revista de gineco-obstetricia

8/15/2019 Revista de Gineco-obstetricia

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Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015

ISSN: 1390-848

I. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN

Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el profesorado.Dr. Samuel Karchmer (Ciudad de México, México)

Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacer.Dr. Percy Pacora Portella, Dra. Rosa Edith Nuñez Paiva, Dra. Diana Huanco Apaza, Dr. Ma

Ticona Rendon (Lima, Perú)

Factores que justifican la posición vertical materna en la atención al parto.

Dr. Hugo Sabatino, Dr. Hugo Fragnito (Manaus, Brasil)

Bienestar fetal intraparto. ¿Debemos seguir considerando la deteminaciónph el gold standard?Dra. Rocio Sánchez Ruiz, Dra. Mariña Naveiro, Dr. Alberto Puertas, Dr. Jose Luis G

(Granada, España)

II. ARTÍCULOS ORIGINALES

Parto después de cesárea. ¿Una opción segura?Dr. Carlos Quesnel García-Benítez, Dr. Miguel de Jesús López-Rioja, Dra. Diana E

Monzalbo-Núñez (Ciudad de México, México)

Doppler de la arteria umbilical y complicaciones perinatales en preeclámcas con crecimiento intrauterino normal del feto.Dra. Claudia Cortez-Hernández, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Nadia Reyna-Villasmil

Duly Torres-Cepeda, Dr. Jorly Mejía-Montilla, Dr. Jhoan Aragón-Charry, Dr. Joel San

Bolívar, Dra. Yolimar Navarro-Briceño, Dr. Ismael Suárez-Torres, Md. Maria Moreira-Berm

Md. Carlos Estrada-Alava (Maracaibo, Estado de Zulia. Venezuela\ Ecuador)

III. ARTÍCULOS DE REVISIÓN.

Estudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento intrauterestringido.Dr. José Maria Carrera, Dr. Bernat Serra, Dr. M.A. Rodríguez, Dr. P. Prats (Barcelona, Españ

Translucencia intracraneal.Dr. Miguel Ruoti Cosp, Md. Mario Quiroz Naula, Md. Maria Torres Quezada, Md. Jose

Zamora, Md. Carlos Estrada Alava (Asunción, Paraguay/ Ecuador)

Drogadicción y embarazo.Dr. Samuel Karchmer, Dra. Yasiu Bustamante (Ciudad de México, México)

V. REPORTE DE CASO.

Diagnóstico prenatal de Pentalogía de Cantrell.Dr. Ismael Suarez-Torres, Dra. Anny Cuevas-González, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra.

Torres-Cepeda (Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela)

v. Latin. Perinat. Vol. 18 (2), 2015 Fundada en 1982

REVISTA LATINOAMERICANADE PERINATOLOGIA

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Organo Oficial de la

ederación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinat

Órgano Oficial de la

ederación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinat

Indexada:World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Libra

Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana deEditores Médicos; MIR Latinoamérica; Biblioteca Regional de Medicina.iversidad de Guayaquil


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FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DEASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP)

CONSEJO EJECUTIVO

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PRESIDENTES FILIALESDra. Teresa Leis (Mexico)Dr. Byron Arana (Guatemala)Dr. Augusto Bal (Panamá)Dr. Cesar López (Rep. Dominicana)Dr. Carlos Briceno (Venezuela)Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador)Dr. Arturo Ota Nakasone (Peru)Dra. Ana Bianchi (Uruguay)Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay)Dra. Liliana Voto (Argentina)Dr. Eduardo Fonseca (Brasil)

MIEMBROS FUNDADORESDr. Samuel Karchmer (México)

Dr. Dalton Ávila Gamboa (Ecuador)

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PAST PRESIDENTESDr. Samuel Karchmer

Dr. Dalton Ávila Gamboa

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Derechos Editoriales Internacionales ReservadosTodos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de Aso-ciaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP).Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su traduc-ción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y porescrito de la FLAMP.

DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2012-2015Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México)

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Vocal/Coordinador, Dr. Byron Arana (Guatemala)

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CUERPO EJECUTIVODIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer (México)DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay / CLAP)EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila (Ecuador)EDITORES ASOCIADOSDr. Roberto Romero (Área Perinatal/ Estados Unidos)Dr. Arturo Cardona Pérez (Área Neonatal/México)Dr. Alfredo Jijón (Área de Protocolos Multicéntricos / Ecuador)EDITORES /REVISORESDr. Dalton Ávila Stagg (Ecuador)Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay)Dr. Freddy González (Venezuela)

CONSEJO EDITORIALPresidente: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay)Miembros:Dr. Pedro Beltrán; Dra. Teresa Leis; Dr. Rodrigo Zamora(México)Dr. Byron Arana; Dr. Rolando Cerezo (Guatemala)Dr. Augusto Bal; Dra. Hortensia Solano (Panamá)Dr. José Garrido; Dr. Julio Gonell; Dr. Ramón Mena;Dr. Marino Perez (Rep. Dominicana)Dr. Alfonso Arias; Dr. Carlos Briceño; Dr. Carlos Bermudez;Dr. Freddy Gonzalez; Dr. Juan Perez-Wulff (Venezuela)Dr. Rodrigo Cifuentes;Dr. Iván Ortiz (Colombia)Dr. Carlos Ávila; Dr. Gonzalo Mantilla; Dr. Octavio Miranda;Dr. Fausto Vásquezz (Ecuador)Dr. Percy Pacora (Perú)Dr. Carlos Futchner; Dr. Mario Pommier (Bolivia)Dr. Rudecindo Lagos; Dr. Rogelio González (Chile)Dr. Guillermo Carrolli; Dr. Ariel Karolinski; Dr. Mario Palermo;Dr. Ricardo Rizzi; Dra. Liliana Voto; Dr. Daniel de Zordo(Argentina)Dr. Claudio Di Martino; Dr. Miguel Ruoti;Dr. Vicente Bataglia Araujo (Paraguay)Dr. Justo Alonso; Dra. Ana Bianchi; Dr. Pablo Duran;Dr. Bremen de Mucio; Dr. Claudio Sosa (Uruguay)Dr. Soubhi Kahhale; Dr. Francisco Mauad, lho; Dr. Renato Sá;Dr. Marcelo Zugaib (Brasil)Dr. Juan Manuel Acuña; Dr. Edgar Hernández; (Estados Unidos)Dr. Alberto de la Vega (Puerto Rico)

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ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Latinoameri-cano de Perinatología (Montevideo, Uruguay); GrupoPerinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Esta-dos Unidos); Instituto Nacional de Perinatología, INPer (Ciudad de México, México)

ENTIDADES COLABORANTES: División de Gine-coObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Án-geles Lomas, Distrito Federal; Instituto de MedicinaMaterno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetriciade Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento deObstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Univer-sidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospi-tal de Maternidad del Instituto Dominicano del SeguroSocial, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica,Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatolo-gía del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital San-to Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá.(Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia de laFacultad de Ciencias Medicas; Departamento de Gine-coObstetricia del Hospital de Chiquinquira; MaternidadDr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona.Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Depar-tamento de Salud Materno Infantil y Medicina Perinataldel Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Segu-ridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital

de los Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospi-tal del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador);Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); ClínicaGinecotocológica de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad de Montevideo y la Unidad de Medicina Peri-natal del Centro Hospitalario Pereira Rossell; SociedadGinecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo.(Uruguay); CIGES de la Facultad de Medicina, Univer-sidad de la Frontera, Temuco. (Chile); DepartamentoMaterno Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; De- partamento Materno Infanto Juvenil del Hospital JuanA. Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Serviciode Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de

Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de laUniversidad de Buenos Aires, Buenos Aires. (Argenti-na); Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo, SaoPaulo. (Brasil).Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universi-tario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Univer-sidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina FetalAndaluz, Málaga. (España)

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PATROCINIO EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL


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TABLA DE CONTENIDOS

1.- ARTÍCULOS POR INVITACIÓNImportancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el profesorado.Dr. Samuel Karchmer

(Ciudad de México, México)

Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacer.Dr. Percy Pacora PortellaDra. Rosa Edith Nuñez PaivaDra. Diana Huanco ApazaDr. Manuel Ticona Rendon(Lima, Perú)

Factores que justican la posición vertical materna en la atención al parto.

Dr. Hugo SabatinoDr. Hugo Fragnito

(Manaus, Brasil)

Bienestar fetal intraparto. ¿Debemos seguir considerando la deteminación del pH el gold standard?

Dra. Rocio Sánchez RuizDra. Mariña NaveiroDr. Alberto PuertasDr. Jose Luis Gallo(Granada, España)

2.- ARTÍCULOS ORIGINALESParto después de cesárea. ¿Una opción segura?

Dr. Carlos Quesnel García-BenítezDr. Miguel de Jesús López-Rioja

Dra. Diana Elena Monzalbo-Núñez(Ciudad de México. México)

Doppler de la arteria umbilical y complicaciones perinatales en preeclámpticas con crecimiento intrauteri-no normal del feto.Dra. Claudia Cortez-HernándezDr. Eduardo Reyna-VillasmilDra. Nadia Reyna-VillasmilDra. Duly Torres-CepedaDr. Jorly Mejía-MontillaDr. Jhoan Aragón-Charry

Dr. Joel Santos-Bolívar

Dra. Yolimar Navarro-BriceñoDr. Ismael Suárez-TorresMd. Maria Moreira-BermudesMd. Carlos Estrada-Alava(Maracaibo, Estado de Zulia. Venezuela\ Ecuador)

3.- ARTÍCULOS DE REVISIÓNEstudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento intrauterino restringido.


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Dr. José Maria CarreraDr. Bernat SerraDr. M. A. RodríguezDr. P. Prats(Barcelona, España)

Translucencia intracraneal.Dr. Miguel Ruoti CospMd. Mario Quiroz NaulaMd. Maria Torres QuezadaMd. Jose Vera ZamoraMd. Carlos Estrada Alava(Asunción, Paraguay/ Ecuador)

Drogadicción y embarazo.

Dr. Samuel KarchmerDra. Yasiu Bustamante

(Ciudad de México, México)

4.- REPORTE DE CASODiagnóstico prenatal de Pentalogía de Cantrell.

