempre acertamos con ellas, pero los errores son altamente posibles.

Pero no slo existen los errores involuntarios; tambin los voluntarios son posibles. No es dificil simular un sndrome psicopatolgico. Se dice que durante la guerra de Algeria haba expertos fran-ceses que instruan en este sentido a los que se rehusaban a la guerra. Adems, un mismo compor-tamiento puede significar cosas diferentes: frente a un adolescente que se comporta en forma inade-cuada, no es fcil decidir si este "sntoma" corres-ponde a una hebefrenia incipiente, a una drogadic-cin, a una crisis neurtica del desarrollo, a un acto de puesta a prueba su naciente independencia o a una reaccin frente a circunstancias determi-nadas, incluso banales. No puede decidirse tan f-cilmente sobre las medidas a tomar, si teraputicas, sociales, pedaggicas, o quizs ninguna. Glatzel (1977), entre otros, postula que lo decisivo es el contexto situativo o social. Pero esto es vlido slo en la medida que extraemos conclusiones desde l sobre la respectiva estructura motivacional o con-dicional del comportamiento, vale decir, sobre posibles limitaciones en el grado de libertad del poder-aprehender, -vivenciar y-comportarse.

Aun cuando en la prctica diaria estamos acos-tumbrados a inferir fenmenos psicopatolgicos desde la observacin de determinadas conductas aberrantes -hbito que se ve fortalecido por el he-cho que en muchos casos estas conclusiones se han demostrado como correctas- no debemos olvidar que se trata de deducciones "'en corto circuito", no ms confiables que las que pueda hacer un fsi-co sobre la dinmica subyacente a partir del regis-tro de determinados movimientos. Es cierto que l lo puede hacer con cierta probabilidad de xito, pero recordemos que hasta la aceleracin de la ca-da libre podra ser imitada con ayuda de algunos trucos.

De lo anterior se puede concluir lo siguiente: el objeto de la psicopatologa no es captable suficien-temente por la va descriptiva; para su aprehensin es necesaria tambin la perspectiva dinmica. reco-nociendo que una descripcin correcta representa la primera condicin del trabajo psicopatolgico. Esta controversia tiene importancia prctica en lo que se refiere a la cuestin de si las neurosis han de definirse descriptiva (=sintomatolgica) o psicodi-nmicamente.

Significa esto que el objeto de la psicopatolo-gia est siempre abierto de alguna manera? Si igua-lamos "experiencia" con registro de datos empri-cos desde una posicin distante, la pregunta debe-ra ser respondida afmnatiVamente. Si concebimos, en cambio, el concepto de experiencia en psicopa-

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tologa de manera ms amplia, a saber, incluyendo el trato con el paciente -no slo Ja .. experiencia de" sino tambin la "experiencia con (l)"-, en-tonces podremos decir que, ms all de las conduc-tas registrables, estamos haciendo la experiencia del "poder-comportar-se" (o no-poder) de un ser humano.

Esto dirige Ja atencin -a travs de reflexionar sobre la relacin preobjetiva con lo que nos hace frente- hacia otra determinacin del objeto de nuestra especialidad, en cierto modo rival de la anterior, cual es la perturbacin de la comunica-cin. Este paradigma que fue introducido por Sullivan (1954) en la psiquiatra norteamerica-na, ha marcado esencialmente la moderna inves-tigacin sobre familia, as como la totalidad de la psiquiatra social y en los ltimos aos ha encon-trado resonancia en la psiquiatra alemana, vincu-lada de por si a tradiciones ms antiguas (Glat-zel 1977, 1978, 1981 ). A travs de una reflexin consciente sobre la relacin mdico-paciente y lue-go sobre todo el contexto situativo, dentro del cual el paciente se encuentra, se elev a la catego-ra de "Psicopatologa interaccional''. A ella le co-rresponde un papel decisivo en el camino hacia una psicopatologa dinmica.

