review neuroanatomi
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
1/50
Review Neuroanatomi
Otak Manusia mengendalikan semua fungsi tubuh Manusia. Otak merupakan pusat
dari keseluruhan tubuh Manusia. Jika otak Manusia sehat, maka akan mendorong kesehatan
tubuh serta menunjang kesehatan mental Manusia. Sebaliknya, apabila otak Manusia
terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental Manusia bisa ikut terganggu.
Semanusiainya jantung atau paru-paru Manusia berhenti bekerja selama beberapa
menit, Manusia masih bisa bertahan hidup. Namun jika otak Manusia berhenti bekerja selama
satu detik saja, maka tubuh Manusia mati. Itulah mengapa otak disebut sebagai organ yang
paling penting.
Selain paling penting, otak juga merupakan organ yang paling rumit. Membahas
tentang anatomi dan fungsi otak secara detail bisa memakan waktu berhari-hari. Oleh karena
itu disini kita akan membahas anatomi dan fungsi otak secara garis besarnya saja sekedar
membuat Manusia paham bagian-bagian dan fungsi otak Manusia sendiri.
Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu:
1. Cerebrum (Otak Besar)
2. Cerebellum (Otak Kecil)
3. Brainstem (Batang Otak)
4. Limbic System (Sistem Limbik)
Cerebrum (Otak Besar)
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama
Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak yangmembedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
2/50
berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual.
Kecerdasan intelektual atau IQ Manusia juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.
Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian lobus
yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus.
Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus
Occipital dan Lobus Temporal.
Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar.
Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak,
kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol
perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.
Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti
tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan
visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek
yang ditangkap oleh retina mata.
Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi menjadi beberapa area
yang punya fungsi masing-masing, seperti terlihat pada gambar di bawah ini.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
3/50
Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi menjadi dua
belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan otak kiri. Kedua belahan itu terhubung oleh
kabel-kabel sarafdi bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri
tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat dalam
kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional.
Mengenai fungsi Otak Kanan dan Otak Kiri sudah kami bahas pada halaman tersendiri.
Cerebellum (Otak Kecil)
Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung
leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya:
mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan
tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang
dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan
mengunci pintu dan sebagainya.
Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan
koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak
mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.
Brainstem (Batang Otak)
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian
dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak
ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu
tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight
or flight(lawan atau lari) saat datangnya bahaya.
Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena itu,
batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur perasaan teritorial
sebagai insting primitif. Contohnya manusia akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika
orang yang tidak Manusia kenal terlalu dekat dengan manusia.
Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
4/50
Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari
batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi
dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan
menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi
otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama
dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.
Catatan: Kelompok tertentu mengklaim bahwa Otak Tengah berhubungan dengan
kemampuan supranatural seperti melihat dengan mata tertutup. Klaim ini ditentang oleh para
ilmuwan dan para dokter saraf karena tidak terbukti dan tidak ada dasar ilmiahnya.
Limbic System (Sistem Limbik)
Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus
batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang
berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia
sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik
antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks
limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon,
memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang,
metabolisme dan juga memori jangka panjang.
Bagian terpenting dari Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah satu fungsinya
adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak.Misalnya Manusia lebih memperhatikan anak Manusia sendiri dibanding dengan anak orang
yang tidak Manusia kenal. Mengapa? Karena Manusia punya hubungan emosional yang kuat
dengan anak Manusia. Begitu juga, ketika Manusia membenci seseorang, Manusia malah
sering memperhatikan atau mengingatkan. Hal ini terjadi karena Manusia punya hubungan
emosional dengan orang yang Manusia benci.
Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim
disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa cinta dan kejujuran. Carl Gustav Jung
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
5/50
menyebutnya sebagai "Alam Bawah Sadar" atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam
perilaku baik seperti menolong orang dan perilaku tulus lainnya.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
6/50
Lesi UMN dan LMN
Upper Motoneuron
Motoneuron adalah neuron yang mengontrol fungsi motorik. Unit motorik terdiri dari
satu motoneuron dan sekelompok serabut otot yang diinervasi. Motoneuron yang mensuplai
unit motorik (baik langsung maupun melalui interneuronnya) dikenal sebagai lower
motoneuron (LMN). Sinapsis antara LMN dan serabut otot disebut neuromuscular junction.
Sedangkan UMN adalah neuron yang mengontrol menyampaikan impuls motorik LMN,
dimulai dari corteks motorik serebri hingga radix ventralis medula spinalis (sepenuhnya
terdiri dari sistem saraf pusat). Secara anatomi dan fisiologi UMN dibagi menjadi susunan
piramidal dan ekstrapiramidal.
TRACTUS PIRAMIDALIS
Tractus piramidalis merupakan serabut serabut saraf yang turun di dalam substansia
alba dari berbagai pusat saraf supraspinal, dipisahkan dalam berkas-berkas yang
disebut tractus descenden.
Neuron supraspinal bersama traktusnya UMN
1. Tractus corticospinalis
a. Fungsi: Merupakan jaras yang berkaitan dengan gerakan-gerakan volunter, tertentu,
dan terlatih, untuk gerakan cepat dan tangkas terutama pada bagian-bagian distal
ekstremitas
b. Asal serabut: 1/3 dari korteks motorik primer serebri (area Broadman 4), 1/3 dari
korteks premotorik (area 6) dan area motorik suplementer, dan 1/3 dari lobus
parietalis (area 3, 1, 2)c. Tractus corticospinalis merupakan tractus piramidalis yang terpenting
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
7/50
d. Perjalanan serabut:
corteks serebri
serabut mengumpul di corona radiata, kemudian berjalan melalui crus posterius
capsula interna (di antara nucleus caudatus dan putamen ganglia basalis)
melalui 3/5 bagian medial basis pedunculi mesensefalon (di sini, serabut yang
mengurus bagian servikal terletak sebelah medial sedangkan yang mengendalikan
tungkai terletak di sebelah lateral)
tractus memasuki pons
saat memasuki pons, tractus terbagi menjadi banyak berkas oleh serabut
pontoserebelaris transversal
Masuk ke medula oblongata. Berkas membentuk kelompok di sepanjang pyramid
medula oblongata
Hampir semua serabut menyilang garis tengah pada decussatio pyramidum (pada
pertemuan medula oblongata dan medula spinalis)
Masuk ke columna alba lateralis medula spinalis tractus corticospinalis lateralis.
Serabut berakhir di columna grisea medula spinalis regio intermediet semua segmen
Sisa serabut yang tidak menyilang, berjalan turun di dalam columna alba
anterior medula spinalis tractus corticospinalis anterior. Serabut-serabut ini
akhirnya menyilang garis tengah dan berakhir pada columna grisea anterior medula
spinalis pada segmen servikal dan torakal atas. Serat ini kemungkinan dikendalikan
oleh area motorik suplementer dari gerakan postural bilateral. Area ini tepat berada di
superior area premotorik.
e. Cabang-cabang
Tractus piramidal (tractus corticospinal) mengeluarkan banyak sekali serabut, semua
ini menuju regio serebri yang lebih dalam dan ke batang otak, yaitu:
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
8/50
i. Akson dari sel Betz mengirim serat-serat kolateral pendek kembali ke korteks. Sel
Betz merupakan sel piramidal raksasa, dari korteks motorik primer, kecepatan
penghantaran impuls 70 m/detik, 3% dari selluruh serat piramidalis. Fungsi: untuk
menghambat aktivitas korteks yang berdekatan, sehingga akan memperjelas
batas-batas sinyal eksitasi.
ii. Serat-serat dengan badan besar yang berjalan ke nucleus caudatus dan putamen.
