Revisiones sistemática y Metaanálisis en Medicina

Franco Hernández Diana NeftalySalinas Pérez Omar Zaid

Revisiones Sistemáticas

Estudio de investigación secundaria.

Objetivo: Proporcionar a los clínicos una respuesta objetiva para la toma de decisiones basada en el resumen de todas las evidencias disponibles.

Decisiones basadas en la mejor evidencia proporcionada por estudios reportados en la literatura científica, realizado en grupos de pacientes similares al caso en cuestión.

Estrategia de revisión estructurada de la literatura científica que surge de una pregunta clínica e intenta resolver dudas que existen sobre dicha pregunta.

Valorar

Calidad de los estudios.

Manera en que fueron realizados.

Estandares metodologicos.

Se califica los resultados para ver la pertinencia de los mismos y la aplicabilidad de los pacientes determinados.

Cuenta con resumen cualitativo de la calidad, y un resumen numérico derivado de la combinación matemática de los datos: METAANÁLISIS.

Caso clinico

Una mujer de 34 años de edad, con el diagnóstico de fibromialgia con dos años de evolución, acude a consulta médica y refiere que a pesar del tratamiento con dosis adecuadas de pregabalina desde hace siete meses, persisten algunos síntomas propios de la enfermedad que afectan su calidad de vida de acuerdo a la escala de gravedad de los síntomas. La paciente señala que el dolor generalizado ha disminuido, pero la fatiga y los síntomas de depresión se presentan con mucha frecuencia. En la exploración física se encuentran siete puntos en gatillo positivos además de lo referido en su historia clínica. Otras pacientes le han dicho que el ejercicio le puede ayudar y quiere saber si esta información es cierta, y de ser así qué tipo de ejercicio es recomendable.

Usted ha leído que el ejercicio tiene algún efecto positivo en estos casos, pero no está seguro de cuál es el tipo de ejercicio y cuál es la magnitud del efecto de esta intervención en la fibromialgia, por lo que se decide a hacer una revisión de la literatura científica para hacer una recomendación basada en la mejor evidencia.

Revisiones Narrativas vs Revisiones sistemáticas

Revision Narrativa

Tradicionalmente, los estudios de revisión o integración de la literatura médica se han realizado de manera simple, a través de narraciones donde un experto en el tema revisa los estudios originales, decide cuáles son relevantes y resume de manera básica las conclusiones y los resultados y, en menor grado, los aspectos metodológicos. Por último, algunas de estas revisiones proponen futuras líneas de investigación sobre el tema.

1. Por lo general estas revisiones plantean preguntas amplias: “¿cuál es el manejo del paciente con enfermedad de Alzheimer?

2.Los autores revisan diferentes aspectos del manejo y la enfermedad teniendo como parámetros sus propias preferencias, mismas que pueden incluir por igual la fisiología, los criterios diagnósticos, exámenes diagnósticos, diferentes alternativas de tratamientoy hasta el pronóstico.

3.No tienen reglas formales para realizarse, no utilizan una forma sistemática de localización y recolección de los estudios individuales, y existen sesgos que pueden ser introducidos por el revisor

Revision Narrativa

4. Por la inconsistencia de los métodos, falta de criterios y metodología precisa, se ignoran aspectos importantes como el tamaño de la muestra, la magnitud del efecto y el diseño de la investigación de los estudios originales.

5. Por la inconsistencia de los métodos, falta de criterios y metodología precisa, se ignoran aspectos importantes como el tamaño de la muestra, la magnitud del efecto y el diseño de la investigación de los estudios originales.

Revisión Narrativa vs Revisión sistemática.

➔ Sujetas a múltiples sesgos.

➔ Dificilmente permiten tomar decisiones clínicas.

➔ Resumen amplio y actualizado de algún tema.

➔ Socorrido por los clínicos.

➔ Revisiones rigurosas con preguntas clínicas específicas y enfocadas..

➔ Hacen un resumen de la investigación original del tema basándose en un protocolo, y así cuantificar la veracidad y reproductibilidad de los métodos empleados y evaluar la validez de los resultados y sus conclusiones.

¿Cuándo es necesario tener una revisión

sistemática de algún tema?

Pregunta especifica

“¿La actividad física reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular previa? (infarto al miocardio, posoperados de revascularización de arterias coronarias, angioplastia coronaria transluminal, angina de pecho o enfermedad coronaria definida por angiografía)” o

“¿Cuáles son los riesgos y beneficios de las dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la enfermedad vascular (infarto al miocardio, accidente vascular cerebral o muerte por enfermedad vascular)?”