Pero sera exagerado el querer atribuir todo hecho pllicopatolgico a una perturbacin comu-nicativa, tendencia que tambin se percibe insinua-da en la obra de D. WYSS (1976). Casi no existe un hecho psicopatolgico que en algn momento no conduzca a una perturbacin comunicativa. Empero, es muy diferente si la perturbacin de la comunicacin es slo secundaria (como en el caso de una lesin orgnico-cerebral) o si constituye el ncleo mismo de la enfermedad, como ocurre en el autismo infantil -Eggers ha llegado a hablar de "Enfermedades de la comunicacin" (1982)-en la esquizofrenia y en muchas neurosis. En el caso de las enfermedades ciclotmicas no podra hablarse, en cambio, de perturbacin de la comunicacin, a no ser que se considere como tal esa conocida ten-dencia de los predepresivos a establecer vnculos simbiticos.

Es necesaria una segunda restriccin. "Perturba-ciones de la comunicacin" circunscribe slo el campo, dentro del cual habra que precisar ms exactamente el objeto de la psiquiatra y de la psl-copatologa. Orientada hacia la esquizofrenia y las neurosis, esta determinacin del objeto de la psico-patologia deja abierta la pregunta sobre cules fa-llas de la comunicacin han de ser vistas como fe-nmenos psicopatolgicos y cules no. Porque no toda perturbacin comunicativa en el trato inter-personal puede interpretarse como hecho psicopa-

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tolgico o como elemento "patgeno". Tanto la .. perturbacin comunicativa" como la udesviacin conductual" tienen en comn un concepto dema-siado amplio del "objeto de la psicopatologia''. Esto tendra su justificacin, sin embargo, si en lu-gar de abrir las compuertas a la especulacin sin limites, se aprovechara la oportunidad para delimi-tar en nueva forma este objeto concebido tan am-pliamente. Y aqu reside el elemento promisorio de este nuevo paradigma.

La psicopatologia interaccional es uno de los desarrollos modernos ms importantes de nuestra especialidad. Ella nos transmite a veces la impre-sin de encontrarnos ante el comienzo de una nueva poca. No se trata slo de extenderse ms all del individuo a las parejas, los grupos, las aso-ciaciones y las estructuras sociales de distinto or-den. Lo ms importante es que el objeto de la psi-copatologa no es visto como algo ligado a una substancia determinada sino a lo que ocurre en el "entre" (Marcel, 1978; Kimura, 1981). La psi-copatologia parece transformarse aqu en una patologa social. Pero con qu derecho y -sobre todo~ con qu mtodos podremos constatar cien-tficamente si una estructura social es "patgena" o an "patolgica"? Igual que en lo relativo a la investigacin del rol patgeno de estructuras de mundo y de personalidad aparentemente "norma-les" (ver ms arriba) es urgente en este campo llevar a cabo una clarificacin conceptual. Es nece-sario separar cuidadosamente las hiptesis fasci-nantes de los hallazgos seguros.

El partir desde el "poder-comportar-se" corres-ponde mejor al objeto de la psicopatologia que si se toma como punto de partida el comportamien-to como tal. Sin embargo, tampoco esta perspec-tiva es completa, desde el momento que el viven-ciar queda en un segundo plano. Por vivenciar en-tendemos la totalidad de las llamadas funciones "intrapsquicas'\ como querer, sentir, experimen-tar, percibir, imaginar, pensar, reflexionar, etc. En la actualidad existe la tendencia a subordinar todas estas funciones al comportamiento, o sea, a ver en ellas slo formas de conducta menos ob-servables (cuando no proyectadas). Es cierto que todo vivenciar es transmitido a travs de una con-ducta, como la conducta expresiva, el lenguaje y las acciones. Pero esto no priva al vivenciar de su independencia. La subordinacin global del viven-ciar al comportarse no se justifica en absoluto y conlleva el aplanamiento y acortamiento de la ex-periencia psicopatolgica (Blankenburg 1975). A pesar de los problemas metodolgicos que ello im-plica, es necesario que sigamos considerando al vivenciar como un proceso aparte~ aunque comple-

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mentario del comportarse (Scharfetter, 1976). Y aqu vale lo mismo que con respecto al com-

portamiento: en cuanto psicopatlogos hemos de habrnoslas no slo con un vivenciar "desviado", sino con menoscabos del poder-vivenciar. Al mdi-co le interesan los menoscabos y no las desviacio-nes. Las peculiaridades del vivenciar no son pato-lgicas en cuanto tales, por ms infrecuentes que sean. El momento de lo ptico es decisivo (ver Blankenburg, 1981) y ste no puede ser inter-pretado ni desde lo somtico ni desde lo psicoso-cial exclusivamente. Ya en la determinacin del objeto de nuestra ciencia y no recin frente a la pregunta por la ideologa, es que habremos de reemplazar la alternativa "mito de la enfermedad" (Szasz) o "mito social" (Schmmelpenning) por una perspectiva libre de prejuicios.

