revista argentina de anestesiologÍa - faaaar · Órgano de la federaciÓn argentina de...

RGANO DE LA FEDERACIN ARGENTINA DE ASOCIACIONESDE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIN

REVISTA ARGENTINA DE ANESTESIOLOGA

Volumen 70 N 2 Abril Junio 2013 ISSN 0370-7792

2RAA Volumen 71 N 2 Abril Junio 2013 SiguienteAnteriorndice



COMIT EJECUTIVO

PRESIDENTEDr. Luis Parrile

SECRETARIO GENERALDr. Martn Segalotti

SECRETARIO DE ACTAS Y PUBLICACIONESDr. Silvio Aldo Grandi

SECRETARIO CIENTFICODr. Juan Carlos Schkair

SUBSECRETARIO CIENTFICODr. Enrique Gmez

SECRETARIO DE ASUNTOS GREMIALESDr. Hugo Daniel Gutirrez

SUBSECRETARIO DE ASUNTOS GREMIALESDr. Sergio Muoz

SECRETARIO DE HACIENDADr. Sal Sorotski

SECRETARIO DE RECURSOS HUMANOSDr. Carlos A. Marcheschi

SUBSECRETARIO DE RECURSOS HUMANOSDr. Claudio Lozano

VOCAL TITULAR 1Dr. Daniel Casas

VOCAL TITULAR 2Dr. Marcelo Casanova

VOCAL TITULAR 3Dr. Dardo Ferrn

VOCAL SUPLENTEDr. Mario Gioja

Revista Argentina de AnestesiologaVolumen 71 N 2Abril Junio 2013ISSN 0370-7792

Direccin, redaccin y administracin:Olazbal 1515, piso 10 oficina 1004 (1428) Buenos Aires Tel/Fax: +54 11 4787-6056www.anestesia.org.ar

Correccin de estilo: Luis M. Martnez

Diseo grfico y produccin interactiva: bonacorsi diseowww.bonacorsi-d.com.ar

RGANO DE LA FEDERACIN ARGENTINA DE ASOCIACIONES

DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIN

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COMITEDITORIAL 2013

EDITORA JEFE Diana Finkel

CO-EDITOR RESPONSABLEHugo Scavuzzo

INVITADOS EXTRANJEROSOscar A. De Len-Casasola, MD (Estados Unidos)Herbert A. Ferrari, MD, PhD, JD (Estados Unidos)J. Antonio Aldrete, MD(Estados Unidos)

EX-DIRECTORES DE REVISTADr. Jaime A. WikinskiDr. Patricio KellyDr. Gustavo A. ElenaDr. Rodolfo F. Jaschek

SECCIONES TEMTICAS ANESTESIA EN CIRUGA CARDIOVASCULAREditor de Seccin: Daniel DiniCecilia Acosta, Marcelo Campos, Daniel Dini, Juan Tasso y Carla Tymkow

ANESTESIA EN NEUROCIRUGAEditor de Seccin: Leonardo MasriMartina Delas, Leonardo Masri, Adriana Prez, Laura Villarino

ANESTESIA EN PEDIATRA Editora de Seccin: Ana VincentClaudia Arreche, Osvaldo Bacigalup, Ana Fogel, Dora Komar, Luis Moggi, Ana Vincent

ANESTESIA EN OBSTETRICIAEditora de Seccin: Mara Cristina CelesiaCarolina lvarez, J. Pablo Canavoso, Mara Cristina Celesia, Mximo Gaischuk, Carlos Romero

ANESTESIA REGIONALEditores de Seccin: Carlos Bollini y Daniel MonkowskiCarlos Bollini, Gustavo Carradori, Miguel Moreno, Daniel Monkowski, Julin Capurro, Camilo Sergio Gay Larese

CLNICA ANESTESIOLGICAEditor de Seccin: Adrin LafertOscar Bentez, Mximo Gaischuk, Adrin Lafert, Juan Carlos Molina Zamudio

GESTIN, CALIDAD Y SEGURIDADEditor de Seccin: Daniel CasasDaniel Casas, Gerardo Ferrentino, Miguel Paladino, Leandro Reinaldo

FARMACOLOGAEditor de Seccin: Guillermo ProzziMarcelo Guzzetti, Guillermo Prozzi y Guadalupe Saco

NOVEDADES EN TECNOLOGAEditor de Seccin: Germn Soto Luciano Cortias, Guillermo Galeotti y Germn Soto

MEDICINA DEL DOLOR Editor de Seccin: Alejandro LibkindViviana Aviani, Oscar Bentez, J. Carlos Flores, Adrin Lafert, Matas Giuliano, Alejandro Libkind, Liliana Vaula

MEDICINA PERIOPERATORIA Editor de Seccin: Miriam SilveroMiriam Silvero, Leonardo Browne, Christian Nozieres, Gabriel Solari

MEDICINA CRTICA Editores de Seccin: Carlos Bonofiglio y Gerardo Tusman Arritmias y RCP: Laura Barry, Roxana Lettini y Carlos Teijido. Respiratorio: Cecilia Acosta y Gerardo Tusman.Transplante: Carlos Bonofiglio, Karina Rando, Juan Martn Allub, Guillermo Cettour. Trauma y Emergencias: Pedro Barbieri y Guillermo Navarro. Sepsis y Disfuncin Orgnica Mltiple: Alejandro Bernasconi, Carlos Bonofiglio, Carolina Constantino, Maximiliano Mottola

SALUD PBLICA EPIDEMIOLOGA LEGALES Editora de Seccin: Marisel PiresOlga Daud, Hctor Papagni, Marisel Pires, Carlos Salgueiro

EDUCACIN CONTINUAEditor de Seccin: Miguel A. PaladinoMiguel A Paladino y Cleyde Gullo

HISTORIA Y EDUCACIN EN ANESTESIOLOGA Editor de Seccin: Gustavo ElenaGustavo Elena, Alejandro Haidbauer, Osvaldo Perasso, Adolfo Venturini

LECTURA CRTICA Editor de Seccin: Gustavo ElenaGustavo Elena y Diana Finkel

CARTAS AL EDITORDiana Finkel

[email protected]

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GUA DE NAVEGACINIndicadores de navegacin que al clickear activan las siguientes acciones:


7RAA Volumen 71 N 1 Enero Marzo 2013 SiguienteAnteriorndice

Szajnowicz Patricio1, Tymkow Carla Fernanda1 Vincent Ana1, Fogel Ana2, Pierucci Carlos2, Jaichenco Andr3

Palabras Clave

Anestesia obsttrica - Calidad de analgesia - Morfina

intratecal Morfina peridural - Efectos colaterales

[email protected]

1. Mdicos Anestesilogos del Hosp. Gral. de Nios P. de Elizalde2. Mdicos Anestesilogos del Hospital de Pediatra S.A.M.I.C Prof. Dr. Juan P. Garrahan3. Jefe de Divisin Anestesiologa del Hospital de Pediatra S.A.M.I.C Prof. Dr. Juan P. Garrahan

Observacin del dimetro y morfologa de la laringe y trquea en nios menores de 3 aos

ResumenIntroduccin: tradicionalmente se sabe que la va area en nios y bebs es diferente a la de los adultos. Esto se basa en estudios que demostraban que la zona ms estrecha de la misma en los nios es el rea subgltica. Con la aparicin de nuevas tcnicas de diagnstico por imgenes (TAC, RMN) co-menzaron a reevaluarse los clsicos conceptos.Objetivo: medir los dimetros larngeo y traqueal y la morfologa de esta par-te de la va area en nios de hasta tres aos, para observar si la zona ms estrecha se halla a nivel subgltico o gltico.Diseo: investigacin clnica observacional descriptiva exploratoria.Poblacin: nios de hasta tres aos sin alteraciones craneofaciales someti-dos a resonancias magnticas en SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan Hos-pital Peditrico entre enero de 2011 y abril de 2012.Mtodos: todos los pacientes incluidos fueron anestesiados con sevoflora-no menos de 1 CAM, con ventilacin espontnea con mascarilla; las imge-nes fueron tomadas y analizadas por tres personas diferentes. Las medicio-nes de los dimetros por diferentes operadores permiti evaluar la confiabilidad de las mismas evaluando variabilidad inter-observador. Para analizar la concordancia entre los diferentes observadores se utiliz la corre-lacin intraclase. Para analizar las diferencias entre las medidas de la glotis con las de la subglotis y cricoides se utiliz el test no paramtrico del signo.Resultados: no se encuentran diferencias significativas a favor de los di-metros subglticos, como se consideraba tradicionalmente, excepto en la medida que compara los dimetros gltico y cricoideo en el plano axial ante-roposterior.

ANESTESIA EN PEDIATRA | Investigacin Clnica Exploratoria


Observacin del dim

etro y morfologa de la laringe y trquea en nios m

enores de 3 aos


IMAGEN 1

Corte Axial

IMAGEN 2

Corte Axial

Q Volver

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En una planilla de recoleccin de datos especialmente diseada se regis-traron la edad, el peso (dato proveniente de la historia clnica), la talla (medi-cin realizada con un pedimetro rgido antes de ingresar al estudio), etnia.

Una vez ingresado al resonador, el anestesilogo procedi a la colocacin del monitoreo adecuado (oximetra de pulso, electrocardiografa, monitoreo no invasivo de la tensin arterial, capnografa).

La induccin anestsica para lograr una sedacin profunda con ventilacin espontnea durante todo el procedimiento se realiz con sevofluorano por medio de mscara facial en concentraciones crecientes de 0 a 8% vehiculi-zado en oxgeno al 100%. Se obtuvo luego una venoclisis y se mantuvo la ventilacin espontnea mediante sevofluorano con CAM entre 0,5 y 1 (sevo-fluorano espirado entre 1% y 2%) vehiculizado en una mezcla de oxgeno y aire comprimido (FIO2 50%).

