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7/17/2019 Revista de Ipsicoc i

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Página 1 Revista De IPSICOC N° 1 2015

REVISTA DE IPSICOC 2015 - N° 1

ARTÍCULOS SELECTOS

ALCANCE

Nuestra revista constituye un medio de difusión riguroso y reflexivo sobre losprincipales tópicos relacionados con la Terapia Cognitivo Conductual.

Sus objetivos más destacados son:

1. Presentar, divulgar y debatir los conceptos más importantes de algunosdesórdenes psicopatológicos.

2. Explicar los fundamentos de las principales técnicas y procedimientos deevaluación y tratamiento en Terapia Cognitivo Conductual.

3. Brindar información de las investigaciones y modelos de última generacióndentro del enfoque.

Nos complacemos en brindar, desde IPSICOC, cada vez más difusión a los conceptos,técnicas, procedimientos e ideas inherentes a la Terapia Cognitivo Conductual.

Presentamos nuestro primer número e invitamos a los alumnos y colegas quecomulgan con nuestro enfoque a enviarnos artículos o investigaciones paradifundirlas a través de este medio. Pueden escribir a [email protected] o [email protected] , respetándose los créditos de cada persona que envíe elartículo o tema a difundir.

Dr. Edgar Rodríguez V.

mailto:[email protected]









LAS COMPLICACIONES DE LOS ABORDAJES INDIRECTOSEN PSICOLOGÍA

¿Es ético privar a un paciente de una técnica de probada eficacia?

Es frecuente que en nuestro medio los pacientes acudan a terapia sin conocer si el métodoque aplica el psicólogo es eficaz para modificar su problema. Lamentablemente, muchospacientes continúan asistiendo a la terapia -varios meses y años- sin haber recibido eltratamiento específico y directo recomendado para la superación de su comportamientopatológico. No siempre es sabido por ellos que dentro de la Psicología encontramos diversascorrientes que abordan a los pacientes desde diferentes perspectivas.

Entre los enfoques vigentes hoy en día en nuestro país, los pacientes se encontrarán con

profesionales de diversas orientaciones clínicas, entre las que se destacan la TerapiaCognitivo-Conductual (TCC) y el Psicoanálisis. Estos enfoques son opuestos, debido a que elPsicoanálisis parte del supuesto que el analista no debe aplicar procedimientos puntuales ydirectos para el alivio del malestar psicológico del paciente. Por el contrario, la TCC secaracteriza por ser una modalidad terapéutica que implica que el psicólogo planifique eimplemente procedimientos directos para modificar las emociones y las conductas quegeneran sufrimiento en el paciente.

No es el objetivo del presente artículo detenernos en las múltiples diferencias entre ambosenfoques, sino resaltar la importancia de que los pacientes tengan elementos para poderelegir qué tipo de tratamiento recibir.

¿Qué es lo que espera un paciente de un tratamiento psicológico?

La característica esencial de los procesos de relación de ayuda es que una persona solicita elservicio de otra. Por ejemplo, un paciente que padece un problema físico solicita ayuda a unmédico, un cliente que debe enfrentar un litigio consulta a un abogado, un aprendiz consultaa un profesor de experiencia. Efectivamente, una persona “espera” la ayuda, orientación orespuesta de otra. Cuando un paciente consulta con un psicólogo, resulta totalmente normalque espere que el profesional aplique procedimientos para modificar o solucionar suproblema en cuestión.

En el marco de la psicología clínica, abundan los ejemplos donde el consultante esperarecibir por parte del profesional de turno una intervención puntual para modificar su

problema; si un paciente tiene eyaculación precoz, el psicólogo deberá conocer e indicarinstrucciones específicas para revertir tal problema. O si tiene ataques de pánico, estrés ofobias, el paciente tendrá expectativas de que el psicólogo implemente procedimientos dereducción de la ansiedad tales como la respiración abdominal, la relajación muscularprogresiva y el entrenamiento en manejo de la ansiedad.

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El lector supondrá, naturalmente, que esto es puro sentido común y no agrega nada nuevoa lo que es un proceso de interacción entre dos partes, una que consulta y otra queproporciona un servicio. El problema es que muchos pacientes desconocen que tal como sepropone desde la teoría psicoanalítica, el analista no está de acuerdo en la aplicación demétodos puntuales y directos para el cambio de conductas. Y ocurre un fenómeno peculiar:el paciente esperará que el profesional aplique determinados métodos y este no lo hará.

