Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Ediție specială

ISS

N 2

068-

6544

3

Ediție specială

ISSN 2068-6544

3 Cuvânt înainte

4 Gedeon Richter în biotehnologie

5 Noutăți din lumea medicală

6 Cercetarea în îngrijirea paliativă: trecutul meu, prezentul meu și viitorul meu

10 Îngrijirea la domiciliu centrată pe pacientul cu cancer: un nou model de îngrijire a sănătății în oncologie

15 Fentanil, o soluție posibilă

17 Receptorul androgenic — un factor cheie

cuvâ

nt în

aint

e

Dragi colegi,

un binecunoscut citat spune „Nu există boli, ci numai bolnavi.”, iar acesta aparține în mod surprinzător nu unui medic, ci scrii-torului și filosofului Mircea Eliade. Având în vedere tendințele medicinei moderne spre o personalizare a terapiilor, se poate afirma că autorul „Istoriei religiilor” s-a dovedit a fi un adevărat vizionar, subliniind faptul că fiecare om este un univers în sine.

Oncologia este prin excelență specialitatea în care, grație pro-greselor în genotiparea tumorilor, a identificării diferitelor mutații prezente la nivelul celulelor tumorale și nu în ultimul rând al dezvoltării biotehnologiei, acest tip de tratamente repre-zintă vârful de lance, dar și o provocare continuă în fața acestei boli care se lasă atât de greu învinsă.

Nu doar terapia farmacologică devine tot mai personalizată, ci și îngrijirea paliativă urmărește să pună tot mai mult în cen-tru pacientul și nevoile sale, pentru că numai astfel se poate vorbi nu doar despre o terapie a durerii, ci despre o alinare a suferinței și o respectare a demnității pacientului. În același timp, această schimbare de perspectivă poate aduce beneficii nu numai pacienților și apropiaților lor, dar și sistemului sa-nitar ca întreg.

Vă invităm să descoperiți mai multe despre aceste tendințe în paginile acestei ediții speciale a revistei Richterapia și vă dorim o toamnă frumoasă!

Cu cele mai bune gânduri,

Dr. Anca Negreanu

Medical Manager Gedeon Richter România

Gedeon Richter România S.A.540306 Târgu Mureșstr. Cuza Vodă, nr. 99–105Tel.: 0265-268.297Fax: 0265-226.832Email: marketing@gedeon-richter.ro

Colectivul de redacțieDr. Marius CotrușDr. Finta HajnalFarm. Dr. Kelemen LászlóDr. Anca NegreanuDr. Nyulas KingaDr. Sárkány ZoltánFarm. Zayzon A. Zsuzsanna

Editat deFarmaMedia

© Gedeon Richter România S.A.

Richterapia se distribuie gratuit și se adresează medicilor și farmaciștilor. Editorul își rezervă dreptul de a determina categoriile de cititori care primesc revista gratuit. Nicio parte a revistei nu poate fi reprodusă sau transmisă în nicio formă fără acordul scris al firmei Gedeon Richter România S.A.

4

E ste vital pentru o companie care gândește pe termen lung să-și stabilească prezența în arii noi, ce pot servi ca puncte de lansare în viitor.

Biotehnologia este o astfel de arie în industria farma-ceutică.

Acționând pe baza experienței acumulate în ultimii 50 de ani în domeniul fermentației clasice și pe baza pro-gresului din domeniul biologiei moleculare, compania a luat decizia strategică de a începe dezvoltarea și producția medicamentelor biotehnologice. În anul 2007, Gedeon Richter, împreună cu firma Helm AG din Germania, a fondat compania Richter-Helm Biologics. Această fabrică ultramodernă, specializată în domeniul bacte-riologic al biotehnologiei, produce proteine recombi-nate, având capacități de cercetare-dezvoltare, respectiv

capacități de laborator și de fabrică-pilot. În anul 2012, compania a realizat un proiect de investiție de 84 de mi-lioane de euro, în orașul Debrecen din Ungaria. Noul centru biotehnologic va produce inițial mostre pentru teste clinice folosind celule de mamifere, iar ulterior va dezvolta și va fabrica produse biofarmaceutice.

Obiectivul companiei este de a crea o linie de produse complexe și competitive care să își aducă aportul la extinderea portofoliului intern și internațional cu pro-duse cu valoare adăugată înaltă.

Gedeon Richter în biotehnologie

Ged

eon

Ric

hter

Biotehnologia

Biotehnologia oferă soluții terapeutice pentru boli care nu puteau fi tratate până acum. Produsele biotehno-logice țintesc în mod specific anumite componente care funcționează greșit, eliminându-le sau modificându-le com-portamentul. În industria farmaceutică, aplicarea proceselor biotehnologice vizează producția recombinantă a medica-mentelor de uz uman, folosind linii de celule specifice, dez-voltate pentru exprimarea proteinei, ADN-ului sau ARN-ului necesar.

5

Sursa: NewScientist.com

Noutăți din lumea medicală

Geamănul rău al genei protectoare ar putea fi implicat în răspândirea cancerului

O proteină renumită pentru faptul că ne protejează de cancer are un „geamăn rău” care ar putea contribui la apariția și la răs-pândirea cancerului. Numit și „apărătorul genomului”, proteina p53 decelează celulele cu mutații sau pe cele anormale și inițiază un proces care duce la distrugerea acestor celule înainte ca ele să se transforme în celule canceroase. Defecte în gena p53, care produce proteina, au fost legate de cel puțin jumătate din toa-te tipurile comune de cancer. Cercetători de la institutul Cold Spring Harbor Laboratory din New York au descoperit o vari-antă ușor modificată a genei, ce produce o proteină denumită p53-psi, responsabilă de răspunsul inflamator tipic procesului de vindecare a rănilor, din celulele deteriorate. Cercetările au adus la lumină faptul că, în loc să distrugă celulele afectate, p53-psi pare să încurajeze proliferarea și diviziunea lor și ar putea promova creșterea celulelor canceroase. Echipa de cercetători consideră că țintirea proteinei p53-psi sau a proceselor pe care le reglează ar putea reduce răspândirea tumorilor.

Bacteriile în lupta pentru micșorarea tumorilor

Conform principiului inamicul inamicului tău îți poate fi prieten, bacteria Clostridium novyi ar putea ajuta în lupta împotriva cancerului. Aces-ta trăiește în mediu sărac în oxigen, iar enzimele pe care le eliberează distrug celulele mamiferelor. O echipă de cercetători de la institutul BioMed Valley Discoveries din Kansas, SUA au injectat o variantă atenuată genetic a bacteriei în 16 câini cu cancer, pentru a vedea dacă aceasta poate distruge în mod selectiv celulele din interiorul tumorilor, o zonă relativ săracă în oxigen. După trei săptă-mâni, tumorile au scăzut în volum la 9 dintre câi-ni, același rezultat fiind observat și în cazul unei paciente în vârstă de 53 de ani. Bacteriile au lăsat țesutul sănătos, bogat în oxigen din jurul tumorii intact, iar simptomele de infecție bacteriană au fost controlate cu succes cu ajutorul antibiotice-lor. Sunt necesare mai multe studii pentru a evalua eficiența tratamentului în cancerele cu metastaze.

din

lum

ea m

edic

ală

nout

ăţi

Modificările epigenetice pot declanșa cancerul

Rezultatele unui studiu recent sugerează că activarea anumitor gene — proces care poate fi cauzat de modul de viață sau de mediul în care trăim — poate declanșa apariția tumorilor, fără a cauza mutații în ADN. Vestea bună este că aceste modificări sunt, cel puțin teo-retic, reversibile. Întrebarea la care cercetătorii căutau răspuns era dacă adăugarea unei grupări metil la anumite gene, proces cunoscut sub numele de „metilare epigenetică”, se datorează prezenței tumo-rii sau, din contră, contribuie la creșterea acesteia. Studiul efectuat pe șoareci a dovedit că activarea genelor prin metilarea anormală a predispus țesuturile la dezvoltarea de tumori. La oameni, procesul ar putea fi declanșat de factori care cauzează inflamație în organism, cum ar fi infecțiile sau fumatul.

6

med

ical

A semeni oricărei specialități medicale, cerceta-rea este fundamentală pentru o disciplină re-lativ tânără, precum îngrijirea paliativă. Cer-

cetarea presupune și extinderea propriilor cunoștințe, împărtășirea descoperirilor și oferirea de idei noi pen-tru aplicații clinice în vederea îmbunătățirii îngrijirii pacienților. Dar, mai presus de toate, este trasmiterea unei pasiuni, care reprezintă, probabil, sensul vieții pen-tru fiecare cercetator. În acest articol voi prezenta unele dintre datele publicate de grupul meu de lucru în ulti-mii doi ani și viitoarele proiecte aflate în derulare.

Managementul durerii în cancerDe ani de zile răspunsul la opioide a fost principa-la mea preocupare. Eterogenitatea și complexitatea pacienților cu durere canceroasă au reprezentat o pro-vocare importantă pentru cercetători, într-o încercare de a grupa pacienții în funcție de caracteristicile lor, ale bolii și ale durerii. Intenția clasificării durerii din cancer a fost de a îmbunătăți managementul acesteia și de a estima probabilitatea succesului tratamentului durerii, eventual, identificarea pacienților cu cancer la care probabilitatea să răspundă la tratamentul stan-dard este mai mică. Printre posibilii factori, am identi-ficat inițial durerea incidentală mai relevantă și stresul psihologic în studiile cu design-uri diferite.1,2 Într-un studiu ulterior am observat, de asemenea, că opioi-dele sunt eficiente clinic în condiții de „NP definită” deși un tratament mai agresiv necesită utilizarea aten-tă a opioidelor, iar medicamentele simptomatice sunt absolut necesare.3 De la prima publicație referitoare la prognosticul durerii,4 o multitudine de factori, au fost examinați, inclusiv vârsta mai tânără, durerea ne-uropată, durerea incidentală, stresul psihologic și, mai recent, intensitatea durerii de fond.5 Cu toate acestea, este greu să afirmi că intensitatea inițială a durerii poa-te prezice rezultatul, chiar dacă se ia în considerare o titrare adecvată a opioidului.6 Nivelul ridicat de in-tensitate a durerii nu pare, din punct de vedere clinic, un factor intrinsec, căci poate depinde de mai mulți factori, de exemplu dacă pacientul se afla deja anteri-or sub tratament.7 Noi încercăm într-un nou studiu să depășim, într-un mod prospectiv și utilizând un tratament omogen, aceste critici cu privire la factorii existenți, responsabili de răspunsul slab la opioide.

Noi opioide cu caracteristici interesante au fost dez-voltate în ultimii ani. Cu toate acestea, pentru cele mai multe dintre ele lipsesc informații referitoare la pacienții cu cancer. În studiile preliminare am con-statat că tapentadol a fost eficace la pacienții tratați anterior cu opioide, cu un indice de escaladare redus8

Cercetarea în îngrijirea paliativă: trecutul meu, prezentul meu și viitorul meu

Articol original

Mercadante S. Research in Palliative Care: My Past, My Present, My Future. J Palliat Care Med. 2013;3:6.

Sebastiano Mercadante1,2,3

1 Director, Secția de Anestezie și Terapie Intensivă și Secția de Terapie a Durerii și Terapie de Susținere, Centrul de Oncologie La Maddalena, Palermo, Italia 2 Profesor de Medicină Paliativă, Universitatea din Palermo, Italia 3 Director Științific, Programul de Îngrijire la Domiciliu SAMO, Palermo, Italia

7

med

ical

și că un raport de conversie aproximativă cu morfi-na poate fi 1:3,3.9 Studii suplimentare sunt în curs de desfășurare pentru a evalua siguranța, eficacitatea și ra-portul de conversie în intervalul dozelor mai mari. În final, tapentadol este de fapt testat pe modele animale pentru durerea din cancerul osos.

Exacerbarea dureroasă episodică

În ultimele două decenii, sute de lucrări s-au adresat ex-acerbării durerose episodice în ceea ce privește definiția și tratamentul. În cele mai multe studii epidemiologice și clinice, nu a existat o distincție clară între intensi-tatea durerii de fond și a celei a exacerbării episodice, iar tratamentul analgezic a fost de multe ori precar sau nedeclarat. De exemplu, din punct de vedere clinic, intensitatea semnificativă a durerii pentru a cere un medicament pentru exacerbare dureroasă episodică a fost de 7,1, cu 77% din pacienți având o intensitate a durerii de 7–8 pe o scară numerică de la 0 la 10.10 Am analizat recent relația dintre intensitatea durerii de fond, tratamentul analgezic de fond și intensitatea ex-acerbării dureroase episodice. În mod surprinzător, în timp ce optimizarea analgeziei de fond poate ameliora terapia în ceea ce privește numărul de episoade de tratat și eficacitatea medicamenției exacerbării dureroase epi-sodice, aceasta nu a reușit să limiteze prevalența globală a exacerbărilor durerose episodice la pacienții cu cancer avansat, aceasta fiind destul de mare, de aproximativ 75%.11 Dimpotrivă, într-un subgrup de pacienti cu ex-acerbări dureroase episodice abdominale, s-a estimat că au apărut exacerbări dureroase la 45% din pacienții cu durere de fond bine controlată după tratamentul indi-vidualizat. Acest procent a fost mai mare (aproximativ 80%) la pacienții care au prezentat durere de fond ne-controlată, ceea ce subliniază necesitatea de a caracteri-za mai bine pacienții cu exacerbări dureroase episodice, numai după o optimizare atentă a durerii de fond.12

Au fost autorizate multe produse de fentanil trans-mucoase (nazale și bucale/sublinguale) pentru exacer-bările dureroase episodice la pacienții cu toleranță la opioizi.13 Aceste preparate, numite opioide cu debut rapid (ODR), au unele avantaje, cum ar fi ușurința în administrare, debutul rapid al acțiunii și evitarea pri-mului pasaj hepatic, care oferă, prin urmare, o alter-nativă interesantă la administrarea intravenoasă, sub-cutanată, orală sau rectală în gestionarea exacerbărilor dureoase episodice.

Cele mai multe studii cu medicație destinată exacer-bărilor dureroase episodice au sugerat titrarea dozei de ODR utilizate pentru exacerbările dureroase.14 Cu toa-te acestea, aceste studii randomizate nu au examinat în mod special această problemă, iar informațiile colectate sunt doar o consecință a design-ului studiului, ce aveau

scopul de a demonstra superioritatea ODR față de pla-cebo, morfină pe cale orală sau opioide orale obișnuite sau pentru a evalua siguranța și eficacitatea dozelor cres-cânde de ODR în studiile de stabilire a dozei. Există multe controverse în jurul acestei probleme. Noi am sugerat că dozele de ODT proporționale cu regimul de opiacee de fond poate fi la fel de eficace și de sigur.

O simulare a unui calcul de doze de opioide uti-lizate pentru analgezia de fond și cele obținute după o ajustare individuală a arătat valori medii ale dozelor proporționale foarte apropiate de cele obținute prin titrare.15 Într-un studiu „real world”, reproducând un scenariu clinic la pacienți, care primesc opioide pentru exacerbările dureroase episodice, în timp ce doza de opioide orale uti-lizate ca medicație de salvare a fost de 18% din doza de opioid de fond, pentru fentanilul trans-mucos administrat oral, titrat pentru a determina doza eficace, doza de salvare a fost de aproxima-tiv 35% din doza de fond,16 ceea ce sugerează că procesul de titrare poate furniza doze chiar mai mari decât cele rezultate din administrarea de doze proporționale cu regimul de fond. De exem-plu, singurul studiu controlat existent, realizat cu comprimate bucale de fentanil, a evidențiat faptul că dozele proporționale sunt mai eficiente decât abordarea prin titrarea dozei, fără riscuri mai mari de efecte adverse,17 ceea ce confirmă o serie de studii deschise efectuate de grupul meu, în care dozele proporționale au fost extrem de eficiente și bine tolerate,18,19 chiar și la domiciliu.20

Sunt în derulare studii epidemiologice mari, de ca-racterizare a exacerbării dureroase episodice cu ajuto-rul unui algoritm predefinit și studii de comparare a ODR, utilizate în doze proporționale.

Îngrijirea la domiciliu

Cercetarea pe pacienții urmăriți la domiciliu este o zonă neglijată. Cu toate acestea, acest context ar trebui să fie preferat de pacienți și este locul unde pacienții petrec cea mai mare parte din viața lor. Prin urmare există o nevoie de implementare a informațiilor pe acest tip de populație cu cancer. Grupul HOCAI (Home Care-Italia), a fost recent format, cu intenția de a pune în aplicare informațiile pe pacienții cu cancer, urmăriți la domiciliu, având în vedere numărul mic de date existente în acest ca-dru. O serie de întrebări au fost examinate recent în studii multicentrice.

Studii mari prospective și retrospective, multicentrice au oferit perspective noi asupra pacienților îngrijiți la

8

med

ical

domiciliu. Într-un studiu retrospectiv, cel mai frec-vent motiv pentru a converti a fost din comoditate, iar cea mai frecventă trecere a fost pe morfină paren-terală. Pacienții care au trecut pe morfină parenterală au avut o supraviețuire mai scurtă în comparație cu alte secvențe de opiacee. Schimbarea opioidului pare să fie posibilă, la majoritatea pacienților, cel puțin în condiții mai puțin complexe, precum mediul de aca-să, de către echipe experimentate în îngrijirea la do-miciliu. Studii suplimentare prospective ar trebui să furnizeze informații cu privire la selecția de admitere în spital și care sunt factori predictivi ce periclitează transportul pacienților grav bolnavi. Este interesant că, metadona nu a fost niciodată folosită pentru co-mutare.21 Într-un studiu mare s-a observat cum mor la domiciliu pacienții cu cancer avansat. Cele mai multe decese erau previzibile. Medicii și asistentele medicale au vizitat pacientul în ziua morții, dar au fost une-ori prezenți în momentul morții. Mai mult de trei persoane au fost, în general, prezente în momentul morții. Mai mult de 2/3 dintre pacienți au decedat în pace, fără suferință aparentă, iar 35,7% dintre ei au primit sedare paliativă (SP) înainte de a muri. În ultimele două ore cele mai frecvente probleme clini-ce au fost în ordinea frecvenței moartea zbuciumată, dispneea și agitația. Îngrijirea paliativă la domiciliu a fost un cadru eficient pentru decesul la domiciliu, în special atunci când rudele sunt implicate în mod activ.22 Datele privind prognosticul speranței de viață a pacienților cu cancer avansat urmăriți la domi-ciliu sunt de o importanță capitală pentru pacienți, familii și medici. Cu toate acestea, datele cu privire la pacienții urmăriți la domiciliu lipsesc. La 374 de pacienți incluși în programe de îngrijire la domiciliu,

hipotensiunea arterială sistolică și tahicardia, sexul masculin, scorul KPS slab, anorexia și dispneea s-au corelat cu o supraviețuire mai redusă.23

