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Parálisis unilateral del diafragmasecundaria a manipulación quiroprácticacervical.
Derechos reservados, Copyright © 2003:Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Revista del Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias
NúmeroNumber 4 Octubre-Diciembre
October-December 2003VolumenVolume 16
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REVISTA INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS MG Octubre-Diciembre 2003 Segunda Época, Vol. 16 No 4
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Palabras clave:Parálisis diafrag-mática, nervio fré-nico, quiropraxis.Key words: Dia-phragmatic paraly-sis, phrenic nerve,chiropraxis.
CASO CLÍNICO
RAFAEL LANIADO-LABORÍN*NOEMÍ CABRALES-VARGAS*
* Facultad de Medicina-TijuanaUniversidad Autónoma de Baja California.Trabajo recibido: 01-XII-2003; Aceptado: 15-XII-2003.
Parálisis unilateral del diafragma secundaria amanipulación quiropráctica cervical
RESUMEN
La parálisis diafragmática por lesión del nervio fréni-co es secundaria habitualmente a trauma quirúrgico
o a compresión tumoral. Reportamos uncaso poco común de parálisis diafragmáti-ca unilateral, consecutiva a manipulaciónquiropráctica de la columna cervical. Laparálisis diafragmática se detectó inciden-talmente al solicitar una radiografía de tó-rax durante la evaluación de un cuadro
bronquial agudo. Se discuten otras etiologías de pa-rálisis diafragmática y se presentan los resultados deuna revisión de la literatura.
INTRODUCCIÓN
La parálisis unilateral del diafragma habitual-mente se descubre en forma incidental en unaradiografía de tórax solicitada por otro motivo.
Aproximadamente en una tercera parte de lospacientes, la lesión es secundaria a compresión delnervio frénico por una tumoración intratorácica1.Otras causas descritas incluyen trauma durante elparto2, procesos inflamatorios adyacentes al nerviofrénico (neumonía, pleuresía), aneurismas de laaorta, bocio intratorácico, trauma quirúrgico (inclu-yendo lesión por frío durante la cardioplejía consoluciones heladas), herpes zoster cervical3, cate-terización subclavia4 y espondilosis cervical. En másde la mitad de los casos no es posible identificar lacausa de la parálisis diafragmática.
Presentamos un caso de lesión del nervio fré-nico y parálisis diafragmática unilateral secunda-ria a manipulación quiropráctica de la columnacervical. A pesar de que la práctica de manipu-
ABSTRACT
Diaphragmatic paralysis due to phrenic nerve injuryis usually due to surgical trauma or intrathoracic ma-lignancy. We report an unusual cause of unilateraldiaphragmatic paralysis resulting from phrenic nerveinjury during cervical chiropractic manipulation. It wasdiscovered incidentally in a patient receiving a chestradiograph for other reason. Other causes of dia-phragmatic paralysis are discussed, and the results ofthe literature review are presented.
lación quiropráctica de la columna se consideracomo libre de riesgo por el público en general,puede asociarse a complicaciones, incluyendo lalesión del nervio frénico con la consecuente pa-rálisis diafragmática.
Presentación del caso
Femenino, de 46 años de edad; ocupación, ho-gar. Refiere tabaquismo (15 paquetes-año); ac-tualmente fuma dos cigarrillos al día. Alcoholis-mo y otras toxicomanías negadas. Como únicoantecedente patológico refiere embarazo extrau-terino a los 23 años de edad. Refiere disnea demedianos esfuerzos, no progresiva y ortopnea(sólo en decúbito dorsal) de seis meses de evo-lución. Niega otra sintomatología. Al examen fí-sico, sus signos vitales son normales (TA: 120/70mmHg, pulso 76LPM, respiraciones 18x´),peso 48.1kg, talla 1.48cm. A la inspección torá-cica se observó hipomotilidad del hemitórax de-
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recho, lo que se corrobora mediante las manio-bras de amplexión y amplexación. El murmullovesicular se encuentra disminuido en la base dedicho hemitórax. La exploración neuromusculares normal. El examen radiográfico del tóraxmuestra una elevación muy acentuada del hemi-diafragma derecho (Figuras 1 y 2). Ante la sos-pecha de parálisis diafragmática se practica ultra-sonido torácico y se confirma la parálisis delhemidiafragma derecho. El hígado es normal.
La espirometría muestra un patrón restrictivopuro, con CVF de 1.85L (predecible 2.57L,54.8%), VEF1 de 1.55L (predecible 2.20L,54.9%), VEF1/CVF 85.8% (predecible 85.5%,100.4%). La tomografía axial computada de cue-llo y tórax no mostró tumoraciones u otras alte-raciones en el trayecto del nervio frénico derecho;la única anomalía observada fue la elevación delhemidiafragma derecho ya descrita.