Puntualmente, el método del psicoanálisis sostiene que el analista no debe responderdirectamente a la demanda del paciente, de alivio de su padecer o de cambio en susconductas. Por ejemplo, los analistas no están de acuerdo con la aplicación de técnicas derelajación, pues parten de la creencia que el manejo de la angustia obturará la aparición dematerial inconsciente que debe ser develado. Tampoco están de acuerdo con el tratamientodirecto de las obsesiones y compulsiones, denominado Exposición y Prevención de laRespuesta (EPR), recomendado en las guías de tratamientos eficaces para pacientes conTrastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

El psicoanálisis se niega a aplicar este tipo de técnicas, pues defiende la idea de que elpaciente debe suponer que el analista posee un saber –noción denominada SSS, Sujeto

Supuesto Saber- que conduzca a una curación de su problema, pero el analista NO aplicarátécnicas puntuales para la modificación del trastorno. Por otra parte, generalmente tampocoel analista explica y advierte a su paciente que el método psicoanalítico no se basa en técnicasde modificación de conductas, sino en la exploración de supuesto contenido inconscienteque debe ser develado. El dilema ético radica en que el paciente desconoce esta modalidadde abordaje y que el dispositivo muchas veces no es clarificado por su analista en lasprimeras sesiones.

Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual es totalmente opuesta a la noción de SujetoSupuesto Saber defendida por el Psicoanálisis. Desde la perspectiva científica, no hayevidencias que apoyen la validez de esta teoría ni la eficacia de este tipo de abordajes. Lapsicología clínica científica no considera que los síntomas del paciente sean sintomáticos de

representaciones que deben ser develadas. Por ello, es iatrogénico que un tratamiento secentre en la búsqueda de supuesto material inconsciente y no aplique procedimientos decambio conductual que han demostrado ser eficaces. Como afirmamos más arriba, enTerapia Cognitivo Conductual, el psicólogo aplica puntualmente procedimientos para elcambio en las emociones, pensamientos y comportamientos.

Es necesario clarificar también que no todo procedimiento de tipo directo tienenecesariamente base científica. Muchas de las llamadas “terapias alternativas”, si bienaplican técnicas para ayudar a sus pacientes, no se basan en la psicología experimental einvestigaciones clínicas de rigurosidad metodológica.

Por ejemplo, “la terapia de vidas pasadas” no es un procedimiento que forma parte de la

Terapia Cognitivo Conductual, debido a que los escritos publicados sobre el tema no poseenapoyo empírico. De modo totalmente diferente a los abordajes especulativos, el psicólogocognitivo-conductual diseña e implementa las intervenciones tomando como referencia lasinvestigaciones en psicología científica. Tal es el caso de la Terapia de esquemas, aportesignificativo en los últimos años.

http://cetecic.com.ar/revista/exposicion-y-prevencion-de-la-respuesta-mitos-y-verdades/







Tratamientos directos e indirectos

En un tratamiento directo y de raigambre científica, hay dos operaciones básicas que elpsicólogo debe planificar: los objetivos y las intervenciones. Por ejemplo, si un paciente tienepoco deseo sexual, se implementarán técnicas para el aumento de la frecuencia de las

relaciones sexuales (objetivo) mediante la aplicación de la estimulación progresiva yconciencia sensorial (técnica). Si un paciente tiene temor a sentir palpitaciones, se aplicarántécnicas de exposición interoceptiva para reducir el miedo a las propias sensacionescorporales. Si un paciente tiene depresión, los procedimientos de activación conductualmodificarán tal estado anímico.

La Terapia Cognitivo Conductual es un procedimiento directo, en el sentido que trata dealcanzar objetivos puntuales de cambio de conductas. En TCC, efectivamente, el psicólogodebe poseer el conocimiento y la habilidad para administrar los procedimientos técnicos queayudarán al paciente a que cambie su comportamiento patológico.

Como reseñamos previamente, el Psicoanálisis es un abordaje indirecto, que supone que el

síntoma del paciente se eliminará a partir del autoconocimiento personal, la interpretación y el develamiento de representaciones inconscientes. De algún modo, estos procedimientosno apuntan al cambio directo de conductas, sino a la búsqueda de material inconsciente y auna excesiva revisión de la historia del paciente.