Se seleccionaron las concentraciones de anestsico inhalatorio, teniendo en cuenta que para la realizacin de este procedimiento es necesaria sola-mente la hipnosis e inmovilizacin y concentraciones mayores podran dis-torsionar la morfologa de la va area10, 11.

No se utilizaron dispositivos supraglticos ni intubacin endotraqueal. Se procur colocar la cabeza del paciente en una posicin neutra.

Durante la RMN se obtuvieron bajo ventilacin espontanea, adems de las imgenes solicitadas en la indicacin del estudio, los siguientes cortes larngeos: Corte sagital medial, Corte axial a nivel gltico (cuerdas vocales), Corte axial a nivel cricoideo (se identific el anillo cricoides mediante marca-cin externa con una cpsula de lecitina de soja), Corte axial a nivel subglti-co (entre cuerdas vocales y anillo cricoideo), a los fines de analizarlos una vez finalizado el estudio.

Las imgenes de RMN se utilizaron para realizar la medicin de los dime-tros antero posterior en el corte sagital medial, axial a nivel gltico, subglti-co y cricoideo, y a su vez los dimetros transversales de los cortes axiales gltico, subgltico y cricoideo.

Se muestra en el anexo I ejemplo de cortes obtenidos en imgenes de RMN con algunas de las mediciones correspondientes, para ejemplificar la metodologa utilizada para la obtencin de las mismas por los observadores (IMGENES 1, 2, 3 Y 4).

Las mediciones fueron realizadas por dos de los autores en forma inde-pendiente y por un tcnico de imgenes del servicio.

La medicin de los dimetros por diferentes operadores permiti evaluar la confiabilidad de las mismas, evaluando variabilidad inter-observador.

Para analizar la concordancia entre los diferentes observadores se utiliz la correlacin intraclase.

Para analizar las diferencias entre las medidas de la glotis con las de la subglotis y cricoides se utiliz el test no paramtrico del signo.

Observacin del dim


enores de 3 aos


Szajnowicz Patricio1, Tymkow Carla Fernanda1 Vincent Ana1, Fogel Ana2, Pierucci Carlos2, Jaichenco Andr3

Palabras Clave

Anestesia obsttrica - Calidad de analgesia - Morfina

intratecal Morfina peridural - Efectos colaterales

[email protected]

1. Mdicos Anestesilogos del Hosp. Gral. de Nios P. de Elizalde2. Mdicos Anestesilogos del Hospital de Pediatra S.A.M.I.C Prof. Dr. Juan P. Garrahan3. Jefe de Divisin Anestesiologa del Hospital de Pediatra S.A.M.I.C Prof. Dr. Juan P. Garrahan

Observacin del dimetro y morfologa de la laringe y trquea en nios menores de 3 aos

ResumenIntroduccin: tradicionalmente se sabe que la va area en nios y bebs es diferente a la de los adultos. Esto se basa en estudios que demostraban que la zona ms estrecha de la misma en los nios es el rea subgltica. Con la aparicin de nuevas tcnicas de diagnstico por imgenes (TAC, RMN) co-menzaron a reevaluarse los clsicos conceptos.Objetivo: medir los dimetros larngeo y traqueal y la morfologa de esta par-te de la va area en nios de hasta tres aos, para observar si la zona ms estrecha se halla a nivel subgltico o gltico.Diseo: investigacin clnica observacional descriptiva exploratoria.Poblacin: nios de hasta tres aos sin alteraciones craneofaciales someti-dos a resonancias magnticas en SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan Hos-pital Peditrico entre enero de 2011 y abril de 2012.Mtodos: todos los pacientes incluidos fueron anestesiados con sevoflora-no menos de 1 CAM, con ventilacin espontnea con mascarilla; las imge-nes fueron tomadas y analizadas por tres personas diferentes. Las medicio-nes de los dimetros por diferentes operadores permiti evaluar la confiabilidad de las mismas evaluando variabilidad inter-observador. Para analizar la concordancia entre los diferentes observadores se utiliz la corre-lacin intraclase. Para analizar las diferencias entre las medidas de la glotis con las de la subglotis y cricoides se utiliz el test no paramtrico del signo.Resultados: no se encuentran diferencias significativas a favor de los di-metros subglticos, como se consideraba tradicionalmente, excepto en la medida que compara los dimetros gltico y cricoideo en el plano axial ante-roposterior.



Observacin del dim


enores de 3 aos


IMAGEN 1

Corte Axial

IMAGEN 2

Corte Axial

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Observacin del dim


enores de 3 aos









Se muestra en el anexo I ejemplo de cortes obtenidos en imgenes de RMN con algunas de las mediciones correspondientes, para ejemplificar la metodologa utilizada para la obtencin de las mismas por los observadores (IMagenes 1, 2, 3 y 4).





Observacin del dim


enores de 3 aos


Referencias Bibliogrficas1. Eckenhoff JE. Some anatomic

considerations of the infant larynx influencing endotracheal anesthesia. Anesthesiology 1951; 12: 4015. Q Volver

2. Cohen IT, Motoyama EK. Pediatric intraoperative and postoperative management. In: Motoyama EK, Davis PJ, eds. Smiths anesthesia for infants and children. 7th ed. Chapter 11. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2006: 35995. Q Volver

3. Litman RS, Weissend EE, Shibata D. Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children. Anesth Analg 2003; 98: 415. Q Volver

4. Fine GF, Borland LM. The future of the cuffed endotracheal tube. Pediatr Anesth 2004; 14: 3842. Q Volver

5. Murat I. Cuffed tubes in children: a 3-year experience in a single institution. Pediatr Anesth 2001; 11: 7489. Q Volver

6. Bayeux: Tubage de Larynx dans le Croup. Presse Med 1897; 20: I. Q Volver

7. The GLADEL Multinational Latin American Prospective Inception Cohort 1214 patients with systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 1-17. Q Volver

8. Van Lunteren E, Strohl KP. The muscles of the upper airways. Clin Chest Med 1986; 7: 17187. Q Volver

9. First latinoamerican position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. By the Latin American Rheumatology Associations of the Pan-American League of Associations for Rheumatology (PANLAR) and the Grupo Latinoamericano de Estudio de Artritis Reumatoidea (GLADAR). Rheumatology 2006; 45: 7-22. Q Volver

10. Litman R, McDonough J, Marcus C. Upper Airway Collapsibility in Anesthetized Children Anesth Analg 2006;102: 7504. Q Volver

11. Mustafa O, Urlu. Efficacy of different concentrations of sevoflurane administered through a face mask for magnetic resonance imaging in children. Pediatric Anesthesia 2010; 20: 1098104. Q Volver

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Se muestra en el anexo I ejemplo de cortes obtenidos en imgenes de RMN con algunas de las mediciones correspondientes, para ejemplificar la metodologa utilizada para la obtencin de las mismas por los observadores (IMGENES 1, 2, 3 Y 4).





Observacin del dim


enores de 3 aos


Referencias Bibliogrficas1. Eckenhoff JE. Some anatomic

considerations of the infant larynx influencing endotracheal anesthesia. Anesthesiology 1951; 12: 4015. Q Volver

2. Cohen IT, Motoyama EK. Pediatric intraoperative and postoperative management. In: Motoyama EK, Davis PJ, eds. Smiths anesthesia for infants and children. 7th ed. Chapter 11. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2006: 35995. Q Volver

3. Litman RS, Weissend EE, Shibata D. Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children. Anesth Analg 2003; 98: 415. Q Volver

4. Fine GF, Borland LM. The future of the cuffed endotracheal tube. Pediatr Anesth 2004; 14: 3842. Q Volver

5. Murat I. Cuffed tubes in children: a 3-year experience in a single institution. Pediatr Anesth 2001; 11: 7489. Q Volver

6. Bayeux: Tubage de Larynx dans le Croup. Presse Med 1897; 20: I. Q Volver

7. The GLADEL Multinational Latin American Prospective Inception Cohort 1214 patients with systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 1-17. Q Volver

8. Van Lunteren E, Strohl KP. The muscles of the upper airways. Clin Chest Med 1986; 7: 17187. Q Volver

9. First latinoamerican position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. By the Latin American Rheumatology Associations of the Pan-American League of Associations for Rheumatology (PANLAR) and the Grupo Latinoamericano de Estudio de Artritis Reumatoidea (GLADAR). Rheumatology 2006; 45: 7-22. Q Volver

10. Litman R, McDonough J, Marcus C. Upper Airway Collapsibility in Anesthetized Children Anesth Analg 2006;102: 7504. Q Volver

11. Mustafa O, Urlu. Efficacy of different concentrations of sevoflurane administered through a face mask for magnetic resonance imaging in children. Pediatric Anesthesia 2010; 20: 1098104. Q Volver

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NDICE

EDITORIAL ........................................................................................................................ 8

ANESTESIA EN OBSTETRICIAUtilizacin de fentanilo vs morfina como mejor asociacin de opioides para anestesia regional subaracnoidea en pacientes sometidas a operacin cesrea electiva ............................................................................................................ 11Luis Lucero Capriz

CLNICA ANESTESIOLGICABloqueo iliofascial continuo para la analgesia postoperatoria en un paciente con Sndrome de Duchenne .......................................................................................... 18Juan Siri, Luis Alberto Tennen Burgos, Carlos Arturo Salgado

FARMACOLOGAVigencia de la succinilcolina entre anestesiologos de Centro, Suramrica y el Caribe......................................................................................................................... 27Dras. Idoris Cordero Escobar y Angela Gutirrez Rojas

AINEs de alto riesgo cardiovascular: Por qu los utilizamos tanto? ................... 38Guillermo Rafael Prozzi, Osvaldo Hugo Farina, Marcelo Gustavo Osvaldo Guzzetti

NOVEDADES EN TECNOLOGAndice de Variabilidad Pletismogrfica (PVI): Monitoreo continuo y no invasivo de la administracin de fluidos ....................... 48Germn Soto, Luciano Cortias, Guillermo Galeotti