Los hallazgos del examen psicopatolgico estn constituidos, entonces, por menoscabos del "po-der-vivenciar" y del "poder-comportar-se". Al poner el acento en el "poder" (o capacidad) esta-mos realizando en ambos casos la misma opera-cin lgica: un retornar hacia la condicin de posi-bilidad del comportamiento y vivenciar humanos en general. Esta particular referencia se refleja subjetivamente (dentro del campo vivencia!) como el "estar" o "hallar-se" (Blankenburg. 198 l b ). Un buen ejemplo de que es el poder-vivenciar y -comportarse lo que se refleja como "hallar-se" (estar, sentirse) a nivel vivencial es el sentimiento de "bienestar" y sus perturbaciones. Lo notable en el "hallarse" (estar o sentirse) y que le otorga un lugar especial dentro del marco de las vivencias, es ms que su carcter de cercana en relacin al cuer-po, el hecho que contiene una 1nedida internaliza-da individua1, con respecto a la cual se mide todo '"poder-vivenciar y --co1nportarse ... Como en el res-to de la medicina, tambin en la psicopatologa se encuentran el examen objetivo y el hallarse subje-tivo en una relacin de reciprocidad fundamental. Esta relacin puede ser tambin del tipo vicariante (ver Blankenburg. 1965). La complejidad de esta red de nexos entre comportarse, vivenciar y hallarse (o sentirse) ha llevado a v. Baeyer (1977) a hablar de la "VBE-Einheit'" (Unidad CVH. Desde esta compleja estructura habra que re-pensar las relaciones entre psicopatologa y somatologa en aras a lograr una pato!ogia general que abarque tanto las funciones y los actos psquicos r.:01110 los corporales.

Como se seal al comienzo, nosotros distingui-mos entre una psicopatologa genera1 y una espe-cial o clnica. La ltima nos entrega las bases para la sintomatologa y sindromatologa clnicas as como para la nosologa. mientras la psicopatologa

general parte de los posibles daos y /o limitaciones de la vida psquica sana. Lo decisivo para ella es el anlisis de las posibilidades de menoscabar los gra-dos de libertad en el poder-vivenciar y -comportar-se. Habr que dejar abierta la cuestin de si tales menoscabos se perfilan de preferencia en el viven-ciar subjetivo o en aquello que los otros perciben en el trato con el sujeto afectado. La mejor manera de coger esta escala de posibilidades de dao o me-noscabo seria por medio de una "patologa de la libertad", metdicamente elaborada, tal como lo exigiera el maestro de la psiquiatra francesa Henry Ey (1970, 1975, 1977). Un primer desa-rrollo de tal "patologa de la libertad" lo hemos presentado recientemente en Bonn en el marco de un Symposium germano-francs (Blankenburg, 1982).

Con razn se habla de una ''patologa" y no de una "psicopatologa" de la libertad. Porque, aun cuando los grados de libertad del poder-vivenciar y -comportarse'" slo pueden manifestarse en el mbito de lo psquico y de lo social, los presupues-tos para la existencia de una libertad relativa habr c1ue buscarlos en lo somtico. Por eso no resulta en absoluto absurdo cuando Huseman (1956) habla de "fisiologa de la libertad", la que naturahnente, en el campo de la neurofJ.Siologa y neuroqunica. representa slo una tarea a futuro. La condicin previa para tal ciencia sera el desarrollo de una cierta sensibilidad ms all de los procesos condi-cionantes, una sensibilidad que abarque hasta los procesos descondicionantes. Constelaciones poco condicionantes habrn de estar caracterizadas por la existencia de procesos antagnicos que se man-tienen en un cierto equilibrio y/o que se anulan entre ellos.