Varios psicólogos y filósofos que adhieren a la psicología como ciencia (Eysenck, Wolpe,Bunge, etc.) han destacado que este método indirecto, no ha demostrado ser eficaz; además,se recuerda al lector que muchas veces, el autoconocimiento personal y la identificación decausas no modifican ni eliminan la conducta-problema (para mayor desarrollo de este tema,puede visitar el siguiente artículo “Sobre la causa de los síntomas en Terapia CognitivoConductual”).

El criterio ético-científico establece que el psicólogo debería ponderar la aplicación deprocedimientos eficaces para la modificación del comportamiento del paciente. Más allá dela preferencia del profesional, la ética establece que para determinados trastornos, hayprocedimientos que se revelan como eficaces y otros como ineficaces.

Por ejemplo, si un paciente con fobia a viajar en avión, desea resolver su problema brevemente, no sería ético que el psicólogo aplique técnicas como la asociación libre o lainterpretación de los sueños, cuando los procedimientos validados -que han reportadoeficacia probada para el tratamiento de fobias en estudios controlados de investigaciónclínica- son la desensibilización sistemática y la exposición graduada.

Insistimos: esta elección de tratamiento trasciende el deseo o preferencia del psicólogo de

turno. Desde el punto de vista ético, no se justifica sostener el padecimiento y malestar delpaciente, -adoctrinando al mismo a abordajes inocuos-, cuando existen procedimientoseficaces para solucionar el mismo.

http://cetecic.com.ar/revista/la-depresion-desde-la-perspectiva-cognitivo-conductual/

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Criterios para la selección de técnicas terapéuticas

Para poder llevar a cabo una adecuada selección de los procedimientos a implementar, elpsicólogo cognitivo-conductual lleva a cabo una evaluación de las conductas-problema de supaciente. La evaluación realizada orientará al profesional en los criterios de selección de

técnicas. Por ejemplo, si un paciente tiene un mal manejo de su ira debido a que experimenta“percepción de injusticia” en sus relaciones interpersonales, el psicólogo enseñará técnicascognitivas específicas, orientadas al aumento de la empatía.

Con este ejemplo pretendemos mostrar cómo la evaluación y conceptualización del modo depensar del paciente es lo que orienta al terapeuta en la selección de un procedimiento directo

y específico. Por otro lado, tal técnica forma parte de un abordaje general que se ha probadoeficaz para la modificación de pensamientos distorsionados afines, denominadoreestructuración cognitiva.

Resumiendo, para seleccionar procedimientos, el psicólogo deberá considerar:

1.

La modalidad de presentación del problema del paciente y las variables que explicanla aparición y mantenimiento de la conducta problema.2. Las guías de tratamientos eficaces que recomiendan, para dicho trastorno en cuestión,

determinado procedimiento puntual.

La Terapia Cognitivo Conductual otorga prioridad al criterio de eficacia. Si un psicólogo noconoce las técnicas eficaces para ayudar a un paciente, será necesario que lo derive a unprofesional idóneo que pueda implementar las mismas. No es ético por desconocimiento oarbitrariedad personal, privar a los pacientes de su curación.

El derecho del paciente a estar bien informado

Como conclusión de la diferencia que hemos presentado entre los métodos directos eindirectos en psicología, sugerimos que el paciente se informe antes de comenzar untratamiento sobre las siguientes cuestiones básicas:

1. Preguntar al psicólogo desde qué orientación trabaja. También es conveniente que enel caso en que el paciente tenga dudas, pregunte sobre la diferencia entre psicología ypsicoanálisis.

2.

Indagar, al menos de modo estimativo, cuáles son los procedimientos validadoscientíficamente que se aplican para la modificación de su trastorno o padecer. Dichosea de paso, hoy día, hay mucha información disponible sobre trastornos psicológicos

y terapias eficaces, hallándose tales guías a disposición de los pacientes en diversossitios web.

3.

Si el paciente ya ha iniciado tratamiento, al cabo de algunas sesiones, puede solicitaral psicólogo un bosquejo del plan de tratamiento a implementar. En Terapia CognitivoConductual, esto forma parte de la PSICOEDUCACION, en la cual el terapeutaproporciona al paciente información sobre su trastorno, el tratamiento a implementar

y los objetivos a alcanzar en la terapia.