Dari daerah ini ada jaras tambahan yang menyebar melalui beberapa neuron ke
batang otak.
iii. Serat-serat yang cukup banyak berjalan ke nucleus rubra tractus rubrospinalis
iv. Sebagian serat berbelok ke substansia reticularis dan nuclei vestibular batang otak
tractus reticulospinal dan tractus vestibulospinal menuju medula spinalis. Serat
lainnya menuju serebellum melalui tractus reticuloserebelar dan tractus
vestibuloserebelar.
v. Serat dalam jumlah banyak yang bersinaps di nuclei pontin serat
pontoserebelar.
vi. Serat kolateral juga berakhir di nuklei olivari inferior serar olivoserebelar
vii. Cabang berjalan menuju nucleus caudatus dan formatio reticularis. Cabang ini
menjaga agar daerah subcortical tetap mendapat informasi mengenai aktivitas
motorik kortikal. Begitu disiagakan, daerah subcortikal dapat mengirim impuls
sarafnya sendiri ke neuron motorik melalui jaras desenden lain.
Jadi, setiap ada sinyal motorik yang berjalan ke medula spinalis, maka ganglia
basalis, batang otak, dan serebellum juga menerima sinyal.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
9/50
2. Tractus reticulospinalis
a. Fungsi: memfasilitasi atau menghambat aktivitas neuron motorik alfa dan gamma di
columna grisea antrior memfasilitasi atau menghambat gerakan volunter atau
aktivitas refleks.
b. Saat ini, serabut reticulospinalis diduga termasuk serabut desenden otonomik, dengan
demikian tractus ini merupakan jaras agar hipotalamus dapat mengatur aliran simpatisdan parasimpatis dari daerah sacralis.
c. Di seluruh mesensefalon, pons, dan medula oblongata terdapat kelompok sel dan
serabut saraf yang tersebar, yang bersama-sama disebut formatio reticularis. Neuron
in mengirim akson yang sebagian besar tidak menyilang, dari pons ke medula spinalis
tractus tericulospinalis pontine, serabut ini turun melalui columna alba anterior.
Neuron ini juga mengirim akson (baik menyilang maupun tidak) dari medula
oblongata ke medula spinalis tractus reticulospinalis medullaris, serabut ini turunmelalui columna alba lateral.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
10/50
3. Tractus tectospinalis
a. Berkaitan dengan gerakan refleks postural sebagai respon stimulus visual
b. Serabut ini berasal dari colliculus superior mesensefalon
c. Sebagian besar serabut menyilang garis tengah segera setelah keluar dari tempat
asalnya dan turun melalui batang otak dekat fasciculus longitudinalis medialis. Turun
dalam columna alba anterior dekat fissura mediana anterior medula spinalis.
Umumnya berakhir di columna grisea anterior segmen servikalis atas.
4. Tractus rubrospinalis
a. Memacu aktivitas otot-otot fleksor serta menghambat aktivitas otot-otot ekstensor
atau antigravitasi
b. Nukleus ruber terletak dalam tegmentum mesensefalon setinggi colliculus superior.
neuron nucleus ruber menerima impuls dari korteks cerebri dan cerebellum. Akson
dalam neuron ini menyilang setinggi nukleus dan berjalan turun sebagai tractus
rubrospinalis melalui pons dan medula oblongata lalu masuk ke columna alba lateralis
medula spinalis.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
11/50
Nucleus Merah
Nucleus ini menerima serat dari korteks motorik primer tractus corticorubral
Nc rubra inferior (bagian magnoseluler) melanjukan diri ke tractus rubrospinalis
Nukleus ini juga mempunyai hubungan erat dengan serebellum
5. Tractus vestibulospinalis
a. Memfasilitasi otot-otot ekstensor, menghambat otot-otot fleksor, serta mengurus
aktivitas postural yang berkaitan dengan keseimbangan (otot-otot aksial dan
pinggang).
b. Nukleus vestibulares terletak di pons dan medula oblongata di bawah lantai
ventriculus quartus. Nuklei ini menerima serabut aferen dari telinga dalam dan dari
serebellum. Akson neuron ini membetuk tractuk vestibulospinalis, tidak menyilang,
dan melalui seluruh panjang medula spinalis dalam columna alba anterior.
6. Tractus olivospinalis
Mungkin berperan pada aktivitas otot. Namun masih diragukan keberadaannya.
Sistem Ekstrapiramidal
- Merupakan semua bagian otak dan batang otak yang ikut berperan dalam pengaturan
motorik namun bukan merupakan bagian langsung dari sistem piramidal.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
12/50
- Meliputi jaras-jaras yang melalui ganglia basalis, formatio reticularis batang otak,
nuclei vestibularis, inti-inti talamik, nc.subtalamicus, dan seringkali juga nucleus
merah.
Oleh karena corpus striatum merupakan penerima tunggal dari serebut-serabut
segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit ini dinamakan sirkuit striatal. Sirkuit striatal terdiri
dari sirkuit striatal prinsipal dan asesorik (1, 2, dan 3). Susunan ekstrapiramidal yang
dibentuk oleh sirkuit ini terintegrasi dalam susunan motorik dan sensorik, sehingga memilikisistem input dan output.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
13/50
Sistem inputnya terutama adalah terutama impuls asenden non-spesifik yang
disalurkan melalui diffuse ascending reticular system atau lintasan spinotalamik multisinaptik
dan impuls proprioseptif yang diterima oleh serebelum.
Sistem outpunya adalah lintasan yang menyalurkan impuls ke motoneuron. Impuls
yang telah diproses dalam sirkuit striatal dikirim ke area 4 dan 6 melalui globus palidus dan
inti talamik, selanjutnya disampaikan ke nc.ruber, formatio reticularis, dan akhirnya ke
motoneuron. Seperti tampak pada gambar di atas. Istilah ekstrapiramidal lebih digunakan
dalam klinik daripada fisiologi
Kelainan Upper Motor Neuron
Karakteristik:
Tidak ada wasting/atrofi
Hal ini disebabkan karena refleks spinal masih ada hanya saja informasi dari korteks
serebri tidak dapat disampaikan
Peningkatan tonus otot (spasme otot)
tipe Clasp-Knife (pisau lipat) spastisitas
sifat spastik yang terjadi umumnya dikarenakan lesi selalu terkait dengan lesi di
piramidal dan ekstrapiramidal
Hal ini disebabkan karena tidak ada kesinambungan informasi dari serebri, ganglia
basalis dan serebelum sehingga pergerakan motorik volunter terganggu dan terjadi
refleks spinalis yang tidak terkontrol
Kelemahan umumnya pada otot yg bekerja melawan gravitasi dan hilangnya gerakan
halus.