Pero en el campo de la neuroqumica y de la neurofisiologa nos encontramos a este respecto en paales; por ello hablaremos en lo que sigue slo de "psicopatologa de la libertad".

La falta de una tal psicopatologa la percibirnos casi dolorosamente cuando somos preguntados por un tribunal acerca del discernimiento, la capacidad de culpa o de trabajo de un sujeto sometido a peri-taje; pero, ms allde esto, nosotros pensamos que se trata aqu de una problemtica fundamental y -en general no expresada- de toda prctica psi-quitrica. La psiquiatra forense elude estas cues-tiones fundamentales escudndose en maniobras como decir. tal pregunta ha sido planteada en for-ma inadecuada o tal pregunta excede los 1 mites de la psicopatologa. Esto ltimo es, en rigor, cierto, si se piensa en el estado actual de nuestra ciencia, pero ello no invalida en absoluto la legitimidad de la pregunta como tal, sino slo el nivel de desarro-

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llo y la auto-comprensin de la psicopatologa. Por cuanto lo preguntado pertenece a aquellos funda-mentos que slo pueden ser des-cubiertos en el te-rreno pre-cientfico (y pre-reflexivo), para luego transfonnarse en objeto de una reflexin cien-tfica.

En la prctica cotidiana de la psiquiatra no po demos escapar a la pregunta por la libertad. Quie-rmoslo o no estamos tornando decisiones en cada momento que implican, con respecto a cada pa-ciente en particular, una respuesta a aquellas pre-guntas, aun cuando no hayan sido formuladas ex-plcitamente. El problema empieza ya cuando se plantea la internacin forzada de un paciente. Es demasiado estrecho el espacio que media entre la peligrosidad del paciente (para s mismo y para los dems) junto a la tarea curativa y preventiva del mdico, por un lado y el "atropello a la libertad" individual por el otro. Varios grupos de investiga-dores (Bergmann 1979, Fengler y Fengler, 1980) han demostrado por medio de la etnometodologa y del "Frarne-analysis", que tales decisiones depen-den prioritariamente de circunstancias externas y no de la posicin ntima del experto en cuestin.

Pero no slo en lo que respecta a la internacin forzada es que nos vemos confrontados en la prc-tica diaria con la cuestin de los grados de libertad en el poder-vivenciar y poder-comportarse de un paciente. Tambin en la manera como tratarnos al enfermo estarnos respondiendo ya a la pregunta por su grado de libertad y responsabilidad, aun cuando nadie, ni nosotros mismos, hayamos plan-teado explcitamente la pregunta. Y cuando habla-mos de trato no nos estarnos refiriendo slo a las decisiones que tomamos con respecto a l o a lo que le decimos, sino tambin a la comunicacin no-verbal: expresin, mirada, tipo de gestos, tono al hablar, etc. En el trato diario con el enfermo men-tal o el impedido establecemos junto al diagnstico nosolgico otra especie de "diagnstico" que se re-fiere al poder-vivenciar y -comportarse y/o al tipo y cuanta de sus limitaciones. Pero, en general, so-mos apenas conscientes de este segundo diagnsti-co, que surge de la rutina y l~ intuicin que acom-paan los hbitos de la prctica psiquitrica. Antes de poner a prueba este diagnstico intuitivo en cada caso particular, deberamos estudiar mejor el proceso mismo de este .. diagnosticar" y tomarlo como una realidad que est determinando en buena medida lo que sucede con el paciente. Po-dramos emplear para ello la perspectiva etnome-todolgica y proceder con la mayor neutralidad posible. No se trata de suponerle de partida a tales decisiones ( .. prcticas") una arbitrariedad subjeti-va digna de sancin, como tampoco se trata de exi-