Por supuesto, una posición ética requerirá que el profesional explique al paciente ladiferencia entre orientaciones y métodos. Consideramos que en una sociedad democrática,todo paciente tiene derecho a estar informado sobre las diferencias entre terapias y elegirel tipo de abordaje con el cual desee tratarse. La elección del paciente debería ser fruto delconocimiento de la diversidad de tratamientos y no a partir del desconocimiento oadoctrinamiento. La transparencia del profesional y la aplicación de procedimientos

directos y específicos de cambio conductual son requisitos éticos que no pueden obviarse.




El Modelo Cognitivo de la Depresión

Nuestro modo de pensar puede enfermarnos. Esta es una de las ideas claves de los ModelosCognitivos de la Depresión. Afortunadamente, allí radica también parte de su curación pues,tal como lo han demostrado incontables investigaciones científicas, nuestra manera depensar puede modificarse en el sentido de la salud.

La Depresión es definitivamente uno de los flagelos de nuestro mundo moderno. Algunossostienen que se trata de una epidemia silenciosa pues más de la mitad de la poblaciónexperimentará en algún momento de su vida un episodio depresivo lo suficientemente gravecomo para requerir asistencia profesional. El problema se revela mucho más serio sitomamos en cuenta formas menores del cuadro, como por ejemplo, la Distimia, undiagnóstico caracterizado por un estado de ánimo depresivo pero crónico. Muchas personaspasan toda su vida padeciendo Distimia, sin nunca si quiera saberlo.

Dada su envergadura, la conceptualización y el tratamiento de la Depresión es uno de losobjetivos de cualquier sistema psicoterapéutico. Naturalmente, la Terapia CognitivoConductual posee un amplio programa de tratamiento para la Depresión, cuya eficacia hasido claramente contrastada reiteradas veces en estudios empíricos.

El abordaje actual es el resultado de múltiples tradiciones de investigación que hoy se hanintegrado. Existen así varios modelos que explican la psicopatología de la Depresión, entreellos, el de Desesperanza Aprendida, el Socioambiental, el de Autorreforzamiento y elCognitivo son los más destacados. Cada uno de ellos deriva un conjunto de operacionesprácticas para efectuar en el tratamiento del cuadro, aunque insistimos, hoy se hanintegrado en un enfoque unificado.

En el presente trabajo, nosotros vamos a explicar el Modelo Cognitivo de la Depresión, sinque ello signifique en absoluto un menosprecio a la importancia de los restantes, a los cualesnos hemos referido en otros artículos de esta revista (1). Ahora bien, más que de “el” Modelodeberíamos hablar de “los” Modelos Cognitivos de la Depresión, pues, claro está, existenmuchos. No obstante, el más influyente y que más divulgación ha tenido es el propuesto por

Aaron Beck con la denominación “Terapia Cognitiva”. A él nos dedicamos a continuación.

La Terapia Cognitiva de la Depresión

El modelo propuesto por Aaron Beck no sólo es un sistema explicativo de la Depresión ycuadros relacionados sino que también incluye un programa de tratamiento fuertementesistematizado.

Beck propone un modelo estructural para explicar el funcionamiento psicológico tantonormal como patológico. En primer lugar, postula la existencia de una suerte de filtro oplantilla mental con la cual la persona abordaría las diferentes situaciones; los denominaesquemas, los cuales serían en última instancia los responsables de la regularidad en lasinterpretaciones cotidianas.

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En el entorno de la Terapia Cognitiva, la noción de esquema debe ser entendida como unconjunto de significados idiosincrásicos con los cuales el sujeto va dando sentido a lasdiferentes situaciones vitales. Así, por ejemplo, para algunas personas los esquemasrelacionados con el atractivo sexual son más preponderantes, de este modo, tenderánrápidamente a observar, concentrarse y calificar a los demás en función de su belleza física,su vestimenta y cuidados personales. En otras personas sobresalen los esquemas

relacionados con el trabajo y el dinero; por lo tanto, estarán más pendientes de lainformación económica y financiera, buscarán más fácilmente personas con las cuales hacernegocios e incrementar sus ingresos.