Artículos originales.

Este tipo de revisiones son útiles cuando los estudios originales no pueden contestar en forma adecuada su pregunta por alguna de las siguientes razones:

●Estudios negativos por probable muestra pequeña (falta de poder)

●Controversia en los resultados o conclusiones de estudios que abordan la misma pregunta

●Estudios que dejan sus preguntas abiertas.

Importancia de las revisiones sistemáticas

y metaanálisis en la Medicina moderna

Han ganado popularidad en las últimas décadas, ya que la complejidad, el extenso volumen de la literatura científica y los resultados, a veces contradictorios, sobre los mismos tópicos, hacen difícil realizar la toma de decisiones clínicas. Atención de la salud basada en la evidencia.

Utilidad de las revisiones

sistemáticas.

TOMA DE DECISIONES EN :

➢ a) En la clínica

➢ b) En la realización de las guías de tratamiento de enfermedades comunes

➢ c) En la investigación para generar nuevas hipótesis que se deriven de información válida y confiable

➢ d) En el campo de la administración y planeación de la salud la mejor información médica es necesaria para la realización de programas costo-eficacia en las comunidades, así como para establecer políticas en la relación con la atención a la salud.

Definición del problema

Preguntas deben de ser claras yenfocadas.

“¿El tabaquismo activo disminuye la densidad ósea mineral?” o “¿La actividad física reduce las concentraciones de hemoglobina glucosilada en aquellos pacientes con diabetes mellitustipo 2?”

Búsqueda de los artículos y bases de datos electrónicas

1. Definir los criterios de inclusión y exclusión, tales como el tema, el tipo de diseño, idioma, tipos de población y palabras clave que se utilizarán

2. Elegir la estrategia y fuentes a revisar

Selección de Artículos

Los artículos seleccionados serán revisados por lo menos por dos investigadores (llamados pares) de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión definidos previamente.

Se realiza una prueba de concordancia entre los revisores mediante la prueba de correlación de Kappa.

Evaluación de la calidad metodológica y extracción de los datos

Grupo McMaster:1)Aleatorización2)Cegamiento del estudio3)Si existe una descripción completa de

los sujetos que no terminaron el estudio

Criterios de Shultz, establece categorías:a) Ensayos donde se adopten las medidas

adecuadas para ocultar la asignación (asignación al azar)

b) Ensayos en los que los autores no informaron el enfoque de la ocultación de la asignación o informaron un enfoque que no corresponde a ninguna de otras categorías

c) Ensayos en los que la ocultación fue inadecuada

Otros criterios: a) Escala de New Castle/ottawa para artículos de

cohortes, casos y controles.b) Grupo CONSORT para estudios clínicos

aleatorizadosc) STROBE para estudios observacionales d) Grupo STARD para revisiones de estudios de

pruebas diagnósticas

Resumen numérico de los estudios: metaanálisis

El tamaño del efecto calcula la diferencia (d) en promedio de los sucesos de interés del grupo experimental (mE) (expuestos o tratados) y del grupo control (mC) (no expuestos) y se divide entre la desviación estándar del grupo control (σ). El tamaño del efecto de cada estudio se convierte en una nueva unidad de análisis

Gráfico de árbol Forest Plot

Es un recurso que permite de forma esquemática ver su totalidad el efecto del estudio. En el gráfico se observa el punto de estimación (efecto medio) de cada uno de los estudios y su intervalo de confianza, el número de estudios revisados, la significancia estadística y el año en que fueron realizados

Se evalúa el tratamiento antimicrobiano empírico ambulatorio vs el hospitalario en pacientes con cáncer, neutro penia y fiebre.

La pregunta de esta revisión sistemática fue orientada a conocer la eficacia del tratamiento, en pacientes con cáncer.

Gráfico de embudo (funnel plot)

Este gráfico es útil para evaluar el sesgo de publicación.El gráfico de embudo pretende ubicar a los estudios según su error estándar (es decir, su tamaño de muestra) y relación con el efecto final del metaanálisis.

Evaluación de una revisión sistemática

1. ¿La revisión aborda una pregunta clínica lógica y enfocada?

2. ¿Se especificaron de forma clara los criterios de inclusión y exclusión?

3. ¿Se deerinó si la probabilidad de no inclusión de artículos relevantes puede ser un factor de sesgo en las revisiones?

4. ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos?

5. ¿Se especificaron de manera adecuada todos los procedimientos de forma tal que el estudio puede reproducirse por otros grupos?6. ¿Los resultados fueron consistentes de estudio a estudio?