Dr. Ismael Suarez-TorresDra. Anny Cuevas-GonzálezDr. Eduardo Reyna-VillasmilDra. Duly Torres-Cepeda(Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela)


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ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el

profesoradoDeveloping appropriate attitudes among teachers

Dr. Samuel Karchmer

Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el profesorado

Ha sido evidente que a muchos profesores denuestras escuelas de medicina, les concierne enmayor grado el aspecto cientíco de la medicina y

en menor proporción la adquisición por parte delalumno de conocimientos prácticos y de orden

preventivo. Muestran gran satisfacción al exponeral alumno un problema que les da la oportunidadde mostrar su tremenda erudición, aunque esténconscientes de la escasa utilidad inmediata que deello deriva, y sobre todo esto se hace reduciendo elentrenamiento indispensable para el conocimientode problemas fundamentales, a expensas de mostrarlo exótico. Se presta más atención a la disertación

brillante y egocéntrica, que a la exposición referentea los problemas médicos y sociales de la amebiasisintestinal o de la mortalidad materna; se dedicaun tiempo no despreciable a exponer los defectosenzimáticos de tal o cual padecimiento, a expensasde suministrar el conocimiento de cómo la citologíavaginal puede prever los casos avanzados delcarcinoma cérvico uterino.

No toda la enseñanza clínica es suministrada por

profesores con experiencia obtenida mediante largosaños de labor docente. Gran parte de la enseñanza estransmitida por médicos que, desde el momento de lagraduación, se incorporaron a las labores docentes atiempo completo o a dedicación exclusiva, y desdeentonces han permanecido encerrados en torres demarl. Algunos de estos profesores dedican toda su

preocupación a las ciencias básicas, y son los queactúan de docentes de los alumnos del pregrado. ¿No

resultará profundamente academista la ilustración que puedan transmitir en ese campo? ¿Estarán calicados

para suministrar al alumno –futuro médico-, losconocimientos fundamentales y de aplicación práctica

para el cuidado del enfermo? ¿Y que decir de los profesores de las cátedras clínicas, cuya formación taninadecuada por los vicios anteriormente enunciados,sólo conduce a que enseñen aquello que aprendierony creen fundamentalmente transmitir?

Nuestras Escuelas de Medicina insisten enla importancia innegable de formar buenosinvestigadores en el campo de las Ciencias Médicas,

pero no aplican igual interés o esfuerzo en promoverla formación de buenos médicos generales capaces

para resolver nuestros problemas fundamentales. Nohan podido captar la noción de que ambas actividadesson complementarias y no excluyentes.La educación médica no puede continuarimpartiéndose a los alumnos que, por lo menos en el90% de los casos, van a ejercer fuera del ambientehospitalario en el cual se han formado, mostrándoles

problemas exóticos, sino educándolos en el tipo del

ejercicio profesional al cual se van a enfrentar apenasabandonen las aulas, y el cual constituirá realmente“su ejercicio profesional para toda la vida”.El estudiante debe aprender a diagnosticar y tratar lasdolencias comunes, acerca de la angustia del pacientey de su inagotable capacidad, como médico, paraengendrar y agravar enfermedades por mecanismosIatrogénicos.El desarrollo en los estudiantes de medicina y en

“Vive de acuerdo con la ética tradicional, y sométete a las reglas clásicas de la honesti-dad. No pongas nuevos nombres a las auténticas virtudes y vicios. No pienses que lamoral es ambulatoria y que los vicios de una edad no son los vicios de la otra, o que lasvirtudes imperecederas puedan ser derrumbadas por simples opiniones”Thomas Brown

1 Profesor Titular. Especialidad en Ginecología y Obstetricia. Hospital Ángeles LomasCiudad de México. México


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los médicos residentes de una adecuada actitudhacia el cuidado del paciente, depende en gradoconsiderable del ejemplo transmitido a ellos porel grupo de profesores que han intervenido en losaños formativos. El “modelo” que hayan observado

les servirá de orientación en un futuro inmediatoy lejano. El profesorado, no importa su rangoacadémico, su dedicación, su dedicación en tiempo,o el tipo de especialización, debe salir de su claustroy participar en las diversas actividades: en salas dehospitalización, en consulta externa, en las sesionesclínico patológicas y participar como alumnoen cursos de educación continua. Son éstas lasasignaciones que le obligarán a confesar a sí mismosu ignorancia, a comprender la necesidad de obteneruna sólida formación general, y a capacitarse paraelaborar “modelos” de enseñanza compatibles con las

necesidades médicas de nuestra profesión.Los cargos directivos universitarios deberíanasignarse a profesionales que acepten esta losofía

y que sean lo sucientemente enérgicos para

emprender esta reforma, dispuestos a correr el riesgode enfrentarse a intereses creados, y a los tremendosvicios transmitidos durante generaciones.Con frecuencia oímos expresar a profesores demedicina que ya no es posible mantener un suciente

grado de competencia, a menos que se reduzca elcampo de acción, como si la obligación moral de

procurar mantenerse informado pudiera reducirseal extremo de “arrugar” nuestra mente en la misma

forma que haríamos a un acordeón. Transmitir alalumno, que se halla en plena etapa de incorporarconocimientos generales, actitud tan derrotista, soloconducirá a que no diga: ¿Si tan distinguido profesor,con tantos años de experiencia docente, se declaraincompetente para la adquisición de conocimientosgenerales, por qué se me hacen esas exigencias....?¡Pues vamos de una vez a especializarnos, sin esperartanto tiempo!

No es igual pretender estar informado y aceptar sunecesidad, a pretender tener un dominio especializadoen todas las ramas de la medicina. Todo esto ocasionalo que observamos diariamente el que al alumnono se le despiertan inquietudes en esta etapa de su

formación, y no se le suministra el ejemplo orientador,es probable que nunca desarrolle los incentivosnecesarios para obtener una sólida formación, ni paraincorporarse en forma voluntaria a un programa deeducación médica continua, y ya hemos acumuladosuciente experiencia acerca de las consecuencias

prácticas tan desastrosas a que conduce ignorar losaspectos éticos envueltos en la formación de losfuturos profesionales médicos.Por último, estamos convencidos que el profesoractual, debe ser un estudioso que investiga, enseñay usa su experiencia con relevancia singular. No

obstante las formas del que enseña ya no pueden ser nisiquiera rebuscadas y teatrales y menos aún, carentesde objetividad. La juventud actual, el alumno en todoslos órdenes, exige la verdad demostrada y se resiste aaceptar valores que no mira o no palpa; desprecia lotradicional si no constata su excelencia y hace mofade las solemnidades excesivamente protocolarias yformalistas, y esas juventudes empleando el términoen sentido relativo, en función de lo que tieneimpulso y capacidad de creación, sin matices de largaexperiencia, tiene razón, lo que vale, vale en sí mismosin necesidad de revestirse en formas convencionales.El maestro debe ser superior en conocimientos,

hechos y virtudes y ascendencia para ser reconocidocomo tal y si no muestra estos atributos, no seráaceptado. Ya no puede aparecer como profesor el queno tenga lo mejor para la enseñanza.

Dirección del Autor

Prof. Dr. Samuel Karchmer K.email: [email protected] de México. México


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ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacerFetal Medicine: Medicine of the human being before birth

Dr. Percy Pacora Portella1,2,3,4

Dra. Rosa Edith Nuñez Paiva2,3

Dra. Diana Huanco Apaza2,3,5

Dr. Manuel Ticona Rendon2,4,5

Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacer

RESUMENLa gran cantidad de conocimiento adquirido endiversos campos de la actividad humana en el últimosiglo ha permitido comprender mejor la naturalezadel embarazo, el concebido (embrión-feto) y el reciénnacido humano. Medicina fetal es una rama de lamedicina humana que emplea todos los medios dela naturaleza hasta ahora conocidos con la nalidad

de prevenir, cuidar, conservar, mejorar la salud ycurar o aliviar las enfermedades del embrión-feto.La evidencia cientíca, clinica y epidemiologica

señala que durante la vida intrauteriana del serhumano se programa el desarrollo y la diferenciaciónde las células antes de nacer. La alteración en la

programación de los órganos y sistemas corporalesdeterminan la predisposición del individuo adesarrollar enfermedades degenerativas en la edadadulta. De manera que el feto resulta ser el padre delhombre y hacia esta área del desarrollo humano sedirige la atención de los profesionales de la salud que

desarrollan la medicina fetal.El principal propósitode la medicina fetal es la cuidar y proteger la saluddel ser humano desde la concepción para garantizaruna mejor calidad de vida de la población en general.El medico fetal o perinatal debe ser en esencia unhombre sabio quien emplea también la palabra llenade conanza, seguridad y amor para crear y fortalecer

una familia o entorno saludable.PALABRAS CLAVES: Medicina; Concebido; Feto;

Embrión; Salud; Enfermedad; Perinatologia; Vida.

ABSTRACTThe hudge body of knowledge adquired in manyelds of human activity since last century has allowed

us to impove our understanding of the human natureabout pregnancy, conceptus, and neonate. Fetalmedicine is the branch of human medicine that use

all the instruments adquired from nature with the purpose of preventing , caring, keeping, improvingthe health and to cure or to palliate the disease ofconceptus (embryo-fetus). The scientic, clinical, and

epidemiological evidence has shown that during theintrauterine life the programing of the developmentand differentiation of human cells occurs before birth.The disorders of the programing of the organs and

body systems determine the individual predispositionto develop degeneratives diseases on adulthood.Thus, the fetus happens to be the father of the manand to this line of human development is addressed

the attention of health professionals to develop fetalmedicine. The main purpose of fetal medicine is tocare and protect the human health since conceptionin order to improve the quality of life of the whole

population. The fetal / perinatal physician should be essentially a wise man who uses the word full ofcondence, security and love to create and strengthen

a healthy family or healthy environment.KEYWORDS: Medicine; Conceptus; Fetus; Embryo;

1 Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”2 Centro de Promociòn de la Salud “Peru Saludable”3 Hospital Hipolito Unanue, Tacna, Perú.4 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann, Tacna, Peru5 Asociación de Medicina Perinatal del Peru (AMP) Lima, Perú

La palabra del Señor vino a mí, y me dijo: «Antes de que yo te formara en el vientre,te conocí. Antes de que nacieras, te santiqué y te presenté ante las naciones como mi

profeta.» Yo dije: « ¡Ay, Señor! ¡Ay, Señor! ¡Date cuenta de que no sé hablar! ¡No soymás que un niño!» Jeremias 1:4-6.


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Health; Disease; Life.