Peningkatan Refleks dan Klonus
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
14/50
Hal ini disebabkan karena tidak ada kesinambungan informasi dari serebri, ganglia
basalis dan serebelum sehingga pergerakan motorik volunter terganggu dan terjadi
refleks spinalis yg tidak terkontrol
Refleks eksteroseptif (superficial) hilang
Rrefleks patologi (+)
Contohnya Babinski, Gordon, Oppenheim; Mendel-Bechterew dll
Respon ekstensor plantar
Disused atrofi
Macam-macam lesi berdasarkan tinggi lesi:
1. Lesi Setinggi Kortikal
umumnya terjadi monoparesis (jarang/membutuhkan lesi yang luas untuk terjadinyatetra-/hemi-paresis)
bagian tubuh yang lumpuh tergantung daerah pada luas dan lokasi lesi hemispher areabrodman 4; flaksid; kontralateral.
Dapat disebabkan oleh tumor, perdarahan serebral, stroke dll.2. Lesi setinggi Kapsula Interna
lesi minimal pada hemisphere di kapsula interna dapat menyebabkan lesi yang luaskarena pada daerah ini, jaras motorik mengalami penyempitan/mengerucut, umumnya
terjadi hemiparesis dapat disertai hemianasthesia dan homonymous hemianopia (visual
loss); kontralateral; dapat mengenai jaras piramidalis Cortikonuklearis
Pada jenis lesi ini di awal terjadinya lesi bersifat flaksid lalu menjadi spastik.3. Lesi Pedunkel
hemiparesis/hemiplegia; kontralateral; spatik, paralisis ipsilateral saraf okulomotorius(sindrome Weber)
4. Lesi Pons
hemiplegia kontralateral/bilateral, spastik mengenai CN V-VII.5. Lesi Piramidal
hemiparesisi flaksid kontralateral (jarang spastik, karena hanya mengenai jaraspiramidalis (jaras ekstrapiramidal letaknya berjauhan pada bagian lebih dorsal medula
oblongata).
6. Lesi pada dekusasi piramidalis
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
15/50
hemiplegi krusiata (menyilang), dimana kelumpuhan terjadi pada lengan kanan dankaki kiri atau sebaliknya.
7. Lasi Medula Spinalis
mengenai traktus cortikospinalis lateralis Jaras ekstrapiramidal (letaknya berdekatandi kornu anterior) hemiparesisi/monoparesisi (tergantung ketinggian lesi di Medul
Spinalis), ipsilateral, spastik.
Temuan Klinis:
Monoparesis Kontralateral
Lesi pada korteks serebri
Tidak semua bagian korteks yang rusak (misalnya hanya pada bagian kaki saja)
sedangkan bagian lain (misal: kepala, tangan) masih memberikan impuls motorik.
Hemiparesis Kontralateral
Lesi pada KAPSULA INTERNA
Semua informasi dari korteks presentral sudah diblok
Monoparesis Ipsilateral
Lesi pada medulla spinalis sebelum bersinaps di kornu anterior, tetapi di bawah level
Servikal (Pleksus Brakialis)
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
16/50
Hemiparesis Ipsilateral
Lesi di medulla spinalis sebelum bersinaps dengan LMN di kornu anterior, tetapi di
atas atau tepat di level Servikal (Pleksus Brakialis)
Paraparesis
Lesi pada medulla spinalis di bawah level servikal (kedua sisi medulla spinalis, kiri
dan kanan)
Tetraparesis/Quadriparesis
Lesi pada medulla spinalis di atas level servikal (kedua sisi medulla spinalis, kiri dan
kanan) atau pada medulla oblongata
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
17/50
Lower Motor Neuron
Kelumpuhan LMN
Kelumpuhan LMN timbul akibat kerusakan pada final common path, motor end plate
dan otot.
Tanda
Kelemahan atau paralisis
Hipotonia
Kehilangan refleks tendon
Normal pada abdominal dan tendon refleks.
Kelumpuhan LMN di uraikan menurut komponen-komponen LMN:
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
18/50
Kelumpuhan LMN akibat lesi di motorneuron
1. Sindrom lesi di kornu anterius
Contohnya: pada poliomielitis anterior akut.
Gejala awal berupa gejala infeksi umum: demam, lesu, sakit kepala, berkeringat
banyak, anoreksia, sakit kerongkongan, muntah, diare, dan nyeri otot.
Tahap kelumpuhan bermula pada akhir tahap nyeri muskular. Anggota gerak yang
mengalami kelumpuhan adalah ekstremitas. Korban poliomyelitis anterior akut adalah
terutama terjadi pada anak-anak.
2. Sindrom lesi yang selektif merusak motorneuron dan jaras kortikospinalis
Karena sebab yang belum diketahui, motorneuron trunkus serebri dan medullaspinalis dalam kombinasi dengan serabut-serabut kortikobulbar/kortikospinal dapat
bergenerasi. Beberapa patogenesis yang mungkin telah dikemukakan:
a. Poliomielitis kronik
b. Penyakit herediter
c. Slow viral infection
d. Akibat toksin yang berlokasi di substansia grisea sentralis.
Menimbulkan kelumpuhan yang disertai tanda LMN dan UMN secara berbauran.
Namun pada tahap lanjut hanya tanda LMN saja yang tertinggal. Di batang otak, inti-
inti saraf otak motorik terkena proses degeneratif itu juga, sehingga lidah dan otot-
otot penelan lumpuh secara bilateral. Atrofi dan fasikulasi tampak pada lidah dengan
jelas. Namun bisa ditemukan refleks maseter meninggi.
3. Sindrom lesi yang merusak motorneuron dan fusikulus anterolateralis.
Biasanya disebabkan oleh penyumbatan a.spinalis anterior. Penyumbatan ini
mengakibatkan lesi vaskular (infark) pada satu sampai beberapa segmen, sehingga
menimbulkan:
a. Kelumpuhan LMN bilateral pada otot-otot yang disarafi oleh motorneuron yang
terkena lesi
b. Hilangnya perasaan akan nyeri, suhu dan perabaan pada bagian tubuh secara
bilateral dari tingkat lesi ke bawah
c. Masih utuhnya kemampuan untuk merasakan rangsangan gerak, getar, sikap dan
posisi bagian tubuh.
Kelumpuhan LMN akibat lesi di radiks ventralis
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
19/50
1. Kelumpuhan akibat kerusakan pada seluruh radiks ventralis
Kelumpuhan LMN yang disebabkan oleh kerusakan pada radiks ventralis
dicirikan oleh adanya fibrilasi. Sebenarnya foramen elekromiografik itu
mengungkapkan keadaan otot yang mengalami denervasi.
Kelumpuhan LMN paling sering dijumpai pada otot-otot anggota gerak, berikut
kelompok otot di sekitar persendian bahu dan pinggul.
2. Kelumpuhan akibat kerusakan pada radiks ventralis setempat.
Kelumpuhan LMN yang terjadi akibat kerusakan radiks ventralis dari satu atau
dua segmen saja, tidak akan mempunyai arti, jika yang dilanda otot yang menyusun
muskulatur toraks atau abdomen. Lain halnya jika otot anggota gerak yang terkena
kelumpuhan, kecanggungan gerakan voluntar.
