Tanda: perilaku berhati-hati / distroksi, gelisah.

h. Pernapasan

Gejala: Napas pendek, dispnea nocturnal paroksismal, batuk dengan spuntum

kental dan banyak.

Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman pernapasan

kusmaul. batuk produktif dengan spuntum merah muda, encer (edema- paru)

i.Keamanan

Gejala: Kulit gatal ada/berulangnya infeksi

Tanda: Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi) ; normotermia dapat secara actual

terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal

(efek CKD/depresi respon umum).

ptekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang; deposit fosfat kalsium (kalsifikasi

metastatik) pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi.

j. Seksualitas

Gejala: penurunan libido, amenorea, anfektilitas.

k. Interaksi sosial

Gejala; kesulitan menentukan kondisi, contohnya; tidak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.

l. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala: Riwayat DM keluarga (resti untuk gagal ginjal), penyakit polikistik,

nefritis herediter. Kalkulus urinaria, malignasi. Riwayat terpajan pada toksin, contoh

obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang.

Pertimbagan rencana pemulangan; DRG menunjukkan rata-rata lama dirawat ; 6,4

hari, memerlukan bantuan dalam obat, pengobatan, suplai, transportasi pemeliharaan

rumah.

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb,

penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan

retensi air dan natrium.

3. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan

perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung

4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, nausea, vomitus, perubahan membran mukosa oral.

5. Risiko infeksi b.d penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan invasif.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk

sampah.

b. Rencana Intervensi

No.Diagnosa

KeperawatanTujuan dan KH Intervensi

1.Gangguan perfusi jaringan perifer b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam, perfusi jaringan perifer efektif

KH :NOC : Tissue perfusion : peripheral- Membran mukosa merah muda- Konjungtiva tidak anemis- Akral hangat- TTV dalam batas normal

NIC : Circulatory careNIC : Perawatan sirkulasi : 1. Lakukan penilaian

secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).

2. Kaji nyeri3. Inspeksi kulit dan

Palpasi anggota badan

4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.

5. Monitor status cairan intake dan output

6. Evaluasi nadi, oedema

7. Berikan terapi antikoagulasi

2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine, kelebihan diet, dan retensi natrium dan air

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, volume cairan seimbang

KH :NOC : Fluid Balance

Indikator 1 2 3 4 5TTVEdemaSuara napas tambahanOutput urine

NIC : Fluid Management1. Monitor TTV2. Kaji intake dan output

cairan3. Monitor indikasi

retensi/kelebihan cairan (crackles, CVP, edema, distensi vena jugularis, ascites)

4. Monitor status hemodinamik (CVP, MAP, PAP, dan PCWP)

5. Kaji lokasi dan luas edema

6. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Ht, osmolalitas urine)Kolaborasi pemberian diuretik sesuai indikasi

3. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung

NOC :Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign Status

Kriteria Hasil :- Mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.

- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan.

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC : Airway Management1. Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8. Lakukan suction pada mayo

9. Berika bronkodilator bial perlu

10. Barikan pelembab udara

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring1. Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha respirasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea6. Monitor kelelahan

otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, nausea, vomitus, perubahan membran mukosa oral

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, nafsu makan klien meningkat

KH :NOC : Nutritional status : nutrient intakeIndikator 1 2 3 4 5BBIntake nutrisiNafsu makan

-

NIC : Nutrition Managementa. Kaji status nutrisi klienb. Monitor BB klienc. Kaji adanya alergi

makanand. Monitor intake nutrisi

kliene. Berikan informasi

tentang kebuthan nutrisi

f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

5. Resiko Infeksi b.d Tindakan invasif

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... jam, risiko infeksi terkontrol

KH : NOC :Risk controlRisk control : infectious process- Bebas dari tanda-tanda infeksi.- Jumlah leukosit normal.- Pasien mengatakan tahu tentang

tanda-tanda dan gejala infeksi

NIC :Kontrol infeksi1. Ajarkan teknik

mencuci tangan2. Ajarkan tanda-tanda

infeksi3. laporkan dokter

segera bila ada tanda infeksi

4. Batasi pengunjung5. Cuci tangan

sebelum dan sesudah merawat ps

6. Tingkatkan masukan gizi yang cukup

7. Anjurkan istirahat cukup

8. Pastikan penanganan aseptic daerah IV

9. Berikan pendidikan kesehatan tentang risk infeksi

Proteksi infeksi:1. monitor tanda dan

gejala infeksi2. Pantau hasil

laboratorium3. Amati faktor-faktor

yang bisa meningkatkan infeksi

4. Monitor vital sign6. Intoleransi aktivitas

b.d keletihan, anemia, retensi produk sampah

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, toleransi aktivitas klien meningkat

KH :NOC : Activity tolerance

Indikator 1 2 3 4 5Respiratory rate with activitySystolic blood pressure with activityDiastolic blood pressure with activityEase of performing activities of Daily Living (ADL)

NIC : Energy management

1. Kaji faktor yang menimbulkan keletihan

1. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi

2. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

3. Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis

4. Sediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan