revista de ipsicoc ii 2015

1 Revista de IPSICOC N° 2

REVISTA DE IPSICOC 2015 (Número 2)

ARTÍCULOS SELECTOS

Dr. Edgar Rodríguez V.

¿QUE SON Y CÓMO APRENDEMOS NUESTROS ESQUEMAS

MALADAPTATIVOS O TRAMPAS VITALES?

El concepto que ofrece la Terapia de Esquemas, evidentemente, como su nombre lo

dice es el de esquema, que se refiere a un patrón o marco organizativo que

ayuda a establecer un orden en un conjunto complejo de experiencias.

En psicología, los esquemas se utilizaron por primera vez en la literatura

cognitiva/del desarrollo para luego trasladarse al campo de la terapia

cognitiva (Beck, 1972).

En las investigaciones sobre el desarrollo cognitivo, el concepto de esquemas se

refiere a los patrones impuestos a la realidad o a la experiencia que

permite a los individuos explicarlas, mediar su percepción y guiar sus

respuestas. Un esquema es una representación abstracta de las características

distintivas de un acontecimiento, como un patrón de sus elementos más

sobresalientes. En la psicología cognitiva, un esquema también se puede considerar

como un plan abstracto cognitivo que sirve como una guía para interpretar

información y resolver problemas.

Por ello, nosotros tenemos un esquema lingüístico para comprender una oración y

un esquema cultural para interpretar un mito. Por lo general, el término “esquema”

en psicología se asocia comúnmente con Piaget (ej. 1955) quien escribió en detalle

sobre los esquemas en los diferentes estadios del desarrollo cognitivo en la infancia;

y con Bartlett (1932), quien fue el primero en usar este término al mostrar las

funciones de los esquemas en el aprendizaje de la nueva información y al recordar

experiencias.

Beck se refiere a los esquemas en uno de sus primeros escritos al pasar

de la psicología cognitiva a la terapia cognitiva, (ej. 1972). Aún, la idea de

que los esquemas o principios generales de organización existen en la vida de cada

individuo y los orientan para darle sentido a su vida, es inherente en muchos


modelos para la terapia, ya sea cognitiva u otra. Asimismo, muchos teóricos

concordarían en que los esquemas se forman, a menudo, en la infancia; pero que se

continúan elaborando y desarrollando al pasar de los años. Igual de común en todos

los modelos es la noción de que los esquemas (que pueden haber capturado de

manera precisa las experiencias en la infancia) se reaniman y asignan, generalmente,

a sucesos actuales donde no son más aplicables. En efecto, eso es lo que los

psicólogos cognitivos y de desarrollo hubieran predicho, que los esquemas hubiesen

funcionado de manera que se mantenga nuestro sentido de consistencia cognitiva.

Es precisamente así como los esquemas funcionan, como accesos directos, al

traernos rápidamente lo que nosotros pensamos como probablemente cierto y

salvándonos de la necesidad de procesar cuidadosamente cada detalle que

encontremos. En algunos casos, los esquemas o accesos directos son bastante

eficientes cuando nos ayudan a lograr una comprensión exacta de la situación. Sin

embargo, en otros, ellos dibujan una imagen poco clara y rápida que es inexacta y

distorsionada. En ambos casos, ellos nos ayudan a mantener una perspectiva estable

de nosotros mismos y de nuestro entorno, ya sea dicha percepción exacta o inexacta,

adaptativa o maladaptativa.

La estabilidad y predictibilidad parecen ser muy buenas cualidades, y sí lo pueden

ser en ciertas instancias. Por ejemplo, un tipo de esquema, el guion mental, nos

ayuda a anticipar cómo un paso (ej. el plato principal) seguirá a otro (ej. La entrada)

de manera que podamos controlar el estar en un lugar completamente nuevo (ej. un

restaurante desconocido, incluso en un país cuya lengua no hablamos) sin dejar de

mantener nuestra conducta. Incluso cuando el esquema no es completamente

exacto, puede en algunos casos, ser igual de dañino. Por ejemplo, otro tipo de

esquema, estereotipos de grupo, nos pueden llevar a respetar a un nuevo amigo o a

asumir que tenga alguna capacidad extraordinaria, solo por considerar su raza,

género, país de origen, etc.

Aún algunos esquemas, especialmente aquellos que se adquieren como resultado de

experiencias tóxicas en la infancia y que se relacionan con el yo y el mundo

interpersonal, pueden tener efectos perjudiciales.

Los esquemas como los mencionados anteriormente, denominados esquemas

maladaptativos tempranos, son el eje central de la Terapia de Esquemas, y el

origen de los trastornos de personalidad, dificultades en las relaciones y algunos

trastornos del Eje I.

Young, Klosko y Weishaar (2003) definieron a detalle el esquema

maladaptativo temprano:

Un patrón general y dominante

Conjunto de memorias, emociones, cogniciones y sensaciones corporales


Afecta al individuo y sus relaciones con los demás

Desarrollado durante la infancia y la adolescencia

Se elaboran a lo largo de la vida del individuo

Disfuncional de manera significativa

En otras palabras, los esquemas maladaptativos tempranos son patrones

emocionales y cognitivos contraproducentes que se inician en la primera

etapa de nuestro desarrollo y se repiten a lo largo de nuestra vida.

Obsérvese que según esa definición, la conducta de un individuo no es parte del

mismo esquema, sino que se considera que las conductas maladaptativas se

desarrollan como respuestas a ese esquema. Por tanto, los esquemas dirigen las

conductas, pero estas últimas no son parte de los esquemas.

Los esquemas maladaptativos tempranos (a los que nos referiremos simplemente

como esquemas) surgen a partir de experiencias negativas tempranas, aquellas en

las que las necesidades del individuo no se satisficieron.

Las necesidades tempranas (ej. la necesidad de sentirse seguro y protegido, la

necesidad de ser cuidado) se presentan en su forma más poderosa dentro de la

familia nuclear de un niño pequeño. Por dicha razón, los problemas dentro de la

unidad familiar cercana son, por lo general, el origen primario de los esquemas

maladaptativos tempranos. Los primeros esquemas en desarrollarse y los que están

más cerca del núcleo del individuo se originan comúnmente en el núcleo familiar.

En gran medida, las dinámicas de la familia de un niño son las dinámicas de todo el

mundo temprano de ese niño. Cuando los pacientes se encuentran en ciertas

situaciones ya de adultos que activan sus esquemas maladaptativos tempranos, lo

que ellos experimentan es, generalmente, un drama de su niñez usualmente con uno

de los padres.

Otras situaciones que se tornan cada vez más importantes conforme el niño madura

son aquellas con los amigos, otros familiares, las de la escuela, los grupos de la

comunidad, y las del entorno cultural. Las experiencias tóxicas en tales situaciones,

es decir, experiencias en las que necesidades básicas emotivas no se satisficieron

también pueden fomentar el desarrollo de los esquemas.

Sin embargo, los esquemas desarrollados en la adultez son, por lo general, no tan

dominantes o poderosos como aquellos desarrollados a una edad temprana. Ello

puede deberse a la naturaleza de dichas necesidades dirigidas a la familia, también

se puede deber a la larga duración del contacto entre el niño y su familia de origen

(comparado con los contactos más cercanos de la escuela o de la comunidad).

Hemos observado cuatro tipos de experiencias tempranas que fomentan el

desarrollo de esquemas.


La primera es la frustración tóxica de las necesidades. Ello ocurre cuando

el niño experimenta “muy poco de algo bueno” y desarrolla esquemas que

reflejan las carencias en su entorno temprano. El entorno del niño posee alguna

carencia como estabilidad, comprensión o amor; y dicha carencia se convierte en una

presencia permanente en la mente del niño.

El segundo tipo de experiencias tempranas que originan los esquemas es

la traumatización. En este tipo, el niño es dañado o victimizado, y

desarrolla esquemas que reflejan la presencia de peligro, dolor o

amenaza. La necesidad emocional básica de protección no se satisface y lo que es

peor se refuta directamente, lo que conlleva a esquemas marcados por la

desconfianza, sobrevigilancia, ansiedad y desesperanza.

En el tercer tipo de experiencias, el niño experimenta “bastante de algo

bueno”, donde los padres proporcionan a los hijos algo en demasía que en

moderación sería saludable para el niño. Con los esquemas de este tipo el niño casi

nunca es maltratado, sin embargo, está muy mimado y consentido. No se satisfacen

las necesidades emocionales básicas de autonomía o de límites realistas. Por ello, los

padres pueden estar demasiado involucrados en la vida del niño, pueden

sobreprotegerlo o darle un alto grado de libertad y autonomía, sin límites.

El cuarto tipo de experiencias que originan los esquemas es la

internalización selectiva o identificación con otros individuos significativos.

El niño de forma selectiva se identifica con, e internaliza, los pensamientos,

sentimientos, experiencias, y conductas de un adulto influyente, generalmente, uno

de los padres. Este proceso se puede considerar como un modelado. Los padres u

otros adultos modelan a los niños en la forma en la que ellos conciben el mundo.

Algunas de estas identificaciones o internalizaciones pueden convertirse en

esquemas cuando la educación que se le brinda no cumple con las necesidades

básicas del niño observador. Por ejemplo, una niña pequeña educada por una madre

hipervigilante y ansiosa puede que no experimente ninguna carencia, trauma, abuso

directo, pero se le enseña que el mundo es peligroso e incontrolable. De manera

indirecta, se le priva de una base segura, no porque el vínculo madre-hija sea débil

sino porque la madre se siente insegura.

Otros factores, además del entorno temprano, pueden desempeñar un papel

importante en el desarrollo de los esquemas. Estos pueden incluir el

temperamento emocional del niño así como el contexto cultural dentro del

cual viven la familia y el niño.

Por último, los esquemas surgen de la interacción del temperamento del niño con su

entorno formativo. Dentro de las diferentes vulnerabilidades temperamentales se


encuentran el proceso de información deficiente/prejuicioso, desregulación de la

emoción, conducta interpersonal alterada. Los esquemas pueden surgir incluso en

individuos sin alguna vulnerabilidad temperamental, si se enfrentan

particularmente con entornos familiares tóxicos o circunstancias difíciles en su vida;

sin embargo, a medida que se posea una mayor vulnerabilidad temperamental

menor será la necesidad de una contribución mental.

Los esquemas crean un sentido de consistencia cognitiva, de un mundo

predecible (o controlable). Y como las personas aspiran tener este tipo de

predictibilidad, los esquemas demuestran ser duraderos; es decir, los esquemas

luchan por su propia supervivencia. Nuestros esquemas son lo que nosotros

somos, incluso si nos atormentan, ellos lo hacen de una forma que nos resulta

familiar y reconfortante. Nos hacen sentir “bien”. Cognitivamente, los esquemas

atraen nuestra atención hacia información que es consistente con el mismo esquema,

y nos permite recordar elementos que de cierta forma “concuerdan” con el esquema.

Conductualmente, ellos nos generan atracción hacia ciertos acontecimientos

familiares.

Tales procesos cognitivos y conductuales son responsables de la perduración del

esquema; es decir, la forma de auto-perpetuación por la que los esquemas

largamente establecidos mantienen un refugio en nuestra sensibilidad al influir en

nuestra forma de pensar, actuar, sentir, de relacionarnos con los demás, y

paradójicamente llevarnos a recrear inadvertidamente en la adultez las condiciones

que durante la infancia nos fueron dañinas.

Los esquemas tienen su origen en la experiencia durante la infancia y la adolescencia,

y en gran medida, reflejan exactamente la tendencia del entorno temprano del

individuo. Por ejemplo, si un paciente nos dice que su familia era indiferente y no le

mostraba afecto cuando era joven, generalmente está en lo cierto, a pesar de que no

pueda comprender la razón por la que sus padres tenían cierta dificultad al mostrar

afecto o expresar sus sentimientos. Sus fundamentos para justificar la conducta de

sus padres pueden estar equivocados, pero su sentido básico del clima emocional y

de cómo se le trató casi siempre es válido. Cabe destacar que dichos entornos

tempranos son aquellos en los que el niño o adolescente tiene poca influencia; dichos

entornos no son los que crean el clima emocional particular sino que son aquellos

cuyas necesidades no fueron satisfechas.

En la edad adulta, los esquemas se tornan disfuncionales porque

(A) Cognitiva y emocionalmente, ellos interpretan todas las situaciones

nuevas, incluso aquellas que difieren profundamente de las experiencias

tóxicas tempranas, igualmente tóxicas (Incluso cuando en realidad no lo

son), y


(B) Conductual e interpersonalmente, ellos conducen al individuo a

mantenerse en tipos de ambientes y relaciones particulares, incluso

cuando ellos pueden ejercer influencia o elección y establecer otros tipos

de experiencias.

Los esquemas maladaptativos tempranos y las formas maladaptativas por las

que los pacientes aprenden a lidiar con ellos, por lo general, subyacen a síntomas

crónicos del Eje I como la ansiedad, la depresión, el abuso de sustancias y los

trastornos psicosomáticos. Ellos también subyacen a los síntomas crónicos del Eje II

como la dependencia, la evasión, la búsqueda de atención o el perfeccionismo. Los

esquemas son rasgos cognitivos y afectivos y por tanto son dimensionales: cada uno

existe en un margen continuo de severidad y persuasión. Mientras más grave sea el

esquema, su activación (desencadenamiento) será más rápida y sus consecuencias

más intensas. Por ejemplo, si el individuo experimenta a una edad temprana un

abandono profundo o anulación, que ocurre en ocasiones muy frecuentes, extremas

y la fomentan ambos padres, es probable que sus esquemas de Abandono y Privación

Emocional se desencadenen en varias situaciones. En consecuencia, probablemente,

los individuos anticipan rechazo casi siempre, los perciban como presentes sin

muchas pruebas, y reaccionen efusivamente ante ellos por la angustia intensa y

duradera que les generan. En cambio, si un individuo experimentó una anulación

relativamente menor (no ocurrió en la infancia), es decir una más leve, fomentada

por uno de los padres o por algunos (no todos) amigos, es probable que sus esquemas

principales no se desencadenen tan fácilmente y que los conduzcan a reacciones más

moderadas. En otras palabras, solo los acontecimientos claramente relevantes (ej.

crítica o falta de respeto por parte de figuras autoritarias y exigentes de la anulación

de algunos de los padres) pueden desencadenar los esquemas.


Sesgos cognitivos en los trastornos de ansiedad

Ps. Sylvia Sifuentes M.

De modo general, se acepta que la ansiedad consiste en una reacción emocional con carácter defensivo antes eventos percibidos de modo amenazante; en otras palabras, la ansiedad es la reacción de alarma ante el peligro. Consecuentemente, los concomitantes fisiológicos de activación tales como la tensión muscular o el aumento de la frecuencia cardíaca, se orientan a poner en guardia al organismo para hacer frente a la amenaza.

Todo ello es normal y sano, vale decir, se refiere a la ansiedad adaptativa. Ahora bien, ¿qué hay de la ansiedad patológica?

Definitivamente, mucho se ha dicho sobre el tema. Lo que ya resulta seguramente aceptado por la mayoría es que se trata de una reacción exagerada, esto es, la ansiedad no es mala en sí misma sino que lo que la torna patológica es su desproporción respecto del peligro objetivo ante el cual se dispara. Si bien lo anterior suena razonable, resulta insuficiente.

Pues, en efecto, también resalta el hecho de que existen muchas formas de expresión de la ansiedad patológica, configurándose la sintomatología en varios síndromes, los bien conocidos “trastornos de ansiedad”. Entonces, aparte de su desproporción, deberán existir otros elementos y/o mecanismos que nos expliquen por qué la ansiedad se expresa tan desigualmente en las personas, dando lugar en algunos casos a rumiaciones sobre el propio pensamiento mientras que en otros conduce a crisis de pánico y reclusión en el propio hogar.

Michael Eysenck, hijo del prominente psicólogo Hans Eysenck, ha propuesto una forma de entender cómo la ansiedad patológica, es decir, exagerada; surge de distintas fuentes de acuerdo al trastorno que se trate. Sus trabajos se conocen como “la teoría de los cuatro factores” pues, como su nombre lo indica, propone cuatro direcciones hacia las que inconscientemente los sesgos cognitivos se dirigirían, dando lugar a los diferentes desórdenes por ansiedad, concretamente: la fobia específica, el trastorno de angustia, la fobia social, el trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.) y el trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.).

¿Qué es un sesgo cognitivo? Se trata de una preferencia sistemática en la selección de información basada en variables de tipo emocional. Ello significa que de acuerdo con el estado emocional presente, las personas tenderán a atender, interpretar o recordar más fácilmente un tipo de información sobre otra. Vale recalcar que los sesgos operan automática e involuntariamente, sin conciencia por parte de la persona. No obstante, ellos son objetivables en protocolos experimentales.

De acuerdo con la teoría de los cuatro factores aquí resumida, los distintos cuadros de ansiedad responderían a distintas formas en que los sesgos cognitivos son desplegados. Concretamente:


La fobia específica se caracterizaría por un sesgo orientado predominantemente hacia ciertos estímulos ambientales.

El trastorno de angustia se definiría por una orientación del sesgo hacia la propia actividad fisiológica y sensaciones corporales.

La fobia social se correspondería con el sesgo puesto en la propia conducta. El T.O.C. se distinguiría porque los sesgos cognitivos se hallan desplegados

hacia el propio pensamiento y cogniciones. Finalmente, los pacientes con T.A.G. se distinguirían por desplegar sus sesgos

cognitivos a las cuatro fuentes antes mencionadas, en este sentido, se trataría de una expresión más pura del rasgo elevado de ansiedad.

La evidencia experimental ha tendido en general a apoyar las predicciones antes propuestas. A continuación, veremos algunos ejemplos que clarifican las hipótesis planteadas. Por razones de espacio, nos referimos sólo al trastorno por pánico.

Si pedimos a pacientes con trastorno de angustia que cuenten sus latidos cardíacos durante un minuto, ellos se equivocan menos que las personas sin tal trastorno, vale decir, los pacientes con ataques de pánico son más exactos para estimar su frecuencia cardíaca. Ello indicaría que prestan más atención a sus propios latidos cardíacos. Pero la cosa no termina ahí.

En efecto, luego de que esos pacientes hacen un tratamiento psicológico exitoso y se recuperan de su patología, pierden la capacidad de acertar la frecuencia cardíaca. Y más aún, cuanto más se equivocan, menos vulnerables son a una recaída.

En conclusión, simplemente, los pacientes con trastorno de pánico no sólo prestan más atención a sus propias sensaciones internas, sino que el grado en que lo hacen predice la probabilidad de recaída una vez curados.

El ejemplo anterior se refiere a un tipo de sesgo conocido como atencional, pues justamente, se trata de cómo la atención de las personas se dirige de manera selectiva a cierto tipo de información y desdeña otra.

A la par, existe otra clase de sesgo, el interpretativo, con mayor poder explicativo para la patología psicológica. Ilustrémoslo nuevamente con la frecuencia cardíaca, a la cual pude aplicarse una triple distinción: sintomatología real, sintomatología percibida y sintomatología interpretada. La sintomatología real es la cantidad de latidos en un lapso determinado, objetivos y mesurables. La sintomatología percibida consiste en la frecuencia cardíaca tal como es subjetivamente autoobservada por la persona, la cual puede o no coincidir con la frecuencia real, en parte, debido a la operación de sesgos atencionales.

Así, tal como sucede en los pacientes con trastorno por pánico, quien presenta una frecuencia cardíaca real de 70 latidos por minuto, puede percibir que está teniendo más de 100.


Finalmente, la sintomatología interpretada se refiere a la significación que el individuo le confiere a los síntomas percibidos. Así es que la aceleración cardíaca (real o percibida) puede entenderse como efecto del ejercicio físico o como el inicio de un ataque cardíaco, justamente ello dependerá de los sesgos interpretativos.

Entonces, sintetizando, el sesgo interpretativo atañe a la significación subjetiva que la persona le otorga a la fuente de información en cuestión, en este ejemplo, la frecuencia cardíaca. Se asume que los individuos con ansiedad patológica se caracterizan por un elevado sesgo interpretativo amenazante, en otras palabras, tenderán a asignar significados amenazantes a la información proveniente del entorno o de sí mismos; por ello muchas veces se afirma que sobrevaloran la amenaza.

Más puntualmente, se entiende que la ansiedad patológica dependerá de que la persona interprete a los mismos síntomas de ansiedad catastróficamente y como señales de una inminente pérdida total de control. Tal interpretación conducirá a un nuevo incremento de la ansiedad contribuyendo más aún al círculo vicioso de autoactivación tan característico del pánico en particular, pero presente en casi todas las formas de ansiedad patológica.

En síntesis, la teoría de los cuatro factores propuesta por Michael Eysenck acepta la noción de exageración y desproporción de la ansiedad patológica. A ello le sobrepone especialmente la noción de sesgos cognitivos que, operando por debajo del umbral de la conciencia, se dirigen hacia distintas fuentes de información. Ello dará como resultado distintas agrupaciones sintomatológicas, correspondiéndose cada una de ellas a los varios cuadros de ansiedad.

Por supuesto, la teoría propone muchas más hipótesis que por motivos de espacio no pueden considerarse en el presente artículo.


La aplicación de la Terapia Cognitivo Conductual a los cuadros crónicos

Ps. Juan Muñoz V.

Enseñanzas desde la terapia del trastorno bipolar

Tradicionalmente, se ha entendido a la Terapia Cognitivo Conductual como un abordaje psicoterapéutico orientado a la modificación de comportamientos y con especial éxito en tratamiento de ciertos cuadros más no en otros. Así, en algunos trastornos de ansiedad como el de pánico con o sin agorafobia, la fobia social o específica, podemos aguardar la remisión total y definitiva.

No obstante, ya dentro del mismo ámbito de los trastornos de ansiedad existen cuadros más “resistentes”; por ejemplo, el T.O.C., cuya remisión completa no se obtiene en los casos severos. Este problema se acrecienta cuando entramos en otros terrenos psicopatológicos, como los desórdenes por dependencia de sustancias o los de personalidad. Ni que hablar del espectro de las psicosis, donde los resultados son aún más débiles.

En fin, parecería entonces que la Terapia Cognitivo Conductual resultaría aplicable únicamente a un reducido grupo de trastornos, pues en el amplio espectro psicopatológico, muchas veces hallamos que la cura completa y definitiva no se logra. ¿Es esto correcto? ¿Deberíamos descartar un abordaje terapéutico porque él no alcanza una remisión total del cuadro?

Pues tal vez si existiera otro enfoque terapéutico que sí resolviera mejor el problema. Y por el momento, no parece haber a la vista terapias eficaces, empíricamente basadas, que superen los resultados de la TCC. Vale decir, incluso si debido a su cronicidad, algún diagnóstico no se cura de manera completa y definitiva, deberíamos aplicar igualmente un tratamiento si con ello el paciente mejora y acrecienta su calidad de vida. Y esto sólo lo podemos saber a partir de la aplicación de tratamientos empíricamente sustentados, que miden la efectividad de sus intervenciones en el largo plazo.

El trastorno bipolar representa un buen ejemplo para nuestra discusión. Si bien impacta severamente en el funcionamiento psicológico, se trata de una enfermedad crónica de origen médico/biológico. Y aunque debido a ello, nunca podemos prescindir de la medicación administrada por un médico psiquiatra, la investigación actual deja muy en claro la utilidad de las herramientas aportadas por la TCC.

Así, conscientes de que la cura total no se logra, nuestro objetivo consiste pues en aumentar la calidad de vida de quien lo padece. En el caso puntual de trastorno


bipolar, ello significa muy especialmente disminuir la frecuencia, intensidad y duración de las crisis aumentando paralelamente los períodos intercrisis o silentes.

Realizamos a continuación un recorrido por los principales aportes de la TCC al abordaje del cuadro mencionado. Durante el mismo, vamos enlazando algunos objetivos con los procedimientos técnicos utilizados.

Detección de pródromos

Se trata de uno de los objetivos cardinales del tratamiento cognitivo conductual. El paciente aprende a reconocer las señales que le anticipan que una crisis afectiva se avecina. Así, por ejemplo, aprende que estar más hablador o con menor necesidad de sueño tal vez preludie un episodio maníaco y que inversamente, un aumento en la cantidad de horas que duerme o un descenso en su deseo sexual pueden jalonar el comienzo de un episodio depresivo. En cualquier caso, esto permite actuar preventivamente, sea regulando la medicación o aplicando los ejercicios psicológicos adquiridos en el tratamiento.

Adherencia al tratamiento

Dado que nos hallamos frente a un cuadro crónico, resulta razonable esperar que la mayoría de los pacientes experimenten oscilaciones en su motivación hacia el tratamiento. A raíz de ello, la adherencia constituye uno de los tópicos más importantes a cubrir. Y esto vale para todos los componentes del abordaje; abarcando por un lado a la misma terapia psicológica pero por otro, no menos importante, a la ingesta ordenada de la medicación. Seguramente, la herramienta terapéutica más potente en virtud de esta meta sea la psicoeducación. Una explicación coherente, razonada y científicamente basada debería ser transmitida de forma amena y empática, abarcando en ella las creencias irracionales o equivocadas acerca de la enfermedad y su tratamiento. También puede ser de utilidad el uso de contratos terapéuticos, especialmente si se compromete en él a un miembro de la familia significativo para el paciente.

Ritmos circadianos y rutinas

Hoy se encuentra muy bien documentado que las oscilaciones en el estado de ánimo se ven fuertemente influenciadas por los ritmos biológicos o circadianos. Las personas con desorden bipolar poseen un reloj biológico lábil, fácilmente afectable por variaciones incluso menores en sus rutinas. En razón de ello, el abordaje terapéutico también se dirige a un adecuado establecimiento de rutinas, vale decir, comportamiento que se repitan de modo similar en los mismos momentos y lugares. Entre tales hábitos a regular sobresale el sueño. Por lo tanto, el paciente debería dormir unas 8 hs. aproximadamente, por la noche y respetando una misma franja horaria. Ello establece la base para otro conjunto de hábitos que se acompasan al horario en que el paciente descansa. Así, se aconseja mantener un itinerario de trabajo, alimentación, ocio y recreación. Tan importante resulta el establecimiento de ritmos en los pacientes con bipolaridad que se ha desarrollado y validado un


sistema de tratamiento basado predominantemente en su regulación. Se lo conoce como “Terapia Interpersonal y de Ritmo Social”, su creadora es Ellen Frank. Tal como se desprende de su misma denominación, el sistema terapéutico otorga particular importancia a las relaciones sociales porque cuando ellas son disfuncionales impactan negativamente en los ciclos del paciente.

Manejo del estrés

En general, los eventos psicosociales estresantes atentan contra la estabilidad del estado de ánimo, razón por la cual se los incluye en la agenda de los tratamientos para la bipolaridad. Las investigaciones no dejan dudas acerca de que el adecuado manejo del estrés alarga los períodos intercrisis y disminuye la severidad de los episodios afectivos que inevitablemente se produzcan. Por tal motivo, todo el arsenal de herramientas terapéuticas de los programas de manejo del estrés se pone a disposición de las terapias psicológicas para los desórdenes bipolares. Esto incluye desde el establecimiento de hábitos saludables hasta los ejercicios de reestructuración cognitiva, pasando por los procedimientos conductuales de control de la activación y entrenamiento asertivo. Enseñar estrategias adecuadas para manejar el estrés es frecuentemente la tarea más importante que los psicólogos clínicos llevamos adelante con los pacientes bipolares.

En suma, este pequeño recorrido pretende mostrar algunos de los aportes que desde la Terapia Cognitivo Conductual se han efectuado a una enfermedad crónica y con una importante carga biológica y hereditaria. Justamente, esta cualidad distintiva lo resalta como un caso ejemplar acerca de lo que la Psicología puede aportar hacia otros campos conexos. Los objetivos científicos suelen alcanzarse en etapas, agregando esfuerzos desde diferentes disciplinas. Hoy no existe una cura completa para el desorden bipolar, no obstante, nos estamos acercando cada vez más. En este camino, la Psicología tiene mucho que decir y hacer. El rol desde el cual el psicólogo clínico queda posicionado en la vida del paciente le permite una visión panóptica difícil de lograr desde otros campos de la salud. La frecuencia a veces semanal con la que vemos a nuestros pacientes, el nivel de intimidad que alcanzamos en el diálogo, la confianza que ellos depositan en nosotros, entre otras tantas propiedades del dispositivo clínico- psicológico, nos otorgan un lugar privilegiado para monitorear de manera cercana a nuestros pacientes, posibilitando así la detección temprana de cambios menores y sutiles en su estado de ánimo. Y en la dinámica de los desórdenes bipolares, esto muchas veces marca la diferencia. Una diferencia que si bien no consigue la cura completa y definitiva del trastorno, se aproxima a ello aportando herramientas para una mejor calidad de vida. No es poca cosa…

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