Proses patologik yang mengganggu radiks ventralis (dan dorsalis) setempat, pada
umumnya lebih jelas (dan juga lebih dini) diungkapkan oleh gangguan terhadap
radiks dorsalisnya. Lesi yang mengganggu satu radiks menimbulkan gejala motorik
dan sensorik yang khas. Kelebihan dan defisit sensoriknya atau nyerinya kedua-
duanya menunjukkan sifat radikular, yang berarti, yang terkena kelainan adalah
kawasan satu dermatoma atau satu miotoma saja. Misalnya, penekanan pada radiks
ventralis C.5 dan C.6 menimbulkan atrofia dan kelemahan tenaga otot-otot yang
berasal dari miotoma C.5 dan C.6, yang menyusun otot-otot bahu (m.supraspinatus,
m.teres mayor, m.deltoideus, m.infraspinatus, m.subskapularis, dan m.teres mayor).
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
20/50
Kelumpuhan akibat kerusakan pada pleksus brakialis
Di tingkat torakal dan lumbal atas saraf spinal langsung berlanjut sebagai saraf
perifer. Tetapi di tingkat intumesensia servikalis dan lumbosakralis saraf spinal
menghubungi satu dengan yang lain melalui percabangan anastomosis masing-masing,
sehingga membentuk anyaman, yang dinamakan pleksus servikalis dan pleksus brakialis.
Kelumpuhan akibat lesi di pleksus brakialis dapat disebabkan oleh lesi yang merusak
secara menyeluruh atau setempat. Proses degeneratif herediter, toksik, neoplamatik atau
infeksi dapat merusak secara menyeluruh. Lesi yang menduduki sebagian dari pleksus
brakialis biasanya berupa trauma, penekanan, dan penarikan setempat.
Pada sindrom pleksus brakialis akibat proses difus di seluruh pleksus brakialisterdapat kelumpuhan LMN dengan fibrilasi dan nyeri spontan, yang dapat bergandengan
dengan hipalgesia atau dengan parastesia. Walaupun terdapat manifestasi yang
menyeluruh pada lengan dan bahu, pada umumnya gejala-gejala abnormal yang berat
terdapat diarea sensorik dan motorik C.5 dan C.6 saja. Saraf perifer yang terutama disusun
oleh serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.5 dan C.6 itu ialah, n.frenikus,
n.torakalis longus, m.supraklavikularis, n.skapularis dorsalis dan n.ulnaris.
Kelumpuhan akibat lesi di pleksus lumbosakralis
Anyaman pleksus lumboskralis lebih sederhana daripada anyaman pleksus brakialis.
Oleh karena semua saraf perifer bagia tungkai merupakan lanjutan langsungnya.
Kelumpuhan akibat lesi setempat di pleksus lumbosakralis sukar dibedakan dari
kelumpuhan akibat lesi di bagian proksimal n.femoralis, n.obturatorius, dan n.iskiadikus.
Manifestasi sensorik akibat lesi di pleksus lumbosakralis lebih menonjol ketimbang
manifestasi motoriknya.
Kelumpuhan akibat lesi di fasikulus
Lesi di fasikulus lateralis dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus ke lateral dan
menimbulkan kelumpuhan LMN pada otot-otot biseps brakial, korakobrakial, dan lain-
lain otot yang dipersarafi oleh n.medianus, kecuali otot-otot intrinsik tangan.
Kerusakan pada fasikulus posterior jarang terjadi. Jika karena sebab yang tidak dapat
dipastikan lesi itu toh terjadi, maka kelumpuhan LMN dan defisit sensorik dapat
dijumpai pada kawasan n.radialis.
Lesi pada fasikulus medialis disebabkan oleh dislokasi humerus ke arah subkorakoid,
sehingga menimbulkan kelumpuhan LMN dan defisit sensorik di kawasan dan sensorik
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
21/50
n.ulnaris. Paralisis LMN akibat lesi di pleksus dan fasikulus tidak banyak berbeda
dengan kelumpuhan yang terjadi akibat lesi di n.radialis, n.ulnaris dan n.medianus
Kelumpuhan akibat lesi di saraf perifer
A. Kelumpuhan akibat lesi di saraf perifer yang berinduk pada pleksus brakialis1. N. torakalis longus
Kerusakan pada n.torakalis longus menimbulkan gejala winging. Ini disebabkan
oleh kelumpuhan m.seratus anterior, yang bertugas untuk mengikat scapula pada
dinding belakang toraks, apabila lengan melakukan gerakan mendorong melawan
suatu tahanan.
2. N. aksilaris
Lesi pada n.aksilaris jarang dijumpai, kecuali jika terpotong alat tajam, yang
sekaligus merusak otot-otot deltoid dan teres mayor. Pasiennya mengeluh tentang
kelemahan otot deltoid yang cepat menjadi atrofik. Kontur bahu mendatar dan
lengan tidak dapat diabduksikan dan dieksorotasikan. Defisit sensorik mungkin
dirasakan di daerah kecil di bagian lateral dari lengan.
3. N. radialis
N. radialis sering mengalami trauma pada 1/3 bagian bawahnya. Dalam hal itum.triseps dan m.brakioradialis ridak terkena kelumpuhan, sedangkan otot-otot
lainnya yang dipersarafi n.radialis menjadi lumpuh. Lesi yang sering merusak bagian
atas n.radialis adalah fraktur tulang humerus. Terutama bagian n.radialis yang melilit
di bagian dorsomedial tulang humerus ke bagian ventrolateralnya.
Pada kelumpuhan n.radialis baik akibat lesi di bagian atas maupun di bagian
bawahnya, yang paling jelas adalah kelumpuhan yang diperlihatkan oleh tangan.
Karena otot-otot ekstensor karpi radialis dan ulnaris lumpuh, maka tangan tidak
dapat melakukan gerakan dorsofleksi pada sendi pergelangan tangan. Lagipula,
karena otot-otot ekstensor segenap jari (m.ekstensor digitorum, m.ekstensor digiti
kuinti, m.ekstensor polisis longus/brevis, dan m.ekstensor indiksis proprius) lumpuh,
maka semua jari tangan tidak dapat diluruskan atau dikembangkan. Keadaan ini
dikenal sebagai drop fingers dan drop hand(seluruh tangan dan jari-jarinya bersikap
menjulai).
4. N. muskulokutaneus
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
22/50
Kelumpuhan akibat lesi pada n.muskulokutaneus sering terjadi secara
bergandengan dengan kelumpuhan malam minggu. Dalah hal itu,
n.muskulokutaneus ditindihi oleh kepala (wanita) yang jatuh tertidur dalam pelukan
pacaranya, yang setelah mabuk alcohol tertidur duduk di kursi dengan lengannya
bersandar di atas sandaran kursi. Oleh karena sebagian dari m.biseps lumpuh, namun
m.brakioradialis tidak terkena kelumpuhan, maka lengan masih bisa ditekukkan
dipersendian siku, meskipun tidak sekuat sebagaimana mestinya.
5. N. medianus
N.medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui
m.pronator teres, siku, dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka di
pergelangan tangan, n.medianus dapat terpotong bersama dengan n.ulnaris. Hal itu
sering terjadi pada kecelakaan dimana tangan menerobos kaca. Kelumpuhan yang
menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga ibu jari, jari telunjuk dan jari
tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi metakarpofalangeal, maupun di sendi
interfalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot
tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
23/50
6. N. ulnaris
Lesi pada n.ulnaris dapat terjadi karena fraktur atau dislokasi siku. Oleh karena
kubitus valgus atau osteofit n.ulnaris dapat tergeser, sehingga pindah dari belakang
kondilus humeri ke depannya. Sering jumpa kita jumpai neuritis n.ulnaris karena
kuman Hansen. Pada tahap dininya dirasakan nyeri sepanjang jari kelingking, namun
pada tahap lanjutnya terdapat anesthesia dan clawhand.
B. Kelumpuhan akibat lesi di saraf perifer yang berinduk pada pleksus lumbosakralis.
1. N. femoralis
Kelumpuhan yang timbul akibat lesi di n.femoralis tampak jelas pada
m.kuadriseps femoris. Karena itu lutut tidak dapat diluruskan dan atrofia cepat
tampak padanya. Lesi pada n.femoralis dapat terjadi akibat abses psoas, karena tepat
setinggi m.psoas, n.femoralis berinduk pada pleksus lumbosakralis. Pada bagian-
bagian yang lebih bawah letaknya dapat terjadi kerusakan karena neoplasma di
pelvis, fraktur dari pelvis atau femur, dan dislokasi sendi panggul. Diabetes mellitus
dapat mengakibatkan neuropati n.femoralis.
2. N. obturatorius
Kelumpuhan akibat lesi di n.obturatorius dapat diungkapkan pada waktu
penderita tidur telentang dengan kedua tungkai tertekuk di sendi lutut. Tungkai
dengan kelumpuhanm.aduktor longus/brevis dan m.grasilis tidak dapat
mempertahankan sikap itu, sehingga jatuh ke samping.
3. N. iskiadikus
N.iskiadikus dapat terusak oleh fraktur tulang pelvis, tulang femur, atau kolum
femuris atau pun suntikan yang tidak tepat. Penekanan/penarikan terhadap
n.iskiadikus oleh neoplasma di pelvis atau osteofit di spina iskiadika, atau pun
perandangan yang melanda n.iskiadikus dapat menimbulkan nyeri yang terasa
menjalar sepanjang perjalanan n.iskiadikus berikut selanjutnya (n.tibialis dan
n.peroneus).
Lesi pada n.peroneus sering terjadi karena fraktur kaput tulang fibula. Di dekat
kaput fibulae itu n.peroneus bisa terjerat oleh jaringan pengikat. Kelumpuhan yang
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
24/50
timbul terutama melanda m.peroneus dan untuk sebagian kecil m.tibialis anterior.
Gambaran drop foot sangat menonjol.
Lesi pada n.tibialis jarang terjadi. Karena peluru atau tusukan n.tibialis bisa
putus. M.gastroknemius, m.soleus, m.popliteus, m.plantaris, m.tibialis posterior
berikut m.fleksor digitorum longusdan m.fleksor haluksis longus lumpuh dan
kemudian menjadi atrofik. Karena itu kaki menunjukkan sikap yang khas, yaitu
sikap talipes kalkaneovalfus, pada mana kaki menapak terutama dengan tumit dan
bagian samping kaki saja, tanpa dengan telapak kakinya.
Kelumpuhan akibat lesi pada motor end plate
Misalnya pada penyakit miastenia gravis, yaitu kelemahan otot yang berbahaya, telah
ditemukan adanya antibodi yang menduduki reseptor asetilkolin dari motor end plate,
sehingga ia tidak dapat menggalakkan serabut-serabut otot skeletal. Antibodi ini dikenal
sebagai anti-acetylcholine receptor antibody yang terbukti dibuat oleh kelenjar timus yang
dihasilkan oleh proses imunologik. Menurut konsep lama, membrane postsinaptik dari
sinaps itu menjadi atrofik akibat reaksi imunologi. Karena itu penyerapan asetilkolin
sangat menurun. Lagi pula jarak antar membran ujung terminal akson motorneuron dan
membrane motor end plaet menjadi lebih panjang sehingga cholinesterase mendapatkesempatan lebih besar untuk menghancurkan lebih banyak asetilkolin sehingga potensial
aksi postsinaptik yang dicetuskannya menjadi lebih kecil. Konsep ini tampak sesuai
dengan sifat khas kelemahan otot pada miestenia gravis. Kontaksi otot skeletal pertama-
tama berlangsnung normal, namun berangsur-angsur melemah dan berakhir dengan
kelumpuhan total. Setelah istrahat, kontraksi otot pulih kembali untuk kemudian melemah
dan lumpuh lagi. Kelemahan yang bergelombang ibni dikenal sebagai kelemahan
miastenik.
Otot-otot yang paling sering dilanda kelemahan miastenik adalah otot-otot ocular dan
penelan. Otot-otot anggota gerak dan pernapasan dapat terkena juga pada fase lanjut dari
miastenia gravis.
Membrane motor end plate yang menghadap celah sinaptik
Kelumpuhan akibat lesi di otot. (kelumpuhan miogenik)
Lesi di otot dapat berupa kerusakan structural pada serabut otot atau selnya yang
disebabkan oleh infeksi, intoksikasi eksogenik/endogenik dan degenerasi herediter.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
25/50
Klasifikasi penyakit otot yang kini dianut adalah sebagai beikut ;
a. Distrofia muskulorum. Segala macam penyakit otot yang disebabkan oleh faktor
patologik kromosomal dinamakan distrifia otot.
Factor patologik kromosomal mungkin mengganggu kegiatan enzim-enzim yang
berperan dalam metabolism otot. Enzim yang menghasilkan gaya besar untuk
memungkinkan serabut otot berkontraksi ialah Creatine phosphokinase (CPK) dan
adenosine triphosphatase (ATP). Pada penderita distrofia muskulorum terdapat CPK
serum dalam jumlah besar.
b. Miopati. Penyakit-penyakit otot yang tidak herediter dan tidak disebabkan oleh proses
infeksi dinamakan miopati.
Kelainan morfologii yang terlihat pada kasus-kasus miopati berbeda-beda. Ada
yang memperlihatkan penimbunan mitokondria pada garis Z, vakuolisasi, penimbunan
glikogen dan banyak yang tidak memperlihatkan kelainan struktural.
Kita kenal miopati yang timbul pada tahap tertentu berbagai penyakit endokrin,
seperti tirotoksikosis, sindrom Cushing, penyakit Addison dan akromegalia.
Akibat gangguan metabolik dapat berkembang miopati, misalnya, pada steatore,hipoglikemik kronik, mioglobinuria idiopatika, osteomalasia dan penimbunan glikogen.
Miopati iatrogenik dapat terjadi akibat penggunaan obat kortikostreoid yang
berlebihan.
c. Miositis, ialah segala macam penyakit otot yang disebabkan oleh infeksi baik secara
langsung maupun tak langsung.
Miositis yang paling sering dijumpai adalah miositis reumatika atau polimiositis.
Oleh karena reumatik merupakan gangguan autoimun maka miositis dianggap sebagai
manifestasi proses autoimun juga. Demikian halnya dengan anggapan mengenai
miopati yang timbul pada penderita-penderita neoplasma ganas.
Miosistis infeksiosa adalah radang otot yang timbul bersama-sama dengan infeksi
virus umum. Nyeri otot dan kelemasan merupakan gejala utamanya. Infeksi banal
jarang berkomplikasi pada otot. Penyakit paralisis yang dapat menimbulkan miositis
ialah trikinosis spiralis.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
26/50
Perbedaan Kelumpuhan UMN dan LMN
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
27/50
Stroke Infark
Definisi
Reduksi atau penurunan darah ke bagian manapun pada otak dapat menyebabkan
iskemia, kehilangan fungsi yang reversible, dan kemudian apabila reduksi aliran darah
ini berat dan lama, akan terjadi infark dengan kematian sel ireversibel
Etiologi
Thrombosis arteri atau vena pada SSP dapat disebabkan 1 trias Virchow:
a. Abnormalitas dinding pembuluh darah, umumnya penyakit degenerative, dapat juga
karena inflamasi (vaskulitis), atau trauma (diseksi).
b. Abnormalitas darah, misalnya polisitemia.
c. Gangguan aliran darah.
Embolisme dapat merupakan komplikasi dari penyakit degenerative arteri SSP, atau
dapat juga berasal dari jantung:
a. Penyakit katup jantung
b. Fibrilasi atrium
c. Infark miokard yang baru terjadi
Dua mekanisme patogenetik yang menyebabkan stroke iskemik:
1. Thrombosis dengan cara mengoklusi large cerebral arteries (terutama arteri
carotis interna, cereblar medial, atau basilar), arteri arteri kecil (lacunar stroke),
vena-vena cereblar, atau sinus venosus. Gejala khasnya berkembang dari menit
hingga berjam-jam, dan seringkali didahului oleh TIA.
2. Embolisme menyebabkan stroke saat arteri cereblar teroklusi oleh embolus, bisa
berasal dari jantung, arkus aorta, atau large cerebral arteries. Karakteristik gejalanya
adalah menyebabkan defisit neurologis yang onsetnya maksimal.
Penyebab tersering stroke adalah penyakit degenerative arterial, baik arterosklerosis
pada pembuluh darah besar (dengan tromboemboli) maupun penyakit pembuluh darah kecil
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
28/50
(lipohialinosis). Kemungkinan berkembangnya penyakit degenerative arteri yang signifikan
meningkat pada beberapa factor resiko vascular.
Faktor Resiko Vaskular
1. Usia
2. Riwayat penyakit vascular/atheroma dalam keluarga
3. Hipertensi
4. Diabetes mellitus
5. Merokok
6. Hiperkolesterolemia
7. Alcohol
8. Kontrasepsi oral
9. Fibrinogen plasma
Patofisiologi
Insufisiensi hemodinamik
Autoregulasi cerebrovaskular secara normal mampu mempertahankan aliran darah
cerebral (CBF) konstan sebesar 50-69 ml/100 g jaringan otak/ menit sepanjang tekanan arteri
rata-rata (mean arterial pressure - MAP) tetap berada dalam kisaran 50-150 mmHg. Apabila
MAP turun hingga di bawah 50 mmHg, dan pada tingkat patologis tertentu (mis. Iskemia),
maka autoregulasi akan jatuh dan CBF menurun. Stenosis vascular atau oklusi akan
menginduksi terjadinya kompensasi berupa vasodilatasi downstream, yang meningkatkan
volume darah cereblar dan CBF. Deficit neurologis mayor terjadi hanya jika CBF jatuh di
bawah threshold iskemi kritis (20ml/100g/menit).
Hipoperfusi
Jika CBF yang adekuat tidak dikembalikan, terjadi disfungsi neurologis. Apabila
terjadi lebih lama, depresi berat CBF hingga di bawah threshold infark (8-10ml/100g/menit)
menyebabkan hilangnya proses metabolic selular yang progresif dan ireversibel, diikuti oleh
kerusakan structural/nekrosis.
Ischemic Penumbra, ialah area jaringan yang mengelilingi zona infark dimana CBF berada di
antara threshold iskemi dan infark. Area ini beresiko, namun berpotensial kembali sembuh.Semakin lama terjadi iskemi, maka semakin besar kemungkinan terjadinya infark.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
29/50
Manifestasi Klinis
Kehilangan fungsi yang terjadi tergantung dari area jaringan otak yang terlibat dalam
proses iskemik.
1. Menunjukkan iskemia pada arteri cerebral medial:
- Kehilangan fungsi pada kontralateral wajah dan lengan
- Kehilangan rasa pada kontralateral wajah dan lengan
- Dysphasia
- Dyslexia, dysgraphia, dyscalculia
2. Menunjukkan iskemia pada arteri cerebral anterior:
- Kehilangan fungsi dan/atau rasa pada kontralateral tungkai
3. Menunjukkan iskemia pada arteri cereblar posterior:
- Contralateral homonymous hemianopia
4. Menunjukkan oklusi pada arteri carotis interna:
- Keterlibatan wajah, lengan, dan tungkai dengan atau tanpa homonymous
hemianopia
5. Menunjukkan iskemia pada arteri ophthalmicus:
- Monocular loss of vision
6. Menunjukkan iskemia pada arteri vertebrobasiler (sirkulasi posterior):- Double vision (nervus cranialis III, IV, dan VI dan koneksinya)
- Kelumpuhan facial (nervus cranialis V)
- Kelemahan facial (nervus cranialis VII)
- Vertigo (nervus cranialis VIII)
- Dysphagia (nervus cranialis IX, dan X)
- Dysarthria
- Ataxia
- Kehilangan fungsi atau rasa pada kedua lengan dan tungkai
- Tanda-tanda lesi batang otak (vertigo, diplopia, perubahan kesadaran).
7. Menunjukkan iskemia pada pembuluh darah kecil (stroke lacunar):
- Stroke murni/ kehilangan murni fungsi dari kontralateral lengan dan tungkai
- Stroke murni/ kehilangan murni rasa dari kontralateral lengan dan tungkai
- Infark lakunar multiple dapat menyebabkan deficit neurologis multiple termasuk
gangguan kognitif (demensia multi infark) dan gangguan pola berjalan yang
karakteristiknya seperti langkah-langkah kecil dan kesulitan untuk mulai berjalan.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
30/50
Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis
Stroke merupakan diagnosis klinis. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk:
a. Mencari penyebab
b. Mencegah rekurensi dan, pada pasien yang berat, mengidentifikasi factor-faktor yang
dapat menyebabkan perburukan fungsi SSP.
Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada pasien stroke:
a. Darah lengkap dan LED
b. Ureum, elektrolit, glukosa, dan lipid
c. Rontgen dada dan EKG
d. CT scan kepala terutama dilakukan apabila diagnosis klinis sudah jelas, tetapi
pemeriksaan ini berguna untuk membedakan infark serebri atau perdarahan, yang
berguna dalam menentukan tatalaksana awal. Pemeriksaan ini juga menyingkirkan
diagnosis banding yang penting seperti tumor intracranial atau hematoma subdural.
Komplikasi dan Prognosis
Pasien yang mengalami gejala berat seperti imobilisasi dengan hemiplegia berat,
rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian lebih awal, yaitu:
- Pneumonia, septikrmia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih)
- Deep vein thrombosis dan emboli paru.
- Infark miokard, aritmia jantung, dan gagal jantung.
- Ketidakseimbangan cairan.
Sekitar 10% pasien dengan infark serebri meninggal pada 30 hari pertama. Hingga 50%
pasien yang bertahan akan membutuhkan bantuan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Factor-faktor yang berkontribusi pada disabilitas (ketidakmampuan) jangka panjang a.l:- Ulkus dekubitus
- Epilepsy
- Jatuh berulang dan fraktur
- Spastisitas, dengan nyeri kontraktur dan kekakuan sendi bahu.
- Depresi
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
31/50
Terapi
Hingga saat ini belum ada terapi medikamentosa yang pasti efektif untuk memulihkan
stroke.