Queda claro que la formación de esquemas cognitivos no tiene de suyo nada de patológico,se trata de un proceso no sólo sano sino inevitable. Es a través de nuestra cultura y educaciónque vamos formando estas estructuras cognitivas. Sin embargo, en algunos casos, sí puedentornarse patológicas.

En lo que hace a la Depresión, el esquema central propuesto por Aaron Beck se denominatríada cognitiva. Con ella, se refiere a una visión negativa de sí mismo, del entorno y delfuturo. La persona que padece depresión, aplica un sesgo negativo sobre sí mismo, viéndose

como una persona despreciable, desvalorizada. Resalta sus aspectos negativos y no percibenada bueno de sí.

Por otro lado, también remarca los aspectos negativos de su entorno, su medio ambiente,incluyendo las personas que lo rodean. Finalmente, es pesimista, es decir, cree que en elfuturo su vida no cambiará, seguirá padeciendo desgracias y sufrimiento. Esta última aristade la tríada cognitiva, la visión negativa del futuro, se conoce como desesperanza y seencuentra fuertemente relacionada con el riesgo de suicidio.

Ahora bien, el Modelo de la Terapia Cognitiva de la Depresión propone que los esquemas semanifestarán en la consciencia del individuo a través de interpretaciones puntuales yprecisas de las situaciones que atraviesa. Tales interpretaciones se denominan

pensamientos automáticos y consisten en mensajes específicos, cortos y fugaces;adoptan típicamente la forma de frases breves tales como “soy un inútil”, “mi vida es unfracaso”, “perdí en todo”, “¿para qué vivir así?”. Tal es el bombardeo de verbalizacionesnegativas que el depresivo tiene en su consciencia que, naturalmente, la emociónpredominante de su estado de ánimo no puede ser otra más que la tristeza.

La manifestación de los esquemas en pensamientos automáticos depende entre otras cosas,de la activación de algunas maneras distorsionadas de procesar la información. Se entiendeque el ser humano posee una habilidad única para procesar información, vale decir,combinarla, transformarla, relacionarla y llegar con esto a ideas nuevas. Esta habilidad tanexquisitamente humana de la cual tanto el hombre se ha beneficiado puede, en algunoscasos, volverse en su contra.

En el modelo de la Terapia Cognitiva, este es el lugar de los errores o distorsiones cognitivas.Con tal expresión, Beck se refiere a un conjunto de formas patológicas de transformación dela información, los cuales conducen a aumentar el estado de ánimo depresivo.




Veamos un ejemplo. Un paciente depresivo llama a su esposa por teléfono a su trabajo, ellale habla sólo unos minutos y le dice que tiene que cortar porque está ocupada. El pacienteconcluye “no le intereso, ya no me ama como antes; si no, ella se quedaría más tiempohablando conmigo”. En este caso, la persona depresiva está cometiendo un error cognitivodenominado inferencia arbitraria, el cual consiste en sacar conclusiones equivocadas depremisas válidas. En el mencionado ejemplo, el hecho de que la mujer no pueda hablar con

el paciente, no justifica para nada la conclusión de que ya no ama a su esposo.

En una de sus obras fundacionales, Terapia Cognitiva y Desórdenes Emocionales, Beckpostula el concepto de “dominio personal”, al cual define como el conjunto de objetostangibles o intangibles a los cuales una persona asigna un significado especial y juzga departicular relevancia para él. En su centro se encuentra el concepto de sí mismo, con losatributos físicos y características personales, objetivos y valores. Luego, defiende la idea deque existen diferentes formas de amenaza al mismo, en alguno de cuyos casos podemosencuadrar a la depresión.

Particularmente, los afectos depresivos surgen como consecuencia de la percepción de daño y pérdida en el dominio personal, vale decir, de una sustracción irreparable del dominio

personal. Ahora bien, el punto crítico de la conceptualización radica en que quien padeceuna depresión, percibe pérdidas y daños donde no los hay. Por ejemplo, un pacientedepresivo ve a sus hijos pequeños y piensa que seguramente, el día de mañana sus hijos sealejarán de él y no lo visitarán, consecuentemente, siente pena. En este caso, se trataría deun caso de “pérdida hipotética”, pues el paciente en cues tión no tiene ninguna idea de lo quepuede suceder en un futuro tan distante.