Ulterior a fost caracterizat profilul pacienților sedați la domiciliu. SP a fost efectuată la 13,6% dintre pacienți și mai frecvent la pacienții mai tineri. Motivele princi-pale pentru a începe SP au fost delirul agitat și dispne-ea. Durata SP a fost de aproximativ două zile și dozele medii de midazolam au fost de 23–58 mg/zi. Nivelul de satisfacție al echipei de îngrijire la domiciliu și a rudelor a fost la fel de bun. SP nu a influențat supraviețuirea și a fost o tehnică fezabilă și eficientă de a ușura o moarte chinuitoare. Situațiile de urgență sunt un alt aspect re-levant la domiciliu.24 Apelurile de urgență sunt relativ frecvente în cazul pacienților urmăriți la domiciliu de că-tre o echipă de îngrijiri paliative. Consultarea telefonică sau intervenția la domiciliu s-au dovedit utile în a limita admiterea nepotrivită în spital. Simptomele orfane sunt rareori evaluate, în special acasă. Într-un studiu mare, prospectiv, multicentric 48/362 de pacienți admiși în îngrijirea la domiciliu au prezentat unul sau mai multe simptome orfane, în următoarea ordine: transpirație, prurit, sughiț, tenesme și mioclonii. Deși simptomele examinate au o prevalență scăzută la pacienții cu cancer avansat admiși pentru îngrijire la domiciliu, stresul pen-tru pacienți poate fi crescut și merită analize suplimen-tare. Având în vedere prevalența scăzută a acestor simp-tome, sunt necesare studii de mari dimensiuni pentru a găsi posibili factori asociați.25,26 Viitoarea agendă de cercetare în îngrijirea la domiciliu include prevalența exacerbării episodice a dispneei, prevalența simptome-lor orale și a tulburărilor de somn la domiciliu, despre care nu există date.

Bibliografie1. Mercadante S, Maddaloni S, Roccella S, Salvaggio L. Predictive factors in advanced cancer

pain treated only by analgesics. Pain. 1992;50:151-155.2. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A, Barresi L. Investigation of an opioid response categori-

zation in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1999;18:347-352.3. Mercadante S, Gebbia V, David F, Aielli F, Verna L, et al. Tools for identifying cancer pain

of predominantly neuropathic origin and opioid responsiveness in cancer patients. J Pain. 2009;10:594-600.

4. Bruera E, MacMillan K, Hanson J, MacDonald RN. The Edmonton staging system for cancer pain: preliminary report. Pain. 1989;37:203-209.

5. Fainsinger RL, Fairchild A, Nekolaichuk C, Lawlor P, Lowe S, et al. Is pain intensity a predic-tor of the complexity of cancer pain management? J Clin Oncol. 2009;27:585-590.

6. Mercadante S, Gebbia V, David F, Aielli F, Verna L, et al. Does pain intensity predict a poor opioid response in cancer patients? Eur J Cancer. 2011;47:713-717.

7. Mercadante S. Cancer pain undertreatment and prognostic factors. Pain. 2012;153:1770-1771.

8. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Adile C, et al. Tapentadol in cancer pain manage-ment: a prospective open-label study. Curr Med Res Opin. 2012;28:1775-1779.

9. Mercadante S, Porzio G, Aielli F, Adile C, Verna L, et al. Opioid switching from and to ta-pentadol extended release in cancer patients: conversion ratio with other opioids. Curr Med Res Opin. 2013;29:661-666.

10. Mercadante S, Adile C, Torta R, Varetto A, Fulfaro F, et al. Meaningful cut-off pain intensity for breakthrough pain changes in advanced cancer patients. Curr Med Res Opin. 2013;29:93-97.

11. Mercadante S, Valle A, Porzio G, Aielli F, Adile C, et al. Relationship between background cancer pain, breakthrough pain, and analgesic treatment: a preliminary study for a better interpretation of epidemiological and clinical studies. Curr Med Res Opin. 2013;29:667-671.

12. Mercadante S, Adile C, Giarratano A, Casuccio A. Breakthrough Pain in Patients with Ab-dominal Cancer Pain. Clin J Pain. 2013.

13. Mercadante S. Pharmacotherapy for breakthrough cancer pain. Drugs. 2012;72:181-190.14. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G, et al. The management of

cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Com-mittee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331-338.

15. Mercadante S. The use of rapid onset opioids for breakthrough cancer pain: the challenge of its dosing. Crit Rev Oncol Hematol. 2011;80:460-465.

16. Mercadante S. Breakthrough pain: on the road again. Eur J Pain. 2009;13:329-330.17. Mercadante S, Gatti A, Porzio G, Lo Presti C, Aielli F, et al. Dosing fentanyl buccal tablet for

breakthrough cancer pain: dose titration versus proportional doses. Curr Med Res Opin. 2012;28:963-968.

18. Mercadante S, Ferrera P, Adile C, Casuccio A. Fentanyl buccal tablets for breakthrough pain in highly tolerant cancer patients: preliminary data on the proportionality between breakthrough pain dose and background dose. J Pain Symptom Manage. 2011;42:464-469.

19. Mercadante S, Prestia G, Casuccio A. The use of sublingual fentanyl for breakthrough pain by using doses proportional to opioid basal regimen. Curr Med Res Opin. 2013;29:1527-1532.

20. Mercadante S, Porzio G, Aielli F, Averna L, Ficorella C, et al. The use of fentanyl buccal tablets for breakthrough pain by using doses proportional to opioid basal regimen in a home care setting. Support Care Cancer. 2013;21:2335-2339.

21. Mercadante S, Valle A, Porzio G, Fusco F, Aielli F, et al. Opioid switching in patients with advanced cancer followed at home. A retrospective analysis. J Pain Symptom Manage. 2013;45:298-304.

22. Mercadante S, Valle A, Porzio G, Costanzo BV, Fusco F, et al. How do cancer patients receiving palliative care at home die? A descriptive study. J Pain Symptom Manage. 2011;42:702-709.

23. Mercadante S, Valle A, Porzio G, Aielli F, Adile C, et al. Prognostic factors of survival in pa-tients with advanced cancer admitted to home care. J Pain Symptom Manage. 2013;45:56-62.

24. Mercadante S, Porzio G, Valle A, Aielli F, Casuccio A. Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 2014;47(5):860-6.

25. Mercadante S, Porzio G, Valle A, Aielli F, Costanzo V, et al. Emergencies in patients with advanced cancer followed at home. J Pain Symptom Manage. 2012;44:295-300.

26. Mercadante S, Porzio G, Valle A, Fusco F, Aielli F, et al. Orphan symptoms in advanced cancer patients followed at home. Support Care Cancer. 2013;21:3525-3528.

9

med

ical

10

med

ical

Îngrijirea la domiciliu centrată pe pacientul cu cancer: un nou model de îngrijire a sănătății în oncologie

Introducere Cancerul este în țările occidentale cea mai frecventă cauză de moarte prematură și de handicap, cu consecințe sociale și economice foarte importante, care în prezent nu sunt măsu-rate cu precizie și, prin urmare, de multe ori sunt ignorate. Sistemele naționale de sănătate se confruntă cu o incidență și o prevalență în creștere a cancerului întrucât întreaga populație trăiește mai mult.1 În termeni practici, organizațiile de oncologie trebuie să sprijine un număr tot mai mare de pacienți, care necesită mai multe intervenții terapeutice, în-grijire de lungă durată și timp de urmărire mai îndelungat.2 Prin urmare, există o nevoie tot mai mare de resurse pentru a gestiona supraviețuitorii pe termen lung și de a oferi educație continuă pacientului și un sprijin psiho-social mai bun. Pen-tru a rezolva această problemă, furnizorii de servicii medicale trebuie să găsească un model mai flexibil de îngrijire a cance-rului, cu scopul de a satisface nevoile pacientului.

În 2005, Institutul de Medicină din Statele Unite ale Ame-ricii a identificat șase etape majore în continuumul de în-grijire a cancerului: prevenirea, depistarea precoce, diagnos-ticarea, tratamentul, supraviețuirea și îngrijirea la sfârșitul vieții.3 Conform acestei scheme, îmbunătățirea serviciilor de sănătate și a calității vieții, precum și dezvoltarea de noi modele de îngrijire au fost raportate ca obiective majore.

Calitatea îngrijirii

Îngrijirea centrată pe pacient este considerată un aspect esențial al îngijirii de înaltă calitate.4 După cum se arată în Figura 1, asistența medicală de înaltă calitate include toa-te obiectivele următoare: (a) eficacitate, și anume utiliza-rea medicinii bazate pe dovezi; (b) siguranță, inclusiv evi-tarea erorilor, care pot fi prevenite; (c) eficiența, în scopul de a reduce cantitatea de deșeuri cât mai mult posibil; (d) promptitudine, în scopul de a evita întârzieri inutile; și (e)

echitatea, indiferent de caracteristicile socio-demografice.4 Îngrijirea centrată pe pacient este „respectuoasă și răspunde preferințelor, nevoilor și valorilor individuale ale pacientu-lui.”5 Aceste obiective pot fi bine aplicate, de asemenea, în oncologie, unde comunicarea și relațiile între furnizorul de servicii de sănătate și pacient sunt de o importanță capitală. Coordonarea îngrijirii reprezintă un alt pilon fundamental al asistenței medicale de înaltă calitate, datorită abordării mul-tidisciplinare a pacienților cu cancer. Conceptul de asistență centrată pe pacient este susținut prin personalizarea în conti-nuă creștere a tratamentelor antineoplazice, ca și o consecință pozitivă a cunoștințelor biologice și medicale realizate în ul-tima decadă.6 Cercetarea centrată pe pacient a fost susținută și de participarea la studii clinice randomizate prospective.7

Obiectivele îngrijirii centrate pe pacient se potrivesc foarte bine într-un program de gestionare a cancerului la domiciliu, care reprezintă un nou model de îngrijire a cancerului ce poa-te fi integrat în mai multe modele tradiționale de asistență în cancer.8 Programele de îngrijire centrată pe pacient la domici-liu (ÎCPD) pot include asistența activă a pacienților tratați cu medicație orală sau chiar intravenoasă, cu agenți chimiotera-pici și biologici, în afara spitalului/clinicii. Într-un sens strict, chimioterapia acasă se referă la administrarea completă a tra-tamentului la domiciliu, chiar dacă chimioterapia în perfuzie poate fi inițiată la spital și continuată — așa cum se întâmplă de multe ori astăzi — la domiciliu, fără supraveghere.