MEDICINA CRTICAUtilidad de la ecografa pleuropulmonar en el paciente crtico ............................. 59Cecilia M. Acosta, Gerardo Tusman

MEDICINA DEL DOLORComparativo ropivacana-fentanilo en infusin epidural vs morfina intratecal para analgesia postoperatoria en ciruga mayor de abdomen ............................... 83John Bjar, Guillermo Santiago


Contina ndice


NDICE


MEDICINA PERIOPERATORIAEstenosis Artica: Revisin de los aspectos ms relevantes para el anestesilogo en el contexto de la Medicina Perioperatoria ............................ 97Miriam Silvero, Christian Nozieres, Gabriel Solari, Leonardo Browne

HISTORIA Y EDUCACIN EN ANESTESIOLOGAEl comienzo de la Etapa Anestsica Latinoamericana - Revisin Histrica ........ 147Adolfo H. Venturini

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES RAA ...................................................................... 154


La RAA: El prestigio de una revista con historia y trayectoriaLa opcin por el cambio de gestin hacia una PCEL

En el mundo de las publicaciones cientficas, existen modelos tpicos de gestin de revistas: aquellas que se inician, lo hacen predominantemente bajo el modelo de publicacin electrnica en lnea a travs de Internet; en cambio, las revistas impresas tradicionales van incorporado su versin online para aumentar su visibilidad y facilidad de bsqueda de informacin, consul-ta y descarga de contenidos: este fue el modelo de la RAA entre los aos 2000 y 2011, con descargas de formatos pdf dentro de la pgina web de la FAAAAR; por cierto, otras revistas impresas han pasado a un modelo emi-nentemente digital y mantienen una limitada tirada de versin impresa para asociados que abonan una cuota de membresa a una institucin cientfica y/o profesional; finalmente, tenemos publicaciones que circularon en el pa-sado en soporte impreso y lo han cancelado, pasando exclusivamente al soporte digital1.

Este es el caso de nuestra actual RAA, que est abocada hacia un cambio de gestin de procesos y desarrollo para convertirse en una PCEL, y no sim-plemente pensar en la idea de una PCEL como la versin digital de una re-vista impresa, siendo que esta postura lo nico que trae aparejado son mayores costos asociados, pero no contribuye a la mejora del producto edi-torial en su conjunto2.

Una verdadera PCEL (Publicacin Cientfica Electrnica en Lnea) es defi-nida como aquella publicacin electrnica peridica y acadmica que consti-tuye en un sentido amplio la produccin comprimida de literatura cientfica, bancos de datos, los ndices y toda otra informacin relevante para la ciencia y la tecnologa1, 2. En sentido estricto, se caracteriza por el soporte electrni-co y su capacidad interactiva, que organiza su contenido mediante vnculos hipertextuales, se convierte en un producto cualitativamente superior, y cumple con mayor eficacia las funciones de comunicacin y difusin, legiti-macin y autoridad, archivo y memoria3.

Los equipos editoriales que han sabido difundir conocimiento de calidad y que han ingresado a ndices bibliogrficos y bases de datos temticas, se

EDITORIAL


caracterizan por haber logrado prestigio mediante el contenido cientfico original de sus artculos, acompaados del funcionamiento eficiente de la gestin en la evaluacin de artculos, el mantenimiento de un comit editorial con figuras relevantes y el hecho de haber establecido una marca de referen-cia, un nombre que se asocia con pertinencia, actualizacin y originalidad, traducido esto en visibilidad, reconocimiento y acrecentamiento del factor de impacto de la publicacin. De hecho, los usuarios calificados que utilizan in-formacin acadmico-cientfica ya tienen internalizadas estrategias de bs-queda sobre bases de datos como Medline, OVID, Latindex, Dialnet, Redalyc, Scielo, Doaj, entre otras1-4.

En el presente, la RAA contina transitando ese camino de transforma-cin; a partir de este 2do nmero del ao podrn los lectores apreciar la conformacin actual del nuevo Comit Editorial: un prestigioso conjunto de colegas acompaado por noveles anestesilogos de excelente formacin acadmica. Hemos designado editores de seccin en cada seccin temti-ca, conforme a los nuevos roles necesarios para la futura plataforma de fun-cionamiento de la RAA: el software OJS (Open Journal System). As tam-bin, los socios federados comenzarn a recibir el ndice temtico del nmero de la RAA por salir en lnea por correo electrnico.

Hacia el futuro, nos esperan nuevos desafos: desarrollar estrategias de ma-yor visibilidad e impacto, mediante un formato de Acceso Abierto (que no es sinnimo de acceso libre), en diversas modalidades que faciliten su indizacin y su mejora de calidad, y nuevas polticas de licencias de propiedad intelectual.

Todo esto sin olvidar el glorioso pasado de la RAA: por el contrario, hon-rando aquella revista pionera creada en 1939 -primera en Latinoamrica en la especialidad y quinta en el mundo-, llamada Revista Argentina de Anes-tesia y Analgesia, cuyo fundador fue el Prof. Dr. Alberto Gutirrez, cirujano.En 1950, ya como Revista Argentina de Anestesiologa, tuvo como primer editor anestesilogo al ilustre Prof. Dr. Juan Nesi. Otras gestiones memora-bles a cargo de la RAA fueron las de los Dres. Jaime Wikinski, Ricardo Arlia, Patricio Kelly, Gustavo Elena y Friedolin Jaschek5; ste ltimo fue nuestro maestro y quien hizo ingentes esfuerzos para la indizacin de la RAA y el desarrollo de los primeros pasos hacia el formato electrnico. Hugo Scavuzzo dirigi la RAA durante un breve perodo transicional, en plena etapa de trans-formacin, que se defini a partir de marzo de este ao mediante un proyec-to tipo Smart6, con tres pasos estratgicos iniciales: 1) Evaluar el emprendi-miento editorial al momento presente, tanto para identificar reas de debilidad de la publicacin como para sealar aquellas otras reas en las que la revista se vera beneficiada con el cambio de modelo. 2) Investigar y familiarizarse con las cuestiones, debates y discusiones propios de la edicin en lnea: por ejemplo, comprender y aplicar el concepto PCEL. 3) Decidir qu modelo de

La RAA

: El prestigio de una revista con historia y trayectoriaLa opcin por el cam

bio de gestin hacia una PCELEDITORIAL


EDITORIAL

edicin en lnea se ajusta mejor a las necesidades de la publicacin, y en base a esto, planificar.

Con el apoyo incondicional de las autoridades de la FAAAAR, de los bri-llantes colegas del Comit Editorial, del creciente nmero de autores que proponen sus artculos para su publicacin y los lectores que ingresan a la pgina de la FAAAAR, pareciera que el camino que empezamos a recorrer no es tan difcil.

Diana Finkel - Editora Jefe R.A.A.

Disponible en http://www.cienciahoy.org.ar/ln/hoy89/cienciometria.htm. [Fecha de acceso: 01-07-13]. Q Volver

5. Historia de la Anestesia en la Argentina: Revista Argentina de Anestesiologa. Disponible en http://www.clasa- anestesia.org/search/apendice/comision_historia/argentina/raa.htm [Fecha de acceso: 01-07-2013]. Q Volver

6. Smart P. Estrategia de planeamiento de la edicin en lnea. Primera Parte. Captulo 2, en Babini D, Fraga J. Edicin electrnica, bibliotecas virtuales y portales para las ciencias sociales en Amrica Latina y El Caribe. Babini D, Fraga J. CLACSO, Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. 2006. Disponible http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/secret/babini/babini.html. [Fecha de acceso: 01-07-2013]. Q Volver

Referencias Bibliogrficas1. Ezeiza Pohl C. Cmo hago para que m

publicacin cientfica en lnea (PCEL) sea sostenible econmicamente? Curso de Planeamiento Estratgico aplicado al Desarrollo y Difusin de Publicaciones Cientficas en Internet. 2013 CAICYT-CONICET - Mdulo 1: 3-4. Q Volver

2. Ezeiza Pohl C. Es actualmente la alternativa impreso/digital, un falso dilema para una revista cientfica en Latinoamrica? Curso de Planeamiento Estratgico aplicado al Desarrollo y Difusin de Publicaciones Cientficas en Internet. 2013 CAICYT-CONICET - Mdulo 2: 3-7. Q Volver

3. Lopera LH. La revista electrnica. 1999. URL: http://biblioteca.udea.edu.co/~hlopera. Q Volver

4. Rossi JP, Delfino JM. Cienciometra Instrumentos de evaluacin y crtica. Buenos Aires. Ciencia Hoy. 2005; 15: 89.

La RAA

: El prestigio de una revista con historia y trayectoriaLa opcin por el cam

bio de gestin hacia una PCEL

http://www.cienciahoy.org.ar/ln/hoy89/cienciometria.htmhttp://www.cienciahoy.org.ar/ln/hoy89/cienciometria.htm http://www.clasa- anestesia.org/search/apendice/comision_historia/argentina/raa.htm http://www.clasa- anestesia.org/search/apendice/comision_historia/argentina/raa.htm http://www.clasa- anestesia.org/search/apendice/comision_historia/argentina/raa.htmhttp://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/secret/babini/babini.htmlhttp://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/secret/babini/babini.htmlhttp://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/secret/babini/babini.htmlhttp://biblioteca.udea.edu.co/~hlopera


ANESTESIA EN OBSTETRICIA | Evidencia orientada al paciente (E.O.P.)

Mdico anestesilogo experto en medicina del dolor y cuidados paliativos, Hospital Regional de Villa Dolores, Crdoba.