INTRODUCCIÓNLa gran cantidad de conocimiento adquirido endiversos campos de la actividad humana y el desarrollo

de la tecnología en el último siglo han permitidocomprender mejor la naturaleza del embarazo, elconcebido (embrión-feto) y el recién nacido humano.Medicina fetal es la disciplina que emplea todos losmédios disponibles en la naturaleza para prevenir,cuidar, conservar, mejorar la salud y curar o aliviar lasenfermedades del ser humano antes de nacer. Debidoa que constituye una rama de la medicina humana, lamedicina fetal tambien es ciencia y es arte. (1-5)El rol de la ciencia en la medicina es clara. Laciencia es producto de la observación humana y delrazonamiento deductivo que permite acumular con

la experiencia un conjunto de conocimiento cierto,organizado y comprobado; el cual nos permite teneruna comprensión de la naturaleza, conocer sus leyesy nos permite transformarla. La tecnología, basadaen la ciencia y el razonamiento deductivo, y el artedel cuidado medico da el fundamento para la soluciónde muchos problemas clínicos.Los espectaculares avances en genética, bioquímica,inmunología, microbiología y técnica de imágenesnos permiten tener acceso a las partes más profundade la célula y los puntos más escondidos delconcebido (embrión-feto). Sin embargo, únicamentela aplicación de las técnicas más sosticadas del

laboratorio y el empleo de las últimas modalidadesterapeuticas no es garantía de una buena prácticamédica o le convierten a uno en un buen médico fetal.El arte en la medicina consiste en el establecimientode una relación amical del medico con la mujergestante y su familia para conservar la fe y laesperanza en las personas para que la vida perduresiempre. (6) En términos sencillos, la medicina fetalconsiste en la puesta en práctica del conocimiento dela naturaleza humana, el conocimiento intuitivo, lalógica y el buen juicio en benecio de la salud del ser

humano antes de nacer. Entendemos al ser humano

como un organismo vivo biológico, psicológico,social y espiritual. (2,7)¿Cuándo empieza la vida humana?

Desde un punto estrictamente cientíco, la vida

humana se inicia en el momento de la concepción. Enel momento de la concepción, las células germinales

progenitoras – el espermatozoide y el óvulo- dejande existir como entidades individuales y un nuevo sercon su propio código genético empieza a existir. (8-

10) Todo lo que necesita el ser humano para su plenodesarrollo genético es encontrar un medio ambienteadecuado, constituido principalmente de alimentos ,tanto físicoquimicos (nutrientes, agua, oxígeno) como

psicológicos y espirituales (acompañamiento, unión y

cooperación social). El medio ambiente adecuado esfundamental para que el ser humano con su potencialgenético crezca normalmente durante la vida dentrodel utero materno.¿El concebido es una persona humana?

Algunos teóricos distinguen entre “ser humano”y “persona humana.” Ellos arguyen que los fetoshumanos son miembros de la especie homo sapiens,y por eso son humanos, pero que no logran elcalicativo de persona humana sino hasta que el

ser humano cumpla con un conjunto particular defunciones cerebrales. Ellos arguyen que el concebido

no es una persona humana y que esta cualidad de persona humana se logra algún tiempo después dela concepción cuando el ser humano es capaz derealizar algunas funciones cerebrales, tales comotener conciencia, racionalidad, sensibilidad u ondascerebrales. (11,12)Esta denición de persona humana basado en

determinadas funciones señalaría que el adultohumano mientras duerme, esta temporalmenteinconciente o en coma no es una persona humana.Sin embargo, la mayoría rechazaría la noción de queun adulto no es una persona en estas situaciones.La denición funcional de persona humana no es

adecuada para establecer que un ser humano no esuna persona. La persona humana es una entidad quecontiene estas funciones cerebrales, estando o no

presentes en la vida del ser humano. Por lo tanto,denir la persona humana estrictamente en terminos

de la función cerebral es inadecuada.Si consideramos que un ser humano puede estarconciente, llegar a no estar conciente temporalmentey luego retornar a un estado conciente, debemosasumir que existe una esencia humana subyacenteen el individuo humano. Si no aceptamos estehecho, tendríamos que aceptar el absurdo que cada

ser humano es un ser distinto en toda la etapa de sudesarrollo desde la concepción. La persona humanaes el ser humano en tanto que el organismo humanoexiste y tiene vida. Por lo tanto, lo que dene al ser

humano no es su funcionamiento como ser humanoconciente, sino su esencia o naturaleza humana.La persona humana no llega a la existencia cuandosurgen las funciones humanas corticales cerebrales,sino que la persona humana es una entidad que tiene


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capacidad natural inherente de realizar funcioneshumanas; sea o no, que esas funciones se alcancen.Y dado que el ser humano antes de nacer tienenuna capacidad natural inherente desde el momentoen que llega a existir, el ser humano es una persona

humana en la medida que ella exista y tenga vida; esdecir, desde el momento de la concepción. (11-16). Elderecho a la vida es connatural al ser humano y la ley

peruana reconoce ese derecho inherente (13).¿Dónde se encuentra el arte del médico fetal?

La combinación de conocimiento humano, intuicióny buen juicio dene “el arte” en la práctica de

la medicina, el cual es necesario, junto con elconocimiento cientíco, para dar solidez a la practica

de la medicina fetal. El arte del médico se pone enevidencia en la relación médico-paciente y en laconfección de la historia clínica.

El embrión-feto se encuentra dentro del ambienteuterino materno. Por lo tanto, el médico fetal atiendea dos pacientes,la madre y el concebido, teniendo encuenta el medio ambiente bio-sico-social y espiritualque rodea a ambos.Es decir, que el medico fetal debeconsiderar las creencias, los valores y la espiritualidadde la mujer gestante considerando la situaciónfamiliar, comunitaria y social de la mujer.(17)El comprender que la enfermedad fetal es multifactorialobliga al médico fetal a ser un profesional de la saludcon amplio conocimiento de la naturaleza humana,lo que le permite realizar el diagnóstico médico yaplicar el tratamiento más conveniente para el feto

enfermo y doliente considerando el estado de saludde la madre. (18-27)La madre es el medio ambiente fetalEl concebido, embrión-feto, se nutre a través de lamadre. Ella le proporciona el alimento biologico,

picologico y social para su desarrollo y crecimientoapropiado. La placenta humana constituye el principalorgano fetal que permite el desarrollo normal delconcebido.El éxito del embarazo requiere la coordinación detres procesos interdependientes: la decidualizacióndel utero, la formación de la placenta y el desarrollo

del feto.La decidualización del endometrio ocurre,independientemente de la implantación del blastocisto,en la fase secretoria tardia del ciclo mentrual y seextiende a todos los compartimientos celulares delutero e involucra una alteración de la poblaciónde células inmunes locales y remodelación de lasarterias espirales.La extensión de la decidualización

parece correlacionarse con la invasión trofoblastica.

(30).La placentación humana normal requiere que eltrofoblasto invada el tercio interno del miometrio yrealice la transformación siológica de las arterias

espirales en esta región, el cual es efectuado mediante

la invasión trofoblastica intersticial y endovascularocasionando la formación de la coneccion de lasarterias utero-placentarias de baja resistencia entre lasarterias radiales y el espacio intervelloso.(28, 30-32)El embarazo humano es un estado único detolerancia inmune materno-fetal. Con el avancede la gestación, se puede distinguir tres fases en elsitio de implantación. Al principio del embarazo,mecanismos pro-inamatorios juegan un papel

clave en la invasión trofoblástica y la remodelaciónde las arterias espirales maternas, resultando enel adecuado suministro de sangre para la unidad

feto placentaria. Este período es seguido por unestado anti-inamatorio caracterizada por aceleradocrecimiento y desarrollo fetal. Al nal del embarazo,

la via proinamatoria es clave para que se produzca

el parto espontáneo, promoviendo la activación de ladecidua y el miometrio, la maduración cervical, lascontracciones uterinas, y la expulsión del feto y la

placenta. (33)Patogenia de la enfermedad fetalMuchas enfermedades se presentan en gruposhumanos unidos por lazos hereditarios, denominadosfamilia.Tal agrupamiento de las enfermedadesobedecerían al efecto de los genes, al medio ambiente

que se comparte y las interacciones de los genes conel medio ambiente. (33)La herencia, representado por la interacción delos genes maternos con los genes del concebidoheredados del padre y el medio ambiente biologico,

psicologico y social determinan la presencia defactores condicionantes de la enfermedad fetal. Porsu naturaleza, estos factores estresores patógenosson de ocho tipos: anatómicos, nutricionales,toxico-contaminante, metabólicos, psicológico,nutricionales, vasculares, metabólicos e infecciosos.(18-27,35-37) Figura 1.

Factor vascularLa angiogénesis, un elemento clave en el desarrollo dela placenta y del feto, está fuertemente interconectadacon la inamación y la señalización de oxígeno. La

placenta es una fuente rica de factores pro-y anti-angiogénicos, y hay un aumento siológico en el

la producción de la placenta y la disponibilidadsistémica de moléculas pro y antiangiogénicos conel avance de la gestación. Asi, estudios in vivo e in


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vitro sugieren que las moléculas antiangiogénicas promueven la embriogénesis. (33)Tambien diferentes fases del suministro siologico

de oxígeno para la unidad fetoplacentaria sehan identicado en los seres humanos. Asi, poco

oxígeno en el medio ambiente es necesario para elestablecimiento de embarazo, ya que favorece la

proliferación celular trofoblástica, la angiogénesis placentaria y la organogénesis embrionaria. Despuésde una transición con la aparición de circulaciónmaterna de la placenta al nal del primer trimestre

de la gestaciòn, la mayor concentración de oxígenoestará disponible para ayudar el rápido desarrollofetal. (33)La enfermedad vascular se maniesta por rotura

vascular (sangrado), hipercoagulabilidad (trombosis),vasoconstricción (isquemia) y falta de formación de

tejido nuevo (agenesia) (7,18).El reporte de la frecuencia de la enfermedad vascularesta relacionado con el factor social, identicado por

el grado de instrucción de la poblacion femenina, lacalidad de la atención medica y la frecuencia de laviolencia social contra la mujer. Asi, en China, elsangrado vaginal ocurrió en 23.6% (818/ 3,466) degestantes. Cerca del 60% (59.7%) de gestantes chinasque sangran buscan atención medica y de ellas, sòlo el4.4% son hospitalizadas por el sangrado. Actualmentese reconoce que la violencia física y psicológica contrala mujer y la contaminación ambiental se asocian ala amenaza de aborto (38). Tambien se acepta una

asociación entre las pérdidas del segundo trimestrey ciertas enfermedades autoinmunes, tales como ellupus eritematoso y el hipertiroidismo autoinmune.Estados maternos heredados de hipercoagulabilidad(trombolia heredada) se asocian con pérdidas

fetales. Las asociaciones postuladas incluyenal factor V Leiden (Q1691G→A),protrombina

2021G→A, y homocigosidad para 677C→T en el

gen metilene tetrahidrofolato reductasa (MTHFR).El meta-analisis de 31 estudios publicados hastael 2003 revelò la asociacion entre perdidas fetalesrecurrentes (dos o màs) en el primer trimester para

estas tres trombophilias: factor V Leiden (G1691A),resistencia a la proteína C activada y deciencia a

la proteina S. (51) No hubo asociación de pérdidasdel embarazo recurrente con MTHFR, proteina Cy deciencias de antitrombina. Un meta-analisis

de 16 estudios hecho por Kovalesky y col (52)reportaron una asociación entre las perdidas fetalesrecurrentes (dos o más perdidas fetales tempranas)y la heterocigocidad materna ya sea para el factor V

Leiden o la protrombina 20210G7→A.