Articol original

Tralongo P, Ferraù F, Borsellino N, Verderame F, Caruso M, et al. Cancer patient-centered home care: a new model for health care in oncology. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2011;7:387-392.

Îngrijire de înaltă calitate

Îngrijire centrată pe pacient

PromptitudineEficiență

Echitate Coordonare

SiguranțăEficacitate

Figura 1. Pilonii îngrijirii de înaltă calitate

11

med

ical

La prima vedere, abordarea ÎCPD este considerată, în mod evident, aplicabilă la pacienții mai fragili sau în vârstă, dar în realitate, se poate extinde, de asemenea, pentru a se po-trivi și pacienților cu o stare generală mai bună. Aceștia din urmă au, de obicei, mai puțină nevoie de spital și tolerează mai bine tratamentele oncologice. Mai mult, ar trebui să fie luat în considerare faptul că aspectele emoționale și psiho-sociale joacă un rol esențial, deoarece pacienții cu cancer se simt de multe ori mai confortabil și mai siguri dacă sunt îngrijiți la domiciliu. Mulți pacienți vor să stea acasă pentru a nu fi separați de familie, prieteni și mediul familiar lor.

Principiile îngrijirii centrate pe pacient la domiciliuÎCPD este considerat că reprezintă viitorul practicii în asistența medicală primară, devenind o parte din schimba-rea sistemului de sănătate din SUA, într-un sistem mai ac-cesibil, mai eficient, mai eficace, mai sigur și mai sustenabil economic. În conformitate cu sistemele medicale similare, acest nou model de asistență trebuie să includă o serie de principii de îngrijire prezentate în Tabelul I.9,10 Ghidurile programului Asociației Centrelor Comunitare de Cancer la domiciliu spun că „personalul de îngrijire a cancerului la domiciliu trebuie să fie capabil să furnizeze îngrijire adecva-tă și competentă pentru bolnavii de cancer și familiile lor în orice stadiu al bolii”. Prin urmare, ÎCPD trebuie să fie con-dusă de o echipă extrem de specializată în îngrijirea sănătății, coordonată de către medici oncologi experimentați și tre-buie să lucreze în cooperare cu centre de oncologie afiliate complexe și cu alți furnizori de asistență medicală, pentru a garanta o continuitate adecvată și coordonată de îngrijire și o relație continuă între pacienți și medici.

Progresia oricărui pacient cu cancer prin continuumul de îngrijire a cancerului nu este simplă și de fapt, a fost descri-să ca fiind un labirint.11 Problemele cheie care stau la baza oricărui serviciu de tratament anticanceros la domiciliu sunt prezentate în Tabelul II. Medicul oncolog coordona-tor și întreaga echipă de îngrijire au responsabilitatea de a îndruma și de a sprijini pacienții, prin urmare, să permită și să încurajeze pacienții să trăiască cu cancerul ca și cu o boală cronică.11 Îngrijirea ar trebui să fie direcționată că-tre nevoile persoanei ca întreg, acestea putând varia de la îngrijire preventivă până la cea de la finele vieții sau de la acută la cronică. În realizarea acestor obiective, implica-

rea persoanelor din familie care îi îngrijesc este esențială pentru gestionarea optimă a pacienților cu cancer, pentru asigurarea aderenței și persistenței la tratament, conti-nuitatea asistenței, sprijin social, în special în fazele cele mai critice, cum ar fi comunicarea diagnosticului sau la sfârșitul vieții.12 În multe cazuri, persoanele care îi îngrijesc intervin sub presiunea circumstanțelor bruște și extreme, fără educație adecvată, fără cunoștințe despre boală sau fără suportul sistemului de îngrijire a sănătății. Siguranța și calitatea terapiei și îngrijirea ar trebui să fie îndeplini-te cât mai mult posibil cu ajutorul ghidurilor bazate pe dovezi acceptate și împărtășite și prin utilizarea unor in-strumente clinice de suport decizional, informații corec-te și informații despre pacient.13 Asistentele medicale și farmaciștii instruiți în acest cadru joacă un rol esențial, îm-preună cu medicul, asistenții sociali și familia. Accesul la îngrijire oncologică ar trebui să fie consolidat prin diferite sisteme, cum ar fi programarea nerestricționată, timp pre-lungit de contact și metode îmbunătățite de comunicare. Prin urmare, o coordonare precisă între toate segmentele acestui continuum de îngrijire și comunitatea pacientului joacă un rol esențial.

Măsuri în îngrijirea centrată pe pacient

Până în prezent nu există un model conceptual de îngriji-re centrată pe pacient larg acceptat.14 Figura 2 prezintă un posibil cadru, incluzând patru dimensiuni: experiență cu boala (pacientul ca persoană); persoana ca întreg (perspec-tivă psiho-socială); teren comun (partajarea autorității și responsabilității) și relația pacient-medic (alianța terapeu-tică). Mai multe abordări au fost folosite pentru crearea de instrumente pentru a măsura îngrijirea centrată pe pacient. Cele mai des utilizate metode sunt observarea directă de către furnizorul de servicii de îngrijire a sănătății, sub for-ma unei liste structurate de control obiectiv, rapoarte ale medicului și auto-evaluarea pacientului, prin utilizarea de chestionare, acesta din urmă fiind cel mai precis în estima-rea rezultatelor.15

Tabelul I. Principii ale îngrijirii la domiciliu centrate pe pacientul cu cancer (ÎCPD)

•Echipa de îngrijire medicală condusă de oncolog

•Menținerea relației medic-pacient

• Îngrijire coordonată și cuprinzătoare

•Medicina bazată pe dovezi (calitate și siguranță)

•Educație și susținerea pacientului și a familiei

•Acces îmbunătățit

•Probleme de plată

Tabelul II. Aspecte cheie pentru un serviciu de tratament la domiciliu împotriva cancerului

•Servicii integrate de înaltă calitate oferite de o echipă multidisciplinară instruită

•Selecție corectă a pacienților și a persoanele care îi îngrijesc, care trebuie să fie instruiți

•Menținerea la zi a instruirii personalului

•Măsurarea rezultatelor pentru evaluarea serviciilor

•Ghidarea echipei de lucru pentru a construi încrederea clinică și a pacientului

•Aderarea la procedurile de de îngrijire și de siguranță medicale și utilizarea de protocoale bazate pe dovezi

•Cooperarea între furnizorii de servicii medicale de la diverse discipline

•Rețele de comunicații puternice, cu scopul de a evita fragmentarea îngrijirii

•Coordonarea între serviciul de chimioterapie din spital și cel de acasă

•Abilitatea serviciului de a răspunde în mod flexibil la nevoile pacienților cu cancer

•Utilizarea expertizei și experienței colegilor

•Chestionarea pacienților pentru feedback-ul cu privire la opțiunea lor și experiența asistenței medicale la domiciliu

12

med

ical

Dovezi cliniceProblema terapiei la domiciliu în îngrijirea în oncologie nu este nouă. În 1989 McCorkle et al au efectuat un studiu clinic randomizat, pentru a determina efectele îngrijirii medicale la domiciliu, comparativ cu îngrijirea obișnuită în cabinet, pentru 166 de pacienți cu cancer pulmonar progresiv.16 Deși nu au existat diferențe sub aspectul du-rerii, tulburărilor de dispoziție și a preocupărilor, au fost raportate diferențe semnificative referitor la simptomele de stres, dependență socială impusă și percepții referitoare la sănătate. Aceste rezultate au sugerat că îngrijirea medicală la domiciliu ajută pacienții în preîntâmpinarea simptomelor de distres și în respectarea independenței acestora mai mult, în comparație cu lipsa de îngrijire medicală la domiciliu.

În ciuda atenției pe scară largă și a aprobării de către agențiile de îngrijire a sănătății, există cercetări limitate, care să eva-

lueze principiile îngrijirii centrate pe pacientul cu cancer la domiciliu sau care să testeze eficiența acestui model în prac-tica în comunitate. Nu există dovezi suficiente cu privire la eficacitatea, în termeni de rezultate clinice (supraviețuire, răspuns obiectiv), a chimioterapiei la domiciliu, comparativ cu administrarea în spital.17 Există multe dovezi solide pri-vind siguranța, deși pacienții trebuie să fie atent selectați și instruiți. Livrarea la domiciliu a agenților anticanceroși este posibilă pentru anumite categorii de pacienți, cum ar fi cei care primesc tratamente orale, acid zoledronic, chimioterapie intravenoasă de mică intensitate (de exemplu, gemcitabină sau vinorelbină) sau agenți biologici (de exemplu, Herceptin), în timp ce pacienții care primesc tratamente intensive nu sunt potriviți pentru îngrijire la domiciliu. Tabelul III prezintă avantajele unei unități de îngrijire și terapie la domiciliu atât pentru pacienți cât și pentru furnizorii de servicii medicale.