Utilizacin de fentanilo vs morfina como mejor asociacin de opioides para anestesia regional subaracnoidea en pacientes sometidas a operacin cesrea electiva

ResumenIntroduccin: En la prctica clnica habitual, el mdico se encuentra con mltiples desafos en los que debe resolver con premura y eficacia situacio-nes clnicas que muchas veces comprometen la integridad e incluso la vida del paciente. El anestesilogo, como en otras especialidades crticas, dispo-ne quizs de menos tiempo para tomar estas decisiones, que determinan o no el xito de un procedimiento y de la respuesta a sus complicaciones. Es por ello que el hecho de protocolizar y fundamentar cientficamente con evi-dencia dichas decisiones, nos brinda seguridad, eficacia y rapidez a la hora de elegir estrategias de accin que determinen el xito de nuestro desempe-o mdico. En respuesta a estas necesidades es que Slawson y Shaughnes-sy, de la Universidad de Virginia de los Estados Unidos, desarrollaron el con-cepto de Evidencia Orientada al Paciente o al Problema, (E.O.P.), en el que se pretende reunir informacin que interese al paciente y ayude al mdico a tomar decisiones con evidencia cientfica respaldatoria relevante, que sea de fcil acceso, sencilla de obtener, reduciendo el tiempo de bsqueda biblio-grfica, utilizando como referencia slo investigaciones originales, revisiones sistemticas y estudios randomizados y controlados1-3.Objetivo: Presentar un ejemplo de E.O.P. aplicado al campo de la anestesio-loga y la medicina del dolor, acerca de un caso clnico donde se propone la disyuntiva en la utilizacin de fentanilo vs morfina como mejor asociacin de opioides para anestesia regional subaracnoidea en pacientes sometidas a operacin cesrea electiva.Desarrollo: Se busc informacin en la base de datos Medline mediante el empleo de palabras clave para la resolucin de la respuesta P.I.C.O.

Dr. Luis Lucero [email protected]

mailto:liberitolc%40hotmail.com?subject=Desde%20RAA


ANESTESIA EN OBSTETRICIA | Evidencia orientada al paciente (E.O.P.)U

tilizacin de fentanilo vs morfina com

o mejor asociacin de opioides para anestesia regional subaracnoidea

en pacientes sometidas a operacin cesrea electiva

Conclusiones: En base a la evidencia recogida, el uso de morfina intratecal en dosis indicadas, asociada a bupivacaina hiperbrica 0,5%, brinda mayor analgesia postoperatoria, disminucin del dolor postoperatorio inmediato, con menor riesgo del desarrollo de dolor postoperatorio prolongado y dolor neuroptico, y mayor perfil de seguridad con menores efectos adversos.

Escenario clnicoSe trata de una paciente de 33 aos que cursa un embarazo de 14 semanas, con antecedentes de operacin cesrea previa hace 7 aos, por situacin fe-tal transversa, sometida a anestesia regional subaracnoidea, con ocurrencia de nuseas y vmitos intra y postoperatorios, acompaados de dolor postqui-rrgico inmediato intenso, y dolor postoperatorio prolongado. Consulta con su anestesilogo sobre la posibilidad de recibir una estrategia anestsica diferen-te, que evite dichas complicaciones, en caso de tener que ser sometida a nueva operacin cesrea electiva, con fecha probable de parto (FPP) en sep-tiembre del corriente ao. Se recurri a la historia clnica de la paciente, constatndose que en dicha operacin se le haba practicado una anestesia regional subaracnoidea con bupivacana hiperbrica 0,5% 12 mg, ms fentanilo 30 mcg, y AINEs en el postoperatorio inmediato, como nico tratamiento del dolor postquirrgico.

Preguntas que gener el casoEn pacientes embarazadas que sern sometidas a operacin cesrea elec-tiva (poblacin), la anestesia regional subaracnoidea con bupivacana hiper-brica 0,5% ms morfina intratecal en dosis adecuadas (intervencin), es superior a la asociacin de bupivacaina ms fentanilo (comparacin) con adecuado perfil de seguridad y mejor control del dolor postoperatorio inme-diato? Existen otras intervenciones que disminuyan la aparicin de nu-seas y vmitos intra y postoperatorios (NYVPO) adems de un ptimo con-trol hemodinmico? (resultados)

Dolor agudo postoperatorio, nuseas y vmitos postoperatoriosEl dolor postoperatorio agudo es un tipo de dolor nociceptivo somtico aso-ciado a dao tisular por lesin directa y estimulacin nociva, de aparicin in-mediata posterior a la emersin de la anestesia, ya sea local, regional o ge-neral, que se asocia a respuestas autonmicas, psicolgicas y conductuales, que puede durar segn la magnitud del dao desde minutos, horas, das, hasta tres meses4. Como se prev que este tipo de dolor aparezca, pierde la funcin de alarma y proteccin que tienen otros dolores agudos, tales como los de tipo nociceptivo visceral, y nos da la posibilidad de anticiparnos y pre-venirlo con la implementacin de diferentes tcnicas contempladas en la


ANESTESIA EN OBSTETRICIA | Evidencia orientada al paciente (E.O.P.)U

tilizacin de fentanilo vs morfina com

o mejor asociacin de opioides para anestesia regional subaracnoidea

en pacientes sometidas a operacin cesrea electiva

analgesia multimodal y anticipatoria5. Es sabido que si dicho dolor no es adecuadamente controlado, su perpetuacin puede derivar en fenmenos neuroadaptativos, tales como sensibilizacin perifrica y central, entre otros, concluyendo en la aparicin de complicaciones inmediatas, como las de origen respiratorio, cardiovascular, metablicas, gastrointestinales, urinarias, msculo-esquelticas, hematolgicas, retardo en la rehabilitacin y en el alta; y compli-caciones tardas tales como la perpetuacin del dolor, y fenmenos que desen-cadenan la aparicin de dolor postoperatorio crnico y dolor neuroptico4-5.

Por otra parte, luego del prurito, una de las complicaciones ms frecuentes asociada a la anestesia regional y al uso de opioides, son las nuseas y los vmitos postoperatorios, que tienen varias consecuencias; por ejemplo, el aumento del dolor postoperatorio, intolerancia digestiva, retraso del alta, etc.

Estrategia de bsquedaSe busc informacin en la Base de Datos Medine mediante su Motor de Bsqueda Pubmed. Se usaron las siguientes palabras clave para los dos ob-jetivos de la pregunta P.I.C.O.:1. Pregnancy AND spinal anaesthesia AND fentanyl AND morphine.2. Vomiting AND caesarean delivery.

Limitando la bsqueda a revisiones y ensayos clnicos en humanos, de los ltimos diez aos, sin restricciones de idiomas se consideraron los siguien-tes artculos:

Karaman S, Gnsen I, Uyar M, et al. The effects of morphine and fentanyl alone or in combination added to intrathecal bupivacaine in spinal anesthe-sia for cesarean section. Agri 2011 Apr; 23(2): 57-63.

Resumen de la evidencia: Este estudio randomizado doble ciego selec-cion sesenta pacientes que iban a ser sometidas a operacin cesrea electiva y se las dividi en dos grupos, uno en que se combin bupivaca-na 0,5% hiperbrica ms morfina 0,1 mg ms fentanilo 25 mcg, y otro grupo solo con morfina 0,2 mg, siendo mayor la calidad de la analgesia sin aumentar la incidencia de efectos adversos cuando se emple morfina sola que en combinacin con fentanilo.

Weigl W, Bieryo A, Krzemie-Wiczyska S, et al. Comparative study of postoperative analgesia after intrathecal administration of bupivacaine with fentanyl or morphine for elective Caesarean section. Anestezjol Intens Ter. 2009 Jan-Mar; 41(1): 28-32.

Resumen de la evidencia: Este estudio randomizado doble ciego compara la eficacia analgsica de dos intervenciones, una que administra anestesia subaracnoidea con bupivacana hiperbrica 0,5% ms fentanilo 25 mcg vs



bupivacaina hiperbrica ms 0,1mg de morfina, encontrndose un aumen-to de la duracin de la analgesia postoperatoria en el grupo de morfina y sin efectos adversos relevantes en comparacin con las pacientes del gru-po control.

Wong JY, Carvalho B, Riley ET. Intrathecal morphine 100 and 200 g for post-cesarean delivery analgesia: a trade-off between analgesic efficacy and side effects Int. J Obstet Anesth 2013 Jan; 22(1): 36-41. doi: 10.1016/j.ijoa.2012.09.006. Epub 2012 Nov 15.

Resumen de la evidencia: Se realiz una revisin en 241 pacientes so-metidas a cesrea electiva que recibieron anestesia subaracnoidea con bupivacana 0,5% ms dos asociaciones de morfina, ya que es conocido como se vio en los estudios anteriores que esta prctica brinda mayor duracin de la analgesia en comparacin con fentanilo intratecal, pero tambin el objetivo de la revisin era establecer a qu dosis se lograba analgesia duradera, con menores efectos adversos; se concluy que el grupo de pacientes a los que se les administr 200 mcg de morfina tuvo mayor duracin de la analgesia, pero con mayores efectos adversos tales como nuseas y vmitos, e invita a elegir una u otra dosis segn se pre-fiera mayor duracin de analgesia, teniendo en cuenta tambin la mayor incidencia de nuseas; no se han descripto efectos adversos de gravedad tales como depresin respiratoria severa, en las dosis mencionadas.

Siti Salmah G, Choy YC. Comparison of morphine with fentanyl added to intrathecal 0.5% hyperbaric bupivacaine for analgesia after caesarean sec-tion. Med J Malaysia. 2009 Mar; 64 (1): 71-4.

Resumen de la evidencia: En dicho estudio prospectivo randomizado a simple ciego, en donde se compara la administracin de anestesia regio-nal subaracnoidea a pacientes sometidas a cesrea electiva, con la asocia-cin de bupivacana 0,5% ms 0,1 mg de morfina vs bupivacaina 0,5% ms fentanilo 25 mcg, se concluy tambin que con el grupo de morfina se lograba analgesia postoperatoria de mayor calidad y duracin sin efec-tos adversos relevantes.

Se puede concluir, luego de analizar la evidencia presentada, que la anes-tesia regional subaracnoidea con bupivacaina 0,5% hiperbrica asociada a morfina logra una analgesia de mayor calidad, menor requerimientos de res-cates de opioides por diferentes vas, aunque sujeto a un rango de dosis estrecho, y con algunas reacciones adversas tales como vmitos y prurito, relacionadas con la dosis empleada (excepto el prurito que es una reaccin adversa ms de tipo idiosincrtico).

Utilizacin de fentanilo vs m

orfina como m

ejor asociacin de opioides para anestesia regional subaracnoidea en pacientes som

etidas a operacin cesrea electiva



Ya que dichas reacciones adversas representaban en la paciente problema, igual grado de inquietud que el control del dolor postoperatorio, se desarroll la bsqueda de intervenciones que pudieran reducir la incidencia de NYVPO, amn de la reduccin de la dosis intratecal de morfina. Se destacan los si-guientes artculos:

Baciarello M, Cornini A, Zasa M, et al. Intrathecal atropine to prevent posto-perative nausea and vomiting after Cesarean section: a randomized, contro-lled trial. Minerva Anestesiol. 2011 Aug; 77(8): 781-8.

Resumen de la evidencia: Es un ensayo clnico controlado aleatorizado, en que se estudi la administracin de atropina intratecal y endovenosa en bajas dosis a aquellas pacientes sometidas a cesrea electiva, que re-ciban morfina intratecal asociada a anestsico local; como estrategia para disminuir las NYVPO. Para ello, luego de la anestesia subaracnoidea, prac-ticada con bupivacana hiperbrica 0,5% ms morfina 200 mcg, se admi-nistraban las siguientes soluciones: atropina intratecal 100 mcg, atropina intravenosa 100 mcg, las tres acompaadas de solucin salina intraveno-sa. Como resultado se obtuvo una diferencia significativa en la incidencia de NYVPO, del 15%, 37% y 49%, en favor del grupo que recibi atropina intratecal (P < 0.001).

Allen TK, Jones CA, Habib AS. Dexamethasone for the prophylaxis of posto-perative nausea and vomiting associated with neuraxial morphine adminis-tration: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2012 Apr; 114 (4): 813-2. Doi: 10.1213/ANE.0b013e318247f628. Epub 2012 Feb 17.

Resumen de la evidencia: En esta revisin sistemtica se incluyeron ocho estudios controlados y randomizados, con un total de 768 pacientes, que recibieron dexametasona en el rango de dosis de 2,5 a 10 mg, no se estableci en qu momento de la anestesia se administraba dicha droga, pero se concluy que la dexametasona reduce la incidencia de NYVPO (Riesgo relativo, RR [95% intervalo de confianza, CI] = 0.57 [0.45, 0.72]), vmitos (RR [95% CI] = 0.56 [0.43, 0.72]), y el uso de terapia antiemtica de rescate (RR [95% CI] = 0.47 [0.36, 0.61]) comparada con placebo.

Tambin se evidenci una reduccin en las escalas de valoracin del dolor y menor necesidad de rescates analgsicos en aquellos pacientes sometidos a anestesia intratecal con morfina para cesrea electiva. No se constat efectividad como agente antipruriginoso, para el prurito asociado a dicha anestesia.

Como el prurito est descripto en gran parte de la poblacin sometida a anestesia regional subaracnoidea asociada a morfina intratecal, surge una nueva


orfina como m





pregunta: Qu intervencin disminuye la aparicin del prurito luego de administracin de morfina intratecal en operacin cesrea electiva?

Para esto se realiz una nueva bsqueda en Medline, mediante las pala-bras clave: 3. spinal anaesthesia AND morphine AND caesarean delivery AND pruritus Tan T, Ojo R, Immani S, et al Reduction of severity of pruritus after elective

caesarean section under spinal anaesthesia with subarachnoid morphine: a randomised comparison of prophylactic granisetron and ondansetron. Int J Obstet Anesth. 2010 Jan; 19(1):56-60.Doi: 10.1016/j.ijoa.2009.05.005. Epub 2009 Nov 27.

Resumen de la evidencia: Se realiz dicho estudio randomizado en que se compar la efectividad del granisetrn sobre el ondansetrn en la reduc-cin de la severidad del prurito, concluyendo que 3 mg de granisetrn dis-minuyen la severidad del prurito y mejoran el confort del paciente, pero no mejora la incidencia global del prurito comparado con 8 mg de ondansetrn.

Yeh HM, Chen LK, Lin CJ, et al. Prophylactic intravenous ondansetron re-duces the incidence of intrathecal morphine-induced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg. 2000 Jul; 91(1):172-5.

Resumen de la evidencia: Este estudio en que se incluyeron sesenta pacientes sometidas a anestesia subaracnoidea, con bupivacaina 0,5% ms 150 mcg de morfina intratecal, fueron divididos aleatoriamente en tres grupos, uno recibi 0,1 mg/kg de ondansetrn endovenoso, otro gru-po difenhidramina 30 mg endovenosa y el otro placebo, encontrndose una diferencia significativa con una incidencia menor de prurito del 25%, 80% y 85% respectivamente entre los grupos. (P < 0,05)

Conclusin y recomendacionesDe acuerdo a la evidencia recolectada, se puede afirmar que la mejor elec-cin para la paciente en cuestin, en caso que deba ser sometida a aneste-sia regional subaracnoidea para operacin cesrea electiva, es la asociacin de bupivacaina hiperbrica 0,5% 10 mg ms 100 mcg de morfina intratecal, ya que en dicha dosis se describe una ptima duracin de la analgesia posto-peratoria inmediata, evitando de esta manera las complicaciones que surgen del inadecuado manejo del dolor agudo postoperatorio inmediato, el desarro-llo de la sensibilizacin perifrica y central que se traducira en un estado de hiperalgesia y la subsiguiente aparicin del dolor neuroptico. Adems, habra menor riesgo de efectos adversos, asociados comnmente a dosis mayores. Intervenciones tiles para disminuir la incidencia de NYVPO pueden ser la atropina intratecal en dosis de 100 mcg (asegurando contar con formulaciones


orfina como m





sin conservantes en nuestro medio), dexametasona 8 mg IV (incluida tam-bin en protocolos de analgesia multimodal), posteriormente al nacimiento. En caso de presencia de prurito intenso e incoercible, se debe tener en cuen-ta las dos estrategias mencionadas antes, ms la administracin en forma preventiva de ondansetrn 8 mg, luego del nacimiento, o de granisetrn 3 mg que demostr tener similares beneficios.

Referencias Bibliogrficas1. Richard Smith, editor, BMJ. A POEM a week

for the BMJ-2002, Nov 2; 325 (7371): 983.QVolver

2. Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Becoming an information master: a guidebook to the medical information jungle J. Fam. Pract. 1994; 39: 489-99. QVolver

3. Finkel D, Raya SM, Paciente geronte programada para ciruga no cardaca portadora de una estenosis artica severa, se requiere el tratamiento quirrgico de su valvulopata previamente a la ciruga programada en cuestin? Rev Argent Anest 2009; 67, 1: 37-44. QVolver

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5. Otermin P. Mecanismos y vas de transmisin del dolor. En: Elena Ferrndiz y Marta Genov Merc. Manual del Tratamiento del Dolor. Barcelona - Espaa. P Permanier 2da Edicin. 2008. Pg. 1-18. QVolver

Recibido: 15-03-13Aceptado: 21-05-13Conflicto de intereses: Ninguno declarado


orfina como m




CLNICA ANESTESIOLGICA | Reporte de un Caso Clnico

1. Mdico Residente de 4 Ao de Anestesiologa, Hospital San Antonio de Padua, Ro Cuarto, Crdoba.2. Mdico Residente de 4 Ao de Anestesiologa, Hospital de San Antonio de Padua, Ro Cuarto, Crdoba.3. Mdico Anestesilogo. Jefe de Servicio de Anestesiologa, Hospital San Antonio de Padua, Ro Cuarto, Crdoba.

Bloqueo iliofascial continuo para la analgesia postoperatoria en un paciente con Sndrome de Duchenne

ResumenIntroduccin: La Distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la ms comn y ms severa de las distrofias musculares (DM) de la infancia. Se manifiesta entre los 2 y 5 aos de edad. Clnicamente se caracteriza por afectacin de la musculatura de la cintura plvica y escapular y de los sistemas cardiovascular y respiratorio, entre otros.Objetivos: Documentar el manejo anestesiolgico y del dolor posoperatorio con tcnica regional en un paciente con DMD.Material y mtodos: Se presenta un paciente de sexo masculino de 18 aos de edad con antecedentes personales patolgicos de DMD para ciruga pro-gramada de fractura de cadera derecha. Se decide realizar un bloqueo iliofas-cial continuo (BIFC) asociado a anestesia subaracnoidea. La duracin del acto quirrgico fue de aproximadamente 120 minutos. El catter permaneci colocado durante 48 horas y se evalu el dolor posoperatorio mediante la Escala Verbal Numrica (EVN).Resultados: El paciente mantuvo durante el intraoperatorio una adecuada anestesia quirrgica y estabilidad hemodinmica y se recuper de forma completa de la anestesia neuroaxial a las 2 horas de finalizado el procedi-miento. La evaluacin del dolor nunca super los 4/10 puntos. Durante la estada hospitalaria el paciente no requiri dosis de rescate de morfina. A las 72 horas el paciente fue dado de alta hospitalaria.Conclusiones: La anestesia neuroaxial y el bloqueo regional perifrico con-tinuo fueron tcnicas seguras y eficaces para el manejo anestsico y del dolor posoperatorio en este paciente.

Dr. Juan Siri1, Dr. Luis Alberto Tennen Burgos2, Dr. Carlos Arturo Salgado3

[email protected]

mailto:juanesiri%40hotmail.com?subject=Desde%20RAA


CLNICA ANESTESIOLGICA | Reporte de un Caso ClnicoB

loqueo iliofascial continuo para analgesia postoperatoria en paciente con Sndrome de D

uchenne. Reporte de caso clnico

IntroduccinLa DMD es la ms comn y ms severa de las DM de la infancia (3 de cada 10.000 nacimientos) ms frecuente en varones. Es una enfermedad genti-ca recesiva ligada al cromosoma X que se manifiesta entre los 2 y 5 aos de edad. Los sntomas son progresivos e involucran a los msculos de la cintu-ra plvica y escapular, al sistema cardiovascular, al sistema respiratorio y est asociado a dficit intelectual.

El estndar de oro para realizar el diagnstico sigue siendo la biopsia muscular. La muerte usualmente puede ocurrir entre los 15 y 25 aos de edad debido a insuficiencia cardaca congestiva y/o neumona.

Los procedimientos quirrgicos a los que son sometidos con frecuencia estos pacientes son biopsias musculares, correccin de escoliosis, liberacin de contracturas musculares, correccin de fracturas y laparotomas explorado-ras por leo1, 2.

El objetivo de este reporte es documentar el manejo anestesiolgico y del dolor posoperatorio con una tcnica regional en un paciente con DMD.

Material y MtodosPaciente de sexo masculino de 18 aos de edad, de 50 kg de peso, con an-tecedente de DMD, dficit intelectual leve, debilidad de miembros inferiores, retencin de orina crnica y antecedente quirrgico de biopsia muscular a los 7 aos sin referir complicaciones anestsicas. Se presenta para ciruga pro-gramada de fractura de cadera derecha, con extraccin de la cabeza femoral (Ciruga de Girlestone). Al examen fsico presenta baja estatura con atrofia muscular de ambos miembros inferiores con rotacin interna de ambos pies, trax en tonel y cifoescoliosis. Como parmetros de va area dificultosa presenta movilidad cervical disminuida, cuello corto y ancho y Mallampati 3. El paciente se moviliza en silla de ruedas. Los exmenes de laboratorio y ECG se encontraban dentro de los lmites normales.

Se decidi realizar, previa firma del consentimiento informado de los pa-dres debido al dficit intelectual del paciente, BIFC ms anestesia subarac-noidea. Se coloc venoclisis con catter 18G en miembro superior izquierdo y se monitoriz al paciente con oximetra de pulso, presin arterial no invasiva (PANI) y cardioscopia de 5 derivaciones. Se evalu el dolor previo al bloqueo mediante EVN, donde 0 es nada de dolor y 10 es el mximo dolor po-sible, el cual fue de 6/10 puntos. Se realiz pre medicacin con 100 mcg de fentanilo EV, diclofenac 75 mg EV y antibitico profilaxis con 1 gr de cefazolina; se procedi a efectuar BIFC utilizando los reparos anatmicos de la Tcnica de Dalens y cols3. La misma consiste en tomar como referencia una proyeccin del ligamento inguinal desde la espina del pubis hasta la espina ilaca antero-superior; se traza en la piel una lnea y se la divide en tres partes iguales; el sitio de puncin se marca entre 0.5 a 1 cm en direccin caudal en el punto en que



se unen los dos tercios mediales con el tercio lateral. Se utiliza una aguja de Tuohy n 16 previa aplicacin de anestesia local con lidocana 1% sin epinefrina y realizando apertura de la piel con aguja 19G de 40 mm. La aguja se inserta con el bisel hacia arriba de forma perpendicular a la piel con un ngulo levemente ceflico hasta sentir que se atraviesan 2 resaltos (prdida de resistencia o plops) que corresponde al pasaje de la Fascia Lata y Fascia Ilaca respectivamente. Se verifica que no haya resistencia ni dolor al momento de la inyeccin (FIGURAS 1 Y 2).

FIGURA 1

Elementos bsicos para la realizacin del Bloqueo Iliofascial. Jeringas precargadas con anestsico local, aguja de Tuohy n16 y catter.

FIGURA 2

Tcnica y elementos necesarios.

Bloqueo iliofascial continuo para analgesia postoperatoria en paciente con Sndrom

e de Duchenne. Reporte de caso clnico



Una vez posicionada la aguja se administr bupivacana 0,25% ms cloni-dina 1 mcg/kg, a razn de 0,5 ml/kg con un volumen total de 25 ml, realizn-dose de la siguiente manera: 15 ml a travs de la aguja para disecar el plano anatmico; posteriormente se coloc el catter de polietileno para canaliza-cin venosa y anestesia peridural tipo B-TC 75 marca Barcat a 10 cm de profundidad de la piel, y se realizaron los 10 ml restantes a travs del mismo para probar su permeabilidad (FIGURAS 3 A 6).

FIGURA 3

Inyeccin del anestsico local, colocacin de catter y fijacin.

FIGURA 4

Inyeccin del anestsico local, colocacin de catter y fijacin.





FIGURA 5

Catter colocado.

Q Volver

FIGURA 6

Paciente con catter colocado.

Q Volver

Durante el procedimiento se tom como medida de seguridad aspirar cada 5 ml. Finalmente, se efectu la anestesia subaracnoidea en decbito lateral izquierdo a nivel L3-L4 con aguja espinal punta lpiz n 27G con intro-ductor. Se observ lquido cefalorraqudeo claro y se administr 8 mg de bupivacana isobara 0,5% ms 20 mcg de fentanilo. Se efectu una puncin nica sin complicaciones.

Se realiz sedacin con midazolam 2 mg EV como nica dosis durante todo el procedimiento. No se present alteracin hemodinmica. La duracin





del acto quirrgico fue de aproximadamente 120 minutos. Al egresar del quirfano el paciente present una puntuacin de 9/10 para el Score de Al-drete, IV/IV para la Escala de Bromage y EVN 0/10.

Una vez en la habitacin, se inici una infusin continua de bupivacana 0,1% a un ritmo de 10 ml/h, mediante una bomba de infusin conectada al catter iliofascial, as como se administr ketorolac 30 mg EV cada 8 h y como agente analgsico de rescate morfina 3 mg EV, si la EVN era > 3/10.

La recuperacin completa de la anestesia subaracnoidea fue a las 2 horas de finalizada la ciruga y a partir de all se evalu el dolor segn la EVN de la siguiente manera: Las primeras 12 horas se evalu cada 2 horas y las si-guientes 12 horas cada 6 horas. Durante el 2 da posoperatorio se evalu cada 8 horas. El catter permaneci colocado durante 48 horas.

ResultadosEl paciente mantuvo durante el intraoperatorio una adecuada anestesia quirr-gica y estabilidad hemodinmica y se recuper de forma completa de la anes-tesia neuroaxial a las 2 horas de finalizado el procedimiento. Como nica complicacin present globo vesical a las 4 horas posquirrgicas, por lo que requiri colocacin de sonda vesical.

La evaluacin del dolor fue la siguiente: en las primeras 4 horas posquirrgi-cas el paciente mantuvo una EVN de 0/10 y el resto de las horas subsiguientes la EVN fue de 3/10. Cabe destacar que el paciente tena una movilidad limi-tada por su patologa, aunque durante las curaciones mantuvo la misma pun-tuacin de dolor. Durante la estada hospitalaria el paciente no requiri dosis de rescate de morfina. A las 48 horas se retir el catter iliofascial y a las 72 horas el paciente fue dado de alta hospitalaria.

DiscusinLas DM es un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por dege-neracin dolorosa, debilidad y atrofia progresiva y simtrica de los msculos esquelticos pero no existe evidencia de denervacin, eso implica que los reflejos y la sensibilidad estn intactos. Hay un incremento en la permeabili-dad de las membranas musculares que precede a la evidencia clnica de la distrofia muscular. En orden decreciente de frecuencia las DM se pueden categorizar como: Pseudohipertrfica, ms conocida como DMD, Distrofia Muscular de la Cintura Plvica, Distrofia Fascioescapulohumeral (Landouzy-Dejerine), Miopata Nemalnica y Distrofia Oculofarngea1, 2.

La DMD es la ms comn y ms severa de las DM de la infancia (3 de cada 10.000 nacimientos). Esta enfermedad es causada por un gen recesivo ligado al cromosoma X y se manifiesta entre los 2 y 5 aos de edad. Los sntomas iniciales incluyen: marcha de pato, cadas frecuentes y dificultad para subir escaleras, signo de Gowers (el nio para levantarse se apoya en





sus rodillas) y esto refleja la implicancia de los msculos esquelticos proxi-males de la cintura plvica. Los msculos afectados aumentan de tamao como resultado de la infiltracin grasa y es por esto que se denomina a esta enfermedad pseudo hipertrfica. Existe un deterioro progresivo de la fuerza muscular y es comn que estos nios queden confinados a una silla de rue-das alrededor de los 8 a 10 aos de edad. La debilidad de los msculos de la cintura escapular y erectores del tronco lleva a cifoescoliosis, y hay predis-posicin a fracturas de huesos largos. Todos los msculos estn, en ltima instancia, involucrados, excepto los del crneo y el esfnter anal externo. Estos pacientes tambin tienen bajo coeficiente intelectual y atrofia cerebral leve, presumiblemente debido a la prdida de la distrofina cerebral. Alrede-dor del 15% tienen un curso progresivo de la enfermedad, la cual se estabi-liza alrededor de la pubertad. Los valores de la creatinina srica estn eleva-dos entre 20 a 100 veces su valor normal incluso en estadio temprano de la enfermedad, reflejando la permeabilidad incrementada de las membranas musculares y la necrosis. La fraccin MB de la CPK, normalmente presente nicamente en el msculo cardaco, no puede ser utilizada como gua en la injuria cardaca porque tambin est elevada, debido a la destruccin del msculo esqueltico en regeneracin. Se han descripto tambin niveles plasmticos elevados de enzimas hepticas (ASAT, ALAT y LDH) sin dao heptico aparente, sugiriendo origen muscular. El estndar de oro para reali-zar el diagnstico sigue siendo la biopsia muscular, en la cual se observa necrosis y fagocitosis en las fibras musculares as como reas de intensa regeneracin muscular1, 2.