El tratamiento de la Depresión desde la perspectiva de la Terapia Cognitiva

El modelo de Aaron Beck es uno de los más influyentes en lo que a tratamiento se refiere. Suefectividad fue probada en reiteradas oportunidades, resultando en algunos casos inclusosuperior a los tratamientos con psicofármacos.

Si bien el tratamiento con Terapia Cognitiva para la Depresión contempla un conjuntoamplio de aspectos, su eje gira alrededor del cambio en los elementos postulados por lateoría y mencionados arriba, vale decir, los esquemas, distorsiones y pensamientosautomáticos. Por ello, el elemento nuclear y más distintivo del tratamiento es la denominada“Discusión Cognitiva”.

La técnica consiste en un cuestionamiento de tipo socrático, de base científico-racional,orientada a primero detectar y luego discutir las ideas del paciente. Se comienza por lospensamientos automáticos pues ellos constituyen la arista visible del sistema, en otraspalabras, con un esfuerzo consciente de autoobservación el paciente puede captarlos.Mientras se lleva adelante la discusión, paciente y terapeuta van delineando los significados

comunes más frecuentes de los pensamientos automáticos y ello conduce naturalmente altrabajo sobre las distorsiones cognitivas y finalmente, hacia las estructuras menos evidentes,los esquemas cognitivos.

Hoy, la Terapia Cognitiva se destaca como uno de los abordajes más difundidos para laDepresión, mérito legítimamente adquirido a través de años de sustento empírico a su




eficacia. No obstante ello, casi nunca se aplica de manera pura. Por el contrario, susprocedimientos se han integrado en el modelo de abordaje que hoy conocemos comoCognitivo Conductual.




Reestructuración cognitiva: Ventajas de su integración conprocedimientos conductuales

Algunos terapeutas que se autodenominan “cognitivos-puros” aplican la Discusión

Cognitiva únicamente de manera verbal. De este modo, las sesiones se conformanpredominantemente por pláticas espontáneas durante las cuales los terapeutas vanimplementando los pasos de la técnica mediante una conversación informal. Opuestamente,quienes hacemos Terapia Cognitivo Conductual solemos amalgamar la Discusión Cognitivacon procedimientos de raigambre conductual. Ello otorga más sistematicidad a las técnicas

y redunda en un aumento de su efectividad.

La Reestructuración Cognitiva constituye sin duda uno de los pilares del trabajo delterapeuta cognitivo conductual en la actualidad. Hace ya más de 30 años que los aportesrealizados desde las Terapias Racionales, principalmente los modelos de Albert Ellis y AaronBeck, se han integrado perfectamente bien con las tradiciones conductuales como la Terapiadel Comportamiento o el Análisis Conductual Aplicado. Hoy el modelo puede llamarse sin

lugar a dudas Cognitivo y Conductual, resaltando el aporte de ambas líneas de investigación y aplicación. Y este grado de integración no es sólo teórico sino también práctico a la horade trabajar con los pacientes. En efecto, tanto por su contenido como por su forma, laDiscusión Cognitiva constituye un claro ejemplo de cómo los procedimientos de origencognitivo se entrelazan fuertemente con los conductuales. Particularmente, elcomportamiento de escribir en autorregistros se destaca como un ejercicio bisagra entreambas tradiciones.

La detección de las interpretaciones distorsionadas

Tal como sabemos, el primer paso de una Discusión Cognitiva bien llevada es la detecciónde los pensamientos automáticos. Por tal motivo, al iniciar con el procedimiento, le

enseñamos a los pacientes las características de los pensamientos automáticos, buscamosejemplos de su vida cotidiana y típicamente asignamos una tarea: pedimos al paciente queanote ejemplos de pensamientos automáticos que se producen en su ambiente cotidiano. Atal efecto, el terapeuta le da al paciente un registro con algunas columnas que como mínimoincluyen situación, pensamiento y emoción. El registrar en ese formulario, un autorregistro,es una conducta motora.

El acto de tomar nota en categorías prediseñadas ayuda a los paciente a formar de modopráctico las primeras nociones del modelo cognitivo, vale decir, les enseña que lo quepiensan influye en las emociones que experimentan. Más allá de cuánto se vean influidospor las situaciones, el pensamiento casi siempre ejercerá un rol modulador sobre lasemociones. Para llegar a esto, no sólo acudimos a la Psicoeducación, sino que nos apoyamos

en una conducta, escribir el pensamiento. A su vez, la acción de escribir será laresultante de la autoobservación.