În ultimul deceniu, utilizarea de medicamente antineoplazice a crescut dramatic, pentru că numărul bolnavilor de cancer a crescut și evoluțiile în domeniul tehnologiei au extins gru-purile potrivite pentru tratamente, în special cele care impli-că perfuzii îndelungate sau care necesită terapie orală și/sau regimuri mai puțin complexe de chimioterapie.18 În Marea Britanie și SUA, povara excesivă asupra unor unități de chi-mioterapie a dus la dezvoltarea unui concept inovator de mo-del de îngrijire, care ar permite tratamente pentru cancer mai puțin complexe, pentru a fi administrate la domiciliu, în afara spitalelor cu profil de urgențe.19 De exemplu, Christie NHS Foundation Trust din Marea Britanie a pus în aplicare rapid administrarea la domiciliu de trastuzumab la pacienții cu cancer de sân HER2-pozitiv în stadiu incipient după primele trei administrări în spital, în absența unor efecte secundare semnificative. Tot tratamentul se efectuează sub îndrumarea oncologului, care își păstrează responsabilitatea finală pen-tru îngrijirea pacientului și cu care este menținut un contact strâns în permanență. Un alt studiu realizat în Irlanda, cu 274 de pacienți, dintre care 39 au fost tratați la domiciliu prin chi-mioterapie cu 5-fluorouracil în perfuzie, a raportat un nivel ridicat de satisfacție a pacienților (80%), cu serviciile primite la domiciliu, precum și cu nivelul infomațiilor primite.20 Mai mult de 90% dintre pacienți au considerat că tratamentul la domiciliu a fost mai puțin dureros decât în spital. Teama de infecțiile dobândite în spital a fost raportată de 50% dintre pacienți, în timp ce mai puțin de 10% au raportat că le-a lipsit compania pacienților într-o condiție similară.

Health Technology Assessment Agency din Canada a anali-zat chimioterapia cancerului la domiciliu în ceea ce privește beneficiul pacientului, siguranța, costurile, problemele orga-nizatorice și implicațiile livrării.21 Tratamentul oral și intra-venos al cancerului la domiciliu este posibil pentru unii pa-cienti și poate fi administrat în condiții de siguranță în cazul în care bolnavii și persoanele care îi îngrijesc din familia lor sunt atent selectate și instruite. Criteriile de eligibilitate ale pacientului includ capacitatea de învățare, mediul de acasă și accesibilitatea geografică. Acest din urmă aspect ridică pro-

Tabelul III. Avantajele unei unități de îngrijire și terapie la domiciliu

Avantajele pacienților:

• Îmbunătățirea managementului simptomelor și a medicației

• Îmbunătățirea respectării medicației

•Optimizarea rezultatelor tratamentului prin minimizarea sau evitarea întârzierilor terapiei

• Îmbunătățirea calității aspectelor fizice și spirituale ale vieții

•Creșterea suportului psiho-social și al îngrijitorilor

•Reducerea prezentărilor inutile la unitatea de urgență și a spitălizarilor

•Reducerea șederii în spital

•Reducerea timpului de așteptare

Avantajele furnizorilor de servicii medicale:

•Monitorizarea corectă a pacientului la domiciliu

•Furnizarea de actualizări clinice exacte, concise

•Consolidarea educației pacientului efectuată în cabinet

•Reducerea apelurilor la cabinet

•Reducerea acuzațiilor de malpraxis

• Îmbunătățirea satisfacției medicului

Experiență cu boala

Pacientul ca persoană

Perspectiva psiho-socială

Alianță terapeutică

Împărțirea responsabilităților

Teren comun

Persoana ca întreg

Relația pacient-oncolog

Figura 2. Conceptul îngrijirii centrate pe pacient

13

med

ical

bleme de tratament la domiciliu și poate fi destul de dificil în zonele rurale. Deși îmbunătățirea calității vieții pacientului la domiciliu nu a fost bine documentată, preferința/satisfacția pacientului cu tratamentul la domiciliu este evidentă.

O ÎCPD eficientă trebuie să lucreze într-un parteneriat stra-tegic cu spitalul de oncologie de referință. Într-un studiu mare realizat în SUA, 756 de pacienți cu boală în stadiu avansat, dintre care 75% au fost pacienți oncologici, au fost incluși într-un model centrat pe pacient, care a cuprins și vizite la domiciliu și apeluri telefonice.22 Acest program a dus la o reducere a internării în spital (38%), a prezentărilor la unitatea de urgență (30%), precum și a numărului de diagnostice de efecte secundare, cum ar fi greața, anemia și deshidratarea. Rata de satisfacție a pacienților a fost mare (92%), cu o creștere a utilizării hospice-ului și a îngrijirii la domiciliu de 62% și respectiv 30%.

Un studiu încrucișat a fost efectuat la Institutul de Onco-logie Peter MacCallum din Melbourne, Australia, pentru a determina preferințele pacienților și diferențele de cost ale chimioterapiei între domiciliu și spital.23 Deși doar 20 de pacienți au fost înrolați, chimioterapia la domiciliu a fost opțiunea preferată de toți pacienții. Nu au existat complicații semnificative asociate cu administrarea chimioterapiei la do-miciliu și niciun raport negativ din partea pacienților.

Aplicarea ghidurilor de tratament aprobate este extrem de utilă în îmbunătățirea asistenței în cancer, după cum arată un raport al unui program de îngrijire la domiciliu din Statele Unite.24 O abordare standardizată de educație și de manage-ment preventiv a deshidratării a redus numărul pacienților care solicitau ajutor de urgență și îngrijire staționară pentru deshidratare, în timp ce managementul standardizat al di-areei în ambulatoriu a redus numărul internărilor pentru tratamentul enteritei cu Clostridium difficile cu mai mult de 50%. De asemenea, prevenirea standardizată a grețurilor și vărsăturilor întârziate din cauza chimioterapiei a scăzut dramatic utilizarea largă de inhibitori de 5-hidroxitriptami-nă 3 per os. Aceste acțiuni au redus în cele din urmă la mi-nimum activitățile irelevante care fură timp oncologului. O scădere constantă a ratei de trimiteri la serviciul de urgență a pacienților cu chimioterapie a fost înregistrată în cazul în care se aplică îngrijirea centrată pe pacient. În general, inter-narea în spital a pacienților cu cancer a scăzut cu 16% între 2008 și 2009 și a scăzut cu încă 10% în 2010.24

Terapiile orale

În ultimul deceniu, utilizarea de agenți antineoplazici per os pentru tratamentul diferitelor tipuri de cancer a crescut con-stant.25,26 Dintre toate terapiile cancerului aflate în dezvoltare clinică, 20–25% sunt de așteptat să fie orale. În prezent, în Statele Unite și Europa, mai mult de 40 de antineoplazice orale au fost aprobate pentru tratamentul cancerului. Trece-rea de pe intravenos pe oral și dezvoltarea de terapii împotriva

cancerului per os pentru utilizarea zilnică pe termen lung va continua cel mai probabil să evolueze. Problema terapiei ora-le a cancerului este deosebit de importantă într-un model de îngrijire la domiciliu centrat pe pacient. Tratamente orale de facto reprezintă un tratament la domiciliu, deoarece cei mai mulți pacienți își iau pastile acasă și își gestionează în mod direct sau împreună cu îngrijitorii din familie tratamentul.25

Aspecte economice

Costurile și confortul de administrare a tratamentelor pen-tru cancer la domiciliu, comparativ cu serviciile spitalicești au fost analizate într-un studiu pe 82 de pacienți, care au primit tratament antineoplazic la domiciliu pentru cel puțin 2 săptămâni, sub coordonarea unui centru oncologic public în Lyon, Franța.27 Costurile ipotetice de spitalizare au fost reconstruite pentru fiecare individ îngrijit acasă în funcție de tipul de îngrijire oncologică necesară: chimio-terapie, îngrijirea paliativă și alte tratamente. Tratamentele pentru cancer la domiciliu au fost mai puțin costisitoare decât asistența medicală spitalicească staționară tradițională pentru îngrijirea paliativă și a altor grupuri de tratament, în timp ce pentru grupul de chimioterapie nu a fost găsită nicio diferență semnificativă a costurilor. Cu toate acestea, pentru că acest studiu a evaluat costurile din punctul de vedere al plătitorului public, costurile suportate de către persoană sau familie nu au fost luate în considerare. Prin urmare, rentabilitatea programelor pentru îngrijirea cance-rului la domiciliu versus spital din punct de vedere social, care ar include costurile de îngrijire suportate de individ și de familie, ar trebui să fie, de asemenea, analizate.

Experiența irlandeză a arătat că îngrijirea la domiciliu re-duce cu două treimi costurile față de cea în spital.20 Dacă economiile asociate cu transportul și cu riscul crescut de infecții dobândite în spital au fost luate în considerare, stu-diul a sugerat că chimioterapia la domiciliu ar părea chiar mult mai avantajoasă ca și cost și oferă chiar mai multe avantaje economice pentru contribuabil. Într-un studiu american, analiza costurilor a arătat, de asemenea, o redu-cere a cheltuielilor în comparație cu pacienții care nu sunt înscriși în program.22 Pe de altă parte, un studiu canadian a raportat că chimioterapia la domiciliu a fost mai puțin costisitoare decât un tratament staționar în spital, dar con-cluziile au fost mixte atunci când terapia inițială a fost folo-sită ca un substitut pentru terapia ambulatorie.21 Conform experienței australiene, tratamentul la domiciliu a condus la un cost mai mare, comparativ cu cel în spital, dar acesta a fost asociat cu o serie de avantaje, cum ar fi eliminarea că-lătoriei, reducerea tratamentelor asociate pentru anxietate și reducerea poverii asupra îngrijitorilor și a familiei și capaci-tatea de a-și continua munca.23 Economii majore de costuri (56%) au fost raportate într-un studiu retrospectiv efectuat în Marea Britanie prin administrarea chimioterapiei la do-miciliu pe o perioadă de 1 an, comparativ cu tratamentul în spital.28

14

med

ical

Concluzii Astăzi, îmbunătățirea calității îngrijirii bolnavilor de cancer, printr-o abordare centrată pe pacient este văzută ca o prio-ritate strategică. Îngrijirea centrată pe pacient se bazează pe nevoile pacienților, mai degrabă decât pe prognostic. Livra-rea de îngrijire oncologică la domiciliu este tot mai mult pri-vită ca o modalitate de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și ca o alternativă eficientă la tratamentul în spitalul

cu staționar pentru grupuri selectate de pacienți. De fapt, cadrul primar pentru administrarea de îngrijire a pacienților cu cancer s-a mutat din spital la domiciliu, ca urmare a utili-zării sporite a serviciilor de ambulatoriu pentru tratamentul cancerului, a apariției de terapii orale, a scurtării vizitelor la spital, a creșterii supraviețuirii și a tendinței persoanelor care îi îngrijesc de a se adapta dorinței pacienților de a fi îngrijiți la domiciliu cât mai mult timp posibil.

Bibliografie1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA

Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90.2. Jemal A, Ward E, Thun M. Declining death rates reflect progress against cancer. PLoS One.

2010;5(3):e9584.3. Hewitt ME, Greenfield S, Stovall E. National Cancer Policy Board. Committee on cancer

survivorship: improving care and quality of life. From cancer patient to cancer survivor: lost in transition. Washington, DC: National Academies Press. 2005:506.

4. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

5. Aiello Bowles EJ, Tuzzio L, Wiese CJ, et al. Understanding highquality cancer care: a sum-mary of expert perspectives. Cancer. 2008;112(4):934-942.

6. Niederhuber JE. Facilitating patient-centered cancer research and a new era of drug discov-ery. The Oncologist. 2009;14(4):311-312.

7. Tobias JS, Hamilton RD. Prospective clinical trials as a model for patient-centred care. Ann Oncol. 2002;13(11):1695-1696.

8. Epstein RM, Street RL: the values and value of patient-centered care. Ann Fam Med. 2011;9(2):100-103.

9. Ferrante JM, Balasubramanian BA, Hudson SV, Crabtree BF. Principles of the patient-cen-tered medical home and preventive services delivery. Ann Fam Med. 2010;8(2):108-116.

10. American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American Col-lege of Physicians, American Osteopathic Association. Joint principles of the patient-cen-tered medical home. 2007. Available at: http://www.medicalhomeinfo.org/downloads/pdfs/ JointStatement.pdf. Accessed September 8, 2011.

11. McCorkle RE, Ercolano E, Lazenby M, et al. Self-management: enabling and empowering patients living with cancer as a chronic illness. CA Cancer J Clin. 2011;61(1):50-62.

12. Glajchen M. The emerging role and needs of family caregivers in cancer care. J Support Oncol. 2004;2(2):145-155.

13. Sepucha KR, Barry MJ. Making patients-centered cancer care a reality. Cancer. 2009;115(24):5610-5611.

14. Stange KC, Nutting PA, Miller WL, et al. Defining and measuring the patient-centered medi-cal home. J Gen Intern Med. 2010;25(6): 601-612.

15. Hudon C, Fortin M, Haggerty JL, Lambert M, Poitras ME. Measuring patients’ perceptions of patient-centered care: a systematic review of tools for family medicine. Ann Fam Med. 2011;9(2):155–164.

16. McCorkle R, Benoliel JQ, Donaldson G, Georgiadou F, Moinpour C, Goodell B. A random-ized clinical trial of home nursing care for lung cancer patients. Cancer. 1989;64(6):1375–1382.

17. Stewart M, Brown JB, Donner A, et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract. 2000;49(9):796–804.

18. Moller H, Fairley L, Coupland, V, et al. The future burden of cancer in England: incidence and numbers of new patients in 2020. Br J Cancer. 2007;96(9):1484–1488.

19. O’Neill C, Wallis C. Home healthcare: emerging evidence for NHS Commissioners. J Care Serv Manag. 2009;3:357–363.

20. Hall M, Lloyd H. Evaluating patients’ experience of home and hospital chemotherapy. Can-cer Nurs Pract. 2008;7:23–26.

21. Boothroyd L, Lehoux P. Cancer chemotherapy at home: feasibility, patient outcomes and healthcare system implications [abstract]. International Society of Technology Assessment in Health Care Meeting. 2003;19:abst 176.

22. Sweeney L, Halpert A, Waranoff J. Patient-centered management of complex patients can reduce costs without shortening life. Am J Manag Care. 2007;13(2):84–92.

23. Rischin D, White M, Matthews J, et al. A randomised crossover trial of chemotherapy in the home: patient preference and cost analysis. Med J Austr. 2000;173(3):125–127.

24. Sprandio JD. Oncology patient-centered medical home and accountable cancer care. Commun Oncol. 2010;7(12):565–572.

25. Ruddy K, Mayer E, Partridge A. Patient adherence and persistence with oral anticancer treatment. CA Cancer J Clin. 2009;59(1):56–66.

26. Weingart SN, Brown E, Bach PB, et al. NCCN Task Force Report: oral chemotherapy. J Natl Compr Canc Netw. 2008;6(Suppl 3):S1–S14.

27. Raphael R, Yves D, Giselle C, Magali M , Odile CM. Cancer treatment at home or in hospital: what are the costs for French public health insurance? findings of a comprehensive-cancer centre. Health Policy. 2005;72(2):141–148.

28. Wechalekar A, Kirk S, Dillon B, Ganczakowski M, Cranfield T. Home chemotherapy for hae-matological malignancies – an initial experience. Br J Haemat. 2000;108(Suppl 1):24.

15

med

ical

P e vremea în care eram încă medic începător, îmi plăcea să cred că medicina și terapiile sale dau rezultate de cele mai multe ori. Acest en-

tuziasm nu a dispărut, dar s-a transformat mult, atât ca abordare cât și ca atitudine. Transformarea n-a mers de la sine, din păcate am avut și eu parte de eșecuri profesionale, care m-au resetat parțial.

Doamna despre care doresc să-mi amintesc era fiica unui profesor universitar, care a fost de asemenea paci-entul meu și care a trăit 98 de ani, fiind un om cu un in-telect și o ținută morală deosebite. Am devenit oarecum apropiatul familiei, o relație care, deși nu este de dorit din punct de vedere profesional, se întâmplă totuși une-ori pe planul interpersonal. Fiica dânsului la vremea la care am ajuns să o cunosc era deja după o mastectomie bilaterală radicală, din cauza unui neoplasm mamar. Era considerată vindecată din punct de vedere medical, neapărând nicio recidivă de mai bine de șapte ani, dar a apărut un alt neoplasm, cel de colon. După operația soldată cu o colostomă, au urmat aproximativ doi ani asimptomatici, după care tranzitul intestinal a început să devină dificil, au apărut dureri abdominale, balonări, grețuri și inapetență, fiind internată la clinica unde s-a practicat și prima intervenție chirurgicală pe colon în momentul când nu a mai avut scaun de 5 zile. S-a inter-venit din nou, constatându-se că bolnava se află într-un stadiu depășit chirurgical, deci a avut loc doar o lapa-ratomie exploratorie. La externare s-a explicat familiei, că nu mai este nimic de făcut și că este trimisă să dece-deze acasă, cu recomandare de perfuzii cu glucoză 5%, Algocalmin și Scobutil injectabil în perfuzie, plus cu o sondă naso-gastrică pentru aspirarea secrețiilor. Eram la mijlocul anilor ’90, când morfina era restricționată ca prescriere pe rețetă cu timbru sec, cu recomandare de la medicul oncolog și cu aprobare de la Direcția Sanitară Județeană pe un anumit număr de zile.

Bolnava spera ca după intervenție să se facă mai bine, nici chirurgul, nici familia nu i-au explicat în ce sta-re se află și ce urmează, eu știam teoretic, dar nu am avut experiența ca un pacient să-mi moară de ocluzie intestinală. Îi era greață tot timpul, la început vărsătu-rile conțineau suc gastric, apoi erau bilioase, pe urmă fecaloide. Am pierdut calea orală a terapiei, durerile

erau continui, atât colicative cât și de fond, am mărit doza de Scobutil injectabil și de Tramadol la câte 3 × 2 fiole pe zi, dar degeaba. Din cauza vărsăturilor și a durerii nu se putea odihni, două fiole de Diazepam o sedau pentru minute. Întrebarea care ne preocupa pe toți și care era verbalizată de familie, era: – Oare cât va mai dura starea aceasta, cât mai poate rezista ? A murit în chinuri, familia a avut de suferit și era traumati-zată, iar eu am fost depășit de caz și nu am răspuns așteptărilor familiei și așteptărilor profesionale.

De atunci s-au schimbat multe. Am terminat prin-tre primele generații cursul de paliație pentru medici, legislația privind prescrierea opioidelor s-a schimbat în-spre bine și au apărut preparate noi pe piața românească, care sunt de un real folos în cazul în care sunt necesare căi alternative de tratament și în principal tratament al durerii. În acest context aș saluta în primul rând apariția fentanilului transdermal, de un real folos la bolnavii la care calea orală este impracticabilă. Fentanilul trander-mal este prezent sub formă de plasturi cu eliberare de 12,5, 25, 50, 75 și 100 micrograme de substanță activă pe oră, care este eliberată în mod controlat pe parcur-sul a 3 zile. Pe lângă facilitatea de administrare, are și avantajul de a fi mai puțin constipant decât morfina, respectiv nu interferează cu sfera de intimitate a bolna-vului, ca preparatele transrectale. Este însă important de remarcat, că după aplicare nivelulul sanguin dorit este atins lent, după un timp de aproximativ 12–24 ore, de aceea în primele 12 ore după aplicarea plasturelui de fentanil transdermal trebuie obținută analgezia cu

Fentanil, o soluție posibilăDr. Arthur SarosiFundația Creștină Diakonia, Cluj Napoca

Prezentare de caz

O femeie de 72 de ani, ce suferea de o recidivă a cancerului de pancreas, cu dureri de spate cronice, a obținut un control bun al durerii după ce a fost convertită de pe morfină orală cu eliberare susținută în doză de 60 mg/zi la fentanil transdermal în doză de 2,5 mg. În timpul tratamentului de lungă durată, doza de fentanil transdermal a trebuit crescută. Terapia transdermală a fost continuată până la decesul pacientei, survenit în ziua 601. Ultima doză de fentanil a fost de 7,5 mg. Tratamentul transdermal a fost administrat 319 zile la domiciliu și restul de 282 de zile în spital. Ca terapie de salvare a fost necesară doar o doză redusă de morfină sub formă de supozitor.

Fujimoto M, Sakuyama T, Mizutani Y, Kuroda T, Yanaga K. Home palliative care – 2 case reports: a long-term cancer pain management with transdermal fentanyl. Gan To Kagaku Ryoho. 2004;31(S2):190-3.

16

med

ical

un alt preparat, altfel spus, trebuie să continuăm an-algezia cu preparatul pe care dorim să-l schimbăm în timpul primelor 12 ore când am aplicat deja plasturele de fentanil. Pentru ca efectul plasturelui transdermal să fie optim, acesta trebuie aplicat pe un tegument curat, integru, fără pilozitate, zonele preferate fiind pieptul, spatele și antebrațul. Plasturele trebuie schimbat după 72 de ore și aplicat pe o altă zonă de elecție din cele amintite. Pentru fiecare aplicare trebuie aleasă o zonă de aplicare diferită și se poate reaplica plasturele pe o suprafață prealabil folosită doar după 7 zile. Pentru ca absorbția transcutană să fie optimă, zona tegumentară unde se va aplica plasturele trebuie să fie curată, iar aces-ta trebuie să fie menținut apăsat după aplicare aproxi-mativ 30 de secunde pentru o aderență optimă. Odată plasturele aplicat acesta nu împiedică igiena bolnavului, nici toaleta generală la pat nici dușul, totuși trebuie să menționăm că, un contact mai îndelungat cu apa cal-dă poate modifica rata absorbției, de aceea expunerea la căldură a plasturelui trebuie evitată inclusiv cu apa caldă. Pentru un rezultat cât mai bun, trebuie să alocăm timp pentru instruirea bolnavului și aparținătorului ca-re-l îngrijește.

Dacă revenim la bolnava amintită, probabil că ar fi fost de mare folos o seringă automată cu morfină, Scobutil și dexametazonă, dar în lipsa seringii auto-mate, plasturele cu fentanil ar fi fost de un folos real. De ce totuși nu fentanilul transdermal este în acest caz medicația de primă alegere? Pentru că fentanilul este foarte util într-o durere de intensitate relativ con-stantă, creșterea dozei necesită un timp de latență de minim 12 ore, iar creșterea dozei se recomandă a fi efectuată nu mai frecvent decât din 3 în 3 zile. În cazul unui necesar mai mare de antialgic, se administrează morfină subcutanat, până la 1/3 din doza/zi convertită în morfină a fentanilului.

În cazul în care inițiem tratamentul cu fentanil, trecând de la un preparat de morfină orală, putem avea surpri-za, că deși conversia a fost făcută conform tabelelor (60 mg morfină orală/zi corespunde cu plasturele de 25 micrograme/oră, 135 mg/zi corespunde cu plasturele de 50 micrograme/oră, etc., conform tabelului NCCN

– Practice Guidelines in Oncology 2010), totuși doza de fentanil poate fi insuficientă. În acest caz se va supli-menta doza de fentanil cu morfină subcutanat, urmând să creștem doza de fentanil cu 25 micrograme/oră la schimbarea plasturelui. O metodă de aproximare ar fi împărţirea dozei zilnice de morfină la 3 și aplicarea plas-turelui cu concentraţia cea mai apropiată de rezultatul obţinut. Dozele pot fi ajustate mai ușor dacă avem la dispoziție și plasturi de 12,5 micrograme/oră.

Pentru durerile breakthrough sau puseele dureroase avem la dispoziție fentanil transmucos, efectul căruia apare în 5–10 minute și durează până la 2 ore. Practic, putem observa apariția efectului chiar mai repede și nu putem să nu remarcăm comoditatea și facilitatea admi-nistrării fentanilului citrat. Forma de prezentare poate fi comprimatul subligual, care aderă de mucoasa bu-cală, astfel se împiedică înghițirea, apoi se dizolvă și se absoarbe. Alte forme pot fi acadeaua, sprayul bucal sau nazal. Administrarea se începe cu doza de 100 micro-grame, iar dacă efectul obținut în maxim 30 de minute nu este satisfăcător, se poate administra încă o doză de 100 micrograme. Doza poate fi crescută treptat până la max 800 micrograme/doză. Trebuie precizat că este considerată o durere breakthrough sau puseu dureros (durere episodică, durere incidentală) o durere care apa-re pe un fond de durere controlată. Această durere apa-re de maximum 4 ori pe zi, cu durata de aproximativ 30 de minute, de intensitate mare. Dacă durerea apare mai frecvent și are o durată mai mare, trebuie reevaluat tratamentul durerii de fond. O remarcă importantă în cazul fentanilului transmucos este că doza acestuia nu poate fi stabilită ca un procent din doza zilnică totală a opioidului de fond, indiferent care ar fi aceasta.

Totuși s-ar putea să asistăm în curând la o schimbare de paradigmă, deoarece conform studiilor publicate de profesorul Mercadante și grupul său s-a demon-strat utilizarea cu succes a fentanilului (transmucos) în doze proporționale raportat la doza opioidului de fond pentru episoadele de durere breakthrough.1,2

Fentanilul transdermal și transmucos, folosind căi al-ternative ale analgeziei față de cea orală, au contribu-it la creșterea calității vieții multor bolnavi și familii, precum și la scăderea numărului cazurilor de durere greu tratabilă. Se pare însă că mai avem de lucru pen-tru a conferi și mai multă valoare sănătății.

Prezentare de caz

Un pacient de 73 de ani a suferit o recidivă a cancerului rectal. S-a obținut un control adecvat al durerii cu morfină orală cu eliberare susținută în doză de 40 mg, dar pacientul a fost convertit la fentanil transdermal în doză de 2,5 mg. Tratamentul a fost continuat până în prezent, respectiv ziua 630. În momentul actual doza de fentanil este de 20 mg. Pacientul a fost tratat la domiciliu 622 de zile, fiind spitalizat doar o singură dată pentru 8 zile datorită deshidratării. Ca terapie de salvare a fost necesară doar o doză redusă de morfină.

Fujimoto M, Sakuyama T, Mizutani Y, Kuroda T, Yanaga K. Home palliative care – 2 case reports: a long-term cancer pain management with transdermal fentanyl. Gan To Kagaku Ryoho. 2004;31(S2):190-3.

Bibliografie1. Mercadante S1, Prestia G, Casuccio A. The use of sublingual fentanyl for break-

through pain by using doses proportional to opioid basal regimen. Curr Med Res Opin. 2013;29(11):1527-32. doi: 10.1185/03007995.2013.826640

2. Mercadante S, Prestia G, Adile C, Casuccio A. Intranasal fentanyl versus fentanyl pectin nasal spray for the management of breakthrough cancer pain in doses proportional to basal opioid regimen. J Pain. 2014;15(6):602-7. doi: 10.1016/j.jpain.2014.02.002.

17

inte

rviu

Receptorul androgenic — un factor cheie

Clasificarea carcinomului de pros-tată în hormono-sensibil și hormo-no-refractar a suferit modificări de-a lungul timpului. Ați putea ex-plica de ce?

