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» Encefalite do Nilo Ocidental, nossa próxima epidemia?

Expedito J. A. Luna, Luis Eloy Pereira e Renato Pereira de Sousa

» Áreas Sentinelas:uma estratégia de monitoramento em Saúde Pública

Maria da Glória Teixeira, Maurício Lima Barreto,Maria da Conceição Nascimento Costa, Agostino Strina,David Martins Jr. e Matildes Prado

» Poluição do ar e efeitos na saúdenas populações de duas grandes metrópoles brasileiras

Nelson Gouveia, Gulnar Azevedo e Silva Mendonça,Antônio Ponce de Leon, Joya Emilie de Menezes Correia,Washington Leite Junger, Clarice Umbelino de Freitas,Regina Paiva Daumas, Loudes C. Martins,Leonardo Giussepe, Gleice M. S. Conceição e Joana Cunha-Cruz

» A utilização do Sistema de InformaçõesAmbulatoriais (SIA-SUS) como instrumentopara caracterização das ações de saúde bucal

Sandra Garrido de Barros e Sônia Cristina Lima Chaves

artigos neste número

Epidemiologiae Serviços de SaúdeR E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

| Volume 12 - Nº1 - janeiro / março de 2003 |

ISSN 1679-4974

Epidemiologiae Serviços de Saúde

A revista Epidemiologia e Serviços de Saúde do SUS

é distribuída gratuitamente. Para recebê-la, escreva

para a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

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Indexação: LILACS, ADSaúde e Free Medical Journal

| Vo l u m e 12 - No 1 - jan/mar de 200 3 |

I S S N 1679- 4974

R E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

© 2003. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores.É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Editor GeralJarbas Barbosa da Silva Júnior - SVS/MS

Editores ExecutivosMaria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MSAna Maria Johnson de Assis - SVS/MSErmenegyldo Munhoz Junior - SVS/MSMargarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MSMaria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MSPaula Mendes Werneck da Rocha - SVS/MS

Comitê EditorialJosé Cássio de Moraes - CVE/SES/SPMaria Cecília de Souza Minayo - FIOCRUZ/RJMarilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/UNICAMPMaurício Lima Barreto - ISC/UFBA/BAMoisés Goldbaum - FM/USP/SPPaulo Chagastelles Sabroza - ENSP/FIOCRUZ/RJPedro Luiz Tauil - DSC/UNB/DF

ConsultoresAlexandre Domingues Grangeiro - SVS/MSElisabeth Carmen Duarte - SVS/MSNereu Henrique Mansano - SVS/MSSandhi Barreto - SVS/MSExpedito José de Albuquerque Luna - SVS/MSEduardo Hage Carmo - SVS/MSMaria de Lourdes Souza Maia - SVS/MS

Maria Cândida de Souza Dantas - SVS/MSGerusa Maria Figueiredo - SVS/MSJoseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MSFabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MSGiovanini Evelin Coelho - SVS/MSJosé Lázaro de Brito Ladislau - SVS/MSRegina Lourdes de Souza Nascimento - SVS/MSGuilherme Franco Neto - SVS/MSLenita Nicoletti - FIOCRUZ/MSMárcia Furquim de Almeida - FSP/USP/SPMaria da Glória Teixeira - UFBA/BAMaria Lúcia Penna - UFRJ/RJ

Projeto Gráfico e CapaFabiano Camilo

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Normalização BibliográficaRaquel Machado Santos

Editoração EletrônicaEdite Damásio da Silva

Tiragem25.000 exemplares

ISSN 1679-4974

Epidemiologia e Serviços de Saúde / Secretariade Vigilância em Saúde. - Brasília : Ministérioda Saúde, 1992-

Trimestral

ISSN 1679-4974ISSN 0104-1673

Continuação do Informe Epidemiológicodo SUS.A partir do volume 12 número 1, passa adenominar-se Epidemiologia e Serviços deSaúde

1. Epidemiologia.

Sumário

Editorial

Encefalite do Nilo Ocidental, nossa próxima epidemia?West Nile Encephalitis, our next epidemic?

Expedito J. A. Luna, Luis Eloy Pereira e Renato Pereira de Sousa

Áreas Sentinelas:uma estratégia de monitoramento em Saúde PúblicaSentinel Areas: a strategy for monitoring in Public Health

Maria da Glória Teixeira, Maurício Lima Barreto, Maria da Conceição Nascimento Costa, Agostino Strina, David Martins Jr. e Matildes Prado

Poluição do ar e efeitos na saúdenas populações de duas grandes metropóles brasileirasAir pollution and health effects in two brazilian metropolis

Nelson Gouveia, Gulnar Azevedo e Silva Mendonça, Antônio Ponce de Leon,Joya Emilie de Menezes Correia, Washington Leite Junger, Clarice Umbelino de Freitas, Regina Paiva Daumas,Lourdes C. Martins, Leonardo Giussepe, Gleice M. S. Conceição, Ademir Manerich e Joana Cunha-Cruz

A utilização do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS)como instrumento para caracterização das ações de saúde bucalUse the Outpatient Information System (SIA-SUS) to analyse the oral health decentralization

Sandra Garrido de Barros e Sônia Cristina Lima Chaves

Normas para publicação

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Epidemiologia e Serviços de Saúde ● Volume 12 - Nº 1 - jan/mar de 2003 ● 5

Editorial

o mesmo ano em que a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) é criada para integrar a novaestrutura do Ministério da Saúde, lançamos a publicação Epidemiologia e Serviços de Saúde –revista do Sistema Único de Saúde do Brasil.

A SVS possibilitará uma ampliação do escopo da vigilância em saúde pública. Sua estrutura (re)unificaas áreas de vigilância, prevenção e controle de doenças transmissíveis da esfera federal, que seencontravam, até o ano de 2002, dispersas entre distintos órgãos do Ministério da Saúde. Agora, asações e programas anteriormente coordenados pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) daFundação Nacional de Saúde (FUNASA) unem-se, sob a mesma gestão, aos programas de DST e aids,tuberculose, hanseníase e hepatites, antes subordinados à extinta Secretaria de Políticas de Saúde.

Além da unificação das áreas de prevenção e controle de doenças transmissíveis, a SVS apresenta, emsua estrutura, um novo departamento de análise de situação de saúde, que, entre outras atribuições,coordenará a vigilância das doenças e agravos não-transmissíveis e fatores de risco, visando subsidiar aadoção de ações de promoção da saúde para redução do seu atual impacto sobre a morbimortalidade dopaís; fomentará a realização de estudos e análises que construam um sistema permanente de monitoramentoda situação de saúde e do perfil sanitário; e promoverá avaliações das ações, programas e políticas desaúde, para aumentar a eficiência do sistema.

A SVS também deverá fortalecer as ações de vigilância ambiental em saúde, de forma a ampliar a capacidadede detectar riscos e liderar agendas multissetoriais que reduzam e evitem a exposição populacional aosfatores físicos, químicos e biológicos.

Um dos instrumentos da nova Secretaria, no exercício da sua missão de tornar público o conhecimentoepidemiológico, é o periódico Epidemiologia e Serviços de Saúde. O presente lançamento da sua primeiraedição, neste final do ano de 2003, sucede a trajetória do Informe Epidemiológico do SUS (IESUS),mantendo praticamente o mesmo comitê editorial, secretaria executiva e corpo de relatores que foram osprincipais responsáveis pelo progresso e consolidação do IESUS nos últimos quatro anos. As mudançasde conteúdo e o crescimento da revista geraram a necessidade de adequar o seu título e formato, agoramais identificados com o papel de uma publicação que, mantendo o mesmo caráter e padrão científicos,é explicitamente voltada aos serviços de saúde.

Epidemiologia e Serviços de Saúde mantém a linha editorial do IESUS, dedicando-se à publicação deartigos originais nas seguintes linhas temáticas: avaliação de situação de saúde; estudos etiológicos;avaliação epidemiológica de serviços, programas e tecnologias; e avaliação da vigilância epidemiológica.Continuará com a divulgação de temas específicos em artigos de revisão, a republicação de artigos relevantes– originalmente editados por outras fontes –, cuja divulgação seja de interesse para o Sistema Único deSaúde (SUS). A maior novidade ficará por conta de seções de entrevistas e debates, fomentando a discussãoe a reflexão sobre questões atuais para os profissionais de saúde.

Este primeiro número da revista divulga artigo de revisão de Luna e colaboradores1 sobre um agravoemergente nas Américas – a Encefalite do Nilo Ocidental –, trazendo dados históricos de distribuição doseu agente e seus reservatórios, as suas características clínicas e epidemiológicas e a proposição deestratégias de vigilância adequadas à realidade do país. O artigo de Teixeira e colaboradores2 é republicadograças à sua extrema relevância para os serviços de vigilância, ao discutir o uso de áreas sentinelas como

A nova face da vigilância epidemiológica

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6 ● Volume 12 - Nº 1 - jan/mar de 2003 ● Epidemiologia e Serviços de Saúde

uma nova estratégia de coleta de informações pelos sistemas locais de saúde. O artigo original de Gouveiae colaboradores3 divulga dados de pesquisa demandada pelo CENEPI em 1999, constituindo um importantediagnóstico de saúde, capaz de orientar as ações para o controle dos níveis de poluição atmosférica nasgrandes cidades brasileiras, uma das prioridades da atual vigilância ambiental. No segundo artigo originaldeste número, Barros e Chaves,4 ao analisarem o processo de reorganização das ações de saúde bucalem municípios sob gestão plena do SUS utilizando dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS), propõem uma estratégia metodológica para avaliação da atenção odontológica.

Selecionados pelo seu caráter e temática, os quatro artigos cumprem o principal objetivo da revista:divulgar temas relevantes que contribuam para o desenvolvimento das ações de epidemiologia, prevençãoe controle nos serviços do sistema de saúde, uma das atribuições do gestor federal. Confiamos que elesinaugurem uma promissora e brilhante trajetória para a Epidemiologia e Serviços de Saúde.

Referências bibliográficas

1. Luna EJA, Pereira LE, Souza, RP. Encefalite do Nilo Ocidental: nossa próxima epidemia?. Epidemiologia e Serviços de

Saúde 2003; 12(1):7-19.

2. Teixeira MG, Barreto ML, Costa MCN, Strina A, Martins Jr. D, Prado M. Áreas Sentinelas: uma estratégia de monitoramento

em Saúde Pública. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(1):21-28.

3. Gouveia N, Mendonça GAS, Leon AP, Correia JEM, Junger WL, Freitas CU, Daumas RP, Martins LC, Giussepe L, Conceição

GMS, Manerich A, Cunha-Cruz J. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(1):29-40.

4. Barros SG, Chaves SCL. A utilização do sistema de informações ambulatoriais (SIA-SUS) como instrumento para

caracterização das ações de saúde bucal. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(1):41-51.

Jarbas Barbosa da Silva JuniorSecretário de Vigilância em SaúdeEditor Geral

Encefalite do Nilo Ocidental, nossa próxima epidemia?

Resumo

Neste trabalho, foram revistas as características clínicas e epidemiológicas das infecções pelo Vírus do NiloOcidental (VNO), destacando modo de transmissão, reservatórios e vetores, bem como a distribuição geográfica deaves reservatórias e suas rotas de migração no continente americano, de forma a embasar a discussão daspossibilidades de introdução do vírus no Brasil e a proposição de estratégias de vigilância adequadas à nossarealidade. A revisão foi realizada pela consulta à base de dados MEDLINE, no período 1991-2002, complementadapela utilização dos textos encontrados através do mecanismo de busca da página dos Centers for Disease Controland Prevention (CDC)(home page na internet: cdc.gov). Foram também consultados livros-texto de reconhecimentointernacional, nas disciplinas pertinentes ao desenvolvimento do estudo. O VNO é um arbovírus transmitido pelapicada de mosquitos infectados. O vírus infecta principalmente aves, homens e eqüinos. No homem, pode produzirdesde quadros oligossintomáticos até casos graves e fatais de encefalite. A primeira epidemia de VNO nas Américasocorreu em 1999, em Nova Iorque, Estados Unidos da América (EUA). Anteriormente, o vírus ocorria apenas noVelho Mundo, onde aves migratórias desempenham papel importante na disseminação. A América do Sul, por suavez, recebe centenas de espécies de aves migratórias provenientes do hemisfério norte, inclusive de áreas onde ovírus foi detectado. O conjunto desses deslocamentos migratórios permitiria a disseminação do VNO em todo ocontinente americano. Dessa forma, o propósito do sistema de vigilância seria o de detectar a introdução do vírusno país. A principal área de atuação do sistema seria a vigilância ambiental de reservatórios e vetores.

Palavras-chave: Vírus do Nilo Ocidental; epidemiologia; aves migratórias; vigilância epidemiológica.

Summary

This work reviews the clinical and epidemiological aspects of West Nile Virus (WN) infections, includingmodes of transmission, reservoirs and vectors, as well as the geographical distribution of bird species serving aspotential reservoirs and their migratory routes in the American Continent to permit a discussion of the possibilityof WN virus being introduced into Brazil and propose reality-based strategies for surveillance. A review wasundertaken using the MEDLINE database, for the period from 1991 to 2002, and by a search mechanism of theCenters for Disease Control and Prevention (CDC) website (home page at the Internet: cdc.gov). Internationallyrecognized textbooks on the disciplines related to the study were also consulted. The WN virus is an arbovirustransmitted by the bite of an infected mosquito. The virus infects mainly birds, humans and equines. In humansit may cause mild to serious illness, including death due to encephalitis. The first outbreak of WN infection inthe Americas occurred in 1999 in New York City, United States of America (USA). Previously, the virus was foundonly in the Old World with migratory birds playing a major role in virus dissemination. South America receiveshundreds of migratory bird species from the Northern Hemisphere, many from areas where the virus has beendetected. Those migrations could allow the dissemination of WN throughout the Americas. Therefore, the goal ofa surveillance system would be the detection of the introduction of this virus in Brazil. The primary area ofaction of this surveillance system would be the environmental survey of reservoirs and vectors.

Key words: West Nile Virus; epidemiology; migratory birds; epidemiological surveillance.

West Nile Encephalitis, our next epidemic?

Expedito J. A. LunaFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Luis Eloy PereiraSeção de Vírus Transmitidos por Artrópodos-Instituto Adolfo Lutz

Renato Pereira de SouzaSeção de Vírus Transmitidos por Artrópodos-Instituto Adolfo Lutz

Endereço para correspondência:Rua Dr. Cesário Motta Jr., 61, São Paulo-SP, CEP : 01221-020. E-mail: [email protected]

[Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(1) : 7 - 19] 7

ARTIGO DE

REVISÃO


Introdução

No verão do hemisfério norte de 1999, a cidadede Nova Iorque foi surpreendida pela epidemia de umadoença infecciosa que cursava com febre e sinais demeningite asséptica ou encefalite, acometendo commaior severidade os mais idosos e tendo, inclusive,levado a alguns óbitos.1

Apesar de toda a infra-estrutura de assistência à saú-de e de vigilância epidemiológica dos Estados Unidosda América (EUA), a identificação do agente etiológiconão foi imediata. De início, outras etiologias virais, prin-cipalmente arboviroses, foram investigadas, tais comoo vírus Saint Louis e o Kunjin.2 A desarticulação entre osserviços de saúde humana e os serviços de veterináriaficou evidente, pois a ocorrência de uma epizootia deuma aparente encefalite viral havia sido entre as aves deum dos parques zoológicos da cidade detectada mesesantes. Além disso, em meados de julho de 1999, obser-vou-se alta mortalidade de corvos no bairro onde sedetectaram, posteriormente, no início do mês de agos-to, os primeiros casos humanos de uma encefalite viral.3

Estudos revelaram que o Vírus do Nilo Ocidental(VNO) era o agente responsável pelos casos huma-nos,4 caracterizando-se a primeira epidemia deencefalite associada a este vírus no hemisfério oci-dental.5 Completando esse quadro, foi isolado, emmeados de setembro, a partir de aves mortas, umvírus idêntico ao associado aos casos humanos.3

As aves são os hospedeiros e reservatórios natu-rais do VNO. Seu papel como hospedeiras primáriasdesse agente na natureza tem sido confirmado pelosvários isolamentos obtidos. O VNO infecta predomi-nantemente as aves e foi isolado em mais de 70espécies.4

No episódio de emergência do VNO nas Américas,a sua notável velocidade de disseminação. Em apenasdois anos, desde a introdução do VNO na região deNova Iorque, o vírus foi detectado, ao norte, no Cana-dá, e ao sul, nas Ilhas Cayman, região do Caribe, pro-vavelmente levado por aves migratórias nas rotas quepassam por essas ilhas, sendo possivel que se dis-tribua rapidamente por todo o continente ame-ricano.6

O Brasil, por suas condições ecológicas, apresen-ta a segunda maior avifauna do globo terrestre, alémde receber centenas de espécies de aves migratorias7-

9 do hemisfério norte e de possuir uma grande diver-

sidade de espécies de vetores que favorecem a manu-tenção do vírus, se este for introduzido.10,11

Por essas razões, diante do atual cenário de ex-pansão geográfica da área de transmissão do VNO, opresente artigo tem como propósito apresentar aosprofissionais de saúde do país as principais caracte-rísticas dessa zoonose emergente nas Américas, bemcomo, à luz dos conhecimentos acumulados sobre asua epidemiologia, modo de transmissão, reservatóri-os e vetores, discutir alguns aspectos relacionados àspossibilidades de sua introdução no Brasil, além deapontar alternativas para a monitorização e vigilânciaepidemiológica da emergência das infecções VNO.

A segunda maior avifaunado planeta, centenas de avesmigratórias do hemisfério norte egrande diversidade de espécies devetores favorecem a entrada emanutenção do vírus no Brasil.

Metodologia

A revisão bibliográfica foi realizada pela consultaà base de dados MEDLINE, no período 1991-2002.Como fonte subsidiária, utilizou-se a pesquisa pelo me-canismo de busca da página dos Centros de Controle ePrevenção de Doenças dos EUA (CDC) (cdc. gov).Além dessas fontes, também foram consultados algunslivros-texto, internacionalmente reconhecidos, das dis-ciplinas pertinentes ao escopo deste estudo.

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, cujofoco dirigiu-se à epidemiologia, modo de transmis-são, reservatórios e vetores, do VNO. Além de procu-rar descrever as principais características das infec-ções pelo VNO, buscou-se também identificar as es-pécies de aves nas quais o vírus foi detectado e osprincipais vetores, e confrontar essas informações coma ocorrência desses vetores no Brasil, com as espéci-es de aves migratórias que fazem a rota América doNorte – América do Sul e seus principais destinos nonosso país.

Com esse procedimento, buscou-se responder àsquestões de qual é a real possibilidade de emergên-cia do Nilo Ocidental no Brasil e quais as alternati-vas possíveis para a monitorização e vigilância dessa

Encefalite do Nilo Ocidental


zoonose, incluindo-se as possíveis metodologias dediagnóstico para a detecção desse agente nas popu-lações humanas, mosquitos e aves.

Resultados

A doença pelo Vírus do Nilo Ocidental

A infecção pelo VNO pode produzir desde quadrosoligossintomáticos até casos graves e fatais de ence-falite. A maioria das infecções cursa com sintoma-tologia semelhante à gripe, incluindo febre, cefaléia edores no corpo, ocasionalmente com rash cutâneo elinfadenopatia. O seu período de incubação dura detrês a seis dias. Os casos mais severos podem apre-sentar febre alta, cefaléia, astenia intensa, rigidez denuca, torpor, desorientação, tremores, convulsões,paralisia, coma e, mais raramente, o óbito. Os idososapresentam maior risco de desenvolvimento de qua-dros mais graves.12-14

Uma das características da doença pelo VNO queemergiu na América do Norte, bem como dos surtosrecentes na Romênia, Rússia e Israel, é uma maior gra-vidade dos quadros clínicos, com letalidade elevada (en-tre 5 e 14%), maior frequência de quadros neurológi-cos, fraqueza muscular intensa e menor freqüência derash cutâneo e de linfadenopatia. Informações obtidaspor inquéritos soroepidemiológicos realizados naRomênia e nos EUA indicam que cerca de 20% dosinfectados desenvolveram quadro febril, e uma propor-ção menor que 1% desenvolveu doença neurológica.5

Inquérito realizado no distrito de Queens, NovaIorque, após o surto de 2000, estimou uma soro-prevalência de 2,6%. Dos indivíduos soropositivos,32% referiram um quadro febril recente (comparadoa 11% dos soronegativos). Esses dados permitiramestimar o número de infectados em Nova Iorque, na-quele ano, em 8.200 pessoas, incluindo 1.700 infec-ções acompanhadas de síndrome febril.15

Durante o surto de 2000, em Israel, 417 casos fo-ram confirmados e 78% deles demandaram internaçãohospitalar. Dos casos confirmados, 57,9% apresenta-ram sinais de encefalite e 15,9% de meningite. Entreos pacientes internados, a letalidade foi de 14,1%. Osfatores preditivos associados de forma independenteao óbito foram a idade (maior de 70 anos), altera-ções no nível de consciência e anemia.16

Dos 19 casos hospitalizados em Nova Iorque, em2000, todos apresentaram sinais de meningoence-

falite ou meningite. Os sintomas e sinais clínicos maisfreqüentes foram febre (90%), fadiga (63%), cefaléia(58%), alterações da consciência (58%), fraqueza(42%), náuseas (42%) e vômitos (42%). Os pacien-tes idosos apresentaram quadros clínicos mais gra-ves. A letalidade foi de 11%. Os dois óbitos ocorreramem pacientes com mais de 80 anos de idade.17

O diagnóstico é feito pelo isolamento do vírus emculturas de células provenientes de mosquitos ou ma-míferos ou em camundongos recém-nascidos, a par-tir do sangue ou amostra do sistema nervoso centralde humanos e cavalos; e de sangue e amostras de rim,cérebro e coração de aves. O vírus também pode serisolado a partir de macerado de pool de mosquitosevidenciado pela técnica de imunofluorescência, hajavista a ausência de efeito citopático quando inocula-dos em cultura de células de mosquitos.18

É possível a detecção dos antígenos virais em teci-do cerebral pela técnica de imunoistoquímica, tantoem aves como em humanos. O material genético dovírus pode ser detectado em tecido cerebral de aves,humanos e cavalos e em pools de mosquitos por téc-nicas de significado da sigla RT-nested-PCR (ReverseTranscriptase nested Polymerase Chain Reaction).18

A sorologia pode ser realizada com a detecção deanticorpos neutralizantes contra o VNO em testes deneutralização em camundongos ou em células a par-tir de soro de humanos, aves e cavalos. Pode-se aindautilizar teste de inibição de hemaglutinação ou testeimunoenzimático (ELISA) para detecção de imu-noglobulinas M ou G (IgM ou IgG).18

Recentemente, Komar e colaboradores19 realiza-ram estudos demonstrando que, swabs orais e dacloaca das aves podem ser utilizados alternativamenteao tecido nervoso central, para obter isolamento dovírus, também com a utilização do RT-nested-PCR.

Agente etiológico

O agente etiológico, o VNO é um arbovírus do gê-nero flavivírus, pertencente ao complexo antigênicoda encefalite japonesa (Tabela 1). O primeiro isola-mento deste vírus foi feito em 1937, a partir de mate-rial de uma paciente febril do distrito do Nilo Ociden-tal, em Uganda. A caracterização de sua ecoepide-miologia foi feita no Egito, na década de 50. A identifi-cação do vírus enquanto agente etiológico demeningoencefalites graves em pacientes idosos ocor-reu em 1957, durante uma epidemia em Israel. A do-

Expedito J. A. Luna e colaboradores


ença eqüina foi detectada no Egito na década de 60.Geneticamente, o VNO pode ser classificado em duasvariantes: o VNO 1, associado à encefalite humana,isolado na África, Índia, Europa, Ásia e América doNorte; e o VNO 2, isolado de focos enzoóticos na Áfri-ca, que nunca foi isolado de casos humanos.5,13

Os surtos humanos recentes, principalmente os deIsrael e EUA, vêm acompanhados de uma aparente evo-lução de uma nova variante do vírus, que apresentamaior virulência, levando a quadros clínicos huma-nos de maior gravidade e a uma mortalidade maiorde aves, notadamente corvos.17,21 A proximidade ge-nética entre as variantes israelense (IRS 98) e ameri-cana (NY 99) sugere que o vírus americano foi impor-tado do Oriente Médio.5,22

Distribuição

De início, a distribuição geográfica do VNO pare-cia restrita ao vale do Nilo, na África, e ao Oriente Mé-dio. Posteriormente, observou-se a ocorrência da in-fecção no oeste da Rússia, Ásia Central, Europa e Áfri-ca do Sul.5,23

A infecção é endêmica no delta do Nilo, Egito, eocorre de forma epidêmica entre populações onde aprevalência é menor. Até a década de 80, os surtoshumanos e eqüinos eram raros. Os maiores haviamsido observados em Israel (1951-1954 e 1957) e naProvíncia do Cabo, África do Sul (1974), este commais de 3 mil casos humanos confirmados. Inquéri-to sorológico realizado na região afetada indicou que55% da população havia se infectado pelo VNO. OVNO foi isolado do homem, de outros mamíferos e

de artrópodes na África (Egito, Uganda, Congo,Moçambique, República Centro-Africana, Nigéria eÁfrica do Sul), Ásia (Israel, Índia, Paquistão, ilha deBornéu e nos países da antiga União Soviética). Alémdisso, evidências soro epidemiológicas demonstramsua ocorrência em outros países da Ásia (Tailândia,Filipinas, Malásia e Turquia).24

Na Europa, a primeira evidência da circulação doVNO foi obtida ainda na década de 50, quando doispacientes albaneses apresentaram sorologia reagentepara o VNO em 1958. Os primeiros isolamentos dovírus ocorreram em 1963, de pacientes e mosquitosdo delta do Reno, no sul da França; e de pacientes ecarrapatos do delta do Volga, na Rússia. Posteriormen-te, o VNO foi isolado no sul de Portugal (1967-1970),Eslováquia (1970-1973), Moldávia (1970); Ucrânia(década de 70), Hungria (década de 70), Romênia(1966-1970), Espanha (década de 70), Itália (1965-1969), Grécia (década de 70), Bulgária (décadas de60 e 70), Áustria (décadas de 60 e 70), Iugoslávia(décadas de 60 e 70) e na República Tcheca (décadade 70).23

Na década de 90, observou-se a expansão geográ-fica da ocorrência de casos humanos e entre cavalos,com a detecção de uma maior freqüência de epidemi-as na Europa (Romênia, República Tcheca e Rússia),África central (Congo); e norte da África (Argélia).23

Epizootias em eqüinos foram observadas no Marro-cos, em 1996, na Itália, em 1998, e na França, em2000. Neste último país, a epizootia ocorreu no sul,próximo ao local onde havia ocorrido a epizootia e oscasos humanos na década de 60, uma região denomi-

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention,13 Tsai e colaboradores.20

Tabela 1 - Vírus do complexo da encefalite japonesa e locais de sua detecção

Vírus L o c a i s

AlfuyCacipacoréEnceflite japonesaKoutakangoKunjinEncefalite do vale do MurrayEncefalite de Saint LouisRocioUsutuYaoundeNilo Ocidental

AustráliaBrasilÁsia, ilhas do Pacífico, Norte da AustráliaÁfricaAustrália, SarawakAustrália, Nova GuinéAméricasBrasilÁfricaÁfricaOriente Médio, África, Europa, Subcontinente Indiano, ex-URSS



nada de “la petite Camargue”, caracterizada pela exis-tência de áreas alagadas, grandes colônias de aves mi-gratórias e alta concentração de mosquitos.25 O VNOfoi ainda isolado de pardais, próximo a Varsóvia,Polônia, em 1996.23

Até 1999, a circulação do VNO nunca havia sidodetectada no hemisfério ocidental. No verão de 1999,foi detectado o primeiro surto da infecção pelo VNOno continente americano, especificamente na cidadede Nova Iorque.1 Desde então, apesar da intensifica-ção das medidas de controle vetorial e vigilância, aárea de transmissão vem se expandindo no continen-te, tendo sido detectada a circulação do VNO em maisda metade dos estados norte-americanos (Tabela2).13,26-31 O vírus disseminou-se no sentido norte, atéo Canadá; e também ao sul, na Flórida e Caribe (umcaso humano autóctone confirmado nas Ilhas Cayman,em agosto de 2001).6

Em 2002, verificou-se grande expansão da áreade transmissão na América do Norte e importante au-mento no número de casos humanos, especialmentenos estados do sul dos Estados Unidos.26

Reservatórios e modo de transmissão

O VNO infecta predominantemente as aves, tendosido isolado de mais de 70 espécies.4 Homens eeqüinos também podem infectar-se. Há relatos do iso-lamento do vírus em outras espécies, como bovinos,cães, gatos, camelos e morcegos.24

A transmissão do vírus se dá pela picada de mos-quitos do gênero Culex infectados. Esse gênero, emparticular, apresenta uma distribuição cosmopolita ede diversas espécies, muitas das quais são antro-pofílicas e adaptadas ao convívio humano.32-34 Alémdisso, algumas espécies são conhecidas por apresen-

tarem uma intensa ornitofilia, procurando preferen-cialmente aves para se alimentarem.32-34 Essas carac-terísticas permitiriam a manutenção do VNO em pra-ticamente todo o mundo.

O primeiro isolamento do VNO de aves no conti-nente americano deu-se em setembro de 1999, emNova Iorque, Estados Unidos. Chamou a atenção a im-portante mortandade do corvo americano (Corvusbrachyrhynchus) pela infecção provocada por VNO,diferente do comportamento da infecção em aves doVelho Mundo. Isso pode indicar uma não-adaptaçãodo vírus, favorecendo a hipótese da introdução recen-te do VNO entre as populações de aves da América doNorte.

Rappole e colaboradores4 discutiram as diferen-tes hipóteses explicativas para a introdução do VNOno continente americano. Para esses autores, a hi-pótese da introdução do VNO no continente pelamigração natural de aves do Ártico seria improvável,pois, se essa rota fosse a responsável, a introduçãodo vírus teria, provavelmente, ocorrido há mais tem-po. Pela mesma razão, uma outra hipótese, de avesafricanas trazidas às Américas pelas tempestades,igualmente seria improvável. Assim, considerandotambém a semelhança genética entre os isoladosamericanos e israelenses e a emergência do vírusem Nova Iorque, nas proximidades do aeroporto, osautores indicam como hipótese mais provável paraa introdução do VNO a via da importação legal e ile-gal de aves exóticas.4

Nos EUA, os mosquitos do gênero Culex têm sidoos principais implicados na transmissão do VNO. Asespécies Culex pipens e Culex restuans, ornitófilas ebastante disseminadas, têm sido as mais identificadasenquanto vetores. Em Staten Island, um dos distritos


Tabela 2 - Atividade do Vírus do Nilo Ocidental (VNO) nos Estados Unidos, 1999 a 2002

ParâmetroAno

1999 2000

Número de casos humanosNúmero de óbitos humanosNúmero de Estados com casos humanosNúmero de Estados com detecção em avesNúmero de Estados com detecção em eqüinosNúmero de Estados com detecção em pool de mosquitos

62714-

2

2123

127

5

5059

2614

15

3.389201

37423828

2001

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.13,26-31

2002*

* Até 30/11/2002.


da cidade de Nova Iorque, isolou-se o VNO da espécieCulex salinaris, que se alimenta indiscriminadamentede aves, mamíferos e humanos.5 Na Europa, OrienteMédio e Ásia, o VNO foi isolado de 43 espécies de mos-quitos, predominantemente do gênero Culex, mas tam-bém do gênero Aedes e outros.23

Em 2000, foram confirmados 60 casos de doençaclínica pelo VNO em eqüinos nos estados do nordestedos EUA. A letalidade foi de 38%. O pico de ocorrên-cia dos casos foi no mês de setembro. Estudo de caso-controle demonstrou que a ocorrência de casos clíni-cos demonstra aglomeração geográfica (cluster); eque, nesses locais onde ocorre a atividade viral, a ex-posição de animais individuais acontece ao acaso.35

Nos EUA, em 2002, foi confirmada a transmissãodo VNO de um doador de órgãos, em período virêmico,para quatro receptores de transplantes. Além disso, oVNO foi isolado de uma unidade de produto hemode-rivado, colocando-se a possibilidade de transmissãoatravés de transfusão sanguínea.36

Discussão

Aves migratórias e a disseminação doVírus do Nilo Ocidental – potencial deintrodução do vírus na América do Sul

Ao analisar a emergência do VNO nos EUA, Rappolee colaboradores4 demonstraram que, em um interva-lo de três meses, no verão de 1999, houve um aumen-to da mortandade de aves no zoológico do Queens eum aumento da mortandade de corvos imediatamen-te após a ocorrência de casos humanos. Para os auto-res, a “justaposição da infecção de aves e humanossugere que as aves são hospedeiros introdutórios, queinfectam mosquitos ornitófilos, estes, hospedeiros am-plificadores, e finalmente os humanos”.4

As aves migratórias teriam tido um papel impor-tante na disseminação do VNO no Velho Mundo, tantono eixo norte-sul (VNO identificado da África do Sul àRússia), quanto no leste-oeste (VNO identificado doMarrocos e Portugal, a oeste, até a Indonésia e Filipi-nas, ao leste).4

A América do Sul recebe durante o inverno boreal,que vai de outubro a março, centenas de espécies deaves migratórias provenientes do hemisfério norte,principalmente da região Neártica, área onde o vírustem sido detectado recentemente.8,9

Uma das mais prováveis rotas migratórias das avesprovenientes do hemisfério norte em direção à Amé-rica do Sul seria por meio das áreas de baixa elevaçãodo leste americano, até atingirem e atravessaremo Golfo do México, cruzando as ilhas do Mar dasAntilhas e chegando à América do Sul pela costada Venezuela e Colômbia. Ao atingir a Venezuela eColômbia, as aves utilizam-se de quatro rotasdistintas.37-39

A primeira rota percorrida pelas aves, chamadaCisandina, aproxima-se da região do Acre e subdivi-de-se em uma rota que atinge a região patagônica eoutra que adentra a região oeste do Brasil, onde seencontra com as rotas migratórias que se aproveitamdos vales dos rios da bacia amazônica e Pantanal (Rotado Rio Negro Pantanal e Rota dos Rios Xingu e Tapajós,esta última conhecida também como Rota do BrasilCentral). Essas rotas representam um caminho paraas aves, desviando da Cordilheira dos Andes e da Ser-ra do Pacaraima, na Venezuela. Por fim, parte das avescontorna a Serra do Pacaraima e segue a chamadaRota Atlântica, pelas áreas baixas do leste da Américado Sul, acompanhando a faixa litorânea atlântica e se-guindo ao longo da Serra do Mar, até atingir a Patagônia(Figura 1).38,39

Além disso, motivada pelo inverno austral dos me-ses de maio a setembro, dentro do continente, ocor-rem diversas migrações, desde o extremo sul da Amé-rica do Sul em direção ao norte, podendo alcançarregiões das Antilhas e da América do Norte,.37,38,40

Durante o inverno boreal(outubro-março), a América do Sulrecebe centenas de espécies de avesmigratórias vindas do hemisférionorte, onde o vírus tem sidodetectado recentemente.

A extensão das migrações, ou deslocamentos, é mui-to variável e característica para as diversas espécies. En-quanto muitas aves desviam um pouco para o norte, ou-tras atravessam todo o continente, indo além da linha doequador. Essas migrações em direção norte, vindas des-de o sul, extinguem-se no México,38 no âmbito da isotermade 25oC, a qual também abrange o norte da América doSul e as Antilhas, onde foi detectado o VNO.6




Figura 1 - Rotas de migrações de aves na América do Sul

Rota dos Rios Xingu e Tocantins

Rota Cisandina

Rota Atlântica

Rotas de migração no Brasil

Rota do Rio Negro e Pantanal

Rio Negro

Rio

Xing

ú

Rio

Toca

ntin

s


Uma outra importante forma de comportamentomigratório de aves silvestres na América do Sul são osdeslocamentos altitudinais ou verticais, que ocorremno sentido leste-oeste na Cordilheira dos Andes, masque, também, podem ser observados nas montanhasrelativamente baixas do sudeste brasileiro. Esses mo-vimentos acontecem quando as aves, buscando calore alimento, descem às baixadas na época do inverno,levando certas espécies andinas a atingir o interior, ouaté mesmo o litoral brasileiro. Outro exemplo a sercitado é o deslocamento de aves da Serra do Mar, tan-to no sentido do litoral como para o interior de váriosEstados brasileiros.8,38,41

A floração e a frutificação também são fatores quepromovem deslocamento de diversas espécies de aves.Assim, essas espécies, seguindo a floração e frutificaçãode plantas, acabam promovendo grandes deslocamen-tos em direção e extensão variáveis.8,38,41

Alguns fatores climáticos, como enchentes e secas,podem provocar movimentos de saída de certas espéci-es de aves e de entrada de outras, com direção e exten-são variáveis.8,38

Fatores absolutamente imprevisíveis, comoterremotos e queimadas, podem promover desloca-mento de certas espécies de aves em direção e exten-são variável, como foi o exemplo do grande terremotodo Chile, em 1960, onde a periferia da região deValdívia abaixou dois metros e encheu de água, umagrande vantagem para as aves locais como para as avespassantes.38

No Brasil, são conhecidas 97 espécies de aves pro-venientes do hemisfério norte e 73 espécies que reali-zam deslocamentos em direção ao norte da Américado Sul. Sabe-se, também, de 18 espécies de aves asso-ciadas aos deslocamentos verticais nos Andes e nasmontanhas do sudeste brasileiro bem como aos movi-mentos motivados por florações, frutificações e fato-res climáticos.7-9,38,41,42

Entre as diversas ordens de aves, seu comporta-mento migratório varia a ponto de influenciar a esco-lha das rotas. Aves da ordem passeriforme preferem -se deslocar por ambientes terrestres como matas, cam-pos e o cerrado. Outras aves, englobadas pelo grupodos não-passeriformes, apresentam hábitos aquáticos,daí seguirem rotas que sigam o mar ou grandescoleções de água.

Destaca-se que os passeriformes, justamente porestar associados a ambientes terrestres, aproximam-

se mais das áreas urbanizadas, podendo ser respon-sáveis pela introdução do VNO em cidades que per-corram durante sua migração.

Nas Tabelas 3 e 4, nas páginas seguintes, encon-tram-se listadas as principais espécies de aves migra-tórias, relacionadas a seus locais de origem, chegadae respectivas rotas utilizadas na América do Sul.

O conjunto desses deslocamentos migratórios re-alizados pelas aves permitiria a disseminação do VNOem todo o continente americano.

Propostas para a monitorizaçãoda emergência do Nilo Ocidental no Brasil

Considerando que ainda não existem evidências dacirculação do VNO no Brasil, o propósito do sistema devigilância seria o de detectar a introdução do vírus nopaís. Assim, considerando a hipótese da sua introduçãodar-se pela migração de aves, a principal área de atuaçãodo sistema, consistiria, neste primeiro momento, na vi-gilância ambiental de reservatórios e vetores.

Um primeiro passo seria a identificação das espé-cies de aves que realizam movimentos migratórios nocontinente americano. O segundo passo, em funçãodas rotas migratórias conhecidas no Brasil, seria aidentificação dos ambientes propícios da passagem epermanência dessas aves durante o período de migra-ção, conhecidos como locais de invernadas. A paradadessas aves nesses locais, que podem apresentar altasdensidades de mosquitos, favoreceria o estabelecimen-to de um ciclo enzoótico do VNO nessas áreas, poden-do infectar aves residentes. Em paralelo ao estudo dasaves, deve-se realizar, também, a pesquisa entomo-ló-gica desses locais, identificando as possíveis espéciesvetoras do VNO.

Uma vez identificados os locais e grupos de aves,devem ser definidas as estratégias de vigilância ade-quadas a cada situação. Aparentemente, uma das es-tratégias mais sensíveis para a detecção precoce dacirculação do VNO é a vigilância da mortandade dasaves em centros de recepção e manutenção de avessilvestres, como zoológicos e parques. Essa vigilânciadeve incluir dois componentes: a notificação da mor-te de aves e a coleta de material de amostras do siste-ma nervoso central, coração e rins das aves mortaspara diagnóstico do VNO. Para os Centros de Preven-ção e Controle de Doenças dos EUA (CDC), a detecçãodo VNO em aves mortas é a indicação mais precoceda atividade viral em uma determinada área.




Tabela 3 - Lista das principais espécies de aves migratórias (não passeriformes) do continente americano deimportância para introdução e manutenção do Vírus do Nilo Ocidental (VNO)

Nome vulgar Espécie

Alma-de-mestre

Pelicano

Socozinho

Marreca-de-asa-azul

Marreca-colorada

Gaviãozinho do Mississipi

Gavião-papa-gafanhoto

Gavião-de-asa-larga

Águia-pescadora

Falcão-peregrino

Baituruçu-de-axila-preta

Batuiruçu

Batuíra-de-bando

Batuíra-de-Wilson

Maçarico-Vira-Pedra

Maçarico-solitário

Maçarico-de-perna-amarela

Maçarico-grande-de-perna-amarela

Maçarico-pintado

Maçarico-de-asa-branca

Maçarico-do-papo-vermelho

Maçarico-de-sobre-branco

Maçarico-de-colete

Maçarico-branco

Maçarico-pernilongo

Maçarico-do-campo

Maçaricão

Maçarico-esquimó

Maçarico de bico virado

Pisa-n’água

Gaivota-rapineira-grande

Gaivota-rapineira-comum

Trinta-reis-boreal

Trinta-reis-ártico

Papa-lagarta-norte-americano

Curiango-comum

Bacurau-pequeno

Andorinhão-migrante

Andorinhão-do-temporal

Andorinhão-de-sobre-cinzento

Beija-flor-preto

Pterodroma hasitata

Pelecanus occidentali

Butorides striatus

Anas discors

Anas cyanoptera

Ictinia mississipensis

Buteo swainsoni

Buteo platypterus

Pandion heliatus

Falco peregrinus

Pluvialis squatarola

Pluvialis dominica

Charadrius semipalmatus

Charadrius wilsonia

Arenaria interpres

Tringa solitaria

Tringa flavipes

Tringa melanoleuca

Actitis macularia

Cataptrophorus semipalmatus

Calidris canutus

Calidris fuscicollis

Calidris melanotos

Calidris alba

Micropalama himantopus

Bartramia longicaudata

Nunenius phaeopus

Numeios borealis

Limosa haemastica

Steganopus tricolor

Catharacta skua

Stercorarius parasiticus

Sterna hirundo

Sterna paradisea

Coccyzus americanus

Chordeiles minor

Caprimulgus parvulus

Chaetura pelagica

Chaetura andrei

Chaetura cinereiventris

Anthracothorax nigricollis

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

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B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

Legenda: A – Inverno Austral; B – Inverno Boreal; AN – América do Norte; AC – América Central; ASn – Norte da América do Sul; ASs – Sul da América do Sul; RAT –

Rota Atlântica; RRN – Rota Rio Negro-Pantanal; RXT – Rota dos rios Xingu e Tocantins; RCA – Rota Cisandina.

AN

AC

AN

AN

AN

AN

AN, AC

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

AN

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RAT

RAT

RAT, RNP, RCA

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP, RCA

RAT, RNP

RAT

RAT, RNP

RAT

RAT

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT

RAT, RNP

RAT, RNP

RNP

RAT

RAT, RNP

RAT, RNP

RAT

RAT, RNP

RNP

RAT, RNP, RCA

RNP, RCA

RAT, RNP, RCA

RAT, RNP, RCA

RAT, RNP, RCA

Fator Origem DestinoRota

utilizada


Tabela 4 - Lista das principais espécies de aves migratórias (passeriformes) do continente americano deimportância para introdução e manutenção do Vírus do Nilo Ocidental (VNO)

Nome vulgar Espécie

Suiriri-migratórioSuiririTesouraPapa-moscas-de-EulerPapa-moscas-variegadoMaria-brancaGuaracava-de-barriga-amarelaTucãoGuaracava-de-coroaGuaracava-de-topeteGuaracava-de-bico-pequenoPríncipeBem-te-vi-do-gadoBem-te-vi-do-bico-chatoMaria-cavaleira-de-rabo-enferrujadoPapa-mosca-do-arbustoViuvinhaTesoura-do-brejoGibão-de-couroMaria-preta-de-bico-azuladoBem-te-vi-pirataGritadorAndorinha-roxaAndorinha-do-sulAndorinha-doméstica-grandeAndorinha-do-barrancoAndorinha-de-bandoAndorinha-de-dorso-acaneladoAndorinha-doméstica-pequenaAndorinha-serradorCalcinha-brancaAndorinha-do-campoAndorinha-morenaSabiá-norte-americanoSabiá-norte-americano-de-bochecha-cinzaSabiá-de-SwainsonSabiá-ferreiroJuruviaraTriste-piaFiguinha-de-rabo-castanhoGorgeador-de-estrias-negrasGorgeador-de-chapéu-pretoSábia-dágua-do-norteGorgeador-de-ConnecticutGorgeador-do-CanadáGorgeador-de-cauda-vermelhaSanhaço-do-verãoSai-andorinhaTentilhão-de-garganta-preta

Tyrannus tyrannusTyrannus melancholicusTyrannus savannaEmpidonax euleriEmpidonomus variusXolmis cinereaElaenia flavogasterElaenia obscuraElaenia chiriquensisElaenia cristataElaenia parvirostrisPyrocephalus rubinusMachetornis rixosusMegarhynchus pitanguaMyarchus tyrannulusSublegatus modestusColonia colonusGubernetes yetapaHirundinea ferrugineaKnipolegus cyanirostrisLegatus leucophaiusSyristes sibilatorProgne subisProgne modestaProgne chalybeaRiparia ripariaHirundo rusticaPetrochelydon pyrrhonotaNotiochelidon cyanoleucaStelgidopterix ruficollisNeochelidon tibialisPhaeoprogne taperaAlopochelidon fucataCatharus fuscescensCatharus minimusCatharus ustulatusTurdus nigricepesVireo olivaceusDolychonyx oryzivorusConirostrun speciosumDendroica fuscaDendroica striataSeiurus noveboracencisGeothlypis agilisWilsonia canadensisSetophaga ruticillaPiranga rubraTersinia viridisSpiza americana

BAABAAAAAAAABBBBBAAABABAABBBABBAABBBABBABBBBBBBBB

Legenda: A – Inverno Austral; B – Inverno Boreal; AN – América do Norte; AC – América Central; ASn – Norte da América do Sul; ASs – Sul da América do Sul; RAT –

Rota Atlântica; RRN – Rota Rio Negro-Pantanal; RXT–Rota dos rios Xingu e Tocantins; RCA – Rota Cisandina.

ANASsASsAC

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ASnASsANANANASsANANASsANANANANANANAN

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ASnASnASn ASnASnASnASn

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ASsAC, ASnAC, ASnASs, ASnASs, ASnASs, ASn AC, ASnASs, ASn

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ASs, ASnASs, ASn

ASnASn

ASs, ASnASnASnASnASnASn

ASs, ASnASn

RAT, RNPRAT, RNP

RNPRAT, RNPRAT, RNP

RAT, RNP,RCARAT, RNPRAT, RNPRAT, RNPRAT, RNPRNP, RCARAT, RNP

RAT, RNP, RXTRAT, RNP, RCARAT, RNP, RCARAT, RNP, RCARAT, RNP, RCARAT, RNP, RCARAT, RNP, RCARAT, RNP, RCARAT, RNP, RCARAT, RNP, RCA

RNPRAT, RNPRAT, RNPRAT, RNPRAT, RNPRAT, RNPRAT, RNP

RAT, RNP, RCARAT

RAT, RNPRAT, RNPRAT, RNPRAT, RNPRAT, RNP

RAT, RNP, RCARAT, RNP, RXTRAT, RNP, RCA

RAT, RNPRNP, RXT

RAT, RNP, RXTRNP, RXTRNP, RXTRNP, RXTRNP, RXTRNP, RXT

RAT, RNP, RXTRNP, RXT

Fator Origem DestinoRota

utilizada



Outra alternativa possível é a vigilância das aves vi-vas, que pode ser feita por aves sentinela em cativei-ro no ambiente silvestre, ou pela captura de animaislivres, incluindo-se no estudo tanto aves migratóriascomo residentes.

As aves deverão ser capturadas nos locais defini-dos ao longo das rotas migratórias no Brasil. As cap-turas devem ser realizadas mensalmente, empregan-do redes de espera tipo mist-nets ou redes tipo ca-nhão, preferencialmente armadas em pontos limítrofesentre campos de cultura e matas primárias ou secun-dárias, capoeiras, banhados, praias e peridomicílios.As aves capturadas devem ser anilhadas e identificadaspara estudos da dinâmica populacional. Amostras desangue devem ser coletadas por via jugular dessas aves,para diagnóstico sorológico e tentativa de isolamentodo VNO.

A vigilância de eqüinos também será uma estraté-gia para detecção do VNO no Brasil. Nesse caso, reco-mendar-se-ia a coleta de amostras de sangue de cava-los mantidos em haras, sítios, fazendas e jóquei-clu-bes. Em situações de cavalos mortos com suspeita deencefalite, também deverão ser colhidos fragmentosdo sistema nervoso central para isolamento do vírus.

Com relação à vigilância entomológica, devem-seconsiderar dois fatores: o primeiro, uma alta densida-de e diversidade de mosquitos; o segundo, a existên-cia de espécies de mosquitos altamente ornitofílicos ecom grande capacidade de domiciliação em todo oterritório brasileiro, como os mosquitos do gêneroCulex, considerados vetores potenciais do VNO. Des-sa forma, a captura de mosquitos deverá ser estendidatanto para áreas urbanas como para as silvestres. Alémdisso, para se obter uma amostragem adequada da di-versidade de espécies existentes, devem ser utilizadasdiversas metodologias de captura, tais como: armadi-lhas Shannon; armadilhas luminosas tipo CDC, arma-


das nos vários estratos da mata; e captura fixa ou móvelpor meio de puçás, no solo ou na copa das árvores.

Por fim, em caso suspeito de encefalite humanaviral, devem ser colhidas amostras de sangue para di-agnóstico sorológico e tentativa de isolamento do VNO.No caso de óbitos humanos com suspeita de encefaliteviral, também devem ser colhidos fragmentos do sis-tema nervoso central para serem utilizados em testesde imunoistoquímica específicos na tentativa de iso-lamento do VNO.

Diante da atual situação, postula-se que a vigilânciado VNO no Brasil se inicie com a primeira estratégia: amonitorização de aves e mosquitos para o diagnósticodo VNO. Na eventualidade de detecção de aves ou mos-quitos positivos, outros componentes devem ser agre-gados ao sistema.

Pelos argumentos expostos, considera-se grandea probabilidade de emergência do VNO no Brasil, emfuturo próximo. As sugestões ora elencadas podem,se executadas, possibilitar a detecção precoce da in-trodução desse agente infecioso no país; e apoiar odesencadeamento de medidas para a sua prevenção econtrole de forma mais direcionada e efetiva.

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Cristiano Correa de AzevedoMarques, Diretor Geral do Instituto Adolfo Lutz; e à Dra.Luiza Terezinha Madia de Souza, Diretora do Serviço deVirologia, pelo apoio irrestrito e constante às atividadesque possibilitaram esta publicação. Também estende-mos nossos agradecimentos a todos os que colabora-ram na constituição do Banco de Dados de Aves Migra-tórias da Seção de Vírus Transmitidos por Artrópodosdo Instituto Adolfo Lutz, que serviu como fonte de infor-mações para o levantamento de aves migratórias, apre-sentado neste trabalho.


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Áreas Sentinelas:uma estratégia de monitoramento em Saúde Pública *

Resumo

As técnicas disponíveis para monitoramento da situação de saúde têm-se mostrado insuficientes, razão pelaqual se discute a necessidade de aperfeiçoá-las com base no desenvolvimento de novas estratégias de coleta deinformações, de modo a permitir seu uso pelos sistemas locais de saúde. Este artigo apresenta as bases metodológicasde uma estratégia de monitoramento de problemas de saúde que emprega espaços intra-urbanos delimitados –áreas sentinelas – para coleta de informações sociais, econômicas, comportamentais e biológicas fundamentaispara a Saúde Pública, por permitirem uma maior aproximação com a realidade de espaços sociais complexos. Osautores apresentam uma experiência que está sendo desenvolvida em Salvador/Bahia, Brasil, para avaliação deimpacto epidemiológico resultante da implantação de um programa de saneamento ambiental. Discutem-se os cri-térios de seleção das áreas e as potencialidades de uso dessa estratégia para possibilitar o emprego ágil dos recur-sos epidemiológicos pelos serviços de saúde de forma ágil e a aplicação oportuna de seus resultados na reorientaçãoe aprimoramento das práticas de intervenção em saúde.

Palavras-chave: áreas sentinelas; monitoramento; saúde pública; vigilância sentinela.

Summary

Because available techniques for monitoring the health situation have shown to be insufficient, this articlediscusses methods to improve these techniques based on the development of new strategies of data collectionthat permit their use by local health systems. The methodological basis of a strategy of health monitoring usingwell-defined inner-urban spaces, called sentinel areas, is presented. The proposed strategy permits the collectionof social, economic, behavioral, and biological information essential for public health practice, including abetter approach to the reality of complex social spaces. The authors present an experience developed in the cityof Salvador, the capital of Bahia state, Brazil, which has been used to evaluate the epidemiological impact of anenvironment sanitation program. Criteria for area selection are discussed, as well as the potential use of thisstrategy by health services, as it allows the use of epidemiological resources and their results for improvinghealth intervention programs in a timely manner.

Key words: sentinel area; monitoring, public health; sentinel surveillance.

Sentinel Areas:a monitoring strategy in Public Health

Maria da Glória TeixeiraInstituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia

Maurício Lima BarretoInstituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia

Maria da Conceição Nascimento CostaInstituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia

Endereço para correspondência:Instituto de Saúde Coletiva - Rua Padre Feijó, 29, 4o andar, Salvador-BA, CEP: 40110-170.E-mail: [email protected]

[Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(1) : 21- 28] 21

REPUBLICAÇÃO

* Publicado anteriormente em inglês, em: Cadernos de Saúde Pública 2002 Set-Out; 18(5):1189-1195.Reprodução autorizada pelos editores.

Agostino StrinaInstituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia

David Martins JúniorInstituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia

Matildes PradoInstituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia


Introdução

As discussões acerca da necessidade de novos mo-delos assistenciais para o processo de desenvolvimentodo Sistema Único de Saúde (SUS) têm evidenciado aimportância da articulação entre as ações de promo-ção, prevenção, recuperação e reabilitação nas dimen-sões individual e coletiva,1 na prestação de atençãointegral à saúde. Nessa perspectiva, é de fundamentalimportância dispor de um mecanismo de geração dedados e informações que possam orientar as açõesque se fizerem necessárias. O aprimoramento e oudesenvolvimento de outras formas de coleta de infor-mações que atendam às necessidades dos sistemaslocais de saúde tem sido uma das proposições dasagendas do setor.2-5

Embora a Vigilância Epidemiológica compreendaum conjunto de atividades que contribuam para a aten-ção integral à saúde, suas funções e técnicas opera-cionais têm escopo limitado que precisa ser superado,entendendo-se como imprescindível dispor de méto-dos capazes de serem operados pelos níveis locais dosistema, para tornar possível a formulação de diagnós-ticos mais completos das condições de vida e saúdedas populações. A expectativa é de que se avance nadireção da elaboração e implantação de modelos deatenção voltados para a melhoria da qualidade da as-sistência e conseqüente resolução de problemas de saú-de de grupos populacionais, não limitando as suas in-tervenções apenas ao elenco de doenças que compõema lista de notificação compulsória.

Atualmente, no Brasil, a disseminação das ferra-mentas computacionais e a disponibilização dos ban-cos de dados nacionais6 via CD-rom e internet têmfacilitado, em parte, o uso mais sistemático dos da-dos pelos níveis locais; mas, os subsistemas que com-põem o Sistema de Informações em Saúde (SIS), exis-tentes aqui e em muitos outros países latino-america-nos, são compartimentalizados e não se compa-tibilizam, dificultando a sua utilização, principalmen-te pelos profissionais da rede de serviços. Em geral, aconformação desses subsistemas tem obedecido auma lógica centralizadora e vertical, de modo que adesagregação das informações a partir dessas basesé complexa; ou, muitas vezes, não exeqüível. As in-formações existentes, que permitem a captação doscontextos sociais, econômicos e culturais nos espa-ços onde os eventos ocorrem, são oriundas de siste-

mas extra-setoriais, o que dificulta ou retarda o aces-so a elas.

O potencial do uso eventual de questionários e asimplificação de muitos testes biológicos tornam factívela coleta, processamento e análise de fatores de risco ede marcadores biológicos dos mais diversos problemasde saúde. Em geral, essas abordagens têm sido restritasao campo da pesquisa epidemiológica; entretanto, en-tende-se que pode ser estendida para uso rotineiro nomonitoramento de problemas de saúde, facilitando aincorporação de princípios técnicos e científicos ao es-copo de atuação da rede de serviços.

Este artigo apresenta as bases metodológicas deuma estratégia para monitoramento de problemas desaúde que emprega espaços intra-urbanos delimita-dos, denominados áreas sentinelas. São discutidas aspotencialidades do uso dessa estratégia, como formacomplementar aos sistemas de informações existen-tes com vistas ao aperfeiçoamento das análises de si-tuação e ao planejamento e avaliação de impacto dasações de saúde, particularmente no nível local degrandes centros urbanos.

Monitoramento em Saúde:Áreas Sentinelas

O termo monitoramento é utilizado em vários cam-pos do conhecimento, com diversos significados, comoacompanhar e avaliar, controlar mediante acompanha-mento, olhar atentamente, observar ou controlar compropósito especial.7 Neste artigo, assume-se uma das de-finições para monitoramento no campo específico daSaúde Pública apresentadas por Last: 8 "elaboração e aná-lise de mensurações rotineiras visando detectar mudan-ças no ambiente ou no estado de saúde da comunidade".Seguindo essa linha, descrevem-se princípios e procedi-mentos fundamentais para se instituir um sistema de coletade dados para acompanhamento de alguns problemas

O artigo discute as áreassentinelas como complemento aossistemas de informaçõesexistentes, aperfeiçoando asanálises de situação, oplanejamento e a avaliação dasações de saúde, particularmente nos grandes centros urbanos.

Áreas Sentinelas


de saúde típicos de grandes cidades, visando aportar sub-sídios ao diagnóstico e análise de situação de saúde naperspectiva de implantação do novo modelo de assistên-cia à saúde denominado Vigilância da Saúde.3

Uma técnica clássica de monitoramento em Saú-de Pública é a vigilância epidemiológica, desenvolvidacom os objetivos de acompanhar e analisar, sistemati-camente, um elenco de doenças predefinidas; e ori-entar as intervenções necessárias ao seu controle, eli-minação ou erradicação. Trata-se de um sistema ini-cialmente condicionado ao conhecimento das notifi-cações universais das doenças sob vigilância, as quaissão obtidas por meio da coleta contínua de dados ar-ticulada à condução e avaliação dos Programas dePrevenção e Controle em Saúde Pública.

Para a vigilância epidemiológica, o conhecimentode todos os casos suspeitos ou confirmados de umadoença ou agravo é de fundamental importância, prin-cipalmente para doenças que dispõem de instrumen-tos de intervenção capazes de interromper a cadeiade transmissão dos agentes. Reconhece-se, todavia, quemuitos dos problemas de saúde das populações pres-cindem do conhecimento de todos os casos para oplanejamento e execução de intervenções coletivasefetivas; e portanto, demandam a organização de ou-tras formas de coleta de dados e de monitoramento,operacionalmente mais ágeis.

O termo "sentinela", quando utilizado em SaúdePública, vem antecedido de diversos substantivos comounidades de saúde, eventos, populações, que têm comoeixo comum a coleta de informações com sensibilida-de para monitorar um certo universo de fenômenos.9

Essa designação foi empregada pela primeira vez em1976, quando Rutstein e colaboradores10 chamarama atenção para a necessidade de identificar "eventossentinelas" em saúde, definindo-os como doençaprevenível, incapacidade ou óbito evitável. Partindodesse princípio, vários países incluíram essa práticanos seus sistemas de vigilância, prática essa que foisendo ampliada, passando a considerar não só even-tos únicos como também eventos raros localizados emudanças em padrões lógicos de ocorrência.11

Com essa conotação, os sistemas de vigilânciaepidemiológica vêm utilizando hospitais especializadosem doenças transmissíveis como "unidades de saúdesentinelas", que funcionam como alerta para investi-gação e adoção de medidas de controle de doençasgraves que exigem atenção hospitalar.

Nas duas últimas décadas, têm sido desenvolvidas,em vários países, novas modalidades especiais de coletade informações de morbidade de doenças transmissíveise não transmissíveis e de padrões comportamentais, or-ganizadas de modo diversificado de acordo com os pro-blemas que se quer monitorar.12,13 Entre elas, encon-tram-se os sistemas que coletam dados mediante infor-mantes-chave, especialistas ou clínicos gerais que for-mam redes de profissionais sentinelas. Uma recente ava-liação de algumas dessas redes de coleta de dados cons-tatou a validade das informações geradas por este mé-todo, apontando inclusive para a possibilidade de es-tender seu uso para estudos epidemiológicos analíticosalém dos descritivos, para os quais já vinham sendoaplicadas.14

A área de saúde ambiental também se apropriouda estratégia de identificação de eventos sentinelas, aexemplo de malformações congênitas, tipos específi-cos de cânceres, alergias não usuais, visando investi-gar a associação com riscos ambientais e promo-ção de intervenções conseqüentes.11

Na América Latina, vêm sendo desenvolvidas ex-periências localizadas da estratégia de acompanha-mento de problemas de saúde mediante a seleçãoe delimitação de espaços intra-urbanos, denomi-nados "áreas sentinelas", diferenciados entre si demodo a representar as características de uma de-terminada situação, problema ou mesmo a identi-ficação de necessidades sociais, particularmente desaúde.9,15

Monitoramento de Áreas Sentinelas:a experiência de Salvador

Em uma grande e complexa cidade brasileira –Salvador, Bahia – adotou-se a estratégia de monito-ramento de "áreas sentinelas" com o objetivo deavaliar o impacto sobre a saúde da população re-sultante da implantação de um extenso projeto deintervenção ambiental centrado em esgotamentosanitário, ampliação da rede de abastecimento deágua e melhoria do sistema de coleta de lixo, de-nominado de Programa Bahia Azul.16

No curso dessa experiência, cujo desenho seráapresentado no próximo item, foi-se constatando ariqueza de informações que estavam sendo obtidas eas possibilidades de utilização desses espaços para res-ponder a algumas perguntas demandadas pela equi-pe de vigilância epidemiológica da cidade.

Maria da Glória Teixeira e colaboradores


Diante da necessidade de se obterem registros sis-temáticos sobre os episódios e duração de diarréiasinfantis agudas, prevalência de geoelmintoses e influ-ência dessas condições sobre o crescimento e desen-volvimento infantil para se proceder à avaliação deimpacto do Programa Bahia Azul, constatou-se a im-portância de se instituir um sistema de coleta de da-dos primários. Entretanto, a extensão geográfica edensidade populacional da cidade não permitia a im-plantação de um sistema universal. Elegeu-se, então,a utilização de um conjunto limitado de áreas intra-urbanas – áreas sentinelas – para se efetuar omonitoramento de doenças e agravos à saúde de in-teresse, por ser uma estratégia mais simples e sensí-vel à avaliação do impacto de uma intervenção no pa-drão de saúde, de custo operacional compatível comos recursos disponíveis para a avaliação.

Constituição dasÁreas Sentinelas de Salvador

Para uma primeira aproximação com a realidadede saúde e saneamento, foi feito um levantamento dosdados oficiais e de publicações científicas existentessobre a estrutura social e econômica da cidade, suaextensão geográfica, recursos disponíveis para o em-preendimento, dentre outros. Para a caracterização edelimitação inicial das áreas, utilizou-se parte dos da-dos secundários disponíveis.

Para a seleção das "áreas sentinelas", no contextode avaliação do impacto epidemiológico de um pro-grama de saneamento ambiental, predominantemen-te direcionado para a expansão da rede de esgota-mento sanitário da cidade, considerou-se que as vari-áveis – condições sanitárias do domicílio e renda –em nível de agregados espaço-populacionais consti-tuíam-se em um proxy das condições de vida da po-pulação. Utilizando-se dados do Censo Demográfico de1991, os 1.765 Setores Censitários (SC) de Salvador fo-

ram classificados em três níveis, no que se refere aopadrão de esgotamento domiciliar: 1) predominante-mente saneados, quando 80% ou mais dos domicíliosdo setor apresentavam solução adequada de esgotamen-to sanitário (considerou-se solução adequada quandoo domicílio estava ligado a rede de esgotamento ou pos-suía fossa séptica); 2) moderadamente saneados, quan-do a proporção de domicílios do setor que apresenta-vam solução adequada de esgotamento sanitário era de50 a 70%; e 3) não saneados, quando menos de 50%dos domicílios do setor apresentavam solução adequa-da de esgotamento sanitário. Da mesma forma, comrelação ao padrão de renda familiar, esses setores fo-ram também classificados em três níveis:1) alto, quan-do em mais de 50% dos domicílios a renda familiar eramaior que cinco salários mínimos; 2) médio, quandomais de 50% dos domicílios apresentavam renda fami-liar de um a quatro salários mínimos; 3) baixo, quan-do em mais de 50% dos domicílios a renda familiar erainferior a um salário mínimo. A superposição dessasduas classificações resultaria em nove diferentes possi-bilidades de estratificação dos SCs. Entretanto, comono grupo com nível de renda familiar alto não houvenenhum setor que se enquadrasse nos níveis modera-damente saneado ou não saneado, constituíram-se ape-nas sete tipos de estratos de SCs, de acordo com o esgo-tamento sanitário e renda: a) renda familiar alta e pre-dominantemente saneado; b) renda familiar média epredominantemente saneado; c) renda familiar médiae moderadamente saneado; d) renda familiar média enão saneado; e) renda familiar baixa e predominante-mente saneado; f) renda familiar baixa e moderada-mente saneado; e g) renda familiar baixa e não saneado.

O fato de os SCs apresentarem grande variabilida-de no número de habitantes criou a necessidade deuma etapa intermediária de agrupamento. Como umadas populações-alvo, importante para o monitora-mento do impacto do referido programa de saneamen-to ambiental, era de crianças menores de três anos deidade, decidiu-se que os SCs que apresentassem po-pulação nesta faixa etária em número menor que 200fossem agregados a outros que se situassem no mes-mo estrato (esgotamento sanitário/renda) e fossem ge-ograficamente contíguos. Esse processo gerou 1.100agregados, constituídos por um ou mais SCs, os quaisdenominamos de "microáreas".

Quando dos procedimentos da seleção da amostrade microáreas que seriam utilizadas como áreas senti-

Em Salvador, adotou-se aestratégia de monitoramentode áreas sentinelas com o objetivode avaliar o impacto da implantaçãode um extenso projetode intervenção ambiental,o Programa Bahia Azul.

Áreas Sentinelas


nelas, optou-se por privilegiar condições extremas derenda e saneamento para maximizar a capacidade deapreensão do impacto epidemiológico que porventuraocorresse, em função da implementação progressiva doPrograma Bahia Azul. Por questões operacionais, defi-niu-se que seriam selecionadas 30 áreas sentinelas. Poroutro lado, as unidades de intervenção do Programa BahiaAzul são as bacias de esgotamento (BEs), que em Salva-dor são em número de 41. Foram previstas intervençõesem 18 delas, dentre as 38 que ainda não dispunham derede de esgotamento sanitário.

Assim, três das áreas sentinelas foram sorteadasentre as microáreas da bacia de esgotamento da Bar-ra, área com altas condições de vida e classificada noestrato "a", que passou a ser utilizada como "padrãoideal" de referência para os aspectos ambientais e desaúde a serem monitorados. Três áreas sentinelas fo-ram selecionadas em diferentes estratos na Bacia deArmação, área com boas condições de vida, classifi-cada no estrato "b", pertencente ao grupo que seriabeneficiado, mas que já se encontrava com as obrasde esgotamento sanitário em fase de implantação noinício da investigação. As 24 áreas sentinelas restantesforam sorteadas nos últimos estratos da classificaçãoutilizada ("e", "f " e "g"), localizadas em oito das 18BEs a serem beneficiadas pelo Programa Bahia Azul(Calafate, Cobre, Lobato, Mangabeira, Médio Camu-rujipe, Paripe, Periperi e Tripas) e correspondiam aossetores mais pobres da cidade.17

Discussão

Esta experiência vem aportando algumas importan-tes contribuições ao sistema de saúde de Salvador, comoo acompanhamento de ocorrência de diarréia na popu-lação de zero até três anos nas áreas sentinelas, que mos-tram a não-uniformidade na distribuição da prevalênciae da incidência desses episódios nas diferentes áreas, sen-do os valores mais baixos observados em crianças resi-dentes nas áreas com melhores condições de saneamen-to.18 A comparação desses resultados com aqueles queserão obtidos após a implantação da intervençãoambiental irá indicar o impacto alcançado pelas obrasde saneamento.17,19 Também estão sendo conduzidos es-tudos de prevalência de parasitoses intestinais e de taxasde reinfecção em populações de escolares,20 sobre a si-tuação de saneamento ambiental, soroprevalência eincidência das infecções pelo vírus da dengue,21 fato-

res de risco da soronegatividade para anticorpos IgGcontra o sarampo,22 estudo antropológico do proces-so perceptivo quanto à situação ambiental,23 entre ou-tros. A partir das características ambientais e sociaisdas áreas sentinelas e utilizando-se de técnicasclassificatórias multi-variadas (análise de componen-te principal e de cluster), essas 30 áreas sentinelasforam agrupadas em quatro estratos que mostraramforte correlação entre as condições ambientais e soci-ais e os níveis de saúde de suas populações.24

Os resultados preliminares de alguns desses estudosjá estão apontando para a riqueza e oportunidade de usodessa estratégia, subsidiando a vigilância epidemiológicada cidade com informações até então desconhecidas, en-riquecendo as análises de situação de saúde e propician-do o desenvolvimento de estudos epidemiológicos espe-ciais desenhados pela equipe de investigadores.

Em analogia com a escolha de pontos estratégicospara o monitoramento de poluição ambiental, as áre-as sentinelas constituem pontos hierárquicos de ob-servação, representados pelos espaços populacionais,onde se acompanham traçadores específicos de pro-blemas de saúde, econômicos e sociais com potencialpara gerar conhecimentos que contribuam para o en-tendimento da estrutura epidemiológica das popula-ções sob vigilância, em cada contexto.9

Essa dinâmica alimenta a formulação de diagnós-ticos dos problemas de saúde e conseqüentes defini-ções de processos de intervenção específicos para cadasituação particular.

A generalização ou extrapolação a partir de infor-mações geradas com o emprego dessa estratégia é pos-sível, à medida que se incorpore ao conceito de áreassentinelas a noção de "representatividade qualitativa".Para possibilitar a inferência, ao invés de utilizar argu-mentos formais como acontece na “representatividade”estatística, baseados em probabilidades estimadas a par-tir das propriedades das distribuições estatísticas obti-das de grande número de amostras, a representatividadesustenta-se em argumentos substantivos, considera osconhecimentos pré-existentes sobre o universo e as uni-dades espaço-populacionais estudadas para formar ele-mentos de juízo sobre diferenças e semelhanças encon-tradas. A pertinência deste argumento encontra-se nofato de essa estratégia não estar direcionada para o co-nhecimento quantitativo e, sim, para a detecção de in-dícios de alterações nos padrões normais ou de ocor-rência de novos problemas de saúde. As modificações



dos padrões epidemiológicos devem servir como "vo-zes de alerta" para motivar e orientar a intervenção, de-tectar impacto ou mesmo indicar a necessidade de exe-cução de estudos especiais.9

Estratégia dessa natureza foi implantada pelo UNICEF,em 1986, na Guatemala, e, posteriormente, na Nicará-gua e Honduras, para estudar tendência de mortalida-de infantil, cobertura vacinal, conhecimento e uso deterapia de reidratação oral, grau de alfabetização, entreoutros, cujos resultados se vêm constituindo em fontecomplementar e elemento irradiante do sistema roti-neiro de informações.15

Comentários finais

A essência dessa estratégia está na possibilidade de per-mitir uma maior aproximação com a realidade concretados fenômenos interativos que permeiam o processosaúde-doença, ao privilegiar o espaço geográfico en-quanto categoria de estudo, incorporado do caráter his-tórico e social do seu processo de ocupação, parte ine-rente aos determinantes das condições de vida. Especi-almente quando se trata de grandes metrópoles, a im-portância do espaço reveste-se de maior significado porconter elementos de diversas origens e idades com multi-plicidade de relações de capital, trabalho e cultura.25

São inerentes às áreas sentinelas duas caracte-rísticas fundamentais que evidenciam as potencia-lidades desta metodologia como estratégia comple-mentar para superação de alguns limites e deficiên-cias dos sistemas de informações em saúde. A pri-meira diz respeito à própria concepção: permite aidentificação dos problemas de saúde em uma esca-la temporal mais próxima da ocorrência dos even-tos; possibilita proceder a levantamentos e análisesde informações nos diferentes contextos sociais re-presentados pelas distintas tipologias de cada áreasentinela; contribui para o estudo de processos e con-dições que estão fora do alcance das estratégias tra-dicionais; e viabiliza a incorporação de outros ele-mentos (percepção, comportamentos e atitudes) nasanálises e intervenções. A segunda característica re-fere-se à sua operacionalidade e custo que são pas-síveis de ser absorvidos pelos níveis locais do siste-ma de saúde, desde quando utilizem a infra- estrutu-ra de recursos humanos e materiais pré-existentes elimitem-se a um pequeno universo localizado no in-terior dos seus territórios de abrangência.

O estudo em profundidade de áreas delimitadaspode possibilitar procedimentos de análises de umgrande número de variáveis, importantes para a ori-entação dos processos de intervenção no campo daSaúde Pública, na medida em que a cada perfil de ne-cessidade corresponde um perfil de problemas; e queestes podem estar expressos diferentemente em dis-tintos espaços sociais compreendidos como expres-são das condições de vida da população.26

Pela oportunidadade de oferecer outros elemen-tos não captados pelo sistema de informações tradici-onal, aliada à possibilidade de utilização do potencialfacultado pelos recursos da epidemiologia, essa estra-tégia permite o desenvolvimento de estudos de formamais simples, mantendo-se o rigor científico e a rapi-dez na incorporação das inovações, tecnologias e in-formações geradas no sistema de produção técnico-científica, além de informar sobre fatores de exposi-ção, freqüência, distribuição espacial dos fenômenosde saúde-doença, viabilizando o delineamento de umquadro mais próximo da realidade.

Entre as aplicações dessa estratégia, destacam-se:o acompanhamento de eventos de elevada magnitudeque componham ou não a relação das doenças sobvigilância; o levantamento oportuno de dados sobreassistência à saúde individual e coletiva; os inquéritosespecíficos, abrangendo desde informações sobre apercepção dos problemas de saúde até as estimati-vas de prevalência de marcadores biológicos especí-ficos; os levantamentos de dados sobre o contextoambiental e socioeconômico das populações; e, prin-cipalmente, as contribuições para as análises de si-tuação de vida e saúde. Entende-se, portanto, que essaestratégia poderá contribuir para o redirecionamentoe aprimoramento das práticas de intervenção emsaúde.

As áreas sentinelas constituempontos hierárquicos deobservação e acompanhamentodos problemas de saúde,econômicos e sociais, parageração de conhecimentose maior entendimento daestrutura epidemiológica daspopulações sob vigilância.

Áreas Sentinelas




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Áreas Sentinelas

ResumoCom a crescente preocupação acerca dos efeitos nocivos da poluição do ar na saúde da população, faz-se

necessário a investigação e quantificação destes efeitos em nosso meio. Realizou-se um estudo de séries temporaiscom esse objetivo nas duas maiores metrópoles brasileiras: São Paulo e Rio de Janeiro. Informações diárias sobremortalidade, internações hospitalares, níveis atmosféricos dos principais poluentes do ar e de variáveis meteorológicasforam obtidos nas duas cidades, a partir de fontes de informação secundárias. Esses dados foram analisados utilizando-se técnicas de análise de séries temporais em modelos lineares por meio de Equações de Estimação Generalizada e/ou por meio de modelos não-paramétricos, com a utilização de Modelos Aditivos Generalizados. Foram encontradasassociações estatisticamente significantes entre aumentos nos níveis de poluentes atmosféricos e aumentos namortalidade e nas hospitalizações, por causas respiratórias e cardiovasculares, em crianças e idosos, em ambosmunicípios, mesmo após ajuste por tendências de longo prazo, sazonalidade, dia da semana, feriados, temperaturae umidade. Conclui-se que os níveis de poluição vivenciados atualmente em São Paulo e no Rio de Janeiro sãosuficientes para causar agravos à saúde da população. Medidas articuladas entre os diversos setores que gerenciama vida urbana nessas metrópoles são fundamentais para buscar a melhoria da qualidade do ar e, conseqüentemente,da saúde da população nessas cidades.