Reinterrogando a la paciente, niega el antece-dente de trauma, pero refiere que en el mes defebrero de 2003 fue referida a consulta quiroprác-tica para tratamiento de cervicalgia crónica; lassesiones consistieron en manipulación intensaconsistente en rotaciones y flexiones forzadas dela cabeza sobre el cuello. Una radiografía de tó-rax tomada tres meses antes (durante la evalua-
ción de un cuadro bronquial agudo) muestra elhemidiafragma derecho en posición normal.
DISCUSIÓN
La manipulación quiropráctica es considerada engeneral como una práctica exenta de riesgo. Sinembargo, existen múltiples reportes de compli-caciones graves asociadas, especialmente com-promiso de tipo neurológico y/o vascular. La is-quemia e infarto en el sistema vertebro-basilarson las lesiones más frecuentemente reportadas5.También existen reportes de hematomas menín-geos5, mielopatías, radiculopatías, luxación at-lantoaxial6, síndrome de cauda equina7 y lesióndel nervio frénico.
Una revisión de la literatura (MEDLINE 1969-2003) muestra el reporte de seis casos de lesióndel nervio frénico y la resultante parálisis diafrag-mática después de una manipulación quiroprác-tica6,8-11. La manipulación quiropráctica de la co-lumna cervical es una causa infrecuente deparálisis diafragmática, y su incidencia se desco-noce. La lesión puede ser uni o bilateral11. Todoslos casos de parálisis diafragmática asociada amanipulación quiropráctica resultan del estira-miento y/o compresión del nervio frénico por la
Figuras 1 y 2.Asimetría torácicasecundaria a ele-vación acentuadadel hemidiafrag-ma derecho.Figura 1 Figura 2
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fuerza de la manipulación. La flexión forzada orotación del occipucio hacia el hombro, puedeprovocar un estiramiento por tracción del plexocervical y lesión del nervio frénico12.
Los síntomas asociados a parálisis bilateral sepresentan inmediatamente después de la lesión,mientras que los síntomas asociados a parálisisunilateral pueden aparecer desde unos cuantosdías hasta años después de la lesión11. La mayorparte de los pacientes con parálisis unilateral seencuentran asintomáticos en reposo, pero refie-ren disnea de esfuerzo. Si el paciente presenta deantemano una neumopatía de fondo, puedeexistir disnea aun en reposo. La ortopnea esmenos intensa que en los pacientes con paráli-sis diafragmática bilateral.
La radiografía del tórax muestra elevacióndel hemidifragma afectado y reducción del vo-lumen pulmonar ipsilateral. El examen fluoros-cópico o ultrasonográfico demuestra claramen-te la parálisis diafragmática. En la espirometríase observa una reducción de la capacidad vitalde un 20-30% del valor predecible; esta reduc-ción se acentúa un poco más cuando el pará-metro se determina en decúbito. La electromio-grafía puede revelar un patrón miopático oneuropático dependiendo de la etiología, perose considera que su utilidad en caso de paráli-sis unilateral es limitada.
La mayor parte de los pacientes con parálisisunilateral se encuentran asintomáticos y no re-quieren tratamiento específico. El uso de unmarcapaso frénico no está indicado en caso deparálisis unilateral. Se ha utilizado la plicaturaquirúrgica del diafragma en casos sintomáticos,con resultados favorables (mejoría en la toleran-cia al ejercicio, e incremento de aproximada-mente 10% en la capacidad vital). La plicaturaimpide el movimiento paradójico del diafragmaen dirección cefálica durante la inspiración13,14. Esconveniente aclarar que la efectividad de esteprocedimiento no ha sido demostrada median-te estudios clínicos aleatorizados.
El pronóstico de los pacientes con parálisisunilateral suele ser excelente, a menos que pre-senten una neumopatía subyacente significati-va; suelen desarrollarse mecanismos compensa-torios, y en algunos casos puede haber inclusorecuperación espontánea, especialmente enaquéllos clasificados como idiopáticos.
CONCLUSIÓN
La manipulación quiropráctica de la columna cer-vical puede asociarse a complicaciones neurovas-culares, incluyendo la lesión del nervio frénico yla consecuente parálisis diafragmática. Sugerimosque en todos los casos considerados como idio-páticos se investigue el antecedente de manipu-lación quiropráctica de la región cervical.
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Correspondencia:MSP. Rafael Laniado-Laborín, FCCP.Emiliano Zapata 1423, Zona CentroTijuana, Baja California. CP: 22000.E-mail: [email protected]