¿Y qué es la autoobservación? Pues se trata de otro comportamiento, es justamente unaconducta que da cuenta de otras conductas. Como el terapeuta le da al paciente pautas acercade cómo, cuándo y qué registrar, la autoobservación se transforma en sistemática, tanto así




que muchas veces permite la comparación intrasujeto a largo plazo y sirve como una medidade la evolución del tratamiento.

El acto de registrar las cogniciones tiene por sí mismo efectos terapéuticos favorables.Frecuentemente los pacientes afirman que el ver su propio pensamiento escrito les ayuda adarse cuenta de que el mismo no es correcto. Este fenómeno, denominado descentramiento,

consiste en un proceso por el cual el paciente toma distancia de sus propias ideas, comienzaa percibirlas como lo que son, posibles interpretaciones y no como realidades confirmadas.

La discusión de las interpretaciones distorsionadas

Una vez que el paciente se ha entrenado en la detección de sus pensamientos automáticos yha comprendido la lógica del modelo cognitivo, el segundo gran paso es la discusióncognitiva propiamente dicha. La misma consiste típicamente en un cuestionamiento de basesocrática orientado a que el paciente ponga en tela de juicio sus interpretaciones.

Al igual que en la fase anterior, esta etapa también contiene muchos aspectos conductualesde crítica importancia. En el ámbito del consultorio el terapeuta enseña las bases de ladiscusión utilizando lápiz y papel, típicamente va guiando al paciente para que anote suspensamientos automáticos así como la discusión de los mismos y las respuestas racionalesresultantes. Luego de este entrenamiento, el terapeuta usualmente le asigna al paciente latarea de realizar estas discusiones por fuera del consultorio, en los ambientes naturalesdonde se presenten los pensamientos automáticos. Al igual que siempre, la tarea debe serefectuada por escrito. El acto de anotar nuevamente va guiado por un formulario concategorías preestablecidas que responden a las necesidades del momento de la terapia y a lanaturaleza del problema del paciente.

Así, lo que pedimos que anote por ejemplo, un paciente que padece Trastorno de Pánicosuele tener diferencias con lo que le pedimos a un paciente que padece Trastorno ObsesivoCompulsivo. Si bien la técnica madre es la misma, ella admite variaciones de acuerdo aldiagnóstico y al caso por caso. Al igual que antes, remarcamos que escribir es una conducta,la cual al ser efectuada de modo pautado ayuda en la generación del aprendizaje de la técnica

y colabora con el resultado final de internalizar las respuestas racionales.

Las ventajas de escribir durante la aplicación de la reestructuración cognitiva

El escribir durante la reestructuración cognitiva debe ser visto como un paso ineludible por varios motivos. En primer lugar, porque ello aumenta la manipulación de la información enla memoria de trabajo, facilitando así su traspaso a la memoria de largo plazo y laconsolidación final del aprendizaje. Se trata de una situación comparable al estudio de untexto. El realizar un resumen, un cuadro sinóptico, una lista de palabras clave constituyen

en sí mismos instancias en el aprendizaje. El resumen del texto muchas veces no es para serleído, sino que el mismo acto de sintetizar por escrito las ideas importantes es lo que ayudaa fijarlas.

Por otra parte, las mismas categorías contenidas en los autorregistros con los cualesconducimos la Discusión Cognitiva ejercen un efecto terapéutico. Cualquier aprendizaje vaa acompañado de la generación de categorías nuevas que servirá para agrupar y ordenar la




información que recabamos. En este caso, la información proviene en gran medida de lospropios pensamientos del paciente, pero también de los ejemplos cotidianos de su vida quenos darán la materia prima para realizar las discusiones. Al realizar las discusiones porescrito, guiadas por autorregistros con categorías preestablecidas, el paciente no sóloorganiza la información de otra forma sino que “recalibra” su función atencional.