Palavras-chave: poluição do ar, efeitos na saúde; mortalidade; morbidade, séries temporais.

Summary

Because of the increasing concern about the adverse effects of air pollution on the populations´ health, ithas become necessary to investigate and quantify these effects. A time-series study with the objective of assessingthe association between urban levels of air pollution and health effects was conducted in the two biggest Brazilianmetropoli: São Paulo and Rio de Janeiro. Daily information on mortality, hospital admissions, air pollutionand meteorological variables were obtained for both cities. Data were analyzed using time series techniques inlinear models with generalized estimation equations and/or non-parametric models, with generalized additivemodels. Statistically significant associations between air pollution levels and mortality and hospital admissionsfor respiratory and cardiovascular causes, for children and the elderly, were found in both cities. Theseassociations remained after adjustment for long term trends, seasonality, temperature and humidity. The currentair pollution levels in São Paulo and Rio de Janeiro are capable of producing harmful effects in the health of thepopulation. Articulated measures by those who manage urban life in the metropolis are fundamental to improveair quality in both cities and thereby improve the population´s health.

Key words: air pollution; health effects; mortality; morbidity; time series.

Air pollution and health effects in two brazilian metropolis

Nelson GouveiaDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Gulnar Azevedo e Silva MendonçaInstituto de Medicina Social - UERJ

Antônio Ponce de LeonInstituto de Medicina Social - UERJ

Joya Emilie de Menezes CorreiaDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Washington Leite JungerInstituto de Medicina Social - UERJ

Clarice Umbelino de FreitasDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Endereço para correspondência:Departamento de Medicina Preventiva-Faculdade de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo,Av. Dr. Arnaldo, 455, 2o andar, São Paulo-SP. CEP: 01246-903. E-mail: [email protected]

Poluição do ar e efeitos na saúdenas populações de duas grandes metropóles brasileiras


Regina Paiva DaumasInstituto de Medicina Social - UERJ

Lourdes C. MartinsDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Leonardo GiussepeInstituto de Medicina Social - UERJ

Gleice M.S. ConceiçãoDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Ademir ManerichInstituto de Medicina Social - UERJ

Joana Cunha-CruzInstituto de Medicina Social - UERJ

ARTIGO

ORIGINAL


Introdução

É possível observar que, ao longo dos últimos anos,vem crescendo a preocupação da população acercados possíveis efeitos adversos à saúde causados pelaexposição à poluição do ar, particularmente nos gran-des centros urbanos. Esta preocupação, porém, não éum fato recente. Os efeitos nocivos da poluição do arvêm sendo mais claramente vivenciados desde a pri-meira metade do século passado, durante episódiosde alta concentração de poluentes como os observa-dos no Vale Meuse, na Bélgica,1 em 1930; em Donora,na Pensilvania,2 em 1948; e em Londres, Inglaterra,no inverno de 1952-1953.3

Esses e outros episódios menos famosos foram su-ficientes para que se instituíssem medidas visando con-trolar os níveis ambientais de poluição do ar em di-versos centros urbanos, principalmente em países daAmérica do Norte e Europa. Dessa forma, por um lon-go período, não se observaram mais os efeitos da po-luição do ar na saúde.

Mais recentemente, entretanto, vários estudosvêm demonstrando a existência dessa associação,mesmo quando os níveis médios de poluentes nãosão tão altos. Esses efeitos têm sido observados tantona mortalidade geral4-6 quanto por causas específi-cas como doenças cardiovasculares7-9 e doenças res-piratórias.10 Efeitos na morbidade também têm sidoobservados e incluem aumentos em sintomas respi-ratórios em crianças,11,12 diminuição na função pul-monar,13,14 aumento nos episódios de doença respi-ratória15,16 ou simplesmente aumento no absenteísmoescolar.17,18 Atualmente, diversos estudos vêm usan-do o número de internações hospitalares como umindicador dos efeitos da poluição na saúde da popu-lação.19-21

No Brasil, alguns estudos investigatórios dos efei-tos da poluição do ar na saúde encontraram associa-ções estatisticamente significantes com mortalidade in-fantil,22,23 mortalidade em idosos,24,25 além de hospi-talizações em crianças e adultos por causas respi-ratórias.26,27

Esses estudos, em sua grande maioria realizados noMunicípio de São Paulo, indicam que os níveis de po-luição do ar em nosso meio apresentam níveis suficien-tes para causar efeitos adversos na saúde. Porém, aindarestam numerosas questões. Por exemplo, não está cla-ro se existem outras causas de morte e de morbidade

mais específicas associadas com a exposição à polui-ção. Existe, ademais, controvérsia sobre se a poluiçãotambém afeta a mortalidade de crianças. Além disso,esses resultados não foram reproduzidos em outrosgrandes centros urbanos do país.

No Brasil, estudos sobre osefeitos da poluição do arna saúde encontraramassociações significantes commortalidade infantil e em idosos,além de hospitalizaçõesem crianças e adultospor problemas respiratórios.

Desse modo, realizou-se um estudo nas duas prin-cipais metrópoles brasileiras, que contam com compe-tentes serviços de monitoramento da qualidade do ar,dispõem de estatísticas de mortalidade e de morbidadede qualidade adequada e, sobretudo, possuem grandecontingente populacional exposto a níveis de poluiçãodo ar potencialmente prejudiciais à saúde. O estudo, noâmbito do Projeto de Estruturação do Sistema Nacionalde Vigilância em Saúde do Sistema Único de Saúde(Vigisus), buscou analisar a associação entre exposi-ção à poluição do ar e mortalidade e internações hospi-talares em indivíduos de diferentes faixas etárias nosmunicípios de São Paulo e do Rio de Janeiro. Seu objetivoprincipal é fornecer subsídios para a elaboração de me-didas que visem reduzir os riscos à saúde associados àpoluição do ar. Além disso, seus resultados podem serúteis para todos aqueles envolvidos em planejamentoem saúde, ambiental ou urbano, e no aperfeiçoamentode políticas públicas em curso ou a serem imple-mentadas em nosso país.

Metodologia

O estudo foi conduzido nos municípios de São Pau-lo (MSP) e do Rio de Janeiro (MRJ), paralelamente. Ainvestigação da associação entre a exposição à polui-ção do ar e os diversos desfechos foi realizada utilizan-do-se um desenho ecológico de caráter temporal, a par-tir de dados de fontes secundárias. Para o MSP, utilizou-se o período entre 1o de maio de 1996 e 31 de abril de2000 (quatro anos) para todas as análises. Para o MRJ,

Poluição do ar e efeitos na saúde


foi utilizado o período de janeiro de 1990 a dezembrode 1993 (primeiro período) para as análises de morta-lidade; e o período de agosto de 2000 a novembro de2001 (segundo período) para as análises de internaçõeshospitalares.

Os desfechos analisados (Tabela 1) incluem a mor-talidade e as internações hospitalares por doenças res-piratórias em crianças menores de cinco anos e ido-sos maiores de 65 anos, reconhecidamente os doisgrupos etários mais susceptíveis aos efeitos da polui-ção do ar. Além disso, mortalidade e internações pordoenças cardiovasculares em idosos também foramanalisadas. No MSP, subgrupos de diagnósticos comopneumonias e doença pulmonar obstrutiva crônica,entre as respiratórias; e acidente vascular cerebral edoença isquêmica do coração e os transtornos da con-dução e arritmias, entre as doenças cardiovasculares,também foram exploradas.

Os dados de mortalidade do MSP foram fornecidospelo Programa de Aperfeiçoamento das Informaçõesde Mortalidade da Prefeitura do Município de São Pau-lo. O Programa processa e analisa as informações con-tidas nos atestados de óbito emitidos no MSP. Os dadosde mortalidade do MRJ foram obtidos do Departamen-to de Dados Vitais da Coordenadoria de Informaçõesda Secretaria de Estado de Saúde. Esses bancos de da-dos continham informações como data do óbito, sexo,idade, endereço residencial e a causa básica do óbito,codificada de acordo com a 9a ou 10a Classificação In-ternacional das Doenças, dependendo do período a serestudado.

Dados referentes às internações hospitalares foramcoletados diretamente de bancos de dados informa-tizados, disponibilizados pelo Ministério da Saúde paraos hospitais conveniados ao Sistema Único de Saúde(SUS). Esses bancos contêm informações de todas asinternações realizadas no âmbito do SUS por intermé-dio das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).As informações contidas em cada autorização, comosexo, idade, data de internação, data de alta, diagnósti-co, duração da internação, identificação do hospital,unidade da federação, entre outras, são informatizadase disponíveis para uso.

Somente informações de mortalidade e internaçõesde indivíduos residentes nos dois municípios foramavaliadas no presente estudo.

Dados diários de poluição do ar foram obtidos daCompanhia de Engenharia e Saneamento Ambiental doEstado de São Paulo, para o MSP; e da Fundação Esta-dual de Engenharia do Meio Ambiente, para o MRJ.Medidas diárias de dióxido de enxofre (SO

2), dióxido

de nitrogênio (NO2), monóxido de carbono (CO),

ozônio (O3) e material particulado inalável (PM

10) fo-

ram obtidas para as duas cidades. Para a análise doprimeiro período no MRJ, foram utilizadas as medidasdos níveis de Partículas Totais em Suspensão (PTS) obtidosa cada seis dias por ser o único poluente cujas mediçõesestavam disponíveis. Devido à qualidade dos dados de po-luição no MRJ, foi necessário adotar procedimentos parareposição de dados ausentes nos dois períodos de análise.

Informações adicionais sobre variáveis meteoro-lógicas foram coletadas no Instituto Astronômico e

Tabela 1 - Desfechos de saúde (e respectivos códigos) utilizados na análise dos efeitos da poluição na saúde daspopulações das cidades de São Paulo e Rio de Janeiro de acordo com as duas Classificações Internacionais deDoenças vigentes, no período estudado

Capítulos

Doenças do aparelho circulatórioDoenças do aparelho respiratório

VIIVIII

IXX

SimSim

NãoSim

CID 9 CID 10 > 65 anos < 5 anos

Diagnósticos

Infarto agudo do miocárdioAcidente vascular cerebral/doença cerebrovascularTranstornos da condução e arritmiasDoença pulmonar obstrutiva crônica + asmaPneumonias

410430-438426-427490-496480-487

l21-l21.9l60-l69l44-l49

J40-J47J10-J18

SimSimSimSimSim

NãoNãoNãoSimSim

CID 9 CID 10 > 65 anos < 5 anos

Nelson Gouveia e colaboradores


Geofísico da Universidade de São Paulo (IAG-USP),para o MSP; e nos Departamentos de Climatologia daUniversidade Estadual do Rio de Janeiro e deMeteorologia da Aeronáutica, para o MRJ. Essas infor-mações incluíam medidas diárias de temperaturamédia, máxima e mínima, umidade do ar, pressão at-mosférica, precipitação e ventos.

Os dados foram analisados utilizando-se técnicasde análise de séries temporais em modelos linearespor meio de Equações de Estimação Generalizada oupor meio de modelos não-paramétricos, com a adoçãode Modelos Aditivos Generalizados utilizando osoftware S-Plus. Cada desfecho em cada cidade foimodelado utilizando-se, preferencialmente, regressãode Poisson. Inicialmente, foram modeladas as tendên-cias temporais, as variações sazonais e cíclicas. Diasda semana, greves e feriados também foram modela-dos. Após esse passo, as variáveis meteorológicas (tem-peratura e umidade) foram incluídas no modelo. Ospoluentes, um de cada vez, foram os últimos a entrarem cada modelo.

Para controlar a sazonalidade e outras tendênciasde longa duração, foi utilizada uma função não-paramétrica de alisamento (loess)28 da variável nú-mero de dias transcorridos. O loess, ou seja, alisadormóvel de regressão, é uma função não-paramétricaque permite controlar uma dependência não-linear davariável de interesse (internações ou mortes).

Para variações cíclicas de curta duração, foram uti-lizadas variáveis indicadoras dos dias da semana.Parâmetros de alisamento também foram definidos paratemperatura e umidade, com defasagens testadas de for-ma que minimizassem o critério de informação deAkaike.28 Essas funções não-paramétricas ou funçõeslineares foram utilizadas para modelar a temperatura eumidade do ar, de acordo com cada modelo. Neste es-tudo, assumiu-se uma relação linear entre os poluentese os desfechos.

As manifestações biológicas dos efeitos da polui-ção sobre a saúde, aparentemente, apresentam umcomportamento que mostra uma defasagem em re-lação à exposição do indivíduo aos agentes polui-dores. Ou seja, eventos que ocorrem num determi-nado dia estão associados aos níveis de poluição da-quele dia ou de dias anteriores. Desse modo, foramtestados os valores diários dos poluentes, defasagensde até sete dias, bem como as médias de períodos dedois a sete dias antes do evento.

Para maior clareza, os resultados aqui apresenta-dos trazem os Riscos Relativos (RR) para mortes ouinternações correspondentes a um aumento de 10µg/m3 nos níveis dos poluentes (exceto para o CO, em queo RR foi calculado para um aumento de 1 ppm). Comono MRJ as medidas de alguns poluentes (SO

2, NO

2 e

O3) foram aferidas em partes por bilhão, os RR para

essas medidas foram calculados de forma que elescorrespondessem a um acréscimo de 10 µg/m3 dessespoluentes, baseando-se na Resolução do Conselho Na-cional de Meio Ambiente n.º 3, de 1990.29 Com essesRR, é possível obter o aumento percentual nas mortesou internações associados a cada poluente, por meioda expressão: %RR = (RR-1) x 100. Adotou-se o nívelde significância α = 5% em todas as análises.

Resultados

Os níveis de poluição do ar das duas cidades apre-sentam algumas diferenças marcantes. Enquanto o pa-drão diário para o PM

10 (150µg/m3) foi ultrapassado

diversas vezes no MSP, o mesmo não ocorreu para oMRJ, embora neste município o período de informa-ções disponíveis tenha sido diferente (Figuras 1 e 2).Para o MSP, também os padrões diários do CO(9ppm) e NO

2 (320µg/m3) foram ultrapassados, par-

ticularmente nos primeiros anos de estudo. Para oMRJ, os padrões diários dos demais poluentes nãoforam ultrapassados, exceto na análise do primeiroperíodo de dados. Nesse período, os níveis de PTSexcederam o padrão diário em 20% dos dias.

Em relação aos diversos desfechos, observou-seum marcado comportamento sazonal para doençasrespiratórias tanto em idosos quanto em crianças,nos dois municípios. Por outro lado, as internaçõespor doenças do aparelho circulatório não apresen-taram variações sazonais marcantes no MSP, ondeeste desfecho foi analisado.

A análise do efeito da poluição do ar nos diferen-tes desfechos e nas diferentes cidades foi feita explo-rando diversas estruturas de defasagem para cadaum dos poluentes. Neste artigo, apenas foram cita-dos os resultados mais significativos ou com maiorRR, exceto quando o efeito do poluente não foi sig-nificativo onde optou-se pelo RR referente à defasa-gem de médias móveis de sete dias.

De maneira geral, tanto as mortes quanto as inter-nações de crianças (menor de cinco anos de idade)




Figura 1 - Variação da concentração média de 24 horas do Material Particulado (PM10

-µg/m3) no Município de SãoPaulo, de maio de 1996 a abril de 2000

200

100

001-MAI-1996 26-JAN-1997 23-OUT-1997 20-JUL-1998 16-ABR-1999 11-JAN-2000

13-SET-1996 10-JUN-1997 07-MAR-1998 02-DEZ-1998 29-AGO-1999

PM10

( µg/

m3 )

Figura 2 - Variação da concentração média de 24 horas do Material Particulado (PM10

-µg/m3) estimada a partirde duas estações de monitoração no Município do Rio de Janeiro, de agosto de 2000 a novembro de 2001

200

100

001-AGO-2000 01-NOV-2000 01-FEV-2001 01-MAI-2001 01-AGO-2001 01-NOV-2001

PM10

( µg/

m3 )

50

150


e idosos (maior ou igual a 65 anos) devido às doen-ças respiratórias e do aparelho circulatório mostra-ram associações com o PM

10, CO e SO

2, e não com o

NO2 e O

3 (Tabela 2). Na maioria dos casos, essas as-

sociações aconteceram para exposições médias dasemana anterior ao evento (média de 0-7 dias), em-bora, para a mortalidade por doenças respiratóriasem idosos no MSP, a exposição no dia do evento mos-trou-se mais importante. No MRJ, as concentraçõesde PTS não mostraram associações estatisticamentesignificantes com a mortalidade por doenças respi-ratórias e do aparelho circulatório em idosos; entre-tanto, as medidas de efeito pontuais apontaram paraum aumento de risco.

O aumento percentual de internações em crian-ças devido a doenças respiratórias, correspondentea incrementos de 10µg/m3 para os níveis depoluentes, foi de 1,8% para o PM

10 no MRJ; e de

6,7% para o PM10

e SO2 no MSP, enquanto que, para

o incremento de 1 ppm de CO, foi de 1,7% no MSP

(Tabela 2).Para os idosos, o aumento percentual de

internações devido a doenças respiratórias, correspon-dente a incrementos nos níveis de poluentes, foi de1,9% para 10µg/m3 de PM

10, 3,2% para 1ppm de CO e

10,8% para 10µg/m3 de SO2 no MSP; e de 3,5% para

10µg/m3 de PM10

e 3,3% para o equivalente a 10µg/m3

de NO2, no MRJ (Tabela 2).

O aumento percentual na mortalidade em ido-sos por doenças do aparelho circulatório, corres-pondente a incrementos de 10µg/m3 nos níveisde poluentes e 1ppm nos níveis de CO, foi de 0,3%para o PM

10, 1,7% para o CO e 4,9% para o SO

2 no

MSP; e de 0,4% para PTS no MRJ. O aumentopercentual na mortalidade por doenças respirató-rias foi de 0,9% para o PM

10, 13,7% para o CO e

5,3% para o SO2 no MSP; e de 0,9% para PTS no

MRJ (Tabela 2).

Tabela 2 - Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC) de 95% para internações por doenças respiratórias emcrianças (<5 anos) e internações e mortes por doenças respiratórias e cardiovasculares em idosos (>65 anos), paraum aumento de 10mg/m3 no nível dos poluentes (1 ppm para o CO) nas cidades de São Paulo e do Rio de Janeiro

Causas

Mortalidade por doenças do aparelho circulatório em idosos

Poluente R R I C Defasagem(dias)*

PM10

CO

SO2

PM10

CO

SO2

NO2

PM10

CO

SO2

PTS

PM10

CO

SO2

PTS

1,067

1,017

1,067

1,019

1,032

1,108

1,009

1,009

1,137

1,053

-

1,003

1,017

1,049

-

(1,049 - 1,086)

(1,008 - 1,027)

(1,049 - 1,086)

(1,011-1,027)

(1,017-1,047)

(1,085-1,133)

(1,004-1,013)

(1,005-1,013)

(1,084-1,191)

(1,043-1,064)

-

(0,997-1,009)

(1,007-1,027)

(1,033-1,066)

-

Internação de crianças por doenças respiratórias

Internação de idosos por doenças respiratórias

Mortalidade por doenças respiratórias em idosos

0-4

0-5

0-5

no dia

no dia

1,018

0,967

1,024

1,035

1,024

1,013

1,033

-

-

-

1,009

-

-

-

1,004

(1,004 - 1,033)

(0,896 - 1,045)

(0,970 - 1,081)

(1,012 -1.059)

(0,929 - 1,128)

(0,947- 1,084)

(1,012 - 1,055)

-

-

-

(0,997 - 1,021)

-

-

-

(0,996 - 1,012)

Defasagem(dias)*

2

0-5

2

1

1

* Os valores de RR foram encontrados para valores de exposição médios de 0-7 dias, exceto nas situações indicadas na tabela.Período em São Paulo: maio de 1996 a abril de 2000.Período no Rio de Janeiro: janeiro de 1990 a dezembro de 1993, para análise de mortalidade; e agosto de 2000 a novembro de 2001, para análises de internaçõeshospitalares.Os valores em negrito são estatisticamente significantes (p<0,05).