J11olfgang Blankenburg

gir una orientacin exclusiva hacia y desde el ob-jeto (en este caso el paciente). Habr que suponer ms bien la existencia de tres elementos: una esti-macin subjetiva (por parte del mdico), normas sociales que rigen el espacio intersubjetivo y -qui-zs lo menos explcito- una cierta objetividad (o fidelidad a lo que se muestra). Debera tambin ponderarse el peso relativo de cada uno de los tres ingredientes, segn cada caso en particular. Una tal revisin encontrar grandes impedimentos, en-tre otras razor1es, porque el tercer componente de esta relacin (lo objetivo, lo que realmente tiene el paciente) es del todo desconocido para el sujeto a explorar. Ahora bien, no se trata de que una falta de fundamento racional para las decisiones subje-tivas o la existencia de hbitos sancionables desde el punto de vista social, excluyan la posibilidad de una relacin precisa con el objeto, un ser verdade-ramente motivado slo por lo que est all delante. Muchas de las decisiones intuitivas corresponden a la realidad del objeto, aun cuando no podamos to-dava hacerlas transparentes por medio de los m-todos disponibles. Pero ello no nos exime de la res-ponsabilidad de trabajar en la bsqueda de mto dos adecuados, pues no se trata en ningn caso de entregarle la palabra slo al intuicionismo. Habre-mos de desarrollar mtodos que sean capaces de fundamentar aquello que hasta ahora era objeto slo de la intuicin y la rutina. Los errores ( diag-nsticos) en este campo han sido mucho menos discutidos que los ocurridos en el campo nosolgi-co, y esto por la sencilla razn que no se podan probar. Esto ha daado el prestigio de la psiquia tra entre los pacientes y sus familiares, pero tam-bin ha comprometido -pienso- la adecuada rea lizacin de su tarea.

No podemos evitar considerar los menoscabos en la libertad del poder-vivenciar y -comportarse como un tema central de la psiquiatra. En 1954 escribi Heidegger que el "ser-ah" (en el sen-tido de existencia) seria lo ineludible" de la psi-quiatra. "Ser-ah" (da-sein) es uno de los concep-tos ms complejos de la filosofa de Heidegger. No entraremos en la discusin de esa complejidad. aunque s mencionaremos que habra argumentos en contra de tal conceptualizacin. Pero despus de todo lo expuesto con anterioridad nos parece legtimo substituir el concepto de existencia (scr-ah) por el de libertad. Con otras palabras: se trata de ver lo "'ineludible" para la psiquiatra en la per-cepcin de los menoscabos de la libertad en el .. poder~vivenciar" y .. poder~comportarse". Ms all de las dos significaciones que Heidegger asocia con su concepto de "lo ineludible" cabra asociar con esta palabra una diversidad Significativa an

LA PSICOPA TOLOGIA COMO C/ENl1A BAS/CA DE /.A PS/QUIA TRIA 185

mucho mayor, si es que se incorpora tambin la prctica psiquitrica, como lo den1uestra el esque-ma siguiente:

LIBERTAD = LO IN-ELUDIBLE DE LA PSl-QUIATRIA

= AQUELLO, A LO CUAL TODA PSICOPATOLOGIA PERMANE-CE REFERIDA

= AQUELLO, DESDE Y HACIA LO CUAL SE ORIENTA TODA TERAPEUTICA PSIQUIATRIC A AQUELLO DE LO QUE NO PO-DEMOS ESCAPAR

= AQUELLO QUE NO SE DEJA ABAR(' AR SUFICIENTEMENTE

= AQUELLO QUE NO SE DEJA OBJETIVAR SATISFACTORIA-MENTE

= AQUELLO QUE NO SE DEJA MANIPULAR TAN FACILMEN-TE

El hecho que en otros idiomas esta casi dispara-tada diversidad de significados no pueda ser expre-sada con una sola palabra, no agrega nada a la cosa. Lo importante es poner en evidencia la compleja y lo contradictoria que es la relacin de nosotros, psiquiatras, con el tema de la libertad. Es una te-mtica que tratamos por todos los medios de elu-dir o bagatelizar, sin lograrlo. No estarnos madu-ros para abordarla desde el punto de vista metodo-

lo~co y tampoco la podemos eliminar, si no que-remos con ello sacrificar una parte esencial de nuestro quehacer psiquitrico, degradando nuestra condicin a la de meros "modificadoresn del viven-ciar y del comportamiento, sea por medio de la psicofarmacologa o de las tcnicas psico- o so-ciolgicas.