La evidencia es menos fuerte de una asociación entrelas trombolias heredadas y las perdidas fetales

recurrente antes de la semana 10 de gestación. Lamayoría de autores recomiendan exámenes para el

factor V Leiden, resistencia de la proteina C activada,homocisteina en ayunas, anticuerpos antifosfolipidicoy el gen de la protrombina.En las historias clínicas de las mujeres que se atienden

por aborto en los hospitales del Ministerio de Saluddel Peru (MINSA) en los años 2000 hasta el 2010existe un subregistro de la historia de enfermedadvascular de ambos padres y del antecedente de laamenaza de aborto en los embarazos a término queimpiden realizar la comparación estadistica de estasvariables. No se encontrado que la poliglobulia (Hb>13.5 g/dL) sea un factor de riesgo para abortar (39),

como si lo es para la restricción del crecimientointrauterino, el parto prematuro y la preeclampsia(26,27). La hemoglobina materna superior a 14.5g/dL es un marcador de la menor expansión delvolumen plasmático y se asocia con el aumento delriesgo de muerte fetal en 48%, e incremento del riesgode 66% de niños pequeños para la edad gestacional yel aumento del riesgo de 32% de preeclampsia en la

población peruana, ajustando la edad materna, altitud,educación materna, estado civil, IMC, atención

prenatal, paridad, preeclampsia, diabetes gestacional,cardiopatía e infección de vías urinarias (40).Factor anatómico

Las anomalias congenitas anatomicas ocurriríandebido a que el embrión no recibe mensajes oinformación de la madre capaz de controlar losmecanismos del desarrollo o producir el tipo dediferenciación celular necesario para construir lostejidos del adulto humano.Estudios in vivo e in vitro sugieren que las moléculasantiangiogénicas promueven la embriogénesis. Porejemplo, hay una disminución de la concentraciónde la sangre materna de la tirosina quinasa similarfms1 soluble (sFlt-1) en las mujeres embarazadas queabortan (41,42), los embriones de ratones knockout

Flt1 mueren en el dia 8.5- 9.0 de gestación debidoa la excesivo crecimiento de vasos sanguíneos (43-45), y la administración del factor pro-angiogénicodel crecimiento vascular endotelial (VEGF) enel embarazo temprano conduce a la reabsorciónembrionaria en ratones (46). Dado que sFlt-1 actúacomo un inhibidor de la angiogénesis (47), se hasugerido que el bloqueo de la señalización excesiva deVEGF conduciría a la hiperpermeabilidad vascular y


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a la fuga de proteínas del suero (45,47,48).Factor metabolicoEl inicio temprano de la circulación materna enla placenta introduce estrés oxidativo excesivo,lo que lleva a la regresión de las vellosidades y el

abortos espontaneo (49-51). El estrés oxidativo dela placenta más tarde en el embarazo es causado porla remodelación anormal de las arterias espirales.La hipoperfusión placentaria y la uctuación de

las concentraciones de oxígeno de la placentaes importante para el desarrollo de la restriccióndel crecimiento fetal y la preeclampsia (49-51).Mencionaremos dos situaciones metabólicasfrecuentes en el embarazo.1) Falla en la función tiroidea

El hipotiroidismo materno, que ocurre en el 2,5%de los embarazos tempranos, se asocia con el

nacimiento prematuro, la preeclampsia, el partode nalgas, el aumento de la mortalidad fetal y eldeterioro neuropsicológico del niño. Por otro lado, elhipertiroidismo materno se asocia con la perdida fetal,la restricción del crecimiento fetal, la preeclampsia yel nacimiento prematuro.En 2,272 gestantes, Stricker et al (52) encontrò que10.4% de las mujeres presentaban anticuerpos anti-tiroideos peroxidase y 15.7% tuvieron anticuerposanti-tiroglobulina. La prevalencia de TSH sericomayor de 3 U/mL fue mayor en mujeres conanticuerpos anti-tiroideo peroxidasa. Cuandose excluyeron a als gestantes con anticuerpos

antitiroideos , los valores de referencia de TSH poredad gestcaional eran diferentes signicativamente de

las mujeres no gestantes. Los valores de TSH sericoen el primer, segundo y tercer trimestre (percentil2.5-97.5) fueron 0.08–2.82 U/mL, 0.19–2.79 U/mL y0.30–2.90 U/mL, respectivamente.

Negro y colaboradores (53) han reportado que las perdidas fetales fueron más elevadas mujeres con peroxidasa tiroidea negativa cuya concentración dehormona estimulante de la tiroides (TSH) era 2.5 a4 U/mL comparado con aquellas cuya concentraciónde TSH era menor de 2.5 U/mL (6.1% vs. 3.6%).

Miembros de familias en los que hay un gen que lesconere resistencia a la hormona tiroidea, tal como

la mutación del gen dominante autosómico delreceptor tiroideo-β (TRβ) denominado Arg243Gln

segrega grandes cantidades de TSH para compensarla resistencia del órgano nal. Debido a que la TSH

y la tiroxina atraviesan la placenta, el feto de talesmadres son expuestos a altas concentraciones de TSHmaterna. La frecuencia de las perdidas fetales fue

22.8% en la mujeres gestantes que tenían la nutaciónArg243Gln y 2% en madres normales cuya parejamasculina tenía la mutación , y 4.4% en parejas endonde ninguno tenía la mutación (54).2) Diabetes mellitus

La prediabetes es un factor asociado a mayor riesgode perdidas fetales (55). Las tasas de muerte fetal esmayor en los embarazos prediabéticos (19.7/1000),y en los que se producen después del diagnóstico dediabetes mellitus (33.7/1000), en comparación conla población no diabética (5.5/1000). El embarazo

prediabético y el embarazo después del diagnósticode la diabetes se asociaron fuertemente con la muertefetal con una posibilidad de riesgo de 4,68 y 4,39,respectivamente (56).Las mujeres diabéticas con pobre control glicemicotienen mayor riesgo de pérdidas fetales. Mills y

colaboradores (57) demostraron que la hemoglobinaglicosilada (HbA1c) mayor de 4 desviacionesestándar por encima del promedio se asociaba amayor frecuencia de perdidas fetales que las mujerescon menores concentraciones de HbA1c. La diabetesno controlada es una causa de pérdidas fetalestempranas.Factor nutricionalSi bien se ha reportado aumentado riesgo deabortos espontáneos en mujeres con bajo índice demasa corporal (58), la obesidad materna se asociacon desordenes menstruales, infertilidad, abortosesporádicos y muertes fetales (59, 60). La obesidad

materna es un factor de riesgo independiente de presentar abortos en parejas con abortos recurrentes(58). Si bien la talla baja (menor 156 cm), el bajo pesomaterno (IMC25 kg/m2) no fueron factores estresoresasociados al aborto en mujeres atendidas por abortoen los hospitales del MINSA del Peru, el presentaranemia moderada (Hb < 9 g/dL o hematocrito


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susceptible a los pululantes ambientales, los que pueden inuir en la duraciòn del embarzo, el

crecimiento fetal, los abortos, las muertes fetales, bajo peso al nacer, el nacimiento prematuro, la restricciòndel crecimiento fetal y las anomalias congènitas.

Irradiaciòn X y Agentes quimioterapicosSe reconoce que la irradiaciòn y agentesantineoplasicos en altas dosis pueden causar abortos.Con frecuencia la exposiciòn pelvica a los rayos Xtan alto como 10 cGy coloca a la mujer a un riesgo

pequeño. La exposición generalmente es a dosis màs bajas (1 a 2 cGy). (63)AlcoholSe debe evitar el consumo de alcohol durante elembarazo por razones independientes de la perdidafetal. Sin embargo, el alcohol aumenta ligeramentela pérdida del embarazo. Armstrong y col (64)

encontraron un odds ratio de1.82 para abortar con 20ingestas o más de alcohol por semana.CafeinaKlebanoff y col (65) reportaron una asociación entre

perdidas del embarazo e ingesta de café mayor de 300mg diario (aumento de 1.9 veces).Dispositivo intrauterino (DIU)El embarazo con DIU tiene mayor riesgo de infecciònintrauterina causada por especies de Candida , seasocia a mayor riesgo de amenaza de aborto , perdidasfetales, partos preterminos, corioamoninitis clínica ydesprendimiento prematuro de placenta (66).Quimicos

Varios agentes químicos se les han consideradoasociado a pérdidas fetales, pero solo pocos agentesson potencialmente dañinos. Estos incluyengases anestésicos, arsénico, colorantes de anilina,

benzeno, solventes, oxido de etileno, pesticidas conformaldehido, pesticidas y ciertos cationes divalentes(plomo, mercurio, cadmio). Las trabajadoras enindustrias del caucho, fábricas de baterías y plantasde producción química son las que están en riesgo

potencial. (63)CigarrilloEl fumar activa o pasivamente daña al niño en

desarrollo, manifestado por abortos, restriccion delcrecimiento, muerte fetal, nacimiento preterminoy desprendimiento prematuro de placenta. (66)El riesgo aumentado de aborto en fumadoras esindependiente de la edad materna y el consumo dealcohol (68). Las mujeres con cotinina urinaria tieneun riesgo de 1.8 (IC 95%, 1.3 a 2.6) de abortar.El fumar se asocia, desde temprano en el embarazo,con un engrosamiento de la membrana basal

trofoblàstica de la placenta, con un aumento delcontenido de colágeno del mesénquima de lavellosidad y una disminución en la vascularizaciòn.Estos cambios anatómicos se asocian con cambiosen las funciones enzimáticas y sintéticas de la

placenta. En particular, la nicotina deprime lacaptacion activa de aminoacidos por las vellosidades

placentarias humanas y la invasión trofoblastica yel cadmio disminuye la expresión y la actividad del11β-hidroxesteroide dehidrogenasa tipo 2, el cual esta

causalmente ligado a la restricción de crecimientofetal. (68) El daño directo al tejido placentario puedeexplicar la alta frecuencia de abortos en grandesfumadores.El aborto espontaneo se ha asociado con el humo deltabaco (69,70) y se ha demostrado que el CO fuemàs dañino para ocasionar aborto espontaneo frente

otros pululantes (71)Las gestantes que fuman presentaron 1.92 veces (IC95%: 1.20-3.06) mayor probabilidad de presentarabortos espontáneos comparado con las gestantes queno fuman en el Hospital San Bartolomé en Lima enel periodo 1991-1992. En las historias clínicas de lasmujeres que se atienden por aborto en los hospitalesdel MINSA 2000-2010 existe un subregistro sobreel abuso de sustancia, alcoholismo y el empleo demisoprostol (61).Leonardi-Bee y col (72) en una revisión sistematicadesde el año 1960 hasta 2009, encontraron 19 estudiosy no enontrò signicancia estadistica para el fumar

pasivamente para el riesgo de aborto espontaneo(OR: 1.17, IC95%: 0.88 –1.54 en 6 estudios). Sinembargo, el fumar pasivamente en el embarazoaumenta signicativamente el riesgo de muerte fetal

(OR: 1.23 , IC95%: 1.09 –1.38 en 4 estudios) ymalformaciones congenitas (OR: 1.13, IC95%: 1.01– 1.26 en 7 estudios), aunque no se encontrò asociaciònsignicativa con una anomalia anatomica especica.