La degeneracin del msculo cardaco conduce a una miocardiopata di-latada. Existe fibrosis de la porcin posterobasal del ventrculo izquierdo, la cual es responsable de las alteraciones en el electrocardiograma que se caracteriza por ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas y ondas Q profundas. Puede haber insuficiencia mitral debido a alteraciones de los msculos papilares. La debilidad de los msculos respiratorios se detecta alrededor de los 10 aos de edad, pero el diafragma usualmente no se ve afectado. La incapacidad para toser y eliminar secreciones predispone a neumona1, 2.

La muerte usualmente puede ocurrir entre los 15 y 25 aos de edad debi-do a insuficiencia cardaca congestiva y/o neumona1, 2. Los procedimientos quirrgicos a los que son sometidos con frecuencia son biopsias muscula-res, correccin de escoliosis, liberacin de contracturas, correccin de frac-turas y laparotoma exploradoras por leo1, 2.

El objetivo de este reporte de caso es documentar el manejo anestesiol-gico y evaluar el dolor posoperatorio con la tcnica propuesta en un paciente con DMD.





En la literatura revisada hay escasos reportes de manejo de pacientes con DMD con anestesia neuroaxial, ya que la mayora utiliza anestesia general. Nosotros decidimos la primera opcin teniendo en cuenta lo siguiente: El uso de agentes halogenados est en relacin a rabdomilisis inducida

por la anestesia junto a paro cardaco hipercalmico y en asociacin al uso de succinilcolina, disparador de hipertermia maligna y pseudo hipertermia maligna4-8. Con respecto al uso de relajantes musculares, est contraindi-cado emplear succinilcolina por el riesgo de hipercalemia, y en cuanto a los relajantes musculares no despolarizantes (RMND) los ms aceptados son rocuronio y mivacurio9. En nuestro medio estos 2 relajantes no se encuentran disponibles con facilidad y aunque hay casos en que no es imprescindible su uso, la dosificacin debe ser titulada ya que hay una res-puesta alterada y ello nos indica que debemos tener alguna medida cuan-titativa de la relajacin muscular, aconsejndose el monitoreo instrumental de la relajacin muscular, prctica no habitual en nuestro medio. En este caso en particular, se podra haber prescindido de realizar RMND y proce-der con anestesia general sin ellos, aunque nuestro paciente presentaba 3 predictores de va rea dificultosa: cuello corto y ancho, movilidad cervical disminuida y Mallampati 3.

Si bien no hay reportes de una incidencia de laringoscopia dificultosa hay publicada una incidencia de alrededor del 4%10.

Hay que destacar la complicacin de retencin de orina, aunque si bien el uso de anestesia neuroaxial puede ser la causa, el paciente ya presentaba ese problema previo a la anestesia.

En el transcurso intraquirrgico y en el posoperatorio no hubo alteraciones hemodinmicas ni necesidad de utilizar vasopresores y atropina, as como tampoco en el postquirrgico hubo necesidad de utilizar opioides para disminuir el dolor y slo se utilizaron analgsicos antiinflamatorios no este-roideos (AINEs), tal como fue descripto en otros estudios con la utilizacin de esta tcnica analgsica continua11. Este punto reviste inters ya que la depresin respiratoria que pueden provocar los opioides asociado a una ventilacin limitada por su patologa concomitante podra desencadenar alteraciones no deseadas en el postoperatorio inmediato. En resumen, la anestesia subaracnoidea mostr ser segura para realizar el

procedimiento quirrgico propuesto, la coadyuvancia del BIFC fue una tcnica eficaz para el control del dolor posoperatorio, y con el novedoso tipo de catter empleado condujo a un conjunto de ventajas: un menor costo, innecesario uso de bomba elastomrica y no consumo de opioides de rescate, menor riesgo de potenciales efectos adversos; la tcnica elegida result una forma prctica de controlar el dolor postoperatorio en el paciente reportado.





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Recibido: 20-03-13Aceptado: 15-05-13Conflicto de intereses: Ninguno declarado




FARMACOLOGA | Estudio de Corte Transversal

Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.Premio Jos Delorme. CLASA 2011 - Panam.1. Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Profesora e Investigadora Titular. Doctora en Ciencias. Vicepresidenta de la SCAR. Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.2. Especialista en Bioestadstica. Profesora Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.

Vigencia de la succinilcolina entre anestesiologos de Centro, Suramrica y el Caribe

ResumenIntroduccin: Han transcurrido 60 aos desde que se administr por primera vez succinilcolina como relajante neuromuscular y an es utilizada por mu-chos anestesilogos. Objetivos: Identificar la vigencia de la succinilcolina entre los anestesilogos de Centro, Suramrica y el Caribe.Mtodo: Se encuestaron los anestesilogos de los pases miembros de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa sobre el uso actual de succinilcolina. Mediante correo electrnico, se realizaron pre-guntas para corroborar el nmero de anestesilogos que actualmente em-plean el frmaco, la utilizacin de precurarizacin y la aparicin de complica-ciones intra y postoperatorias. Resultados: Se recibieron 525 encuestas, de 13 de los 21 pases miembros de la Confederacin Latinoamericano de Sociedades de Anestesiologa (61,9%). De ellos, 306 encuestados (57,3%) administran succinilcolina. La precurari-zacin se utiliz en 50,5% del total y 36,6% emple un diezmo de la dosis de un bloqueante no despolarizante. La incidencia de fasciculaciones fue 42,1%. La bradicardia result la complicacin cardiovascular intraoperatoria ms frecuente. En el postoperatorio tuvieron mayor incidencia la mialgia (35,6%), el laringoespasmo (1,04%) y la disfona (2,7%). Existieron diferen-cias estadsticamente significativas. Conclusiones: A pesar de las mltiples complicaciones secundarias al uso de succinilcolina, este frmaco an tiene vigencia para muchos anestesilo-gos de Centro, Suramrica y el Caribe.

Dra. Idoris Cordero Escobar1

Dra. Angela Gutirrez Rojas2

[email protected]

Palabras Clave

Succinilcolina - Vigencia - Complicaciones

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IntroduccinHan transcurrido ms de 60 aos desde que se administr por primera vez succinilcolina; sin embargo, an es utilizada por muchos anestesilogos.

Este relajante muscular despolarizante fue descrito en 1906 por Hunt y Taveau, quienes publicaron las propiedades farmacobiolgicas de los deri-vados de la colina. Sin embargo, sin precisar la causa, estos investigadores no se interesaron por el efecto relajante muscular de dichos derivados. De esta forma, la succinilcolina permaneci inutilizada hasta 1950, cuando fue introducida simultneamente en Viena, Estocolmo y Estados Unidos por Brucke, Thesleff y Foldes respectivamente1.

Actualmente, este frmaco constituye el nico relajante muscular despo-larizante de uso clnico. Para muchos, es el relajante de eleccin en los procedimientos quirrgicos de emergencia por su rpido inicio de accin y su corta duracin2-6.

Prez-Moreno y su grupo3, postularon que para disminuir los efectos se-cundarios de la succinilcolina, as como acortar el periodo de apnea, se debe reducir la dosis utilizada para la laringoscopia a 0,6 mg/kg.

Debido a los efectos secundarios producidos por la succinilcolina, la ma-yora de los anestesilogos la emplean en aquellos enfermos donde se pre-cisa una intubacin de secuencia rpida o se sospecha dificultad para su realizacin.

Fue el objetivo de esta investigacin identificar la vigencia de la succinil-colina entre los anestesilogos de Centro, Suramrica y el Caribe.

Material y MtodosCon fecha 1 de junio de 2010 se circul una convocatoria para participar en un consenso sobre la vigencia de la succinilcolina entre los anestesilogos de los pases miembros de la Confederacin Latinoamericana de Socieda-des de Anestesiologa (CLASA). La misma se realiz mediante la utilizacin de correo electrnico de forma personal, a travs de la lista cubana de anes-tesiologa o del sitio web mexicano www.anestesia-dolor.org.

La encuesta tuvo como objetivo identificar el uso o no de succinilcolina, por lo que de forma dicotmica el encuestado deba responder: Si utiliz succinicolina o no. Si se administr o no precurarizacin. De ser

afirmativa la respuesta, cul frmaco utiliz y qu dosis. Si se previnieron las fasciculaciones con lidocana, benzodiacepina, dexametasona, sulfato de magnesio o antiinflamatorios no esteroideos.

Si se presentaron fasciculaciones o no. Su duracin e intensidad. Si se present alguna complicacin intraoperatoria cardiovascular, respi-

ratoria o de otro tipo atribuible al empleo del frmaco. Referir cules y si stas fueron leves, moderadas o severas. Si requirieron tratamiento o cedieron espontneamente.

http://www.anestesia-dolor.org



Desde el punto de vista del laboratorio, si se evaluaron los niveles sricos de potasio, lactato o creatinfosfoquinasa.

Con relacin a las complicaciones postoperatorias, si aparecieron compli-caciones cardiovasculares, respiratorias u otras. Cules y si fueron leves, moderadas o severas. Si requirieron tratamiento o no.

Si los pacientes refirieron mialgias y en qu cuanta. Adems, si apareci visin borrosa, diplopa, disfona, dificultad para tra-

gar o cualquier otra complicacin.

Se entiende por fasciculaciones los movimientos involuntarios o contrac-ciones de los msculos esquelticos, en este caso producidos por la despo-larizacin de la membrana debido al uso de succinilcolina. La duracin se solicit en segundos. Se consideraron de corta duracin cuando las fascicu-laciones se prolongaron menos de 30 segundos. De duracin intermedia cuando stas duraron entre 30 y 60 segundos, y de larga duracin cuando se extendieron por ms de 60 segundos.