En otras palabras, las categorías de los autorregistros son paulatinamente internalizadas ala par que el paciente aprende a tomar en cuenta los datos que contradicen susinterpretaciones automáticas patológicas y negativas. Está ampliamente documentado elhecho de que las personas con patologías psicológicas poseen fuertes sesgos cognitivos quepreferencian la información negativa por sobre la positiva o neutral. Pues bien, el uso deautorregistros con categorías prediseñadas para la discusión ayuda a contradecir laoperación de estos sesgos al pedir al paciente que oriente su atención justamente en sentidoopuesto. Este objetivo es mucho más difícil de lograr si sólo efectuamos la discusióncognitiva de manera verbal, las categorías de análisis nuevas que pretendemos introducirnunca son tan claras como cuando se presentan por escrito.

Otro motivo, no poco importante, para el uso de protocolos escritos en la reestructuración

cognitiva es que el disponer de un papel entregado por el terapeuta actúa para el pacientecomo un estímulo discriminativo que aumenta la probabilidad de que haga las tareasasignadas. Dicho en términos más sencillos, el formulario entregado es un recordatorio quelimita la postergación y aumenta el compromiso con los ejercicios propuestos por la terapia.

Finalmente, no podemos dejar de mencionar que el escribir muchas veces disminuye larumiación, una de las aristas tan lastimosas de algunos desórdenes psicológicos. Al tratarsede una conducta motora, el escribir puede interferir con el circuito de retroalimentación yautoactivación que mantiene los pensamientos negativos en la consciencia del paciente.Tanto es así que existe una técnica parcialmente basada en este principio: el control delestímulo precedente de la preocupación, la cual se aplica especialmente en el T.A.G. Nopodemos desarrollarla en este trabajo pero el lector interesado puede consultar el artículo…

en la presente revista.

El rol de los experimentos conductuales

Ahora bien, aparte de la conducta de escribir, la Reestructuración Cognitiva contiene otroelemento de tradición innegablemente conductual: los experimentos conductuales. Como yasabemos, gran parte de la Discusión Cognitiva gira en torno a la búsqueda de evidencias afavor y en contra de las cogniciones del paciente. No obstante, frecuentemente nosencontramos frente al problema de que tales evidencias buscadas simplemente no existen,es decir, no hay datos que validen o invaliden las ideas del paciente. Muy habitualmente,esto sucede en los Trastornos de de Ansiedad debido al fuerte componente de evitación quepresentan estos cuadros. Así, por ejemplo, un paciente con Fobia Social puede temer que si

le pide a un mozo que le caliente un plato de comida, éste último reaccionará con enojo.

Ante la pregunta de cuál es la evidencia que sustenta tal creencia, el paciente responderá queno la hay pues simplemente nunca ha hecho la conducta mencionada. En este caso,deberíamos procurar generar la situación, el paciente debería ex profeso ir a un restaurante,pedir comida, esperar a que se enfríe para luego solicitar al mozo que se la caliente y así




poder observar su respuesta. Lo que el mozo diga y haga constituirá una evidencia a favor oen contra de las interpretaciones del paciente. Es a este tipo de tareas sencillas que llamamosexperimentos conductuales, un ingrediente infaltable en la mayoría de los casos donde seaplica Terapia Cognitiva. ¿Qué duda cabe que ellos son un procedimiento conductualintegrado a los cognitivos? Esto no nos sorprende, al fin y al cabo, ¿cómo podríamosimaginar una discusión cognitiva basada en evidencias de la vida cotidiana del paciente sin

que estas evidencias sean producto de algún comportamiento que el paciente ejecuta?

Conclusión

La Reestructuración Cognitiva es sin lugar a dudas uno de los procedimientos más ricos yefectivos que nos ha brindado la psicología aplicada a la clínica. Si bien su target principalse encuentra en las cogniciones que pretende modificar, esto no puede realizarse en un vacíosituacional y conductual. No deberíamos caer en un mentalismo abstracto en el cual todo se“resuelve” en un juego de palabras, esto finalmente, no “resuelve” los problemaspsicológicos. La cognición, la conducta y la emoción se entrelazan en un vínculo inseparable,el cual se encuentra a su vez influido por todo un conjunto de factores ambientales. Nopodemos desconocer este hecho a la hora de aplicar los procedimientos Cognitivo-

Conductuales.

Nota: Invitamos a los alumnos a escribir artículos y enviarlos.

Dr. Edgar Rodríguez V.

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