De todo lo anterior se desprende una especie de ordenacin de las tareas que corresponden a la psi-copatologia general y a la psicopatologa especial. Mientras esta ltinta debe continuar intentando al modo tradicional la elaboracin de los fundamen-tos para la sintomatologa, sindromatologa y nosologa psiquitricas, la primera tendra por tarea el estudio no slo de la modificabilidad pa-tolgica de las distintas funciones psquicas, como percibir, pensar, sentir, el comportamiento del ni-mo y de los impulsos, etc., sino tambin los posi-bles menoscabos de los grados de libertad en el manejo de tales funciones y, en general, en la rela-

cin del sujeto con el mundo, con su propio cuer-po y consigo misn10.

La pregunta por la funcin fundamentadora de la psicopatologa con respecto a la psiquiatra, nos ha llevado casi imperceptiblemente hacia el terreno de los supuestos bsicos de la psicopatologia mis-ma. Lo peculiar en todo ello es que esta problem-tica de corte tan teortico ha terminado remitin-donos a la praxis psiquitrica cotidiana. Su aparen-te mediatez -a travs de lo terico- nos conduce a la inmediatez de la relacin con el paciente. Esto parece paradoja!. Ahora bien, la paradoja consiste en que aqu lo terico se presenta como lo ms prximo a lo prctico y como aquello que slo se deja comprender desde la praxis (ver Sonne-mann. 1959). Esta paradoja da lugar a una nue-va pregunta basica. "Es propiamente terico el ocuparse de los fundamentos teorticos de una ciencia"? En la medida que estos fundamentos son buscados en la experiencia pre-objetiva y en las proximidades del serafectado anterior a cualquier predicado (pre-predicativo). es que tal ocupacin con los fundamentos tericos exige un compromi so con la prctica cotidiana, vale decir justamente con aquel campo del cual la formacin de hipte-sis, de reglas, se aleja. Teora puede significar enton-ces cosas tan diferentes como la mayor distancia y mediatez, por un lado y la reflexin sobre un pla-no de la mxima inmediatez, por el otro.

Esto nos lleva a pensar sobre lo que significa propiamente "teora". Teora significa por una parte meta-ciencia, vale decir que no se ocupa en form::i inmediata con los objetos de una ciencia sino con los posibles caminos de acceso a ellos, con otras palabras, ciencia significa aqu metodologi'a. K. Jaspers construy su Psicopatologia General sobre el cimiento de la reflexin metodolgica. Esta ha continuado siendo hasta el da de hoy la lnea direci:riz de la psicopatologia (P. Mars-chais 1984; Glatzel 1978, 1981; Lantari-Laura 1981 ). Pero estos intentos dan la impresin de tener que contentarse necesariamente con una relacin con la prctica en extremo mediatiza da. Y eso es porque se quedan a mitad de camino. La reflexin metodolgica nos muestra una gran diversidad de principios categoriales con sus co-rrespondientes "objetividades" o paradigmas. Los proyectos subyacentes se relativizan unos a otros. Lo que habra que hacer es "poner entre parnte-sis" (einklammem) -en el sentido fenomenolgico del trmino- tanto las concepciones como sus m-todos y las correspondientes "objetividades".

"Poner entre parntesis'.' no implica dudar de la relativa justificacin o utilidad del proyecto res-pectivo, sino slo liberar al objeto de su pretendi-

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da "objetividad" condicionada por el mtodo. Tambin permite un acceso ms directo hacia el objeto y comprende la empiria cientfica como una accin que "se le hace" al objeto y por la cual se es responsable frente a l. El hacer consciente esta "accin" posibilita el intento simultneo de liberar al objeto de esto que "se le ha hecho", con lo cual es posible conservar al objeto en su forma original.

La pregunta '"cun terica es la ocupacin con los fundamentos teorticos de nuestra cien-cia, la psicopatologa?" habra que responder-la como sigue: la ocupacin teortica con los presupuestos de nuestra ciencia, si es suficien-temente seria, nos lleva a algo que es lo contra-rio de la abstraccin: a la mayor apertura para aquello que percibimos en el trato cotidiano con los enfermos mentales y los impedidos. La me-diatez de la reflexin metodolgica se vuelca en la inmediatez de la confrontacin con el paciente y lo que le pasa. La pregunta por el objeto de la psi-copatologa ha desviado la atencin hacia la rela-cin pre-Objetiva con el objeto (lo que tenemos de-lante, lo que nos hace frente). Pero es justo aqu donde radica la funcin esclarecedora de funda-mentos que la psicopatologa ha de asumir para toda la psiquiatra.

RESUMEN

Durante la ltima dcada la psicopatologa ha sido cuestionada tanto desde la antipsiquiatra como desde las ciencias de la conducta y la psi-quiatra objetivante. Se podra hablar de una "crisis del paradigma". Pero es justamente la capa-cidad de una ciencia para caer en crisis y luego su-perarla lo que atestigua su vitalidad y creatividad.

Cul es el objeto de la psicopatologa? Para el modelo mdico su objeto lo constituyen

las manifestaciones psquicas anormales. Pero qu hace que una manifestacin pueda ser considerada legtimamente como patolgica? La psicopatologa clsica fue olvidando poco a poco la reflexin sobre sus fundamentos y refugindose ms y ms en un juicio "prctico" y precientfico. Esto expli-cara el auge experimentado por el modelo con-ductual, segn el cual el objeto de la psicopatolo-ga no sera la "enfennedad" sino la "conducta desviada". Pero el modelo conductual fija toda vida psquica en el nivel de producto, sin pregun-tarse ni por el ''cmo" ni por el "de dnde" de esta "produccin" de conductas. En consecuencia, las conductas desviadas no podran, en rigor, ser &(tratadas", sino slo modificadas".

U!o/fgang Blankenburg

El paradigma interacciona/ pone como objeto de la psicopatologa las perturbaciones de la comu-nicacin, vale decir, lo que ocurre .. entre" los su jetos o entre el sujeto y la sociedad. Pero este para-digma pasa por encima de diferencias substancia-les, como las que existen entre perturbaciones de la comunicacin .. secundarias" (a una lesin org-nico-cerebral, por ej.) y .. primarias", como es el caso del autismo infantil, amn de la existencia de condiciones patolgicas importantes y frecuentes, como las ciclotimias, en las cuales no cabra hablar de una perturbacin comunicativa.

El autor parte de la hiptesis que el objeto de la psicopatologa no es la "conducta desviada", sino la multiplicidad de menoscabos que puede experi-mentar el "poder-comportar-se". El problema que interesa a la psicopatologa, es, entonces, si alguien puede o no comportarse adecuada o inadecuada-mente; de lo que se desprende que el no-poder comportar-se-en-forma-desviada es tan patolgico como el no-poder-sino-comportarse-en-fonna-des-viada. Aqu se toca el problema de la normalidad patolgica o .. normopata".

A los menoscabos del "poder-comportarse" ha-bra que agregar los de la esfera del vivenciar, mejor dicho del .. poder-vivenciar". Al poner el acento sobre el "poder" o capacidad, estamos to-cando el problema de la libertad. Ya Henry Ey (1970) haba postulado la creacin de una "pato-loga de la libertad". El problema de la libertad es lo "ineludible" de la psiquiatra, como afirma Hei-degger ya en 1954, aun cuando en el lugar de "li-bertad" empleara el vocablo uexistencia", pero aludiendo a lo mismo. En la prctica cotidiana de la psiquiatra nos encontramos con el problema de la libertad frente a cada peritaje forense, frente a cada internacin forzada, pero tambin frente a ca-da enfermo estamos haciendo, junto al diagnstico sindromtico o etiolgico, un diagnstico sobre el grado de libertad en el poder-comportar-se y en el poder-vivenciar.

De todo lo anterior se desprende que mientras la psicopatologa especial deber continuar, almo do tradicional, elaborando los fundamentos para la sintomatologa, sindromatologa y nosologa psi quitricas, la psicopatologa general habr de abo-carse al estudio no slo de la modificabilidad de las distintas funciones psquicas, como percibir, pen-sar, sentir, etc., sino tambin de los posibles me-noscabos de los grados de libertad en el manejo de tales funciones, y en general, en la relacin del su jeto con el mundo, con su propio cuerpo y consi-go mismo.

LA PSICOPATOLOGIA COMO CIENCIA BASICA DE LA PSIQUIA TRIA 187

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