Las mujeres gestantes que fuman pasivamente tienenuna probabilidad mayor del 23% de tener unamuerte fetal y 13% mayor probabilidad de tener unniño con malformaciòn congénita, tal como paladar

/labio hendido (73). Tambien el fumar pasivamenteaumenta signicativamente el riesgo de nacer muy

prematuro (74). Por lo tanto, es importante prevenirla exposicion al cigarro en mujeres gestantes anteso durante el embarazo. El crecimiento de la cabezay el abdomen fetal disminuye con la aspiración delhumo del cigarrillo, el cual produce una restricción decrecimiento fetal simétrico que puede observarse a

partir de la semana 28 de gestación (75) La exposición


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prenatal a la cocaína, el alcohol y cigarrillos se haasociado a menor peso y talla al nacer.CocainaMinnes y colaboradores (76) estudiaron laantropometría y dismora en 154 niños de seis años

de edad, expuestos prenatalmente a la cocaina y en131 controles de alto riesgo, de similar raza y estratosocial. Estos investigadores encontraron que: 1)la exposición materna a la cocaína se asocia a bajo

peso del niño para su edad; 2) la ingesta excesiva dealcohol se asocia a menor circunferencia cefálica y

peso bajo; 3) el abuso de la marihuana se asocia a bajatalla para la edad y mayor peso para talla; 4) el mayorconsumo de cigarrillos se asocia a mayor incidenciade anormalidades cráneo-faciales ; 5) el consumode alcohol en el primer trimestre se asocia a mayorfrecuencia de anormalidades del oído; y 6) el consumo

de marihuana en el tercer trimestre se asocia a mayorfrecuencia de anormalidades en la forma de la cabezay el tórax. La exposición prenatal a la cocaína teníaefectos negativos sobre el crecimiento fetal, pero noexistía un patrón de anormalidades denido (76).

Covingson y colaboradores (77) estudiaron a 540mujeres Afro-americanas, siete años después del

parto. Se investigó en estas mujeres HIV negativas,si durante el embarazo habían consumido cocaína,alcohol, cigarrillos y otras drogas ilícitas . Luego deajustar las variables confusoras, estos investigadoresencontraron que la exposición a la cocaína, alcoholy cigarrillos, independientemente, predecían el

peso y talla al nacer. A la edad de 7 años los niñosde madres que habían consumido cocaína fueronhasta 2.5 centimetros más pequeños y presentaban2 veces mayor probabilidad de tener una talla pordebajo del percentil 10 para la edad en comparacióncon los niños control. Los niños de madres mayoresde 30 años expuestas a la cocaína eran hasta cincocentímetros más bajos y presentaban cuatro vecesmayor probabilidad de talla baja a la edad de 7 años.Los niños de mujeres de edad similar expuestas alconsumo de alcohol en forma moderada a severa

presentaban hasta 6 kilogramos menos y tuvieron 5

veces mas probabilidad de tener peso por debajo del percentil 10 para la edad comparado con los niñoscontrol.Pululantes ambientalesVarios estudios han asociado la exposiciòn materna ala poluciòn aerea, particularmente de partículas nas

(< 2.5 micrones o PM 2.5), durante el embarazo conun aumentado riesgo de nacimiemtos prematuros,

bajo peso al nacer, preeclampsia, restricción del

crecimiento fetal y anomalías congénitas. Ademàs,en un estudio de datos acumulados de 14 estudiosde cohortes poblacionales madre-hijo en 12 paiseseuropeos conrmaron los hallazgos previos que

la exposiciòn a los pululantes aereos y al traco

durante el embarazo se asocia con la restriccion delcrecimiento fetal (78). Varios estudios realizadosen paises en vias de desarrollo han demostrado quela poluciòn aerea dentro del hogar (mayormente dela combustion de desechos solidos) inuyen en la

apariciòn de enfermedades, tales como infeccionesrespiratorias, enfermedad pulmonar obstructivacronica, cataratas, asma, enfermedaddes cardiacas yresultado adverso en el embarazo (79).Estudios epidemiologicos han encontrado una

probabilidad de 2,6 veces de riesgo de abortoespontaneo cuando existe una exposiciòn breve

con altos niveles de material particulado ambiental.Investigaciones realizadas en China (80) , Iran(81) y Mongolia (82) tambien han reportado unmayor riesgo de perdidas tempranas del embarazodurante la exposiciòn con altos niveles de polulantesambientales.Un meta-analisis realizado por Pope y col. (83)encontraron que el empleo de residuos sòlidos comocombustible en el hogar, comparado con combustibleslìquidos, se asociaba a mayor riesgo de bajo peso alnacer y muerte fetal (OR 1.38, IC95% 1.25- 1.52 yOR 1.51, IC95%1.23- 1.85, respectivamente).Otro meta-analisis realizado por Misra y col (84)

encontrò siete estudios (seis de ellos realizadosen paises no desarrollados) cuyo resultado nal

demostro que existia un riesgo de 1.45 veces de tenerun recièn nacido de bajo peso debido a la exposiciònde pululantes aereos dentro del hogar.Se ha encontrado una mayor frecuencia de muertesfetales antes de la semana 26 de gestaciòn en àreas conun elevado promedio anual de los niveles del sulfurode hidrogeno (>4 μg/m3) (85) y una fuerte asociaciòn

entre la muerte fetal y NO2 y un indice combinado de NO2, CO, y SO2 (86). Otro estudio ha encontrado quealtos niveles de SO2 y de particula total suspendida

(TSP) durante los primeros meses del embarazo seasocia con riesgo aumentado de muerte fetal (81). ElSO2 y el CO se ha correlacionado fuertemente conel aborto espontaneo comparado con otros pululantes.Dos estudios conducidos en Europa examinaron laasociaciòn entre muerte fetal antes de la semana 26de gestacion que fue determinado de historias clinicasy la poluciòn aerea industrial: El estudio noruegode Hansteen y col (87) no encontraron asociaciòn


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y el estudio Filandes de Hemminki y Niemi (85)encontraron un aumento en la frecuencia de abortosespontaneos en areas con un alto nivel promedioanual de sulfuro de hidrògeno (> 4 μg/m3). Un

estudio seriado en el tiempo en Brasil realizado por

Pereira y col (86) encontraron una fuerte asociaciònentre muerte fetal, el NO2 y un indice que combinaba

NO2, CO y SO2.Exposiciòn al tráco 4,979 gestantes de un plan de

salud prepagado en California fueron reclutadas enun estudio de cohorte prospectivo de 1990 hasta1991. Se construyeron tres medidas de exposiciòn altraco empleando el traco promedio diario (AADT)

contado cerca de cada residencia y la distancia delas residencia a la carretera principal. Se examinola relaciòn del aborto espontaneo a las medidas deexposicion del traco empleando regression logistica

ajustado al numero de variables demogracas y deestilo de vida. De las medidas de traco, el traco

promedio annual maximo dentro de 50 metros mostròla màs fuerte asociaciòn con el aborto espontaneo,aunque no fue signicativa. Las probabilidades

de riesgo ajustada (AOR) para el 90centile màsalto (AADT mayor de 15,199) versus debajo del75 centil (AADT = 0 a 1,089) fue 1.18 [IC 95%:0.87–1.60]. Sin embargo, el subgrupo de gestantesafroamericanas mostrò 3.11 mayor probabilidadde aborto espontaneo (IC 95%: 1.26–7.66) y las nofumadoras (AOR : 1.47; IC95%: 1.07–2.04). Losautores concluyeron que vivir a 50 metros de unacarretera con un traco diario promedio de 15,200o màs vehiculos se asociaba con abortos espontaneosen Afroamericans y con no fumadoras (88).Se ha encontrado una asociacion positivo dela proximidad a las carretera principal con la

preeclampsia y la rotura prematura de membranas pretermino (RPMP). El vivir dentro de 200 metrosaumento la posibilidad de preeclampsia en 1.3veces (IC 95%: 1.0-1.8) y el RPMP en 1.6 veces(IC95%: 1.1-2.2). Ademàs, el vivir dentro de los 200metros aumento el riesgo de nacimiento preterminoen 1.4 veces (IC95% : 1.2-1.7). La exposición al

aire del traco aumenta el riesgo de preeclampsiay RPMP (89). Aun màs, se ha encontrado unaasociacion entre la exposicion prenatal al tráco y

el riesgo a desarrollar leucemia linfoblastica aguda yretinoblastoma bilateral en el niño (90)La asociación de la exposición al tráco y la

enfermedad o muerte fetal temprana se explica porque existe una asociaciòn entre el CO ambiental,la carboxyhemoglobina (COHb) y los globulos rojos

nucleados, un signo de hipoxia fetal en la sangrevenosa del cordon (91). En modelos animales se hademostrado que los niveles de COHb puede interferircon los niveles de oxigeno fetal conduciendo ala asxia (92). Se ha encontrado que la cantidad

de la polucion ambiental del aire se asociabasignicativamente con la cantidad de PAH unido al