R R I C



Examinando causas mais específicas de internação(Tabela 3) e mortalidade (Tabela 4) entre as doençasrespiratórias e as do aparelho circulatório (análisesrealizadas apenas para o MSP), observa-se novamen-te que O

3 e NO

2 são os poluentes que apresentam as-

sociações mais fracas, ou que nem mesmo têm asso-ciação com os diversos desfechos. A magnitude dasassociações com os demais poluentes é semelhante àobservada para os grandes grupos de causas respira-tórias e do aparelho circulatório.

Além disso, observa-se também que as estruturas dedefasagem são maiores para as doenças respiratórias(pneumonia e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

[DPOC]) do que para as doenças do aparelho circulató-rio, tanto para hospitalizações quanto para mortalidade.

De maneira geral, tanto as hospitalizações quantoa mortalidade por pneumonias e por DPOC em idososapresentam RR maiores do que aquelas para doençascardiovasculares ou doenças isquêmicas do coração.O SO

2 mostrou ser o poluente com maior RR associa-

do a esses desfechos.

Discussão

Este estudo empregou técnicas de análises de sé-ries temporais para avaliar a associação entre exposi-


Tabela 3 - Coeficientes, Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC) de 95% para internações por causas específicasde doenças respiratórias e do aparelho circulatório em crianças (<5 anos) e idosos (>65 anos) para um aumento de10mg/m3 no nível dos poluentes (1 ppm para o CO) na Cidade de São Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000

* Os maiores valores de RR foram encontrados para valores de exposição médios de 0-7 dias, exceto nas situações indicadas na tabela.** O poluente O

3 não apresentou associação estatisticamente significante com desfechos cardiovasculares em nenhuma defasagem.

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica + asmaDCV: doença cardiovascularDIC: doença isquêmica do coração

Causas

DCV** > 65 anos

Poluentes CoeficienteDefasagem

(dias)*

PM10

COO

3

SO2

NO2

PM10

COO

3

SO2

NO2

PM10

COO

3

SO2

NO2

PM10

COSO

2

NO2

PM10

COSO

2

NO2

0,00430,00710,00290,01090,00250,0008

0,01480,00050,00230,00050,0005

0,01000,00040,00230,00040,0003

0,00380,00070,00010,0011

0,00700,00050,0002

0,002270,001470,000560,006230,000820,0042

0,06230,00090,01360,00210,0013

0,02780,00090,01360,00050,0011

0,01560,00330,00050,0069

0,01600,00150,0006

Pneumonia < 5 anos

DPOC > 65 anos

Pneumonia > 65 anos

1,0231,0151,0061,0641,0081,043

1,0641,0091,1461,0211,013

1,0281,0091,1461,0051,011

1,0161,0341,0051,071

1,0161,0151,006

(1,014-1,032)(1,001-1,029)(1,000-1,011)(1,042-1,087)(1,003-1,013)(1,028-1,058)

(1,034-1,096)(1,000-1,019)(1,095-1,199)(1,011-1,031)(1,003-1,023)

(1,008-1,049)(1,001-1,016)(1,095-1,199)(0,998-1,012)(1,005-1,016)

(1,008-1,023)(1,019-1,048)(1,002-1,007)(1,049-1,095)

(1,002-1,030)(1,005-1,025)(1,002-1,010)

I CErro padrão R R

DIC** > 65 anos

0-4

0-5

0-6no dia

0-50-4

0-50-2

no dia

0-2no diano dia

0-20-2

0-2


Tabela 4 - Coeficientes, Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC) de 95% para mortalidade por causas específicasde doenças respiratórias e do aparelho circulatório em crianças (<5 anos) e idosos (>65 anos) para um aumento de10mg/m3 no nível dos poluentes (1 ppm para o CO) na Cidade de São Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000

Causas

Pneumonia > 65 anos

Poluentes CoeficienteDefasagem

(dias)*

PM10

CO

O3

SO2

NO2

PM10

CO

O3

SO2

NO2

PM10

CO

O3

SO2

NO2

PM10

CO

O3

SO2

NO2

PM10

CO

O3

SO2

NO2

PM10

CO

O3

SO2

NO2

PM10

CO

O3

SO2

NO2

0,0010

0,0250

0,0006

0,0039

0,0008

0,0073

0,0832

0,0026

0,0174

0,0041

0,0006

0,0124

0,0003

0,0019

0,0004

0,0008

0,0134

0,0005

0,0021

0,0005

0,0004

0,0106

0,0002

0,0016

0,0002

0,0014

0,0210

0,0008

0,0036

0,0011

0,0004

0,0298

0,0298

0,0012

0,0303

0,0019

0,0666

0,0012

0,0151

0,0014

0,0115

0,1122

0,0031

0,0267

0,0057

0,0011

0,0178

0,0003

0,0075

0,0006

0,0022

0,0312

0,0002

0,0122

0,0007

0,0003

0,0189

0,0000

0,0036

0,0002

0,0018

0,0204

0,0016

0,0084

0,0020

0,0004

0,0452

0,0463

0,0034

0,0525

Pneumonia < 5 anos

DPOC**< 5 anos

DPOC > 65 anos

1,019

1,069

1,012

1,163

1,014

1,122

1,119

1,031

1,306

1,059

1,011

1,018

1,003

1,078

1,006

1,022

1,032

1,002

1,130

1,007

1,003

1,019

1,000

1,037

1,002

1,018

1,021

1,016

1,088

1,020

1,004

1,046

1,589

1,035

1,690

(0,999-1,039)

(1,018-1,123)

(1,000-1,024)

(1,077-1,255)

(0,998-1,030)

(0,972-1,294)

(0,950-1,317)

(0,980-1,085)

(0,929-1,837)

(0,977-1,147)

(0,999-1,023)

(0,994-1,043)

(0,997-1,009)

(1,038-1,119)

(0,998-1,014)

(1,006-1,038)

(1,005-1,059)

(0,992-1,012)

(1,084-1,177)

(0,997-1,017)

(0,995-1,011)

(0,998-1,040)

(0,991-0,999)

(1,005-1,070)

(0,998-1,006)

(0,991-1,046)

(0,979-1,063)

(1,000-1,032)

(1,014-1,167)

(0,998-1,042)

(0,996-1,012)

(0,987-1,109)

(0,886-2,849)

(1,011-1,059)

(0,933-3,061)

I C

* Os maiores valores de RR foram encontrados para valores de exposição médios de 0-7 dias, exceto nas situações indicadas na tabela.** Refere-se principalmente a asma.DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica + asmaAVC: acidente vascular cerebral/ doença cerebrovascularTCA: transtornos da condução e arritmiasIAM: infarto agudo do miocárdio

Erro padrão R R

AVC > 65 anos

2

0-6

0-3

no dia

3

0-5

2

no dia

no dia

0-5

1

3

1

no dia

2

2

TCA > 65 anos 2

2

3

IAM > 65 anos

0-2

1



ção à poluição do ar e efeitos na saúde das populaçõesresidentes nos municípios de São Paulo e do Rio de Ja-neiro. Foram encontradas associações estatisticamentesignificantes entre aumentos nos níveis de poluentes at-mosféricos e aumentos na mortalidade e nas hospita-lizações, por diversas causas e em diversos grupos etáriosem ambos municípios, mesmo após ajuste por tendênci-as de longo prazo, sazonalidade, dia da semana, feriados,temperatura e umidade. Os poluentes atmosféricos maisassociados aos vários desfechos e a magnitude dos efei-tos encontrados estão de acordo com a literatura nacio-nal e internacional acerca dos efeitos na saúde relaciona-dos aos níveis urbanos de poluição do ar.

É importante salientar que as estimativas de riscoencontradas no município do Rio de Janeiro baseiam-se em um reduzido período de tempo, inferior ao ha-bitual em estudos desse gênero, em que as séries con-templam, geralmente, três ou mais anos de dados di-ários. A escassez de dados de poluição necessáriospara compor uma série histórica deu-se, no caso dasanálises do primeiro período referentes à mortalida-de por doenças respiratórias e do aparelho circulató-rio, pela sistemática de realização das medições ape-nas a cada seis dias; e pela falha em realizar essasmedições nas datas previstas.

Este último aspecto também ocorreu nas análisesdo segundo período, referentes às internações por do-enças respiratórias em idosos e crianças. Essas lacu-nas observadas nesse período do estudo foram devi-das ao fato de que a rede de monitoramento da quali-dade do ar no Rio de Janeiro encontrava-se em fasede implantação. No município de São Paulo foi en-contrado que aumentos de 10µg/m3 nos níveis dospoluentes atmosféricos (1 ppm para o CO) estão as-sociados a aumentos nas internações infantis por do-enças respiratórias da ordem de 7% para o PM

10 e

SO2, e de 1.7% para CO. Hospitalizações por pneumo-

nia nessa faixa etária também se encontraram associ-adas a estes poluentes, porém com menor magnitude.

Em idosos, associações com internações por do-enças respiratórias também foram encontradas: cer-ca de 2% de aumento nas internações associadas comaumentos no PM

10, 10% para o SO

2, 3% para o CO.

Quando analisadas causas específicas de doenças res-piratórias em idosos, como DPOC, os RR foram ligei-ramente maiores. Todavia, hospitalizações por pneu-monias em idosos apresentaram associações menosrobustas com os poluentes.

A mortalidade por doenças respiratórias em cri-anças mostrou-se, de maneira geral, pouco associadaaos aumentos nos níveis de poluentes. O SO

2 foi o

poluente que mostrou mais associações, cerca de 16%de aumento nas mortes por pneumonia e 13% paratodas as respiratórias em menores de cinco anos. Domesmo modo, as mortes por doenças respiratórias emidosos também apresentaram associações mais signi-ficativas com o SO

2. Cerca de 8% de aumento nas

mortes por DPOC – e de 13% por pneumonia – foramobservadas para esta faixa etária. Além disso, o COmostrou-se associado às mortes em idosos por pneu-monias, com um incremento de até 30% nas mortespor esta causa específica.

As doenças cardiovasculares, mais importantes cau-sas de morbimortalidade nos dias atuais, principalmenteentre aqueles maiores de 65 anos, também apresenta-ram associações estatisticamente significantes com ospoluentes, tanto nas hospitalizações quanto para a mor-talidade. As doenças isquêmicas do coração, entre asquais se destaca o infarto do miocárdio, apresentaramaumentos de até 7% nas internações associadas a in-crementos no PM

10, mas a mortalidade por esta mesma

causa não mostrou associação estatisticamentesignificante com nenhum dos poluentes estudados. Domesmo modo, a mortalidade por acidente vascular ce-rebral ou transtornos da condução e arritmias em ido-sos não mostrou associações consistentes com os ní-veis de poluição do ar em São Paulo.

No município do Rio de Janeiro, as internaçõespor doenças respiratórias em crianças mostraram-se,de maneira geral, pouco associadas aos aumentos nosníveis de poluentes, com exceção do PM

10. Aumentos

de 10µg/m3 nos níveis de PM10

estavam associados aaumentos nas internações infantis por doenças respi-ratórias, da ordem de 1,8%. Nos idosos, as medidasde concentrações de PM

10 e NO

2 associaram-se positi-

vamente com as internações hospitalares por doençasrespiratórias. O aumento dos níveis de PTS mostroutendência de aumento – não significante estatistica-mente – da mortalidade por doenças cardiovascularese respiratórias em idosos no Rio de Janeiro.

De maneira geral, esses resultados são compatí-veis com uma série de investigações realizadas princi-palmente em países desenvolvidos, como também emnosso meio. Tais estudos vêm evidenciando associa-ções estatisticamente significantes de poluição doar com admissões hospitalares,19-21,26,27 e com morta-



lidade por diversas causas e em diversas faixasetárias.4-10,24,25

Entretanto, a maioria desses estudos examinouapenas internações ou mortalidade por doenças res-piratórias, alvo primeiro da poluição, uma vez que elaé inalada. No presente estudo, mostrou-se que as do-enças circulatórias também estão associadas à polui-ção em São Paulo, embora, para o Rio de Janeiro, talachado não pôde ser confirmado. De todo modo, estefato encontra respaldo no trabalho de Rumel e cola-boradores,30 que, em 1993, encontraram associaçãoentre visitas a serviços de emergência por infarto domiocárdio e níveis de CO na Cidade de São Paulo.

existente, levando à necessidade de internação ou le-vando à morte, tanto por doenças respiratórias quan-to por circulatórias. Porém, os mecanismos de taisagravos ainda permanecem pouco esclarecidos.

Entre as variáveis meteorológicas, chama a atençãoo papel que a temperatura exerce nas associações des-critas. Na verdade, neste estudo, a temperatura e a umi-dade do ar foram consideradas, adequadamente, variá-veis de confusão; e seu efeito foi ajustado nas análises.Todavia, a temperatura também pode exercer um papelde fator de risco para as internações, tanto por doençasrespiratórias quanto por circulatórias. Estudos com esteenfoque vêm sendo realizados em países da Europa. Aquantificação da contribuição das variáveis meteoro-lógicas em diversos desfechos de saúde merece aten-ção em estudos nacionais, principalmente para os mu-nicípios aqui estudados, que contam com dados sufici-entes para esta análise.

De toda forma, o problema está colocado: os ní-veis de poluição vivenciados em São Paulo e no Rio deJaneiro são suficientes para causar agravos respirató-rios e cardio-vasculares em idosos e crianças. Apesarde muitos poluentes apresentarem níveis considera-dos dentro do limite aceitável, principalmente no Riode Janeiro, tal fato chama a atenção para a necessida-de de se conhecer mais precisamente a relação entreníveis de poluentes e efeitos deletérios à saúdehumana.

Uma maior articulação entre os diversos setoresque gerenciam a vida urbana nestas metrópoles é fun-damental para que sejam implementadas medidas maisabrangentes e eficientes, que busquem a melhoria daqualidade do ar. A diminuição da frota de veículoscirculantes, por intermédio do estímulo ao transportecoletivo, é apenas uma delas, talvez das mais impor-tantes.

Somente com medidas articuladas e que levem emconta, entre outros fatores, o crescimento e a organi-zação da cidade, os serviços essenciais, o transporte ea saúde da população, é que se poderia, efetivamente,promover uma melhor qualidade de vida para os ha-bitantes dos municípios de São Paulo e do Rio deJaneiro.


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Ações integradasentre os diversos setores quegerenciam as políticas urbanassão fundamentaispara a melhora da qualidadedo ar nas grandes cidades.O estímulo ao transporte coletivoe a redução de veículos circulantesé, talvez, a mais importante.

Além disso, este estudo tentou mostrar que os efei-tos da poluição nas internações parecem ser maiorespara os idosos. Com exceção do PM

10, todos os outros

poluentes apresentaram efeitos maiores – duas vezesou mais – para as internações por doenças respirató-rias em idosos, quando comparados aos efeitos dasinternações em crianças. Esse achado pode ter gran-des implicações em termos de Saúde Pública.

Em todas as análises, os efeitos da poluição mos-traram ser maiores quando se utilizaram defasagensde até uma semana entre a exposição à poluição e oefeito observado. Este talvez seja o tempo necessáriopara que a poluição do ar, uma vez inalada, possa exer-cer seu efeito deletério ou agravar o quadro mórbido



3. Ministry of Health. Mortality and morbidity during theLondon fog of December 1952. Reports on PublicHealth and Medical Subjects. Ministry of Health.London. Number 95, 1954.

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Use of the Outpatient InformationSystem (SIA-SUS) to assess oral health activitie

Sandra Garrido de BarrosPólo de Capacitação em Saúde da Família-ISC/UFBA

Sônia Cristina Lima ChavesInstituto de Saúde Coletiva e Faculdade de Odontologia/UFBA

Endereço para correspondência:Rua Barão de Loreto, 168/503, Graça, Salvador-BA. CEP: 40150-270.E-mail: [email protected]

A utilização do Sistema de InformaçõesAmbulatoriais (SIA-SUS) como instrumentopara caracterização das ações de saúde bucal

Resumo

Este estudo buscou analisar o processo de reorganização das ações de saúde bucal em municípios habilitadosna gestão plena do sistema municipal de saúde, utilizando dados do SIA-SUS, com o objetivo de subsidiar umaproposta metodológica de avaliação da atenção odontológica em municípios brasileiros. Para isso, foi construídauma série histórica (1995-2001) da produção ambulatorial de dois municípios do Estado da Bahia (A e B). Osprocedimentos foram classificados em consultas, Procedimentos Coletivos (PC), preventivos individuais,restauradores, cirúrgicos e periodontais. Observou-se um aumento geral da produção ambulatorial odontológicapara ambos os municípios (de 0,18 para 0,43 procedimento/habitante/ano em A; e de 0,21 para 0,33 procedimento/habitante/ano em B), bem como um incremento dos procedimentos coletivos na população entre 5 e 14 anos (de0,00 para 0,58 PC/hab./ano em A; e de 0,00 para 2,33 PC/hab./ano em B). O município B apresentou maior ênfasenos procedimentos coletivos, quando comparado ao município A. Observou-se uma regularidade na alimentaçãodos dados de procedimentos clínicos individuais, ao contrário do observado nos procedimentos coletivos, indicandoa necessidade de padronização no registro destes. A metodologia adotada possibilitou a análise quantitativa daprodução odontológica nos municípios estudados e pode constituir um importante instrumento para avaliaçãofutura dos modelos de atenção em saúde bucal.

Palavras-chave: descentralização; serviços odontológicos; sistema de informação; políticas de saúde bucal.

Summary

This study assessed the process of decentralization of oral health activities in Brazilian municipalitiesusing data from the Outpatient Information System (SIA-SUS). A strategy for the evaluation of oral health careis proposed. A historical series (1995 to 2001) of oral health attendances was constructed for two Brazilianmunicipalities (A and B ) of Bahia State. Oral procedures were classified as: dental appointments, oral healthcommunity actions (OHCA), preventive individual procedures, dental fillings, surgery and periodontal procedures.An increase of outpatient attendances was observed for both municipalities (from 0.18 to 0.43 procedures/person/year and from 0.21 to 0.33 procedures/person/year, respectively), as well as an increase of OHCA targetedto groups aged 5 to 14 years (from 0.00 to 0.58 OHCA/person/year for A and from 0.00 to 2.33 OHCA/person/yearfor B). Oral health community actions predominated in Municipality B. Regular registration of individualclinical procedures was observed but OHCA were not, showing the need of register standardization. The proposedmethodology permitted an assessment of oral health activities in the study areas and could be useful for theevaluation of oral health care programs.

Key words: decentralization; oral health services; information system; oral health policy.