De acuerdo a la respuesta recibida, se confeccion una escala para valorar la intensidad en leve, moderada y severa, en la cual 0 correspondi a ninguna fasciculacin y 10 a movimientos musculares involuntarios exagerados. Se consideraron leves cuando los movimientos fueron escasos y limitados al extremo distal de uno o ambos miembros superiores. A stos se les asigna-ron los valores de 0 a 3 en la escala. La intensidad moderada se correspon-di con movimientos bien visibles en uno o ambos miembros superiores, y los valores asignados fueron entre 4 y 6, mientras que entre 7 y 10 se agru-paron las fasciculaciones severas, relacionadas con movimientos exagera-dos en ambos miembros superiores, trax, abdomen y miembros inferiores.

La mialgia consiste en dolores musculares, tambin denominada miodi-nia, que puede afectar uno o varios msculos del cuerpo y puede estar pro-ducida por causas diversas. En este caso, secundarias a las fasciculaciones por el uso de succinilcolina y pueden estar acompaadas de debilidad, pr-dida de la fuerza y dolor a la palpacin.

Las complicaciones leves fueron aquellas que no necesitaron tratamiento, slo vigilancia de enfermera. Las moderadas requirieron algn tratamiento y observancia del mdico, y las severas aquellas que necesitaron tratamiento y vigilancia intensiva por alguna complicacin grave.

Seguridad y tica: El protocolo de investigacin se analiz y aprob por el Consejo Cientfico y de tica del Hospital Hermanos Ameijeiras de la Haba-na, Cuba, institucin en la cual labora la autora de la investigacin. Se tuvie-ron en cuenta todos los aspectos de seguridad, as como los aspectos ticos que caracterizan a toda investigacin clnica.




Mtodo estadstico: Los resultados se recolectaron en una planilla creada a tal efecto. Se cre una base de datos en FoxPro para Windows versin 2.6, la cual permiti el procesamiento de la informacin.

Se utilizaron medidas de resumen de estadstica descriptiva para varia-bles cualitativas (porcentajes). Se confeccionaron tablas de contingencia de dos entradas para evaluar la asociacin entre el uso de succinilcolina y sus complicaciones.

Para las variables cualitativas se utiliz la prueba de independencia X2 (Ji Cuadrado). Se emple el paquete SPSS (Stadistical Package for Social Sciencies versin 11.7) para Windows. El valor de p < 0.05 se consider es-tadsticamente significativo.

ResultadosSe recibieron 525 encuestas de 13 de los 21 pases miembros de CLASA (61,9%). Dentro de ellos, los pases que ms se destacaron en su participa-cin fueron Mxico, Cuba, Puerto Rico, Argentina, Brasil, Chile, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panam y Repblica Dominicana.

Del total de encuestados, 306 anestesilogos (57,3%) afirmaron que en la actualidad administran succinilcolina. Utilizaron precurarizacin 50,5% del to-tal. De ellos, para atenuar la intensidad de las fasciculaciones 36,6% admi-nistraron un diezmo de la dosis total de un bloqueante no despolarizante, li-docaina (7,4%), benzodiacepinas (5,1%). Ninguno administr antiinflamatorios no esteroideos, sulfato de magnesio o dexametasona.

En la TABLA 1, se pueden observar las complicaciones intraoperatorias se-gn uso o no de succinilcolina.

TABLA 1

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS, SEGN USO O NO DE SUCCINILCOLINA

Complicaciones intraoperatorias

Succinilcolina

SignificacinS (n=306)No. pacientes %

No (n=219)No. pacientes %

Fasciculaciones 129 (42,1) 0 0,000*

Cardiovasculares 12 (3,9) 1 (0,45) 0,012*

Respiratorias 4 (1,3) 6 (2,7) 0,236

Datos tomados de las encuestas. *p < 0,05Los porcentajes corresponden al total de complicaciones, segn grupos.

Q Volver

Segn refirieron los encuestados que utilizaron el frmaco en cuestin, la incidencia de fasciculaciones se present en 129 pacientes (42,1%). De s-tas, 85% tuvieron corta duracin y 15% duracin intermedia. Existieron dife-rencias estadsticamente significativas (p = 0,000).




En este perodo, las complicaciones cardiovasculares se observaron en 12 pacientes (3,9%). De ellas, nueve presentaron trastornos del ritmo y uno de la conduccin. Dentro de los primeros la bradicardia sinusal fue la complica-cin ms frecuente (75%). Un encuestado refiri un paciente que present taquicardia ventricular y otro una parada cardaca. A pesar que no hubo que lamentar casos fatales, las complicaciones potenciales se catalogaron de muy graves. Existieron diferencias estadsticamente significativas (p < 0,012).

Desde el punto de vista respiratorio se presentaron cuatro complicaciones que correspondieron a disnea secundaria a la precurarizacin, sin conse-cuencias graves para los pacientes.

Dentro de las complicaciones postoperatorias (TABLA 2), la incidencia de mialgias se present en 109 pacientes, con una intensidad que oscil entre 0 y 3 en 34% y de 4 a 7 en 66%. Los encuestados refirieron que aparecieron a las 12 horas (35%), a las 24 horas (55%) y slo 10% des-pus de las 48 horas. Para esta complicacin existieron diferencias signi-ficativas (p = 0,000).

TABLA 2

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS, SEGN USO O NO DE SUCCINILCOLINA

Complicaciones intraoperatorias

SC

SignificacinS (n=306)No. pacientes %

No (n=219)No. pacientes %

Laringoespasmo 2 (0,6) 1 (0,4) 0,768

Mialgias 109 (35,6) 0 0,000*

Visin borrosa 6 (1,9) 0 0,037*

Diplopa 4 (1,3) 6 (2,7) 0,236

Disfona 11 (3,5) 5 (2,2) 0,389

Dificultad para tragar 7 (2,2) 2 (0,9) 0,232

Datos tomados de las encuestas. *p < 0,05Los porcentajes corresponden al total de complicaciones, segn grupos.

Q Volver

El laringoespasmo apareci en dos pacientes, la disfona en 11 y la dificul-tad para tragar en cuatro, sin que existieran diferencias significativas.

La visin borrosa se present en seis pacientes con diferencias significa-tivas p < 0,037 y la diplopa en cuatro.

Slo 8 anestesilogos (1,52%), evaluaron los niveles sricos de potasio, lactato o algn otro marcador srico, y uno refiri que un paciente present hipertermia maligna. Fueron muy pocos los anestesilogos que cuantificaron dichos parmetros; sin embargo, las complicaciones se catalogaron de graves.




DiscusinPrez-Moreno y colaboradores3, plantearon que el uso de succinilcolina ha generado mltiples estudios por la aparicin de gran nmero de efectos adver-sos, entre los que se destacan las fasciculaciones, mialgias, mioglobinemia, incremento de las presiones intraabdominal, intracraneal e intraocular, altera-ciones del ritmo y la conduccin, parada cardaca, hiperpotasemia, anafilaxia e hipertermia maligna.

En esta investigacin se constat que la frecuencia de las complicaciones tanto intra como postoperatorias fueron superiores en el grupo en que se us succinilcolina (TABLAS 1 Y 2). Las complicaciones ms frecuentes secunda-rias a su uso fueron las fasciculaciones y las mialgias.

En esta serie, la incidencia de fasciculaciones estuvo presente en 129 pacientes (42,1%). De ellas, 85% fueron de corta duracin y 15% de dura-cin intermedia con diferencias estadsticamente significativas (p = 0,000). Las mialgias aparecieron en 109 pacientes, con una intensidad que oscil entre 0 y 3 (34%) y 4 y 7 (66%).

Wong y Chung7, publicaron que las mialgias aparecen entre las primeras 12 a 48 horas del postoperatorio y su duracin es de 1 a 2 das. Su incidencia es variable y se presenta entre 1,5% y 89%.

Schreiber y col.8, incluyeron en un meta-anlisis 52 ensayos clnicos alea-torizados en el que participaron 5,318 pacientes y obtuvieron como resulta-dos 95% de incidencia de fasciculaciones y 50% de mialgias a las 24 horas, y concluyeron que las mialgias suelen ser intensas e incapacitantes y se presentan con mayor frecuencia en pacientes jvenes y en procederes de corta duracin.

Al comparar los resultados obtenidos en esta investigacin con los ante-riormente sealados7, 8, no existi coincidencia en la aparicin de fascicula-ciones (42,1%), pero s valores semejantes de mialgias a las 24 horas (55%). (TABLAS 1 Y 2).

El mecanismo fisiopatolgico de las fasciculaciones est bien establecido; pero no el de las mialgias, ni el de la elevacin de los niveles plasmticos de enzimas, aun cuando se puede asumir que dichas fasciculaciones pueden estimular los nociceptores a travs de las fibras a delta y c y sta ser la cau-sa de las mialgias. De la misma forma, el aumento de niveles plasmticos de enzimas como consecuencias del dao hstico muscular.

Schreiber y col.9, analizaron su patogenia y la incidencia secundaria a una reaccin inflamatoria. Para ello, dosificaron los valores de interleucina-6 (IL-6) como marcador precoz de inflamacin y concluyeron que no existieron evi-dencias del origen inflamatorio de las mialgias asociadas al uso de succinil-colina. Estos autores describieron en su artculo, que Naguib y col. estudia-ron la influencia de la administracin preoperatoria de los inhibidores de la cicloxigenasa en la reduccin de las mialgias, y que McLoughlin y su grupo




postularon la activacin de la fosfolipasa A2 y de la sntesis de prostaglandina, como enzimas y mediadores proinflamatorios despus de la administracin de succinilcolina, mientras que Kahraman y colaboradores publicaron la reduccin significativa de prostaglandina E2 en la incidencia de mialgias y su severidad.

Escudero y colaboradores10 sealaron la posible implicacin de lo

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