Medical support
- Untuk mengoptimalkan perfusi serebral
- Menurunkan tekanan darah jika terdapat hipertensi maligna atau iskemi miokard
yang bersamaan atau jika TD > 185/110 mmHg dan jika diantisipasi untuk
pemberian trombolitik 1 adrenergik blocker.
- Glukosa serum harus di monitor dan dijaga < 6,1 mmol/L (110 mg/dL)
menggunakan infus insulin.
- Pencegahan terjadinya komplikasi
Terapi trombolitik, misalnya dengan activator plasminogen jaringan (tissue
plasminogen activator tPA) telah terbukti memperbaiki outcome jika diberikan
dalam 3 jam onset gejala. Dapat diberikan secara intra vena.
Antitrombosis
- Inhibisi Platelet aspirin, satu-satunya agen yang telah terbukti efektif untuk
terapi akut stroke iskemik. Aspirin diberikan 300mg per hari.
- Penggunaan heparin serta antikoagulan lainnya tidak direkomendasikan karena
resiko perdarahan intracranial dan ekstrakranial dan pengobatan ini tidak
menunjukkan manfaat yang signifikan terhadap stroke iskemik.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
32/50
Skema Tatalaksana
Stroke,TI
A
ABCs;
glukosa
Obtain
brain
imaging
Stroke
iskemik/TIA
85%
Stroke
hemoragik 15%
Consider
trombolisis/
trombectomy
Establish
cause
Atrial
fibtillation
17%
Carotid
disease
4%
others
64%
Consider BP
lowering
Establish
cause
Aneuris
m
SAH 4%
Hipertensi
ICH, 7%
others ,
4%
Conside
r
warfarin
Consider
CEA / stent
Treat
specific
cause
Clip or coil Conside
r
surgery
Treat
specific
cause
Deep venous thrombosis prophylaxis
Physical, occupational, speech
therapy
Evaluate for rehab, discharge
planningSecondary prevention based on
disease
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
33/50
Stroke Hemorrhage
Pada stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70
persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.
Perdarahan Intraserebrum (Parenkimosa) Hipertensif
Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak (parenkim) paling sering terjadi
akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah satu dari banyak arterikecil yang menembus jauh ke jaringan otak. Hal ini menyebabkan defisit neurologik fokal
yang cepat dan memburuk secara progresif dalam beberapa menit sampai kurang dari 2 jam.
Hemiparesis di sisi yang berlawanan dari letak perdarahan adalah tanda khas pertama
terlibatnya kapsula interna.
Infark serebrum setelah embolus di suatu arteri otak mungkin terjadi akibat
perdarahan bukan embolus itu sendiri. Apabila embolus telah lenyap dibersihkan dari arteri,
dinding permbuluh setelah tempat oklusi mengalami perlemahan setelah beberapa hari
pertama setelah oklusi sehingga terjadi kebocoran dan perdarahan di tempat ini.
Perdarahan Subarachnoid
Pada perdarahan ini, ada dua kausa utama; ruptur suatu aneurisma vaskular dan truma
kepala. Penyulit yang dapat menyebabkan iskemia adalah
- Vasospasme reaktif disertai infark
- Ruptur berulang
- Hiponatremia
- Hidrosefalus
Patogenesis
Stroke hemoragik
1. Causa hipertensi
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
34/50
Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak (parenkim) paling sering terjadi
akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi. Perdarahan intraserebrum lokasinya
berdekatan dengan arteri-arteri dalam, basal ganglia dan kapsula interna sering menerima
beban terbesar tekena dan iskemia yang disebabkan oleh stroke tipe ini.
Ganglia basal memodulasi fungsi motorik volunteer dan bahwa semua serat
aferen dan eferen di separuh korteks mengalami pemdatan untuk masuk dan keluar dari
kapsula interna.
Perdarahan di bagian dalam jaringan otak menyebabkan deficit neurologi fokal
yang cepat dan memburuk secara progresif dalam beberapa menit sampai kurang dari 2
jam. Hemiparesis dari sisi yang berlawanan dari letak perdarahan merupakan tanda khas
pertama pada keterlibatan kapsula interna.
2. Causa Aneurisma
Perdarahan terjadi karena pecah aneurisma sakular (berry), yang sebagian besar
terletak pada sirkulus willisi yang menyebabkan perdarahan subaraknoid. Kerana
perdarahan dapat massif dan ekstravasasi darah ke dalam ruang subarachnoid lapisan
meningen dapat berlangsung cepat, maka nangka kematian sangat tinggi. Penyebab
tingginya angka kematian ini adalah bahwa empat penyulit utama dapat menyebabkaniskemia otak serta morbiditas dan mortalitas tipe lambat yang dapat etrjadi lama setelah
perdarahan terkendali. Penyulit-penyulit tersebut adalah
- Vasospasme reaktif disertai infark
- Rupture ulang
- Hiponatremia
- Hidrosefalus
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
35/50
3. Causa Avm (Arteriovena Malformasi)
Arteriovena Malformasi adalah jaringan kapiler yang mengalami malformasi
konggenital dan merupakan penyebab pendarahan subaraknoid yang lebih jarang
dijumpai. Pada AVM, pembuluh melebar sehingga darah mengalir di antara arteri
bertekanan tinggi dan system vena bertekanan rendah. Akhirnya, dinding venula melemah
dan darah dapat keluar dengan cepat ke jaringan otak. Pasda sebagian besar pasien,
perdarahan terutama terjadi di intra parenkim dengan perembesan ke dalam ruang
subaraknoid.
4. Causa Koagulasi
Kekurangan faktor koagulasi / platelet sehingga memudahkan terjadinya
pendarahan.
Gambaran Stroke Hemoragik (intracerebral dan subaraknoid)
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
36/50
Gambar perbandingan macam-macam Stroke
Manifestasi Klinis
Gejala klinis stroke hemoragik dan non hemoragik menurut WHO, Strokehemoragik dibagi atas:
1. Perdarahan intraserebral (PIS)
Gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi.
Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, atau emosi/marah.Sifat nyeri kepala hebat
sekali.Mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplegi
biasa terjadi sejak permulaan serangan.Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk
koma.
2. Perdarahan Subarachnoid (PAS)
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
37/50
Gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut.Kesadaran sering terganggu
dan sangat bervariasi.Ada gejala/tanda rangsang meningeal.Edema papil dapat terjadi bila
ada perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada a.komunikans anterior atau
a.karotis interna
Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala PIS PSA
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-
++
+
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++
+/-
+++
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
38/50
Diagnosis
1. Anamnesis seputargejala-gejala penanda stroke.
2. Pemeriksaan fisikdengan pemeriksaan fungsi syaraf.
3. Pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan Umum pada Stroke
Cairan dan balans elektrolit harus dipertahankan. Hiponatremia menyebabkan edema
otak.
Saluran pernafasan harus bebas dari kuncup semenit yang baik harus dipertahankan.
Cegah timbulnya dekubitus dengan bolak balik badan tiap 2-3 jam.
Kejang-kejang harus cepat diatasi
Tes Laboratorium
Darah
untuk mendeteksi adanya masalah lain yang menghambat proses
pemulihan seperti penyakit ginjal, penyakit hati, diabetes, infeksi atau
dehidrasi
Head CT Scan. stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada stroke
haemorhargi terlihat perdarahan
Pemeriksaan
lumbal pungsi
Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat
pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya,
kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi
di intra spinal.
Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan
cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak
mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan
supervisi neurolog yang telah berpengalaman.
Elektrokardiograf
i (EKG)
Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam
suplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo
Grafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak,
menunjukkan area lokasi secara spesifik.
Angiografi
cerebral
membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letak
oklusi atau ruptur.
Magnetik
Resonansi
Imagine (MRI)
Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi
Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT
Scan.
Ultrasonografi
dopler
Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena .
(Harsono,1996).
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
39/50
Jangan beri infus glukosa oleh karena timbul asidosis laktat da memperburuk keadaan.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
40/50
Tekanan darah:
Pada orang sehat, aliran darah ke otak (ADO) dipertahankan konstan oleh
autoregulasi antara 55 dan 125 mmHg [ tekanan arterial sistemik rata-rata = tekanan diastolik
+ (sistolik - diastolik)/ 3 ]. Kapasitas mengatur ADO ini berkurang pada usia lanjut.
Pada penderita hipertensi menahun autoregulasi berawal pada tekanan darah sistemik
yang lebih tinggi (bergeser ke kanan) dan di bawah tekanan darah ini terdapat hubungan
langsung antara ADO dan tekanan arterial rata-rata.
Pada PIS dengan tekanan darah sangat tinggi (tekanan sistolik> 200 mm Hg, tekanan
diastolik> 120 mm Hg) harus diturunkan sedini mungkin, untuk membatasi pembentukan
edema vasogenik akibat robeknya sawar darah-otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan.Di Inggris obat tekanan darah yang digunakan adalah vasodilator oral yang bekerja cepat dan
singkat, seperti nifedipin sublingual atau melalui pipa nasogastrik bila terdapat kesukaran
menelan. Natrium nitroprusid tak digunakan lagi karena ia menaikkan ADO dan tekanan
intrakranial sehingga menambah edema otak. Sekarang digunakan ACE-inhibitor
(angiotensin convertingenzyme inhibitor) atau penghambat reseptor alfa, oleh karena batas
bawah dan autoregulasi kembali ke kiri.
PSA temasuk kedaruratan medik. Timbulnya mendadak sekali, biasanya dengan sakit
kepala hebat sekali (thunderclap), disertai hilangnya kesadaran sebentar, mual, muntah dan
defisit neurologik fokal atau kaku kuduk. Diagnosis dalam 24 jam setelah serangan adalah
dengan CT-scan tanpa kontras pada 92% kasus. Bila CT-scan negatif dapat dilakukan pungsi
lumbal. MRI kurang diminati. Angiografi selektip adalah pilihan pertama untuk
mendiagnosis aneurisma. MRA (magnetic resonance angiography) dan CT-scan dengan
kontras kurang disenangi. TCD (transcranial doppler ultrasonography) dilakukan untuk
mendiagnosis vasospasme, akan tetapi ahli bedah lebih percaya pada angiografi serebral.
Penatalaksanaan PSA Aneurismal
Istirahat total.
Pengobatan antifibrinolitik (tranexamic acid atau epsilon aminocaproic acid) hanya
diberikan pada penderita tanpavasospasme atau persiapan operasi. Antifibrinolitik dapat
menimbulkan defisit neurologik fokal.
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
41/50
Untuk mencegah vasospasme dapat diberikan nimodipin per oral atau pro infus, atau
tirilazad mesylate dalam 72 jam dan diteruskan selama 8-10 hari, setelah 3 bulan angka
kematian berkurang 43 persen, dan vasospasme 28%.
Angioplasti transluminal dianjurkan pada bila pengobatan konvensional tak berhasil.
Antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis karena pada pecah ulang sering diikuti oleh
kejang.
Pada hidrosefalus akut (obstruktif) dianjurkan ventrikulostomi.
Ventriculo-peritoneal shuntsementara atau permanen dilakukan pada hidrosefalus kronis
(komunikans).
Penyulit hiponatremia dapat diberikan fludrokortison atau infus cairan isotonik. Perlu
dipantau tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru-paru (pulmonary capillary wedgepressure), balans cairan dan berat badan.
Operasi aneurisma dilakukan kurang dari 3 hari sebelum timbulnya vasospasme.
Penatalaksanaan PIS Primer
Pengobatan Medikal
Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik> 200 mm/ Hg, penurunan tekanan
darah tak boleh melebihi 40 persen, agar autoregulasi aliran darah ke otak (ADO) takterganggu. Sebaiknya dipilih obat ACE inhibitor atau penghambat reseptor alfa,
karena kurve autoregulasi bergeser ke kiri lagi dan penurunan tekanan darah tak
mempengaruhi ADO.
Obat-obat antifibrinolisis diberikan hanya pada PIS karena aneurisma yang pecah,
dengan catatan dapat menimbulkan infark otak.
Hiperventilasi dan obat-obat hiperosmolar seperti mannitol dianjurkan untuk
mengobati edema otak. Pemberian mannitol sebaiknya diberikan setelah 4-6 jam padawaktu hematoma menggumpal.
Kortikosteroid dan barbiturat tak dianjurkan.
Obat antikonvulsan diberikan sebagai profilaksis, bila PIS terletak di korteks atau
subkortikal.
Tindakan Bedah
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
42/50
Aspirasi stereotaksik memberi hasil fungsional Iebih baik untuk perdarahan ringan atau
sedang (stadium II dan III). Pada perdarahan besar (stadium IVa = semikoma tanpa
herniasi) tindakan langsung lebih baik dari pada aspirasi stereotaksi.
Pengobatan AVM (arterio-venous malformation) intrakranial dengan cara bedah mikroatau bedah radiologis dengan pisau gamma (gamma knife radiosurgery) pada AVM
dengan diameter kurang dari 3 cm.
Perbaikan gejala setelah pemberian oksigen hiperbarik adalah indikasi untuk operasi.
Demikian juga bila pada pemberian mannitol atau gliserol terdapat perbaikan SSEP
(somatosensoric evoked potential) dan BAEP (brainstem auditory evoked potential)
merupakan indikasi untuk operasi.
Dianjurkan dioperasi secepat mungkin, kurang dari enam jam. Bila tak dapat dioperasisedini mungkin, dianjurkan operasi pada hari ke 5-15 saat badai vegetatif mulai mereda.
Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi dansakit kepala.
4. Hidrocephalus
Prognosis
Prognosis pada penyakit ini adalah sesuai dengan tingkat keparahan infark yang
terjadi pada pasien. Semakin sering pasien terserang TIA akan semakin banyak kemungkinan
terjadinya infark jaringan sehingga mempunyai prognosis buruk.
Prognosis PIS tergantung pada tingkat kesadaran (pada koma atau stupor, angka
kematian 70-100%); tempat lesi (perdarahan pons, talamus, mesensefalon prognosis buruk);
volume perdarahan (volume perdarahan z 30 ml 5% meninggal, 30-50 ml 35% meninggal
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
43/50
dan > 50 ml diikuti oleh 85% kematian); penampang hematoma (penampang
-
7/30/2019 Review Neuroanatomi
44/50
TIA
TIA (Transient Ischemic Attack)
DEFINISI
Transient ischemic attack (TIA) didefinisikan saat terdapatnya gejala dan tanda dari
deficit neurologis yang sembuh secara komplit dalam waktu kurang dari 24 jam (biasanya