ARTIGO

ORIGINAL


Introdução

O processo de consolidação do Sistema Único deSaúde (SUS) tem ampliado a discussão acerca da orga-nização da atenção à saúde, visando alcançar auniversalização do acesso, a integralidade das ações, aeqüidade, a descentralização, a hierarquização dos ser-viços e o controle social. A dinâmica de consolidaçãodo SUS tem-se pautado na reorientação da Atenção Bá-sica, por meio do Programa de Agentes Comunitáriosde Saúde (PACS) e do Programa Saúde da Família (PSF).Em dezembro de 2000, o Ministério da Saúde estabele-ceu um incentivo financeiro para a reorganização daatenção à saúde bucal por meio do PSF, com os objeti-vos de expandir o acesso e reorganizar as ações.1

Na maioria das vezes, tem-se observado uma ex-pansão da oferta de serviços sem planejamento e pro-gramação das atividades. O ímpeto de implantar essaestratégia com rapidez e a falta de normatizaçãoprogramática têm levado os gestores a incorporar asEquipes de Saúde Bucal (ESB) pautados no ensaísmoprogramático ou na ausência de programação.2

Apesar de a proposta ser de reorganização, o quetem ocorrido é a expansão do serviço operada medianteatendimento de livre demanda, na distribuição de lotesdiários de fichas de atendimento. A prática profissionalainda continua amarrada a uma demanda reprimida cres-cente de atendimento cirúrgico-restaurador, sem perce-ber melhorias nas condições de saúde da sua comunida-de. A mera incorporação das ESB ao PSF, sem a adapta-ção da proposta à realidade local, torna-a uma açãoverticalizada. A programação e o planejamento de açõesdevem estar baseados no diagnóstico das condições desaúde e necessidades de tratamento da população adscrita,bem como do modelo de atenção em saúde bucal vigen-te, permitindo estabelecer prioridades e alocar recursosde forma direcionada à modificação positiva das condi-ções de saúde da população, por meio de práticas maisefetivas.3 A informação é essencial à tomada de decisõese orienta as ações na atenção à saúde. É importante, paraa promoção da saúde, melhorar a prevenção de agravose a organização dos serviços oferecidos.

O processo de descentralização da Saúde tem am-pliado a utilização dos sistemas de informação comoinstrumentos de planejamento e gestão. A consulta abancos de dados sobre desenvolvimento social (Índi-ce de Desenvolvimento Humano Municipal – IDH-Me censo) e saúde (Sistemas de Informação em Saúde

– SIM, SINASC, SINAN, SAI, SIA-SUS, SIAB etc.) permi-te recuperar informações relacionadas à esfera muni-cipal que são importantes na implementação de polí-ticas sociais e programas de saúde, bem como na re-organização e controle das ações de saúde bucal.4

O processo de descentralizaçãoda Saúde tem ampliadoa utilização dos sistemas deinformação como instrumentos deplanejamento e gestão.

Dos sistemas de informação de saúde de abran-gência nacional, apenas o Sistema de InformaçãoAmbulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS) eo Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB)registram procedimentos realizados pelas equipes desaúde bucal, este último ainda em processo de im-plantação no que se refere às ações odontológicas.5,6

O SIAB foi criado em 1998, a partir da ampliaçãodo Sistema de Informações do Programa de AgentesComunitários (SIPACS). Este inclui instrumentos decadastramento das famílias acompanhadas, da aten-ção à saúde e das condições mórbidas como hiper-tensão arterial, diabetes, tuberculose e hanseníase, ede acompanhamento da gestante e da criança. Alémdisso, o SIAB consolida a produção de serviços pelaEquipe de Saúde da Família (ESF). Os procedimentoscoletivos realizados pela ESB são registrados na fichaD. Os demais procedimentos da ESB devem serregistrados na Ficha D – Saúde Bucal, a se implantarem 2002.4 Sendo assim, os aspectos específicos à pro-gramação em saúde bucal dos municípios ficam res-tritos ao SIA-SUS.6

O SIA-SUS foi implantado em 1991, dentro de umalógica predominantemente contábil de controle degastos com a assistência ambulatorial. A unidade deregistro de informações é o procedimento ambula-torial realizado, de acordo com os atos profissionais(consulta, aplicação de flúor, escariação, restaura-ção, exodontia etc.); portanto, não há dados sobre odiagnóstico, faixa-etária da população atendida oumotivo do atendimento.3,6 A utilização do sistema deinformação ambulatorial (SIA-SUS) é proposta paraa análise quantitativa da descentralização das açõesde saúde.7 Dessa forma, a consulta ao SIA-SUS per-

O SIA-SUS na saúde bucal


mite um acompanhamento da programação da pro-dução ambulatorial odontológica e a construção dealguns indicadores quantitativos das ações desenvol-vidas,6 orientando a avaliação da organização da saú-de bucal nos municípios.

Este estudo buscou realizar uma análise quantita-tiva do processo de reorganização das ações de saúdebucal a partir de dados secundários da produçãoambulatorial (SIA-SUS), associados à descentralizaçãoda Saúde no Brasil no período de 1995-2001, a fim decaracterizar e detectar mudanças no modelo de aten-ção em saúde bucal e propor uma metodologia paraavaliação futura da descentralização das ações de saúdebucal em municípios brasileiros.

Metodologia

Foram estudados dois municípios do Estado daBahia (A e B) – locais de estágio do curso de especi-alização em Medicina Social sob a forma de residên-cia multiprofissional em Saúde da Família do Insti-tuto de Saúde Coletiva da Universidade Federal daBahia –, com mais de 160.000 habitantes, habilitadosna gestão plena do sistema municipal de saúde, se-gundo a Norma Operacional Básica do Sistema Únicode Saúde, NOB-SUS 1996.8 Ambos apresentavam con-tinuidade político-administrativa nos últimos seis anos.Para os dois municípios, foi levantada a população re-sidente por ano, segundo faixa etária, e a quantidadeaprovada de produção ambulatorial odontológica daAtenção Básica por ano, segundo procedimento, en-globando os anos de 1995 a 2001.

Os dados foram compilados do SIA-SUS, no bancode dados do Ministério da Saúde – o Datasus –, nosite http://www.datasus.gov.br. Os dados referentesao ano de 1994 não foram incluídos por estarem dis-poníveis no sistema apenas a partir de junho.9

Para fins de avaliação de ênfase em determinadotipo de ação, os procedimentos odontológicos foramclassificados em seis grandes grupos, conforme a ta-bela de procedimentos ambulatoriais do SIA-SUS:1. Consulta odontológica – refere-se ao primeiro exa-

me do paciente com finalidade de diagnóstico e/ou plano de tratamento, caracterizando de algu-ma forma o acesso ao sistema (uma consulta porano e por paciente).

2. Procedimentos coletivos – conjunto de procedi-mentos de promoção e prevenção em saúde bu-

cal, de baixa complexidade, dispensando equi-pamentos odontológicos e incluindo: levantamen-to epidemiológico; grupo de educação em saú-de; e atividades profissionais com flúor e higienebucal supervisionada, devendo ser registrado umprocedimento por criança/indivíduo no mês, re-alizadas, no mínimo, a cada três meses. Práticacomumente realizada em escolas, mas podendose estender a outros grupos específicos e em co-munidade.

3. Procedimentos Preventivos Individuais – nesteitem, foram agrupados: aplicação tópica de flúor;aplicação de cariostático ou selante; controle deplaca bacteriana; e escariação. O aumento nessegrupo significaria uma maior ênfase da gestão nosaspectos relacionados à prática preventiva, reali-zada individualmente.

4. Procedimentos restauradores – capeamento pulpardireto e indireto; selamento de cavidade com cimen-to provisório; restaurações de compósito, silicato,resina fotopolimerizável, amálgama ou cimento deionômero de vidro; e restauração a pino em dentesdecíduos ou permanentes.

5. Procedimentos cirúrgicos – exodontia de dentepermanente ou decíduo; remoção de restoradicular; frenectomia; ulotomia; tratamento dehemorragia; tratamento conservador de osteo-mielite; curetagem periapical; e pulpotomia.

6. Procedimentos periodontais – procedimentos deraspagem, alisamento e polimento coronário ouradicular; curetagem subgengival; gengivectomia; etratamento periodontal em situação de emergência.

Sandra Garrido deBarros e Sônia Cristina Lima Chaves

O estudo utilizou os dadosdo Sistema de InformaçõesAmbulatoriais do SUS sobre aprodução ambulatorialodontológica anual da AtençãoBásica, segundo procedimento,entre 1995 e 2001.

Os procedimentos de média complexidade ou daatenção básica ampliada, segundo a NormaOperacional da Assistência à Saúde – NOAS 2001,10

não foram incluídos por se tratar de municípios aindahabilitados na NOB-SUS 1996.8


Os dados foram organizados numa série históricapara avaliar a ênfase em cada tipo de procedimento,buscando-se caracterizar os modelos de atenção emsaúde bucal em cada município.

Para o cálculo dos procedimentos coletivos por ha-bitante/ano, a quantidade aprovada de procedimentoscoletivos (código 0301101-1 do SIA-SUS) de um anofoi dividida pelo total da população com faixa etária entre5 e 14 anos, segundo o Instituto Brasileiro de Geografiae Estatística (IBGE), para o mesmo ano, no municípioem questão. O cálculo dos procedimentos ambulatoriaispor habitante/ano seguiu a mesma fórmula, sendo onumerador o total de procedimentos odontológicosaprovados no ano, exceto os procedimentos coletivos;e no denominador, o total de habitantes daquele ano.Para avaliar a participação de cada tipo de procedimentono total de procedimentos odontológicos, também foicalculado o número de procedimentos/habitante/anopara cada tipo de procedimento.

Para avaliar a produção de serviços, foram consi-derados como parâmetros mínimos: quatro procedi-mentos coletivos/habitante/ano em 60% da popula-ção de 5-14 anos; e um procedimento ambulatorial/habitante/ano. Para os procedimentos coletivos, oparâmetro foi estabelecido considerando a descriçãodo Procedimento Coletivo na tabela de procedimen-tos do SIA-SUS, segundo a qual as ações de educaçãoem saúde e higiene bucal supervisionada devem serrealizadas, no mínimo, a cada três meses ao longo doano (quatro por ano). Quanto à população-alvo, foiescolhida a faixa-etária de 5-14 anos, por se tratar dogrupo priorizado para realização dessas atividades noEstado da Bahia.11 Para avaliar a produção de proce-dimentos ambulatoriais, o parâmetro foi sugerido den-tro do intervalo proposto pela portaria do Ministérioda Saúde GM/MS no 1.101/02 (0,5 a 2,0 procedimen-tos/habitante/ano).12

Resultados

Perfil administrativo dos municípios

O município A está situado na região metropoli-tana de Salvador, habilitado à gestão plena do siste-ma municipal de saúde (NOB-SUS 1996)8 desde 05/01/1999. No que se refere aos aspectos políticos ede organização do setor, na década de 80, houve umaexpansão da rede assistencial e, desde então, há con-textos políticos diferenciados, com recuos e avanços

na Saúde. O Programa de Saúde da Família foi implan-tado no município em 1998. Atualmente, conta com 20equipes de composição mínima (médico, enfermeiro,auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde),sem a inclusão do cirurgião-dentista. Com uma popula-ção de 158.148 residentes, possui uma rede de 18 con-sultórios odontológicos (8.786 habitantes para cadaequipo), 26 cirurgiões-dentistas (CD) e 25 auxiliaresde consultório dentário (ACD). A saúde bucal ainda nãofoi incorporada às ações do PSF; contudo, o municípiodispõe de um Programa de Saúde do Escolar que incor-pora ações de saúde bucal e do qual participam oitocirurgiões-dentistas e agentes de saúde bucal (profissi-onais da Secretaria Municipal de Educação, identifica-dos e capacitados para acompanhar atividades de en-fermagem e odontologia dentro das escolas em que es-tão inseridos). Desde a década de 80, são realizadasatividades de higiene bucal supervisionada, bochechofluorado, ações educativas pontuais e encaminhamentopara atendimento cirúrgico-restaurador, abrangendoparte das escolas municipais. A rede municipal, até ofinal do ano de 2001, contava apenas com ações de aten-ção básica na assistência odontológica, não dispondode serviço de radiologia odontológica, endodontia ououtras ações de média complexidade.

O município B, localizado na região sudoeste do Es-tado e incluído no polígono das secas, é um importantepólo regional pela sua localização às margens de umaimportante rodovia federal. Está habilitado na gestão ple-na do sistema municipal desde 23/03/1999. Este muni-cípio vem buscando implementar um modelo de vigi-lância à saúde, utilizando a estratégia de saúde da famí-lia como porta de entrada do sistema de saúde e orga-nizando o sistema de referência e contra-referência. Omunicípio possui 267.186 habitantes e conta com umarede de 44 consultórios odontológicos (6.072 habitan-tes para cada equipo odontológico), 28 cirurgiões-den-tistas (CD) e 14 auxiliares de consultório dentário(ACD). Desde a implementação do PSF no município(1998), equipes de saúde bucal formadas por CD e ACDforam incorporadas às Equipes de Saúde da Família,inicialmente com um CD e um ACD para cada ESF euma carga horária de 20 horas semanais; depois da pu-blicação da Portaria GM/MS no 1.444/00,13 foi mantidauma ESB com carga horária de 40 horas para cada duasESF. Ao final do ano de 2001, o município B oferecia,inclusive, serviços de média complexidade – comoendodontia e ortodontia – aos seus munícipes.



Produção de serviços

A série histórica do volume de procedimentosambulatoriais mostrou uma expansão da oferta de ser-viços para ambos os municípios, principalmente nomunicípio A, que apresentou um aumento de 138,8%(de 0,18 para 0,43 procedimentos/habitante/ano) de1995 a 2001. Contudo, o município A apresenta umairregularidade na quantidade de procedimentos apro-vados ao longo desses anos, não existindo registrospara o ano de 1996 e apresentando uma queda naprodução de serviços odontológicos em 1997 e 1998,quando comparados a 1995. A partir de 1998, é ob-servado um aumento progressivo da quantidade deprocedimentos aprovados. No município B, a expan-são da oferta de serviços ambulatoriais foi de 57,1%(de 0,21 para 0,33 procedimentos/habitante/ano),para o período de 1995 a 2001, e pode-se observaruma regularidade na freqüência de registros; excetopara os procedimentos preventivos individuais, queapresentaram um aumento importante em 1998, re-gistrando uma quantidade de procedimentos dez ve-zes maior que a do ano de 1999, provavelmente emdecorrência do registro inadequado de procedimen-tos coletivos como preventivos individuais (Tabela1, Figuras 1 e 2).

O registro de procedimentos coletivos passou a sersignificativo a partir de 1999, ano da habilitação nagestão plena do sistema municipal de saúde. O muni-cípio A, apesar de contar com ações de saúde bucalno Programa de Saúde do Escolar desde os anos 80,também não apresenta registro significativo de proce-

dimentos coletivos para os anos de 1995 a 1998, fatoque, mais uma vez, provavelmente, está relacionadoao registro dos procedimentos coletivos como proce-dimentos preventivos individuais; ou à ausência de re-gistros dos procedimentos coletivos. Desde 1999, o mu-nicípio B possui registro de procedimentos coletivos,apresentando uma proporção de procedimentos cole-tivos/habitante/ano para a população de 5 a 14 anossuperior à do município A. Essa diferença ampliou-seno período entre 2000 e 2001, podendo ser explicadapela ausência de Equipes de Saúde Bucal no PSF domunicípio A, onde esses procedimentos estão restritosao ambiente escolar; e pela ênfase da gestão da saúde nomunicípio B na implementação de práticas coletivas epreventivas (Figura 3).

As ações de saúde bucal coletiva do Programa deSaúde do Escolar do município A não têm apresentadoaumento. A partir da gestão plena do sistema municipalde saúde, parece ter havido uma melhora nos registrosque, desde então, vêm mantendo níveis estáveis, em tor-no de 0,5 procedimentos coletivos/habitante/ano paraa população de 5-14 anos. O município B apresentouum aumento na produção de procedimentos coletivosde 1999 a 2001, passando de 0,05 a 2,34 procedimen-tos coletivos/habitante/ano para a população residentede 5 a 14 anos (Tabela 2, Figura 4).

Quanto à participação percentual de cada grupo deprocedimentos na produção odontológica ambulatorialem ambos os municípios, há um predomínio e cresci-mento das consultas odontológicas, podendo ser carac-terizado como um aumento no acesso a esse serviço por


Tabela 1 - Evolução da atenção à saúde bucal em dois municípios da Bahia segundo grupo de procedimentos,1995 a 2001

Procedimentosodontológicos

1 9 9 5

Número de procedimentos/habitante/ano

0,04

0,02

0,06

0,06

0,01

0,18

Consulta odontológica

Preventivos individuais

Restauradores

Cirúrgicos

Periodontais

Total de procedimentos ambulatoriais

Procedimentos coletivos*

Município B

Fonte: SIA-SUS, 1995 a 2001* Para a população de 5 a 14 anos

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,02

0,00

0,01

0,01

0,00

0,05

0,06

0,01

0,02

0,02

0,00

0,11

0,10

0,03

0,09

0,09

0,02

0,33

0,005

0,13

0,07

0,09

0,09

0,04

0,42

0,559

0,16

0,05

0,08

0,10

0,04

0,43

0,584

0,06

0,00

0,09

0,06

0,00

0,21

0,07

0,01

0,09

0,05

0,01

0,23

0,07

0,00

0,09

0,04

0,01

0,21

0,03

0,21

0,03

0,03

0,01

0,31

0,05

0,02

0,06

0,06

0,01

0,20

0,049

0,06

0,04

0,06

0,07

0,03

0,26

0,887

0,07

0,07

0,07

0,06

0,06

0,33

2,335

1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1

Município A


Figura 2 - Evolução da assistência odontológica ambulatorial por habitante/ano no município B segundo grupode procedimentos, 1995 a 2001

0

0,05

0,1

0,2

0,25

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Consulta odontológica Preventivos individuais Restauradores Cirúrgicos

0,15

Periodontais

Figura 1 - Evolução da assistência odontológica ambulatorial por habitante/ano no município A segundo grupode procedimentos, 1995 a 2001

0

Proc

edim

ento

/hab

itant

e/an

o

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0,18

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


Proc

edim

ento

/hab

itant

e/an

o




Fonte: SIA-SUS, 1999 a 2001* Para 60% da população de 5 a 14 anos. Parâmetros: 4 procedimentos/habitante/ano.** Parâmetros de 1 procedimento/habitante/ano.

Tabela 2 - Produção de procedimentos coletivos (PC) e ambulatoriais e percentuais alcançados pelos municípiosA e B, em relação aos parâmetros propostos, 1999 a 2001

Produção de procedimentos

Procedimentos coletivos*

1999

2000

2001

Procedimentos ambulatoriais**

1999

2000

2001

Município BMunicípio A

Habitante/ano % Habitante/ano %

0,01

0,93

0,97

0,33

0,42

0,43

0,25

23,25

24,25

33,0

42,0

43,0

0,08

1,48

3,89

0,20

0,26

0,33

2,0

37,0

97,25

20,0

26,0

33,0

parte da população. Contudo, sobre os procedimentosrestauradores, preventivos individuais e cirúrgicos, há umainversão no município B a partir do início do períodoanalisado, em relação ao município A. Em 2001, o muni-cípio A apresentou maior participação das consultas(37,2%), seguidas dos procedimentos cirúrgicos (23,3%)e restauradores (18,6%), e menor participação dos pro-

cedimentos preventivos individuais (11,6%) eperiodontais (9,3%); entretanto, no mesmo ano, o mu-nicípio B já apresentou a mesma proporção entre con-sultas, procedimentos preventivos individuais e restaura-dores (21,2%); e uma menor proporção de procedimen-tos cirúrgicos e periodontais (18,2%) (Figuras 4 e 5).Chama a atenção o crescimento, no período, da pro-

Proc

edim

ento

s co

letiv

os

Figura 3 - Evolução da atenção à saúde bucal em relação aos procedimentos coletivos nos municípios A e B,1999 a 2001

0

1

1,5

2

2,5

1999 2000 2001

Município A Município B

0,5


Figura 4 - Distribuição percentual segundo grupo de procedimentos da produção odontológica ambulatorialno município A, 1995 a 2001

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

123123 Periodontais

%

porção de procedimentos periodontais (desenvolvidostipicamente sobre a população adulta) no municípioB, o que pode indicar um aumento do acesso dessegrupo populacional à atenção odontológica, apesar deainda apresentar uma baixa proporção.