DNA (PAH–DNA adducts) en los globulos blancosmaternos y del cordon umbilical (93).Además, dos estudios han encontrado asociacion entrela poluciòn ambiental y defectos congenitos (94,95).La polucion ambiental se asocia a disminucionde varias medidas de la calidad del semen (96,97).La frecuencia del aborto espontaneo es mayor envarones que presentan fragmentaciòn del DNA enmàs del 30% del esperma (98).Campos electromagnéticos, ptalatos, hidrocarburos

policìclicos aromaticos y ruido.Patelareau y col (99) realizaron una revisiónsistemática de la literatura existente sobre loscontaminantes interiores y los resultados adversosdel nacimiento mediante una exhaustiva búsqueda

bibliográca sistemática en Medline (Biblioteca

Nacional de Medicina) de base de datos para losaños 1946 hasta marzo de 2013, empleando lainterfaz de PubMed y la base datos EMBASE. Estosautores encontraron que los principales puluantes deinterès dentro de los estudios robustos encontradosfueron la exposiciòn a Campos electromagneticos(CEM), las particulas nas (PM2.5), pftalatos,

hidrocarburos policìclicos aromaticos (PAHs) y elruido. Estos estudios muestran un aumentado riesgode abortos epsontaneos, pérdidas fetales tempranascon la exposiciòn a los campos electromagneticos.Sin embargo, estos resultados deben interpretarsecon precausiòn debido a una serie de limitacionesmetodologicas que existen en estos estudios.La exposiciòn al ruido se determinò en un unicoestudio y no se encontrò efecto adverso ( menor de 85dBALeq24) con el peso al nacer.Tres publicaciones encontraron un aumentado riesgode restricciòn del crecimiento fetal a la exposiciòn

a PAHs , tres publicaciones documentaron unaasociaciòn inversa signicativa entre la exposiciòn

prenatal a las particulas nas y varias medidas del

crecimiento fetal y un studio encontrò una asociaciònentre la exposiciòn al benceno y restricción delcrecimiento fetal. Un unico estudio encontrò unaasociaciòn inversa entre la exposicion durante todoel dia al ftalato y una edad gestacional acortada; y unestudio correlacionò la exposicion diaria a PM2.5 en


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el segundo trimestre del embarazo con la hipertensiongestacional en el tercer trimestre.La mayoria de los estudios anteriores sobre losefectos de los CEM en el embarazo fueron casos-controles y la exposiciòn fue medida indirectamente,

mediante el empleo de un codigo de conguraciòn dela linea. Actualmente los estudios han intentado unamediciòn directa mediante los lugares de exposiciònal CEM como representativo de la exposiciòn totalde la persona. Se sabe muy bien que las medidas delos lugares de residencia no necesariamente captanla exposiciòn en el hogar y la exposiciòn total dela persona de diferentes fuentes. Todo esto puedeconducir a una medida erronea de la exposiciòn alCEM que pudiera enmascarar un efecto subyacente.El primer estudio para evaluar las exposiciones aCEM personales en tres medidas resumidas y para

diferentes tipos de ambientes diarios (en casa, enel trabajo y fuera del trabajo y el entorno familiar)indicó que la exposición a un a monitor de ordenadorcon un alto nivel de campo magnético (> 9 mG )durante el embarazo, tenían un mayor de 3 vecesde aborto espontaneo y que el tiempo de exposición

promedio ponderado campo magnético por encima de2 mG transmitia un exceso de riesgo (100).Sin embargo, como este estudio obtuvo medicionesde campo magnético meses después de la ocurrenciadel aborto puede no ser una representación exacta delas exposiciones de los campos electromagnéticosdurante el embarazo. Además, un estudio prospectivo

que midió la exposición a CEM más cercano almomento de los hechos mostró un aumento delriesgo de aborto involuntario asociado a un nivel deexposición MF ≥ 16 mG (101). En consecuencia,

a pesar de la falta de una clara comprensión de losmecanismos subyacentes existe evidencia de un

posible efecto del campo electromagnético en la pérdida fetal temprana.RuidoEl efecto de la exposiciòn al ruido durante el embarazoen el peso al nacer han sido examinado de una formalimitada y los resultados no son concluyentes.

El mecanismo subyacente de còmo el ruido puedeinuir durante el embarazo incluye la disminucion

del ujo uteroplacentario que conduce a la hipoxia

fetal y aumento en la secreciòn de catecolaminas queluego aumenta la presiòn sanguinea y disminuye lafunciòn placentaria.Un estudio prospectivo determinò la exposiciònindividual durante 24 horas no encontrò evidenciade efecto en el peso al nacer (102). Una principal

limitacion de este estudio es que la medicion delruido representaba un indice de ruido resumidoexperimentado por la mujer gestante y no seconsideraron niveles de estimulaciòn individualesal ruido. Los futuros estudios deben considerar la

contribucion de factores extrinsecos (frecuencia,intensidad, duraciòn del ruido) y los factoresintrinsecos (diferencias individuales en la toleranciaal ruido) de los individuos al ruido.Factor InfecciosoLas infecciones son causas de pérdidas fetales.Los microorganismos que producen infecciónes yocasionan abortos espontaneos son la variola,vaccinia, Salmonella typhi, Vibrio fetus, malaria,cytomegalovirus, Brucella, toxoplasmosis,Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis,Treponema pallium, Lysteria monocitogenes y

Ureaplasma urealyticum.Las infecciones son menos probables que ocasionenabortos recurrentes. U. urealyticum y M. hominisse asocian más a abortos recurrentes debido a doscaracterísticas: 1) el microorganismo puede persistiren un estado asintomático, y 2) la virulencia no estan severa y puede causar infertilidad por oclusión detrompas y, por lo tanto, disminuir el pronóstico de unembarazo. Los estudios han sugerido una asociaciónentre vaginosis bacteriana y abortos / partos

prematuros. Estudios prospectivos han demostradoun signicativo mayor riesgo de abortos tardios en

gestantes con periodontotis (103,104).

Se ha reportado que infecciones embrio-fetales puede causar abortos espontáneos recurrentes en unafrecuencia inferior al 4%. Los posibles mecanismosincluyen la producción de subproductos metabólicostóxicos, infección fetal o placentaria, infecciónendometrial crónica y corioamnionitis. Los virus

parecen ser los patógenos más frecuentementeimplicados, ya que algunos de ellos pueden producir lainfección materna crónica o recurrente. En particular,el citomegalovirus durante el embarazo puede llegara la placenta por viremia, siguiendo tanto la infección

primaria y recurrente, o la vía ascendente desde el

cuello del útero, sobre todo después de la reactivación.Otros herpesvirus , virus del herpes simple tipo 2 ,con menor frecuencia el tipo 1 , causan infeccionesrecurrentes del tracto genital , que pueden implicarla unidad fetoplacentaria. Los parvovirus tambiénhan sido implicados en el desarrollo de pérdidafetal repetida. Entre las infecciones bacterianas,Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum yMycoplasma hominis se han asociado principalmente


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con la aparición de abortos recurrentes (105).Factor socialLa prevalencia de domestica violencia en elembarazo en Latinoamérica encontrada en 31estudios encontrada en MEDLINE (1946-2012)

y LILACS (1982-2012) osciló de 3% a 44%. Laviolencia doméstica en el embarazo se asociabasignicativamente con embarazos no deseados y

efectos adversos maternos, tales como depresión,ansiedad, cuidado antenatal deciente, sangrado

vaginal, abortos espontáneos, ganancia ponderalexcesiva, cortisol materno elevado, hipertensiónarterial, pre-eclampsia e infecciones de transmisiónsexual . La violencia domestica del embarazo seasocia a efectos adversos en el recién nacido, talescomo prematuridad, bajo peso al nacer, morbilidadneonatal y muerte fetal (106).

El vivir en los Andes y la Selva del Perú se asociancon 2.06 y 2.46 veces de presentar aborto espontaneoen los hospitales del MINSA en el periodo 2000 -2010(61). Probablemente este hecho obedece a la mayor

prevalencia de pululantes ambientales, alcoholismo yviolencia doméstica en esas regiones del país.Factor psicologicoLa aceptación voluntaria del embarazo requiereun estado de salud mental normal. Revisionessistemáticas y meta-análisis han demostrado que laviolencia domestica ejercida por la pareja o miembrosde la familia se asocia a interrupción voluntariadel embarazo. Asi, una revisión sistemàtica de 74

estudios de mujeres en todo el mundo que fueronsometidas a terminación voluntaria del embarazodemostró que la frecuencia de violencia de la parejaun año antes de la terminación del embarazo oscilabade 2.5% a 30%. La prevalencia de violencia contra lamujer, por meta-análisis, fue 24.9% (IC 95%: 19.9%a 30.6%). La violencia de la pareja, incluida historiade violación, abuso sexual, interrupción del métodoanticonceptivo, y coerción en la toma de decisión, seasociaba con la terminación del embarazo en formaúnica y repetida (107).El estres prenatal, la ansiedad y la depression medida

en la semana 20 de gestación aumentan el riego denacer pequeño para el tiempo del embarazo (PEG).Los efectos de la ansiedad y la depression fueronmayores en los fetos varones (74).Las gestantes multíparas presentaron 1.76 veces (IC95% : 1.65-1.92) mayor probabilidad de presentarabortos espontáneos comparado con las gestantesnulíparas en el Hospital San Bartolomé en Lima en el

periodo 1991-1992. Además, el ser madre soltera, ser

nulípara y tener seis o más hijos se asocian con 1.91,2.11 y 3.46 veces de presentar aborto espontaneo en loshospitales del MINSA en el periodo 2000 -2010 (61)Varios estudios han demostrado que la pérdidadel embarazo puede afectar la salud mental de las

mujeres en el siguiente embarazo. Asi, de un total de20,308 mujeres gestantes chinas que llenaron un auto-cuestionario de ansiedad y depresión en el embarazo,7,4% de las gestantes ( 1495/20,308) tuvieron historiade abortos espontaneos y 37,9% (7686/20,308),tuvieron historia de abortos inducidos. El análisis

binario de regresión logística encontrò que la mujergestante con historia de aborto espontaneo tenia unsignicativo mayor riesgo de ansiedad y depresión

en el primer trimestre que las primigravidas luego deestraticar el análisis al momento de la primera visiya

prenatal (p


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Estos hallazgos no variaron cuando se ajusto paravariables tales como edad materna, educaciónmaterna, ingreso económico familiar, lugar deresidencia e índice de masa corporal pregestacional.Por lo tanto, las mujeres con historia de abortos