Decenii întregi, progresia cancerului de prostată (CcP) după orhiectomia bilaterală (OB) a fost catalogată drept hormonorezistentă. Denumirea pare corectă și chiar era într-o perioadă când nu exista altă hormonoterapie. O oarecare îndoială asupra termino-logiei au ridicat răspunsurile favorabi-le cu medicație estrogenică, deși rare și efemere, la progresia pacienților orhiectomizați. Identificarea recepto-rului androgenic, apariția antiandro-genilor steroidieni și nesteroidieni, respectiv elucidarea mecanismului lor de acțiune au demonstrat indubitabil existența unei hormonosensibilități dincolo de castrarea chirurgicală sau farmacologică. Devenise clară capaci-tatea celulelor tumorale prostatice de a supraviețui și chiar a se multiplica în mediu sărac în hormoni androgeni (testosteron sau derivați suprarenalieni de androstendionă). „Blocada andro-genică completă” devenise paradigma HT în cancerul prostatic. Posibilitatea dozării unor concentrații infime de testosteron și studii extensive de co-relare a eficienței între diferitele tipuri de castrare au permis stabilirea unui limbaj comun, cu definirea nivelului de castrare (actual <50 ng/dl sau 1,7 mmol/l, în dezbatere dacă să fie rese-tat la <32 ng/dl sau chiar <20 ng/dl). Mai apoi s-a demonstrat capacitatea celulelor tumorale prostatice de a-și sintetiza singure testosteron, intracelu-lar. Medicamentele care inhibă sinteza intracelulară de testosteron au probat indubitabil persistența unei hormono-

sensibilități, la concentrații serice ale testosteronului la nivel de castrare. Era imperativă redefinirea noțiunii inițiale de „hormonorezistență”. Practic, ea se numește acum „refractară la castrare” (ATENȚIE — NU REZISTENTĂ, pentru a nu induce eroarea inutilității continuării castrării farmacologice). Declararea statusului „rezistent la castrare” presupune respectarea a trei tipuri de criterii legate de testosteron (1), creșterea PSA în dinamică (2), respectiv folosirea antiandrogenilor „clasici”(3). CcP poate să fie sensibil la alte manipulări hormonale (corticoizi, progestative de sinteză, inhibitori de Cyp 17, noi inhibitori ai receptorului de androgen, etc). Aceste afirmații se referă la cancerul de prostată privit ca o singură boală, în ansamblu. În reali-tate, deja din momentul diagnosticu-lui, CcP este o populație heterogenă de celule patologice, inclusiv în ceea ce privește hormonosensibilitatea: majo-ritatea sunt foarte hormonosensibile, unele mai puțin sau chiar deloc (hor-mono-rezistente). În timp, spontan sau sub presiune terapeutică, prin mutații, proporția celulelor maligne hormo-no-rezistente crește, devenind majo-ritare sau chiar exclusive. Hormono-rezistența completă se validează clinic rar, sub forma cancerelor de prostată nediferențiate cu celule mici (numite și „neuro-endocrine”), fără receptori de androgeni, extrem de agresive.

În articolul dvs. recent publicat în JBUON vorbiți despre faptul că receptorul androgenic rămâne un factor cheie. Puteți să ne dați mai multe detalii?

Relativ recent s-a demonstrat că gena care codifică sinteza PSA este sub con-

trolul transcripțional exlusiv al genei receptorului androgenic (RA). Cu alte cuvinte, nu se sintetizează PSA în absența unui RA funcțional. A nu se înțelege că acel RA e neapărat corect funcțional, ci doar funcțional. Reali-tatea clinică demonstrează că imensa majoritate a deceselor specifice (din cauza și nu în prezența cancerului de prostată) se produc în context de pro-gresie serică (cu PSA în creștere). Ceea ce înseamnă că RA este funcțional, deci ținta terapeutică potențială. No-ile hormonoterapii aprobate (aceta-tul de abirateronă sau enzalutami-da) și majoritatea celor în studii de fază 1, 2 sau 3 se bazează pe un RA funcțional. Mental e util, ca medici, să înțelegem că nu tratăm PSA-ul și nici măcar testosteronul seric, ci re-ceptorul de androgen, care parcurge — in linii mari — 3 perioade: an-drogen exocrin dependență, andro-gen intracrin dependență și androgen independență. În context, chiar denu-mirea de „blocadă androgenică com-pletă” s-a metamorfozat în „blocadă androgenică combinată” (abrevierea a

Conf. Dr. Kacsó Gabriel

Interviu cu Conf. Dr. Kacsó Gabriel, medic primar radioterapie și oncologie medicală la Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță”, Cluj Napoca

18

inte

rviu

rămas tot BAC) — referindu-se doar la blocarea mecanismelor „gazdei” de stimulare a RA. Teoretic, dacă am reuși să distrugem RA selectiv doar din prostata, toată hormonoterapia actuală din ccP ar deveni inutilă!

În articolul publicat, pe lângă cele 5 mecanisme de rezistență la de-privarea androgenică a celulelor maligne prostatice, descrieți și dvs. un mecanism posibil. Cum ați ajuns la această observație?

Practic nu este un mecanism nou, ci o sistematizare prin unificarea logică a unor sub-mecanisme elucidate ulteri-or articolului princeps al lui Feldman. Articolul nostru din JBUON („The androgen receptor remains a key pla-yer in metastatic hormone-refracto-ry prostate cancer. Implications for new treatments”, accesibil gratuit pe ISI Web of Science sau PubMed) era structurat pentru a ajuta cititorul să înțeleagă pe ce se bazează fiziopatolo-gic anumite nuanțe din manipularea hormonală din cancerul de prostată, validate în practica clinică, inclusiv în experiența noastră. Din acest punct de vedere, individualizarea unui al 6-lea mecanism ni s-a părut utilă. Ac-tivarea RA este un proces complex al cărui prim pas este legarea de RA a unei molecule (numită ligand) într-un loc anume și într-un anume fel. Dialogul dintre RA clasic și ligandul tipic (testosteron sau derivați) gene-rează aceeași magnitudine a activării RA și subsecvent a stimulului mitoge-nic. Dacă schimbăm calitatea sau can-titatea RA sau a ligandului, răspunsul diferă. Este important să înțelegem de ce și cum schimbăm în strategia hormonoterapiei CcP din cel puțin 4 motive: să nu privăm pacientul de o terapie eficientă disponibilă, să nu tratăm inutil cazul cu medicație care se bazează exclusiv pe mecanisme deja epuizate de liniile precedente, să nu faci rău pacientului (antagoni-zăm alte terapii, favorizezi creșterea tumorală, efecte secundare medica-mentoase), respectiv să optimizăm secvențialitatea liniilor. Din păcate persistă prea adesea raționamentul simplist: „Hai să încercăm și cu me-

dicamentul cutare, pentru că la alți pacienți a mers!”. Identificarea unor criterii prospective de selecție pentru o anumită linie de hormonoterapie de linia 3, 4 sau mai mare, cu analiza pe-riodică a rezultatelor și — eventual — ajustarea criteriilor de selecție în baza acestor rezultate este un demers mai rațional, științific.

Chiar și la pacienții cu CRPC tratați anterior cu bicalutamidă și la care boala progresează, propuneți un „re-challenge” cu bicalutamidă, după o pauză de 4–6 săptămâni. De ce? Care este experiența dvs. cu această strategie?

Evocam anterior dialogul RA-ligand și variațiile posibile. În reluarea terapiei cu antiandrogeni clasici consider că sunt importante anumite repere:

1. Fixarea antiandrogenului (AA) pe un RA mutat poate genera un răs-puns invers decât cel scontat, adică stimulează proliferarea tumorală. Pe aceasta se bazează scăderea PSA-ului la sistarea AA din BAC, obiec-tivată la circa 25% dintre pacienți, la 4 săptămâni după oprirea fluta-midei, respectiv 6 săptămâni după bicalutamidă („anti-androgen wi-thdrawal”).

2. Uneori, prin creșterea numărului de RA, AA nu este capabil să blocheze eficient toți acești RA. Pe RA liberi se fixează androgeni, cu activarea RA și cascada de multiplicare tumorală. Creșterea dozei de AA (de exemplu a bicalutamidei de la 50 de mg la 150 mg) poate corecta acest decalaj nu-meric între RA și blocanții săi. Riscul este însă de a favoriza mecanismul precedent (1). De aceea, în practica clinică, creșterea dozei de AA se face NUMAI după obiectivarea conti-nuării creșterii PSA după 4–6 săptă-mâni de la întreruperea A. Dacă, din contră, după cele 4–6 săptămâni de lipsa AA, PSA-ul scade — reinstitu-irea vreodată a aceluiași AA este for-mal contraindicată.

3. Fixarea diferitelor clase de AA pe RA se face similar, dar nu identic.

În general mutația RA este majo-ră și stigmatizează definitiv locusul specific de legare al AA nestero-idieni; totuși, o mutație minoră, punctiformă care afectează fixarea unui AA, nu anulează implicit fi-xarea corectă a altui AA. Pe acesta se bazează eficiența bicalutamidei la cazuri considerate ne-responsive la flutamidă (și invers), fenomen observat și de noi la 10–15% din-tre pacienții cu cancer prostatic re-fractar la castrare. În plus, recent a fost evidențiată posibilitatea redo-bândirii răspunsului la același AA, foarte probabil prin noi mutații, inclusiv reversia mutației inițiale. Fenomenul a fost descris pentru bi-calutamidă, cu răspuns biochimic favorabil (scăderea PSA), la >1 an de la decretarea statusului rezistent la castrare și după rezistența la abi-rateronă și enzalutamidă. Oricum, probabilitatea unui asemenea răs-puns este foarte mică.

Dat fiind faptul că multe dintre cancerele mamare exprimă re-ceptorul androgenic, considerați că terapia antiandrogenică ar pu-tea fi utilă și în această patologie? Care este experiența dvs?

Există multe similitudini între can-cerul mamar și cel de prostată vizavi de hormonosensibilitate și receptorii specifici. Exprimarea RA de unele can-cere mamare stă la baza testării unor antiandrogeni (inclusiv abiraterona) în cancerul mamar metastatic. Teoretic e atractiv, dar — până la obținerea unor evidențe de nivel 1 sau cel putin 2 — indicația rămâne strict investigațională. Nu am participat la asemenea studii în cancerul mamar. Personal am convin-gerea că aprofundarea studiului RA în cancerul mamar, respectiv a receptori-lor estrogeni (RE) sau de progesteron (RP) în cancerul de prostată va dezvă-lui oportunități terapeutice noi. Deși unele ipoteze ar putea părea azi con-tra-intuitive, prudența clinică primea-ză. Dacă ar fi să exagerăm paralelismul cancer mamar vs. prostată, ar trebui să tratăm cancerul mamar cu testosteron așa cum am tratat cancerul de prostată cu estrogeni?