Observou-se uma expansão da oferta de serviçosodontológicos (Tabela 1). Contudo, a expansão dosprocedimentos coletivos foi mais significante no mu-nicípio B. O município A, apesar de apresentar umaprodução ambulatorial por habitante/ano maior quea do município B, quando avaliada toda a produçãoodontológica, possui uma menor produção, evidenci-ando o investimento ainda incipiente em ações coleti-vas de promoção à saúde e prevenção de doençasbucais (Figuras 1 e 2).

Discussão

Segundo o parâmetro mínimo de quatro procedi-mentos coletivos/habitante/ano para 60% da popula-ção entre 5-14 anos e um procedimento ambulatorial/habitante/ano, proposto por este estudo, ambos os mu-nicípios ainda apresentam produção aquém das me-tas estabelecidas. O município B alcançou melhoresresultados com relação aos procedimentos coletivos,

enquanto o município A apresentou maior incentivoaos procedimentos ambulatoriais. Dessa forma, pode-se verificar um modelo mais centrado em ações cura-tivas individuais no município A, enquanto o municí-pio B, apesar de indicar menor percentual do parâ-metro de procedimentos ambulatoriais, apresentamaior ênfase nas ações coletivas.

Quanto às limitações do SIA-SUS, cabe destacarque os dados desse sistema são relativos aos procedi-mentos realizados, limitando a análise à utilização dosserviços e não permitindo um levantamento de perfisde morbidade. A tabela de procedimentos ambulato-riais sofreu alterações em outubro de 1999 (PortariaSAS/MS no 35/99), fazendo-se necessário estabeleceruma correspondência entre alguns procedimentos quetiveram suas definições modificadas, uma vez que setratou de um estudo de série histórica. Além disso, oSIA-SUS foi implantado para fins de pagamento dosprocedimentos realizados, o que pode interferir noregistro dos dados, uma vez que quanto maior a pro-dução de serviços, maior o repasse, podendo-se su-por que houve sobre-registro de procedimentos nosprimeiros anos da série-histórica. Contudo, o adventodo Piso da Atenção Básica (PAB) estabeleceu um valorper capita para o custeio das ações e serviços da Atenção

123123123

123123123123123123123123123123123123123123123123123123

123123123123

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121212121212121212

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123123123



Básica e, presumivelmente, uma maior confiabilidadedos dados, visto que o registro da produção ambulatorialnão mais interfere no repasse de recursos.

O estudo pôde constatar que a alimentação da basede dados dos procedimentos ambulatoriais da produ-ção odontológica, considerados de maior tradição naárea – como consultas, exodontias e restaurações –,apresenta uma certa constância e confiabilidade noregistro. Entretanto, os procedimentos coletivos, con-siderados como práticas mais recentes, ainda apre-sentam sérios problemas de registro e padronização,comprometendo a sua confiabilidade. O aumento daprodução de procedimentos coletivos deve conside-rar que o registro destes procedimentos nem semprecorresponde à definição referida nos manuais do SIA-SUS, sendo registrados, algumas vezes, não o conjun-to de procedimentos por indivíduo/mês, mas cada pro-cedimento individualmente, podendo ocorrer umasuperestimação da quantidade de procedimentos co-letivos realizados.

Pode-se evidenciar que a metodologia adotada per-mitiu avaliar a produção odontológica dos municípiosem questão e delinear o modelo de atenção à saúdebucal vigente em cada município, bem como as mu-danças ocorridas durante o período estudado. O uso


de séries históricas pode propiciar uma avaliação com-plementar e constituir-se em um componente impor-tante nos estudos, permitindo a previsão de cenários deintervenção da gestão sobre as práticas desenvolvidas ea evolução dessas mudanças.14

Pode-se perceber uma expansão da oferta de ser-viços odontológicos em ambos os municípios a partirda habilitação na gestão plena do sistema municipal.Contudo, ainda não é possível determinar uma mu-dança de prática na atenção à saúde bucal dessesmunicípios. Com a municipalização das ações de saú-de, municípios que possuíam nenhuma ou quase ne-nhuma assistência odontológica, caracterizada porações centradas na exodontia e uma demanda repri-mida pela ausência de serviços restauradores, passa-ram a contar com uma equipe de saúde bucal acom-panhando cada duas equipes de saúde da família. Ainovação contribuiu para um aumento da oferta, masnem sempre para uma reorientação das ações de saú-de bucal e da construção de modelos de atenção ba-seados na vigilância à saúde.15

Quando se busca a consolidação de novas práticas,é comum uma maior lentidão no seu processo de assi-milação e reconhecimento das mesmas, da sua legiti-midade e registro como “trabalho” profissional. Outro

%

Figura 5 - Distribuição percentual segundo grupo de procedimentos da produção odontológica ambulatorial nomunicípio B, 1995 a 2001

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Consulta odontológica Preventivos individuais Restauradores Cirúrgicos123123123 Periodontais

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123123123123123123123123123123123123123123123

123123123123123123123123123123

1212



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a reorganização do modelo municipal de saúdebucal. Revista Brasileira de Odontologia e SaúdeColetiva 2001;2:25-33.

5. Ministério da Saúde. SIAB: manual do Sistema deInformação da Atenção Básica. Brasília: MS; 1998.

6. Ministério da Saúde. Manual de preenchimento deinstrumentação do SIA-SUS. Brasília: MS; 2002[online] [capturado 2002 jun 05] Disponível emhttp://www.dtr2001.saude.gov.br/sas/decas/indice.mansia.htm

7. Scatena JHG, Tanaka OY. Utilização do Sistema deInformações Hospitalares (SIH-SUS) e do Sistema deInformações Ambulatoriais (SIA-SUS) na análise dadescentralização da saúde em Mato Grosso. InformeEpidemiológico do SUS 2001;10:19-30.

8. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica doSistema Único de Saúde - NOB SUS 96. Gestão Plena

aspecto importante refere-se à qualidade (adequaçãotécnico-científica)16 do procedimento executado, poden-do essa implantação variar entre os municípios, sendonecessária, portanto, a definição de padrões nacionaisque possam nortear a execução dessas ações de res-ponsabilidade do nível local. O Pacto da Atenção Básica2002 é uma tentativa nesse sentido, na medida em queestabelece três indicadores de saúde bucal: 1) a cober-tura da primeira consulta odontológica; 2) a razão en-tre os procedimentos coletivos e a população de 0-14anos; e 3) a proporção entre as exodontias e as açõesbásicas individuais.17 O primeiro indicador está relaci-onado à tentativa de ampliar o acesso aos serviçosodontológicos; o segundo, de aumentar a cobertura erealização dos procedimentos coletivos nos municípi-os; e o terceiro, de incentivar ações menos mutiladoras.

Quanto à população de referência para os procedimen-tos coletivos, não está claro, porém, se será a de 0-14anos ou apenas aquela de 5-14 anos, conforme utiliza-ção neste estudo. Outro aspecto refere-se à definiçãode parâmetros nacionais de consulta e/ou procedimen-to/habitante/ano, bem como ao número adequado deprocedimentos coletivos/habitante/ano. A realização deum comitê de experts, como propõe Donabedian,16 se-ria uma estratégia bastante útil para se buscar uma ade-quação técnico-científica aos novos indicadores propos-tos pelo Pacto da Atenção Básica, bem como por esteestudo em particular.

As informações só podem contribuir para o desen-volvimento de modelos de atenção à saúde mediante aanálise dos seus dados, se há um adequado preenchi-mento dos instrumentos, registro e armazenamento se-guros, fluxo de dados até o processamento no tempo es-tabelecido, sua consolidação, análise e difusão.3 Faz-senecessário o treinamento dos profissionais de saúde parao correto preenchimento dos instrumentos de registrode dados de saúde, sua sensibilização sobre a importân-cia dos sistemas de informação e de como utilizar essesdados na análise e difusão das informações; e, finalmen-te, a capacitação dos gestores dos serviços, profissionaisde saúde e usuários para a tomada de decisões.

A sensibilização e qualificaçãodos profissionais para registro dedados, análise e difusão deinformação é essencial nodesenvolvimento dos modelos deatenção à saúde bucal.



com responsabilidade pela saúde do cidadão.Brasília: MS; 1997.

9. Ministério da Saúde. Informações de saúde[acessado durante o ano de 2002, para informaçõesde 1995 a 2001] [online] Disponível em http://www.datasus.gov.br

10. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 95, de 26 dejaneiro de 2001. Aprova a Norma Operacional daAssistência à Saúde - NOAS 01/2001. Diário Oficialda União, Brasília, v.139, n.20, p.23, 29 jan. 2001.Seção 1.

11. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia.Programação da Atenção Básica 2002 e PPI deEpidemiologia e Controle de Doenças: manual deorientações. Salvador: SES-BA; 2002.

12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1101, de 12de junho de 2002. Estabelece parâmetrosassistenciais do SUS. Diário Oficial da União, Brasília,v.139, n.112, p.36, 13 jun. 2002. Seção 1.

13. Brasil Ministério da Saúde. Portaria n. 1444, de 28de dezembro de 2000. Estabelece incentivofinanceiro para reorganização da saúde bucalprestada nos municípios por meio do Programa deSaúde da Família. Diário Oficial da União, Brasília,v.138, n. 250, p.85, 29 dez. 2000. Seção 1.

14. Denis JL, Champagne F. Análise de implantação. In:Hartz ZMA, editor. Avaliação em saúde: dos modelosconceituais à prática na análise da implantação deprogramas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p.49-88.

15. Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. SUS: modelosassistenciais e vigilância da saúde. InformeEpidemiológico do SUS 1998;7(2):7-28.

16. Donabedian AMD. Criteria and standards for qualityassessment and monitoring. QRB 1986;12:99-108.

17. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1121, de 17de junho de 2002. Estabelece Pacto da AtençãoBásica 2002. Diário Oficial da União, Brasília, v.139,n.115, p.30, 18 jun. 2002. Seção 1.




Introdução

A Epidemiologia e Serviços de Saúde é umapublicação trimestral, de caráter técnico-científi-co, prioritariamente destinada aos profissionais desaúde. Editada pela Coordenação-Geral de Desen-volvimento da Epidemiologia em Serviços da Secre-taria de Vigilância em Saúde (CGDEP/SVS), tem amissão de difundir o conhecimento epidemiológicovisando ao aprimoramento dos serviços oferecidospelo Sistema Único de Saúde (SUS). Nela, tambémsão divulgadas portarias, regimentos e resoluçõesdo Ministério da Saúde, bem como normas técni-cas relativas aos programas de controle.

Modelos de trabalhos

A revista recebe trabalhos candidatos a publi-cação nas seguintes modalidades: (1) Artigos ori-ginais nas seguintes linhas temáticas: avaliação desituação de saúde, estudos etiológicos, avaliaçãoepidemiológica de serviços, programas e tecno-logias, e avaliação da vigilância epidemiológica(número máximo de 20 páginas); (2) Artigos derevisão crítica sobre tema relevante para a saúdepública ou de atualização em um tema controversoou emergente (número máximo de 30 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinas de traba-lho realizadas para discutir temas relevantes à saú-de pública – suas conclusões e recomendações(número máximo de 25 páginas); (4) Comentá-rios, ou artigos de opinião curtos, abordando te-mas específicos; e (5) Notas técnicas.

Apresentação dos trabalhos

Cada trabalho proposto para publicação deveráser elaborado de acordo com os “Requisitos Uni-formes para Manuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos” [Informe Epidemiológico do SUS1999;8(2):5-16 disponível em: http://www.funasa.gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma car-ta de apresentação dirigida ao Corpo Editorial daEpidemiologia e Serviços de Saúde. Para artigosoriginais, artigos de revisão e comentários, os au-

tores deverão responsabilizar-se pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Na carta de en-caminhamento, deverá constar que: a) o manuscritoou trabalho semelhante não foi publicado, parcialou integralmente, nem submetido a publicação emoutros periódicos; b) nenhum autor tem associaçãocomercial que possa configurar conflito de interes-ses com o manuscrito; e c) todos os autores partici-param na elaboração do seu conteúdo intelectual –desenho e execução do projeto, análise e interpreta-ção dos dados, redação ou revisão crítica, e aprova-ção da versão final. A carta deverá ser assinada portodos os autores do manuscrito.

Formato de um trabalho para publicação

O trabalho deverá ser digitado em português,em espaço duplo, fonte Times New Roman tama-nho 12, formato RTF (Rich Text Format); impres-so em folha-padrão A4 com margem de 3 cm à es-querda; e remetido em três vias, ademais de grava-ção magnética em disquete de 31/2”

. As tabelas e fi-guras poderão ser elaboradas em programas do tipoMicrosoft Office, Corel Draw ou Harvard Grafics,nos formatos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF,no modo de cor CMYK. Todas as páginas deverãoser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras.Não serão aceitas notas de texto de pé de página.Cada trabalho deverá ser enviado com: PÁGINA DEROSTO – título completo e resumido, nome dosautores e instituições por extenso, rodapé –; RE-SUMO e SUMMARY (versão em inglês do resumo);e finalmente, o ARTIGO completo – INTRODUÇÃO;METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSÃO, AGRA-DECIMENTOS, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS eTABELAS/FIGURAS anexas –, nesta ordem:

Página de rostoA página de rosto é composta do título do artigo

– em português e inglês, em letras maiúsculas –seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s)instituição(ções) a que pertence(m), em letrasminúsculas. É fundamental a indicação do títuloresumido, para referência no cabeçalho das pági-nas da publicação. No rodapé, constam o endereço


completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos oautor principal, para contato, e do órgão financia-dor da pesquisa.

ResumoColocado no início do texto, redigido em portu-

guês e com um número máximo de 150 palavras, oresumo deve conter descrição sucinta a clara doobjetivo, metodologia, resultados e conclusão doartigo. Após o resumo, o autor deve listar três ouquatro palavras-chave de acesso, contempladas nalista de Descritores de Saúde definida pelo CentroLatino-Americano e do Caribe de Informação emCiências da Saúde da Organização Pan-Americanade Saúde-BIREME/OPAS.

SummaryCorresponde à tradução em inglês do resumo,

seguido pelas palavras-chave, igualmente em inglês(Key words).

Os artigos originais, na sua estrutura, devem res-peitar a seguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

IntroduçãoApresentação do problema, justificativa e objetivo

do estudo.

MetodologiaDescrição precisa da metodologia adotada e,

quando necessário, dos procedimentos analíticosutilizados. Considerações éticas do estudo de-vem ser mencionadas ao final deste apartado, commenção às comissões éticas que aprovaram o pro-jeto original – desde que o fato seja pertinente aoartigo.

ResultadosExposição dos resultados alcançados, podendo

considerar – anexas ao artigo – tabelas e figuras auto-explicativas, se necessário (ver o item TABELAS eFIGURAS).

DiscussãoRelação dos resultados observados, incluindo suas

implicações e limitações, e a sua comparação comoutros estudos relevantes para o tema e objetivos doestudo.

AgradecimentosEm havendo, devem-se limitar ao mínimo indis-

pensável, localizando-se após a DISCUSSÃO.

Referências bibliográficasListadas após a DISCUSSÃO ou AGRADECIMEN-

TOS, numeradas em algarismos arábicos, na mesmaordem de citação no artigo. O número de cada refe-rência deve corresponder ao número sobrescrito(sem parênteses) imediatamente após a respectivacitação no texto. Títulos de periódicos, livros e edi-toras devem ser colocados por extenso. A quantida-de de citações bibliográficas deve-se limitar a 30, pre-ferencialmente. Artigos de revisão sistemática emetanálise não têm limite de citações. As referênci-as devem obedecer aos “Requisitos Uniformes paraManuscritos Submetidos a Periódicos Biomédicos”.Exemplos:

Anais de congresso:1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilância

em Saúde do Trabalhador. In: Anais do III Con-gresso Brasileiro de Saúde Coletiva; 1992; PortoAlegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.

Artigos de periódicos:2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabi-

lidade e validade dos atestados de óbito porneoplasias. II. Validação do câncer de estômagocomo causa básica dos atestados de óbito no Mu-nicípio do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pú-blica 1997;13:53-65.

Autoria institucional:3. Fundação Nacional de Saúde. Plano Nacional de

Controle da Tuberculose. Brasília: Ministério daSaúde; 1999.

Livros:4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical

Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1988.

Livros, capítulos de:5. Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA, Clínica

de doenças tropicais e infecciosas. 1ª ed. Rio deJaneiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.

Material não publicado:6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine

addiction. New England Journal of Medicine. Noprelo, 1996.



Portarias e Leis:7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência

à Saúde. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999.Altera a AIH e inclui o campo IH. Diário Oficial daUnião, Brasília, p.61, 12 mai. 1999. Seção 1.

8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. De-creta a obrigatoriedade do Programa de Controlede Infecção Hospitalar em todos os hospitais bra-sileiros. Diário Oficial da União, Brasília, p.165, 7jan. 1997. Seção 1.

Referências eletrônicas:9. Ministério da Saúde. Informações de saúde

[acessado durante o ano de 2002, para informa-ções de 1995 a 2001] [online] Disponível em http://www.datasus.gov.br

10. Morse SS. Factors in the emergence of infectiousdiseases. Emerging Infectious Diseases [online];1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para in-formações de Jan.-Mar.1995]. Disponível em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Teses:11. Waldman EA. Vigilância Epidemiológica como prá-

tica de saúde pública [Tese de Doutorado]. SãoPaulo (SP): Universidade de São Paulo; 1991.

Tabelas e figurasDispostas em folhas separadas – para cada uma –,

numeradas em algarismos arábicos e agrupadas

seqüencialmente, ao final da apresentação do artigo,segundo a sua ordem de citação no texto. As tabelas efiguras devem apresentar título conciso e, se possível,evitar o uso de abreviaturas no seu conteúdo; quandoestas forem indispensáveis, serão traduzidas em legen-das ao pé da própria tabela.

Análise e aceitação dos trabalhos

Os trabalhos serão submetidos à revisão de pelomenos dois pareceristas externos (revisão por pa-res). E serão aceitos para publicação desde que,também, sejam aprovados pelo Comitê Editorial daEpidemiologia e Serviços de Saúde.

Endereço para correspondência

Solicitações de informação e material para publi-cação devem ser encaminhados para:

Coordenação-Geral deDesenvolvimento da Epidemiologia em Serviços-CGDEPEpidemiologia e Serviços de SaúdeRevista do Sistema Único de Saúde do BrasilEsplanada dos Ministérios, bloco G, 1º andar, sala 119CEP: 70058-900Brasília-DFTelefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655Fax : (61) 226.4002E-mail: [email protected]


revista epi vol12 n1 - bvsms.saude.gov.brbvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/rev_epi_vol12_n1.pdf ·...

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