espontaneos experimentan signicativa depresión yansiedad durante el siguiente embarazo (108)Patogenia de la enfermedad fetalLos ocho factores estresores condicionantes dela enfermedad de naturaleza vascular, anatómica,nutricional, metabólica, tóxico-contaminante,infecciosa, psicologica y social, pueden interveniren forma individual o simultanea sobre el organismovivo (madre/embrión-feto-placenta). El organismovivo respondería en dos formas: 1) local/especíca

a nivel uteríno y 2) general/inespecíca en forma

sistémica. Ambas respuestas alterarian la función

de la célula endotelial de los tejidos del concebidoo de la madre determinando la enfermedad fetal y lamuerte perinatal. (Ver Figura)Ademas, estos ocho factores estresores en formaindividual o simultánea alterarían: 1) la capacidaduterina de implantar al blastocisto (defecto en ladecidualización) y 2) el normal desarrollo de la

placenta (placentación defectuosa). Estas alteracionesestructurales del utero durante la implantación y

placentación ocasionarian un circuito vascular de pequeño calibre, alta resistencia y ujo sanguíneo

disminuido, disminuyendo el ujo sanguineo

hacia la placenta. Tanto la sobreactivación de vías

antiangiogénicas y la inhibición de vías angiogénicas placentaria después del primer trimestre del embarazoserian importantes para el desarrollo de los síndromesobstétricos (33, 45, 53-55). Asi, la preeclampsia secaracteriza por el aumento de la expresión placentariay concentraciones sistémicas maternas de lasmoléculas antiangiogénicas sFlt-1 y la endoglinasoluble, que conducen a un estado anti-angiogénico,disfunción endotelial generalizada, hipertensióny proteinuria. De manera que las alteracionesmorfológicas del útero materno determinan eldesarrollo de los síndromes clínicos obstetricos

identicados como sangrado vaginal (abortos,embarazo ectópico, sangrado en la segunda mitad delembarazo), preeclampsia, parto pretérmino, ruptura

prematura de membranas, muerte fetal, restricción delcrecimiento fetal, desprendimiento fetal y morbilidadneonatal (18-28, 34-37).El feto como pacienteConsiderar al feto como un paciente signica

considerar al ser humano en toda su dignidad desde el

momento de la concepción. (109,110). Los adelantoscientícos en el campo de la biología, genética,

cirugía y farmacología han convertido al feto sujetode estudio, diagnóstico y tratamiento.Actualmente,es posible realizar diagnósticos prenatales de

enfermedades genéticas, nutricionales, vasculares,toxicas, metabólicas, infecciosas y anatómicas. (111-113)El estudio de los tejidos fetales, tales como la sangre,

placenta, líquido amniótico, cordón umbilical y biopsia de los organos fetales, pemiten llegar aldiagnóstico prenatal empleando las técnicas deimágenes, inmunología, histología, microbiología,

biología molecular. Los adelantos en el tratamientomedico y quirúrgico han aumentado la esperanza yla fé de las familias en mejorar la calidad de vida y lasobrevida del feto enfermo y doliente.

Para llegar al diagnóstico prenatal, se hace necesarioobtener el consentimiento informado de la paciente.Consentimiento informado signica la comprensión

clara de parte del paciente de los riesgos portencialesde los procedimientos diagnóstico y terapeuticos. Enseñal de autorización de tal procedimiento la madrey la familia rma el documento donde esta explicado

los riesgos portenciales del procedimiento médico.El médico debe explicar el procedimiento de unaforma clara y comprensible que permite a la pacientecomprender la naturaleza del procedimiento y losriesgos potenciales.La evidencia epidemiológica, clínica y experimental

ha permitido establecer que durante la vida fetal delindividuo se desarrollan los organos que le permitenmantener la vida extrauterina del individuo y se

programa la función de los órganos en la vida adulta.La alteración en la programación de la función delos órganos de la economía predispone al individuoa desarrollar enfermedades degenerativas en la edadadulta. De allí que con justicada razón se mencione

que el feto es el patrón de formación o el padre delhombre (114).Creando el ambiente saludable del fetoDebido a que todo embarazo causa trastorno del

ánimo de la mujer gestante y màs de la mitad delos embarazos no han sido planeados por la pareja,el factor psicológico y la violencia domestica osocial contra la mujer son los factores estresoresmàs comunes (18) y los que con mayor frecuenciaensombrecen el pronòstico de la enfermedad delniño en desarrollo antes del nacimiento (115). Portal motivo, se ha propuesto la atención temprana delembarazo en donde se le hace participar activamente


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a la pareja masculina y a los miembros de la familiaen el cuidado y la protección de la mujer gestantedesde el inicio del embarazo (116-118)El empleo de la palabra en forma saludable es devital importancia para mejorar el pronóstico del

embarazo. Por tal motivo, el mèdico que atiende ala mujer gestante no debiera adjetivar a la mujer conedad mayor de 34 años como “añosa” o catalogara los embarazos como de “alto riesgo”; ya quelas evidencias demuestran que el mayor nùmerode embarazos asociados con muerte materna y

perinatal son los embarazos de “bajo riesgo”. Asi,el 64% de las muertes maternas en los Hospitalesdel Ministerio de Salud del Peru en los años 2000-2010 ocurriò en mujeres que tuvieron atención

prenatal y fueron catalogadas como “embarazos de bajo riesgo”. Ademàs, la primera causa de muerte

materna indirecta en gestantes adolescentes peruanases el suicidio (6). Debido a que todo embarazo tieneriesgo de complicarse, resulta absurdo catalogar alembarazo de “bajo” o de “alto riesgo”.En lugar de designar a la mujer mayor de 34 añoscomo “añosa”, debiera el mèdico establecer si lagestante presenta trastorno del animo, abuso desustancias toxicas, obesidad, prediabetes o diabetesgestacional, infección genito urinaria o periodontal,enfermedad vascular o si es victima de violenciadomestica; ya que todos estos factores pueden sertratados interdisciplinariamente en forma oportuna

pudiendo cambiar favorablemente el curso de la

enfermefad fetal. Nosotros recomendamos el empleo de palabrassaludables que brinden seguridad, conanza

protección, gozo y esperanza en la mujer gestante.Enseñamos a los familiares y amigos de la gestanteque eviten los contaminantes ambientales (ruidos,malas noticias y palabras violentas) Citamos a la

pareja o familiar responsable de la mujer gestante para entrenarle a que diariamente, tres veces al dia,le brinde a la mujer gestante seis buenas noticiasmirándole directamente a los ojos. Por ejemplo, si lagestante se llama Maria, las seis buenas noticias son

las siguientes (19):1) Maria, estas joven y hermosa. Eres joven, igualcomo yo, porque nuestro Padre en el cielo es eternoy es el mismo ayer hoy y siempre. Y tú eres hermosa,

porque El te ha dado la vida y la capacidad de darvida a través de las palabras. Y a mi, El me ha dado lacapacidad de dar vida a través de las palabras.2) Con la gracia de Dios, estas embarazada. Es decir,que has recibido un regalo de Dios.

3) El niño que llevas en el vientre, (nombrar al niño),es un ángel o mensajero de Dios y nada malo le va asuceder.4) Nada malo te va a suceder a ti5) Yo le voy a pedir a Dios que me de sabiduria porque

quiero ser un buen esposo y buen padre. ¿Estas deacuerdo?.Luego que la gestante responde armativamente

a esta pregunta, el esposo le abraza; y luego de unmomento de reconciliación, el esposo le dice la sexta

buena noticia levantándole las manos:6) Bendita eres tu entre todas las mujeres y benditoes el fruto de tu vientre (le pedimos que mencione elnombre del bebè si ya tiene nombre) y le pedimos que

bese el vientre de la mujer.Es impresionante ver còmo las palabras dadas conseguridad, conanza y amor cambian el espíritu de

las personas. Luego enviamos a la pareja al capelláno al sacerdote de la fe religiosa que profesa la pareja.El hacer participar activamente al esposo, familiareso amigos en el cuidado y protección de la mujergestante nos permite crear un ambiente saludable deunión, cooperación y de ayuda social al niño antes desu nacimiento (120). De esta manera la palabra dadacon sabiduría crea vida y da salud a la humanidad quese desarrolla en el utero materno (17).El mèdico que incorpora las palabras saludablesdentro de su arsenal terapéutico se convierte en el

principal promotor de la salud del niño antes de sunacimiento fortaleciendo o ayudando a establecer

un ambiente familiar saludable. De magna caritas,magna reverentia.

AGRADECIMIENTOEl Dr. Roberto Romero Galue, Jefe del Perinatology Research Branch,Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and HumanDevelopment, National Institutes of Health, Department of Health andHuman Services, Bethesda y Detroit, USA, inspiró y brindò las facilidades a

los autores para la preparaciòn de este articulo.

BIBLIOGRAFÍA1. Pacora P. Ser Medico: La esencia del médicoy su práctica. En Capitulo 7: Atención Primaria enel Perù; Mujer Niñez y Adolescencia, Lima, Peru2009,(Pacora P, Oliveros M, Kendall R, GuibovichA, Calle M, Cano U, Cueva G, editores). . Disponibleen: http://www.perusaludable.org/CAPITULO%207.

pdf 2. León Barua R. Filosofía de la medicina. Denición

de la medicina. Diagnóstico 2002;vol 41;2: 80-82.3. Honorio Delgado en El Médico, la Medicina y elAlma. UPCH Fondo editorial,1992, pag.25-36.4. Leon Barua R. Medicina teórica. Denición de


20/89


98

la medicina y su relación con la biología. Rev MedHered 1996;7(1):1-3.5. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,Longo DL, Jameson LJ. The Practice of Medicine enHarrison’s Textbook of Internal Medicine,The Mc

Graw-Hill Companies, USA, 2001.6. Pacora P. El aborto terapéutico: ¿realmente existe?Acta Medica Peruana 2014; 31(4):234-239.7. Pacora P. Factores determinantes de la Salud ycondicionantes de la enfermedad. En Obstetricia yPerinatología. Libro Homenaje al Prof. Dr. SamuelKarchmer . Avila D., Fescina R, Romero R (editores).Federación Latinoamericana de Asociaciones deMedicina Perinatal.Ecuasalud S.A.Guayaquil,Ecuador, 2013, p. 445-453.8. Beck F, Moffat DB and Davies DP.HumanEmbriology, 2nd. Ed. Oxford, Blackwell,1985.

9. Moore KL. The Developing Human: ClinicallyOriented Embriology, 2nd. Ed. Philadelphia,W.B.Saunders,1977.10. Helelgers A.E. “Fetal Development” inBiomedical Ethics,eds. Tomas A. Mappes and Jane J.Zembatty.11. Bedate CA, Cefalo RC.The zygote: to be or not bea person. J Med Philos 1989 Dec;14(6):641-5.12. Beckwith FJ. Abortion, Bioethics, and Personhood:A Philosophical Reection.The Southern Baptist

Journal of Theology 2000;4;1: 16-25.13. Codigo Civil del Peru. Libro I:Derecho de lasPersonas.

14. Suarez A.Hydatidiform moles and teratomasconrm the human identity of the preimplantation

embryo. J Med Philos 1990 Dec;15(6):627-35.15. Stretton D.The argument from intrinsic value: acritique. Bioethics 2000;14(3):228-39.16. Reichlin M.The argument from potential: areappraisal. Bioethics 1997;11(1):1-23.17. Pacora P. Etica en la atención de la salud de lamujer. Diagnóstico 2011; 50(3):18. Pacora P. Factores determinantes de la salud ycondicionantes de la enfermedad en la mujer peruana..Diagnóstico 2012; 51(3): 125-133.

19. Pacora P, Guibovich A, Ingar W, OliverosM, Huiza L,Barreda A. Factores patogénicos delembarazo complicado por la hipertensión arterial enuna población de Lima, 1991-2006. Rev Per GinecolObstet. 2007;53:263-27220. Pacora P. El desprendimiento prematuro de

placenta es una manifestación de la enfermedadvascular severa del embarazo. Rev Per Gineco Obstet2005; 5 1:39-48

21. Pacora P. El Origen de la preeclampsia y laeclampsia: La placentación. (Origin of

preeeclampsia and eclasmpsia: Placentation). RevPer Ginecol Obstet 2006;52(4):202-212.22. Pacora P, Tello T, Capcha E, Esquivel L, Ayala M

y Huiza L. La privación social y afectiva de la madrese asocia a alteraciones anatómicas y funcionalesen el feto y recién nacido. An. Fac. med. 2005;66;4:282-289 .23. Huiza L, Pacora P, Reyes M, Ingar W, SantivañezA y Ayala M. La enfermedad perinatal/prematuridades un sindrome clínico multifactorial: Asociaciónentre la herencia, la ora microbiana vaginal, el

estado nutricional y la morbilidad perinatal. An. Fac.med. 2003;64;3 :167-179 .24. Huiza L, Pacora P, Ayala M y Buzzio Y. La muertefetal y neonatal es de origen multifactorial. An Fac

Med 2003;64;1:13-20.25. Pacora P, Gonzales G. Inuencia de la Altituden el Peso del Recién Nacido en la altura. EnCaracterísticas del Peso al Nacer en Perú: Incidenciay Factor de Riesgo, Morbimortalidad (Ticona M yHuanco D, editores). Universidad Nacional JorgeBasadre Grohoman, Tacna ,Perú, 2013, p. 49-72.26. Ticona M, Pacora P, Huanco D.Ticona M. Retrasodel crecimiento intrauterino en el Perú: factoresestresantes y resultados perinatales en hospitalesdel Ministerio de Salud. Ginecol Obstet Mex2014;82:725-736.27. Pacora P. Ticona M. Huanco D. Factores

estresantes y consecuencias en la restricción delcrecimiento intrauterino. Rev. Latin. Perinat. 2015;18(1) :24-31.28. Chaiworapongsa T, Chaemsaithong P, YeoL, Romero R. Pre-eclampsia part 1: currentunderstanding of its pathophysiology. Nat Rev

Nephrol. 2014 Aug;10(8):466-8029. Christensen S,Verhage HG,Nowak G deLanerolle P, Fleming S, Bell SC,et al. Smooth musclemyosin II and alpha smooth muscle actin expressionin the baboon (Papio anubis) uterus is associatedwith glandular secretory activity and stromal cell

transformation.Biol Reprod 1995;53:598-608.30. Ramsey EM, Houston ML, Harris JW. Interactionsof the trophoblast and maternal tissues in threeclosely related primate species. Am J Obstet Gynecol1976;124:647-52.31. Brosens I, Robertson WB,Dixon HG. The

physiological response of the vessels of the placental bed to normal pregnancy. J Pathol Bacteriol1967;93:569-79.


21/89


99

32. Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens IA. Themyometrial junctional zone spiral arteries in normaland abnormal pregnancies. A review of the literature.Am J Obstet Gynecol 2002;187:1416-23.33. Szalai G, Xu Y, Romero R, Chaiworapongsa T,

Xu Z, Chiang PJ, Ahn H, Sundell B, Plazyo O, JiangY, Olive M, Wang B, Jacques SM, Qureshi F, TarcaAL, Erez O, Dong Z, Papp Z, Hassan SS, Hernandez-Andrade E, Than NG. In Vivo Experiments Revealthe Good, the Bad and the Ugly Faces of sFlt-1 inPregnancy.PLoS One. 2014;9(11):e110867.34. Romero R, Kuivaniemi H,Tromp G and Olson J.The design,execution, and interpretaction of geneticassociation studies to decipher complex diseases. AmJ Obstet Gynecol 2002;187:1299-31235. Kim YM, Chaiworaponsgsa T,Gomez R, BujoldE,Yoon BH,Rotmensch S, Thaler HT and Romero

R. Failure of the physiologic transformation of thespiral arteries in the placental bed in pregnanciescomplicated by premature rupture of membranes. AmJ Obstet Gynecol 2002;187:1137-42.36. Nuñez O., Pacora P. Diabetes Mellitus y GestacionTexto de Ginecología, Obstetricia y Reproducción.(Ed. José Pacheco),REP SAC, LimaPeru, 2007, p.1169-1187. Disponible en : http://sliwww.slideshare.net/PercyPacora.37. Pacora P, Romero R. Parto pretermino ynacimiento prematuro. Texto de Ginecología,Obstetricia y Reproduccion. (Ed. José Pacheco), REPSAC, Lima- Peru, 2007, p. 1244-1267.

38. Sun L, Tao F, Hao J, Su P, Xu R, Liu F.Vaginal bleeding in early pregnancy and associations with physical, psychological and environmental factorsamong Chinese women: from the C-ABC cohortstudy. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(4):330-6.39. Pacora P, Tapia V,Nuñez R, Gonzales G.Epidemiologia del aborto en los hospitales delMinisterio de Salud del Peru 2000-2010 (en

preparación).40. Gonzales GF, Tapia V, Fort AL. Maternaland perinatal outcomes in second hemoglobinmeasurement in nonanemic women at rst booking:

effect of altitude of residence in Peru. ISRN ObstetGynecol 2012;2012:368571.41. Muttukrishna S, Swer M, Suri S, Jamil A, Calleja-Agius J, et al. Soluble Flt-1 and PlGF: new markers ofearly pregnancy loss? PLoS ONE 2011; 6: e18041.42. Kaitu’u-Lino TJ, Whitehead CL, Ngian GL,Permezel M, Tong S Serum concentrations of solubleFlt-1 are decreased among women with a viablefetus and no symptoms of miscarriage destined for

pregnancy loss. PLoS ONE 2012; 7: e32509.43. Fong GH, Rossant J, Gertsenstein M, BreitmanML Role of the Flt-1 receptor tyrosine kinase inregulating the assembly of vascular endothelium.

Nature 1995;376: 66–70.

44. Shibuya M Structure and function of VEGF/VEGF-receptor system involved in angiogenesis.Cell Struct Funct 2001; 26: 25–35.45. Shibuya M Involvement of Flt-1 (VEGFreceptor-1) in cancer and preeclampsia. Proc JpnAcad Ser B Phys Biol Sci 2011; 87: 167–178.46. He Y, Smith SK, Day KA, Clark DE, LicenceDR, et al. Alternative splicing of vascular endothelialgrowth factor (VEGF)-R1 (FLT-1) pre-mRNA isimportant for the regulation of VEGF activity. MolEndocrinol 1999; 13: 537–545.47. Kendall RL, Wang G, Thomas KA Identication

of a natural soluble form of the vascularendothelial growth factor receptor, FLT-1, and itsheterodimerization with KDR. Biochem Biophys ResCommun 1996-;226: 324–328.48. Sela S, Itin A, Natanson-Yaron S, Greeneld

C, Goldman-Wohl D, et al. A novel human-specic

soluble vascular endothelial growth factor receptor1: cell-type-specic splicing and implications to

vascular endothelial growth factor homeostasis and preeclampsia. Circ Res 2008; 102: 1566–1574.49. Burton GJ (2009) Oxygen, the Janus gas; itseffects on human placental development and function.J Anat 215: 27–35.

50. Jauniaux E, Watson AL, Hempstock J, Bao YP,Skepper JN, et al. Onset of maternal arterial bloodow and placental oxidative stress. A possible factor

in human early pregnancy failure. Am J Pathol2000;157: 2111–2122.51. Jauniaux E, Gulbis B, Burton GJ (2003) Thehuman rst trimester gestational sac limits rather than

facilitates oxygen transfer to the foetus—a review.Placenta 24 Suppl A: S86–93.52. Stricker R, Echenard M, Eberhart R, ChevaillerMC, Perez V, Quinn FA. Evaluation of maternalthyroid function during pregnancy: the importance of

using gestational age specic reference intervals. EurJ Endocrinol 2007; 157:509–514.53. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al: Increased

pregnancy loss rate in thyroid antibody negativewomen with TSH levels between 2.5 and 5.0 in therst trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab

2010; 95:E44.54. Anselmo J, Cao D, Karrison T, et al: Fetal lossassociated with excess thyroid hormone exposure.


22/89


100

JAMA 2004;292:691.55. Wood SL, Sauve R, Ross S, Brant R, Love EJ.Prediabetes and perinatal mortality.Diabetes Care.2000 ;23(12):1752-4.56. Wood SL, Jick H, Sauve R. The risk of stillbirth

in pregnancies before and after the onset of diabetes.Diabet Med. 2003 ;20(9):703-7.57. Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG, et al: Incidenceof spontaneous abortion among normal women andinsulin-dependent diabetic women whose pregnancieswere identied within 21 days of conception. N Engl

J Med1988; 319:1617.58. Lo W, Rai R, Hameed A, Brailsford SR, Al-Ghamdi AA, Regan L. The effect of body massindex on the outcome of pregnancy in women withrecurrent miscarriage. J Family Community Med.2012 Sep;19(3):167-71.

59. Felisbino-Mendes MS, Matozinhos FP, MirandaJJ, Villamor E, Velasquez-Melendez G. Maternalobesity and fetal deaths:results from the Braziliancross-sectional demo

revista de gineco-obstetricia

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